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Colico Biliar Persistente

Este documento es el informe médico de Mariela Cárdenas, de 60 años, quien acudió a la clínica quejándose de dolor abdominal. Tras el examen físico, el diagnóstico fue cólico biliar persistente. Se le recetó tratamiento ambulatorio y reposo por 72 horas, y se mejoraron sus condiciones clínicas.

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Colico Biliar Persistente

Este documento es el informe médico de Mariela Cárdenas, de 60 años, quien acudió a la clínica quejándose de dolor abdominal. Tras el examen físico, el diagnóstico fue cólico biliar persistente. Se le recetó tratamiento ambulatorio y reposo por 72 horas, y se mejoraron sus condiciones clínicas.

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ENTRO DE CIRUGIA SAN SEBASTIAN

Av. Ppal. De Pueblo Nuevo # 18-288


San Cristóbal telf.: (0276) 3422266

SAN CRISTÓBAL, 09 DE ABRIL DEL 2019


NOMBRE: MARIELA CÁRDENAS
EDAD: 60 AÑOS
INFORME MEDICO
MC: Dolor abdominal
Se trata de paciente femenino de 60 años de edad quien refiere inicio de enfermedad
actual de 7 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo
opresivo de moderada a fuerte intensidad, sin irradiarse, sin atenuante, motivo por el cual acude.

Antecedentes personales: Paciente refiere HTA controlada con bisoprolol 5mg, DM no especifica,
niega alergia a medicamentos

EXAMEN FÍSICO: TA 140/90mmHg FC: 91 LPM FR: 22 RPM TEMP: 37 ºC


Paciente quien luce en condiciones clínicas estables, afebril, hidratado, eupneico;
normocefalo, ojos simétrico, escleras bancas, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, odios
normoimplantados y normoconfigurado, conducto auditivos permeables sin salida de secreciones,
no eritematoso, membranas timpánicas perladas no perforadas sin edema, nariz simétrica
centrado, narinas indemnes, mucosa no eritematosa, tabique no perforado, boca buena apertura
y oclusión, labios simétricos, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua móvil centrada, faringe no
hiperemicas, amígdalas no eritematosas encriptadas, cuello móvil, simétrico, no se palpan
adenopatías, tiroides no visible ni palpable, tórax simétrico, normoexpansible en ambos
hemitorax, Murmullo Vesicular, audible en ambos campos pulmonares, sin agregados. Ruidos
cardiacos presentes rítmicos sin soplos ni galope; pulsos periféricos presentes rítmicos, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible,
doloroso a la palpación profunda y palpación profunda, se evidencia protrusión en fosa iliaca
izquierda secundario a defecto de pared abdominal, sin viseromegalias, puño percusión negativa,
extremidades simétricas, eutroficas sin edema, neurológico vigil activo colaborador al
interrogatorio y examen físico, orientado en tiempo espacio y persona con glasgow 15/15ptos.

IDx:
1. Cólico biliar persistente

Se mejoran condiciones, se envía con tratamiento ambulatorio, y reposo por


72 horas

__________________________
Dr. Angel Porras
Médico Cirujano URG
Ecografista Integral
RIF V-19878305-2
CMT 5919 MPPS134634

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