FORMACIÓN CONTINUADA DEL MÉDICO PRÁCTICO
Gonartrosis
La rodilla es una articulación de carga, Como consecuencia de la gran diversidad de lesiones
adaptada perfectamente a su función. que pueden asentar en las rodillas, el diagnóstico de
Sin embargo, las sobrecargas una rodilla dolorosa puede llegar a ser difícil (fig. 1).
persistentes o los movimientos La causa más frecuente a partir de los 50 años es la go-
repentinos o incontrolados pueden nartrosis (tabla 1). Podemos distinguir tres comparti-
mientos: el femoropatelar, el femorotibial interno y el
provocar diversos tipos de lesiones
femorotibial externo. Se trata de una afección bilateral
de las estructuras de esta región, en las dos terceras partes de los casos y en el 75% de
determinados por las características pacientes afecta al compartimiento femorotibial in-
anatómicas de la misma. De todas terno.
las articulaciones de carga, es la más El diagnóstico positivo se basa, en primer lugar, en la
vulnerable al traumatismo, accidental historia clínica, con un dolor de características mecáni-
o repetitivo, en forma de uso y desgaste. cas, de diferente localización según el compartimiento
Es importante que el médico conozca afectado (tablas 2 y 3). Se deben precisar las circuns-
qué lesiones se pueden encontrar con tancias que desencadenan la sintomatología (marcha,
más frecuencia en un paciente dado. subidas o bajadas, escaleras, dolor tras una posición
Esta información será diferente para mantenida, chasquidos...) y buscar signos asociados
un joven atlético que para una mujer (derrame articular, seudobloqueos dolorosos...). Son
importantes los antecedentes traumáticos (fracturas ar-
de 70 años.
ticulares y lesiones ligamentosas o meniscales), profe-
Se destaca la importancia de la sionales, deportivos, y la obesidad, ya que pueden
anamnesis y la exploración sistemática orientarnos hacia la artrosis.
de la rodilla para el diagnóstico de las
lesiones más frecuentes como la artrosis
femoropatelar, las desviaciones Exploración clínica
angulares (genu varo y genu valgo) Debemos valorar la alineación del miembro inferior,
y la artrosis femorotibial. Finalmente, que puede hacerse por la simple inspección. En condi-
se describen los diferentes tratamientos ciones normales, la alineación del miembro inferior
quirúrgicos actuales para estas lesiones. permite que la carga que pasa a través de la rodilla se
distribuya equilibradamente entre ambos cóndilos y los
platillos tibiales correspondientes. Esta correcta alinea-
ción del miembro inferior puede observarse en el pa-
S. García Ramiro, J.M. Segur Vilalta ciente que, al mismo tiempo que junta sus tobillos, jun-
y C. Vilalta Bou
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. ta también sus rodillas.
Instituto Clínico del Aparato Locomotor. Existen dos situaciones, en el plano frontal de la rodi-
Hospital Clínic. Barcelona. España. lla, en que el eje mecánico está desplazado: el genu
varo y el genu valgo.
En el genu varo, el aspecto del paciente es característi-
co. Al juntar sus tobillos, las rodillas permanecen sepa-
radas (piernas arqueadas o de jinete). En estos casos el
eje mecánico se desplaza medialmente dependiendo del
grado de la deformidad. Al contrario, en el genu valgo,
al juntar el paciente sus rodillas, los tobillos permane-
cen separados. En estos casos el eje mecánico se des-
plaza lateralmente (fig. 2).
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Diagnóstico de una rodilla dolorosa
Lesión articular Lesión periarticular y yuxtaarticular
Tendinitis Tumores óseos
Mecánica Inflamatoria Osteítis
Bursitis
Fig. 1. Algoritmo para el diagnósti- Femoropatelar Femorotibial Aguda Crónica
co de una rodilla dolorosa.
Esta variación del eje mecánico origina una mala repar- ción del arco de movilidad con relación a la flexión,
tición de la presión entre ambos compartimientos, de que no alcanza los 130° normales. No es infrecuente
manera que se produce la sobrecarga de uno y la des- constatar también la limitación de la extensión, en sus
carga del otro. La sobrecarga origina una degeneración últimos grados, lo que origina una situación de genu
meniscal y cartilaginosa y evoluciona hacia la artrosis flexo que dificulta la correcta deambulación.
unicompartimental. En la gonartrosis suele coincidir la limitación activa y
La orientación diagnóstica que suministran la clínica y la pasiva de la movilidad articular.
la presencia de la deformidad debe complementarse Asimismo, la movilización articular provoca una serie
con un estudio del eje mecánico mediante la práctica de de crujidos que traducen el desgaste cartilaginoso, la
una telerradiometría (TRM), sobre la cual confirmare-
mos el diagnóstico y mediremos el grado de la desvia-
ción, que nos servirá luego para plantear el tratamiento TABLA 2
Principales síndromes anatomoclínicos
correspondiente (fig. 3).
A continuación, deberá valorarse la movilidad activa y Femorotibial
pasiva de la rodilla. Es frecuente hallar una disminu- Dolor interno o externo en la marcha
Dolor a la presión de las interlíneas femorotibiales
o de las epífisis
TABLA 1 Derrame sinovial mecánico
Diagnóstico de la rodilla dolorosa en el adulto joven Femoropatelar
y en el de edad avanzada Dolor anterior al subir o bajar escaleras
Inestabilidad
Adulto joven Seudobloqueos
Lesión femoropatelar (mujer < varón) Dolor a la presión rotuliana
Lesión meniscal (varón > mujer) Derrame sinovial mecánico
Plica sinovial Meniscal
Osteocondritis y apofisitis Dolor en las interlíneas interna y externa
Artritis infecciosa y reumatoide Bloqueo en extensión
Sinovitis vellonodular Maniobras meniscales positivas
Enfermedad tumoral Ligamentoso
Persona mayor Inestabilidad
Artrosis femorotibial Laxitud anterior, posterior o lateral
Artrosis femororrotuliana Sinovial
Artrosis por microcristales Dolor difuso
Osteonecrosis del cóndilo interno Inflamación
Fracturas por sobrecarga del platillo tibial interno Tumefacción
Artritis infecciosa y reumatoide Derrame sinovial > 2.000 células
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TABLA 3
Principales etiologías correspondientes a los síntomas
anatomoclínicos
Femorotibial y epifisario
Artrosis
Osteonecrosis u osteocondritis
Fractura por fatiga
Femoropatelar
Artrosis
Inestabilidad rotuliana
Síndrome doloroso anterior
Plica sinovial
Meniscal
Degenerativa
Quiste meniscal
Menisco discoideo
Sinovial
Infección
Reumatismo
Fig. 3. Telerradiometría de las extremidades inferiores.
Lesión por microcristales
Sinovitis vellonodular
pués, empujar la rótula contra la tróclea femoral (fig. 4).
presencia de meniscos degenerados e incluso la exis- En caso de existir un derrame importante, se percibirá
tencia de condromas articulares secundarios a la artro- la sensación de que la rótula choca contra el fémur.
sis (tabla 4). Ante un derrame en la rodilla, debe procederse a la
Debe investigarse el trofismo del cuádriceps y la pre- punción, por vía externa, del fondo de saco cuadricipi-
sencia de derrame articular. La artrosis evoluciona con tal (fig. 5) y al aspirado del líquido (artrocentesis), el
episodios de derrame articular que suelen resolverse es- cual será remitido para examen bacteriológico, bioquí-
pontáneamente al cabo de algunos días. El derrame mico (glucosa, proteínas) (tabla 5) y citológico. Este
suele ser de presentación brusca y está situado en el examen podrá diferenciarnos si el líquido es mecánico,
fondo de saco cuadricipital, que representa el gran re- inflamatorio o infeccioso o contiene sangre (hemartro-
servorio de líquido sinovial de la rodilla. Puede existir sis), grasa, o ambas mezcladas. El líquido de la artrosis
dolor añadido, que suele ser continuo y depende funda- suele ser mecánico, es decir, de características y com-
mentalmente de la tensión del derrame existente. posición similares al líquido normal.
El signo fundamental de la existencia de una colección En la articulación femorotibial deben explorarse los
líquida articular es la presencia del choque rotuliano, puntos dolorosos, que suelen corresponder a las interlí-
que se explora con la rodilla en extensión, presionando neas y, en ocasiones, pueden palparse los osteófitos del
con una mano el fondo de saco cuadricipital, para lo- platillo tibial subcutáneamente, que resultan dolorosos
grar una acumulación de líquido distalmente y, des- (fig. 6).
TABLA 4
Crujidos y ruidos articulares
Capsulotendinosos. El salto de tendones y de bandeletas
capsulares sobre exostosis o irregularidades de la
rodilla se manifiesta habitualmente por un crujido
localizado en la zona correspondiente
Artrósicos. Se trata de frotes y finas crepitaciones
múltiples y difíciles de reconocer. No tienen un
comportamiento específico
Osteocondríticos. El secuestro que no está todavía
desprendido da lugar a ruidos y chasquidos como
latigazos
Femororrotulianos. La movilización superoinferior y
transversal de la rótula señala ya su origen por el signo
del cepillo y del balanceo, pero su característica
principal es la de aumentar la cualidad sonora y
dolorosa en los movimientos contrariados, es decir,
Fig. 2. Visión anteroposterior. a) rodilla normal; b) genu valgo; c) contra resistencia
genu varo.
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Fig. 6. Exploración de la movilidad y de los puntos dolorosos de
la rodilla.
Fig. 4. Exploración del «choque rotuliano» con la rodilla en ex-
tensión.
el sentido del eje del miembro (cepillo) (fig. 8) y per-
pendicularmente al mismo (balanceo) (fig. 9), estando
la rodilla en extensión y con el cuádriceps relajado.
Palpación de las facetas rotulianas
En caso de existir una afección condral, será especial-
mente dolorosa aunque depende siempre de la sensibili-
dad del paciente y de la brusquedad de la exploración
(fig. 10). Al igual que las maniobras anteriores, su índice
de fiabilidad es muy alto para detectar la lesión rotuliana.
Fig. 5. Artrocentesis de un derrame articular de rodilla.
Extensión contrariada
Se realiza invitando a que el paciente extienda la rodilla
cuando se encuentra sentado contra una resistencia que
En la articulación femoropatelar después de identificar
las referencias anatómicas rotulianas (fig. 7) deberemos
proceder a una serie de maniobras que detectan la parti-
cipación rotuliana en el proceso artrósico. Estas manio-
bras despiertan dolor y su valor diagnóstico reside en
que evocan al paciente el mismo dolor que experimenta
normalmente.
Las maniobras son:
Maniobra del cepillo y del balanceo
Consiste en despertar dolor o sensación de frotamiento
áspero entre las superficies articulares de la rótula y la
tróclea femoral al desplazar la rótula manualmente en Fig. 7. Localización de las referencias anatómicas en la explora-
ción de la lesión rotuliana.
TABLA 5
Clasificación de los líquidos articulares
Líquido no inflamatorio
< 2.000 células/ml
< 30% de polimorfonucleares
Líquido inflamatorio ligero
2.000-5.000 células/ml
< 30% de polimorfonucleares
Líquido inflamatorio grave
5.000-50.000 células
> 50% de polimorfonucleares
Líquido infeccioso
> 50.000 células
90% de polimorfonucleares
Fig. 8. Signo del cepillo.
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Fig. 12. Maniobra de presión continua fermoropatelar.
Fig. 9. Signo del balanceo.
prueba se aplica con fuerza ambas manos sobre la cara
anterior de la rótula con intención de provocar dolor
(fig. 12).
Esta maniobra es diagnóstica en algunas escuelas, pero
nosotros hemos constatado que también es inconstante,
por lo que no le damos un valor definitivo.
En la gonartrosis debe investigarse la estabilidad lateral
de la articulación, mediante la provocación del bostezo
lateral en extensión (fig. 13), para detectar insuficien-
cias ligamentosas que condicionan un agravamiento
de la estática articular y una orientación hacia un ti-
po de terapéutica u otro.
Fig. 10. Palpación de las facetas rotulianas. Estudio radiológico
El estudio radiológico no debe servir más que para
confirmar las sospechas clínicas (fig. 14). En primer
lugar, debemos contar con unas proyecciones antero-
posteriores de la rodilla en carga y en flexión a 30º
(fig. 15). Para la objetivación de las desviaciones axia-
les en genu varo (fig. 16) o en genu valgo (fig. 17),
precisaremos una telemetría de ambas extremidades
(fig. 4). El estudio específico de la articulación femo-
ropatelar se realiza con las proyecciones axiales a 30,
60 y 90º (fig. 18) para comprobar todo el recorrido de
Fig. 11. Maniobras de extensión de la rodilla contra resistencia.
le oponemos (fig. 11). Con ella se aumenta la fuerza del
cuádriceps y la presión femoropatelar. La maniobra es
positiva si en un pasaje de la extensión se provoca do-
lor. Esta maniobra confirma la lesión condral si es posi-
tiva, pero es inconstante. Tiene el mismo significado
que cuando el paciente se agacha y tiene dificultad y
dolor para levantarse.
Presión continua femoropatelar
Se basa en el sufrimiento cartilaginoso que se produce
cuando se aplica presión sobre la rótula. Para hacer esta Fig. 13. Exploración de la estabilidad ligamentosa de la rodilla.
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Lesión rotuliana Lesión femorotibial o epifisaria
Radiografías + Radiografías normales Radiografías + Radiografías normales
Artrosis rotuliana Condropatía rotuliana Artrosis Lesión menisca
Displasia rotuliana Condrocalcinosis Lesión epifisaria
Subluxación rotuliana Osteonecrosis Lesión sinovial
Fig. 14. Lesión mecánica articular
según la radiología.
Fig. 15. Radiografía anteroposterior y lateral de una rodilla nor- Fig. 17. Radiografía anteroposterior de una rodilla con genu
mal. valgo.
Fig. 16. Radiografía anteroposterior de una rodilla con genu Fig. 18. Desfiladero femoropatelar a 30, 60 y 90º.
varo.
dicha articulación y poder valorar las variaciones y la localizaciones: adelgazamiento de la interlínea articu-
estabilidad rotulianas, así como determinar cuál de las lar, presencia de osteófitos, y esclerosis y quistes sub-
dos facetas rotulianas está más afectada. Radiológica- condrales (fig. 19). En los casos de condrocalcinosis
mente, la artrosis de los diferentes compartimientos de asociada se podrán objetivar las calcificaciones menis-
la rodilla presenta los mismos signos que en las otras cales (fig. 20).
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una sobrecarga ponderal, la corrección de la misma;
otras medidas higiénicas son: evitar la bipedestación
prolongada, las largas caminatas, la sedestación mante-
nida con las piernas cruzadas y llevar grandes pesos; es
útil la reeducación muscular para fortalecer, especial-
mente, el cuádriceps.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico inicial que debe prescri-
birse en los casos de gonartrosis son los analgésicos,
aunque cuando éstos fracasan se pueden administrar
antiinflamatorios no esteroides de forma discontinua en
Fig. 19. Radiografía anteroposterior de la rodilla en la que se
aprecian los diferentes signos de artrosis: pinzamiento articular, los períodos críticos. Los fármacos condroprotectores
esclerosis, geodas y osteófitos. por vía sistémica tienen una eficacia dudosa, si bien
su inocuidad hace que, en algunos pacientes, sea impor-
tante su prescripción como soporte psicológico. Últi-
mamente, la utilización de condroprotectores intraar-
ticulares parece que puede enlentecer el proceso evo-
lutivo de la gonartrosis, aunque deben realizarse más
estudios al respecto. La fisioterapia antiinflamatoria
puede utilizarse como coadyuvante en los períodos más
dolorosos.
Tratamiento quirúrgico
En referencia al tratamiento quirúrgico, éste se realizará
cuando se hayan agotado las medidas incruentas. Para
Fig. 20. Calcificación meniscal en una rodilla con condrocalci- la decisión de la técnica a utilizar debemos, en primer
nosis. lugar, determinar el o los compartimientos afectados, y
si se trata de una gonartrosis secundaria.
La artroscopia no tiene indicación en la artrosis evolu-
Para el estudio de la gonartrosis, en general, no debe- cionada; su utilidad puede encontrarse en pacientes con
rían ser necesarias más exploraciones complementarias una gonartrosis en su fase inicial, en la que se reali-
que las radiografías; sin embargo, en algunos casos za una limpieza articular, retirando los restos de detri-
pueden ser precisas para confirmar o descartar otras tus artrósicos y cuerpos libres, se regularizan las super-
causas de dolor de rodilla. El estudio analítico sanguí- ficies articulares y meniscales y se realiza un mapa de
neo puede ser compatible con la normalidad. La gam- las lesiones condrales, lo que permite en caso de dudas
magrafía ósea es una exploración muy sensible, aunque diagnósticas la realización de una biopsia sinovial.
inespecífica, que permite valorar algunas entidades, Los pacientes con alteraciones axiales en el plano fron-
como osteonecrosis, fracturas por fatiga o algodistro- tal (genu varo o genu valgo) que presentan únicamente
fias. La ecografía es útil para la búsqueda de lesiones sintomatología del compartimiento femorotibial que su-
quísticas o vasculares. La resonancia magnética (RM) fre la consiguiente sobrecarga mecánica, y con indem-
descarta lesiones asociadas de partes blandas, como li- nidad del contralateral, pueden ser tributarios de una
gamentos y meniscos. Por último, la artroscopia ya no osteotomía correctora; ésta podrá ser femoral o tibial,
debería incluirse entre las pruebas diagnósticas del do- según dónde se encuentre la desaxación (habitualmente
lor de rodilla, sino que ha de corresponder exclusiva- tibial en el genu varo y femoral en el genu valgo), sien-
mente al grupo de medidas terapéuticas. do el objetivo final obtener un eje con 3-5º de valgo y
mantener la interlínea horizontal. Las osteotomías se
pueden practicar de adición en el lado de la concavidad
Tratamiento (con aporte de una cuña ósea corticosponjosa), o bien
Aunque debe individualizarse el tratamiento según la de sustracción en la zona de la convexidad (resec-
localización y la evolución de la gonartrosis, existen ción de la cuña ósea); la decisión dependerá de la esta-
unas medidas generales útiles para todos los casos. En bilidad de la rodilla, la edad del paciente y, sobre todo,
primer lugar, es imprescindible, en los casos que exista de las preferencias del cirujano. Las osteotomías se rea-
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lizan habitualmente con localización metafisaria con el
fin de facilitar la consolidación de la mismas; se trata
de intervenciones extraarticulares a las que se puede
asociar en el mismo tiempo quirúrgico una artroscopia
para realizar una limpieza articular. El resultado clínico
de las osteotomías es tanto mejor cuanto menor es la
edad del paciente, más ajustada la corrección axial con-
seguida y mayor la indemnidad de los demás comparti-
mientos (fig. 21).
Otra alternativa para el tratamiento de las artrosis femo-
rotibiales de un único compartimiento es la prótesis
unicompartimental (fig. 22). Se trata de una artroplastia
en la que únicamente se sustituyen las superficies arti- Fig. 23. Radiografía de perfil de una rodilla con artrosis femoro-
culares de la zona afectada y en la que la estabilidad patelar.
debe estar asegurada por las formaciones capsuloliga-
mentosas del paciente. Sus resultados son dispares,
aunque los diseños son cada vez mejores.
El tratamiento quirúrgico de los casos de artrosis fe-
moropatelar (fig. 23) es muy controvertido, y no exis-
te ninguna técnica que pueda asegurar un resultado
fiable y duradero. En general, existe una afección pre-
dominante de la faceta externa, con una subluxación
rotuliana externa (fig. 24). La realineación del aparato
extensor tiene como objetivo liberar la contractura de
Fig. 24. Radiografía axial de rótula con signos de artrosis y sublu-
xación externa.
las estructuras externas y centrar la rótula en la tróclea
femoral. La simple liberación del alerón rotuliano ex-
terno es, generalmente, insuficiente en los casos de ar-
trosis establecida; sin embargo, es un gesto que debe
asociarse en toda intervención sobre esta articulación.
Las diversas opciones de realineación proximal (plas-
tias musculares) o distal (transposición de la tuberosi-
dad tibial anterior) estarán indicadas según el tipo de
Fig. 21. Radiografía anteroposterior de una rodilla: a) con artro- desaxación. Con el fin de disminuir o modificar las
sis; b) en la que se ha practicado una osteotomía de valguización zonas de presión patelar existen también diversas po-
con una placa. sibilidades. El adelantamiento de la tuberosidad tibial
anterior conseguido mediante una osteotomía de adi-
ción de la misma (fig. 25) es útil tanto en los casos de
afección centrada como en los de afección predomi-
nante de cualquiera de las dos facetas. Las osteotomí-
as rotulianas de cierre o adelgazamiento de las face-
tas, e incluso su espongialización, también buscan el
mismo objetivo. La patelectomía ha sido una técnica
frecuentemente utilizada en épocas anteriores, pero
aún conserva algunas indicaciones; de hecho, suprime
de forma radical el conflicto doloroso entre la rótula y
la tróclea, y disminuye la fuerza de extensión del cuá-
driceps. Las prótesis de rótula aisladas tienen resul-
tados funcionales discutibles, a pesar de que existen
Fig. 22. Radiografía anteroposterior y lateral de una rodilla con
series con evoluciones favorables; en cuanto a la téc-
una prótesis unicompartimental. nica, la resección rotuliana debe ser suficiente para no
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Fig. 25. Radiografía de perfil de una rodilla en la que se ha prac- Fig. 27. Radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla ante-
ticado un adelantamiento de la tuberosidad anterior de la tibia. rior con una prótesis total.
aumentar la presión femoropatelar, y económica para mento acrílico (polimetilmetacrilato); el cemento per-
no fragilizarla. mite asegurar la fijación durante los primeros años,
La última opción quirúrgica para las artrosis evolucio- aunque no puede asegurarla a largo plazo, siendo la
nadas con afección de dos o más compartimientos sustitución de la prótesis más dificultosa en estos ca-
(fig. 26) es la prótesis total de rodilla (PTR). Su objeti- sos; por este motivo, se tiende a realizar la técnica
vo es eliminar el dolor, aumentar el arco de movilidad cementada en pacientes de edad avanzada, y sin ce-
y corregir las desviaciones axiales mediante la sustitu- mentar en jóvenes con buena calidad del lecho óseo
ción de ambas superficies femorotibiales, y la femoro- receptor. Los resultados son difíciles de comparar en-
patelar (fig. 27). Existen diversas posibilidades según tre las diferentes series por sus diversos criterios de
el caso y las preferencias del cirujano: las prótesis no valoración; globalmente, son buenos o muy buenos en
constreñidas, en las que se sacrifica el ligamento cru- un 85% de casos.
zado anterior, pero se conserva el ligamento cruzado
posterior; las prótesis semiconstreñidas, en las que se
Complicaciones
eliminan ambos ligamentos cruzados, pero cuyo diseño
permite aumentar la estabilidad intrínseca del disposi- Como se ha señalado anteriormente, la PTR se ha con-
tivo, y las constreñidas, que proporcionan una estabili- vertido en los últimos años en una técnica de rutina en
dad tanto en el plano frontal como sagital, por lo que el tratamiento de la artrosis avanzada y otras artropatías
prescinde de los ligamentos cruzados y no requiere la graves e incapacitantes y, como en toda cirugía, está
integridad de los ligamentos colaterales. Otro tema expuesta a una serie de complicaciones.
controvertido es el sistema de fijación: con o sin ce- Las complicaciones más habituales en la cirugía de la
PTR son la hemorragia importante en el postoperato-
rio inmediato con el consiguiente hematoma en la
zona de la rodilla, la necrosis cutánea, las tromboem-
bólicas (aunque en la mayoría de las ocasiones son
asintomáticas), y las propias de la prótesis, como la
movilización de la misma, ya sea por mala fijación,
inestabilidad, defectos del posicionamiento inicial, o
bien por osteólisis en relación con la reacción macro-
fágica a los detritus.
Un capítulo aparte merece la infección en los diferentes
estadios del postoperatorio. La infección de una próte-
sis total (IPT) es la complicación más grave, importante
y temible, pues en muchos casos necesitará varias inter-
venciones. Sus consecuencias pueden ser desastrosas
debido a que, en ocasiones, comporta la pérdida de la
prótesis, ya que es prácticamente imposible la curación
Fig. 26. Radiografía anteroposterior de una rodilla con genu varo del proceso séptico sin la extracción de la totalidad del
y claros signos de artrosis. material protésico.
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García Ramiro S, et al. Gonartrosis
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