REANIMACION NEONATAL

1. DEFINICIÓN

Conocida también como resucitación cardiopulmonar al nacer, es una

emergencia mayor en pediatría, no hay otro período de la vida en que la
probabilidad de requerir reanimación sea superior. El tratamiento del niño
deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad
de vida. Debe ser realizado con el más alto nivel de competencia, lo que
incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos.

La reanimación del RN en la sala de partos constituye procedimientos que se

realizan para asegurar la función cardiorrespiratoria inmediatamente después
del nacimiento, cuando existe alguna alteración que compromete las
funciones vitales.

2. OBJETIVO DE LA REANIMACIÓN NEONATAL

El objetivo primario de la reanimación neonatal es que se priorice en el menor

tiempo posible el ABC.

A - Establecer una vía aérea permeable.

B - Iniciar una respiración eficiente.
C - Mantener una circulación adecuada.

La reanimación debe lograr estos objetivos en forma oportuna, ordenada y

eficiente. Además, se deben tener en cuenta otros aspectos como: minimizar
las pérdidas de calor, extremar las medidas de higiene para evitar las
infecciones y el personal debe tomar las precauciones pertinentes, porque
estos pacientes deben ser tratados como potenciales infecciosos y por esto
se recomienda utilizar guantes y no efectuar respiración boca a boca.

3. CAUSAS

 Asfixia perinatal: es la causa principal que condiciona la necesidad de

reanimación cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del
parto. Aproximadamente un 6% de los recién nacidos, porcentaje que
se eleva hasta alcanzar el 80% en los niños prematuros, precisan
reanimación en los minutos inmediatos al nacimiento.

 Afecciones perinatales del SNC.

 Prematuridad.

 Infecciones fetales.

 Alteraciones cardiovasculares.

 Alteraciones respiratorias.

 Medicación materna.

 Malformaciones congénitas.

4. FACTORES DE RIESGO NEONATAL

 5. PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL

- PERSONAL

En todo parto debe haber al menos una persona responsabilizada de la

atención al recién nacido con capacitación en reanimación neonatal inicial.

– Partos de bajo riesgo: al menos una persona entrenada en maniobras de

reanimación neonatal inicial y localizable otra persona capaz de realizar la
reanimación completa.

– Partos de alto riesgo: debe estar en el paritorio al menos una persona

entrenada en reanimación cardiopulmonar completa. Cuando se prevea que
va a nacer un neonato severamente deprimido deben estar presentes en el
paritorio al menos dos personas expertas, una para ventilar y si es preciso
intubar y otra para monitorizar y si es preciso dar masaje cardíaco y/o
administrar drogas.

– En los partos múltiples deben organizarse tantos equipos y puestos de

reanimación como fetos.

- EQUIPOS Y MATERIALES

El material y fármacos son indispensables en reanimación neonatal, así como

material opcional. Después de cada reanimación el material debe ser
revisado y repuesto el que haya sido utilizado.
 - MEDICAMENTOS

Se requieren en pocas ocasiones en la reanimación neonatal.

Vías de administración

– La vena umbilical es la vía de elección para la administración de líquidos

y fármacos. Tras seccionar el cordón umbilical introducir un catéter de 3.5 –
5 Fr (dependiendo de la edad de gestación) en la vena (el vaso de mayor
calibre), hasta que refluya sangre (aproximadamente a los 3 cm). Una vez
administrada la medicación se debe lavar la vía con 2 ml de suero fisiológico.

– La vía endotraqueal se reserva para los casos en que el niño está ya

intubado y se precisa administrar de forma rápida alguna medicación mientras
se intenta la vía venosa. Mediante una jeringa se administra la medicación
directamente en el tubo ET o a través de una sonda, y posteriormente dar 2-
3 emboladas para favorecer la difusión del fármaco. El uso de tubos de doble
luz evita la desconexión del sistema de ventilación

– La vía intraósea así como las venas periféricas son de uso excepcional en
la reanimación en paritorio.

 Adrenalina

Indicación: FC < 60 lpm a pesar de ventilación adecuada con presión positiva

y masaje cardíaco durante más de 30 segundos.

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000, 1ml de
adrenalina al 1:1.000 más 9 ml de s. fisiológico). Si se administra por vía ET
la dosis es de 0.03 hasta 0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso de la diluida)

Vía de administración: endotraqueal o endovenosa. Si tras la primera dosis

de adrenalina no se produce mejoría administrar nuevas dosis cada 3-5
minutos. Expansores de volumen

Indicación: sospecha de hipovolemia (antecedente de hemorragia materna,

transfusión feto-materna o feto-fetal, rotura del cordón umbilical y mala
respuesta a la reanimación) y datos clínicos sugerentes (palidez, pulsos
débiles, mala perfusión, mala respuesta a la reanimación o acidosis
metabólica).
Tipos:

– Cristaloides: suero fisiológico, el más utilizado, o Ringer lactato.

– Sangre: O Rh negativo si ha habido una pérdida de sangre importante.

Dosis: 10 ml/kg, a pasar en 5-10 minutos, a repetir según respuesta clínica.

Vias: intravenosa de elección, o intraósea.

 Naloxona

Indicaciones:

– Depresión respiratoria en recién nacido con antecedente de administración

de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto.

– No debe administrarse a hijos de madres adictas a opiáceos ya que puede

precipitar un cuadro de abstinencia grave. En estos casos el tratamiento será
sintomático, manteniendo el soporte respiratorio hasta que se inicie la
respiración espontánea.

Dosis: 0,1 mg/kg de una solución con 0,4 mg/ml. Puede repetirse la dosis
cada 2-3 minutos hasta lograr la revertir la depresión respiratoria.

Vías: intravenosa, intramuscular o intraósea.

 Bicarbonato sódico

Indicaciones: su uso rutinario en reanimación neonatal está desaconsejado,

y en ningún caso se debe administrar sin asegurar una adecuada ventilación
y perfusión. Algunos autores lo recomiendan si fallan todas las medidas de
reanimación y otros sólo si existe y existe acidosis metabólica intensa con pH
< 7,120.

Dosis: 1 - 2 mEq/kg de una solución que contenga 0,5 mEq/ml (bicarbonato

1 M diluido al medio).

Vía de administración: intravenosa o intraósea. La administración debe ser

lenta.

Efectos secundarios: Hipercapnia e hiperosmolaridad.

 6. SITUACIONES ESPECIALES EN LA REANIMACION NEONATAL

- MECONIO: Los RN que tienen el antecedente de meconio en el

líquido amniótico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados
cuidadosamente en boca, faringe y nariz (siempre en ese orden) en
los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en
lo posible antes que inicien la respiración. La aspiración se realiza
con una sonda Cole 10 F o más grande, con una presión negativa
de alrededor de 100 mmHg. También se puede utilizar una pera de
goma en esta etapa. En los RN que tienen meconio espeso o fluido
y que nacen deprimidos se procede a aspirar la tráquea mediante
intubación. Estos niños requieren observación cuidadosa en las
primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y
potenciales complicaciones del procedimiento.

- RN PRETERMINO: Los principios y objetivos de la reanimación son

iguales para todos los RN. En los prematuros hay que tener en
cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales. El parto
de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un
equipo con personal especialmente entrenado. El prematuro nace
deprimido con más frecuencia pues tiene una distensibilidad
pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La
depresión se asocia menos con asfixia que en el RN a término.
Tienen más facilidad para perder calor, por lo que deben extremarse
los cuidados. La succión de la faringe posterior y el paso de una
sonda por el esófago producen con frecuencia apnea y bradicardia.
En los RN con peso inferior a 1 259 g hay que considerar intubarlos
precozmente si nacen deprimidos, es muy probable que requieran
de un tiempo de ventilación mecánica más prolongado y de la
administración de surfactante exógeno.

7. TECNICAS DE REANIMACION NEONATAL

- EVALUACIÓN INICIAL

Está basada en la respuesta a 4 preguntas, ¿El líquido amniótico es claro?

¿La gestación es a término? ¿El recién nacido respira o llora? ¿Tiene buen
tono? Si todas las respuestas son afirmativas: el recién nacido puede ser
colocado piel con piel con su madre y si es necesario se puede secar con
toalla y limpiar la boca con una gasa. Los cuidados de rutina pueden esperar
y no hay necesidad de interferir el primer contacto con su madre. Si alguna
repuesta no es afirmativa se procederá a la estabilización inicial.
 - ESTABILIZACION INICIAL

Si la valoración inicial no es afirmativa, actuar en el orden que sigue (salvo en

caso de líquido amniótico meconial):

a) Evitar pérdida de calor: tras ligar y cortar el cordón umbilical, colocar

al niño bajo una fuente de calor radiante.

b) Optimizar la vía aérea: colocar al niño en decúbito supino con la

cabeza en posición neutra o ligera extensión. Si precisa, aspirar
secreciones con una sonda de 8-10 F, primero boca y después nariz.
La presión negativa no debe ser superior a 100 mmHg o 20 cmH2O.
La succión debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando
introducir la sonda profundamente, ya que se puede producir un
espasmo laríngeo y bradicardia vagal.

c) Secar la piel con toallas precalentadas, retirando las toallas

húmedas y cubriéndole con una seca. Se debe evitar tanto la
hipertermia como la hipotermia.

d) Estimulación táctil: si tras la maniobras anteriores el recién nacido no

inicia la respiración estimularle con palmadas suaves en la planta de
los pies o frotando la espalda.

e) Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30

segundos.

- VALORACIÓN

– Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una

ventilación adecuada. Si no existe llanto se debe valorar la frecuencia y
profundidad de los movimientos torácicos, así como la existencia de patrones
respiratorios anómalos (respiración en boqueadas o “gasping”, excesivo
trabajo respiratorio con tiraje a diferentes niveles).

– Frecuencia cardiaca: auscultar el latido cardíaco o tomar el pulso en la

base del cordón umbilical.

– Color: observar si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La

cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia. La
evaluación de estos 3 parámetros se debe realizar cada 30 segundos durante
el tiempo que dure la reanimación. Si la respiración es regular, la frecuencia
cardiaca es superior a 100 lpm y el color es sonrosado, pueden aplicarse los
cuidados de rutina y pasar el niño a la madre. No se debe esperar al minuto
de vida para actuar según el test de Apgar, sino que el proceso de evaluación
y estabilización empieza cuando el niño nace. No está establecido el tiempo
de ligadura del cordón umbilical en recién nacidos que requiere reanimación.

- OXIGENACIÓN

Si el recién nacido está cianótico a pesar de una respiración y frecuencia

cardiaca adecuadas puede considerarse la administración de oxígeno libre.
El oxígeno puede administrarse mediante bolsa de anestesia, mediante una
mascarilla facial conectada a un mezclador aire/oxígeno, o colocando un tubo
de mezcla aire/oxígeno entre dos dedos de la mano haciendo una mascarilla.
El hecho de que el oxígeno al 100% pueda ser perjudicial para el recién
nacido, como han demostrado diferentes estudios, nos obliga a revisar.

- VENTILACIÓN

Ventilación no invasiva y manual (mascarilla- bolsa autoinflable, mascarilla-

tubo en T, mascarilla laríngea)

Indicaciones:

– Apnea o movimientos respiratorios inadecuados.

– Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a pesar de que el niño haya iniciado
la respiración.

Técnica:

Posición en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra o ligeramente

extendida.

Abrir la vía aérea (aspirar secreciones si precisa) y colocar la mascarilla. Esta

debe ser de tamaño adecuado, no debe apoyarse en los ojos y no debe
sobrepasar el mentón, permitiendo el sellado total de la boca y la nariz. Debe
ser transparente y con rodete almohadillado que permita un buen sellado y
evite lesiones en la cara.

Ventilación con mascarilla conectada a bolsa. La bolsa debe ser

autoinflable con un tamaño no superior a 750 ml (250 ml en los prematuros y
500 ml en el resto) y con válvula de seguridad cuyo límite de presión esté
prefijado a 30 cm H2O. La bolsa se conecta a un flujo de gas, humidificado y
caliente, entre 5 a 10 L/min.
Ventilación con tubo en T (tipo Neopuff) conectado a mascarilla facial (se
puede conectar en otros casos a tubo ET o gafas nasales). Este dispositivo
manual permite predeterminar el límite de pico (PIP) que es variable según la
edad de gestación y la causa de la reanimación; puede ser suficiente 20 cm
H2O (algunos RN pueden precisar presiones más altas inicialmente, hasta 30
- 40 cm H2O) y de la presión al final de la espiración (PEEP) de 4-5 cm H2O.
Al ocluir con un dedo el tubo en T se produce la inspiración y al soltar la
espiración. Se requiere cierta práctica para limitar el tiempo inspiratorio y para
establecer la frecuencia respiratoria adecuada.

La concentración de O2 del gas que vamos a utilizar con cualquiera de los

métodos se determina en el mezclador aire/oxígeno (si se quiere usar una
concentración baja de oxígeno y no se dispone de mezclador, retirar el
reservorio de la bolsa). Para comenzar a ventilar, el reanimador se debe
colocar a la cabecera o a un lado del niño, abrir ligeramente la boca del recién
nacido y aplicar la mascarilla. Conectar la bolsa o el tubo en T y comenzar
con las insuflaciones a un ritmo de 30-60 rpm. (frecuencias más altas en niño
prematuros). La mejoría de la frecuencia cardiaca se considera el mejor
indicador de estar realizando una ventilación correcta; la mejoría del color así
como la visualización de un correcto desplazamiento del tórax con cada
insuflación indica que la ventilación se está realizando adecuadamente.

Mascarilla laríngea: La mascarilla laríngea se ha mostrado eficaz para

ventilar niños a término, existiendo pocos datos en prematuros. Puede ser
válida si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz y fracasa la
intubación. Por el momento no se puede recomendar su uso rutinario.

Intubación endotraqueal

Debe estar disponible el material adecuado al tamaño del niño que vamos a
reanimar.
Indicaciones:

– Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz.

– Si se prevé un tiempo prolongado de ventilación.
– Cuando se requiera aspiración traqueal (líquido amniótico meconial).
– Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema.

Técnica: posición en decúbito supino con la cabeza en ligera extensión.

Introducir el laringoscopio por la derecha con la mano izquierda, desplazando
la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio (pala recta del
0 en los prematuros y del 1 en niños a término), hasta situar la punta en la
vallécula o sobre la epiglotis. Al traccionar en la dirección del mango del
laringoscopio se ven las cuerdas vocales (una ligera presión externa sobre la
laringe puede facilitar su visualización). Con la mano derecha, introducir el
tubo endotraqueal de tamaño adecuado para la edad gestacional y peso. Se
desaconsejan los tubos endotraqueales con diámetro inferior a 2,5 mm así
como los tubos con balón. Cada intento de intubación no debe durar más de
30 segundos, ventilando al niño con bolsa y mascarilla entre cada intento.
Una vez colocado el tubo se debe comprobar que el aire entra en ambos
pulmones. Si el tubo se introduce en el bronquio derecho, debe ir retirándose
poco a poco hasta comprobar que el aire entra en el pulmón izquierdo. La
monitorización de CO2 exhalado es efectiva aunque en nuestro medio no es
de uso rutinario.

Una vez intubado el niño se puede ventilar con bolsa, tubo en T o un

respirador, usando la menor presión y la menor concentración de oxígeno
posibles.

Actitud

Tras 30 segundos de ventilación con presión positiva evaluar nuevamente, la

respiración, la frecuencia cardiaca y el color:

– Si FC > 100 lpm, respiración regular y color sonrosado: cuidados de rutina.

– Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardíaco.
– Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.
 - MASAJE CARDIACO

Indicaciones
– En cualquier momento si hay ausencia de latido cardíaco.
– Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilación con
presión positiva.

Técnica: colocar los pulgares (uno al lado del otro en caso de recién nacido
a término o uno encima del otro si es pretérmino) sobre el tercio inferior del
esternón, por debajo de la línea intermamilar, y el resto de los dedos
abrazando el tórax. Otra forma consiste en comprimir en el mismo punto con
dos dedos colocados perpendicularmente al esternón (figura 3). Esta técnica
puede ser más útil en caso de un solo reanimador. La profundidad de la
compresión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax. El ritmo de
compresión/ventilación debe ser 3/1: Tres compresiones seguidas de una
ventilación.

Actitud

Después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco valorar la

frecuencia cardiaca:

– Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos

ventilando y con masaje cardiaco.
– Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.
 - FARMACOS Y FLUIDOS

Deben estar disponibles en la sala de partos algunos medicamentos como:

adrenalina, epinefrina, bicarbonato de sodio, solución fisiológica,
naloxona. Se recomienda colocar en un lugar visible una tabla con la
concentración con que vienen los medicamentos y las dosis a administrar.

8. ASPECTOS PARA SUSPENDER LA REANIMACIÓN NEONATAL

- RESPUESTA A UNA REANIMACIÓN EXITOSA

 Rápida recuperación de la frecuencia cardíaca por encima de 100

latidos/min.
 Inicio de respiraciones espontáneas.
 Mejoría del color. Desaparece cianosis central.

En la recuperación de estos parámetros influye la intensidad y duración de la

hipoxia. El inicio de la respiración espontánea es inversamente proporcional
a la duración de la hipoxia. Cuando el paciente se estabilice, se procede al
traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, con una
monitorización estrecha, con los cuidados anticipados y con los exámenes de
laboratorio. Se debe observar estrictamente a estos niños, pues pueden
desencadenar problemas posreanimación como son: hipertensión pulmonar,
neumonía, infección, hipotensión arterial, convulsiones, apnea, hipoglicemia,
problemas con la alimentación y dificultad en la regulación de la temperatura.

- RESPUESTA NO SATISFACTORIA A LA REANIMACIÓN

 Cuando la frecuencia cardíaca se mantiene baja.

 El niño se mantiene pálido, cianótico, flácido, sin respuesta.
 No retoma las respiraciones espontáneas o no son eficaces.
En estos casos se debe revisar la técnica de reanimación, algunos puntos
clave como son: que la ventilación sea la más efectiva por el movimiento del
tórax, que el paciente esté correctamente intubado, verificar que el tubo
endotraqueal esté en posición adecuada y que la técnica del masaje cardíaco
sea correcta. También se deben descartar malformaciones congénitas y
neumotórax. La hernia diafragmática e hipoplasia pulmonar son las
alteraciones más frecuentes que se registran. El neumotórax ocurre con
frecuencia en estas afecciones, pero también puede ser provocado por el uso
de la ventilación con presión positiva.

9. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA REANIMACIÓN NEONATAL

 Recepción del RN en sábanas tibias, colocarlo bajo una fuente de calor

radiante y secarlo inmediatamente, para evitar la hipotermia que es un
factor que agudiza el cuadro depresivo.
 Poner al RN en posición decúbito supino con el cuello ligeramente
extendido, para abrir la epiglotis.
 Permeabilizar vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes,
sanguinolentas o hay presencia de meconio, se realiza aspiración
bucofaríngea con presión negativa.
 Las aspiraciones deben ser delicadas para evitar traumatismo en la
mucosa oral.
 Posteriormente se retiran las secreciones de la nariz mediante peras.
 Aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiración y que el
contenido se aloje en las vías respiratorias bajas.
 Evaluar el estado del RN, tomar decisiones oportunas y aplicar las
acciones inmediatamente, el tiempo es un factor primordial en la
evolución del paciente.