ONCOLOGÍA GENERAL

PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD DE PRIMER CONTACTO

ONCOLOGÍA GENERAL. Para profesionales de la salud de primer contacto | Editor: Samuel Rivera Rivera
Editor:
Dr. Samuel Rivera Rivera
Coeditores:
Dr. German Calderillo Ruiz
Dr. Miguel Quintana Quintana

PERMANYER MÉXICO
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 ONCOLOGÍA GENERAL. Para profesionales de la salud de primer contacto | Editor: Samuel Rivera Rivera

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PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD DE PRIMER CONTACTO

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fotocopiando, grabando o cualquier otro modo.
La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de
verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
 Autores

Dewi Acosta Mendoza Miguel Ángel Álvarez Avitia Yolanda Lizbeth Bautista Aragón
Unidad de Tumores Mamarios Clínica de Melanoma Servicio de Oncología Médica
Servicio de Oncología Instituto Nacional de Cancerología Centro Médico Nacional Siglo XXI
Hospital General de México Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Dr. Eduardo Liceaga Ciudad de México, México
Ciudad de México, México Silvia Allende Pérez
Servicio de Cuidados Paliativos Germán Calderillo Ruiz
Álvaro Agüero Sibaja Instituto Nacional de Cancerología Servicio de Oncología Médica
Unidad de Tumores Mamarios Ciudad de México, México Unidad Funcional de Gastro-Oncología
Servicio de Oncología Instituto Nacional de Cancerología
Hospital General de México Claudia Arango Cruz Ciudad de México, México
Dr. Eduardo Liceaga Unidad de Tumores Mamarios
Ciudad de México, México Servicio de Oncología José Salvador Camacho Gutiérrez
Hospital General de México Unidad de Cancerología
Marco R. Aguilar Ortiz Dr. Eduardo Liceaga Servicio de Cirugía
Servicio de Oncología Médica Ciudad de México, México Hospital Santa María Chapalita
Instituto Nacional de Pediatría Guadalajara, Jal., México
Ciudad de México, México Farina E. Arreguín González
Servicio de Oncología Médica Rocío Cárdenas Cardós
Jorge Arturo Alatorre Alexander Centro Médico Nacional 20 de Noviembre Servicio de Oncología
Servicio de Oncología Médica Instituto de Seguridad y Servicios Sociales Instituto Nacional de Pediatría
Instituto de Enfermedades Respiratorias de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Ciudad de México, México
Ismael Cosío Villegas Ciudad de México, México
Ciudad de México, México Agustín de Jesús Carrillo Cortez
Horacio Astudillo-de la Vega Centro Estatal de Cancerología
Jorge Adan Alegría Baños Genética y Oncología Molecular Servicios de Salud de Nayarit
Servicio de Oncología Médica Laboratorio de Investigación Traslacional Tepic, Nay., México
Instituto Nacional de Cancerología y Terapia Celular
Ciudad de México, México Hospital de Oncología Araceli Castellanos Toledo
Centro Médico Nacional Siglo XXI Servicio de Oncología Médica
Óscar Alonso-Luna Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Instituto Nacional de Pediatría
Laboratorio de NGS Director científico Ciudad de México, México
Nanopharmacia Diagnóstica Nanopharmacia Diagnóstica
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Juan Carlos Casarez Price
Departamento de Consulta Externa
Isabel Alvarado-Cabrero Enrique Ávila Monteverde y Quimioterapia
Departamento de Patología Servicio de Cirugía Oncológica Instituto Estatal de Cancerología
Hospital de Oncología Hospital ISSSTE Dr. Fernando Ocaranza del Estado de Colima
Centro Médico Nacional Siglo XXI Hermosillo, Son., México Hospital General de Zona, n.º 1
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Charles M. Balch Ciudad de México, México
M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas, USA

III
Alicia Cervantes-Sánchez Pedro Mario Escudero de los Ríos Bárbara Garza García
Laboratorio de Oncopatología Molecular Unidad Médica de Alta Especialidad Opción Oncología
Nanopharmacia Diagnóstica Hospital de Oncología Monterrey, N.L., México
Ciudad de México, México Centro Médico Nacional Siglo XXI
Dirección General Eva María Gómez García
Benjamín Conde Castro Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Servicio de Oncología Médica
Departamento de Radiología e Imagen Ciudad de México, México Unidad Funcional de Tumores Ginecológicos
Unidad Médica de Alta Especialidad Centro Oncológico Estatal
de Oncología Miguel Ángel Farías Alarcón Instituto de Seguridad Social del Estado
Centro Médico Nacional Siglo XXI Departamento de Cirugía Oncológica de México y Municipios
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Centro Médico Nacional 20 de Noviembre Toluca, Edo. de México, México
Ciudad de México, México Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Manuel Ismael González Geroniz
Miguel Corres Molina Ciudad de México, México Unidad Médica de Alta Especialidad 25,
Ginecólogo oncólogo Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Médico adscrito Pedro Figueroa Martínez Monterrey, N.L., México
Hospital Naval de Alta Especialidad Servicio de Oncología Médica
Ciudad de México, México Clínica de Especialidades del ISSSTE Jessica Fernanda González-Gutiérrez
San Luis Potosí, S.L.P., México Centro Dermatológico Dr. Ladislao
Seir Alfonso Cortés Cárdenas de la Pascua
Servicio Cirugía Oncológica Miguel Alberto Flores Fájer Ciudad de México, México
Centro Médico Dalinde Servicio de Cirugía Oncológica
Ciudad de México, México Centro Estatal de Atención Oncológica Jorge Alberto Guadarrama Orozco
Michoacán, Mor., México Oncólogo médico
Mario Cuéllar Hubbe Laboratorio de Oncología Genómica
Departamento de Piel y Partes Blandas Ali Flores-Pérez Hospital de Oncología
Instituto Mexicano de Cancerología (INCan) Laboratorio de Oncogenómica Centro Médico Nacional Siglo XXI
Ciudad de México, México Nanopharmacia Diagnóstica Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Marcela Deffis Court
Centro Oncológico Médica Sur José Francisco Gallegos Hernández Héctor Gurrola Machuca
Ciudad de México, México Departamento de Tumores de Cabeza Departamento de Tumores de Cabeza
y Cuello y Cuello
Zuratzi Deneken Hernández Hospital de Oncología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
Servicio de Oncología Médica Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
FUCAM/IEM Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Ciudad de México, México

María del Consuelo Diaz Romero  Ana María Gama-Méndez Edgar Gutiérrez Aranguré
Servicio de Oncología Medica - Tumores Hospital General de México Centro Estatal de Cancerología
Digestivos Dr. Eduardo Liceaga Servicios de Salud de Nayarit
Instituto Mexicano de Cancerología (INCan) Ciudad de México, México Tepic, Nay., México
Ciudad de México, México
Roberto García Millán Enrique Guzmán de Alba
Luis Manuel Domínguez Parra Servicio de Cirugía Oncológica Subdirector de Cirugía
Servicio de Cirugía Oncológica Unidad Funcional de Tumores Ginecológicos Instituto Nacional de Enfermedades
Hospital Regional de Alta Especialidad Centro Oncológico Estatal Respiratorias Ismael Cosío Villegas
de la Península de Yucatán Instituto de Seguridad Social del Estado Ciudad de México, México
Mérida, Yuc., México de México y Municipios
Toluca, Edo. de México, México Sergio Hernández García
Marisela Escobar Villanueva Departamento de Tumores
Ginecóloga oncóloga Luis García Ríos Gastro-Intestinales
Hospital de Gineco-Obstetricia N.º 15 Departamento de Oncología Quirúrgica Laboratorio de Medicina Traslacional
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Hospital General Naval de Alta Especialidad Instituto Nacional de Cancerología
Chihuahua, Chih., México Secretaría de Marina Armada de México Ciudad de México, México
Ciudad de México, México

IV
Ángel Herrera Gómez Pablo Lezama del Valle Lourdes Mireya Manríquez Mejía
Servicio de Cirugía Oncológica Servicio de Cirugía Oncológica Unidad de Tumores Mamarios
Director general adjunto médico Hospital Infantil de México Federico Gómez Servicio de Oncología
Instituto Nacional de Cancerología Ciudad de México, México Hospital General de México
Ciudad de México, México Dr. Eduardo Liceaga
Saúl Lino Silva Ciudad de México, México
Marytere Herrera Martínez Departamento de Patología
Servicio de Tumores Gastrointestinales Instituto Nacional de Cancerología Laurence Marchat
Instituto Nacional de Cancerología Ciudad de México, México Programas en Biomedicina Molecular
Ciudad de México, México y Biotecnología
Javier Enrique López Aguilar Instituto Politécnico Nacional
Elisa Paola Jiménez Arrollo Hospital de Pediatría Ciudad de México, México
Unidad de Tumores Mamarios Centro Médico Nacional Siglo XXI
Servicio de Oncología Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Nancy Elizabeth Márquez Benavides
Hospital General de México Ciudad de México, México Unidad Médica de Alta Especialidad 25
Dr. Eduardo Liceaga Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Mariana López Lemus Monterrey, N.L., México
Servicio de Oncología Médica
Miguel Ángel Jiménez Ríos Hospital Regional de Alta Especialidad Ana Elena Martin Aguilar
Servicio de Urooncología del Bajío Departamento de Oncología Médica
Instituto Nacional de Cancerología Léon, Gto., México Hospital de Oncología
Ciudad de México, México Centro Médico Nacional Siglo XXI
Froylán López López Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
José Roberto Juárez Díaz Oncólogo médico Ciudad de México, México
Unidad de Tumores Mamarios Aguascalientes, Ags., México
Servicio de Oncología Andrés Martínez Cornelio
Hospital General de México C.E. López Zavala Departamento de Uro Oncología
Dr. Eduardo Liceaga Servicio de Cirugía Oncológica Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
Ciudad de México, México Unidad Funcional de Tumores Ginecológicos Hospital de Oncología
Centro Oncológico Estatal Centro Médico Nacional Siglo XXI
Alejandro Juárez Ramiro Instituto de Seguridad Social del Estado Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Servicio de Oncología Médica de México y Municipios Ciudad de México, México
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre Toluca, Edo. de México, México
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales Gloria Martínez Martínez
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) César López-Camarillo Servicio de Oncología Médica
Ciudad de México, México Posgrado de Ciencias Genómicas Centro Médico Nacional Siglo XXI
UACM Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Luis Enrique Juárez Villegas Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Servicio de Oncología Pediátrica
Hospital Infantil de México Federico Gómez Allan Lozano-Romero Milagros Martínez Martínez
Ciudad de México, México Laboratorio de Oncogenómica Servicio de Oncología Quirúrgica
Nanopharmacia Diagnóstica Hospital General Regional No. 66
Fernando Ulises Lara González Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Unidad de Tumores Mamarios Ciudad Juárez, Chih., México
Servicio de Oncología Marisol Luna Castillo
Hospital General de México Departamento de Sarcomas Héctor Martínez Saíd
Dr. Eduardo Liceaga y Tubo Digestivo Alto Clínica de Melanoma
Ciudad de México, México Hospital de Oncología Instituto Nacional de Cancerología
Centro Médico Nacional Siglo XXI Ciudad de México, México
Carlos A. Leal-Leal Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Instituto Nacional de Pediatría Ciudad de México, México Yazmín Lizeth Martínez Sánchez
Ciudad de México, México Unidad Médica de Alta Especialidad
Marcos César Luna Pastrana Hospital de Oncología
Denise Eugenia Lee Cervantes Unidad de Tumores Mamarios Centro Médico Nacional Siglo XXI
Servicio de Oncología Médica Servicio de Oncología Jefatura de Epidemiología
Fundación Médica Sur Hospital General de México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Dr. Eduardo Liceaga Ciudad de México, México
Ciudad de México, México

V
Rafael Medrano Guzmán David Orta Cortez Miguel Quintana Quintana
Departamento de Sarcomas Servicios de Medicina Interna, Oncología Servicio de Oncología
y Tubo Digestivo Alto Médica y Oncología Torácica Hospital Naval Ciudad de Mexico
Hospital de Oncología Hospital Naval de Alta Especialidad Secretaría de Marina
Centro Médico Nacional Siglo XXI Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Omar Ortega García Gregorio Quintero Beuló
Unidad de Tumores Mamarios Unidad de Tumores Mamarios
Irving Javier Mejía Hernández Servicio de Oncología Servicio de Oncología
Cirugía General de Oncología Hospital General de México Hospital General de México
Hospital Ángeles Clínica Londres Dr. Eduardo Liceaga Dr. Eduardo Liceaga
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Ciudad de México, México

Alberto Mitsuo León Takahashi Lino Palacios R. Marisol Quintero Solis

Departamento de Gastroenterología Centro de Adiestramiento Servicio de Piel y Partes Blandas
Instituto Nacional de Cancerología en Investigación Clínica Instituto Nacional de Cancerología
Ciudad de México, México Coordinación de Investigación en Salud Ciudad de México, México
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Roberto Mociñoz Montes Ciudad de México, México Rodrigo Quintero Solis
Unidad de Tumores Mamarios Antiguo Hospital Civil de Guadalajara
Servicio de Oncología Magaly Denise Peña Arriaga Guadalajara, Jal., México
Hospital General de México Ginecóloga oncóloga
Dr. Eduardo Liceaga Unidad Médica de Alta Especialidad Ana Florencia Ramírez Ibarguen
Ciudad de México, México Hospital de Oncología Siglo XXI Clínica de Linfomas
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Departamento de Hematología
Alejandro Molina Alavez Ciudad de México, México Instituto Nacional de Cancerología
Departamento de Oncología Médica Ciudad de México, México
Hospital de Alta Especialidad Península Marcela Pérez
de Yucatán Centro de Adiestramiento Yuli Remolina Bonilla
Mérida, Yuc., México en Investigación Clínica Departamento de Oncología Médica
Coordinación de Investigación en Salud Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Edith Monreal Carrillo Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y Nutrición Salvador Zubirán
Servicio de Cuidados Paliativos Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Instituto Nacional de Cancerología
Ciudad de México, México Perla Pérez Pérez Fátima Rincón
Servicio de Oncología Médica Departamento de Oncología Médica
Flavia Morales Vásquez Centro Médico Nacional 20 de Noviembre Hospital de Oncología
Servicio de Oncología Médica Instituto de Seguridad y Servicios Sociales Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Nacional de Cancerología de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Ciudad de México, México

Martín de Jesús Mota Gutiérrez Mario Alberto Ponce Viveros Rodolfo Rivas Ruiz
Servicio de Tumores mamarios Departamento de Radioterapia Centro de Adiestramiento
Centro Médico Hospital Dr. Gilberto Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) en Investigación Clínica
Gómez Maza Hospital de Oncología Coordinación de Investigación en Salud
Tuxtla Gutiérrez, Chis., México Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Ciudad de México, México
José René Navarrete Herrera Ciudad de México, México
Unidad de Hematología y Oncología Clínica Silvia Rivas-Vera
Centro de Especialidades Médicas de Celaya Odilón Félix Quijano Castro Departamento de Hematología
Celaya, Gto., México Unidad Médica de Alta Especialidad Instituto Nacional de Cancerología
Hospital de Oncología Siglo XXI Ciudad de México, México
Horacio Noé López Basave Centro de Adiestramiento
Servicio de Gastro-Oncología Quirúrgica en Investigación Clínica Roberto Rivera Luna
Instituto Nacional de Cancerología Coordinación de Investigación en Salud División de Hematología Pediátrica
Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Instituto Nacional de Pediatría
Ciudad de México, México Ciudad de México, México

VI
Samuel Rivera Rivera Jesús Eduardo Serrano Valdez Guadalupe Elizabeth Trejo Durán
Departamento de Oncología Médica Departamento de Oncología Médica Departamento de Radioterapia
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Oncología Instituto Nacional de Cancerología
Hospital de Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI Ciudad de México, México
Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Ciudad de México, México Raúl Rogelio Trejo Rosales
Ciudad de México, México Departamento de Oncología Médica
Santiago Sherwell Cabello Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
C. Rodríguez Acosta Servicio de Cirugía Oncológica Hospital de Oncología
Servicio de Radiooncología FUCAM/IEM Centro Médico Nacional Siglo XXI
Unidad Funcional de Tumores Ginecológicos Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Centro Oncológico Estatal Ciudad de México, México
Instituto de Seguridad Social del Estado Nora Sobrevilla Moreno
de México y Municipios Servicio de Oncología Medica Miguel Antonio Uribe Uribe
Toluca, Edo. de México, México Clínica de tumores Genitourinarios, Unidad de Tumores Mamarios
Cabeza y Cuello y Melanoma Servicio de Oncología
Ivonne Roy Instituto Nacional de Cancerología Hospital General de México
Centro de Adiestramiento Ciudad de México, México Dr. Eduardo Liceaga
en Investigación Clínica Ciudad de México, México
Coordinación de Investigación en Salud Rosalía Souto del Bosque
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Servicio de Radioterapia Azcary Vázquez Tinajero
Ciudad de México, México Hospital de Especialidades N.º 1 Unidad de Tumores Mamarios
Centro Médico Nacional de León Servicio de Oncología
Erika Ruiz-García León, Gto., México Hospital General de México
Departamento de Tumores Dr. Eduardo Liceaga
Gastro-Intestinales Chris Tania Echeveste Mora Ciudad de México, México
Laboratorio de Medicina Traslacional Unidad de Tumores Mamarios
Instituto Nacional de Cancerología Servicio de Oncología Lourdes Vega Vega
Ciudad de México, México Hospital General de México Hospital Infantil Teletón de Oncología
Dr. Eduardo Liceaga Querétaro, Qro., México
Joel Salazar Cavazos Ciudad de México, México
Opción Oncología María Teresa Vega-González
Monterrey, N.L., México Diego Moisés Tavera Zepeda Instituto Nacional de Cancerología
Unidad Médica de Alta Especialidad Ciudad de México, México
Rosa Angélica Salcedo Hernández Hospital de Oncología
Departamento de Ginecología Centro Médico Nacional Siglo XXI Liliana Velasco Hidalgo
Instituto Nacional de Cancerología Departamento de Epidemiología Servicio de Oncología Pediatra
Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Instituto Nacional de Pediatría
Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Benito Sánchez Llamas
Centro Médico Nacional de Occidente José Adalberto Toriz Hernández Emma Verastegui Avilés
Ciudad de México, México Servicio de Oncología Servicio de Cuidados Paliativos
Hospital General Naval de Alta Especialidad Instituto Nacional de Cancerología
Bernardino Gabriel Santiago Concha Secretaría de Marina, Armada de México Ciudad de México, México
Departamento de Radioterapia Servicio de Oncología
Instituto Nacional de Cancerología Hospital General Regional 2, Villa Coapa Marta Zapata Tarrés
Ciudad de México, México Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Servicio de Oncología
Ciudad de México, México Instituto Nacional de Pediatría
Anna Scavuzzo Ciudad de México, México
Servicio de Urooncología Alfonso Torres Rojo
Instituto Nacional de Cancerología Servicio de Cirugía Oncológica
Ciudad de México, México Centro Oncológico Internacional
Ciudad de México, México

VII
VIII
 Abreviaturas

5-ALA CMN SXXI

Centro Médico Nacional Siglo XXI GPC guía de práctica clínica
5-FU 5-fluorouracilo CoNEM Consenso Nacional en Melanoma de GTV gross tumor volumen
5-FULV México
5-HIAA CP cáncer de pulmón HCC hepatocarcinoma
6MP CP citorreducción primaria HCG gonadotropina coriónica humana
CPO citorreducción primaria óptima HE4 Human Epididymis Protein 4
ACE antígeno carcinoembrionario CTA calcitonina HIF factor inducido por la hipoxia
ACOG CTV clinical target volume HOA homoinjerto osteoarticular
ACS American Cancer Society CUCI colitis ulcerativa crónica inespecífica HPT-JT síndrome de tumor de mandíbula y maxilar
ACTH hormona adrenocorticotropina HR hazard ratio
ADH hormona antidiurética DHL deshidrogenasa láctica HSIL lesión intraepitelial de alto grado
ADOC cisplatino, doxorubicina, vincristina y DM HU unidad Hounsfield
ciclofosfamida DPD
AFP α-fetoproteína IAM infarto agudo de miocardio
AIP inhibidor de la apoptosis ECA ensayo clínico aleatorizado IARC Instituto Internacional de Investigaciones
AJCC American Joint Committee on Cancer ECOG Eastern Clinical Oncology Group sobre el Cáncer
ALA EGF factor de crecimiento epidérmico IC intervalo de confianza
AOA aloinjerto osteoarticular EGFR recptor de factor de crecimiento IC investigación clínica
AP epidérmico ICE
APE antígeno prostático específico EII enfermedad inflamatoria intestinal ICRU International Commission on Radiation
ATA Asociación Americana de Tiroides EMA/CO etopósido, metotrexato, actinomicina/ Units and Measurements
ATD alta tasa de dosis ciclofosfamida y vincristina IDH
AUC área bajo la curva EMA/PE etopósido, metotrexato, actinomicina IEE incidencia estandarizada por edad
etopósido, cisplatino IGCCCG International Germ Cell Cancer
BAAD EORTC European Organization for Research and Collaborative Group
BCG bacilo Calmette-Guérin Treatment of Cancer IGF-2 factor de crecimiento insulínico tipo 2
BEP bleomicina, etopósido y cisplatino EOX epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina IHQ inmunohistoquímica
BH biometría hemática EP IL i nterleucina
BIRADS Breast imaging reporting and data systems ES estudio secundario im. intramuscular
BRAF-MEK ES/PNET sarcoma de Ewing/tumor IMC índice de masa corporal
BTD baja tasa de dosis neuroectodérmico primitivo IMRT radioterapia de intensidad modulada
ETG enfermedad trofoblástica gestacional INCAN Instituto Nacional de Cancerología
CACU cáncer cervicouterino INR
CAM Método de Evaluación de Confusión FDA Food and Drug Administration IOTA International Ovarian Tumor Analysis
CaP cáncer de próstata FDG IRM imagen por resonancia magnética
CAP cisplatino, doxorubicina y ciclofosfamida FGF factor del crecimiento de los fibroblastos IT inmunoterapia
CAP compuesto de aloinjerto-prótesis FGFR receptor del factor del crecimiento de los ITK inhibidor de tirosina cinasa
CBC carcinoma basocelular fibroblastos iv. intravenoso
CBP carboplatino FIGO Federación Internacional de Ginecología
CC cáncer cervicouterino y Obstetricia JOCS Japanese Shizuoka Cohort Study of Ovarian
CC carcinoma de cérvix FOLFIRI irinotecan, 5-fluorouracilo y ácido folínico Cancer Screening
CCNPH FOLFIRINOX 5-fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino
CCR cáncer colorrectal e irinotecan KPS Karnofsky performance status
CD célula dendrítica FOLFOX-4 oxaliplatino, ácido folínico y
CDDP cisplatino 5-fluorouracilo LAL leucemia aguda linfoblástica
CDK cinasa dependiente de ciclina FOLFOXIRI oxaliplatino, irinotecan, 5-FU y ácido LCR líquido cefalorraquídeo
CEC carcinoma espinocelular folínico LH linfoma de Hodgkin
CEO cáncer epitelial de ovario FU fluorouracilo LLA leucemia linfoide aguda
CgA cromogranina A Fβ-HCG fracción β de la gonadotropina coriónica LMA leucemia mieloide aguda
CHP compuesto de homoinjerto-prótesis humana LNH linfoma no Hodgkin
CI citorreducción de intervalo LOH pérdida de heterocigosidad
Cis carcinoma in situ G6PD
CKD cinasa ciclino dependiente GBM gliobastoma multiforme MA metaanálisis
CKI inhibidor de cinasa dependiente de GC gemcitabina y cisplatino MAP metotrexato, adriamicina y cisplatino
ciclina GM-CSF factor estimulante de colonias de MAPIfo metotrexato, adriamicina, cisplatino e
CLIS carcinoma lobulillar in situ granulocitos y macrófagos ifosfamida

IX
MEN neoplasia endocrina múltiple RECIST Response Evaluation Criteria In Solid Tumors TCG tumor de células germinales
MSI inestabilidad de microsatélite RM resonancia magnética TCGNS tumor de células germinales no
mTOR RMS rabdomiosarcoma seminoma
MVAC metotrexato, vinblastina, adriamicina y RN revisión narrativa TCGS tumor de células germinales seminoma
cisplatino ROCA Risk of Ovarian Cancer Algorithm TEE tasa estandarizada por edad
ROMA Risk of Ovarian Malignancy Algorith Tg tiroglobulina
NAT N-acetiltransferasa RP receptor de progesterona TGF-β factor de crecimiento transformante β
NCCN National Comprehensive Cancer Network RPA recursive partitioning analysis TKI inhibidor de la tirosina cinasa
NDS neoplasia definitoria de SIDA RR riesgo relativo TNE tumor neuroendocrino
NEM neoplasia endocrina múltiple RRP receptor conocedor de patrones TNM Tumor-Node-Metastasis
NEM2 neoplasia endocrina múltiple tipo 2 RS riesgo de sesgo TNPP tumor neuroectodérmico primitivo
NIC neoplasia intraepitelial cervical RT radioterapia periférico
NLST RTC3D radioterapia conformacional en tercera TR
NNDS neoplasia no definitoria de SIDA dimensión TSH
NTG neoplasia trofoblástica gestacional RTUV resección transuretral TTSP tumor trofoblástico del sitio placentario
RV razón de verosimilitud
OMS Organización Mundial de la Salud UCLA
OR odds ratio SEE sarcoma del estroma endometrial UH
SEER Surveillance Epidemiology and End Results UICC
PC práctica clínica SG supervivencia global UKCTOS UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer
PD1 SI sistema inmune Screening
PE etopósido y cisplatino SIADH síndrome inapropiado de la secreción de UKFOCSS UK Familial Ovarian Cancer Screening
PET tomografía por emisión de positrones la hormona antidiurética Study
PET-CT tomografía por emisión de positrones SIHAD UMAE Unidad Médica de Alta Especialidad
tomografía computarizada SK sarcoma de Kaposi Uro-TC urotomografía
PLE periodo libre de enfermedad SLE supervivencia libre de enfermedad USG ultrasonido
PLV permeación linfovascular SLP supervivencia libre de progresión UV ultravioleta
PM materia particulada SLT síndrome de lisis tumoral
poli-QT poliquimioterapia SNC sistema nervioso central v.o. vía oral
PORT radioterapia postoperatoria SNV VEGF factor de crecimiento del endotelio
PP SOH sangre oculta en heces vascular
PSA antígeno de próstata específico SP síndrome paraneoplásico VEGFR receptor del factor de crecimiento del
PTH hormona paratiroidea SSA endotelio vascular
PTHrP proteína relacionada con la hormona STBNR sarcoma de tejido blando no VHB virus de la hepatitis B
paratiroidea rabdomiosarcoma VHC virus de la hepatits C
PTV planning target volume SV sobrevida VIP etopósido, ifosfamida y cisplatino
PVC SVCS síndrome de vena cava superior VP valor predictivo
SVG VPH virus del papiloma humano
QA quimioterapia adyuvante SVLP VPN valor predictivo negativo
QT quimioterapia SZE síndrome de Zollinger-Ellison VPP valor predictivo positivo
QTNA quimioterapia neoadyuvante VSG velocidad de sedimentación globular
QTRT quimiorradioterapia TAP
Qx quirúrgico TARAA terapia antirretroviral de alta actividad WT wild type
TB terapia blanco
RAP resección abdominoperineal TC tomografía computarizada XELIRI capecitabina e irinotecan
RE receptor de estrógeno TCG XELOX oxaliplatino y capecitabina

X
 Índice

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
M. Quintana Quintana
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
S. Rivera Rivera
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
G. Calderillo Ruiz

I. GENERALIDADES
Capítulo 1
Epidemiología del cáncer y tendencias en una unidad médica de tercer nivel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Y.L. Martínez Sánchez, P.M. Escudero de los Ríos y D.M. Tavera Zepeda
Capítulo 2
Génesis del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
D. Orta Cortez
Capítulo 3
Principales aspectos moleculares del cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
H. Astudillo-de la Vega, A. Flores-Pérez, A. Lozano-Romero, Ó. Alonso-Luna, A. Cervantes-Sánchez, C. López-Camarillo y E. Ruiz-García
Capítulo 4
Etapificación en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
M. Martínez Martínez
Capítulo 5
Principios del tratamiento quirúrgico del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Á. Herrera Gómez, A. Mitsuo León Takahashi y R.A. Salcedo Hernández
Capítulo 6
Principios de tratamiento con radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
R. Souto del Bosque
Capítulo 7
Principios del tratamiento sistémico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
M. Quintana Quintana y M. del C. Díaz Romero
Capítulo 8
Principios de la radiología como diagnóstico y tratamiento. Radiología en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
B. Conde Castro
Capítulo 9
Patología quirúrgica oncológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
I. Alvarado-Cabrero
Capítulo 10
Introducción a la metodología en investigación clínica de la práctica clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
R. Rivas Ruiz, M. Pérez, I. Roy, F. Quijano y L. Palacios
Capítulo 11
Marcadores tumorales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Z. Deneken Hernández, M. López Lemus y S. Sherwell Cabello
Capítulo 12
Prevención del cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
J. Salazar Cavazos y B. Garza García
Capítulo 13
Métodos de detección temprana del cáncer. Detección temprana en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
J.A. Guadarrama Orozco y M. de J. Mota Gutiérrez

XI
II. CABEZA Y CUELLO
Capítulo 14
Cáncer de cabeza y cuello. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
J.F. Gallegos Hernández
Capítulo 15
Cáncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
H. Gurrola Machuca y I.J. Mejía Hernández
Capítulo 16
Tumores de paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A. de Jesús Carrillo Cortez y E. Gutiérrez Aranguré

III. TÓRAX
Capítulo 17
Nódulo pulmonar solitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
E. Guzmán de Alba
Capítulo 18
Cáncer de pulmón de células no pequeñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
R.R. Trejo Rosales y Y. Remolina Bonilla
Capítulo 19
Timoma y carcinoma tímico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
J.A. Alatorre Alexander

IV. TUBO DIGESTIVO

Capítulo 20
Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
M. Herrera Martínez
Capítulo 21
Cáncer gástrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
R. Medrano Guzmán, L. García Ríos y M. Luna Castillo
Capítulo 22
Cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
E. Ruíz-García, S. Hernández García, F. Rincón, S. Lino Silva, L. Marchat y H. Astudillo-de la Vega
Capítulo 23
Cáncer de hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
E. Ávila Monteverde
Capítulo 24
Cáncer de colon y recto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
G. Calderillo Ruiz y H. Noé López Basave
Capítulo 25
Cáncer de ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
M.A. Flores Fájer

V. GENITOURINARIO
Capítulo 26
Tumores de la glándula suprarrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
A.E. Martin Aguilar y J.E. Serrano Valdez
Capítulo 27
Cáncer renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
P. Pérez Pérez
Capítulo 28
Cáncer de vejiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
M.Á. Jiménez Ríos, N. Sobrevilla Moreno y A. Scavuzzo
Capítulo 29
Cáncer de próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
S. Rivera Rivera, A. Martínez Cornelio, M.A. Ponce Viveros y Trejo Rosales R.R.
Capítulo 30
Cáncer de pene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
P. Figueroa Martínez
Capítulo 31
Cáncer de testículo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
G. Martínez Martínez y J.A. Guadarrama Orozco

XII
VI. GINECOLOGÍA
Capítulo 32
Cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
G.E. Trejo Durán, B.G. Santiago Concha, R.F. García Millán, C.E. López Zavala, E.M. Gómez García
Capítulo 33
Cáncer de cuerpo uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
A.M. Alavez y M.Á. Farías Alarcón
Capítulo 34
Cáncer de vagina y vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
M. Corres Molina
Capítulo 35
Cáncer de ovario epitelial (ovario, tuba uterina y primario peritoneal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
F. Quijano Castro, M.D. Peña Arriaga y M. Escobar Villanueva
Capítulo 36
Neoplasia trofoblástica gestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
F. Morales Vásquez, M.I. González Geroniz, J.A. Alegría Baños y N.E. Márquez Benavides
Capítulo 37
Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
G. Quintero Beuló, F.U. Lara González, C. Arango Cruz, R. Mociñoz Montes, L.M. Manríquez Mejía, Á. Agüero Sibaja, O. Ortega García, D. Acosta Mendoza,
A. Vázquez Tinajero, C. Tania Echeveste Mora, M.A. Uribe Uribe, C. Arango Cruz, E.P. Jiménez Arrollo, M.C. Luna Pastrana y J.R. Juárez Díaz
VII. TUMORES MIXTOS
Capítulo 38
Tumores neuroendocrinos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
S.A. Cortés Cárdenas
Capítulo 39
Sarcomas de tejidos blandos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
R.M. Quintero Solis, B. Sánchez Llamas, R. Quintero Solis, A. Torres Rojo, R.F. García Millán, C.E. López Zavala, C. Rodríguez Acosta y E.M. Gómez García
Capítulo 40
Sarcomas óseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
M. Cuéllar Hubbe
Capítulo 41
Cáncer de piel no melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
M.T. Vega-González, A.M. Gama-Méndez y J.F. González-Gutiérrez
Capítulo 42
Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
H. Martínez Saíd, M.Á. Álvarez Avitia y C.M. Balch
Capítulo 43
Tumores primarios malignos del sistema nervioso central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A. Juárez Ramiro y D.E. Lee Cervantes
Capítulo 44
VIH y cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
J.A. Toriz Hernández
Capítulo 45
Metástasis de primario no conocido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Y.L. Bautista Aragón
VIII. URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Capítulo 46
Emergencias oncológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
F. López López
Capítulo 47
Derrame pleural y pericárdico. Parte 1. Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
L.M. Domínguez Parra
Derrame pleural y pericárdico. Parte 2. Derrame pericárdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
L.M. Domínguez Parra
Capítulo 48
Ascitis maligna. Una revisión del tema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
J.S. Camacho Gutiérrez
Capítulo 49
Síndromes paraneoplásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
J.C. Casarez Price

XIII
IX. HEMATO ONCOLOGÍA
Capítulo 50
Linfomas en adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
S. Rivas Vera y A.F. Ramírez Ibarguen
Capítulo 51
Leucemias en adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
J.R. Navarrete Herrera
Capítulo 52
Mieloma múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
M. Deffis Court

X. PEDIATRÍA
Capítulo 53
Epidemiología del cáncer infantil en México. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
R. Rivera Luna
Capítulo 54
Leucemias en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
M. Zapata Tarrés
Capítulo 55
Linfomas en pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
R. Cárdenas Cardós
Capítulo 56
Tumores cerebrales en pediatría. Generalidades y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
J.E. López Aguilar
Capítulo 57
Tumores óseos malignos en pediatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A. Castellanos Toledo
Capítulo 58
Sarcoma de Ewing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
L. Velasco Hidalgo
Capítulo 59
Retinoblastoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Carlos A. Leal-Leal
Capítulo 60
Rabdomiosarcoma y otros sarcomas de tejidos blandos en la edad pediátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
L.E. Juárez Villegas
Capítulo 61
Urgencias oncológicas en pediatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
F.E. Arreguín-González y M.R. Aguilar-Ortiz
Capítulo 62
Tumores abdominales en niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
P. Lezama del Valle

XI. CUIDADOS DE SOPORTE Y CALIDAD DE VIDA

Capítulo 63
Cuidados paliativos y de soporte en oncología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
S. Allende Pérez, E. Monreal Carrillo y E. Verastegui Avile
Capítulo 64
Calidad de vida en el paciente oncológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
L. Vega Vega

XII. INTERNET Y CÁNCER

Capítulo 65
Internet y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
M.R. Aguilar Ortiz y F.E. Arreguín González

XIV
 Prefacio

«Juntos podemos construir un mundo en el que el cáncer no signifique vivir

con miedo o sin esperanza».

Patrick Swayze

El cáncer. El oncólogo Siddhartha Mukherjee, quien lo A nivel mundial, los últimos datos provenientes del In-
considera «el emperador de todos los males», nos mencio- forme Mundial sobre el Cáncer de 2014 de la International
na que el cáncer no es una sola enfermedad, sino un cúmu- Agency for Research on Cancer (IARC) señalan que en 2012
lo de alteraciones que conlleva múltiples enfermedades hubo 14 millones de casos nuevos y 8.2 millones de defun-
que tienen muchas semejanzas entre sí. Estas enfermeda- ciones por esta causa, y 32 millones de sobrevivientes a la
des, en su conjunto conocidas como cáncer, sacan prove- enfermedad. En regiones como África, Asia, América Cen-
cho de procesos bioquímicos y fisiológicos muy fundamen- tral y Sudamérica se concentran más del 60% de los nuevos
tales en nuestras vidas, dando como resultado, como casos y un 70% de las defunciones por cáncer (IARC, 2012;
describe la Organización Mundial de la Salud (OMS), un OMS, 2015).
proceso de crecimiento y diseminación incontrolado de En consecuencia, la Sociedad Mexicana de Oncología, a
células que puede aparecer prácticamente en cualquier lu- través de su Mesa Directiva 2016-2017, consideró relevante
gar del cuerpo, suele invadir el tejido circundante y puede realizar un libro dirigido a profesionales de la salud de pri-
provocar metástasis en puntos distantes del organismo. mer contacto para que así éstos piensen en el cáncer siem-
Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la pre como una posibilidad diagnóstica y una posibilidad de
exposición a factores de riesgo comunes, como el humo de prevención. Así pues, se agradece a todos y cada uno de
tabaco, y un porcentaje importante de pacientes pueden los autores y coautores que hicieron realidad esta obra,
curarse mediante cirugía, radioterapia o medicamentos documentando el conocimiento y la experiencia por el
(quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, etc.) si se bien de nuestra población, a la cual nos debemos, recor-
detecta a tiempo, de ahí la importancia, en nuestra práctica dando siempre la siguiente reflexión: «lo que hagas por ti,
cotidiana, de involucrar en el área educativa, asistencial y morirá contigo; lo que hagas por los demás, perdura por
en programas de salud al médico de primer contacto, in- siempre».
cluyendo a estudiantes de medicina y enfermería, para for-
talecer la medicina preventiva primaria (eliminar factores
de riesgo) y secundaria (detección oportuna del cáncer)
con la finalidad de poder disminuir la incidencia y la mor- Miguel Quintana Quintana
talidad por esta enfermedad. Secretario de la Sociedad Mexicana de Oncología

XV
 Prólogo

«He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who
studies medicine without patients does not go to sea at all».
«The greater the ignorance the greater the dogmatism».

Sir William Osler

La oncología es una disciplina «joven». Sus anteceden- habla ahí ya no es aplicable. Sin duda el estudio de la ma-
tes modernos en la terapéutica datan de finales del siglo teria en otro idioma es muy deseable y los tiempos moder-
XIX, y como en muchos campos de la ciencia, la guerra nos así lo exigen. Sin embargo, si se plantea que un por-
marcó mucho el progreso en este campo. La muerte aso- centaje alto de los médicos seguirá con la atención de los
ciada con la vida, esa dualidad indivisible, pero también pacientes en su comunidad, el tener información accesible
incompatible; y la difusión del conocimiento, que es una para la mayor parte de ellos resulta indispensable.
tarea que la medicina marca como parte fundamental en Estamos ante una obra que no tiene antecedentes en
el existir de la profesión. México por su naturaleza: escrita por oncólogos mexicanos
En México, la materia de oncología en los centros de con la firme convicción de servir a su país. Todos ellos ex-
formación de médicos es un área de oportunidad, por de- pertos en la materia y líderes en su campo, pero enfocados
cirlo de una manera eufemística. Sin embargo, en la actua- a un público específico, fundamental, y en toda la amplitud
lidad, el no tener una asignatura que marque la manera del término, vital, en la atención del cáncer, que son los
más correcta de abordar un problema oncológico resulta médicos y profesionales de la salud de primer contacto. No
una tragedia; una tragedia que desafortunadamente se tra- es un tratado, pero sí abarca los puntos fundamentales del
duce, junto con otras agravantes, en un manejo inadecua- quehacer oncológico. La idea es que funcione como un
do del cáncer y en su detección cuando las posibilidades texto de consulta para todo aquél que tenga un acerca-
de curación e incluso de control son menos probables, lo miento inicial a la oncología y también para aquéllos que,
que afecta a muchos mexicanos y hermanos de Latinoamé- dedicados a otras áreas, tengan que recordar o repasar al-
rica que vivimos la misma desgracia. En México, más del gunos conceptos.
90% de las escuelas y facultades de Medicina no tienen Alguien podría preguntar por qué un texto así cuando
una dirección en este aspecto, y mucho menos un texto la información está por todas partes, incluso literalmente al
que se adapte a las circunstancias nacionales. alcance de la mano. Hay varias circunstancias, entre las cua-
En los últimos años, la enseñanza de la oncología se les destaca el no poder fiarnos de que la información llega-
lleva a cabo a través de textos que no traducen la realidad rá de una manera adecuada a quienes la requieran. Si bien
de nuestro país y que, por otro lado, tienen el problema de una vía de agrupar el conocimiento es teniendo una guía
llegar traducidos a los estudiantes nacionales, lo que en que regularmente se da en las aulas de las escuelas y, sobre
tiempo resulta una enormidad, cuando mucho del conoci- todo, frente al paciente, si no tenemos la certeza de que un
miento de las bases y mayormente la terapéutica de la alumno tendrá la asesoría de un oncólogo, no podemos
oncología ya ha avanzado, por lo que al llegar a las aulas garantizar el desglose correcto de la información. Por otro
de nuestros médicos en formación mucho de lo que se lado, hay tanta información disponible en la red, que

XVII
tenerla agrupada de una manera lógica es complicado, so- compartir el conocimiento y que éste se difunda hacia to-
bre todo pensando en oncología, un área tan vasta y com- das direcciones.
pleja, y que cambia día tras día. Finalmente, la visión parti- Lo ponemos a su consideración y crítica. La máxima
cular del oncólogo mexicano se vierte en esta obra, con recompensa a este esfuerzo será un paciente diagnostica-
datos de nuestro medio que surgen de primera mano, y do a tiempo, con un manejo inicial que mejore su supervi-
que la práctica directa de la oncología con nuestros pro- vencia con calidad de vida.
pios pacientes ha enriquecido aún más. No está por demás
mencionar la virtud del sentido humanístico del médico en
nuestro medio, que lo destaca por encima de médicos en Samuel Rivera Rivera
otras latitudes y que debe fomentarse aun con la tecnifica- Médico oncólogo
ción de la medicina moderna. Presidente de la Sociedad Mexicana de Oncología
El objetivo mayor de esta obra es, desde la Sociedad
Mexicana de Oncología, poder aportar lo más valioso que
puede ofrecer el ser humano dedicado a la ciencia: Ciudad de México, octubre de 2017

XVIII
 Introducción

El cáncer es una enfermedad muy frecuente, siendo en todo por el personal relacionado a la salud de primer con-
México la tercera causa de muerte solo por detrás de las tacto, médicos generales y enfermeras.
enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus. El Este libro de oncología, va dirigido principalmente a
número de casos en prácticamente todos los centros onco- ese personal de salud (que es mucho en el país) en vías de
lógicos del país va en incremento, requiriendo de mayor preparación como son los estudiantes de medicina y enfer-
número de médicos, enfermeras y paramédicos así como mería así como a médicos generales y afines y enfermeras
de infraestructura para poder establecer de inicio el diag- tituladas. Eso no significa que pueda ser consultado por
nóstico con procedimientos muchas veces invasivos y mo- personas interesadas en el conocimiento.
lestos, tratamientos con cirugía, radioterapia, quimiotera- Esta obra surgió a través de la Sociedad Mexicana de
pia y otros manejos sistémicos hasta los cuidados paliativos. Oncología (SMEO) con la participación activa de sus miem-
Seguimos observando pacientes con padecimientos bros, todos ellos prestigiados y reconocidos oncólogos de
avanzados, que al llegar a la evaluación oncológica refieren adultos y niños, hematológicos y espacialidades afines. No
tiempos de evolución tan largos de 6 a 12 meses, a la ex- se pudo incluir a todos sus miembros, pero este es el pri-
ploración física se identifican tumores de 5 hasta 20 cm y mer paso de la Sociedad Médica en dejar evidencia escrita
refiriendo haber recibo diversos tratamientos sin tener me- de la importancia y relevancia que significa el cáncer.
joría. Estos pacientes al estar ya en oncología, nos pregun- El contenido del libro inicia con datos epidemiológicos
tan: ¿Por qué me dio el cáncer?, ¿Cuáles son los factores?, del cáncer, que si bien no disponemos de datos naciona-
¿Quién debería de haberme ayudado para detectarlo a les se expuso la casuística de un hospital representativo
tiempo?, entre otras. en el país. Se podrá repasar temas tan importantes como
En cáncer es un padecimiento multifactorial, que si la génesis del cáncer, sus aspectos moleculares, la preven-
bien existirán algunos con tendencia familiar, hereditarios ción y la detección temprana, donde los participantes en
pero la mayoría por factores externos como los alimenti- el primer nivel de atención ante la población general de-
cios, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, infecciones vira- ben ser unos expertos. Deben fomentar la eliminación de
les o bacterianas, exposición solar, poluciones entre otras los factores de riesgo e impulsar la realización de los mé-
más. El conjunto de varios factores incrementa más el ries- todos de detección temprana en toda la población por
go de padecer el cáncer, que cuando se diagnostica se edad y riesgo.
estigma en el paciente mismo que ya todo acabo. Si bien Posteriormente podrán revisar lo fundamental en el
esto no es cierto, es consistente por datos de los diversos diagnóstico del cáncer, con los apoyos de los métodos de
Hospitales Oncológicos que los pacientes con cáncer se imagen, endoscopía y patología para determinar la exten-
diagnostican muchos de ellos (50-90%) en fases III-IV (lo- sión de la enfermedad para brindar alguno de los muchos
calmente avanzado o metastásicos) al momentos del diag- tratamientos oncológicos. Tres capítulos exponen global-
nóstico que afecta indirectamente a la posibilidad de estar mente en que consiste los tratamientos principales de ciru-
vivos a largo plazo. gía, radioterapia y el sistémico.
Datos epidemiológicos de pacientes con cáncer en paí- A partir del capítulo 14, podrá revisar temas muy espe-
ses desarrollados son diferentes, con un bajo porcentaje de cíficos por sitio de la enfermedad donde en la mayoría de
cáncer avanzado, siendo las etapas I-II las más comunes. ellos se expone datos epidemiológicos, factores de riesgo
Existen al menos dos observaciones importantes: la prime- específicos, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La ex-
ra, información y actualización de los factores de riesgo posición por localización del cáncer va desde el cáncer de
para cáncer y la segunda, detección temprana. Esta infor- faringe, seguido por tumores de pulmón y timo (capítulos
mación es conocida por la población general pero sobre 17-18), los tumores digestivos de esófago hasta ano

XIX
(capítulos 19-24), genitourinarios (capítulos 25-29), gineco- Y termina esta obra con 3 temas relevantes, los cuida-
lógicos dónde el cáncer cérvico uterino es muy frecuente dos paliativos y calidad de vida y la importancia de los
en México (capítulos 30-34), cáncer de mama, de piel y medios electrónicos en el conocimiento y actualización del
sistema nervioso central. cáncer.
También se incluyeron temas frecuentes en los servicios La SMEO está convencida que este libro apoyará a to-
de urgencias, muchas veces en hospitales generales como dos las enfermeras y médicos en general titulados y en
son la ascitis, derrame pleural y pericardio, nódulo pulmo- proceso, en el primer nivel de atención que con los cono-
nar, ascitis, síndromes paraneoplásicos y tumores de prima- cimientos suficientes contribuyan a modificar y eliminar los
rio no conocidos (capítulos 44-49). principales factores de riesgo y estimular e impulsar la
Se tiene también temas hematológicos en adultos en toma de métodos de detección temprana en población
los capítulos 50-52. Considerando que la incidencia del específica y de alto riesgo.
cáncer en niños también va en incremento y que es indis-
pensable conocer información no solo en adultos se inclu-
yeron 9 capítulos con temas en pediatría de los principales Germán Calderillo Ruiz
tumores. Co-Editor

XX
 1
CAPÍTULO 

Epidemiología del cáncer y tendencias

en una unidad médica de tercer nivel
Y.L. Martínez Sánchez, P.M. Escudero de los Ríos y D.M. Tavera Zepeda

Las medidas de frecuencia de enfermedad juegan un pa- 139.9 y para EE.UU. de 297.4) por 100,000 habitantes. La IEE
pel fundamental en toda descripción epidemiológica; sin de cáncer para el hombre en el mundo es de 204.9 casos
embargo, llegan a confundirse como situaciones similares, (para México es de 123.9 y para EE.UU. de 347) por 100,000
motivo por el cual es importante empezar definiéndolas ade- habitantes3. La incidencia de cáncer global en mujeres y
cuadamente. Las medidas de prevalencia describen la pro- hombres podría decirse que es baja en México comparada
porción de la población que padece la enfermedad de estu- con el resto del mundo y EE.UU.; sin embargo, es indispen-
dio en un momento determinado; estos enfermos pueden sable aclarar que los datos del GLOBOCAN sólo son estima-
ser nuevos o sobrevivientes de la enfermedad. Las medidas ciones que se calculan a través de la mortalidad y un dato
de incidencia, en cambio, se refieren únicamente al número aproximado de la incidencia de los países vecinos. Aunque
de casos nuevos que aparecen en un periodo de tiempo. La México no cuenta con otra fuente de información para co-
prevalencia depende obviamente de la incidencia, pero rroborar los datos que genera el GLOBOCAN, se piensa que
también de la duración de la enfermedad, por los cambios existe un subregistro importante.
de recuperación o esperanza de vida de los pacientes1. Según el GLOBOCAN, en México los cánceres con ma-
A continuación, se hará referencia a estas dos medidas yor incidencia son: el de mama (tasa de 35.4 casos/100,000
conforme lo reportado en el GLOBOCAN del año 2012, que habitantes), seguido por el de próstata (tasa de 27.3 casos/
es el más reciente. Éste es un proyecto de salud llevado a 100,000 habitantes), cervicouterino (tasa de 23.3 casos/
cabo por la International Agency for Research on Cancer que 100,000 habitantes), colorrectal (tasa de 7.8 casos/100,000
tiene como objetivo proporcionar las estimaciones actua- habitantes) y pulmón (tasa de 7.5 casos/100,000 habitan-
les de incidencia y mortalidad de los principales tipos de tes)3 (Tabla 1).
cáncer a nivel nacional y mundial2. Los cuatro cánceres más prevalentes en México son: el
de mama (21.1%), cervicouterino (13.1%), próstata (11.5%)
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER y colorrectal (6.1%). El hecho de que estos cánceres se en-
cuentren como los más prevalentes puede deberse a los
Con base al GLOBOCAN 2012 se estima que la inciden- programas de detección3.
cia estandarizada por edad (IEE) de cáncer en el mundo es En un esfuerzo para identificar la incidencia en la pobla-
de 182 casos (para México es de 131.5 y para EE.UU. de ción mexicana se creó el Registro Histopatológico de las
318) por cada 100,000 personas. La IEE de cáncer en la Neoplasias Malignas, en colaboración con la Asociación
mujer a nivel mundial es de 165.2 casos (para México es de Mexicana de Patólogos, la Dirección General de

Tabla 1. Epidemiología del cáncer

IEE Prevalencia
Lugar
Global Hombres Mujeres Global Hombres Mujeres

Mundo 182.0 204.9 165.2 625.0 589.4 660.5

México 131.5 123.9 139.9 430.2 341.0 514.9
EE.UU. 318 347.1 297.4 1,892.1 1,943.9 1,842.5
Medidas por 100,000 habitantes.
Adaptado de GLOBOCAN 2012.

1
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Epidemiología y el Instituto Nacional de Cancerología.

Cabe destacar que dicho registro no tiene base poblacio- 48,650 hombres 71,446 mujeres
nal, sino que sólo representa la frecuencia relativa de tu- (40.5%) (59.5%)
<85
mores malignos con diagnóstico histológico de un centro 80-84
75-79
hospitalario de referencia para pacientes oncológicos, aun- 70-74
65-69
que no se cuenta con reportes actualizados4. 60-64
La Sociedad Americana de Cáncer estima que en 2016 55-59
50-54
aproximadamente 14.5 millones de estadounidenses tuvie- 45-49
40-44
ron un historial de cáncer a enero del 2014, ya se encuen- 35-39
30-34
tren libres de la enfermedad o estén en tratamiento. Asi- 25-29
mismo, se espera que 1,685,210 casos nuevos de cáncer se 20-24
15-19
diagnostiquen y 595,690 mueran en 2016, lo que equivale 10-14
5-9
a 1,630 muertes al día5. 0-4
-15,0% -10,0% -5,0% 0% 5,0% 10,0% 15,0%

Estadística de cáncer en un periodo

de 11 años en la Unidad Médica de Alta Figura 1. Distribución porcentual de los casos con apertura de expediente
por grupo de edad y sexo en laUMAE del Hospital de Oncología del CMN
Especialidad del Hospital de Oncología SXXI (IMSS) entre 2005 y 2016.
del Centro Médico Nacional Siglo XXI
El Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional
Siglo XXI (CMN SXXI) es una Unidad Médica de Alta Espe-
% Localización
cialidad (UMAE) que centraliza pacientes adscritos al Insti- 13.9 Próstata Localización %
tuto Mexicano del Seguro Social, especialmente de los es- 8.3 Colon y recto Mama 28.7
tados del sur y centro del país. El hospital cuenta con un 5.7 Testículo Cervicouterino 7.8
5.4 Piel Tiroides 5.2
sistema de registro de casos llamados «aperturas», que son Colon y recto 5.2
5.4 Páncreas
los casos que requieren atención de primera vez en el hos- Piel 4.9
5.3 Estómago
pital después de ser valorados, y que por lo regular cuen- 4.6 Pulmón Endometrio 3.8
tan con diagnóstico histopatológico de cáncer. A continua- 3.9 Tejidos blandos Estómago 3.1
ción, se describirá un panorama general de la presentación Linfoma no Ovario 2.4
3.8 Hodgkin Linfoma no Hodgkin 2.3
del cáncer en la unidad médica antes mencionada, así como
3.6 Renal Pulmón 2.2
las tendencias que ha presentado en los últimos 11 años. El
2.3 Hígado Tejidos blandos 2.1
periodo incluido fue del 26 de diciembre de 2004 al 25 de 2.1 Cavidad oral Páncreas 1.8
diciembre de 2016. Los casos «aperturas» se entienden 1.9 Vejiga Hígado 1.7
como la atención de primera vez en el hospital que requie- 1.9 Laringe Renal 1.6
re atención y el médico solicita una apertura; pero no ne- Sistema nervioso Melanoma 1.5
1.8 central
cesariamente las atenciones de primera vez son casos inci- Sistema nervioso central 1.1
1.8 Melanoma
dentes, porque los casos llegan de unidades de medicina 1.7 Tiroides Ojo 0.3
familiar, hospitales generales o tratados fuera del instituto Total: 48,650 Total: 71,446
con un diagnóstico; tampoco son todos los casos de aten-
ción de primera vez, ya que no todos los casos requieren Figura 2. Principales localizaciones de cáncer en la UMAE del Hospital de
apertura de expediente. La Oficina de Información Médica Oncología del CMN SXXI (IMSS) entre 2005 y 2016.
y Archivo Clínico realizó la captura de datos bajo la Ley de
Protección de Datos Personales.
En el periodo estudiado hubo 123,334 aperturas de ex- (0.9%), Pachuca (1.8%) y Querétaro (0.06%); además, un
pediente, de las cuales sólo se capturó un total de 120,127, 38.8% son de otros estados de la República Mexicana.
lo que representó el 97.4%. La población estudiada se distribuye como se presenta
La población no se distribuye uniformemente en todo el en la figura 1: el 59.5% son mujeres (71,446) y el 40.5%
país, ya que la UMAE de Oncología es el principal centro de (48,650) hombres; el grupo de mayores de 60 años repre-
referencia de pacientes con cáncer dentro del Instituto Mexi- senta casi la mitad de la población estudiada (49.9%).
cano del Seguro Social, su estructura corresponde a una uni- Los cánceres más frecuentes en la mujer y el hombre se
dad de tercer nivel y la población que le corresponde prin- muestran en la figura 2, en la que se observa que el cáncer
cipalmente es: Ciudad de México (Zona Sur) (30.7%), México más frecuente es el de mama, con aproximadamente
Oriente (25.2%), Morelos (1.8%), Chiapas (0.04%), Guerrero 20,522 casos, incluso muy por encima del cáncer de

2
 Epidemiología del cáncer y tendencias en una unidad médica de tercer nivel

Tabla 2. Edad de presentación de algunos cánceres en la UMAE del Hospital de Oncología del CMN SXXI
Tipo de cáncer CIE 10 n Mediana de edad Edad de presentación
(P25-P75)

Todos los cánceres 120,127 59 (47-70)

Cavidad oral C00-C13 1,875 64 (52-74)
Cáncer de esófago C15 920 65 (54-44)
Cáncer de estómago C16 4,805 62 (51-71)
Cáncer de colon y recto C18-C21 7,730 62 (52-71)
Cáncer de hígado C22 2,280 65 (55-73)
Neoplasia de vesícula y vías biliares C23-C24 1,112 64 (55-72)
Cáncer de páncreas C25 2,492 64 (54-71)
Cáncer de laringe C32 1,063 67 (60-75)
Cáncer de bronquios y pulmón C34 3,912 66 (57-74)
Melanoma de piel C43 1,964 65 (53-75)
Cáncer de piel no melanoma C44 5,835 72 (61-81)
Cáncer de mama C50 20,772 55 (47-64)
Cáncer cervicouterino C53 5,653 55 (45-65)
Cáncer del cuerpo del útero C54 2,745 61 (53-68)
Cáncer de ovario C56 1,740 53 (44-64)
Cáncer de próstata C61 6,815 69 (63-74)
Cáncer de testículo C62 2,636 29 (24-36)
Cáncer de riñón y otros urinarios C64-C66 2,870 61 (52-69)
Cáncer de vejiga C67 1,310 67 (57-75)
Cáncer de tiroides C73 4,552 52 (39-64)
Linfoma Hodgkin C81 669 42 (28-59)
Linfoma no Hodgkin C82-C85 3,511 56 (41-68)
Mieloma múltiple C90 1,100 61 (51-70)
Neoplasias malignas de hueso C40-41 1,143 49 (29-64)
y cartílago articular
Mesotelioma maligno C45 749 64 (54-71)
Neoplasias malignas de ojo y anexos C69 430 65 (50-76)
Primario no conocido C80 3,874 62 (51-71)
Neoplasias malignas del sistema C70-72 1,672 48 (34-61)
nervioso
Neoplasias malignas de tejidos C45-49 1,021 51 (37-64.0)
conectivos y blandos

próstata, que es el principal cáncer en hombres, con 6,772 Al examinar las tendencias en un periodo de 11 años,
casos. Los primeros cinco tipos de cáncer en mujeres son: observamos aumento en seis tipos de cáncer: de hígado,
de mama (28.7%), cervicouterino (7.8%), de tiroides (5.2%), útero, próstata, renal, tiroides y mama; de manera contra-
de colon y recto (5.2%) y de piel (4.9%). Los primeros cinco ria, algunos casos han disminuido, como es el cáncer cervi-
tipos de cáncer en hombres son: de próstata (13.9%), de couterino y el de vejiga (Figs. 3 y 4).
colon y recto (8.3%), de testículo (5.7%), de piel (5.4%) y de La mortalidad por cáncer en el mundo según GLOBO-
páncreas (5.4%). CAN 2012 es de 102.4/100,000 habitantes. Los cinco cánce-
El análisis de casos por edad de los pacientes que acu- res con mayor mortalidad son: de pulmón (tasa estandari-
den para atención fue de una mediana de 59 años, con un zada por edad [TEE] de 19.7/100,000 habitantes), mama
rango intercuartilar de 47 a 70 años. La mediana de edad (TEE de 12.9/100,000 habitantes), hígado (TEE de
más alta se identificó en los casos de melanoma (72 años) 9.5/100,000 habitantes), estómago (TEE de 8.9/100,000 ha-
y la mediana de edad más joven fue para cáncer de testí- bitantes) y colorrectal (TEE de 8.4/100,000 habitantes)3.
culo (29 años). La mediana para cáncer de mama y cervi- La mortalidad por cáncer en México según GLOBOCAN
couterino fue de 55 años. La mediana de edad para el cán- 2012 es de 68.9/100,000 habitantes, y los cinco cánceres
cer de próstata fue de 69 años (Tabla 2). con mayor mortalidad son: de próstata, con una TEE de

3
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

2400 600
2200
2000 500
1800
1600 400
1400
1200 300
1000
800 200
600
400 100
200
0 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

CERVICOUTERINO VEJIGA
MAMA PRÓSTATA TIROIDES ÚTERO HÍGADO RENAL

Figura 3. Tendencias al aumento de algunos cánceres en la UMAE del Figura 4. Tendencias a la disminución en cánceres atendidos en la UMAE
Hospital de Oncología del CMN SXXI (IMSS) entre 2005 y 2016. del Hospital de Oncología del CMN SXXI (IMSS) entre 2005 y 2016.

11.3/100,000 habitantes; de mama, con una TEE de De las 4,610 defunciones, sólo el 53.2% tiene un regis-
9.7/100,000 habitantes; cervicouterino, con una TEE de tro de causa directa diferente al diagnóstico de cáncer (420
8.1/100,000 habitantes; de pulmón, con una TEE de diagnósticos). Las causas directas de muerte son principal-
6.7/100,000 habitantes, y de estómago, con una TEE de mente: choque séptico (420 [17.6%]), insuficiencia renal
5.5/100,000 habitantes3. (238 [10.0%]), neumonía (231 [9.7%]), acidosis metabólica
(211 [8.8%]), insuficiencia respiratoria (186 [7.8%]), insufi-
ciencia hepática (115 [4.8%]), neumonía nosocomial (98
Estadística de mortalidad hospitalaria [4.1%]), choque hipovolémico (89 [3.7%]) e infarto agudo
en un periodo de ocho años en la Unidad de miocardio (86 [3.6%]).
Médica de Alta Especialidad del Hospital Como comorbilidades, se encuentra en el 14.1% de pre-
de Oncología del Centro Médico Nacional valencia la hipertensión arterial sistémica, seguida de un
Siglo XXI 12.8% de prevalencia de la diabetes mellitus.
Las metástasis más registradas en los certificados de
La mortalidad se obtuvo a través de los certificados de defunciones fueron las pulmonares y al sistema nervioso
defunción realizados en la unidad en el periodo compren- central, ambas con un 3.0%, seguidas por las hepáticas, con
dido entre enero de 2008 y diciembre de 2016. En dicho un 2.2%.
periodo hubo 4,610 defunciones en la UMAE. La tasa de
mortalidad se calcula a través del número de defunciones
ocurridas en el hospital entre el total de egresos en un
Tabla 3. Primeras 10 causas de muerte por cáncer
periodo dado, el cual puede ser mensual o anual. Dicha en la UMAE del Hospital de Oncología del CMN
tasa se encuentra en promedio por debajo de 5 defuncio- SXXI entre 2005 y 2016
nes/100 egresos. De las 4,610 defunciones ocurridas en el
Defunciones por cáncer n %
periodo de análisis, se identificó que el 69.5% ocurrieron
en el área hospitalaria, mientras que un 27.2% en urgencias 1 Cáncer de colon y recto 454 9.8
y un 3.3 en los domicilios. 2 Linfoma no Hodgkin 427 9.3
Como se observa en la tabla 3, la causa de defunción 3 Cáncer de mama 314 6.8
más frecuente es el cáncer de colon y recto, con un 9.8% de 4 Cáncer de estómago 305 6.6
prevalencia, seguido del linfoma no Hodgkin (9.3%) y cán- 5 Cáncer de pulmón 207 4.5
cer de mama (6.8%). Como se puede observar, las frecuen- 6 Mieloma múltiple 159 3.4
cias son menores al 10%, y esto se debe a los diversos diag- 7 Cáncer de páncreas 147 3.2
8 Cáncer de testículo 123 2.7
nósticos de defunción relacionados con cáncer registrados
9 Cáncer de ovario 114 2.5
en los certificados. El 51.4% fueron mujeres y el 48.6% hom-
10 Cáncer renal 97 2.1
bres. El promedio de edad en el momento de la defunción
Total 4,610 100
es de 61 años, con un rango de 50 a 71 años de edad (50%).

4
 Epidemiología del cáncer y tendencias en una unidad médica de tercer nivel

CONCLUSIONES sobrepeso y obesidad es superior a lo reportado en otros

países, y, al no tener un registro nacional de cáncer, no
Aunque no se cuenta con un registro poblacional de sería sorpresa que, estando este cáncer asociado a la obe-
cáncer en nuestro país, éste es considerado un problema sidad, éste sea el segundo tipo de cáncer más frecuente en
de salud pública. Actualmente ya se está trabajando en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del
diversos proyectos interinstitucionales para resolver esta Seguro Social6-10. El tercer lugar de demanda de atención
situación, pero mientras tanto seguiremos utilizando como en el hospital es por cáncer de próstata, lo cual concuerda
referencia lo reportado por la International Agency for Re- con lo reportado en el GLOBOCAN.
search on Cancer. Derivado del problema que representa el cáncer se tie-
En México se observa una similitud de los diferentes nen algunos proyectos a futuro para el Instituto Mexicano
tipos de cáncer conforme los reportes internacionales, e del Seguro Social, como son: detección oportuna de pa-
incluso dentro de la UMAE del Hospital de Oncología CMN ciente con cáncer colorrectal; cirugía de mínima invasión y
SXXI. Por tipo de cáncer, el de mama está identificado a robótica; unidad de quimioterapia ambulatoria y centro
nivel mundial como el tipo con mayor tasa de incidencia y integral de mezclas; unidad de investigación en medicina
mortalidad, algo muy parecido a lo que se observó en el traslacional; registro institucional de cáncer, y capacitación
hospital, donde el 28.7% de los casos nuevos atendidos y adiestramiento, becas y asistencia de profesores extran-
eran por cáncer de mama. En nuestro país se ha identifica- jeros a congresos nacionales.
do que, mientras que la tasa de mortalidad por cáncer
cervicouterino tiene un descenso importante desde 1990,
la tasa de mortalidad por cáncer de mama tiene una ten- BIBLIOGRAFÍA
dencia constante al incremento a nivel nacional, correla- 1. Medidas de frecuencia de enfermedad. En: Ahlbom A, Norell S. Fundamentos
cionándose con nuestro hospital, donde se observó un de epidemiología. 4.ª ed. México: Siglo veintiuno editores; 1993. p. 5-7.
2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality
incremento en los casos nuevos, y si se agrega que aproxi-
worldwide: IARC CancerBase N.º 10 [Internet 5]. Int J Cancer. 2010;127:2893-917.
madamente sólo el 7% es atendido en etapas iniciales, una 3. Globocan 2012. Population fact sheets. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/
gran proporción de pacientes es y será referida a esta uni- Pages/fact_sheets_popuation.aspx. (Acceso el 10 de febrero de 2017).
4. Mohar A, Frías-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macias T, de la Garza J. Epide-
dad para completar su tratamiento con quimioterapia y/o miología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de
radioterapia. México. Salud Pública Mex. 1997;39(4):253-8.
5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Atlanta: American Can-
En cuanto al cáncer colorrectal, en estadísticas interna-
cer Society; 2016.
cionales se estima como el cuarto tipo de cáncer en inci- 6. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, et al. Body Size and Risk of Colon and Rectal
dencia, mientas que en la UMAE del CMN SXXI resulta ser Cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition
(EPIC). J Natl Cancer Inst. 1992;84(19):1491-500.
el segundo tipo de cáncer más frecuente (sumando casos 7. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, et al. Encuesta Nacio-
de hombres y mujeres). Este incremento podría explicarse nal de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud
Pública; 2006.
por un aumento en su incidencia que no ha sido registra-
8. Rojas-Martínez R, Aguilar-Salinas CA, Jiménez-Corona A, Gómez-Pérez FJ,
do de forma correcta. Esto puede ser debido a varios fac- Barquera S, Lazcano-Ponce E. Prevalence of obesity and metabolic síndrome
tores ambientales que se han modificado en los últimos components in Mexican adults without type 2 diabetes or hypertension. Salud
Publica Mex. 2012;54(1):7-12.
años. En diversos estudios se ha identificado que el consu- 9. Koushik A, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Fruits, vegetables, and colon cancer risk
mo de verduras y legumbres disminuye el riesgo de cáncer in a pooled analysis of 14 cohort studies. J Natl Cancer Inst. 2007;99(19):1471-83.
10. Giovannucci E, Liu Y, Platz EA, Stampfer MJ, Willett WC. Risk factors for prostate
de colon, mientras que el sobrepeso aumenta la posibili-
cancer incidence and progression in the health professionals follow-up study.
dad de desarrollarlo. En México, la prevalencia de Int J Cancer. 2007;121(7):1571-8.

5
 2
CAPÍTULO 

Génesis del cáncer

D. Orta Cortez

CARCINOGÉNESIS
La carcinogénesis es el proceso mediante el cual células Chromosome
normales se transforman en células malignas. Chromatin
Nuestro organismo está compuesto por 100 billones de
células diferenciadas que cumplen funciones específicas y, DNA
a excepción de las células del sistema nervioso central
(SNC), sufren división celular controlada por un sistema
estimulatorio y otro inhibitorio, los cuales son comandados
por 23 cromosomas heredados de la madre y 23 del padre.
El material genético es ordenado en cuatro bases –adeni-
na, timina, guanina y citosina–, que, como peldaños de una
Figura 1. ADN (ácido desoxirribonucleico). El ADN en el núcleo de la célula
escalera, están soportadas sobre una pentosa fosforilada, está compactado de forma muy ordenada con una clase de proteínas
la desoxirribosa, formando un ácido nucleico denominado estructurales llamadas histonas. (Adaptado de Widom J et.al1)
ADN (ácido desoxirribonucleico). Al existir dos hebras de
ADN enrolladas sobre sí mismas, se acoplan la adenina con
la timina y la guanina con la citosina, formando de esta
manera verdaderos pares de bases.
Existen proteínas básicas denominadas histonas que ADN
participan en la organización (empaquetamiento) y fun- Azúcar
ción (transcripción del código genético) dentro del núcleo
(Figs. 1 y 2).
Cada célula, dentro de sus 46 cromosomas, alberga en- Fosfato
tre 30,000 y 40,000 genes, los cuales tienen un número
variable de pares de bases, desde miles hasta millones. De Cadena de azúcar Base
ahí que algunos genes sean de mayor longitud que otros, y fosfato
al igual que los cromosomas.
Cada gen posee sectores (exones) reguladores de la
Figura 2. Estructura del ADN. El material genético es ordenado en cuatro
transcripción del código a partir del gen hacia el citoplasma bases; adenina, timina, guanina y citosina, que, como peldaños de una
para la síntesis de proteínas estructurales o enzimáticas, y escalera, están soportadas sobre una pentosa fosforilada (desoxirribosa),
dicha transcripción se cumple a través del ARN (ácido ribo- formando el ADN. (Adaptado de Widom J et.al1)

nucleico), donde el azúcar desoxirribosa es reemplazado por

la ribosa y la base timina por el uracilo. Este ARN mensajero
realiza la transducción del mensaje del núcleo al ribosoma microsatélites se ha vinculado al área de la carcinogénesis,
ubicado como orgánulo dentro del citoplasma celular, y allí dado que producen cierta inestabilidad del genoma.
se «fabrica» la proteína que cumplirá funciones específicas En la especie humana existen unos genes «reprimidos»
dentro y fuera de la célula. También existen zonas de ADN (debido a que se «van silenciando» a lo largo de la embrio-
no codificadoras que se denominan intrones1. génesis y organogénesis) por efectos genéticos o epigené-
Los microsatélites son fragmentos cortos de ADN repe- ticos. Esos «genes reprimidos» pueden ser activados nue-
titivo que existen en todos los cromosomas. El número de vamente y la célula volver a su estado totipotencial. La

6
 Génesis del cáncer

desrepresión es uno de los mecanismos biológicos que

puede cumplirse en una célula cancerosa, y esa célula vol-
verse indiferenciada, independiente a todos los mecanis-
mos regulatorios e inmortal. Estos hechos explican cómo,
cuando se produce el cáncer, algunos antígenos que sólo
son expresados en células primitivas pueden volver a expre-
sarse y sirven como marcadores tumorales2-5.
La duplicación celular es llevada a cabo mediante el
ciclo celular, que consta de las siguientes fases:
• Fase G0: la célula se encuentra en estado quiescente.
• Fase G1 (GAP = intervalo): la célula acopla los elemen-
tos necesarios para la duplicación de material genéti-
Figura 3. Ciclo celular (adaptado de DePamphilis, et al.6).
co (9 h).
• Fase S: en esta fase se cumple la duplicación del ma-
terial genético (10 h).
• Fase G2: la célula se prepara para la mitosis (ya existen cavidad nasal; y P.G. Unna (1894) asoció la exposición de la
dos cromátides) (4.5 h). luz solar al cáncer de piel.
• Fase M: mitosis (la célula madre da origen a dos célu- Los hidrocarbonos aromáticos policíclicos son absorbi-
las hijas) y citocinesis (separación física del citoplasma dos por el cuerpo a través de la piel, pulmón (concentra-
en dos células hijas durante la división celular). La ción de benzopireno en el aire > 10 μg/m3) y tracto gas-
pérdida de los puntos de control del ciclo conlleva el trointestinal (concentraciones de benzopireno de 1-20 μg/
desarrollo del cáncer (punto G1 en la transición G1-S; kg en alimentos asados, carnes ahumadas y pescado). En
punto G2 en la transición G2-M)6 (Fig. 3). estudios experimentales, la administración oral de benzo-
pireno en roedores produjo daño en el ADN en células de
Factores de riesgo en el desarrollo hígado, estómago, colon, intestino, pulmón y glándula ma-
de cáncer maria.
Las aminas aromáticas utilizadas en la industria quími-
Factor de riesgo es la circunstancia o situación asociada ca, textil y de cables eléctricos –naftilamina (C10H9N), to-
a mayor probabilidad de que una persona desarrolle una luidina, auramina O, magenta– demuestran un incremento
enfermedad u otro problema de salud. El estudio de cohor- de riesgo de cáncer de vejiga. Estas aminas son metaboli-
tes es el que mejor identifica factores de riesgo al ser ob- zadas y excretadas mediante acetilación de N-acetiltransfe-
servacional y prospectivo. Los individuos son evaluados en rasa (NAT). Existen variaciones genéticas en la codificación
función de la presencia o ausencia de exposición a un de- de NAT2 que producen dos fenotipos: acetiladores lentos o
terminado factor de riesgo. En un principio, todos los par- rápidos. Se sugiere que los acetiladores lentos son más
ticipantes están libres de la enfermedad de interés y son susceptibles al desarrollo de cáncer de vejiga cuando son
seguidos durante un periodo de tiempo; si al finalizar dicho expuestos a estas aminas aromáticas.
periodo de observación la incidencia de la enfermedad es Las aflatoxinas han sido correlacionadas con alta inci-
mayor en el grupo de expuestos al factor de riesgo, se dencia de cáncer hepático en el Sahara, África y Asia. Éstas
concluye que existe asociación entre la exposición a la va- son producidas por los hongos Aspergillus flavus y A. para-
riable y la incidencia de la enfermedad7. siticus, que podrían contaminar maíz, cacahuetes y arroz
durante su crecimiento y desarrollo. Una exposición indivi-
dual > 10-100 μc/día a la presencia de aflatoxinas puede
Carcinógenos ambientales
ser cuantificada en la orina.
Carcinógeno es aquel agente cuya administración a En estudios prospectivos se ha evidenciado la relación
animales previamente no tratados conlleva un incremento entre la exposición al benceno y leucemia8.
en la incidencia de neoplasias malignas, en comparación El tabaco se asocia a cáncer de pulmón en más del 85%
con la incidencia en animales de control no tratados. de los casos (odds ratio [OR]: 4.39 en los hombres; OR: 2.79
La etiología del cáncer permanece indefinida; sin em- en las mujeres), aunque también se ha asociado con un
bargo, considerable evidencia sugiere la influencia de fac- riesgo elevado de otros cánceres, como cáncer de cavidad
tores ambientales y del estilo de vida, lo cual ha sido ob- oral, faringe, laringe, esófago, vejiga, pelvis renal y pán-
servado desde el siglo XVI: A.T.B von Hohenheim (1700) creas. El tabaquismo pasivo aumenta moderadamente el
asoció la minería al cáncer de pulmón, probablemente por riesgo de incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón
el gas radón; J. Hill (1761) asoció el tabaco al cáncer de la (hazard ratio [HR]: 1.79)9.

7
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

En México, el 16% de las personas mayores de 15 años arsénico (As), cadmio (Cd), cromo (Cr) y plomo (Pb) se cla-
son fumadoras (11 millones según la ENA de 2008), y entre sifican como elementos carcinógenos y no carcinóge-
18 y 16.4 millones de habitantes están expuestos a humo nos16,17.
de leña (según el censo de 2010). Sin embargo, un 15% de Los trabajadores expuestos a berilio tienen incrementa-
hombres y un 50% de mujeres desarrollan cáncer de pul- do el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón cuando la
món sin haber estado expuestos al humo del tabaco9. exposición excede los 0.2 μg/m3 de aire (0.2 [mu]g/m\3\)18.
La exposición al humo de leña por más de 50 años se La exposición a asbesto (amianto) se encuentra en el
ha relacionado con cáncer de pulmón en mujeres mexica- 80% de los casos de mesotelioma maligno. El amianto está
nas no fumadoras (OR: 1.9; intervalo de confianza [IC] 95%: integrado por una familia de seis fibras minerales que se
1.1-3.5),20 afectadas en particular por cáncer de pulmón clasifican en dos subgrupos: a) anfíboles, un grupo de fi-
de tipo adenocarcinoma. En el Instituto Nacional de Can- bras similares a agujas, que incluye amosita (asbesto ma-
cerología, el 57.8% de 914 pacientes con cáncer de pulmón rrón), crocidolita (amianto azul), antofilita, actinolita y tre-
tiene antecedentes de tabaquismo y el 34.4%, de exposi- molita; y b) el grupo serpentino, que consiste en crisótilo
ción al humo de leña10. (amianto blanco). En particular, se considera que la croci-
La radiación ultravioleta (UVB 280-320 nm) es un carci- dolita es el tipo de amianto más carcinógeno19.
nógeno primario en nuestro medio ambiente, y causa cán- La actividad física regular y frecuente durante un largo
cer de piel melanoma y no melanoma (cáncer de células periodo de tiempo se ha asociado con menor riesgo de
escamosa y células basales con una relación de 3:1) en los cáncer de colon en un estudio en China (OR: 0.52) y de
seres humanos, con un incremento de riesgo del 3-5% cáncer de colon y rectal distal en uno de Japón (OR: 0.5-
anualmente en los EE.UU., siendo más susceptibles los de 0.7)20. Se reportaron pruebas más débiles en cánceres de
piel clara (blancos, albinos). próstata, pulmón y endometrio, y no hubo evidencia sufi-
La radiación ionizante, la causa de la muerte de Marie ciente para otros tipos de cáncer20.
Curie (Premio Nobel de Física), se asoció a exposición a al- El alcohol y la nuez de betel se han asociado a riesgo de
tas dosis de radiación, por lo que ha sido estudiada en di- cáncer de la cavidad oral y esófago. El consumo de carne
ferentes poblaciones expuestas, como los supervivientes roja y grasa animal aumenta el riesgo de cáncer de mama,
de la bomba de Japón, Belarus, Rusia y Ucrania (accidente en una serie de estudios epidemiológicos en Malasia (OR:
de Chernóbil), reportando un riesgo relativo/Gy para enfer- 3.84), Taiwán (OR: 5.1), Indonesia (OR: 8.47) y China (OR:
medades hematológicas de: 1.7/Gy para tumores sólidos, 2.9), y cáncer colorrectal (OR: 1.5-2.2). La cantidad de inges-
0.33/Gy para gliomas, 1.37/Gy para cáncer de tiroides, 0.5/ ta de grasa puede diferir por varios métodos de cocción. La
Gy para mieloma múltiple, 2.6/Gy para cáncer de pelvis ingesta de alimentos salados se asocia a cáncer de estóma-
renal y uréter, 1.1/Gy para cáncer de vejiga y 1.6/Gy para go; la aflatoxina B1, con cáncer de hígado, y un bajo con-
cáncer de mama11-13. sumo de frutas y verduras, con cáncer de mama y pul-
Los pacientes que reciben tratamiento con radioterapia món21,22.
> 40 Gy tienen 5-10 veces más riesgo de desarrollar un Un metaanálisis en Japón informó que bebedores mo-
segundo cáncer primario: sarcoma pleomorfo indiferencia- derados (< 46 g/día) tienen un mayor riesgo de padecer
do, osteosarcoma, angiosarcoma, tiroides o mama, con un cáncer colorrectal, hallazgo diferente de análisis realizados
periodo de latencia de 12 años14. en países occidentales.
El riesgo asociado a los estudios de imagen, como la Helicobacter pylori, virus de la hepatitis B (VHB) y C
tomografía computarizada estándar como método de es- (VHC) y virus del papiloma humano (VPH) se asocian con
crutinio en el cáncer de pulmón, es de 215 pacientes por riesgo de cáncer de estómago, hígado y cervical, respecti-
100,000 habitantes, cifra que disminuye a 8.7 por 100,000 vamente. El IARC clasificó al H. pylori como carcinógeno
habitantes con la tomografía computarizada de baja dosis15. humano del grupo 1 para linfoma MALT y cáncer gástrico
Respecto a los metales pesados, el estudio de la rela- en 1994. Abundante evidencia epidemiológica sugiere que
ción entre los factores geológicos naturales y la salud hu- la erradicación de H. pylori es capaz de reducir este riesgo,
mana se denomina geología médica. La presencia de me- especialmente en sujetos sin gastritis atrófica o metaplasia
tales tóxicos en el suelo y en actividades humanas intestinal. Los portadores de VHB y VHC tienen un riesgo de
relacionadas con éste es una preocupación para la salud y cáncer de hígado 20 y 25 veces mayor que los no portado-
la ecotoxicología, debido a que partículas pequeñas de és- res, respectivamente; sin embargo, la exposición a aflatoxi-
tos pueden entrar en el cuerpo humano por ingestión, in- nas y el consumo de alcohol y tabaco también tienen un
halación o contacto dérmico. El Instituto Internacional de papel importante23,24.
Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) ha clasificado como Las infecciones por Clonorchis sinensis y Opisthorchis vi-
elementos no carcinógenos el aluminio (Al), cobalto (Co), verrini son consideradas factores de riesgo para el cáncer
cobre (Cu), hierro (Fe), níquel (Ni) y zinc (Zn), mientras que de hígado, colangiocarcinoma y carcinoma hepatocelular.

8
 Génesis del cáncer

La infección por VPH, enfermedad de transmisión se- ovario. Su diagnóstico es molecular o clínico mediante las
xual, es un factor etiológico para desarrollar cáncer de cue- guías de Bethesda, originalmente publicadas en 1996 y re-
llo uterino. Un programa eficaz de vacunación contra el visadas en el año 2004.
VPH para las niñas preadolescentes puede reducir la mor- La poliposis adenomatosa familiar resulta de la muta-
talidad por cáncer cervical en un 80%25. ción germinal del gen APC y se caracteriza por múltiples
Antecedentes reproductivos tales como edad tardía en pólipos potencialmente malignos en el colon.
el primer parto, menarquia precoz, menopausia tardía, in- El síndrome de Carney-Stratakis es un síndrome autosó-
gesta de anticonceptivos orales y corta duración de la lac- mico dominante caracterizado por predisposición a tumor
tancia se asocian con cáncer de mama y/o colorrectal. El del estroma gastrointestinal y paragangliomas.
uso de anticonceptivos orales y un índice de masa corporal El retinoblastoma es causado por mutación de la línea
> 27 se asocia a leiomiosarcoma (OR: 2.5; IC 95%: 1.1-5.7), germinal del gen supresor de retinoblastoma (RB1)32. Se ha
tumor mixto mülleriano (OR: 2.9; IC 95%: 1.3-6.7) y sarcoma reportado que los pacientes con mutación de BRCA1,
(OR: 3.5; IC 95%: 1.1-10.9)26,27. BRCA2, historia familiar de cáncer de mama e historia per-
Los pacientes que reciben tratamiento farmacológico sonal de cáncer de mama tienen un riesgo del 80% de
para fertilización tienen un factor de riesgo de 2.8 para padecer cáncer de mama contralateral y del 60% para cán-
cáncer de ovario epitelial y 4.0 para tumores borderline28. cer de ovario.
El síndrome de Li Fraumeni resulta de la mutación de
Daño a ADN y cáncer TP53 y se caracteriza por riesgo de presentar osteosarcoma,
leucemia, cáncer de mama, tumores del SNC y adrenocor-
El daño a ADN por múltiples factores conlleva mecanis- tical antes de los 40 años. La segunda neoplasia relaciona-
mos de reparación. da con la herencia en sobrevivientes del cáncer se observa
En 1980, P. C. Hanawalt fue uno de los primeros en dar en mutaciones de BRCA1 y BRCA2, confiriendo riesgos de
a conocer mecanismos de reparación del daño al ADN in- cáncer de mama o cáncer de ovario. Mutaciones en los
ducido por radiación ultravioleta en fibroblastos huma- genes de reparación (MLH1, MSH2, PMS1, MSH6).
nos29. Ahora sabemos que existen mecanismos que repa-
ran el daño al ADN, como las vías NER (reparación de Sistema inmune, inflamación y cáncer
escisión de nucleótidos), BER (reparación de escisión de
bases) y MMR (reparación por mal apareamiento de bases), Las células T reguladoras son importantes en la ho-
los cuales actúan de forma equilibrada, de modo que en meostasis celular, ya que ejercen efectos supresores ante
ausencia de uno, lo sustituye otro30. infecciones, mediante contacto célula a célula o liberación
La respuesta de la célula al ADN dañado mediante es- de interleucina (IL) 2, IL-10, factor de crecimiento transfor-
tos sistemas de reparación es un proceso complejo de mante β, IL-35 y activación de la vía PD1.
múltiples pasos que incluye más de 20 proteínas. Un de- Los neutrófilos son considerados la primer línea de de-
fecto en cualquiera de ellas confiere defectos en su repa- fensa durante infecciones e inflamación, ejerciendo su ac-
ración. Un ejemplo de ello se observa en la enfermedad ción mediante fagocitosis y enzimas antimicrobianas; sin
conocida como xeroderma pigmentoso y en el síndrome embargo, también se encuentran en el microambiente de
de Cockayne31. diferentes neoplasias como resultado de quimiocinas que
los atraen. Según la evidencia disponible hasta estos mo-
Cáncer hereditario mentos, su presencia se asocia a un pobre pronóstico.
Las enfermedades inflamatorias intestinales idiopáticas
A pesar de que el cáncer es considerado una enferme- (enfermedad de Crohn, riesgo del 2.5%; colitis ulcerativa
dad adquirida, existe evidencia de que los factores heredi- crónica, riesgo del 3.7%) predisponen a riesgo de desarro-
tarios también tienen cierto papel. Estas neoplasias son llar cáncer colorrectal durante 8-10 años después del diag-
causadas por mutaciones de genes supresores de tumores nóstico. Un metaanálisis demostró un aumento de 4.5 ve-
que afectan a uno de los alelos de un gen mutado, lo que ces en el riesgo de cáncer colorrectar en comparación con
significa que una mutación puntual en el otro alelo provo- la población general.
ca la aparición de la célula tumoral y, posteriormente, el
carcinoma.
El síndrome de Lynch es un padecimiento autosómico
BIBLIOGRAFÍA
dominante caracterizado por la mutación de uno de los 1. Widom J, Structure, dynamics, and function of chromatin in vitro, Annu Rev
Biophys Biomol Struct. 1998;27:285-327.
alelos que codifica proteínas reparadoras de ADN (MSH2, 2. Harvey L. Biología celular y molecular. Editorial Panamericana. p. 883-97.
MLH1, MLH6, PMS1 y PMS2) que predispone a cáncer colo- 3. Taylor RW, Brush MG, King RJ, Witt M. The uptake of oestrogen by endometrial
rrectal hereditario no polipósico en 2-3%, endometrio y carcinoma. Proc R Soc Med. 1971;64(4):407-8.

9
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

4. Blanco J, Bullón M. Cuadernos de genética. España: Marbán; 1987. 19. Antman KH, Corson JM, Li FP, et al. Malignan mesothelioma following radiation
5. Cavenee WK, White RL. The genetic basis of cancer. Sci Am. 1995;272(3):72-9. exposure. J Clin Oncol. 1983;1(11):695-700.
6. DePamphilis ML, Bell SD. Genome Duplication: Concepts, Mechanisms, Evolu- 20. Isomura K, Kono S, Moore MA, et al. Physical activity and colorectal cancer: the
tion and Disease. Londres: Garland Science/Taylor & Francis Group; 2011. Fukuoka Colorectal Cancer Study. Cancer Sci. 2006;97(10):1099-104.
7. García MG, Rodríguez OA, Gómez JH. Tratamiento del cáncer. Manual moderno. 21. Yuan JM, Wang QS, Ross RK, Henderson BE, Yu MC. Diet and breast cancer in
2016. p. 18-32. Shanghai and Tianjin, China. Br J Cancer. 1995;71(6):1353-8.
8. Wallace DMA. Occupational Urothelial Cancer. Br J Urol. 1980;173-82. 22. Wakai K, Dillon DS, Ohno Y, et al. Fat intake and breast cancer risk in an area
9. Li Y, Sheu CC, Ye Y, de Andrade M, Wang L. Genetic variants and risk of lung where fat intake is low: a case-control study in Indonesia. Int J Epidemiol.
cancer in never smokers: a genome-wide association study. Lancet Oncol. 2000;29(1):20-8.
2010;11(4):321-30. 23. Du MQ, Isaccson PG. Gastric MALT lymphoma: from aetiology to treatment,
10. Consenso nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón de Lancet Oncol. 2002;3(2):97-104.
células no pequeñas. Revista de Investigación Clínica. 2013;65 Suppl 1:s5-84. 24. Srivatanakul P, Sriplung H, Deerasamee S. Epidemiology of liver cancer: an
11. Sholl LM, Barletta JA, Hornick JL. Radiation-associated neoplasia: clinical, patho- overview. Asian Pac J Cancer Prev. 2004;5(2):118-25.
logical and genomic correlates. Histopathology. 2017;70(1):70-80. 25. Park S, Bae J, Nam BH, Yoo KY. Aetiology of cancer in Asia. Asian Pac J Cancer
12. Sholl LM. Radiation-associated neoplasia: clinical, pathological and genomic Prev. 2008;9(3):371-80.
correlates. Histhopatology. 2017;70(1):70-80. 26. Schwartz SM, Weiss NS, Daling JR, et al. Exogenous sex hormone use, correlates
13. Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, et al. An Overview of Cancer and Noncancer of endogenous hormone levels, and the incidence of histologic types of sar-
Diseases. Radiat Res. 2012;177:229-43. coma of the uterus. Cancer. 1996;77(4):717-24.
14. Berrington de González A, Gilbert E, Curtis R, et al. Second solid cancers after 27. Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, et al. Sex hormones and risk of breast cancer
radiation therapy: a systematic review of the epidemiologic studies of the radi- in premenopausal women: a collaborative reanalysis of individual participant
ation dose-response relationship. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86(2):224-33. data from seven prospective studies. Lancet Oncol. 2013;14(10):1009-19
15. Saltybaeva N, Martini K, Frauenfelder T, Alkadhi H. Organ dose and attributable 28. Landen CN Jr, Birrer MJ, Sood AK. Early events in the pathogenesis of epitheli-
cancer risk in lung cancer screening with low-dose computed tomography. al ovarian cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):995-1005.
PLoS One. 2016;11:e0155722. 29. Ford JM, Hanawalt PC. Expression of wild-type p53 is required for efficient
16. Sanborn MD, Abelsohn A, Campbell M, Weir E. Identifying and managing ad- global genomic nucleotide excision repair in UV-irradiated human fibroblasts.
verse environmental health effects: 3. Lead expo- sure. Can Med Assoc J. J Biol Chem. 1997;272(44):28073-80.
2002;166(10):1287-92. 30. Kennedy RD, D’Andrea AD. DNA repair pathways in clinical practice: lessons from
17. Tchounwou PB, Patlolla AK, Centeno JA. Carcinogenic and sys- temic health pediatric cancer susceptibility syndromes. J Clin Oncol. 2006;24(23):3799-808.
effects associated with arsenic exposure--a critical review. Toxicol Pathol. 31. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised bethesda guidelines for heredi-
2003;31(6):575-88. tary nonpolyposis colorectal cáncer (lynch syndrome) and microsatellite insta-
18. Occupational Safety and Health Administration (OSHA), Department of La- bility. J Natl Cancer Inst. 2004;96(4):261-8.
bor. Occupational Exposure to Beryllium. Final rule. Fed Regist. 2017;82(5): 32. Uribe-Querol E, Rosales C. Neutrophils in Cancer: Two Sides of the Same Coin.
2470-757. J Immunol Res. 2015;2015:983698.

10
 3
CAPÍTULO 

Principales aspectos moleculares

del cáncer
H. Astudillo-de la Vega, A. Flores-Pérez, A. Lozano-Romero, Ó. Alonso-Luna,
A. Cervantes-Sánchez, C. López-Camarillo y E. Ruiz-García

INTRODUCCIÓN. EL CÁNCER: celulares activados existen como protooncogenes, y su

ENTRE GENES SUPRESORES mutación o expresión anormal conduce a la transforma-
TUMORALES Y ONCOGENES ción maligna. Los protooncogenes se clasifican de acuerdo
a su función celular.
En los últimos 25 años, el concepto de la enfermedad Los receptores de factores de crecimiento forman otra
llamada cáncer se conoce como un término que designa a clase de protooncogenes, incluyen los genes: Erb1 (Her1),
un grupo de enfermedades etiológicamente distintas en- Erb2 (Her2), c-Met, c-Kit, Trk, Ret, entre otros.
tre sí, que pueden afectar a cualquier tejido del cuerpo y En la estructura proteica de estos genes están los domi-
que tienen como características una alta tasa de replica- nios de unión de ligandos, transmembranales, los cuales
ción celular (células malignas) y la capacidad de invadir son tirosinas cinasas catalizadores de la transferencia de un
tejidos distantes. Una vez establecido el tumor en un ór- grupo fosfato a la proteína blanco.
gano, las células que conforman el tumor son capaces de En el proceso de señalización celular participan onco-
migrar e invadir tejidos adyacentes, incluso pueden llegar genes transductores de señales como los genes: Abl, Fes,
al torrente sanguíneo o sistema linfático y diseminarse e Fgr, Ick, Src, Yes, Raf-1, Mos y Pim-1, y proteínas unidas a GTP
invadir otros órganos, proceso conocido como metástasis1. como son H–, K–, N-Ras, Gsp, entre otras.
En la actualidad se reconocen más de 200 tipos diferen- Aunque algunas de estas proteínas son treonina– y se-
tes de cáncer. El cáncer se desarrolla por la acumulación rina cinasas, en realidad la mayoría son de tipo tirosina ci-
secuencial y progresiva de alteraciones genético-molecula- nasa y homólogas en su dominio catalítico.
res y epigenéticas que transforman a las células sanas en Existe otro grupo de protooncogenes que actúan como
un fenotipo maligno que les permite sobrevivir, replicarse reguladores transcripcionales, tales como: ErbA-1, erbA-2,
y evadir tanto los mecanismos reguladores de apoptosis, ets-1, ets-2, fos, jun, myb, c-myc, L-myc, N-myc, reí, ski, H0X11,
proliferación y del ciclo celular, como los del sistema inmu- Lyt-10, lyt-1, Tal-1, E2A, PBX1, RARa, rhom-botin/Ttg-1 y rhom-
ne2. De igual manera pueden existir mutaciones en los me- 2/Ttg-2, entre otros.
canismos responsables de reparación del ADN3. Las muta- Estos genes contienen diferentes dominios funcionales
ciones pueden ser hereditarias o esporádicas: las primeras que regulan la unión del ADN y las interacciones proteí-
se presentan en todas las células del organismo y las se- na-proteína.
gundas sólo en células tumorales. Las mutaciones pueden Las bases teóricas y la evidencia de la existencia de
ser por sustitución, adición o deleción, induciendo la trans- genes supresores de tumores fueron originadas por Knud-
formación maligna4. son7 en su investigación sobre el tumor del retinoblastoma
Nuevos aspectos moleculares de la genética del cáncer, familiar y esporádico. El análisis citogenético de familias
como la metilación del ADN y los micro-ARN, son estudia- con retinoblastoma demostró una deleción cromosómica
dos en la actualidad como importantes factores en la car- en 13q14 y que la pérdida de la función del gen Rb se da
cinogénesis5. por deleción o mutación del segundo alelo. En los casos de
Una de las grandes contribuciones de la oncogenética retinoblastoma esporádico, la pérdida del primer y segun-
molecular fue el descubrimiento del oncogén viral homó- do alelo del gen Rb están relacionadas con las células del
logo al oncogén celular6. En dicho trabajo, se encontró que tumor, por lo que requiere de dos pasos en los que se alte-
el virus del sarcoma de Rous y el gen Src desempeñan un ren o se pierda la función de ambos alelos. La pérdida de
papel importante en el desarrollo de tumores malignos en función del gen Rb se asocia a otros tipos de cáncer, como
algunas aves; desde entonces, se han descubierto varios el de mama, próstata, células pequeñas de pulmón y
oncogenes. Además, se demostró que los oncogenes

11
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

algunas neoplasias hematopoyéticas. La proteína codifica- Los modelos de carcinogénesis que se han demostra-
da por este gen es un regulador transcripcional y el blanco do en las dos últimas décadas son procesos lineales y
de inactivación durante la oncogénesis por los productos secuenciales que involucraban a dos o tres genes, tal
proteínicos de los virus tumorales ADN: virus del papiloma como se demostró en el modelo de carcinogénesis colo-
humano, virus simiano 40 y adenovirus E1A8-10. rrectal hereditario de Vogelstein (Fig. 1) y su implicación
El gen p53 es un supresor de tumores, y la pérdida de que tiene en rutas y vías de señalización con múltiples
su función está asociada al cáncer de colon, mama, pulmón genes (Fig. 2).
y cerebro, y al síndrome de cáncer familiar Li-Fraumeni11,
de manera similar al retinoblastoma familiar, donde hay
pérdida de la función de un alelo, seguido por la pérdida LOS SELLOS DEL CÁNCER:
del segundo alelo en la célula tumoral12. EL CAMINO HACIA NUEVAS
TERAPIAS MOLECULARES

DIFERENTES TIPOS DE CÁNCER: HACIA Existen diferencias en la expresión de genes y el com-

UNA DEFINICIÓN MOLECULAR portamiento entre los diferentes tipos de cáncer. Hoy sabe-
mos, por ejemplo, que el cáncer presenta una alta hetero-
Las células malignas se originan por modificaciones ge- geneidad entre tumores del mismo tipo u órgano; sin
nético-moleculares en las que pierden su identidad funcio- embargo, existen procesos celulares que se encuentran
nal. Los diferentes tipos de cáncer se reconocen por su alterados y son comunes en casi todos los tipos de cáncer.
origen anatómico, potencial de malignidad, características Estos procesos fueron denominados «los sellos del cáncer»
histopatológicas y actualmente empiezan a reconocerse (cancer hallmarks) por D. Hanahan y R. Weinberg (Fig. 3), al
por sus características genético-moleculares. El sitio de ori- sugerir que en los fenotipos de células tumorales hay al
gen hasta hoy en día es la característica en la cual se basan menos seis alteraciones esenciales en la fisiología celular
la terapia y el pronóstico. Existe otra clasificación usada que determinan el crecimiento y el desarrollo de las células
para las neoplasias que las divide en seis categorías histo- malignas.
lógicas primarias: carcinoma, sarcoma, mieloma, leucemia, Estas alteraciones pueden ser: autosuficiencia de las se-
linfoma, mesoteliomas y mixtos. Las neoplasias también se ñales de crecimiento celular; insensibilidad a las señales de
clasifican por etapificación y gradificación; y se tienen sis- inhibición del crecimiento celular; evasión a los procesos
temas de clasificación basados en la severidad y el tamaño de muerte celular programada (apoptosis); ilimitado po-
del tumor, así como en su capacidad para diseminarse por tencial replicativo; angiogénesis; invasión a tejidos, y me-
el cuerpo (TNM). tástasis16.
Los grandes avances de la biología molecular han per-
mitido comparar y contrastar las alteraciones genético-mo-
leculares tales como: mutaciones, patrones de expresión PROLIFERACIÓN CELULAR:
de genes y otras características genómicas y epigenéticas UNA CAJA DE PANDORA ABIERTA
en múltiples neoplasias, por lo que hoy en día existe una En células normales, la homeostasis de los tejidos se
necesidad de entender molecularmente el cáncer13. produce por genes que promueven y reprimen la prolifera-
ción celular, lo cual asegura el mantenimiento de la arqui-
PROCESO DE LA CARCINOGÉNESIS: tectura y funcionamiento celular. El cáncer no se origina
UN PROCESO BIOLÓGICO IRREGULAR por disminución de la función celular, sino por una pérdida
en la regulación de la división celular17.
El mecanismo del proceso de la carcinogénesis quími- El ciclo celular es un proceso natural que duplica el
ca se divide en cuatro etapas: a) iniciación, que es el daño material genético y la subsecuente segregación a las célu-
irreversible de ADN; b) promoción, proceso reversible con las hijas. Existen puntos de control que aseguran que la
periodos largos de latencia (incluso de décadas), umbral información genética duplicada esté correctamente edita-
de dosis, expansión clonal y desarrollo de lesiones pre- da; si este proceso falla, la célula activa mecanismos para
cancerosas; c) transformación maligna, etapa en que se editar o reparar dicha información, y si la reparación no es
agregan mutaciones, conversión de células preneoplási- exitosa, la célula se suicida. Sin embargo, algunas células
cas a neoplásicas y herencia del material genético dañado pueden progresar sin un control adecuado en la reparación
a células hijas, y, por último, d) progresión tumoral, etapa o edición de esta información, favoreciendo así un proceso
en la que una vez establecida la neoplasia empieza el algunas veces oncogénico18.
crecimiento tumoral, la invasión y la metástasis. Las células neoplásicas activan vías de señalización para
la proliferación celular, síntesis de factores de crecimiento,

12
 Principales aspectos moleculares del cáncer

Figura 1. Modelo del cáncer colorrectal hereditario basado en el trabajo de Vogelstein.

Figura 2. Principales rutas de la evolución del cáncer colorrectal.

13
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Figura 3. Los sellos del cáncer. En la figura se esquematizan los seis sellos del cáncer descritos por Hanahan y Weinberg, que son procesos celulares comunes
en todos los tipos de cáncer y que contribuyen de manera directa al desarrollo y la progresión tumoral.

sobreexpresión de genes, activación de receptores (tirosina La identificación de alteraciones en los protooncogenes

cinasa) y activación de proteínas cinasas. Al iniciar la trans- permitió entender la biología molecular del cáncer, la sub-
formación maligna de una célula normal, se acumulan se- clasificación molecular de las neoplasias y la implementa-
cuencial y progresivamente alteraciones genético-molecu- ción de nuevos tratamientos basados en la determinación
lares en genes que controlan la división celular, la de su valor pronóstico y/o predictivo. Por ejemplo, la pér-
apoptosis y la respuesta inmune, generando un crecimien- dida de expresión del inhibidor de la CDK1B se asocia con
to descontrolado y posteriormente la invasión de tejidos a un peor pronóstico en cáncer de mama, próstata, tracto
distancia19. gastrointestinal y pulmón21.
En el Proyecto del Genoma del Cáncer se ha demostra- El oncogén RAS es otro ejemplo de la relevancia de las
do que las células neoplásicas son portadoras al menos 60 mutaciones en los dominios cinasa de la proteína (hot spot),
mutaciones o más en múltiples genes reguladores de la al generar una activación constitutiva independiente de la
proliferación celular20; la mayoría de estas mutaciones son activación de receptor de crecimiento correspondiente. La
esporádicas en los protooncogenes. Algunos de los pro- utilidad clínica de los oncogenes K-Ras y N-Ras es ahora la
tooncogenes comúnmente alterados son las cinasas de- base del diagnóstico molecular para la selección de pacien-
pendientes de ciclinas (CDK), los receptores de la familia tes candidatos a la terapia dirigida anti-EGFR, garantizando
ErbB o Her y las proteínas RAS20. una respuesta clínica favorable y toxicidades innecesarias22.

14
 Principales aspectos moleculares del cáncer

INSENSIBILIDAD A LAS
SEÑALES ANTIPROLIFERACIÓN:
LA ADAPTABILIDAD DE LA CÉLULA
TUMORAL
El ciclo celular es un proceso regulado en la célula que
produce la división en dos células hijas. La pérdida de con-
trol en el mecanismo de las vías de señalización de la pro-
liferación celular provoca que las células malignas generen
una mayor capacidad proliferativa y evasión al sistema in-
munológico23.
Las señales antiproliferativas inhiben el crecimiento de
las células normales; sin embargo, al inactivarse genes su-
presores de tumores, se alteran los mecanismos que blo- Figura 4. La proteína Rb inactiva al factor de transcripción E2F y las CDK
quean el crecimiento celular, como la quiescencia celular de la fase G1 del ciclo celular fosforilan a Rb, inactivándolo. E2F es ahora
activo y libre para progresar el ciclo celular, promoviendo el paso a la fase
mediante G0, en donde la célula sale del ciclo celular y de- S (síntesis).
tiene su crecimiento, y la inducción al estado posmitótico
(estado asociado al proceso de diferenciación terminal). La
mayoría de las señales antiproliferativas las regulan dos
proteínas supresoras de tumor, Rb y p53, las cuales tienen
un papel central en destinar si las células proliferan o en-
tran en senescencia o en apoptosis. Se ha demostrado que
el 70% de los tumores sólidos presentan alteraciones en los
genes supresores de tumor24.

RETINOBLASTOMA: EL PRINCIPAL
GUARDIÁN DEL GENOMA
La proteína supresora de tumor retinoblastoma (Rb) tie-
ne como función la restricción del paso de la fase G1 a la
fase S del ciclo celular, frenando así la progresión del ciclo
celular25.
La proteína Rb interactúa con los miembros del factor
de transcripción E2F (E2F1-8). La interacción entre las
proteínas Rb y E2F bloquea la función transactivadora de
Figura 5. A: se muestra la vía extrínseca de la apoptosis iniciada por
E2F y detiene la entrada de las células a la fase S26. Du- fármacos que causan daño al ADN. En condiciones normales, la proteína p53
rante la fase del ciclo celular G1, la proteína Rb está en su («guardián del genoma») censa el daño al ADN y dispara la función de
MDM2 activando las caspasas y la apoptosis. Existen mutaciones que
forma hipofosforilada, lo que evita la producción de cicli-
provocan la pérdida de función de p53, evitando la muerte de la célula
nas y CDK al unirse a la proteína E2F. Cuando las células cuando existe un daño en su ADN. B) la vía intrínseca de la apoptosis activa
son estimuladas para proliferar por señales externas en proteínas proapoptóticas (Bax, Bak, Bccl-xS) que liberan el citocromo C
del interior de la mitocondria al citosol para activar caspasas y la apoptosis.
su microambiente, las CDK específicas a la fase G1 se En presencia de proteínas antiapoptóticas (Bcl-2, Bcl-xL y Mcl-1) se estabiliza
acumulan y fosforilan a la proteína Rb, lo que provoca la permeabilidad de la membrana mitocondrial bloqueando el transporte
que E2F se libere y continúe el ciclo celular27. La desfos- del citocromo C, evadiendo así la apoptosis.

forilación de la proteína Rb provoca que la célula entre

en senescencia (Fig. 4).
tienen una alteración o disfunción irreparable; se ha de-
mostrado que puede inducirse también en algunas enfer-
EVASIÓN DE LA APOPTOSIS:
medades humanas. El proceso celular inicia con una con-
UN MECANISMO NECESARIO
densación celular y la formación de vesículas que serán
DEL PROCESO DE MALIGNIZACIÓN
fagocitadas y digeridas por células vecinas28. Se conocen
La apoptosis es un proceso de muerte celular genética- dos vías de inducción a la apoptosis: la vía mitocondrial,
mente programado para la eliminación de células que denominada vía intrínseca, y la vía inducida por receptores
de muerte, denominada vía extrínseca29 (Fig. 5).

15
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

La apoptosis se puede activar cuando el daño genético respuesta a la quimioterapia en pacientes con mieloma,
en la célula excede su capacidad de los mecanismos de linfoma, cáncer de seno, ovario y vejiga30.
reparación30. El estudio de la apoptosis tiene más de 40
años, surgió como estudio de porqué de manera espontá-
nea en tumores se presenta y se exacerba con los trata- ANGIOGÉNESIS: CRECER O NO CRECER
mientos de radioterapia o quimioterapia. Otra observación La angiogénesis es el proceso biológico por el cual se
se dio por la resistencia a la apoptosis en las células malig- generan y crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de va-
nas. Cuando la apoptosis se activa, afecta a células aisladas, sos sanguíneos preexistentes. Es un mecanismo importan-
a diferencia de la necrosis, que afecta a las células perime- te y esencial en el desarrollo embrionario, en la regenera-
trales28. ción de tejidos y en la cicatrización de heridas34-36.
Múltiples factores participan en la apoptosis, como la La observación inicial de la inducción de neovasculari-
cinasa receptora adrenérgica, la cual fosforila al promotor zación en el tejido tumoral se produjo a principios de 1960,
Bcl-2 asociado a muerte en el aminoácido Ser136 y activa al inocular células tumorales dentro de órganos aislados
la formación del dímero Bcl-2/Bcl-X suprimiendo la apop- perfundidos. Cuando el tumor era trasplantado al ratón,
tosis. De igual manera, Erk 1/2 son proteínas cinasas que éste comenzaba a neovascularizarse y crecía más de 1,000
regulan la meiosis, mitosis y otros procesos celulares, pero veces que en el órgano aislado.
al fosforilarse por la acción de la proteína MEK se activan La angiogénesis tumoral es un proceso en el que se
factores de transcripción, como ELK1, promoviendo la induce la formación de vasos sanguíneos intratumorales a
apoptosis31. partir de las mismas células tumorales, promoviendo la for-
El gen supresor de tumor p53 tiene la tasa más alta de mación de nuevos vasos sanguíneos en el tumor para su
mutaciones en tumores sólidos32 y codifica para la proteína desarrollo y crecimiento. Este proceso se denomina mime-
P53, que induce apoptosis cuando hay un evento genotó- tismo vasculogénico37.
xico con agentes terapéuticos que provocan daño al ADN En 1971, J. Folkman propuso la siguiente hipótesis: el
(ciclofosfamida, cisplatino, doxorubicina, etc.). Los trata- tumor, al incrementar su población celular, produce un au-
mientos con agentes genotóxicos que dañan el ADN en mento de nuevos capilares sanguíneos. Posteriormente,
condiciones normales incrementan la expresión de P53, Muthukkaruppan, et al. demostraron la importancia del
que actúa a nivel transcripcional con las proteínas MDM2, proceso de angiogénesis tumoral, al inocular en ratones
p21WaF1/Cip1, activadoras naturales del gen p53. Se ha células tumorales en distintas áreas de un mismo órgano y
demostrado que la proteína P53 mantiene la supervivencia observar que las células tumorales inoculadas en el área
de las células malignas en el pulmón al inhibir la activación del órgano donde había mayor vascularización generaron
de la caspasa-329. un tumor que creció más de 3 mm3; en cambio, con células
Las proteínas proapoptóticas (Bax, Bak, Bccl-xS) indu- inoculadas donde no había circulación el tumor formado
cen la liberación del citocromo C de la mitocondria al cito- no rebasó los 2 mm3. El proceso de angiogénesis tumoral
sol activando la caspasa-9 y la caspasa-3, e induciendo la empieza cuando las células tumorales liberan proteínas
apoptosis; las proteínas antiapoptóticas (Bcl-2, Bcl-xL y que envían señales al tejido circundante. Esta señalización
Mcl-1) inhiben la liberación del citocromo C y evitan la activa genes específicos que, a su vez, producen proteínas
apoptosis. estimulantes para el crecimiento de nuevos vasos sanguí-
Se ha demostrado que la familia de las proteínas del neos. La angiogénesis se activa también por hipoxia en los
linfoma de células β (Bcl-2) inhibe la apoptosis vía mitocon- tejidos para mantener una oxigenación adecuada.
drial por estabilización de la permeabilidad de su membra- Cuando un tejido sufre hipoxia, se activan mecanismos
na interna. Bcl-2 protege las células tumorales de la toxici- que inducen la expresión de proteínas proangiogénicas.
dad promoviendo la supervivencia celular por regulación Dentro de los primeros factores activados se encuentran
positiva de la expresión de los genes p27 y p130. Además, los factores inducidos por la hipoxia (HIF)38,39, los cuales
junto con Bcl-2 y Bcl-xL, regulan negativamente el proceso activan la expresión de genes proangiogénicos (Fig. 6). El
apoptótico al aumentar la resistencia al tratamiento con proceso de angiogénesis es complejo, y en él participan un
citotóxicos en cáncer de laringe y mesotelioma, disminu- gran número de receptores (TGFBR-1 y 2, TIE-1 y 2, receptor
yendo los efectos citotóxicos del tratamiento con cisplati- del factor del crecimiento de los fibroblastos [FGFR] y re-
no, gemcitabina o combinados33. ceptor del factor de crecimiento del endotelio vascular [VE-
La proteína BIRC5 o survivina pertenece a la familia de GFR]), ligandos (factor de crecimiento del endotelio vascu-
inhibidores de la apoptosis (AIP), pues inhibe la activación lar [VEGF]) y factores de transcripción (factor de
de las caspasas. La determinación de la sobreexpresión de crecimiento transformante β [TGF-β], ANGP1, HIF-α, factor
esta proteína (AIP) podría ser un marcador predictor de la del crecimiento de los fibroblastos [FGF] y CREB1).

16
 Principales aspectos moleculares del cáncer

Figura 6. Angiogénesis tumoral. En la imagen se ilustra el proceso de angiogénesis tumoral, en el cual, de manera inicial, las células tumorales hipóxicas
que se encuentran en la parte más interna del tumor empiezan a liberar el HIF-α, el cual va a estimular a las demás células tumorales para que liberen otros
factores proangiogénicos, como la angiopoyetina I y II, VEGF-A y B, FGF y TGF-β entre otros, que formarán un gradiente e inducirán a las células endoteliales
que se encuentran en un vaso sanguíneo adyacente. Las células endoteliales, en respuesta a los estímulos de los factores proangiogénicos, empezarán a liberar
al medio metaloproteasas, las cuales degradarán la matriz extracelular; a la par, se liberan factores que inducen la proliferación celular, y promoverá la
migración de las células endoteliales en dirección al gradiente de factores proangiogénicos, de modo que el nuevo vaso sanguíneo irá creciendo en dirección al
tumor hasta vascularizarlo por completo. La vascularización del tumor proveerá a las células tumorales de nutrientes y oxígeno, y servirá como ruta de escape,
mediante la cual algunas células tumorales podrían alcanzar el torrente sanguíneo. La utilización de inhibidores y anticuerpos monoclonales son estrategias
terapéuticas que se han desarrollado a partir del conocimiento del mecanismo de la angiogénesis, convirtiéndose así en terapia molecular de precisión.

En la actualidad se han desarrollado estrategias antian- (FDA) para el tratamiento de distintos tipos de cáncer y que
giogénicas de blanco molecular para el tratamiento de dis- tiene como blanco los dominios tirosina cinasa en los re-
tintos tipos de cáncer, pues los blancos son receptores de ceptores PFGFR y VEGFR; de manera similar, el inhibidor
factores proangiogénicos. Uno de los tratamientos más sorafenib aprobado por la FDA y Agencia Europea del Me-
empleados es el uso de anticuerpos monoclonales anti-VE- dicamento se encuentra recomendado para el tratamiento
GF (bevacizumab). del cáncer renal, hepático y tiroideo, pues esta molécula se
También se han desarrollado inhibidores (pequeñas une de manera específica al dominio tirosina cinasa del
moléculas) que se unen de manera específica a los recep- receptor VEGFR, y finalmente está el inhibidor pazopanib,
tores de superficie en las células endoteliales, bloqueando una molécula multiblanco capaz de unirse a los receptores
su interacción con factores proangiogénicos e inhibiendo VEGFR, receptor del factor del crecimiento de los fibroblas-
la cascada de señalización que induce la angiogénesis. Al- tos (FGFR) y KIT, e inhibir la angiogénesis y otros procesos
gunas de estas moléculas son: el sunitinib, una molécula asociados al cáncer en pacientes con liposarcoma y cáncer
pequeña aprobada por la Food and Drug Administration renal, entre otros.

17
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Figura 7. Proteínas, ciclinas y CDK en la regulación del ciclo celular.

La hipótesis del crecimiento tumoral dependiente de la regulados por inhibidores de cinasas dependientes de ci-
angiogénesis es conceptualmente la observación de que es clina (CKI). Se conocen dos familias de CKI: la familia INK4,
necesaria, pero no suficiente, para continuar el crecimiento que incluye a p15, p16, p18 y p19, e inactiva a las CDK4 y
tumoral, y aunque la ausencia de angiogénesis puede limi- 6 en la fase G1 bloqueando el sitio de unión de la cliclina
tar el crecimiento tumoral, la angiogénesis en un tumor D; y la familia Cip/Kip, que presenta a p21, p27 y p57, que
permite, pero no garantiza, el crecimiento tumoral40. inhiben los complejos de las CDK con las ciclinas en las
fases G1 y M, E complejo CDK4/6-ciclina D, activa al gen
supresor de tumor Rb inhibiendo el complejo de las proteí-
PROLIFERACIÓN: EL ILIMITADO nas desacetilasas de histona en fase G1 y liberando los
POTENCIAL REPLICATIVO EN EL factores de transcripción E2F-1 y DP-1 que regulan genes
CÁNCER necesarios para la progresión de la fase S. Por su parte, la
En los organismos, las células se encuentran en estado unión de p53 a los genes 14-3-3p y GADD45 secuestra a
quiescente y sólo algunas células especializadas como las he- Cdc25c fosforilada, una fosfatasa del complejo ciclina B/
matopoyéticas o las epiteliales mantienen su actividad proli- Cdc2 esencial para la transición G2/M42.
ferativa41. Para ello, la célula realiza una serie de procesos bio- Para resguardar la integridad de los cromosomas al final
moleculares denominados en conjunto ciclo celular, que del ciclo celular, la célula cuenta con una estructura en
consiste en cuatro fases: G1, S, G2 y M. La transición de una cada extremo de los cromosomas conocida como telóme-
fase a otra en el ciclo celular es regulada por diferentes proteí- ro, que, junto con la telomerasa y algunas proteínas chape-
nas, CDK, ciclinas y proteínas que regulan positiva (protoon- ronas, sirve como una capucha protectora para proteger de
cogenes) o negativamente (genes supresores de tumor). la degradación del material genético tras completarse cada
La unión de las ciclinas a las CDK es necesaria para la ciclo de replicación43 (Fig. 7).
correcta función del ciclo celular. Estos complejos son Las mutaciones esporádicas o heredadas en los genes
que participan en estas vías de vigilancia contribuyen a

18
 Principales aspectos moleculares del cáncer

incrementar el riesgo de desarrollo de cáncer44. Alteracio- METÁSTASIS: EL CAMINO ABERRANTE

nes de las moléculas CDK han sido reportadas en cáncer, DE LA EXPANSIÓN CLONAL
aunque con baja frecuencia. La sobreexpresión de CDK4 se
ha identificado en líneas celulares de melanoma, sarcoma En el inicio de la cascada de las metástasis, la angiogé-
y glioma. Mutaciones en los genes de CDK4 y CDK6 resulta nesis facilita la expansión del tumor primario y proporciona
en la pérdida de unión con los CKI. Además, la sobreexpre- un incremento del área de superficie vascular que permite
sión de CDK1 y CDK2 ha sido reportada en adenomas y que el tumor escape dentro de la circulación y la expansión
carcinoma de tejido adenomatoso. La expresión aberrante de implantes metastásicos. El melanoma cutáneo menor
de la ciclina D1 ha sido reportada en cánceres humanos. La de 0.76 mm de profundidad rara vez produce metástasis,
traslocación del gen de la ciclina D1 es asociada a maligni- mientras que los mayores de 1 mm tienen un potencial
dad de células β incluyendo linfoma, cáncer de mama, ve- metastásico y letal. Esto se asocia a angiogénesis en la der-
jiga, pulmón y carcinoma de células escamosas. Por su par- mis, así como a neovascularización tumoral. La neovascu-
te, la sobreexpresión de las ciclinas D2 y D3 y E es larización en tumores humanos actualmente se puede me-
observada en cáncer de mama, colon y en leucemia linfo- dir con anticuerpos que identifican específicamente células
blástica y mieloide aguda. Cdc25A y Cdc25B, miembros de endoteliales, tales como el antígeno relacionado con el
familia Cdc25, han sido observadas con sobreexpresión y factor VIII. Este método revela correlación directa entre la
asociada con formación tumoral en leucemia linfoblástica alta densidad microvascular en el corte histológico de un
y mieloide44. Se sabe que las mutaciones en los locus p53 cáncer de mama invasor y la ocurrencia de metástasis.
ocurre en los cánceres de colon, seno, hígado y pulmón. De Las metástasis a ganglios linfáticos también dependen
hecho, el involucramiento de la p53 en neoplasia es más de la angiogénesis del tumor primario; la neovasculariza-
frecuente que la de cualquier otro supresor tumoral o de ción puede incrementar la presión y el flujo de linfa del
cualquier protooncogén46. Por otro lado, algunos estudios tumor hacia los ganglios linfáticos regionales. La mayoría
sugieren que los patrones alterados de la expresión de la de los tumores nacen sin actividad angiogénica, existen en
pRB se asocian a diferentes tipos de neoplasias malignas: el estadio in situ sin neovascularización por periodos lar-
sarcomas, cáncer pulmón, carcinomas primarios de células gos. La neovascularización empieza cuando un subgrupo
no pequeñas de pulmón, carcinoma hepatocelular y cáncer de células dentro del tumor cambia hacia el fenotipo an-
de mama45. giogénico. En algunos casos este cambio puede ocurrir
Actualmente para el tratamiento del cáncer se han en- antes de que el tumor esté completamente desarrollado
contrado moléculas que inhiben a las CDK. Probados a ni- (etapas preneoplásicas o preinvasoras).
vel clínico, el flavopiridol y el UCN-01 han mostrado una Finalmente, la descripción y el conocimiento de los pro-
actividad antitumoral e inhibir las funciones relacionadas a cesos celulares comunes en todos los tipos de cáncer de-
las CDK: no sólo bloquean la proliferación de células neo- nominados «sellos del cáncer» representan una fuente in-
plásicas, sino que también inducen la muerte celular pro- valuable de posibilidades y opciones, donde la investigación
gramada46. Otras moléculas como los butirolactona y los ha sentado las bases moleculares de dichos procesos, las
flavonoides actúan sobre CDK1 y CDK2 e inhiben la proli- cuales han servido como plataforma para el desarrollo de
feración de líneas celulares de cáncer de pulmón, colon, nuevas estrategias para el tratamiento del cáncer encami-
páncreas, leucemias y linfomas. Los paullones actúan sobre nándonos en dirección hacia una medicina personalizada
los complejos de las ciclinas/CDK e inhiben la transición de y de precisión, en donde al silenciar o inhibir determinadas
G1 a S en células de mama. Por su parte, los índoles inhi- moléculas podamos abatir o controlar enfermedades com-
ben las CDK y bloquean la transición de las fases G1/S y plejas como el cáncer, generando menores efectos secun-
G2/M. p53 es un atractivo blanco terapéutico en la oncolo- darios que impacten en la calidad de vida de los pacientes.
gía, inhibiendo su unión con Mdm2 o diseñando compues-
tos que estabilizan o activan a las proteínas mutantes de BIBLIOGRAFÍA
p53. Aunque en ciertos tipos de cánceres la sobrerregula-
1. Cotran R, Kumar V, Collins T. Robbins Patología Estructural y Funcional. 6.ª ed.
ción de la telomerasa ocurre en estadios tempranos. La Madrid: Mc Gray-Hill; 2000, Interamericana.
introducción de hTERT antes o entre la senescencia y la 2. Willingham AT, Deveraux QL, Hampton GM, Aza-Blanc P. RNAi and HTS: explor-
crisis celular resulta en una inmortalización directa47. La ing cancer by systematic loss-of-function. Oncogene. 2004;23(51):8392-400.
3. Valko M, Izakovic M, Mazur M, Rhodes CJ, Telser J. Role of oxygen radicals in
habilidad de las células para detener el ciclo celular des- DNA damage and cancer incidence. Mol Cell Biochem. 2004;266(1-2):37-56.
pués de sufrir un daño al ADN es crucial cuando los genes 4. Dey P. Aneuploidy and malignancy: an unsolved equation. J Clin Pathol.
2004;57(12):1245-9.
se alteran, las células proliferan descontroladamente y se 5. Piqueras JF. Los microRNAs como genes de susceptibilidad en cáncer. Carmen
produce cáncer. Actualmente hay investigaciones en busca Espinós; 2008. p. 21.
de fármacos anticancerígenos, los principales candidatos 6. Stéhelin D. The transforming gene of avian tumor viruses. Pathol Biol (Paris).
1976;24(8):513-5.
para tales estrategias.

19
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

7. Hethcote HW, Knudson AG. Model for the incidence of embryonal cancers: 28. Kerr JF, Winterford CM, Harmon BV. Apoptosis. Its significance in cancer and
application to retinoblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A. 1978;75(5):2453-7. cancer therapy. Cancer. 1994;73(8):2013-26.
8. Gillison ML. Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct 29. Villamor N. Apoptosis: mecanismos celulares e implicaciones clínicas. Haematol.
epidemiologic, clinical, and molecular entity. Semin Oncol. 2004;31(6):744-54. 2004;89:126-48.
9. Shah KV. Simian virus 40 and human disease. The University of Chicago Press; 2004. 30. Herr I, Debatin KM. Cellular stress response and apoptosis in cancer therapy.
10. Williams J, et al. E1A-based determinants of oncogenicity in human adenovirus Blood. 2001;98(9):2603-14.
groups A and C. En: Adenoviruses: Model and Vectors in Virus-Host Interactions. 31. Zheng H. The molecular mechanisms of chemoresistance in cancers. Oncotar-
Springer; 2004. p. 245-88. get. 2017.
11. Akashi M, Koeffler HP. Li-Fraumeni syndrome and the role of the p53 tumor 32. Harris CC. Structure and function of the p53 tumor suppressor gene: clues for
suppressor gene in cancer susceptibility. Clin Obstet Gynecol. 1998;41(1):172-99. rational cancer therapeutic strategies. J Natl Cancer Inst. 1996;88(20):1442-55.
12. Vousden KH, Prives C. P53 and prognosis: new insights and further complexity. 33. Lu D, Shi HC, Wang ZX, Gu XW, Zeng YJ. Multidrug resistance-associated bio-
Cell. 2005;120(1):7-10. markers PGP, GST-π, Topo-II and LRP as prognostic factors in primary ovarian
13. Wu TJ, Schrimi LM, Chen QR, et al. Generating a focused view of disease ontol- carcinoma. Br J Biomed Sci. 2011;68(2):69-74.
ogy cancer terms for pan-cancer data integration and analysis. Database (Ox- 34. Mustonen T, Alitalo K. Endothelial receptor tyrosine kinases involved in angio-
ford). 2015;2015:bav032. genesis. J Cell Biol. 1995;129(4):895-8.
14. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. Genetic alterations during colorec- 35. Beecken WD, Fernández A, Joussen AM, et al. Effect of antiangiogenic therapy
tal-tumor development. N Engl J Med. 1988;319(9):525-32. on slowly growing, poorly vascularized tumors in mice. J Natl Cancer Inst.
15. Amaro A, Chiara S, Pfeffer U. Molecular evolution of colorectal cancer: from mul- 2001;93(5):382-7.
tistep carcinogenesis to the big bang. Cancer Metastasis Rev. 2016;35(1):63-74. 36. Nishida N, Yano H, Nishida T, Kamura T, Kojiro M. Angiogenesis in cancer. Vasc
16. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100(1):57-70. Health Risk Manag. 2006;2(3):213-9.
17. Cooper GM, Hausman RE. The cell. Sinauer Associates Sunderland; 2000. 37. Krock BL, Skuli N, Simon MC. Hypoxia-induced angiogenesis: good and evil.
18. Williams GH, Stoeber K. The cell cycle and cancer. J Pathol. 2012;226(2):352-64. Genes Cancer. 2011;2(12):1117-33.
19. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 38. Lu X, Kang Y. Hypoxia and hypoxia-inducible factors: master regulators of me-
2011;144(5):646-74. tastasis. Clin Cancer Res. 2010;16(24):5928-35.
20. Marston AL, Amon A. Meiosis: cell-cycle controls shuffle and deal. Nature re- 39. Hoeben A, Landuyt B, Highley MS, et al. Vascular endothelial growth factor and
views. Nat Rev Mol Cell Biol. 2004;5(12):983-97. angiogenesis. Pharmacol Rev. 2004;56(4):549-80.
21. Sgambato A, Cittadini A, Faraglia B, Weinstein IB. Multiple functions of p27Kip1 40. Dass CR. Tumour angiogenesis, vascular biology and enhanced drug delivery.
and its alterations in tumor cells: a review. J Cel Physiol. 2000;183(1):18-27. J Drug Target. 2004;12(5):245-55.
22. Spano JP, Milano G, Vignot S, Khayat D. Potential predictive markers of response 41. Morgan DO. The cell cycle: principles of control. New Science Press; 2007.
to EGFR-targeted therapies in colorectal cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 42. Blackburn EH. Structure and function of telomeres. Nature. 1991;350(6319):569-73.
2008;66(1):21-30. 43. Kastan MB, Bartek J. Cell-cycle checkpoints and cancer. Nature.
23. Amin ARMR, Karpowicz PA, Carey TE, et al. Evasion of anti-growth signaling: a 2004;432(7015):316.
key step in tumorigenesis and potential target for treatment and prophylaxis 44. López Marure R. La regulación del ciclo celular y el cáncer. Vertientes. Revista
by natural compounds. Semin Cancer Biol. 2015;35 Suppl:S55-S77. Especializada en Ciencias de la Salud. 6(1).
24. Kohno T, Yokota J. How many tumor suppressor genes are involved in human 45. Morales MG, Soel EJ, Maldonado VR, et al. Gen supresor de tumor p53 como
lung carcinogenesis? Carcinogenesis. 1999;20(8):1403-10. factor de recurrencia y progresión en cáncer de vejiga. Rev Mex Urol
25. Dyson N. The regulation of E2F by pRB-family proteins. Genes Dev. 2005;65(3):183-91.
1998;12(15):2245-62. 46. Rodríguez-Cruz M, del Prado M, Salcedo M. Perspectivas en la genómica del
26. Frolov MV, Dyson NJ. Molecular mechanisms of E2F-dependent activation and retinoblastoma: Implicaciones del gen supresor de tumor RB1. Rev Invest Clin.
pRB-mediated repression. J Cell Sci. 2004;117(11):2173-81. 2005;57(4):572-81.
27. Samarasinghe B. The Hallmarks of Cancer: 2 – Insensitivity to Antigrowth Sig- 47. Shay JW, Wright WE. Role of telomeres and telomerase in cancer. Semin Cancer
nals. Scientific American; 2013. Biol. 2011;21(6):349-53.

20
 4
CAPÍTULO 

Etapificación en cáncer
M. Martínez Martínez

Las neoplasias malignas tienen como característica un pacientes y basados en algoritmos nos proporcionan infor-
crecimiento desordenado celular, pueden formar masas o mación que se traduce en grupos homogéneos de pacien-
tumores en el sitio en el que se originan, y tienen la capa- tes (etapas), y cada uno de ellos presenta diferencias pro-
cidad de invadir tejidos vecinos y desarrollar crecimiento nósticos de la enfermedad.
locorregional y a distancia. Estas etapas, al proporcionar información pronóstica,
La extensión de la enfermedad en el momento del nos auxilian a determinar el tratamiento que beneficiaría
diagnóstico es importante porque ayuda a determinar el mejor al paciente. Por ejemplo, nos ayudaría a elegir si es
estado de la enfermedad, el plan terapéutico ideal y, lo más mejor operar a un paciente de forma primaria o someterlo
importante, determina el pronóstico de la enfermedad. Se a quimioterapia con fines neoadyuvantes.
sabe de forma global que los tumores confinados al sitio Esta clasificación es el estándar global para las enferme-
en el que se originaron tienen mejor oportunidad de cura dades oncológicas, aunque cabe mencionar que con el
o mejor evolución global que aquéllos que presentan ex- paso del tiempo se han encontrado otros factores pronós-
tensión del tumor a tejidos vecinos o a distancia. ticos aparte de los de TNM con gran relevancia en el pro-
La mayoría de las neoplasias sólidas tienen un patrón nóstico, como marcadores tumorales y perfiles biológicos,
de crecimiento o diseminación ordenado que va de local a que han ayudado a definir tratamientos más específicos.
zonas linfáticas regionales y a distancia, esta última deriva- La clasificación TNM presenta diferentes nomenclaturas
da de diseminación hematológica sistémica. Para su estu- relacionadas a la forma y momento en que se realiza la
dio y manejo se han realizado varias clasificaciones. En la evaluación, ya sea evaluación clínica prequirúrgica o pos-
actualidad, la más usada es conocida como TNM y fue de- terior a algún tratamiento, o si la lesión a estudiar es secun-
sarrollada entre 1943 y 1952 por P. Denoix en el Instituto daria a una recurrencia tumoral.
Gustave Roussy en Francia, modificada y publicada en 1977 La información de TNM deben ser consignada en el ex-
por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión pediente en el momento de realizar la etapificación. Cuan-
Internacional Contra el Cáncer y es actualizada cada 6-8 do está basada en parámetros macroscópicos, es decir, en
años1,2. los datos clínicos iniciales con los que el paciente es recibi-
Es una clasificación basada en características de exten- do en la consulta, sin haberse sometido a algún tratamien-
sión anatómica. La descripción de «T» deriva de las carac- to previo (clasificación puramente clínica), se le asigna
terísticas del tumor primario, y en la mayoría de las neopla- como prefijo la letra «c» (cT, cN, cM), y para su evaluación
sias es un parámetro en milímetros o centímetros (mama, nos valemos, aparte de la exploración clínica, en estudios
melanoma, cervicouterino), pero en algunas otras neopla- endoscópicos o imagenológicos que nos den una medida
sias se determinará de acuerdo a la extensión en los estra- aproximada de la lesión o extensión del tumor.
tos de los epitelios o extensión a tejidos circundantes (tubo Si el paciente es sometido a resección quirúrgica de
digestivo, piel, endometrio, vulva, vía biliar). La descripción forma inicial y los hallazgos tumorales originales están ba-
de «N», que deriva de la palabra inglesa nodal, hace refe- sados en reportes histopatológicos, para su consignación
rencia a los ganglios linfáticos o de la zona linfoportadora se escribe el prefijo «p» (pT, pN, pM), y comúnmente esta
relacionada con la región del tumor. Y en cuanto a la des- descripción es más exacta con respecto a los hallazgos clí-
cripción de «M», tomada de la palabra metástasis, y como nicos. A modo de ejemplo, una mujer que presenta tumo-
su nombre indica, describirá la presencia o no de actividad ración de mama clínicamente de 3 cm sería clasificada
tumoral distal3. como cT2, y suponiendo que esa misma paciente fuera
En conjunto, estos tres parámetros morfológicos del tu- sometida a cirugía y el hallazgo de patología refiriera que
mor son agrupados, validados en grandes series de el tumor es realmente de 1.5 cm, la descripción patológica

21
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

se describiría como pT1, y esta diferencia tomaría una gran invade en el tejido. Por ejemplo, en cáncer de mama la le-
relevancia. sión denominada T1 sería aquélla ≤ 2 cm, mientras que la
Otra variable en esta clasificación es cuando la exten- lesión T4 sería aquélla de cualquier tamaño que tuviera
sión de la enfermedad se documenta posterior a recibir expansión a tórax o piel. En mujeres con senos pequeños
algún tipo de tratamiento oncológico regularmente con la o en hombres con cáncer de mama no se requiere una le-
intención de reducir el tamaño o extensión de la enferme- sión voluminosa para tener un tumor de características T4
dad, como quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia – y, sin embargo, el hecho de que el tumor invada estructu-
tratamientos denominados neoadyuvantes–. Cuando se ras vecinas sí presenta una traducción pronóstica impor-
describe la lesión, se aplica la letra «y» y se acompaña de tante en la supervivencia a cinco años, ya que disminuye
«c» o «p» dependiendo de si la medición previa a neoadyu- del 87 al 41%5,6.
vancia fue clínica o patológica (ycT, ycN, ycM o ypT, ypN, Para la estimación clínica del T se puede acudir a estu-
ypM), lo cual nos ayuda a determinar fundamentalmente el dios de imagen, como tomografía, resonancia magnética,
tipo de respuesta que presentó ante el tratamiento y de ultrasonido o incluso, en caso de cáncer de mama, masto-
forma indirecta nos ayudaría a determinar la secuencia de grafía.
tratamiento para fines de seguimiento. Los pacientes que Con los actuales métodos de pesquisa en cáncer, los
son sometidos a neoadyuvancia no cambian de etapa du- diagnósticos tempranos son más frecuentes, y tenemos tu-
rante su manejo, y en estos casos la etapa cínica inicial es mores más pequeños que tratar. En consecuencia, las di-
la regidora del manejo oncológico. mensiones de la lesión en milímetros han hecho que la
En caso de que un paciente después de tratamiento y clasificación en algunos tipos de tumores, como en el cán-
periodo libre de enfermedad presente recurrencia de la cer de mama, se subdividan, y estos subgrupos también
misma se usará la letra «r» para nombrar la enfermedad, tienen significancia pronóstica. Por ejemplo, la lesión cT1
tomando en cuenta que la etapa inicial no cambia ni con que se define como una lesión ≤ 2 cm, con lesiones más
progresión ni en recurrencia (rTNM)2-4. pequeñas se ha dividido en los subgrupos: T1m1, que se
Cuando alguno de los componentes de la enfermedad refiere a una lesión invasora ≤ 1 mm en su mayor dimen-
en el momento de iniciar la clasificación nos son descono- sión; T1a, aquélla que mide más de 1 mm pero es ≤ 5 mm;
cidos o no es posible medirlos de forma inicial, se utiliza la T1b, que mide de 5 a 10 mm, y T1c, que sería la lesión > 10
letra «x», esto sólo para los parámetros T o N; en caso de M mm hasta los 20 mm5,7.
desconocida se describe como cM0, y este parámetro debe En algunos tumores, como melanoma, la medición de T
ser usado lo menos posible, ya que lo ideal es contar con depende de la profundidad de la lesión en lugar del tama-
una clasificación adecuada. ño del eje mayor. En este caso, se debe a que esta neopla-
Por último, en caso de que la enfermedad sea un hallaz- sia tiene afinidad importante por la diseminación linfática,
go de autopsia, para nombrarla se usará la letra «a» antes y a mayor profundidad, la posibilidad de invasión y migra-
de las características de TNM (aTNM). ción linfática se eleva, lo cual representa mayor riesgo de
Toda esta nomenclatura proporciona a los médicos de enfermedad diseminada y muerte. Este efecto se puede
forma breve la información global sobre el estado de la en- observar en la figura 1, que muestra que a medida que el
fermedad. Cabe recalcar que la etapa de la enfermedad ini-
cial es la más importante, y que una vez calificada no cambia
y debe ser ésta la que dirija la decisión terapéutica a seguir.
Profundizando en el tema de las características tumora- 10
les mencionadas en el TNM, cada una de ellas varía depen- T1a (n = 9,452)
0.9
diendo de la neoplasia estudiada; no son las mismas carac- T1b (n = 2,389)
0.8
Tasa de supervivencia

terísticas de T en cáncer de mama a los parámetros de T en 0.7 T2b (n = 1,517) T2a (n = 6,529)
cáncer renal o melanoma, pues cada una de estas neopla- 0.6 T3a (n = 3,127)
sias tiene modificaciones en supervivencia dependiendo T4a (n = 1,064)
0.5 T3b (n = 2,164)
del tamaño, involucramiento de ganglios linfáticos o inva-
0.4
sión a distancia. T4b (n = 1,397)
0.3
En lo que se refiere al tamaño de la lesión, el denomi-
nado T varía dependiendo del tipo de lesión que se esté 0.2
estudiando. De forma lógica, podemos concluir que a ma- 0.1
yor tamaño del tumor, la enfermedad es más avanzada, 0
2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0
pero esta característica no sólo se limita a tamaños, sino
Tiempo (en años)
que también es comúnmente asociada a expansión en las
estructuras que les dieron origen o a la profundidad que Figura 1. Curvas de supervivencia en melanoma de AJCC8.

22
 Etapificación en cáncer

Tabla 1. Tasa de recurrencia local dependiendo del tamaño de tumor, compromiso del ganglio
y extensión de la cirugía10.
Mastectomía radical Mastectomía radical modificada

Tamaño del tumor < 2 cm 2.1-5 cm > 5 cm < 2 cm 2.1-5 cm > 5 cm

en centímetros
Tasa de recurrencia 6.8 (3/44) 2.8 (1/36) 0 (0/4) 6.5 (4/62) 5.6 (3/54) 10.0 (1/10)
locorregional (%)
Ganglios linfáticos 0 1-3 Más de 4 0 1-3 Más de 4
enfermos
Tasa de recurrencia 5.5 (6/109) 7.5 (5/67) 11.0 (11-57) 6.1 (11/81) 16.9 (14/83) 24.7 (18/73)
locorregional (%)*
*p < 0.0001.

Tabla 2. Relación del tamaño del tumor en el momento del diagnóstico y la supervivencia a 15 años de acuerdo
a la presencia o no de ganglios linfáticos enfermos11.
Tamaño del tumor Tamaño medio del tumor (cm) Supervivencia después de 15 años (IC 95%)

Ganglio (+) Ganglio (–) Ganglio (+) Ganglio (–)

0.1-1 cm 0.7 0.6 80.4 (71.2-89.6) 91.8 (88.7-94.9)
1.1-2 cm 1.7 1.6 70.1 (63.4-76.8) 89.3 (86.2-92.4)
2.1-5 cm 3.3 3.0 47.1 (40.4-53.8) 78.5 (73.4-83.6)

valor de T (profundidad de lesión) se incrementa, la super- realizar estudios específicos en búsqueda de enfermedad
vivencia global disminuye8. metastásica, que incluyen ultrasonido, tomografía, reso-
En lo referente a la importancia del estado de N, que nancia magnética e incluso tomografía por emisión de po-
describe el involucramiento de ganglios regionales, es un sitrones.
factor muy importante, ya que representa el primer nivel Cuando ya contamos con los elementos que incluyen la
de diseminación fuera del tumor primario. En diferentes clasificación de TNM, lo siguiente es clasificar el tumor. Los
estudios realizados en varios tipos de tumor se ha encon- que tienen características morfológicas y pronósticos simi-
trado una fuerte relación entre la presencia de ganglios lares son agrupados en grupos o también en las llamadas
positivos y la presencia de recurrencia a la enfermedad etapas. De forma general, se dividen en cuatro grupos de
(Tabla 1), el involucramiento de ganglios y el tamaño de la enfermedad invasora, los cuales son formados por lesiones
lesión en conjunto producen disminución de la sobrevida que van de mejor a peor pronóstico y se escriben con nú-
global (Tabla 2)9,10. meros romanos (I, II, III y IV). La etapa I usualmente se refie-
Se puede observar en la tabla 2 que ese estudio conclu- re a lesiones tempranas confinadas al sitio de origen y pre-
ye que el tamaño y la presencia de ganglios linfáticos po- sentan buen pronóstico, mientras que el grupo opuesto, la
sitivos tienen impacto en la sobrevida en pacientes con etapa IV, presenta poca respuesta a tratamiento y supervi-
cáncer de mama, pues se muestra que cuando el tumor vencia disminuida. Las etapas II y III frecuentemente descri-
incrementa de tamaño, disminuye de forma global la su- ben tumores con invasión locorregional a tejidos y ganglios.
pervivencia. Pero si se agrega la presencia de ganglios lin- Estos últimos se pueden subdividir en subgrupos dependien-
fáticos positivos, el impacto es aún mayor10. Éste es uno de do de factores pronósticos.
los ejemplos de la importancia de clasificar los tumores por Mención aparte tiene la etapa 0, que se asigna a lesiones
etapas. Y con esta justificación de menor sobrevida en pa- limitadas a lesiones in situ y son consideradas no invasoras.
cientes con ganglios positivos se pueden sugerir trata- Un ejemplo de la diferencia en los pronósticos por eta-
mientos más enérgicos a estos pacientes para mejorar su pa se presenta en la figura 2, donde se ve la disminución
pronóstico. en el porcentaje de supervivencia en pacientes con cáncer
En cuanto al elemento de metástasis (M), de forma in- de mama a medida que la etapa clínica es mayor.
mediata nos habla de enfermedades avanzadas, y en cuan- Según estos resultados se puede ver por qué a algunos
to se realiza un diagnóstico de cáncer es obligatorio grupos de pacientes con pronóstico favorable el tratamiento

23
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Generalmente se dividen en grados (normalmente tres): las

10 células neoplásicas con mayor parecido a una célula nor-
90
mal se llamarán bien diferenciadas o de grado I; las de
Tasa de supervivencia

80
grado II son moderadamente diferenciadas con respecto a
70
la célula que les dio origen, mientras que las poco diferen-
60
50
ciadas o de grado III son lesiones con poco parecido a las
40 células del tejido que les dio origen. El factor de poca dife-
30 renciación es de mal pronóstico, por lo que, aunque no se
20 incluye en el TNM, es obligatorio expresarlo al describir una
0 neoplasia.
0 1 2 3 4 5
0 100.0 99.2 98.1 96.7 94.9 92.7 Estas otras características explican que neoplasias que
I 100.0 98.8 96.8 94.2 91.3 87.8
IIA 100.0 97.8 94.4 90.0 85.7 81.4 tiene la misma etapa presentan resultados de tratamientos
IIB 100.0 97.2 91.7 85.9 80.0 74.0 diferentes. Un ejemplo de ello es el cáncer de mama y la
IIIA 100.0 96.5 88.8 80.9 73.5 66.7
IIIB 100.0 85.7 70.1 58.5 49.0 41.0 expresión de receptores de estrógeno, progestágeno y
IIIC 100.0 93.6 80.2 68.7 58.6 49.3
IV 100.0 61.0 43.5 30.1 21.7 14.8 HER2/neu. La combinación de sobreexpresión de alguno o
Años desde la diagnosis todos estos receptores puede influir en parámetros como
recaída de enfermedad o sobrevida global, por lo que hoy
Figura 2. Tasas de supervivencia observadas en 211,645 casos con
carcinoma de mama, obtenidos de la base de datos nacional de cáncer en día es mandatario el conocimiento de estos parámetros
(Commission on Cancer of the American Collage of Surgeons y American Cancer aparte de la etapificación para normar el tratamiento del
Society), diagnosticados en los años 2001 y 2002 (AJCC Cancer Stating Manual.
Seventh ed; 2010). paciente5.
Otros marcadores de proliferación celular, como frac-
ción de la fase S, índice mitótico, Ki-67, análisis de muta-
ción de genes como EGFR, Kras y sobreexpresión del gen
se limita a control local, como el manejo quirúrgico única-
ALK, son también características biológicas que han de-
mente, y a los grupos con sobrevida reducida los trata-
mostrado impacto en el pronóstico de la enfermedad. Ac-
mientos pudieran ser más agresivos con el objetivo de re-
tualmente cada uno de estos marcadores biológicos son
ducir riesgos de recaída o muerte por cáncer.
fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas.
Por todo lo que hemos visto, es importante que el es-
tudiante sepa que las lesiones malignas se clasifican para
obtener información pronóstica de la enfermedad, la cual BIBLIOGRAFÍA
ayudará al oncólogo a tomar la decisión más adecuada
1. TNM. Union for International Cancer Control 2011. Disponible en: uicc.org/re-
para tratar un paciente. En consecuencia, el análisis de la sources/tnm
extensión de una neoplasia maligna es un protocolo obli- 2. Sobin LH. TNM: principles, history, and relation to other prognostic factors.
Cancer. 2001;91(8 Suppl):1589-92.
gatorio en todos los pacientes con cáncer. 3. Brierley J; National Cancer Institute of Canada Committee on Cancer Staging.
The evolving TNM cancer staging system: an essential component of cancer
care. CMAJ. 2006;174(2):155-6.
FACTORES PRONÓSTICOS 4. Cancer staging Handbook from AJCC, Purposes and principles of cancer stag-
ing. Seventh ed. p. 3-25.
NO ANATÓMICOS 5. NCCN Guidelines Index. Breast Cancer 2016. Disponible en: https://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf
Como se ha explicado previamente, en el TNM sólo se 6. Cancer staging Handbook from AJCC. Observed survival rates of breast cancer
toman parámetros de extensión anatómica para clasificar Data fron the National Cancer Data base. p. 438.
7. Facility Oncology registry data standars (FORDS). Comission on cancer 2015.
una neoplasia; sin embargo, existen otras características Disponible en: http//www.facs.org/media/files
del tumor que influyen en el pronóstico y el resultado a los 8. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC Melano-
ma Staging and Classification. 2009;27(36):6199-206. Disponible en: https://dx-
tratamientos, entre los que se encuentran el grado de dife- .dol.org/10.1200%FJCO.2009.23.4799.
renciación celular y el perfil biológico del tumor. 9. Beenken SW, Urist MM, Zhang Y, et al. Axillary lymph node status, but not tumor
El grado de diferenciación celular es una escala de pun- size, predicts locoregional recurrence and overall survival after mastectomy for
breast cancer. Ann Surg. 2003;237(5):732-9.
tuación que indica en qué grado se diferencian la aparien- 10. Narod SA. Tumour size predicts long-term survival among women with lymph
cia de las células cancerígenas de las células normales. node-positive breast cancer. Curr Oncol. 2012;19(5):249-53.

24
 5
CAPÍTULO 

Principios del tratamiento quirúrgico

del cáncer
Á. Herrera Gómez, A. Mitsuo León Takahashi y R.A. Salcedo Hernández

INTRODUCCIÓN tempranos, bilaterales y agresivos, está indicada la mastecto-

mía bilateral reductora de riesgo, que disminuye el riesgo de
Actualmente la cirugía continúa siendo la terapéutica cáncer mamario hasta en un 90% y no requiere de disección
más eficaz para el cáncer, con la mayor tasa de curación a axilar3. En las portadoras de BRCA1 y BRCA2, la salpingooforec-
pesar de los avances importantes en el área de radioterapia, tomía bilateral se indica para disminuir el riesgo de cáncer de
quimioterapia, hormonoterapia y terapias blanco, por lo ovario hasta en un 96%. En el cuello uterino la lesión intraepi-
que la cirugía es parte fundamental del manejo multidisci-
telial de alto grado y el carcinoma in situ se tratan con cono
plinario del cáncer, ya que participa en la prevención, diag-
terapéutico o histerectomía total extrafascial para eliminar el
nóstico, estadificación, tratamiento curativo, paliación, ma-
riesgo de carcinoma invasor4. En el colon, la mutación del gen
nejo de complicaciones y secuelas1. El cirujano oncólogo no
APC se asocia a poliposis adenomatosa familiar, una enferme-
sólo tiene la capacidad técnica para realizar el procedimien-
dad autosómica dominante con un alto riesgo para cáncer de
to quirúrgico oncológico, sino que también conoce la bio-
colon (98-100%) en menores de 50 años, y la colectomía o
logía del tumor, el patrón de diseminación y debe coordinar
protocolectomía total evitan el riesgo de cáncer. La pancolitis
al grupo multidisciplinario para lograr el mayor éxito en el
por colitis ulcerosa después de 10 años de diagnóstico incre-
tratamiento. Finalmente, está demostrado que a mayor nú-
menta un 40% el riesgo de cáncer de colon, y la protocolec-
mero de casos tratados por un cirujano, mayor es la expe-
tomía profiláctica con anastomosis ileoanal es la mejor opción
riencia, son mejores los resultados inmediatos (menor mor-
para eliminar el riesgo de cáncer5. El esófago de Barrett se
bimortalidad) y se incrementa la supervivencia global, que
es un objetivo primordial para el resultado oncológico. Por desarrolla por reflujo gastroesofágico crónico, es una lesión
ello, el equipo quirúrgico para el cáncer deberá tener expe- premaligna y actualmente la resección endoscópica de la mu-
riencia en el tumor a tratar para incrementar el éxito en el cosa más radiofrecuencia previene el adenocarcinoma de
tratamiento, y si esto no es posible, es preferible referir al esófago, una enfermedad con pobre pronóstico para la super-
paciente con el equipo apropiado para evitar deteriorar la vivencia6. En el cáncer gástrico, entre un 3 y 5% de los casos
posibilidad de curación y la calidad de vida. tiene componente genético y la mutación del gen supresor
CDH1 predispone a un síndrome autosómico dominante para
desarrollar cáncer gástrico difuso en pacientes menores de 40
CIRUGÍA EN LA PREVENCIÓN
años; es una histología agresiva y de pobre pronóstico, por lo
DEL CÁNCER
que se recomienda gastrectomía total sin disección ganglio-
También llamada cirugía reductora de riesgo o profiláctica, nar entre los 18 y 40 años7. Pacientes con antecedentes de
se realiza en lesiones premalignas o síndromes hereditarios tabaquismo y etilismo tienen riesgo de presentar leucopla-
que predisponen al cáncer y su objetivo es anticipar la apa- quia y eritroplaquia en la cavidad oral, que son lesiones pre-
rición de la enfermedad, poniendo énfasis en el beneficio malignas para desarrollar carcinoma epidermoide invasor, por
real y riesgo potencial del procedimiento en un paciente lo que se justifica su resección para disminuir el riesgo.
sano pero que puede tener secuelas a largo plazo por el
procedimiento quirúrgico. En mama, la lesión premaligna es
CIRUGÍA EN DIAGNÓSTICO
el carcinoma ductal in situ, y la mastectomía total con re- Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER
construcción inmediata evita la progresión a un tumor inva-
sor con un resultado estético favorable. En la identificación Para confirmar el diagnóstico de malignidad es primor-
de mutaciones BRCA1 y BRCA2, que predisponen a cáncer dial tener un análisis histopatológico, y para ello se requie-
mamario hereditario en un 56-84%2 y que son tumores re de una biopsia o muestra de tejido sospechoso, la cual

25
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

deberá ser suficiente, sin contaminar tejidos adyacentes,

Tabla 1. Principios quirúrgicos en cirugía oncológica
sin complicaciones y con una incisión óptima para planear
el tratamiento definitivo, por lo que ésta deberá ser realiza- Toda resección del tumor primario deberá tener un margen
tridimensional libre y se deberán agregar los ganglios regionales
da por un cirujano oncólogo.
La disección ganglionar deberá ser en sentido centrípeto respecto al
La estadificación o extensión de la enfermedad es fun- tumor primario
damental para decidir el tratamiento y el pronóstico; según Durante la exploración quirúrgica se deberá tener un control vascular
el tipo de tumor y la etapa clínica, inicialmente puede re- temprano, se deberán proteger los bordes de la pared abdominal y
secarse el tumor primario y posteriormente dar un trata- evitar manipular o romper el tumor para disminuir la implantación de
células tumorales
miento complementario. En otros casos, cuando el tumor
Durante la evaluación operatoria se deberá determinar si el tumor es
no es resecable, la cirugía sólo confirmará el diagnóstico resecable, ya que una cirugía con tumor residual macroscópico más
para posteriormente iniciar el tratamiento con quimiotera- morbilidad secundaria no beneficia al paciente
pia y/o radioterapia. Como ejemplo podemos citar la lapa- Después de la resección del tumor se deberá lavar el campo operatorio
para lisar las células tumorales residuales
rotomía exploradora para tumores gastrointestinales, tu-
mores epiteliales de ovario y del endometrio, con la que se
puede obtener el diagnóstico histológico, da la posibilidad
de resecar el tumor y permite evaluar el estado ganglionar indicada limita las posibilidades para el control local, res-
y/o metastásico. Actualmente, con el avance en mínima tringe la conservación de un órgano y disminuye la posibi-
invasión, la laparoscopía diagnóstica ha ganado campo en lidad de curación, motivo por el cual se han postulado los
esta área, pues el paciente puede ser diagnosticado y esta- principios quirúrgicos en cirugía oncológica (Tabla 1).
dificado con el beneficio de la recuperación temprana para En cirugía curativa, la definición de resección completa
iniciar el tratamiento neoadyuvante o adyuvante según sea se menciona como «R0», que significa la remoción comple-
el caso8. Otro ejemplo donde se requiere experiencia qui- ta del tumor con márgenes negativos o libres en reporte
rúrgica es en la identificación y resección del ganglio cen- histopatológico, una resección «R1» significa que hay már-
tinela en tumores de mama, melanoma o ginecológicos genes positivos al microscopio a pesar de no tener tumor
para tener una adecuada estadificación. visible durante la resección y una resección «R2» significa
que hay tumor residual visible (macroscópico) en el sitio de
CIRUGÍA EN TRATAMIENTO la resección9.
DEL CÁNCER Otro concepto en cirugía oncológica es el de tumor irre-
secable, que se utiliza cuando por localización, tamaño o
La cirugía es el pilar en el tratamiento oncológico y extensión es imposible lograr la resección completa y los
tiene las mejores tasas de curación para tumores sólidos, a márgenes quedan comprometidos. Finalmente, el término
pesar de que en décadas pasadas ésta era considerada mu- inoperable se emplea cuando la condición física o las co-
tilante. En la actualidad se practican resecciones menos morbilidades del paciente no permiten realizar la cirugía a
extensas pero precisas para lograr el objetivo principal, que pesar de tener un tumor resecable. A modo de compara-
es el control locorregional del tumor con la mayor preser- ción se citan unos ejemplos en la tabla 2.
vación de órganos y funcionalidad para el paciente. Un Actualmente se han logrado avances significativos en
buen ejemplo es la cirugía conservadora de mama en pa- cirugía de mínima invasión para el cáncer que han demos-
cientes bien seleccionadas, que se llevan a escisión del tu- trado el mismo resultado oncológico (radicalidad, márge-
mor con márgenes negativos y posteriormente se agrega nes y pronóstico) al compararlos con la cirugía abierta, que
radioterapia complementaria. Con este abordaje la mama es el estándar, pero con el beneficio de menor sangrado
es estéticamente aceptable, hay un bajo riesgo de recu- operatorio, menor dolor, menor estancia hospitalaria y rá-
rrencia y la supervivencia es similar a la observada con la pida recuperación postoperatoria. El cáncer de colon por
mastectomía radical. Otro ejemplo es la cirugía conserva- mínima invasión es un buen ejemplo de estos beneficios y
dora en tumores de laringe, con la que es posible preservar resultados oncológicos ya demostrados en estudios pros-
la capacidad fonatoria y mantener la función protectora de pectivos, multicéntricos y aleatorizados10. Otras áreas don-
las vías respiratorias. de se investiga la aplicación de mínima invasión es en el
El concepto de cirugía con intento curativo tiene la fina- cáncer de recto, próstata, tumores ginecológicos, estóma-
lidad de eliminar totalmente el tumor primario y los gan- go, esófago, páncreas, hígado, cerebro y pulmón.
glios regionales con márgenes negativos sin evidencia de Finalmente, se está evaluando la aplicación del robot
enfermedad metastásica, por lo que se requiere un profun- para resecar tumores, pues, además de ofrecer las ventajas
do conocimiento de la biología tumoral para planear la de la mínima invasión, agrega una disección más precisa,
mejor cirugía, ya que el primer tratamiento quirúrgico tie- al eliminar el temblor del cirujano, y permite acceder a ca-
ne la mayor probabilidad de éxito, y una cirugía mal vidades estrechas como la pelvis para resecar tumores

26
 Principios del tratamiento quirúrgico del cáncer

sistémico, la curación es improbable y la resección paliativa

Tabla 2. Ejemplos de irresecabilidad e inoperabilidad
tiene el objetivo de eliminar el dolor, sangrado, obstruc-
Irresecabilidad Inoperabilidad ción o infección con el objetivo de mejorar la calidad de
Tumor gástrico que se extiende y Cáncer de hígado con reserva vida. Sin embargo, a pesar de ser una cirugía paliativa se
envuelve los vasos del tronco funcional deficiente secundaria deberá intentar tener bordes negativos, ya que una resec-
celiaco o con presencia de a cirrosis ción incompleta agrega complicaciones quirúrgicas y una
carcinomatosis y ascitis maligna
rápida progresión tumoral en un paciente cuya expectativa
Conglomerados ganglionares fijos Cáncer renal extenso en riñón
a las vértebras cervicales o que único, sin posibilidad para de vida era inicialmente limitada13. Actualmente, la endos-
envuelven los vasos carotídeos trasplante renal copía ha ganado campo en la paliación, ya que permite
Sarcoma del retroperitoneo fijo a Cáncer de pulmón o mesotelioma colocar sondas y drenajes, y evita un procedimiento quirúr-
la columna vertebral o con que requiere de neumonectomía
extensa infiltración vascular pero la reserva pulmonar
gico que incrementa la morbilidad y mortalidad en pacien-
posquirúrgica es muy limitada tes con una expectativa de vida corta.
Cáncer de pulmón con invasión a Metástasis en columna vertebral
los vasos del mediastino, tráquea con paraplejia por compresión
y con derrame pleural maligno medular y con otros sitios de CIRUGÍA EN COMPLICACIONES
enfermedad metastásica
Y SECUELAS DEL CÁNCER
Tumor en cabeza y cuello que Paciente con morbilidad
invade cerebro, base de cráneo o considerable como antecedente
Todo paciente oncológico tiene riesgo de presentar
ambas órbitas de infarto agudo de miocardio
y con mal estado funcional complicaciones durante la evolución de la enfermedad, ya
sea posterior al tratamiento curativo o como parte de una
etapa avanzada. Los tumores gastrointestinales o ginecoló-
gicos pueden cursar con obstrucción intestinal, perfora-
urológicos (próstata), ginecológicos (útero y ovarios) y gas-
ción, sangrado, dehiscencia de anastomosis, entre otras,
trointestinales (recto); sin embargo, la mínima invasión re-
por lo que el cirujano deberá estar capacitado para abordar
quiere de una curva de aprendizaje y sobre todo de una
a estos pacientes y no olvidar que pueden tener tratamien-
cuidadosa selección de pacientes para obtener los mejores
tos previos con radioterapia, quimioterapia y/o cirugía, lo
resultados y beneficios de esta técnica quirúrgica, sin olvi-
que dificulta tratar estas complicaciones14. La quimiotera-
dar los principios quirúrgicos para la cirugía abierta.
pia en linfomas gastrointestinales tiene riesgo de producir
Otra área que ha logrado importantes avances son los
perforaciones, la radioterapia para tumores del cérvix o
tumores metastásicos, en los que en décadas previas sólo
recto genera proctitis, que incrementa el riesgo de necrosis
se ofrecía mejor soporte médico o, en el mejor de los casos,
o perforación, y finalmente la osteorradionecrosis en cabe-
sólo quimioterapia paliativa. Ahora se ha demostrado que
za y cuello requerirá desbridación y reconstrucción tem-
al reducir la carga tumoral (citorreducción) en casos bien
prana.
seleccionados se mejora la supervivencia y se disminuye el
La secuela o defecto posterior a una resección amplia
riesgo de complicaciones (sangrado y obstrucción). Un
requiere de una reconstrucción que en los últimos años ha
ejemplo es la resección de metástasis hepáticas en cáncer
logrado un avance en oncología. Por ejemplo, después de
de colon, que en casos bien seleccionados puede incre-
resecar un tumor mamario el uso de implantes o colgajos
mentar la supervivencia de 6 meses sin tratamiento hasta
ha mejorado el defecto estético, y en tumores de cabeza y
36 meses con quimioterapia y resección hepática, siempre
cuello la rotación de colgajos pediculados o microvascula-
que ésta sea completa y con márgenes negativos. La cito-
res ha logrado cubrir grandes defectos tisulares, dando así
rreducción con aplicación de quimioterapia intraoperatoria
continuidad a segmentos óseos resecados y preservando
en cáncer de ovario y colon metastásico es otro ejemplo de
la función15,16.
que se incrementa el control tumoral y se puede mejorar la
supervivencia hasta en un 51%11,12.
Una última aplicación de la cirugía es para resecar órga- BIBLIOGRAFÍA
nos endocrinos y así, mediante el control hormonal, lograr 1. Granados García M, Beltrán Ortega A, Soto Sánchez BL, León Takahashi AM.
el control tumoral. Como ejemplos tenemos la orquiecto- Surgical oncology: historical development and current status. Gac Med Mex.
mía bilateral para el cáncer de próstata y la ooforectomía 2011;147(6):551-60.
2. Antoniou AC, Pharoah PD, Easton DF, Evans DG. BRCA1 and BRCA2 cancer risk.
bilateral para el cáncer de mama. J Clin Oncol. 2006;24(20):3312-3.
3. De Felice F, Marchetti C, Musella A, et al. Bilateral prophylactic mastectomy
reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE
CIRUGÍA PALIATIVA EN CÁNCER Study Group. J Clin Oncol. 2004;22(6):1055-62.
4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for
the management of abnormal cervical cancer screening test and cancer pre-
Cuando el tumor primario no es resecable o hay enfer- cursors. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl):S1-S27.
medad metastásica que no ha respondido al tratamiento

27
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

5. Pastore RL, Wolff BG, Hodge D. Total abdominal colectomy and ileorectal 11. Lee SH, Kim SH, Lim JH, et al. Aggressive surgical resection for concomitant
anastomosis for inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. liver and lung metastasis in colorectal cancer. Korean J Hepatobiliary Pancre-
1997;40(12):1455-64. at Surg. 2016;20(3):110-5.
6. Lada MJ, Watson TJ, Shakoor A. Eliminating a need for esophagectomy: endo- 12. Mirnezami R, Moran BJ, Harvey K, et al. Cytoreductive surgery and intraperito-
scopic treatment of Barrett esophagus with early esophageal neoplasia. Se- neal chemotherapy for colorectal peritoneal metastases. World J Gastroenterol.
min Thorac Cardiovasc Surg. 2014;26(4):274-84. 2014;20(38):14018-32.
7. Shepard B, Yoder L, Holmes C. Prophylactic Total Gastrectomy for Hereditary 13. Chiu CF, Yang HR, Yang MD, et al. Palliative Gastrectomy Prolongs Survival of
Diffuse Gastric Cancer. ACG Case Rep J. 2016;3(4):e179. Metastatic Gastric Cancer Patients with Normal Preoperative CEA or CA19-9 Values:
8. Rutten MJ, van Meurs HS, van de Vrie R, et al. Laparoscopy to Predict the Result A Retrospective Cohort Study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:6846027.
of Primary Cytoreductive Surgery in Patients With Advanced Ovarian Cancer: 14. Pameijer CR, Mahvi DM, Stewart JA, Weber SM. Bowel obstruction in patients
A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2016:JCO2016692962. with metastatic cancer: does intervention influence outcome?. Int J Gastroin-
9. Hermanek P, Wittekind C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Se- test Cancer. 2005;35(2):127-33.
min Surg Oncol. 1994;10(1):12-20. 15. Rivas B, Carrillo JF, Granados M. Oromandibular reconstruction for oncological
10. Fabozzi M, Cirillo P, Corcione F. Surgical approach to right colon cancer: From purposes. Ann Plast Surg. 2000;44(1):29-35.
open technique to robot. State of art. World J Gastrointest Surg. 2016;8(8): 16. Santamaria E, Cordeiro PG. Reconstruction of maxillectomy and midfacial de-
564-73. fects with free tissue transfer. J Surg Oncol. 2006;94(6):522-31.

28
 6
CAPÍTULO 

Principios de tratamiento con radioterapia

R. Souto del Bosque

HISTORIA DE LA DISCIPLINA imagen, así como en la investigación de las bases molecu-

DE LA RADIOTERAPIA lares del cáncer y la investigación de la radiobiología, que
ha conducido a la oncología radioterápica a ser una opción
La radiación no ha sido inventada por el ser humano; se terapéutica eficaz en el tratamiento del cáncer. El trata-
sabe que ésta ha estado presente durante la evolución de miento con radiaciones es una opción exclusivamente lo-
nuestro planeta. A lo largo de nuestra vida estamos siem- corregional; es decir, es aquel tratamiento que incluye el
pre expuestos a radiación, la cual proviene en su mayoría tumor y los ganglios linfáticos regionales, o sea, los gan-
del medio ambiente, es decir, se trata de radiación ambien- glios cercanos al tumor en los que pudieran encontrarse
tal. La radiación siempre ha estado ahí y proviene de fuen- implantes micro- o macroscópicos de células tumorales.
tes naturales como el aire, el suelo, el sol, el agua y los ali- Este tratamiento asociado a otras opciones terapéuticas,
mentos. como las terapias biológicas, los citoprotectores y los citos-
La radiación fue descubierta por el físico alemán W. C. táticos, abren una gama de posibilidades y de opciones de
Roentgen, quien en 1895 descubrió los rayos X. Él encontró tratamiento muy esperanzador en el control del cáncer.
que los rayos X eran capaces de pasar a través de materia- Todo este desarrollo ha obligado al oncólogo radioterá-
les que eran impenetrables a la luz. Con este nuevo tipo de pico a tener un vasto conocimiento no sólo en oncología,
rayos podía revelar una película fotográfica. Roentgen se sino también en la física de las radiaciones, la radiobiolo-
convirtió en el padre de la radiología diagnóstica cuando gía, los mecanismos moleculares de la acción de las radia-
hizo una exhibición pública para demostrar cómo se pro- ciones ionizantes y su interacción con otros fármacos.
ducían los rayos X: pidió a su colega H. Kölliker que pusiera
su mano en frente de su máquina de rayos X y con una
hoja fotográfica mostró los huesos de la mano en dicha EFECTO DE LA RADIACIÓN A NIVEL
placa. CELULAR PARA EL TRATAMIENTO
E. Grubbe fue el primero en emplear la radiación para
DEL CÁNCER
el tratamiento de los tumores, lo cual descubrió en enero La radiación es una forma de energía que se transmite
de 1896 cuando trató un cáncer de mama ulcerado. Con por medio de ondas electromagnéticas como los fotones
esto fundamentó investigaciones en radiación, biología y (rayos X y rayos γ) o por medio de partículas (protones,
física1. neutrones y electrones). El objetivo de la radiación como
A partir del descubrimiento de los rayos X, las radiacio- tratamiento es la de interactuar con el material biológico
nes que se aplican en medicina con fines terapéuticos han de la célula y dañar los genes (ADN). Debido a esta interac-
dado lugar a una nueva especialidad, la oncología radiote- ción se forman ionizaciones, las cuales pueden interactuar
rápica. de forma directa con estructuras subcelulares o de forma
Desde hace más de un siglo los rayos X se han utilizado indirecta a través del agua, que es el componente más
para el tratamiento del cáncer, y ha habido una evolución abundante de las células, formando radicales libres produ-
con respecto a las técnicas empleadas, que en sus inicios ciendo daño celular. El ADN es el encargado de regular la
dejaron un enorme legado y fundamentaron la radiotera- forma en que las células crecen y se reproducen, así como
pia moderna y la curación de los pacientes. La radioterapia también el tiempo en el que mueren; por tanto, el objetivo
moderna ha ido evolucionando a la par que los progresos de la radiación es disminuir el número de células cancero-
llevados en el campo de la informática, lo cual ha dado sas para así reducir el volumen del tumor.
como resultado un gran desarrollo de la tecnología de la

29
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

radiación no funciona de manera efectiva. De aquí se deri-

va el término radiosensibilidad, que indica la posibilidad de
que la célula sufra daño por radiación. La cantidad y el tipo
S
G2 de radiación que recibe una célula y la velocidad del creci-
M G0 miento celular determinan si la célula morirá o solamente
sufrirá daño.
Las células cancerosas presentan un crecimiento acele-
rado y sin control. La radioterapia afecta principalmente a
! las células que se encuentran más activas, pero también a
las células de los tejidos normales alrededor del tumor.
G1 Esto se conoce como efectos indeseables asociados a la
radiación. Por tanto, debe existir un equilibrio entre la des-
trucción celular y el daño que el tejido sano sufra, tratando
de que este daño sea el mínimo posible.
Figura 1. Fases del ciclo celular. El tiempo en que se produce el daño por radiación a las
células cancerosas y a las células normales es variable; puede
suceder en horas, días o semanas. Este efecto sucede duran-
CICLO CELULAR te el tratamiento con radiaciones, pero puede continuar has-
ta semanas después de que la radiación haya concluido.
Es fundamental comprender el ciclo de vida de una Los tejidos más sensibles a la radiación son los tejidos
célula normal para así entender cómo funciona la radiación de crecimiento y replicación rápida, como la médula ósea,
en la muerte de las células cancerosas. la piel, los folículos pilosos y el intestino. En cambio, los
El ciclo celular se divide en cinco fases (Fig. 1), las cuales tejidos que sufren un daño tardío, que puede ocurrir inclu-
se encuentran reguladas por las cinasas, que son proteínas so años después, son el sistema nervioso y los huesos.
dependientes de ciclinas. La mitosis es el proceso median-
te el cual la célula se divide.
FACTORES QUE AFECTAN
A LA RESPUESTA DE LA RADIACIÓN
Fases (RADIOBIOLOGÍA)
• Fase G0: es la etapa de reposo. Las células pasan la La posibilidad de lograr un control tumoral aumenta a
mayor parte de su vida en esta fase y es en la que medida que se incrementa la dosis de radiación. Las células
llevan a cabo sus funciones habituales. Esta fase dura tumorales característicamente se consideran «inmortales»
desde unas pocas horas hasta muchos años. y tienen una mayor tasa de división celular.
• Fase G1: empieza cuando la célula recibe una señal Los cuatro aspectos básicos de la radiobiología descri-
para empezar a dividirse con la síntesis de proteínas tos por Elkind2 son reparación, reordenamiento, repobla-
y la producción del ARN, que va a ser fundamental en ción y reoxigenación. Esto se refiere al aumento de la su-
la producción de copias del ADN. Esta fase puede pervivencia o el retraso en el crecimiento tumoral si una
durar de 18 a 30 h. dosis se administra como fracción única o dividida en dos.
• Fase S (síntesis): en esta fase los cromosomas se repli- Elkind descubrió que la supervivencia de las células incre-
can. Los cromosomas contienen el ADN y al duplicar- menta al aumentar el tiempo entre las fracciones a un
se ambas células tendrán el mismo contenido gené- máximo de 6 h, demostrando así que el fraccionamiento de
tico. Dura de 18 a 20 h. 6 h produce un daño al tejido similar al que se producirá
• Fase G2: esta fase ocurre justo antes de que la célula cada 24 h. Igual que la reparación, el reordenamiento y la
se divida en dos. Dura de 2 a 10 h. repoblación también son dependientes del tiempo entre
• Fase M (mitosis): la célula se divide para formar dos las fracciones. Si las células son expuestas a intervalos cor-
células nuevas iguales. Ésta es la fase más corta, pues tos de radiación, pueden volverse resistentes en una fase
dura de 30 a 60 min. del ciclo, por ejemplo, en la fase S, y tornarse sensibles en
otra fase, como sería en la fase G2. A este paso de ser pri-
EFECTO DE LA RADIACIÓN mero resistente y luego sensible se le conoce como reorde-
A NIVEL CELULAR namiento celular. Si las células irradiadas tienen un periodo
largo entre una fracción y otra, la supervivencia de las cé-
La radiación elimina primero las células que se encuen- lulas irradiadas puede incrementarse. Este fenómeno se
tran en división activa. En la etapa de reposo (G0) la conoce como repoblación.

30
 Principios de tratamiento con radioterapia

La mejor influencia del microambiente celular es el oxí- • Exposición (X): carga liberada por la radiación ionizan-
geno. La disminución de la oxigenación tiene como conse- te por unidad de masa de aire. Su unidad es el culom-
cuencia la disminución de la respuesta celular. Cuando hay bio/kg(C/kg), que reemplaza al roentgen (R).
oxigenación adecuada, el daño al ADN es fijo y ocurre una • Actividad (A): número de desintegraciones por uni-
interacción del oxígeno con los radicales libres generados dad de tiempo. Su unidad es el becquerel (Bq), que
por la radiación. reemplaza al curio (Ci).
Hay tres tipos de interacción de la radiación con la
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN materia: efecto fotoeléctrico, efecto Compton y produc-
A LA SENSIBILIDAD DE LA RADIACIÓN ción de pares.

Existen diversos agentes, como el 5-fluorouracilo, que

DEFINICIÓN DE RADIOTERAPIA
tienen un efecto aditivo; el platino tiene un efecto sinérgi-
co; la hidroxiurea actúa en sincronización con la radiotera- La oncología radioterápica se ocupa de la generación,
pia en la fase G2; la mitomicina C aumenta el efecto en las conservación y difusión de los conocimientos sobre las
células hipóxicas; y la temozolomida, los taxanos y algunos causas, la prevención y el tratamiento del cáncer.
agentes de terapia blanco tienen efecto aditivo o sinérgico Como disciplina se apoya en la física y la biología, y
cuando son combinados con las radiaciones al buscar au- aborda los usos terapéuticos de las radiaciones ionizantes
mentar el control local. solas o en combinación con otras modalidades de trata-
miento, como las terapias biológicas, la cirugía, los fárma-
FÍSICA DE LA RADIACIÓN cos, el oxígeno y el calor. Además, se ocupa de la investiga-
ción de los principios fundamentales de la biología del
Las radiaciones producen ionizaciones a su paso a tra- cáncer y de la interacción biológica de la radiación con el
vés de la materia con la que interactúan. Una ionización es tejido normal y maligno3.
la expulsión de un electrón fuera del átomo, y ésta se debe El tratamiento con radiaciones es una forma de manejo
a la interacción de una partícula cargada con ese electrón. locorregional en el cáncer, pero se ha demostrado que no
Las radiaciones que se utilizan para fines médicos son sólo contribuye a la mejora del control local, sino que ade-
partículas cargadas (electrones, protones y partículas α), más mejora la supervivencia de los pacientes, como, por
partículas neutras (neutrones) o fotones (rayos X y rayos γ). ejemplo, en el cáncer de cabeza y cuello, mama y cérvix,
Las radiaciones pueden ser directa o indirectamente entre otros. También ha contribuido a mejorar la calidad de
ionizantes: vida de los pacientes como manejo paliativo.
• Radiaciones directamente ionizantes: son partículas La radioterapia es el uso de radiaciones ionizantes en el
cargadas que ceden su energía de forma directa sobre tratamiento de pacientes con neoplasias malignas y, en
la materia por medio de diversas interacciones a lo ocasiones, con enfermedades benignas. El objetivo es en-
largo de su recorrido. tregar una dosis de irradiación medida con exactitud a un
• Radiaciones indirectamente ionizantes: son rayos X, volumen tumoral definido con el mínimo daño posible al
rayos γ o neutrones que, al atravesar la materia, trans- tejido sano circundante, con el fin de erradicar el tumor,
fieren su energía, lo cual genera interacciones. Las proporcionar una alta calidad de vida y prolongar la super-
partículas resultantes ceden su energía en la materia, vivencia.
lo cual produce radicales libres, que forman peróxido Además de los esfuerzos curativos, la radioterapia se
de hidrógeno, que es tóxico para la célula. utiliza en paliación o prevención y control de los síntomas
de la enfermedad, como dolor, sangrado y efecto de masa,
CONCEPTO DE DOSIS así como para la integridad del esqueleto. Con el fin de
integrar las diferentes disciplinas y brindar una mejor aten-
Los efectos biológicos de la radiación están en relación ción a los pacientes, el oncólogo radioterapeuta debe coo-
con la dosis depositada en los tejidos. perar estrechamente con otros especialistas3.
De aquí se derivan definiciones importantes con fórmu-
las que cuantifican la manera en que la radiación interac-
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
túa con el medio:
CON RADIACIONES
• Dosis absorbida (D): energía absorbida de radiación
por unidad de masa. Su unidad es el gray (Gy). Radioterapia preoperatoria
• Kerma (K): energía transferida por la radiación indirec-
tamente ionizante a partículas cargadas por unidad Este tratamiento se administra para intentar disminuir
de masa. Su unidad es el gray (Gy). el volumen tumoral y planear una cirugía radical. Se utiliza

31
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

principalmente en cáncer de cabeza y cuello, de recto, de forma tridimensional. A estos métodos de imagen se ha
mama y de cérvix. sumado la tomografía por emisión de positrones, que agre-
ga técnicas de imagen funcional. Estos avances tecnológi-
Radioterapia postoperatoria cos permiten al médico radiooncólogo realizar una planea-
ción de tratamiento tridimensional con la finalidad de
Se administra posterior a la cirugía en base a factores identificar el volumen tumoral exacto y conformar la dosis
pronósticos como volumen tumoral, márgenes quirúrgicos a este volumen para tratar de respetar los órganos adya-
positivos, afección a ganglios linfáticos regionales, como, centes sanos.
por ejemplo, cáncer de mama posterior a cirugía conserva- A inicios de 1990 se empieza a utilizar la TC, junto con
dora o localmente avanzado, cáncer del sistema nervioso el avance en los aceleradores lineales, que poseen un siste-
central, de cabeza y cuello, de pulmón, de esófago, de ve- ma de múltiples láminas (multi-leaf colimador). Dichas ho-
jiga y de recto. jas son controladas mediante un sistema complejo de cóm-
puto, que, a su vez, ha sido alimentado con datos respecto
al volumen del tumor y los órganos vecinos, logrando así
Radioterapia perioperatoria
modular el haz de radiación y permitiendo que la distribu-
o intraoperatoria
ción de la dosis sea lo más adecuada posible en el volumen
Se realiza en el momento de la cirugía con la intención deseado4-6.
de dar una dosis radical al sitio del lecho tumoral alejando En un plan de tratamiento 3D o conformacional se uti-
los tejidos sanos. Se requiere de un equipo especial y uni- lizan múltiples campos y múltiples movimientos del coli-
dades con experiencia. Se utiliza en cáncer de mama, pán- mador, así como modificadores de volumen o de superficie
creas y cáncer de recto. como cuñas y/o bolus, que son accesorios que se colocan
en el equipo (cuñas) o sobre la piel del paciente en forma
de una capa de material similar a gelatina (bolus) para así
ASPECTOS GENERALES DE mejorar la distribución de la dosis en un volumen determi-
RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL nado. De aquí se avanza a un proceso de cálculo físico en
EN TERCERA DIMENSIÓN: ASPECTOS donde se realiza la planeación convencional y se cargan al
CLÍNICOS, ASPECTOS FÍSICOS Y DE sistema los campos de tratamiento, modificando la posi-
PLANEACIÓN DE TRATAMIENTO ción, el peso y la forma de los mismos de acuerdo a la dosis
indicada en el volumen, dependiendo de la dosis límite
Antecedentes para los órganos blanco. Otra modalidad de planeación se
llama planeación inversa, en la cual el físico alimenta los
Existen dos modalidades principales de tratamiento ra- sistemas de planeación con la dosis deseada en un volu-
dioterápico, la diferencia entre cada una se basa en la dis- men determinado y las dosis de restricción en los órganos
tancia en que está la fuente de irradiación del área a tratar: vecinos para así dar lugar a un tratamiento conocido como
• Braquiterapia: la fuente de irradiación se encuentra radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Con este tra-
cerca del área a tratar. La radiación se administra por tamiento se logra conformar el haz de radiación de manera
medio de tubos a los que se les introduce el material más precisa sobre el volumen tumoral, ya que se puede
radioactivo, o a través de implantes de alambre o se- hacer una modulación optimizada de cada haz de radia-
millas directos en el tejido. Se utilizan cesio 137, iridio ción. Se emplea cuando existen órganos críticos que respe-
192, iodo 125 y paladio 103. Las técnicas más usadas tar y es una forma más precisa de radiación.
con estas fuentes son: braquiterapia de baja tasa de Existen otras técnicas más modernas que han seguido a
dosis y de alta tasa de dosis, implantes permanentes la IMRT, como la terapia de Rapid Arc (múltiples entradas de
o fuentes no selladas. los haces de radiación, en forma de arcos dinámicos), radio-
• Teleterapia: la fuente de irradiación se encuentra a terapia estereotáxica o radioterapia guiada por imagen en
distancia del volumen blanco. Los equipos utilizados 4D7, en donde ya se incluyen parámetros de movimiento fi-
anteriormente eran unidades de cobalto 60, que fue- siológico del paciente (por ejemplo, en el cáncer de pul-
ron sustituidos por los aceleradores lineales, que son món)8. En todas ellas el principio de volumen tumoral preci-
equipos generadores de rayos X. En estos tratamien- sado con exactitud y respetar los órganos adyacentes siguen
tos el paciente acude diariamente a su sesión de ra- siendo las bases, pero se avanza en planeación tridimensio-
diación. nal conformando de manera más minuciosa el volumen
Las modernas tecnologías de anatomía radiológica blanco, principalmente aquellos volúmenes que tienen
como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia formas complejas. Todo ello va aunado al progreso de los
magnética constituyen la base para evaluar al paciente de sistemas de fijación que permiten un posicionamiento

32
 Principios de tratamiento con radioterapia

más exacto y reproducible diariamente del paciente, así

como al progreso en los aceleradores lineales, los cuales
permiten un sistema de verificación diario más estricto.
Estos sistemas de verificación por medio de imágenes es-
tán integrados en los aceleradores lineales y emplean ener-
gía de kilovoltaje o megavoltaje. Esto se conoce como ra-
dioterapia guiada por imagen.
Dichos sistemas de verificación se consideran obligato-
rios y son muy estrictos en las nuevas técnicas de radia-
ción, ya sea radioterapia conformacional, IMRT o Rapid Arc.

DESARROLLO A TRAVÉS DE LA
HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA
CONFORMACIONAL EN TERCERA
DIMENSIÓN Y DE LOS SISTEMAS
Figura 2. Vista lateral de posicionamiento de un paciente con máscara
DE PLANEACIÓN TRIDIMENSIONAL de fijación.

Los tratamientos conformacionales se iniciaron entre

1950 y 1960 en EE.UU., Japón y Gran Bretaña9-14.
El sistema de planeación incluye la colocación del pa- SIMULACIÓN DE TRATAMIENTO
ciente y el establecimiento de la mejor posición para el Y SISTEMAS DE FIJACIÓN
tratamiento mediante sistemas de fijación que permiten
mantener la posición deseada de la forma más cómoda En la parte inicial del proceso de la RTC3D se determina
posible. Posteriormente se obtiene una TC del paciente la posición en que se va a recibir el tratamiento y se fabri-
para determinar los volúmenes blanco, contornear los ór- can los aparatos de fijación necesarios. Éste es uno de los
ganos de riesgo, y determinar la orientación, apertura y pasos más importantes, puesto que el paciente va a recibir
forma de los haces de radiación que lograrán conformar de el tratamiento en esta posición y deberá permanecer lo
la mejor manera el volumen planeado en base al sistema más confortable posible; además, dicha posición deberá
de colimador multihojas. Esta tarea se hace en conjunto ser reproducida en cada sesión de tratamiento por parte
con el dosimetrista y/o el físico hasta que el plan resulte del técnico radioterapeuta. También deberán tomarse en
satisfactorio para su aprobación por parte del médico ra- cuenta movimientos fisiológicos como la respiración o al-
diooncólogo. Ya aprobado, se cargan a la máquina de tra- teraciones anatómicas por aumento del gas abdominal o
tamiento implementando todas las medidas de control de las variaciones en el peso.
calidad de forma muy estricta. Si esto no se respeta, pueden ocurrir errores que pon-
Esto constituye la transición de los tratamientos 2D a drán en riesgo la curabilidad del paciente debido a que el
3D, ya que en el abordaje 2D se utilizaba un simulador tratamiento no se llevará a cabo como fue planeado. La
convencional de rayos X para ver estructuras óseas y esta- elaboración de los sistemas de posicionamiento y/o fija-
blecer puntos de referencia óseos sobre radiografías con- ción se hacen en la parte inicial del proceso de la Radiote-
vencionales, diseñando los campos de radiación y hacien- rapia Conformal en 3D, lo cual se conoce como proceso de
do un arreglo de campos estandarizado sin tomar en simulación de tratamiento y deberán quedar debidamente
cuenta la anatomía del individuo. Un proceso de planifica- identificados con el nombre del paciente (Figs. 2 y 3).
ción 3D se enfoca a la simulación virtual, la cual está basa- Posteriormente, en la posición definida y con los siste-
da en las imágenes volumétricas de TC que ayudan a de- mas de fijación y/o inmovilización ya colocados, se realiza
terminar el volumen blanco o volumen tumoral y a definir una TC, que se va a utilizar para crear un modelo virtual del
los órganos de riesgo de una manera más precisa. paciente sobre el cual el médico radiooncólogo y el resto
Esto implica un esfuerzo del físico médico y el dosime- del equipo van a trabajar.
trista, quienes deben trabajar en conjunto con el médico y Primero, en presencia del técnico radioterapeuta y el
el técnico radioterapeuta para asegurar las medidas ade- radiooncólogo se colocan marcas radioopacas (fiduciarias)
cuadas en el control de calidad, reproducibilidad de la po- en los sitios de interés, ya sea en zonas de sospecha de
sición del paciente y verificación diaria del tratamiento, tumor residual, cicatrices, órganos de riesgo sobre aparatos
tanto con parámetros clínicos como con parámetros de de fijación como las máscaras, etc., y se colocan las marcas
imagen. en donde se va a realizar el posicionamiento diario del
tratamiento y que van a definir las coordenadas del

33
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

DEFINICIÓN DE VOLUMEN TUMORAL

Y VOLUMEN BLANCO. DOSIS,
VOLÚMENES Y ESPECIFICACIONES
En 1978, la ICRU en su reporte 29 hace la primera publi-
cación de dosis y volúmenes en radioterapia16,17. La defini-
ción de volumen blanco es la siguiente: «es el volumen que
contiene todos los tejidos que van a ser irradiados a una
dosis absorbida especificada y de acuerdo a un patrón de
dosis/tiempo». Esta publicación se hizo en la época de la
2D, pero era el inicio de la 3D. Otra definición fue la del
volumen de tratamiento y volumen irradiado basados en la
distribución de dosis: volumen de tratamiento es el «volu-
men contenido dentro de la curva de isodosis que repre-
senta la dosis mínima al blanco», y volumen irradiado es el
«volumen que recibe una dosis que se considera significa-
tiva (por ejemplo, 50%) en relación con la tolerancia de los
tejidos normales». También se definieron los órganos de
Figura 3. Vista frontal de posicionamiento de un paciente con máscara riesgo, que son aquellos órganos sensibles a la radiación
de fijación.
que están localizados dentro o cerca del volumen blanco y
que influyen en la planeación del tratamiento. Estas reco-
mendaciones contribuyeron de manera muy importante al
paciente. Esto se conoce como isocentro. Se realizan des- avance de la oncología radioterápica.
pués los topogramas para determinar de dónde a dónde se El ICRU 50 aparece en 1993 y fue una actualización de
van a realizar los cortes tomográficos y qué zona se debe las recomendaciones del reporte 29. Este reporte aparece
abarcar. Los cortes se realizan en general cada 2-5 mm. En en la era de la 3D y en él se indican tres volúmenes princi-
general, una TC con cortes cada 3 mm da imágenes de pales: GTV (gross tumor volumen), que es el volumen tumoral
adecuada calidad15. Es importante el uso de medio de con- o el tumor visible; CTV (clinical target volume), el cual toma
traste para ayudar a delimitar los sitios de interés. en cuenta la diseminación microscópica de la enfermedad,
y PTV (planning target volume), que es el volumen que toma
en cuenta las incertidumbres geométricas.
CONTORNEO DE VOLÚMENES Y
El GTV y el CTV son volúmenes basados en la anatomía
PRESCRIPCIÓN DE DOSIS A VOLUMEN
del paciente; en cambio, el PTV es un concepto geométrico
BLANCO Y ÓRGANOS DE RIESGO
que se determina a partir de los dos volúmenes anterio-
El contorneo de órganos y la prescripción de la dosis a res18, por lo que su forma depende del GTV y el CTV. Ade-
los volúmenes de riesgo o volúmenes blanco, así como a más, sus márgenes toman en cuenta los movimientos del
los órganos de riesgo, se realiza teniendo como base todas tumor, de los órganos y del paciente.
las imágenes que se importaron después de realizar la TC. En 1999 el ICRU publicó su reporte 6217, el cual expan-
En general, esto es realizado por un técnico con adiestra- dió algunas definiciones y tuvo en cuenta los avances clí-
miento especial que se llama dosimetrista, quien realiza el nicos y tecnológicos con la intención de complementar, no
contorneo de los órganos de riesgo mediante un sistema de reemplazar, al ICRU 50. El ICRU 62 introdujo dos concep-
de cómputo tridimensional. Esto demora 1-4 h según la tos al PTV: el margen interno (internal margin), que toma
complejidad del volumen a pintar y la cantidad de estruc- en cuenta las variaciones en tamaño, forma y posición del
turas anatómicas que se va a contornear. Posteriormente, CTV en base al sistema de coordenadas del paciente, y el
el médico radiooncólogo determina los márgenes de los margen de posicionamiento, el cual toma en cuenta todas
volúmenes tumorales. Esto se realiza teniendo como base las incertidumbres de posicionamiento.
los reportes de la Comisión Internacional en Unidades de
Radiación y Medidas o International Commission on Radia-
CONCLUSIÓN
tion Units and Measurements (ICRU) publicaciones 50 y
6216,17. En estas publicaciones se explican los márgenes ne- La importancia de los volúmenes y la prescripción de
cesarios para poder compensar las variaciones en los mo- la dosis cada vez son más precisas debido a los avances
vimientos durante cada fracción y en la misma fracción de tecnológicos, pero siempre teniendo como base las técni-
radiación. cas iniciales que contribuyeron enormemente al desarrollo

34
 Principios de tratamiento con radioterapia

de la radioterapia moderna con el objetivo de lograr una 8. Rietzel E, Pan T, Chen GT. Four-dimensional computed tomography: Image
formation and clinical protocol. Med Phys. 2005;32(4):874-89.
mejor distribución de la dosis de radiación a los tumores 9. Takahaski S. Conformation radiotherapy-rotation techniques as applied to ra-
tratando de dañar lo menos posible los tejidos sanos ad- diography and radiotherapy of cancer. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1965:Suppl
242:1+.
yacentes.
10. Proimos BS. Synchronous field shaping in rotational megavoltage therapy.
Radiology. 1960;74:753-7.
11. Wright KA, Proimos BS, Trump JG, et al. Field shaping and selective protection
in megavoltage therapy. Radiology. 1959;72:101.
BIBLIOGRAFÍA 12. Trump JG, Wright KA, Smedal MI, et al. Synchronous field shaping and protec-
tion in 2-million-volt rotational therapy. Radiology. 1961;76:275-83.
1. Cox JD, Ang KK. Radiation Oncology: Rationale, Technique, Results, 9e. 2009. 13. Green A. Tracking cobalt project. Nature. 1965;207(5003):1311.
2. Elkind MM, Sutton-Gilbert H, Moses WB, et al. Radiation response of mam- 14. Green A, Jennings WA, Christie HM. Rotational roentgen therapy in the hori-
malian cells grown in culture. V. Temperature dependence of the repair of zontal plane. Acta Radiol. 1960;31:275-320.
x-ray damage in surviving cells (aerobic and hypoxic). Radiat Res. 15. Gerber RL, Purdy JA, Harms WB, et al. Introduction to the CT-simulation/3D
1965;25:359-76. treatment planning process. En: Purdy JA, Starkschall G, editores. Practical guide
3. Halperin EC, Wazer DE, Pérez CA, Brady LW. Perez & Brady´s Principles and to 3-D planning and conformal radiation therapy. Madison, WI: Advanced Med-
Practice of Radiation Oncology. 6th ed. 2013. ical Publishing, Inc.; 1999. p. 27-55.
4. Meyer JL, Purdy JA, editores. 3-D conformal radiotherapy: A new era in the ir- 16. ICRU Report 50: Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy.
radiation of cancer. Basel: Karger; 1996. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measure-
5. Purdy JA. 3-D radiation treatment planning: A new era. En: Meyer JL, Purdy JA, ments; 1993.
editores. Frontiers of radiation therapy and oncology. 3-D conformal radiother- 17. ICRU Report 62: Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy
apy: A new era in the irradiation of cancer. Basel: Karger; 1996. p. 1-16. (Supplement to ICRU Report 50). Bethesda, MD: International Commission on
6. Purdy JA, Starkschall G. A practical guide to 3-D planning and conformal radi- Radiation Units and Measurements; 1999.
ation therapy. Madison, WI: Advanced Medical Publishing; 1999. 18. Davy TJ. Physical aspects of conformation therapy using computer-controlled
7. Keall PJ. 4-dimensional computed tomography imaging and treatment plan- tracking units. En: Orton, CG, editores. Progress in medical radiation Physics: 2.
ning. Semin Radiat Oncol. 2004;14(1):81-90. New York: Plenum; 1985.

35
 7
CAPÍTULO 

Principios del tratamiento sistémico

M. Quintana Quintana y M. del C. Díaz Romero

GENERALIDADES Objetivos para evaluar la respuesta

a la quimioterapia
Una vez establecido el diagnóstico de cáncer, los prin-
cipales objetivos del tratamiento consisten en erradicar y/o En los pacientes con cáncer avanzado y con enferme-
controlar el proceso neoplásico en la medida de lo posible. dad medible por imagen, es posible evaluar la respuesta a
En la mayoría de las neoplasias el tratamiento es multidis- la quimioterapia de manera individual. Uno de los indica-
ciplinario mediante una combinación de cirugía, radiotera- dores más importantes de la efectividad clínica de la qui-
pia y quimioterapia. mioterapia es la tasa de respuesta.
Lo más habitual es que el término quimioterapia se re- En la quimioterapia adyuvante no se pueden aplicar
serve para los fármacos empleados en el tratamiento de las estos términos de evaluación de respuesta porque se apli-
enfermedades neoplásicas, y su función es impedir la repli- ca la quimioterapia cuando el tumor primario ya se ha ex-
cación de las células cancerosas. Durante las décadas de tirpado y no queda enfermedad en el momento de la ad-
1960 y 1970 se tendía a identificar todo tratamiento médi- ministración de la quimioterapia. En un tratamiento
co del cáncer con quimioterapia; el tratamiento hormonal adyuvante, la supervivencia libre de recaída y la supervi-
u hormonoterapia sólo se limitaba a algunos cánceres con vencia global son los principales indicadores5.
células sensibles a hormonas, como el cáncer de mama y
próstata. La inmunoterapia también ocupaba un lugar pro-
pio en las clasificaciones de los fármacos antineoplásicos, y CICLO CELULAR
aunque con resultados iniciales desalentadores, en la ac- El ciclo celular es un regulador crítico del proceso de
tualidad tiene grandes perspectivas debido al desarrollo de proliferación, crecimiento y división celular. La división ce-
anticuerpos monoclonales con relevancia clínica. A partir lular está constituida por la replicación del ADN y la segre-
de la década de 1990, el desarrollo de los fármacos diseña- gación de los cromosomas replicados a dos células por
dos contra blancos moleculares específicos (terapia blan- separado. Dicho ciclo se divide en dos fases: la mitosis, que
co), anticuerpos moleculares específicos y pequeñas molé- es el proceso de división nuclear, y la interfase, que es el
culas con acción intracelular se modificó y actualmente periodo entre dos fases de mitosis, en la que puede obser-
evoluciona el concepto del tratamiento del cáncer. varse microscópicamente un aumento del tamaño celular.
La elección del tratamiento depende del tipo de tumor, La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofa-
su localización, estado general de paciente, los tratamien- se. La interfase se divide en fase G1, fase S y fase G2.
tos administrados previamente, etc. Actualmente la selec- La replicación del ADN se lleva a cabo en la fase S (fase
ción del agente farmacológico sigue las pautas internacio- de síntesis), la cual va precedida de la fase G1, donde la
nales que marcan la evidencia en el beneficio del célula se encuentra en preparación para la síntesis del
tratamiento, y también se enfoca sobre las necesidades ADN. Tras la fase S se produce la fase G2, en la cual la célu-
individuales de cada paciente. la se encuentra en preparación para la mitosis. Antes de
El primero en acuñar el término quimioterapia fue el replicarse, algunas células en fase G1 entran en un estado
médico y microbiólogo alemán Ehrlich1. Esta modalidad de de reposo, fase G0 (inactivas); son aquellas células no cre-
tratamiento sistémico se desarrolla desde principios del cientes y no proliferantes del cuerpo humano6 (Fig. 1).
siglo anterior y su descubrimiento incidental se debe a los Otro elemento importante son las proteínas cinasas
efectos en médula ósea e hipoplasia linfoide, encontrados que regulan la transición de una fase del ciclo a otra y ac-
en personas expuestas al gas mostaza durante la I y II Gue- tivan diferentes puntos del ciclo celular. Son las cinasas
rra Mundial2-4.

36
 Principios del tratamiento sistémico

tipo de tumor. Una de las consecuencias más importan-

Antibióticos te es que es improbable que un solo ciclo de quimiote-
rapia pueda resultar curativo, por tanto, la quimiotera-
Antimetabolitos
pia deberá administrarse en múltiples ciclos repetidos
S para incrementar las posibilidades de curación.
(2-6h) G2
(2-32h) Alcaloides • Existe una relación inversa entre la cantidad de células
tumorales en el momento de iniciar la quimioterapia
M Inh mitosis
(0.5-2h) y la probabilidad de curación. A medida que crece el
Taxanos tamaño del tumor, su fracción de crecimiento dismi-
Alquilantes nuye. Las células en reposo son más resistentes a la
citotoxicidad de la quimioterapia que las que se en-
cuentran en fase de división9.
G1

Combinación de fármacos (Tabla 1)

Figura 1. Mecanismo de acción de antineoplásicos y ciclo celular. Este principio previene o retarda la aparición de clonas
resistentes al bloquear varios mecanismos de crecimiento
tumoral; además, se logra la máxima capacidad antineoplá-
sica con un rango razonable de toxicidad. Esta combina-
ciclino dependientes (CDK), las cuales, a su vez, necesitan ción no debe presentar la misma toxicidad, por lo que hay
otra proteína, denominada ciclina, para formar un comple- que considerar diferentes mecanismos de acción, así como
jo que en conjunto se denomina CDK-ciclina7. Existen pro- de resistencia10.
teínas inhibidoras que impiden la formación de complejos
CDK-ciclina y que se denominan inhibidores CDK (INK4 y
Cip/Kip); actúan principalmente en la fase G1 y contribu-
Resistencia a fármacos
yen a la detención del crecimiento celular, llevando a la La resistencia es un proceso complejo donde intervie-
célula a una autodestrucción (apoptosis) o a la fase de re- nen varios mecanismos. En cuanto a los mecanismos pro-
poso G0. Estos diferentes inhibidores CDK son regulados pios de la célula se encuentran: reparación del ADN, se-
por el genes supresores como el gen p53. Otra función de cuestro del medicamento, alteración del blanco celular,
estos genes es ejercer efecto en los puntos de revisión para disminución de la captación del fármaco, apoptosis y alte-
detener el ciclo celular y corregir errores en el ADN7. La raciones en los transportadores, entre otros. Por parte de
acción final de la quimioterapia es producir un daño en los mecanismos farmacológicos, se encuentran: inadecua-
alguna de las fases del mismo para poder inducir la apop- da dosificación, esquemas subóptimos, sitios santuario y
tosis, y bajo este concepto se han clasificado los fármacos pobre distribución del fármaco dentro del tumor10.
específicamente8 (Fig. 1).

MODALIDADES TERAPÉUTICAS
CINÉTICA TUMORAL
El tipo y la localización del tumor, así como la etapa
El crecimiento del tumor obedece a varios procesos, ya clínica y las condiciones del paciente, permitirán decidir
que en el tumor coexisten células en división, en reposo y adecuadamente la forma de empleo de la quimioterapia.
muerte celular.
Skipper enunció los fundamentos que consideró bási-
cos en cuanto a la acción de la quimioterapia4: Quimioterapia neoadyuvante
• Tras un tratamiento radical como la cirugía o la radio- Esta modalidad de quimioterapia se administra antes
terapia, las células residuales pueden causar una re- del control local (con cirugía o radioterapia). Su uso se ha
currencia incurable, lo cual se asoció o identificó con justificado para tratar a pacientes posiblemente operables
la enfermedad micrometastásica y serviría de funda- con la finalidad de disminuir el tamaño tumoral y aumentar
mento para el tratamiento adyuvante. las tasas de resección, e incluso lograr la preservación del
• La quimioterapia actúa por una cinética de primer órgano afectado, además de evaluar la sensibilidad in vivo
orden o logarítmica, es decir, una dosis determinada del tumor a la quimioterapia. Su principal ventaja es el
mata una fracción constante de células, con indepen- control de micrometástasis de forma temprana. Por tanto,
dencia de la cantidad de células expuestas. Existe una el beneficio de la neoadyuvancia se mide durante el
relación dosis-respuesta propia de cada fármaco y

37
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Tabla 1. Fármacos antineoplásicos

Grupo Mecanismo de acción Medicamentos Indicaciones

Agentes alquilantes Alteración en cadenas de ADN Mostaza nitrogenada: ciclofosfamida, ifosfamida, melfalán, Leucemia
incorporando grupos alquilo clorambucilo Linfoma
Actúan en todas las fases del ciclo Nitrosoureas: carmustina, lomustina Enfermedad de
celular Alquilosulfonatos: busulfán Hodgkin
Análogos triazénicos: dacarbazina, temozolomida Mama
Melanoma
Sarcomas
Derivados del platino Enlaces covalentes y uniones intra- Cisplatino Testículo
e intercatenarias en cadena de ADN Carboplatino Ovario
No son ciclo específicos Oxaliplatino Cabeza y cuello
Pulmón
Gástrico Esófago
Colon
Antimetabolitos Inhiben la acción de enzimas Análogos de ácido fólico: metotrexato, ralitrexed, Leucemias
de la síntesis de purinas y pemetrexed Mama
pirimidinas Análogos de pirimidinas: capecitabina, gemcitabina, Ovario
citarabina, azatidina, 5-fluorouracilo Gastrointestinal
Alcaloides de la vinca Interaccionan con los microtúbulos Alcaloides de la vinca: vinblastina, vincristina, vinorelbina Mama
y taxanos y alteran la mitosis Derivados de podofilotoxinas: etopósido Pulmón
Taxanos: paclitaxel, docetaxel, nabpaclitaxel Mielomas
Leucemia
Ovario
Testículo
Antibióticos Interfieren con las enzimas Antraciclinas: doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, Mama
implicadas en la replicación idarubicina, mitoxantrona Próstata
del ADN Otros: bleomicina, mitomicina Leucemia
No son ciclo específicos Linfoma
Canal anal
Inhibidores de Modifican la estructura terciaria Derivados de campotecina: topotecan, irinotecan Pulmón
topoisomerasa de doble hélice de ADN sin afectar Ovario
a la secuencia de nucleótidos Cérvix
Colon
Fármacos antineoplásicos por grupos de tratamiento.

tratamiento mismo con las respuestas objetivas (disminu- radiosensibilizadora, pues logra un mejor control local. Al
ción, aumento o estabilidad del tamaño tumoral). mismo tiempo, la quimioterapia, dependiendo de la dosis
utilizada, podría proporcionar un control sistémico y elimi-
Quimioterapia adyuvante nar las micrometástasis.

Se administra posterior a una cirugía completa del tu- Quimioterapia de inducción

mor o cuando se han dado radiaciones y no hay evidencia
de enfermedad local o sistémica. La finalidad es eliminar La inducción con quimioterapia se refiere al tratamien-
las posibles micrometástasis y reforzar el control local para to que se proporciona de forma inicial en pacientes con un
reducir el riesgo de recurrencia local y sistémica. El benefi- tumor avanzado que no puede tratarse con alguna otra
cio de la adyuvancia se mide en la tasa de supervivencia modalidad terapéutica. La finalidad de esta modalidad es
libre de recurrencia y en la tasa de supervivencia global4. reducir la carga tumoral para poder proporcionar un trata-
miento de control local a los pacientes que logren una
Quimiorradioterapia concomitante respuesta4.

Consiste en el tratamiento combinado de radioterapia Quimioterapia paliativa

con quimioterapia a dosis reducidas con el objetivo de ac-
tuar en diferentes fases del ciclo celular, para que éste no La enfermedad avanzada y metastásica son la indica-
se pueda reparar y la radioterapia sea más efectiva. Por ción principal para esta modalidad de tratamiento en la
tanto, la quimioterapia tiene una finalidad que la curación no es posible. Esta modalidad de

38
 Principios del tratamiento sistémico

tratamiento tiene como finalidad mejorar la calidad de tioguanina) y análogos de la adenosina (fludarabina, pen-
vida, disminuir los síntomas como dolor, mejorar el estado tostatina, cladribina). Se utilizan para el tratamiento del
funcional y producir respuestas objetivas en los sitios de cáncer de mama, cáncer de cabeza y cuello, osteosarcoma,
actividad tumoral (disminución o estabilidad del tamaño leucemias, linfomas, cáncer colorrectal, enfermedad trofo-
del tumor, principalmente, ya que la desaparición del tu- blástica gestacional, cáncer de pulmón no microcítico, me-
mor o respuesta completa es muy rara en estos casos). sotelioma, cáncer de páncreas, cáncer de vejiga y cáncer de
Dado que se trata de una enfermedad sistémica, la progre- ovario, entre otras indicaciones.
sión es la regla; sin embargo, con esta modalidad de trata-
miento se obtiene beneficio en las tasas de supervivencia Inhibidores de topoisomerasas
libre de progresión y en las tasas de supervivencia global.
En casos con buenas respuestas objetivas, se puede optar Modifican la estructura terciaria de doble hélice del
por un manejo radical como la metastasectomía4. ADN sin alterar la secuencia de nucleótidos. En humanos se
han identificado tres tipos de topoisomerasas (I, II y III). Se
incluyen en este grupo los siguientes fármacos: antracicli-
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES nas (adriamicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina,
DE QUIMIOTERAPIA doxorubicinas liposomales, mitoxantrona), epipodofilotoxi-
Los grupos de tratamiento de quimioterapia se deter- nas (etopósido), derivados de la camptotecina (irinotecan,
minan de acuerdo a su mecanismo de acción (Fig. 1). topotecan) y actinomicina D.

Agentes alquilantes Agentes que interaccionan

con los microtúbulos
Actúan sobre el ADN al incorporar grupos alquilo que
dan lugar a la formación de puentes inter- o intracatenarios Como alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina),
con muerte celular. taxanos (paclitaxel, docetaxel) y análogos de las epotilonas.
A este grupo pertenecen: mecloretamina, ciclofosfami- Se utilizan para el tratamiento de neoplasias hematoló-
da, ifosfamida, melfalán, clorambucilo, alquilsulfonatos gicas, linfomas y mieloma múltiple, sarcomas de partes
(busulfán), aziridinas (tiotepa), mitomicina C, nitrosoureas blandas, carcinoma microcítico de pulmón, cáncer de veji-
(carmustina, lomustina, fotemustina, etc.) y derivados de ga, cáncer de testículo, cáncer de mama, cérvix, cabeza y
tiazinas (dacarbazina, procarbazina, temozolomida). cuello, y ovario11.
Se emplean en leucemias crónicas, cáncer de pulmón,
linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple, cán- TOXICIDAD (Tabla 2)
cer de ovario, melanoma y glioblastoma, entre otros.
Los agentes quimioterapéuticos, a pesar de tener un
Derivados del platino mecanismo de acción, hasta cierto punto son inespecíficos,
ya que no son capaces de discriminar unas células de repli-
Forman enlaces covalentes con la guanina y adenina cación alta, es decir, afectan por igual a las células enfer-
del ADN. Los fármacos más importantes de este grupo son: mas y a las sanas en cualquier órgano. Los tejidos que se
cisplatino, carboplatino y oxaliplatino. Se utilizan para tra- afectan de manera más profunda son aquéllos en constan-
tar cáncer de pulmón, cáncer de vejiga, tumores germina- te proliferación, como la médula ósea y las mucosas12.
les, cáncer de ovario, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de Para evaluar el grado de toxicidad a los fármacos exis-
esófago, cáncer de estómago, etc. ten clasificaciones de severidad para la mayoría de even-
tos13:
Antimetabolitos • Grado I: toxicidad leve. Cuando hay síntomas leves o
ausentes que sólo son detectables por el clínico; no
Inhiben la acción de las enzimas relacionadas con la se recomienda ninguna intervención.
síntesis de purinas y pirimidinas, lo que resulta en la deple- • Grado II: toxicidad moderada. Son los síntomas evi-
ción celular de éstas y en la alteración de la síntesis de los dentes para el paciente, pero no interfieren en sus
ácidos nucleicos. actividades diarias. En estos casos se recomienda la
Entre éstos se encuentran: antifolatos (metotrexato, ral- intervención mínima o local para manejar los sínto-
titrexed, pemetrexed), análogos de pirimidinas (5-fluorou- mas.
racilo, fluoropirimidinas orales, arabinósido de citosina, • Grado III: toxicidad severa. Se refiere a condiciones
gemcitabina), análogos de las purinas (6-mercaptopurina, médicamente significativas pero que no ponen en

39
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Tabla 2. Toxicidad por órganos

Órgano afectado Ejemplos de toxicidades

Boca Mucositis, xerostomía, gingivitis, candidiasis

Piel Alopecia, estomatitis, eritema acral, hiperpigmentación de piel y uñas, dermatosis neutrofílica, extravasación,
ulceración, vasculitis
Reacciones de Urticaria, angioedema, exantema, broncoespasmo
hipersensibilidad
Ocular Maculopatía, queratitis, diplopía, visión borrosa, epifora, fotofobia, hemorragia retiniana, papiledema, edema
conjuntival
Pulmón Neumopatía intersticial, daño alveolar, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, derrame pleural
Tubo digestivo Constipación, tiflitis, perforación intestinal, diarrea, náusea y vómitos
Hígado Elevación de transaminasas, elevación de bilirrubinas
Riñón-vejiga Nefropatía por ácido úrico, síndrome de lisis tumoral, nefropatía tubular, proteinuria, alteraciones hidroelectrolíticas,
SIHAD, vasculitis glomerular, hematuria, cistitis hemorrágica
Nervios periféricos Neuropatía periférica (sensorial y/o motora), paresestesias o disestesias, dolor quemante, disfagia, laringoespasmo,
debilidad, atrofia muscular, neuropatía autonómica (hipotensión ortostática, diaforesis)
Vascular Enfermedades venooclusivas, síndrome de Budd-Chiari, fenómeno Raynaud, trombosis microangiopática, enfermedad
tromboembólica
Gonadal Menor espermatogénesis, infertilidad, menopausia precoz
Fármacos antineoplásicos por grupos de tratamiento.

riesgo la vida. Existe interferencia en las actividades encuentran la inducción de una presentación antigénica
diarias y el paciente requiere de soporte. La hospita- inadecuada, la producción de factores inmunosupresores,
lización se indica en estos casos para mejorar las con- la expresión de galectina-17 y la activación de las señales
diciones del paciente. negativas de coestimulación18. Las células tumorales pue-
• Grado IV: toxicidad peligrosa. El paciente sufre conse- den mover la expansión, activación y migración de ciertos
cuencias que ponen en riesgo su vida. En estos casos tipos de células reguladoras capaces de suprimir la res-
se requiere de una intervención urgente para mejorar puesta inmunitaria antitumoral, tales como linfocitos T re-
las condiciones del paciente. guladores, células supresoras mieloides, macrófagos aso-
• Grado V: muerte relacionada con los efectos adversos. ciados al tumor y distintos subtipos de CD maduras e
inmaduras19. El proceso de inflamación crónica puede ori-
Terapia biológica e inmunooncología ginarse tras una infección, como es el caso del Helicobacter
pylori en el cáncer gástrico20, o el virus de la hepatitis B en
Los tumores sólidos están infiltrados por diferentes ti- el hepatocarcinoma21,22, así como también durante enfer-
pos celulares, como linfocitos, macrófagos y mastocitos. medades autoinmunes, como la enfermedad de Crohn o la
Generalmente estas células se asocian con la producción colitis ulcerosa, asociadas al cáncer colorrectal23,24. Uno de
de factores relacionados con la inflamación crónica y la los principales tipos celulares involucrados en este proceso
progresión tumoral14, mientras que el infiltrado de subpo- es el macrófago a través de la producción de diferentes
blaciones de linfocitos B y T, células natural killer y células factores solubles promotores de proliferación celular, an-
dendríticas (CD) se ha relacionado con el control de la en- giogénesis, quimiotaxis e invasión, y al mismo tiempo inhi-
fermedad y mejor pronóstico en muchos tipos de cáncer, bición de la respuesta inmunitaria. En el año 2004, Curiel,
como melanoma, mama, ovario, linfoma no Hodgkin, cán- et al.24 demostraron por primera vez que la presencia de un
cer de cuello uterino, carcinoma urotelial y carcinoma de alto contenido de células CD3+, CD4+, CD25+ y Foxp3+ en
colon15-17. El sistema inmunológico se encuentra íntima- el líquido de ascitis en pacientes con carcinoma de ovario
mente relacionado con el desarrollo tumoral a través del se correlacionaba con los estadios más avanzados del tu-
papel protector ejercido por ciertas poblaciones celulares mor y con menor supervivencia. Resultados similares se
y otras implicadas en la promoción del tumor. observaron en otros tipos de tumores como adenocarcino-
El sistema inmunológico puede reconocer y eliminar de ma de páncreas25 y hepatocarcinoma26. Aunque la mayoría
manera natural las células tumorales, ejerciendo cierta pre- de las células reguladoras son CD4+, una población de cé-
sión selectiva que los tumores deben evadir para poder lulas CD8+ inducidas por las CD plasmocitoides han sido
crecer. Entre los principales mecanismos utilizados por los identificadas en pacientes con cáncer de ovario27. Así, la
tumores para evitar el reconocimiento inmunológico se inducción de células T reguladoras podría ser uno de los

40
 Principios del tratamiento sistémico

principales mecanismos de escape de los tumores al recha- cáncer. Una vez que el sistema inmunitario es capaz de
zo inmunológico, constituyendo un marcador pronóstico reconocer y responder al cáncer, puede detener o desace-
de la enfermedad y un blanco celular atractivo para el di- lerar su crecimiento.
seño de inmunoterapias. La presencia de un número me- Algunos ejemplos de inhibidores de los puntos de con-
nor de CD en el microambiente tumoral traería como con- trol inmunitario son: ipilimumab, nivolumab y pembrolizu-
secuencia el desarrollo de una respuesta inmunitaria mab.
menos efectiva. La infiltración tumoral de algunas subpo- Los efectos secundarios del tratamiento con anticuer-
blaciones linfocitarias se correlaciona con un mejor pronós- pos monoclonales dependen del propósito del fármaco.
tico y/o mayor supervivencia. Por ejemplo, los efectos secundarios de los anticuerpos
Se han desarrollado anticuerpos monoclonales dirigi- monoclonales usados para la terapia dirigida son diferen-
dos contra epítopos específicos. La inmunoterapia, tam- tes de los que se usan para la inmunoterapia. Los efectos
bién denominada terapia biológica, es un tipo de trata- secundarios de los inhibidores de puntos de control inmu-
miento del cáncer diseñado para estimular las defensas nitarios podrían incluir efectos secundarios similares a los
naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer. Utiliza de una reacción alérgica.
sustancias producidas por el cuerpo o fabricadas en un
laboratorio para mejorar o restaurar la función del sistema Inmunoterapias no específicas
inmunitario.
La inmunoterapia puede funcionar de las siguientes Al igual que los anticuerpos monoclonales, las inmuno-
maneras: terapias no específicas también ayudan a que el sistema
• Detiene o retrasa el crecimiento de las células tumo- inmune destruya las células tumorales. Las dos inmunote-
rales. rapias no específicas que se usan con más frecuencia son:
• Impide que el cáncer se disemine a otros sitios del • Interferones: ayudan al sistema inmunitario a comba-
cuerpo. tir el cáncer y pueden desacelerar el crecimiento de
• Ayuda al sistema inmunológico a destruir las células las células tumorales. Los efectos secundarios del tra-
tumorales. tamiento con interferones pueden incluir síntomas
Existen varios tipos de inmunoterapia, entre los que se similares a los de la gripe.
encuentran: • Interleucinas: ayudan al sistema inmune a producir
• Anticuerpos monoclonales. células para combatir el cáncer. Una interleucina ela-
• Inmunoterapias no específicas. borada es la interleucina 2, que se utiliza para tratar
• Terapia con virus oncolíticos. el cáncer de riñón y de piel, incluido el melanoma.
• Terapia con células T.
• Vacunas contra el cáncer.
Terapia con virus oncolíticos

Anticuerpos monoclonales Es un nuevo tipo de inmunoterapia que usa virus gené-

ticamente modificados para matar células tumorales. Se
Cuando el sistema inmune detecta algo extraño, produ- inyecta un virus en el tumor, el virus ingresa en las células
ce anticuerpos, que son proteínas que combaten todo lo tumorales y se reproduce. Como resultado, las células son
ajeno al organismo. Los anticuerpos de manera sintética se destruidas. A medida que las células mueren, liberan sus-
pueden fabricar en un laboratorio. Algunos anticuerpos tancias específicas denominadas antígenos, lo cual provo-
monoclonales atacan a proteínas específicas de las células ca que el sistema inmune se dirija a todas las células tumo-
tumorales; éstos señalan las células para que el sistema rales del cuerpo que tengan esos mismos antígenos. El
inmunitario del cuerpo pueda reconocerlas y destruirlas. virus no ingresa en las células sanas.
Otros tipos de anticuerpos funcionan liberando los fre- En octubre de 2015, la Food and Drug Administration de
nos del sistema inmunitario a fin de que éste pueda des- los EE.UU. aprobó la primera terapia con virus oncolíticos
truir las células tumorales. Se han identificado las vías para tratar melanomas. El virus usado en el tratamiento se
PD-1/PD-L1 y CTLA-4 como críticas para la capacidad del denomina talimogene laherparepvec. Este virus es una ver-
sistema inmunitario de controlar el crecimiento del cáncer. sión genéticamente modificada del virus del herpes simple
Estas vías a menudo se denominan puntos de control in- que causa herpes labial.
munitarios (inmune checkpoints). Muchos cánceres utilizan
estas vías para evadir el sistema inmunitario del cuerpo. Al
Terapia con células T
bloquear estas vías con anticuerpos específicos, denomina-
dos inhibidores de los puntos de control inmunitarios, se Para este tipo de inmunoterapia, se extraen algunas
permite al sistema inmunitario del cuerpo responder al células T de la sangre del paciente, las cuales se modifican

41
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

en un laboratorio para que tengan proteínas específicas 12. Hurria A, Mohile S, Gajra A, et al, Validation of a prediction tool for chemother-
apy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2016;34(20):2366-71.
denominadas receptores. Estos receptores permiten que 13. National Cancer Institute – Common Terminology Criteria for Adverse Events
las células T reconozcan las células tumorales. Las células T (CTCAE) Version 4.03; June 14, 2010.
14. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature. 2002;420(6917):860-7.
modificadas se cultivan en grandes cantidades en el labo-
15. Sato E, Olson SH, Ahn J, et al. Intraepithelial CD8+ tu¬mor-infiltrating lym-
ratorio y se regresan al cuerpo del paciente. Este tipo de phocytes and a high CD8+/regulatory T cell ratio are associated with favor-
terapia se denomina terapia con células T con receptores able prognosis in ovarian cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(51):
18538-43.
de antígenos quiméricos (chimeric antigen receptor)28. 16. Salama P, Phillips M, Grieu F, et al. Tumor-infiltrating FOXP3+ T regulatory cells
show strong prognostic sig¬nificance in colorectal cancer. J Clin Oncol.
2009;27(2):186-92.
BIBLIOGRAFÍA 17. Sharma P, Shen Y, Wen S, et al. CD8 tumor-infiltrating lymphocytes are predic-
tive of survival in muscle-invasive urothelial carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA.
1. DeVita VT Jr., Chu E. A history of cancer chemotherapy. Cancer Res. 2007;104(10):3967-72.
2008;68(21):8643-53. 18. Rivoltini L, Carrabba M, Huber V, et al. Immunity to cancer: attack and escape
2. Gilman A, Philips FS. The biological actions and therapeutic applications of in T lymphocyte-tumor cell interaction. Immunol Rev. 2002;188:97-113.
β-chloroethyl amines and sulfides. Science. 1946;103(2675):409-15. 19. Zou W. Regulatory T cells, tumour immunity and immuno¬therapy. Nat Rev
3. Farber S, Diamond LK, Mercer RD, et al. Temporary remissions in acute leukemia Immunol. 2006;6(4):295-307.
in children produced by the folic acid antagonist, 4-aminopteroyl-glutamic 20. Hohenberger P, Gretschel S. Gastric cancer. Lancet. 2003;362(9380):305-15.
acid. N Engl J Med. 1948;238(23):787-93. 21. Terés J, Guardia J, Bruguera M, Rodes J. Hepatitis-as¬sociated antigen and he-
4. DeVita H, Rosenberg´s. Cancer Principles & Practice Oncology, 9.ª ed. Wolters patocellular carcinoma. Lancet. 1971;2(7717):215.
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. Cap. 28. 22. Blumberg BS, Larouze B, London WT, et al. The relation of infection with the
5. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in hepatitis B agent to primary hepatic carcinoma. Am J Pathol. 1975;81(3):669-82.
solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 23. Brown JR, DuBois RN. COX-2: a molecular target for colorectal cancer preven-
2009;45(2):228-47. tion. J Clin Oncol. 2005;23(12):2840-55.
6. Vermeulen K, Van Bockstaele DR, Berneman ZN. The cell cycle: a review of egulation, deregulation and 24. Castellone MD, Teramoto H, Williams BO, Druey KM, Gutkind JS. Prostaglandin
therapeutic targets in cancer. Cell Prolif. 2003;36(3):131-49. E2 promotes colon cancer cell growth through a Gs-axin-beta-catenin signaling
7. Collins I, Garrett MD. Targeting the cell division cycle in cancer: CDK and cell axis. Science. 2005;310(5753):1504-10.
cycle checkpoint kinase inhibitors. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(4):366-73. 25. Hiraoka N, Onozato K, Kosuge T, Hirohashi S. Prevalence of FOXP3+ regulatory
8. Skipper HE. Kinetics of mammary tumor cell growth and implications in ther- T cells increases during the progre¬ssion of pancreatic ductal adenocarcinoma
apy. Cancer. 1971;28(6):1479-99. and its prema¬lignant lesions. Clin Cancer Res. 2006;12(18):5423-34.
9. Norton L. A Gompertzian model of human breast cancer growth. Cancer Res. 26. Fu J, Xu D, Liu Z, et al. Increased regulatory T cells correlate with CD8 T-cell
1988;48(24 Pt 1):7067-71. impairment and poor survival in hepatocellular carcinoma patients. Gastroen-
10. Schwartz GK, Shah MA. Targeting the cell cycle: a new approach to cancer terology. 2007;132(7):2328-39.
therapy. J Clin Oncol. 2005;23(36):9408-21. 27. Wei S, Kryczek I, Zou L, et al. Plasmacytoid dendritic cells induce CD8+ regula-
11. Chaber BA, Longo DL. Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Principles and tory T cells in human ovarian carcinoma. Cancer Res. 2005;65(12):5020-6.
Practice. 5.ª ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. 28. http://www.cancer.net American Society of Clinical Oncology.

42
 8
CAPÍTULO 
Principios de la radiología
como diagnóstico y tratamiento
Radiología en oncología
B. Conde Castro

«La educación es fundamental para Ultrasonido

la felicidad social; es el principio en Modalidad que utiliza ondas de sonido en el rango de
el que descansan la libertad y el 5 a 20 MHz mediante un transductor (aparato que se aplica
engrandecimiento de los pueblos». sobre el cuerpo del paciente), el cual emite y recibe ondas
sonoras que se proyectan en un monitor en tiempo real en
Benito Juárez escalas de grises, por lo cual puede mostrar los órganos
internos en movimiento. La mayoría de los equipos cuen-
tan con modo Doppler para visualizar las estructuras vas-
culares, precisar la dirección del flujo y la velocidad en que
INTRODUCCIÓN fluye la sangre, útil para determinar la vascularidad interna
y periférica de un tumor. El rango de sonido que puede
Han transcurrido más de 120 años desde el descubri- usarse depende del tipo de transductor y de la tecnología
miento de los rayos X por Roetgen y no dejan de asombrar- del equipo, y pueden clasificarse en: lineales, para valorar
nos las posibilidades diagnósticas de las distintas modali- tejidos blandos superficiales, tiroides, testículo y glándula
dades, que con el tiempo han renovado los paradigmas, mamaria; convexos, para estructuras más profundas como
evidenciando nuevos estándares, y que incluso han sido órganos sólidos del abdomen y retroperitoneo (hígado,
perfeccionados para su mayor utilidad. El radiólogo es ne- bazo, páncreas y riñones), y transductor transcavitario, para
cesario dentro del equipo multidisciplinario del paciente observar ovarios, útero y próstata. Las ventajas más impor-
oncológico, y los métodos de imagen han pasado de servir tantes de esta modalidad es su bajo costo, la alta disponi-
únicamente para el diagnóstico a tener utilidad desde el bilidad y que no produce radiación. La principal desventa-
tamizaje hasta el tratamiento. En gran medida, los avances ja es que existe interferencia del gas y materiales con
tecnológicos en los métodos de imagen han permitido evi- densidad cálcica para la transmisión del sonido y baja es-
denciar la eficacia de los tratamientos. Los actuales méto- pecificidad para caracterizar algunos tumores (p. ej., los
dos permiten valorar el metabolismo in vivo del tumor e hepáticos y renales) en comparación con otros métodos
incluso realizar especies de biopsias in vivo, por ello es ra- (Fig. 1)1,2.
zonable considerar que la radiología es determinante para
el manejo del paciente1.
El objetivo de este capítulo es conocer las generalida- Tomografía computarizada
des de las modalidades de imagen que se utilizan en onco-
Método que utiliza rayos X para obtener cortes axiales
logía para entender su importancia y destacar las indicacio-
(transversales) a lo largo de la región explorada. Se utiliza
nes de los estudios de imagen más importantes.
un medio de contraste yodado a través de una vía intrave-
nosa. Se elimina por vía renal, con un inicio aproximado de
MODALIDADES DE IMAGEN 3 a 5 min (la velocidad de eliminación depende de la hidra-
tación del paciente, del gasto cardíaco y principalmente de
Las diversas modalidades se seleccionan de acuerdo al la tasa de filtración glomerular), y sirve para realzar estruc-
tumor, la indicación, las variables propias del paciente, el turas vasculares, demostrar la irrigación de los órganos e
costo-beneficio y la disponibilidad del equipo. Se mencio- incluso valorar la vascularidad tumoral, y también incre-
narán los métodos más importantes en función de su utili- menta la especificidad para demostrar las interfaces de
dad y disponibilidad. estructuras y diferenciar los distintos órganos, ganglios y

43
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Figura 1. Ejemplos de la utilidad del USG: detección de ganglio sospechoso Figura 4. A: varias secuencias de un mismo paciente con enfermedad
de malignidad en cuello (A), caracterización de melanoma coroideo del ojo metastásica. B: secuencia 3D de TOF del polígono de Willis. C: plano sagital
derecho (B), cuantificación relativa de derrame pleural asociado a de cáncer de endometrio. D: columna completa en plano sagital.
quimioterapia (C) y diagnóstico de trombosis de la vena yugular relacionado
con el catéter central (D).

reconstrucciones en múltiples planos, sobreponer densida-

des, retirar tejidos y simular endoscopias y broncoscopias,
entre las más utilizadas (Fig. 2).
La posibilidad de generar distintas fases varía según la
velocidad en que avanza la mesa (donde se encuentra el
paciente) y el inyector del contraste (puede tener una o
dos cámaras, el cual puede contener agua y contraste para
pasar de forma asincrónica o simultánea). Pueden obtener-
se distintas fases en un mismo estudio, como: arterial, por-
Figura 2. Ejemplos de posibles reconstrucciones: 3D con visualización de
tal, venosa y de eliminación del contraste, que pueden ser
tejidos con realce al contraste (A), fase de eliminación en 3D (B) y máxima de utilidad para diferenciar defectos de llenado de estruc-
intensidad de proyección para sobreponer los tejidos de mayor densidad (C). turas vasculares, demostrar la función renal e incluso carac-
terizar distintos tumores (Fig. 3). Las principales ventajas
son la alta disponibilidad de los equipos, la posibilidad de
realizar varias regiones en un mismo estudio y la rápida
realización (menos de 1 min generalmente). Entre las des-
ventajas se encuentran que produce radiación (una tomo-
grafía de tórax equivale por lo menos a 70 radiografías tó-
rax), y el contraste tiene riesgo de producir alergia y es
potencialmente nefrotóxico1,2.
Figura 3. Tomografía de paciente con cáncer renal en la que se visualizan
las metástasis y el comportamiento de realce del cáncer renal derecho.
Fases simple (A), arterial (B) y venosa (C). Resonancia magnética
Método de imagen que se basa en las propiedades
magnéticas que poseen los protones de hidrógeno para
estructuras vasculares. Los equipos de tomografía compu-
interaccionar con un campo magnético externo estableci-
tarizada (TC) tienen unos tubos que emiten radiación y
do por el equipo. Se puede disponer de múltiples ejes de
unos detectores cuya finalidad es la de recibir la informa-
exploración, aunque el más utilizado es el transversal. Exis-
ción para reconstruirla en imágenes, en escalas de grises.
ten múltiples secuencias para obtener imágenes de la re-
La resolución de las imágenes depende en gran medida
gión explorada, y cada secuencia proporciona determina-
del número de detectores que tiene el equipo para generar
do contraste en las imágenes y provee de información
un grosor de corte, del número de cortes obtenidos por
distinta para el diagnóstico. Entre las secuencias utilizadas
segundo y de la tecnología que dispone el equipo. Las
están: STIR, que sirve detectar lesiones óseas debido a que
imágenes obtenidas se pueden procesar para realizar

44
 Principios de la radiología como diagnóstico y tratamiento. Radiología en oncología

secuencia en fase y fuera de fase, para caracterizar lesiones

con posible componente graso en un órgano como adeno-
mas suprarrenales; secuencia de difusión, que permite di-
ferenciar lesiones tumorales frente a otras entidades; se-
cuencia de perfusión, que valora el componente de
vascularidad de un tumor, y espectroscopias, que permiten
cuantificar ciertos metabolitos en las regiones exploradas
para caracterizar lesiones tumorales y diferenciarlas de pro-
cesos infecciosos e inflamatorios (Figs. 4 y 5).
Las ventajas de este método de estudio es que no pro-
duce radiación, se pueden realizar estudios vasculares sin
necesidad de contraste intravenoso, el contraste utilizado
(gadolinio) tiene una tasa muy baja de producir alergia y su
potencial nefrotóxico se reduce prácticamente a pacientes
con insuficiencia renal; sin embargo, entre las desventajas
se encuentran su alto costo, un tiempo largo de explora-
ción (como mínimo dura 30 min por región), contraindica-
ción relativa con pacientes claustrofóbicos (pueden medi-
carse) y contraindicación absoluta en pacientes con
marcapasos u otros cuerpos metálicos, como implantes
Figura 5. Ejemplo de espectroscopia de tumor compatible con glioblastoma cocleares1-3.
en la que se aprecia incremento del metabolito de la colina (A), secuencia de
tractografía para demostrar el tracto corticoespinal (B) y secuencia funcional
en la que se muestran con color rojo las áreas de mayor activación cerebral al Tomografía por emisión de positrones-
responder a frases de memoria de corto plazo (C).
tomografía computarizada
Es un método conjugado de medicina nuclear (se utili-
zan elementos radioactivos) con TC. Se inyectan pequeñas
cantidades de materiales radioactivos vía intravenosa que
interaccionan con los órganos del pacientes y las zonas
donde exista mayor metabolismo producido por algunos
tumores, por lo cual proporciona información molecular.
En la actualidad la mayoría de los equipos donde se reali-
zan exploraciones con tomografía por emisión de positro-
nes combinan la tecnología con el aparato de TC para pro-
porcionar imágenes fusionadas de las regiones exploradas
al mismo tiempo. Además, ello permite identificar la locali-
zación de tumores primarios no conocidos, proporciona la
estadificación para linfomas y cáncer de ovario, e identifica
las metástasis ganglionares y de órganos a distancia. Las
principales desventajas son su baja disponibilidad y alto
costo (cuesta generalmente cinco veces más que una re-
gión explorada de tomografía y más del doble que una
resonancia); sin embargo, posee mayor sensibilidad y espe-
cificidad para detectar metástasis y ganglios que la tomo-
Figura 6. Ejemplos de PET-CT para mostrar la imagen de TC, PET y la grafía (Figs. 6 y 7)4.
fusión de PET-CT en un paciente con linfoma (A) y enfermedad metastásica
pulmonar por cáncer de mama (B).
INDICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
DE IMAGEN EN ONCOLOGÍA
anula la señal normal de la médula ósea; FLAIR, que anula Según los determinados escenarios clínicos, el estadio
la señal de los líquidos para visualizar lesiones periventri- clínico sospechado, así como el tipo de tumor diagnostica-
culares cerebrales y lesiones en la medula ósea; supresión do, pueden solicitarse los estudios de imagen según las
de grasa, para identificar lesiones que contengan grasa; siguientes indicaciones.

45
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

tomografía de tórax sin contraste y baja dosis de radiación

para el seguimiento del nódulo pulmonar solitario (Fig. 10),
ultrasonido (USG) de tiroides en programas de tamizaje
para identificar nódulos sospechosos de malignidad y USG
hepático en pacientes diagnosticados con virus de hepati-
tis B o C para descartar tumores hepáticos. Es importante
mencionar que los pacientes deben saber que la detección
no es perfecta, pues es posible que no detecte todos los
cánceres y hay riesgo de falsos positivos5.

Figura 7. Estudios de PET-CT en paciente con enfermedad metastásica ósea

Diagnóstico
por cáncer de mama (A), incremento del metabolismo en médula ósea de
columna debido a tratamiento con interleucinas (B), y metástasis pulmonar El rol más importante que desempeña la radiología es
(C) y hepática (D). el diagnóstico, pues permite caracterizar, ayudar en la es-
tadificación y proveer de información para las decisiones
prequirúrgicas y de dosificación de radioterapia. Los méto-
dos más utilizados son el USG, la tomografía y la resonan-
cia magnética (RM)1.
El USG de tiroides permite identificar nódulos sospe-
chosos de malignidad, caracterizar y realizar biopsia en
caso necesario (con aguja fina guiada con USG), obtener
dimensiones, vascularidad y datos de infiltración con teji-
dos adyacentes, y demostrar ganglios sospechosos locorre-
gionales. Los USG transcavitarios proporcionan mayor reso-
lución de visualización y pueden utilizarse para caracterizar
tumores dependientes del ovario, útero y próstata. Con la
herramienta del modo Doppler mejora la identificación de
estructuras vasculares adyacentes; además, provee de ma-
yor información acerca de la vascularidad tumoral intrínse-
ca o periférica, y mediante dispositivos que se integran al
transductor pueden realizarse biopsias con aguja de corte
Figura 8. Proyección oblicuomediolateral de mama derecha con ampliación gruesa para obtener muestras de la próstata1,2.
del cuadrante superoexterno, en la que se evidenció agrupación de La mastografía es el estudio de inicio y de elección en
microcalcificaciones compatibles con malignidad, sin lesión palpable.
masas palpables en mujeres mayores de 40 años, pues per-
mite identificar su localización, caracterizarlas y otorgarles
una clasificación estandarizada conocida como la BIRADS.
Detección temprana El USG de mama aporta mayor especificidad para caracte-
rizar lesiones nodulares, distorsiones de la arquitectura o
Existen métodos de imagen que impactan en la detec- asimetrías, y también es un soporte para la búsqueda de
ción temprana de la enfermedad e incluso permiten iden- ganglios sospechosos tanto en la región axilar como supra-
tificar lesiones consideradas precancerígenas. La mamo- clavicular y cuello (Fig. 8)6.
grafía es el método más conocido de tamizaje, utilizado en El USG hepático permite valorar el abdomen cuando se
programas para la detección de cáncer de mama realizado sospechan lesiones tumorales en órganos sólidos (hígado,
en mujeres entre los 40 y 75 años, debido a que represen- vías biliares, páncreas y riñones); sin embargo, posee baja
tan el grupo de mayor riesgo (Fig. 8). En países orientales especificidad para caracterizar los tumores. Por ejemplo,
como Corea y Japón existen programas de detección de tanto los hemangiomas como los hepatocarcinomas pue-
cáncer de colon y recto que incluyen TC con exploración den observarse como lesiones ecogénicas por USG, por
virtual de colonoscopia, estudio no invasivo que permite ello en muchas ocasiones es necesario realizar pruebas
identificar adenomas y pólipos (Fig. 9). A pesar de que al- diagnósticas que poseen mayor especificidad, como la TC
gunos estudios no son parte de programas nacionales de y la RM1,2.
detección de cáncer, tienen evidencia de ser útiles para La tomografía es el método más utilizado en oncología,
identificar enfermedades en estadios tempranos o segui- pues permite caracterizar órganos de prácticamente cual-
miento de lesiones que podrían ser malignas, como la quier parte del cuerpo, aunque por incidencia acorde a la

46
 Principios de la radiología como diagnóstico y tratamiento. Radiología en oncología

Figura 9. Imagen de colonoscopia virtual realizada mediante estudio de Figura 10. Nódulo pulmonar solitario detectado mediante tomografía de
tomografía en la que se identificaron varios adenomas. En la imagen se baja radiación, localizado en el lóbulo inferior izquierdo, y que se expone
observa adenoma en colon sigmoides tanto en la reconstrucción virtual como con ventana para abdomen y pulmonar.
en la imagen seccional.

localización del tumor y la probabilidad de enfermedad

metastásica (hígado, pulmón, óseo y glándula suprarrenal)
las regiones más exploradas son el tórax, abdomen y pel-
vis. Además, la tomografía proporciona información acerca
de la localización, extensión, datos de infiltración de tejidos
adyacentes, detecta ganglios sospechosos de malignidad,
así como enfermedad metastásica, por lo tanto es de vital
importancia para el soporte en la estadificación y para va-
lorar la resecabilidad (Fig. 9)1,2.
La RM proporciona mayor sensibilidad y especificidad
que la tomografía para localizar y caracterizar lesiones tu-
morales en el sistema nervioso central, columna vertebral,
hígado y algunos tumores en la cavidad pélvica como rec-
to, cérvix uterino y próstata. Sin embargo, su alto precio de
realización debe tomarse en cuenta debido a que puede
costar incluso el doble que la tomografía (Fig. 10)1-3.
Figura 11. Drenaje de absceso mamario secundario a mastectomía (A),
Evaluación de la respuesta biopsia con aguja gruesa de nódulo mamario (B), biopsia de nódulo pulmonar
para descartar malignidad (C) y biopsia guiada por tomografía de tumor
al tratamiento mediastinal próximo al cayado aórtico (D).

Existen diversos métodos de imagen que han logrado

demostrar su valor para determinar si los tumores respon-
den, se estabilizan o progresan debido a los tratamientos A partir de modificaciones de los criterios RECIST 1.1
de quimioterapia, terapia blanco o incluso radioterapia. han surgido otros criterios que se adaptan a los cambios
Los criterios del Response Evaluation Criteria In Solid Tu- producidos por los tratamientos con terapia blanco; entre
mors (RECIST) 1.1 son un conjunto de normas que permi- los más utilizados se encuentran los criterios de CHOI, RE-
ten evaluar de forma objetiva la respuesta tumoral. Se crea- CICL, MASS y modificados para mesotelioma. Dentro de las
ron a partir de estudios multidisciplinarios en el año 2000, variaciones más importantes en relación con los criterios
y en el 2009 se añadieron algunas modificaciones. Para de RECIST 1.1 están la medición de los cambios en la den-
realizar el análisis son necesarios los estudios basales y sidad y realce con el contraste, tanto del tumor primario
posteriores al tratamiento, únicamente de tomografía y como de la enfermedad metastásica1,7.
RM. Se toma en cuenta la suma de los ejes mayores tumo- Los criterios RECIST se basan en los cambios producidos
rales, máximo dos lesiones por órgano y máximo cinco le- en el metabolismo del radiofármaco utilizado, a través de
siones en total; deben ser lesiones sólidas medibles, mayo- la medición del SUV, que es el valor estandarizado de ab-
res de 10 mm (ganglios mayores de 15 mm). Las sorción del metabolito, únicamente obtenido mediante
indicaciones más frecuentes son para determinar la res- estudios de tomografía por emisión de positrones-tomo-
puesta en el tumor primario, así como la enfermedad me- grafía computarizada (PET-CT)4,6.
tastásica, en cáncer de pulmón, hígado, riñón, mama, tes- Es importante considerar que los métodos de imagen
tículo, colon y recto7. de tomografía, resonancia y PET-CT tienen sus indicaciones

47
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

específicas en las guías de la AJCC según el tumor y los Actualmente es posible realizar embolización o abla-
escenarios clínicos correspondientes, como la vigilancia, ción de tumores. La primera consiste en administrar a tra-
demostrar probable tumor residual e identificar cambios vés de un catéter intraarterial partículas de alcohol, qui-
posquirúrgicos versus fibrosis1. mioterapia o incluso radioactivas a una arteria que irrigue
directamente el tumor. Por otra parte, para la ablación se
Intervencionismo en oncología utiliza una aguja percutánea para producir destrucción lo-
cal del tumor con energía a base de radiofrecuencia, con-
Pueden utilizarse como guía para realizar biopsias con gelación (crioablación) y microondas, o mediante la intro-
aguja fina o gruesa el USG y la tomografía para obtener ducción de ácido acético o etanol dentro del tumor1,8.
material de ganglios sospechosos, tumores primarios o en-
fermedad metastásica. Las biopsias más frecuentemente
realizadas provienen de tumores hepáticos, pulmonares y
BIBLIOGRAFÍA
óseos (Fig. 11). Las complicaciones son menores en compa- 1. Silverman P. Oncologic imaging. 1.ª ed. Filadelfia: Elsevier/Saunders; 2012.
2. Cura Rodríguez J, Pedraza Gutiérrez S, Gayete Cara A. Radiología esencial. 1.ª
ración con las obtenidas a través de procesos quirúrgicos; ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
sin embargo, entre las complicaciones existe la posibilidad 3. Pallardó Calatayud Y, Revert Ventura A, Cervera Deval J. Imagen en oncología.
de neumotórax, hemorragia y dolor producido por la pun- 1.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.
4. Altamirano Ley J, Estrada Sánchez G, Carreras Delgado J. PET y PET/CT en on-
ción1,8. cología. 1.ª ed. México: Intersistemas; 2005.
Entre los procedimientos de intervención que se reali- 5. Reiser M, Van Kaick G, Fink C, Schoenberg S. Screening and preventive diagno-
sis with radiological imaging. 1.ª ed. Berlín: Springer; 2007.
zan por imagen más solicitados se encuentra la colocación 6. Shaaban A, Blodgett T. Diagnóstico por imagen. Oncología. 1.ª ed. Madrid:
de nefrostomía por tumores que compriman de forma in- Marbán; 2012.
trínseca o extrínseca el sistema urinario, drenaje de colec- 7. Stoopen M, García Mónaco R. Avances en diagnóstico por imágenes. 1.ª ed.
Buenos Aires: Ediciones Journal; 2013.
ciones desarrollado por complicaciones quirúrgicas y deri- 8. Walker T. Diagnostic imaging. 1.ª ed. Salt Lake City, Utah: Amirsys; 2013.
vación de la vía biliar8.

48
 9
CAPÍTULO 

Patología quirúrgica oncológica

I. Alvarado-Cabrero

INTRODUCCIÓN1-3 Datos clínicos completos7,8

La práctica de la oncología requiere de cuatro objetivos Deben ser proporcionados al patólogo y deben incluir:
principales: un diagnóstico correcto, un tratamiento efecti- la edad, el sitio exacto del espécimen, el diagnóstico clíni-
vo, adecuado seguimiento del paciente e investigación. Los co, el tipo de cirugía y cualquier biopsia o terapia previas.
grupos interdisciplinarios son fundamentales para conse- Sin la revisión de una biopsia previa resulta difícil saber si
guir los objetivos señalados, y el diagnóstico histopatoló- una lesión es recurrencia o un segundo primario. Por otro
gico en los casos sospechosos de malignidad es importan- lado, la terapia neoadyuvante ocasiona cambios en las ca-
te, además de los hallazgos clínicos y radiológicos. El racterísticas histológicas no sólo de la neoplasia, sino tam-
patólogo que participa en los señalados grupos debe revi- bién en las estructuras preexistentes en los órganos rese-
sar previamente las biopsias y/o especímenes quirúrgicos cados, que pueden llevar a un error diagnóstico en caso de
de los casos que se analizarán. que se desconozca dicha información.
El diagnóstico debe preceder al tratamiento, ya que «El reporte de patología sin datos clínicos es difícil y
éste determina el tipo de terapia a seguir. Dicho diagnósti- peligroso».
co debe ser rápido y preciso. Esta enorme responsabilidad
corresponde al patólogo, del cual se espera que proporcio- Biopsia adecuada
ne el diagnóstico de la enfermedad, así como la conducta
biológica de la misma. En la mayoría de los casos, el reto Una biopsia o tejido adecuados son necesarios para
que representa un diagnóstico se resuelve de manera exi- una evaluación patológica apropiada. Para las biopsias con
tosa, pero en algunos casos problemáticos las dificultades aguja de corte, la Organización Mundial de la Salud reco-
aparecen y un posible error es inevitable. En este capítulo mienda cilindros no menores de 14 mm9. Hay diferentes
se pretende abordar algunas reglas generales que ayudan causas por las que una biopsia es inadecuada: material es-
a minimizar los errores diagnósticos y que aseguran un caso (< 1 mm), tejido no representativo de la lesión, necro-
reporte histopatológico final completo y adecuado. Es im- sis, artefactos ocasionados por el electrocauterio tejidos
portante que esta información la conozcan tanto el patólo- autolisados (mala fijación). En tales casos, es necesario rea-
go como el médico clínico. lizar una nueva biopsia.

MANEJO ADECUADO DEL ESPÉCIMEN4-6 CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS

DE LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS
Identificación del espécimen RESECADAS POR CÁNCER4,6,9
(biopsia/pieza quirúrgica) y fijación
Elementos que deben evaluarse
La identificación del espécimen y la fijación son dos
pasos inmediatos y esenciales. Poner el nombre del pacien- La presencia de cualquier cicatriz quirúrgica previa, diá-
te al espécimen evitará confundir un espécimen con otro. metro mayor del tumor (lesión única o múltiple) (Fig. 1),
Los especímenes bilaterales deben enviarse por separado invasión a capa muscular (tracto gastrointestinal, vejiga
y con la indicación del lado correspondiente (p. ej., biopsias urinaria, miometrio), si la cápsula está intacta o invadida
de mama derecha e izquierda). por el tumor (tiroides, riñón, ovario), número y tamaño de
La fijación inmediata del espécimen es necesaria para ganglios linfáticos regionales.
preservar la morfología y la biología del mismo.

49
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Figura 1. Aspecto macroscópico de cáncer de mama, nódulo de bordes

irregulares bordeado por grasa.

Otro de los objetivos de gran importancia en la evalua-

ción macroscópica de la pieza quirúrgica es la evaluación
del estatus del o de los límites quirúrgicos, si tienen o no
tumor y a qué distancia se encuentran del mismo. La dis-
tancia adecuada varía de acuerdo al órgano y al tipo de
tumor: 1 cm es adecuado en la mayoría de los casos, pero
márgenes más amplios (2-3 cm) se requieren en ciertas
neoplasias, como en el melanoma.

Tamaño de los sarcomas10

Figura 2. Aspecto microscópico de ganglio linfático axilar con metástasis de
El tamaño de los sarcomas puede ayudar a evaluar la cáncer de mama.
posible conducta biológica de los mismos. Los sarcomas de
tejidos blandos por lo general se presentan como tumores
grandes y profundos (> 5 mm); de manera similar, las neo- CONOCIMIENTO DE LAS NEOPLASIAS
plasias cartilaginosas > 5 cm son por lo general malignas. MÁS FRECUENTES: «EL PATÓLOGO ES
Es muy importante replantearse el diagnóstico de sarcoma UNO DE LOS ESPECIALISTAS QUE MÁS
en lesiones < 2 cm. La excepción a esta regla son los sarco- DEBE SABER DE MEDICINA»
mas cutáneos, que pueden ser < 1 cm pero comportarse
como una neoplasia maligna (sarcoma de Kaposi, derma- El conocimiento de la frecuencia, características clíni-
tofibrosarcoma, linfomas primarios de piel). cas, imagenológicas, etc. de las neoplasias más frecuentes
nos ayuda al abordaje adecuado de las mismas. Por ejem-
plo, en un ganglio linfático axilar con metástasis en una
NEOPLASIAS EN LAS QUE NO SE PUEDE mujer debe descartarse en primer término un tumor pri-
EVALUAR EL ASPECTO MACROSCÓPICO mario en mama (Fig. 2), pero en los hombres es más común
En la evaluación de una neoplasia del sistema nervioso un linfoma o un melanoma metastásico.
central (SNC) u ósea no es posible contar con el espécimen
quirúrgico para analizar su aspecto macroscópico, por lo INTERCONSULTA11
que se debe contar con otros métodos para hacerlo. Por lo
general, en estos casos son de gran ayuda los estudios de La evaluación de un caso difícil por un patólogo princi-
imagen. En el análisis de las lesiones del SNC, la resonancia piante puede acabar en un diagnóstico erróneo y, como
magnética proporciona datos de gran ayuda para realizar consecuencia, en un tratamiento inadecuado.
un diagnóstico histopatológico, y en la gran mayoría de las Consultar el caso con un patólogo experimentado pue-
lesiones óseas, una radiografía simple es de gran ayuda. de ayudar a evitar este error.

50
 Patología quirúrgica oncológica

TUMOR INDIFERENCIADO/NO
CLASIFICABLE
Alrededor del 10% de los tumores son difíciles de cate-
gorizar aun con el uso de la inmunohistoquímica (IHQ). En
estas circunstancias se debe establecer una terminología
basada en el aspecto citomorfológico de la neoplasia (p. ej.,
células fusiformes, redondas, epitelioides o pleomórficas).

CONSULTA INTRAOPERATORIA
(ESTUDIO TRANSOPERATORIO)12
El estudio transoperatorio representa el punto de inter-
sección más cercano entre el cirujano y el patólogo. Los
objetivos del mismo son: dar un diagnóstico que permita
al cirujano guiar el procedimiento quirúrgico, establecer la Figura 3. Aspecto microscópico de un carcinoma mamario
con sobreexpresión de la oncoproteína HER2.
viabilidad de un tejido, evaluar el estatus de los márgenes
quirúrgicos, etc.

Limitantes de la consulta intraoperatoria anticuerpos que permitirán el uso de blancos moleculares,

(estudio transoperatorio) como la sobreexpresión de la oncoproteína HER2 en el
cáncer de mama (Fig. 3).
En las lesiones epiteliales esclerosantes de la mama, así Es importante señalar que la IHQ tiene también sus pro-
como en los tumores papilares, es difícil hacer un diagnós- blemas (p. ej., falsos negativos, coexpresión, expresiones
tico diferencial entre lesión benigna y maligna. En estas aberrantes), y también pueden ocurrir resultados ambi-
circunstancias es mejor diferir el diagnóstico para el estu- guos. Cada vez que se presente un «desacuerdo» entre el
dio definitivo. diagnóstico morfológico y los resultados de IHQ se debe
La edad de los pacientes debe también tomarse en dar más peso a las características histomorfológicas.
consideración. Por ejemplo, en pacientes jóvenes (< 20
años) todos los nódulos mamarios sospechosos deben ser
diferidos para estudio definitivo. TÉCNICAS MOLECULARES14
Es importante también señalar que, aunque una indica- La diversidad de alteraciones genómicas involucradas
ción del estudio transoperatorio es evaluar los límites qui- en el desarrollo de las neoplasias malignas ha dado lugar
rúrgicos, en algunas circunstancias pueden ocurrir falsos al desarrollo de una variedad de técnicas para estudiar los
negativos o falsos positivos. perfiles genéticos del cáncer.
La detección de ciertos marcadores tumorales permite
INMUNOHISTOQUÍMICA13 en muchos casos llegar a un diagnóstico más certero de las
neoplasias, así como conocer de forma más específica el
La IHQ es una herramienta de soporte diagnóstico que pronóstico de determinados tipos de cáncer. Por otro lado,
tiene como base la detección de antígenos o la expresión estas técnicas también pueden predecir la respuesta, resis-
de proteínas en tejidos fijados por lo general en formalina. tencia o toxicidad a una terapia en particular.
La reacción observada se debe a la unión de un anticuerpo Estos marcadores moleculares pueden ser productos de
a una enzima que cataliza un color, produciendo una reac- genes/ADN alterados o «vías» anormales. Las mutaciones
ción. en el ADN pueden incluir rearreglos tales como transloca-
La IHQ se utiliza de forma rutinaria para evaluar la ex- ciones, inversiones, amplificaciones/deleciones de genes,
presión de antígenos, proteínas y biomarcadores en neo- etc.
plasias. Se ha empleado desde hace varias décadas princi-
palmente en la evaluación de receptores de estrógenos y Test genéticos moleculares (FISH/PCR)15
progesterona en el cáncer de mama; también se utiliza en
la detección de oncogenes y para caracterizar leucemias y Estos test son importantes en casos seleccionados, tales
linfomas. En la actualidad también se utilizan algunos anti- como: a) genotipo y clasificación de las neoplasias hema-
cuerpos para evaluar la expresión de determinados tolinfoides y tumores sólidos; b) detección de enfermedad

51
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

residual mínima; c) confirmación de la existencia de neo- BIBLIOGRAFÍA

plasias malignas que ocurren en el contexto de síndromes;
1. Underwood JC. More tan meets the eye: the changing face of histopatology.
d) detección de oncogenes importantes para las terapias Histopathology. 2017;70(1):4-9.
blanco o dirigidas, por ejemplo, la mutación BCR-ABL1 en 2. Raab SS, Grybicki DM. Quality in cancer diagnosis. CA Cancer J Clin.
2010;60(3):139-65.
la leucemia mieloide crónica, la fusión de los genes PML-PA- 3. Grzybicki DM, Raab SS, Janosky JE, et al. Anatomic pathology and patient
RA en la leucemia premielocítica, C-Kit en GIST, HER-2 en safety: it´s not an error: it´s a diagnostgic misadventure!. Am J Clin Pathol.
2008;129(1):167-8.
cáncer de mama, EGFR en cáncer pulmonar de células no
4. Hewitt SM, Lewis FA, Cao Y, et al. Tissue handling and specimen preparation in
pequeñas y glioblastoma multiforme, VEGG y FLI-3 en me- surgical pathology: issues concerning the recovery of nucleic acids from for-
lanomas, etc., y e) predecir el pronóstico (p. ej., amplifica- malin-fixed, paraffin-embedded tissue. Ach Pathol Lab Med. 2008;132(12):1929-
35.
ción de N-myc en neuroblastomas). 5. De Marzo AM, Fedor HH, Gage WR, Rubin MA. Inadequate formalin fixation
decreases reability of p27 immunohistochemical staining: probing optimal
fixation time using time using high-density tissue microarrays. Hum Pathol.
CÁNCER SINDRÓMICO16 2002;33(7):756-60.
6. Trpkov K, Grignon DJ, Bonsib SM, et al. Handling and staging of renal cell car-
cinoma: The International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP)
El cáncer sindrómico representa cerca del 10% de los conference recommendations. Am J Surg Pathol. 2013;37(10):1505-17.
casos y se debe sospechar en los siguientes escenarios: a) 7. Alassi O, Varney R, Meier F, Zarbo R. Studying amended reports: testing effects
neoplasias malignas de adultos que se presentan en niños; of time to sign-out, resident involvement and specimen type on amendments.
Mod Pathol. 2013;26(2s):471A.
b) cáncer bilateral o múltiple, endocrino o no endocrino (p. 8. Finkelstein A, Levy GH, Cohen P, Domfeh A, Parkash V. Addenda in pathology
ej., carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma en el reports: trends and their implications. Am J Clin Pathol. 2012;137(4):606-11.
9. Steelman VM, Williams TL, Szekendi M, Haverson AL, Dintziz SM, Pavkovic S.
síndrome NEM-2B, y c) síndrome mama-ovario, mutación Surgical Specimen Management. A Descriptive Study of 648 Adverse Events
del BRCA, síndrome de Lynch, colon-endometrio, etc. El and Near Misses. Arch Pathol Lab Med. 2016;140(12):1390-6.
médico patólogo puede orientar al clínico. 10. Thway K, Wang J, Fisher C. Histopathological Diagnostic Discrepancies in Soft
Tissue Tumors Referred to a Specialist Centre: Reassessment in the Era onf
Ancillary Molecular Diagnosis. Sarcoma. 2014;1:1-8.
11. Tsung JS. Institutional pathology consultation. Am J Surg Pathol. 2004;28(3):399-
REPORTE PATOLÓGICO FINAL 402.
12. Taxy JB. Frozen section and the surgical pathologist: a point of view. Arch Pathol
Todos los especímenes de resección quirúrgica por cán- Lab Med. 2009;133(7):1135-8.
13. Lin F, Chen Z. Standardization of diagnostic immunohistochenistry: literature
cer deben ir acompañados de su correspondiente reporte review and geisinger experience. Arch Pathol Lab Med. 2014;138(12):1564-77.
histopatológico, que incluye: a) tipo histológico de cáncer; 14. LiVolsi V, Upton MP. The anatomic pathologist meets molecular pathology. Am
J Clin Pathol. 2012;137(3):341-2.
b) grado de malignidad; c) estadio del cáncer (de preferen- 15. Ten Heuvel SE, Hoekstra HJ, Suurmeijer AJ. Diagnostic accuracy of FISH and
cia con TNM u otros sistemas de etapificación, como la RT-PCR in 50 routinely processed synovial sarcomas. Appl Immunohistochem
FIGO, para linfomas, tumores pediátricos); d) estatus de Mol Morphol. 2008;16(3):246-50.
16. Nagy R, Sweet K, Eng C. Highly penetrant hereditary cancer syndromes. Onco-
ganglios linfáticos regionales; e) presencia de invasión lin- gene. 2004;23(38):6445-70.
fática); f ) estatus de los márgenes quirúrgicos, y g) en caso
de neoadyuvancia, porcentaje de respuesta tumoral.

52
 10
CAPÍTULO 
Introducción a la metodología
en investigación clínica
de la práctica clínica
R. Rivas Ruiz, M. Pérez, I. Roy, F. Quijano y L. Palacios

La investigación clínica (IC) ha sido una herramienta im- que se desprenden de distintas publicaciones científicas en
prescindible y poderosa en los avances en las ciencias de la su PC.
salud, ya que los diferentes descubrimientos han permitido Este capítulo no pretende ser exhaustivo, pero sí consi-
brindar alternativas de tratamiento que han mejorado la deramos que hará que el lector comprenda un poco más la
esperanza y la calidad de vida de los seres humanos. Sin investigación en las publicaciones que dan base a la PC. Es-
duda, la práctica clínica (PC) se ha enriquecido a partir de peramos que el lector sienta la necesidad de aprender más,
los hallazgos obtenidos de estudios científicos realizados en por lo que anexamos bibliografía, así como herramientas,
seres humanos, con una metodología apropiada pero siem- para una mejor comprensión de los estudios.
pre perfectible que conforma la IC. Finalmente, el propósito El objetivo del presente capítulo es mostrar los pasos
principal de la IC es dar respuesta a preguntas clínicas rea- esenciales de la metodología usados en los estudios de
lizadas a través de la aplicación del método científico. oncología. El lector podrá utilizar este capítulo como guía
Esta metodología puede responder a cuatro fines gene- para la lectura de un artículo o para la creación de un pro-
rales: a) describir y esclarecer un fenómeno clínico o de una tocolo.
entidad o grupo de entidades clínicas en particular (estu- Para ello, hemos dividido este capítulo en una serie ló-
dios descriptivos); b) proponer nuevas formas de identifi- gica de pasos que permitirán al lector entender el modelo
cación de enfermedades y medición de variables clínicas para responder una pregunta clínica, así como los métodos
(estudios de prueba diagnóstica y de pronóstico), y c) eva- para resolver cada pregunta en específico, empezando por
luar la hipótesis de una relación causal entre variables o el diseño arquitectónico y terminando con los requisitos
entidades clínicas (estudios de causalidad sobre factores éticos para llevarlos a cabo.
de riesgo o pronóstico, evaluación de la eficacia de un me-
dicamento).
La IC en oncología, como en otras ramas de las ciencias DISEÑO ARQUITECTÓNICO
de la salud, por el apego de los estudios a una metodología Es un enfoque de abordaje de la metodología de inves-
apropiada, además de su análisis crítico, es de particular tigación que se basa en el fenómeno natural de causalidad.
importancia, ya que los resultados que se obtienen de la IC El diseño arquitectónico de un estudio tiene tres compo-
pueden influir de manera decisiva en la toma de decisiones nentes básicos: el estado basal, la maniobra y el desenlace.
, y esto, a su vez, influir positiva o negativamente en la sa- Estos componentes están presentes en preguntas clíni-
lud de los enfermos. De esta manera, las decisiones clínicas cas que evalúan la causa-efecto de un problema de salud (lo
deben tomar en cuenta el análisis crítico de estudios que cual se engloba en el fenómeno de causalidad) o en la bús-
sean precisos, adecuados y representativos, además de queda del desempeño de una prueba diagnóstica1.
mostrar rigurosidad en la metodología utilizada. Como es
de esperar, no todos los artículos tienen ese rigor metodo-
lógico, por lo que es responsabilidad del lector conocer la Estudios de causalidad
anatomía, las características y los significados intrínsecos Si la enfermedad de interés se puede relacionar con «x»
de los estudios. La comprensión del método científico y su o «y» factor de riesgo o si los pacientes preguntan «¿A qué
aplicación en la IC, entendido como un proceso sistemáti- se debe mi enfermedad?» o «¿Puedo prevenirla?», se está
co, organizado y objetivo destinado a responder de mane- frente a una pregunta de investigación de causalidad, es
ra correcta y precisa sus preguntas de investigación, sin decir, se quiere saber cuál es la causa de un desenlace
duda contribuye a que el lector integre mejor los resultados clínico.

53
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

la causalidad esto responde al criterio de secuencia tempo-

ral, donde la causa debe preceder al efecto y es considera-
Maniobra
Estado basal Desenlace
do un sine qua non de la causalidad.
Dependiendo de la pregunta, el estado basal puede
hacer referencia a personas completamente sanas si la pre-
Estado basal = Maniobra = factor Desenlace = aparición gunta es de prevención de una enfermedad; por ejemplo,
sujeto sano o de riesgo, factor de enfermedad, cuando se analiza el efecto de la vacuna del virus del papi-
enfermo pronóstico o terapia resolución, limitación loma humano para prevenir el cáncer cervicouterino, don-
del daño o muerte
de la vacuna se administra a mujeres sanas que han inicia-
do su vida sexualmente activa3. Otro estado basal puede
Figura 1. Esqueleto básico del fenómeno de causalidad llamado diseño
arquitectónico (adaptado de Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51[Supl]:S10-5).
corresponder a pacientes con dolor, donde se busca com-
probar el efecto de un analgésico frente a otro o frente a
placebo para la remisión del dolor.
Este fenómeno de causalidad no puede dejarse sólo a Si bien el esqueleto es universal y se aplica a todos los
la interpretación de los sentidos del clínico o a la explica- diseños, éste se debe complementar con todos los posibles
ción biológica o estadística de un estudio, por separado. La modificadores conocidos del desenlace; por ejemplo, cuan-
causalidad requiere de la explicación mediante la observa- do se pretende determinar la eficacia de diferentes esque-
ción meticulosa del fenómeno. Para realizarla se requiere mas terapéuticos de quimioterapia para la sobrevida de
de un estudio profundo sobre la causalidad del problema2. mujeres con cáncer mamario donde el estado basal inicia
El primer paso es buscar la solución de la pregunta en con las mujeres enfermas. En el caso de las pacientes con
la literatura; si no se tiene la respuesta mediante la revisión cáncer mamario, además de los diferentes esquemas tera-
de la bibliografía y aún se tiene la necesidad o suficiente péuticos, existen otras condiciones o factores pronósticos
curiosidad, el siguiente paso es realizar un estudio clínico. que pudieran impactar y modificar el resultado final de la
El paso inicial es diseñar el esqueleto básico del fenóme- enfermedad, tales como la presencia de comorbilidades, el
no clínico, al cual llamamos diseño arquitectónico (Fig. 1). estadio de la enfermedad, la presencia de metástasis o el
Éste empieza delimitando el estado basal, el cual co- tipo histológico4. Este abordaje es, sin duda, complejo al
rresponde a las características de los sujetos de estudio en considerar la multicausalidad de los fenómenos observa-
el momento en que no tienen el desenlace. En la teoría de dos5 (Fig. 2).

Tiempo «–1»
Sustancias mielotóxicas Quimioterapia
Alteraciones hematológicas
previas Pacientes Mortalidad
con leucemia temprana
Signos y síntoma de inicio Tiempo «1»
Esquema terapéutico
adecuado
– Dosis óptima
Tiempo «0» – Aplicación correcta Tiempo «2»
Diagnóstico morfológico Estratificación pronóstica Respuesta al tratamiento
Esquema terapéutico
de leucemia mieloide aguda inadecuado inicial, primer ciclo IR, RC,
> 16 años Cronométrica: Genérico versus original RP, Ref.
Síndrome quimioterápico – Edad Efectos secundarios de la
previo – Tiempo de evolución quimioterapia
Frecuencia de eyección Estatus: – Infección (leucopenia)
del ventrículo izquierdo – Índice de Karnovsky – Sangrado
normal – Desnutrición (trombocitopenia)
Creatinina y bilirrubina < 2 Clínicos: Maniobras periféricas
Índice de Karnovsky ≥ 60 – Anemia adecuadas:
– Trombocitopenia con – Transfusión, plasmaféresis
o sin sangrado – Retardo del sig
– Alteraciones leucocitarias,
infecciones
Demarcación diagnóstica Morfológico: M0-M7
– Criterios de selección
Comorbilidad: Charlson

Figura 2. Factores que componen el fenómeno de causalidad.

54
 Introducción a la metodología en investigación clínica de la práctica clínica

El modelo debe complementarse con todas las varia-

bles conocidas que pudieran modificar la relación causal,
así como con el tiempo de presentación; por ejemplo, Estudio de proceso
cuando se pretende determinar la eficacia de diferentes Información Procedimiento
de entrada (ultrasonido de carótidas) Información
esquemas terapéuticos de quimioterapia para la sobrevida (paciente con de salida
de mujeres con cáncer mamario donde el estado basal ini- isquemia cerebral Estándar de oro (sensibilidad)
transitoria) (anteriografía
cia con las mujeres enfermas. de carótidas)
En este caso también es necesario investigar otros fac-
tores pronósticos que pudieran impactar y modificar el re-
sultado final de la enfermedad (presencia de comorbilida-
Figura 3. Esqueleto básico de los estudios de proceso (adaptado de Talavera1).
des, estadio de la enfermedad, presencia de metástasis o
tipo histológico)6.
Como podemos ver, el diseño arquitectónico es la re-
construcción biológica de una enfermedad donde la causa
Tabla 1. Conformación de una tabla 2 x 2 para pruebas
precede al efecto, es decir, la maniobra modifica el estado diagnósticas
basal para condicionar un determinado desenlace. A dife-
rencia de la investigación básica en modelos animales o Prueba a comprobar Positiva (+) Negativa (–)
(ejemplo: Papanicoláu) + A B
modelos in vitro, en la IC se agrega la complejidad del es-
Verdaderos Error o falsos
tudio con seres humanos, en los que se deben realizar mo- positivos positivos
delos multivariados que consideren el efecto no sólo de la – C D
maniobra de estudio, sino también el efecto de las princi- Error o falsos Verdaderos
positivos negativos
pales variables modificadoras del efecto o confusoras que
podrían impactar en el desenlace (comorbilidades, estado Sensibilidad: A/A + C; especificidad: D/B + D; VPP: A/A + B; VPN: D/C + D;
RV+: sensibilidad/1-especificidad; RV–: 1-especificidad/sensibilidad.
nutricional, edad, tiempo de evolución de la enfermedad,
etc.)7.

Estudios de proceso (prueba diagnóstica) tienen la enfermedad (A), mientras que la especificidad es la
capacidad que tiene la prueba estudiada de detectar a los
Cuando la pregunta que se busca contestar es ¿cuál es
que no tienen la enfermedad (D), es decir, es la capacidad
el desempeño de una prueba diagnóstica nueva frente al
que tiene la prueba de acercarse al estándar de oro. Estos
estándar de oro?, entonces el diseño arquitectónico es el
valores se utilizan para seleccionar qué prueba se recomen-
llamado estudio de proceso o prueba diagnóstica.
dará (en el futuro) a un paciente.
En este caso el estado basal debe corresponder a suje-
Los VP son los valores en términos de probabilidad que
tos susceptibles a tener la enfermedad, no únicamente sa-
se refieren a los pacientes, es decir, cuando ya tenemos los
nos o enfermos como vimos en el modelo de causalidad.
resultados del estudio y estamos frente al paciente. El VP
Esto permite comparar el desempeño de la prueba para
positivo (VPP) se refiere a la probabilidad de que el pacien-
detectar tanto a los enfermos como a los sanos, incluyendo
te tenga la enfermedad si la prueba resulta positiva, mien-
todo el espectro de la enfermedad.
tras que el VP negativo (VPN) es la probabilidad de que el
La maniobra es el estándar de oro o el estándar de re-
paciente no tenga la enfermedad si la prueba es negativa.
ferencia que se comparará con el nuevo procedimiento o
Todos estos valores se dan en porcentajes. La RV es la pon-
prueba diagnóstica (Fig. 3).
deración entre la especificidad y la sensibilidad. Esto per-
El desenlace o información de salida es la sensibilidad,
mite evaluar el resultado de la prueba diagnóstica de una
especificidad, valores predictivos (VP) y razones de verosimi-
forma más balanceada. Para su interpretación se recomien-
litud (RV). Esto se debe a que en este tipo de estudio cada
da usar el nomograma de Fagan (Investigación clínica II.
paciente es sometido tanto al procedimiento como al están-
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011;49[2]:163-70).
dar de oro al mismo tiempo. El lector de este tipo de estu-
Para calcular la sensibilidad y la especificidad de una
dios requiere conocer el desempeño de una prueba de ma-
prueba se tienen que hacer cuadros de doble entrada y
nera cuantitativa para poderla comparar con otras. De esta
realizar unas pruebas sencillas o utilizar apps como Diag-
manera podrá tomar en cuenta el desempeño, costos, radia-
nostic test calculator9. Lo importante es identificar las partes
ción, etc. Un ejemplo clásico es el contraste de la toma de
de la tabla de 2 x 2 (Tabla 1).
Papanicoláu versus la biopsia de cérvix para la detección de
cáncer cervicouterino8. La sensibilidad es la capacidad que
tiene la prueba (nueva) de detectar a los pacientes que

55
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

medio del expediente, y c) retroprolectivo cuando una par-

Maniobra
te de la captura de la maniobra se realiza por medio del
expediente clínico y otra parte de la maniobra y el desen-
Estado basal Resultado
lace se capturan directamente del sujeto de investigación
A
(Fig. 4).
Otra forma de clasificar las investigaciones es por la
B temporalidad del fenómeno causal:
• Los estudios prospectivos son aquéllos que parten
C
de la causa (maniobra) y tratan de investigar el efec-
to (desenlace); éstos tienen menos sesgos, ya que el
investigador puede planear la recolección de datos
Figura 4. Tipos y tiempos de la captura de la información. A: cuando la
captura de la información se inicia en el estado basal antes de la maniobra con el fin de evitarlos. Los estudios de cohorte parten
y el resultado, el estudio se considera prolectivo. B: cuando la captura de sujetos que tienen o no la potencial causa (manio-
se realiza una vez acontecidos la maniobra y el resultado, se considera bra) y se les dará seguimiento en el tiempo para eva-
retrolectivo. C: cuando la captura se realiza una vez ocurrida la maniobra
pero antes del resultado, se trata de un estudio retroprolectivo (adaptado luar cuántos desarrollan el efecto (desenlace).
de Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51[Supl]:S10-5). • En el caso de los estudios retrospectivos, partimos del
efecto o desenlace y tratamos de buscar la causa; por
tanto, la calidad de la información puede disminuir,
OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN ya que sólo se tiene la información proveniente de los
expedientes o de la memoria de los pacientes. Un
Una vez tenemos el diseño arquitectónico, hemos de
ejemplo son los estudios de casos y controles, en los
plantearnos cuál es la manera más eficiente para llevar a
que comenzamos con sujetos que tienen la enferme-
cabo el estudio. Esta decisión se basa en múltiples razones,
dad (casos) y sujetos que no la tienen (controles), y
como la factibilidad de realizar seguimientos a largo plazo,
buscamos de forma retrospectiva si se expusieron o
la pertinencia ética de llevar a cabo una maniobra o los
no a la maniobra.
recursos económicos para hacer el estudio.
La primera división radica en el número de mediciones:
cuando se realiza una sola medición del evento, se llama DISEÑO METODOLÓGICO
transversal; cuando se realizan dos o más mediciones, se
denomina longitudinal. Otra forma de clasificación es agrupar los estudios de-
Una vez conocido el número de mediciones, debemos pendiendo de sus características antes mencionadas. Y se
clasificar nuestra investigación de acuerdo a la manera de han clasificado en orden jerárquico de menor a mayor pro-
realizar la captura de los datos, es decir, si se realizará di- babilidad de sesgos (Tabla 2), siendo el de mayor comple-
rectamente con los sujetos de investigación o por medio jidad y menos sesgos el ensayo clínico aleatorizado (ECA),
del expediente clínico. El estudio se considera: a) prolectivo el cual es un estudio experimental, prolectivo, y el de me-
cuando la captura de la información se inicia en el estado nor jerarquía, la presentación de un caso.
basal antes de la maniobra, y el resultado y la información
se obtienen directamente de los sujetos de investigación; Ensayo clínico aleatorizado
b) retrolectivo cuando la captura de los datos se realiza una
vez acontecidos la maniobra y el resultado se hace por Los ECA son los estudios que se diseñan en general
para la evaluación de un fármaco, pero se pueden utilizar

Tabla 2. Diseños metodológicos según sus características

Estudio Maniobra Seguimiento Obtención de la información Medición

ECA Experimental Longitudinal Prolectivo Incidencia

Cohorte Observacional Longitudinal Prolectivo/retrolectivo, Incidencia
retroprolectivo
Casos y controles Observacional Transversal Retrolectivo Proporción entre casos
y controles
Encuesta Observacional Transversal Retrolectivo Prevalencia
Presentación Observacional Transversal Retrolectivo No aplica
de un caso

56
 Introducción a la metodología en investigación clínica de la práctica clínica

Ensayo clínico Experimental Longitudinal Prolectivo Comparativo

Consentimiento informado
Asignación aleatoria de la maniobra

Estado basal A’’ B

Figura 5. Diseño arquitectónico de los ensayos clínicos (adaptado de Talavera, et al.10).

para cualquier maniobra terapéutica. Son los únicos estu- principales confusores. Este incremento en el tamaño de la
dios llamados experimentales. El diseño de estos estudios muestra también puede aumentar los costos11,12. Las cohor-
es sencillo y claro, pero también son los más costosos, mo- tes pueden ser prolectivas (son las más difíciles) o retrolec-
tivo por el que prácticamente sólo los laboratorios de me- tivas (permiten observar mejor los fenómenos naturales sin
dicamentos los realizan. Como en este tipo de estudios el la influencia de la mano del investigador). La característica
control es muy estricto, tanto en la selección de los partici- elemental de las cohortes es que, al ser estudios longitudi-
pantes, la asignación y aplicación de la maniobra, así como nales, los pacientes deben ser vistos y medidos en dos
en la detección del desenlace, tienen la mejor calidad y ocasiones por lo menos.
jerarquía para obtener la eficacia de una maniobra. Ade-
más, al ser el único tipo de estudio experimental, estricta- Estudios de casos y controles
mente longitudinal y prolectivo, estos estudios requieren
de consentimiento informado. Este tipo de estudios pre- En este tipo de estudios se selecciona la población a
tenden controlar la mayor parte de confusores posibles partir del desenlace (resultado). Se selecciona un grupo de
(Fig. 5); sin embargo, ésta es también su principal debili- casos (sujetos con la enfermedad o desenlace; por ejemplo,
dad, ya que los resultados, al estar tan controlados, pueden infarto agudo de miocardio [IAM]) y un grupo de controles
ser poco extrapolables a la práctica habitual10. (sujetos sin el desenlace; en este caso, sin IAM), y artificial-
Debido a su importancia, hoy en día se requiere de un mente se reconstruye el fenómeno de causalidad para de-
registro previo de los protocolos en páginas de acceso terminar los factores asociados al desenlace (en nuestro
libre, como: https://clinicaltrials.gov/, que garanticen que ejemplo, el tabaquismo). Debido a que el investigador se-
se publicarán los resultados obtenidos de estas investiga- lecciona el número de casos «arbitrariamente», no se pue-
ciones. de calcular la prevalencia de la enfermedad, sólo se puede
calcular la asociación de la maniobra con el resultado usan-
do la razón de momios u odds ratio (OR).
Estudios de cohorte
Este tipo de estudios se recomienda cuando la preva-
Estos estudios son los favoritos de los clínicos, ya que lencia de la enfermedad es baja o el tiempo a la ocurrencia
permiten ver en condiciones habituales el comportamien- de la enfermedad es muy prolongado. Además, estos estu-
to de las enfermedades. Este tipo de estudio sirve para dios son los que más sesgos pueden tener, los cuales de-
observar la historia natural de la enfermedad, evaluar los ben ser conocidos por sobreestimar sus resultados13,14. Por
factores de riesgo que llevan a un sujeto sano a una enfer- todo ello, sus resultados deben ser tomados con la mayor
medad o los factores pronósticos involucrados en los pa- de las reservas (Fig. 6).
cientes que ya tienen la enfermedad.
Su diseño es similar al del ECA, pero sin la aleatoriza- Estudios transversales (encuestas)
ción, por lo que comparte la mayoría de las dificultades del
ECA. Debido a la complejidad y la naturaleza de los pacien- Si bien los estudios transversales se encuentran jerár-
tes y de las enfermedades, en estos estudios se prefiere quicamente por debajo de los estudios de casos y contro-
contar con un tamaño de muestra elevado, con el fin de les, tienen múltiples ventajas sobre los estudios antes men-
poder tomar en cuenta y ajustar los resultados por los cionados. Cuando la selección y el tamaño de la muestra

57
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

y asociar el desenlace con factores de riesgo mediante el

Tabaquismo + cálculo de OR15,16. Por estas razones consideramos que es
IAM
uno de los estudios más prácticos y funcionales en la IC.
Tabaquismo – El diseño de estos estudios, en cambio, es más com-
plejo, ya que se tiene que armar con base a los conoci-
Tabaquismo + mientos en fisiología, por lo que se debe hacer una re-
construcción artificial del modelo de la arquitectura de la
Sin IAM
Tabaquismo – investigación (Fig. 7). La debilidad es que no permite
asumir causalidad.

Figura 6. Diseño arquitectónico de los estudios de casos y controles

(adaptado de Talavera, et al.14). ESTUDIOS SECUNDARIOS
Se denominan estudios secundarios (ES) a aquéllos que
utilizan artículos publicados previamente. En estos estu-
dios los autores extraen la información necesaria para res-
ponder con la pregunta de investigación realizada previa-
mente. Este tipo de estudios resumen la evidencia
disponible y, al contrastar los estudios publicados, permi-
ten al lector tomar sus propias decisiones. Esta compilación
permite evaluar la validez externa de las IC, pero no están
libres de importantes sesgos.
El conjunto universal de los ES son las revisiones narra-
A tivas (RN), algunas de las cuales son sistemáticas y sólo al-
gunas de éstas son metaanálisis (MA). Existe un híbrido,
que son las guías de práctica clínica (GPC) (Fig. 8).
B

Revisiones narrativas
Las RN son las favoritas de los estudiantes de medicina,
ya que compilan lo que al juicio del autor es lo más impor-
tante. Tienden a mostrar los conceptos generales de una
A
enfermedad, y tocan temas de diagnóstico, pronóstico y
tratamiento. Estas revisiones tienen el objetivo de difundir
B la información, por lo que no necesitan ser exhaustivas. En
éstas caben los comunicados periodísticos o las que apare-
cen en las redes sociales como Facebook o Twitter.

Figura 7. Reconstrucción artificial del modelo de causalidad.

Revisiones de literatura
son adecuados, nos pueden proporcionar un estimado de
la prevalencia de la enfermedad y se pueden asociar con
Revisiones narrativas:
factores de riesgo. libros médicos, artículos de revisión
El hecho de muestrear a pacientes con un mismo esta- médicos, artículos periodísticos,
do basal pero con múltiples edades nos permite proyectar opiniones personales, editoriales,
publicaciones en Facebook,
la historia natural de la enfermedad en un híbrido conoci- MA
Twitter, etc.
do como estudio semilongitudinal (longitudinal cross-sec- RS: alto Revisión
GPC, sistemática
tional). RS: bajo
consensos
Otra ventaja es que al muestrear en una sola ocasión RS: medio
permite incluir a un mayor número de participantes y en
distintos lugares, lo que aporta mayor representatividad.
Además, permite calcular la prevalencia de la enfermedad Figura 8. Tipo de revisiones de la literatura.

58
 Introducción a la metodología en investigación clínica de la práctica clínica

Tienen el inconveniente de que pueden estar sesgadas BÚSQUEDAS DE LA INFORMACIÓN

a interés comerciales o mostrar únicamente lo que le pare-
ce mejor al autor. Por este motivo se consideran de riesgo El primer paso para resolver una pregunta que surja en
alto de sesgo. Deben ser tomadas como una opinión pro- la PC es buscar en la literatura. Si la pregunta clínica no
fesional. tiene respuesta y se opta por realizar un estudio, también
se requiere hacer una búsqueda estructurada y dirigida
tanto para justificar el estudio como para calcular el tama-
Revisiones sistemáticas ño de la muestra18.
Las revisiones sistemáticas responden a una pregunta La estructura de la búsqueda es idéntica a la que plan-
clínica que se estructura siguiendo el esqueleto del modelo teamos en el diseño arquitectónico, con estado basal, ma-
arquitectónico, el cual se forma con un protocolo que deja niobra y desenlace. En general se utiliza el acrónimo PICO
en claro cuál es el estado basal, qué maniobra se busca (por sus siglas en inglés: patients, intervention, control y
probar y cuál es el desenlace. Hoy en día existen revisiones outcome).
sistemáticas para tratamientos (compilados de ECA), facto-
res de riesgo (cohortes), pruebas diagnósticas, así como Pregunta PICO
para la comparación de valores de referencia (encuestas).
Este tipo de revisiones, al tener un protocolo previo, involu- El acrónimo PICO se refiere a (figura de pregunta PICO):
cran la revisión de la búsqueda por lo menos por dos auto- • P = pacientes estudiados (estado basal).
res, al igual que la extracción de los datos, lo cual se ha • I = intervención (maniobra).
documentado que puede reducir los sesgos. • C = comparador (maniobra, por ejemplo, placebo).
El inconveniente es que cada revisión sistemática sólo • O = outcome (desenlace).
responde a una pregunta específica a la vez, y, al basarse Este acrónimo está diseñado para ECA donde se tiene
en otros estudios, sólo refleja el estado de arte. un fármaco activo y un comparador, que en general es un
placebo, pero también puede emplearse para preguntas
más exhaustivas como por el tipo de estudio (S) y el tiem-
Metaanálisis po de seguimiento (T), en cuyo caso el acrónimo ideal es
Los MA provienen forzosamente de las revisiones siste- PICOST.
máticas. Cuando las revisiones sistemáticas muestran estu- También puede tener variantes dependiendo de lo que
dios comparables y éstos tienen variables cuantitativas, se se busque. Por ejemplo, cuando es un factor de riesgo, se
puede realizar la adición de los resultados de cada uno de cambia la letra I (de intervención) por la E de exposición, a
los estudios17. Estos resultados cuantitativos pueden ser de un factor como el tabaquismo (presente, ausente), resul-
diferencia de medias, de razón de momios, de riesgos rela- tando el acrónimo PEO.
tivos o de hazard ratios, e incluso permiten la realización de Cuando se buscan estudios de proceso, el acrónimo
modelos multivariados, como la metarregresión, simulan- cambia la I por prueba de interés (interest test) interven-
do lo que sería un ECA multicéntrico y multinacional. El ción, E por el estándar de oro y se añade la S de sensibili-
inconveniente radica en que se debe tener mucho cuidado dad y especificidad, resultando el acrónimo PIES. Existen
en verificar los criterios de inclusión de los estudios, ya que múltiples tutoriales que ayudan a utilizar este sistema con
se corre el riesgo de combinar estudios diferentes, lo cual facilidad (búsquedas sistemáticas en https://youtu.be/Tr-
es como combinar peras con manzanas. kEN_cjB_4).

Guías de práctica clínica ¿Dónde buscar?

Las GPC son un híbrido entre RN y revisiones sistemá- El lugar donde se acumulan las publicaciones científi-
ticas. Éstas tienen el sentido de la compilación y de buscar cas de mayor calidad es en PubMed (https://www.ncbi.nlm.
la mejor información disponible. La metodología no nece- nih.gov/pubmed), una página con un tesauro específico de
sariamente implica que se realice una revisión sistemática medicina. La página está diseñada para que las búsquedas
o un MA por cada pregunta de la GPC. En muchas ocasio- sean transparentes, reproducibles y actualizables. Respon-
nes, las GPC emiten recomendaciones basadas en el juicio de a búsquedas con el sistema PICO y arroja búsquedas
del experto, justo como lo hacen las RN. Existe también la específicas útiles en la PC gracias a que utiliza términos
posibilidad de que haya evidencia en contra del uso de boleanos para realizar el enlace entre las partes del diseño
una maniobra y que los autores de la GPC, aun así, lo re- arquitectónico. En investigación, este sistema permite ha-
comienden. cer búsquedas amplias. Se refiere que esta página arroja el
90% de los artículos que forman las revisiones sistemáticas,

59
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Validez
científica

Selección justa
Valor social
de los
y científico
participantes

Investigación
ética Balance entre
Respeto hacia
riesgts y
los
beneficios
participantes
adecuado

Revisión
Consentimiento y aprobación
informado por un comité
de ética

Figura 9. Requerimientos para que una investigación sea ética.

pero tiene las desventajas de que arroja únicamente los Una investigación que no es conducida con rigor meto-
resúmenes de los artículos y muchos de ellos solicitan un dológico ipso facto no es ética, porque los resultados de
pago para obtenerlos. dicha investigación no serían válidos y se habrá sometido
CONRICYT (http://www.conricyt.mx/) es un sistema a los sujetos de investigación a molestias e incluso a ries-
mexicano de información médico-científica que contiene gos innecesarios, además de haber gastado recursos finitos
las principales casas editoriales que publican artículos mé- en salud, que en nuestro medio ya de por sí son escasos.
dicos. Además, posee un apartado donde se pueden con- Además de la validez científica, existen otros requerimien-
sultar tesis de especialidad, maestrías y doctorados de uni- tos que deberán cumplirse para asegurar que una investi-
versidades mexicanas. Esta página contiene un buen gación sea ética; dichas características se identifican en la
acervo de artículos en formato de texto libre. Sin embargo, figura 9. Información adicional sobre estos requerimientos
tiene la desventaja de tener un motor de búsqueda ines- éticos puede encontrarse en la Declaración de Helsinki19,
pecífico; al tener múltiples bases de datos, requiere hacer Informe Belmont20, Pautas de CIOMS21, Reglamento de la
búsquedas por cada una de las editoriales. Ley General de Salud en Materia de Investigación22 y el
artículo de Pérez-Rodríguez, et al.23.

ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
CON SERES HUMANOS CONCLUSIONES
Investigación clínica y ética son sinónimos. La ética El conocimiento médico avanza a pasos agigantados.
debe prevalecer sobre cualquier pregunta de investiga- Sin embargo, también lo hacen los estudios con resultados
ción, por más relevante que ésta sea. controversiales o potencialmente dañinos. En

60
 Introducción a la metodología en investigación clínica de la práctica clínica

consecuencia, es obligación de los médicos entender la 9. https://itunes.apple.com/us/app/diagnostic-test-calculator/id576357277?mt=8

10. Talavera JO, Rivas-Ruiz R. Clinical research IX. From the clinical judgment to the
metodología y ser capaces de identificar los sesgos de los clinical trial. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(3):267-72.
estudios que dan la base de sus decisiones diarias. De la 11. Sankatsing VDV, van Ravesteyn NT, Heijnsdijk EAM, et al. The effect of popula-
tion-based mammography screening in Dutch municipalities on breast cancer
misma manera, el médico es por naturaleza un investiga-
mortality: 20 years of follow-up. Int J Cancer. 2017;141(4):671-7.
dor, por lo que debe preocuparse por llevar a cabo investi- 12. Talavera JO, Rivas-Ruiz R. Clinical research X. From the clinical judgement to the
gaciones de alta validez interna y de impacto clínico. cohort design. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(4):383-8.
13. Shivappa N, Hébert JR, Ferraroni, La Vecchia C, Rossi M. Association between
Este capítulo fue diseñado para interesar al lector en la Dietary Inflammatory Index and Gastric Cancer Risk in an Italian Case-Control
IC y para que le sirva como guía e introducción de lecturas Study. Nutr Cancer. 2016;68(8):1262-8.
14. Talavera JO, Rivas-Ruiz R. Clinical research XI. From the clinical judgment to the
más amplias y detalladas, las cuales fundamentan lo que
case and controls design. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(5):505-10.
aquí se menciona. 15. Talavera JO, Rivas-Ruiz R. Clinical research XII. From the clinical judgment to the
transversal design. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):641-4.
16. Rivas-Ruiz R, Clark P, Talavera JO, Huitrón G, Tamayo JA, Salmerón J. Bone speed
of sound throughout lifetime assessed with quantitative ultrasound in a Mex-
BIBLIOGRAFÍA ican population. J Clin Densitom. 2015;18(1):68-75.
1. Talavera JO. Investigación Clínica I. Diseños de Investigación. Rev Med Inst Mex 17. Rivas-Ruiz R, Castelán-Martínez OD, Pérez-Rodríguez M, Palacios-Cruz L,
Seguro Soc. 2011;49(1):53-8. Noyola-Castillo ME, Talavera JO. Clinical research XXIII. From clinical judgment
2. Bradford Hill A. The Enviroment and Disease: Association or Causation? Presi- to meta-analyses. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(5):558-65.
dent´s Address. Proc R Soc Med. 1965;58(5):295-300. 18. Rivas-Ruiz R, Talavera JO. Clinical Research VII. Systematic search: how to look
3. Apter D, Wheeler CM, Paavonen J, et al. Efficacy of human papillomavirus 16 for medical documents. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(1):53-8.
and 18 (HPV-16/18) AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and 19. Declaración de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones
precancer in young women: final event-driven analysis of the randomized, médicas en seres humanos. 64.ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre
double-blind PATRICIA trial. Clin Vaccine Immunol. 2015;22(4):361-73. 2013. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-
4. Ramírez-Torres N, Rivas-Ruiz R, Talavera JO, Astudillo-de la Vega H. Impacto de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-
pronóstico de la respuesta patológica completa y del estado ganglionar en en-seres-humanos/
pacientes con cáncer de mama avanzado tratadas con dosis alta de epirrubi- 20. Informe Belmont. Principios éticos y directrices para la protección de sujetos
cina neoadyuvante. Gac Mex Oncol. 2016;15(3):128-37. humanos de investigación. Reporte de la Comisión Nacional para la Protección
5. Talavera JO, Wacher-Rodarte NH, Rivas-Ruiz R. Investigación Clínica III. Estudios de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y de Comportamiento. Dis-
de causalidad. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011;49(3):289-94. ponible en: https://ori.hhs.gov/education/products/mass_cphs/training_staff/
6. Ramírez-Torres N, Rivas-Ruiz R, Talavera JO, Astudillo-de la Vega H. Impacto RCRspan/RCRBelmontReport.htm
pronóstico de la respuesta patológica completa y del estado ganglionar en 21. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans.
pacientes con cáncer de mama avanzado tratadas con dosis alta de epirrubi- Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences
cina neoadyuvante. Gac Mex Oncol. 2016;15(3):128-37. (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO). Disponible
7. Berea-Baltierra R, Rivas-Ruiz R, Pérez-Rodríguez M, Palacios-Cruz L, Moreno J, en: http://cioms.ch/ethical-guidelines-2016/WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf
Talavera JO. [Clinical research XX. From clinical judgment to multiple logistic 22. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la
regression model]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(2):192-7. Salud. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/
8. Khodakarami N, Farzaneh F, Aslani F, Alizadeh K. Comparison of Pap smear, vi- rlgsmis.html
sual inspection with acetic acid, and digital cervicography as cervical screening 23. Pérez-Rodríguez M, Palacios-Cruz L, Rivas-Ruiz R, Talavera JO. Investigación
strategies. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(5):1247-52. clínica XXIV. Del juicio clínico a la ética en la investigación en humanos. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(6):666-72.

61
 11
CAPÍTULO 

Marcadores tumorales
Z. Deneken Hernández, M. López Lemus y S. Sherwell Cabello

INTRODUCCIÓN Tabla 1. Elevación de marcadores tumorales dependiendo

de la histología en los tumores germinales ováricos
Los marcadores tumorales han sido investigados de
manera exhaustiva en una búsqueda incesante por encon- Histología AFP Fβ-HCG
trar una alternativa de diagnóstico temprano, herramienta Disgerminoma – ±
pronóstica, seguimiento no invasivo y monitoreo de res- Senos endodérmicos + –
puesta al tratamiento en los pacientes oncológicos. Es im- Teratoma inmaduro ± –
portante destacar que, si bien algunos de estos marcado- TCG mixto ± ±
res pueden utilizarse de manera complementaria para Coriocarcinoma – +
realizar el diagnóstico de ciertas neoplasias, éstos aún no Carcinoma embrionario ± +
pueden, ni deben, utilizarse de manera aislada. Poliembrioma ± +
La determinación no selectiva de varios marcadores tu-
morales en un paciente no debe ser realizada en la práctica
médica de forma rutinaria. Esta intervención es poco útil Tumores germinales
debido a que existen enfermedades no oncológicas que
elevan dichos marcadores; de igual manera, un resultado En el caso del cáncer testicular, la AFP es producida en
negativo no significa ausencia de cáncer. aquellos tumores tipo no seminoma hasta en un 70%, es-
Los marcadores tumorales séricos idealmente deben pecialmente en aquéllos con un componente de saco vite-
tener las siguientes características: lino. La determinación tanto de la AFP como de la fracción
• Alto valor predictivo negativo y positivo. β de la gonadotropina coriónica humana (Fβ-HCG) cumple
• Fácil y económica realización con valores de referen- con los criterios del marcador tumoral ideal por su alta
cia claramente definidos. sensibilidad y especificidad. La medición de ambos marca-
• Validez clínica otorgada en estudios prospectivos. dores debe realizarse antes y después de la realización de
la orquiectomía.
La AFP es utilizada en el cáncer testicular con varias
α-FETOPROTEÍNA intenciones:
La α-fetoproteína (AFP) es una proteína producida por • Diagnóstico diferencial entre seminoma y no semino-
el saco vitelino y el hígado durante el desarrollo fetal, y ma.
puede encontrarse en pequeñas cantidades en la vida • Determinar la presencia macroscópica o de enferme-
adulta. Forma parte de la familia genética de la albúmina, dad oculta posterior a la orquiectomía.
proteína de la vitamina D y α-albúmina. Su papel biológico • Clasificación de los pacientes en grupos de riesgo
tanto en la embriogénesis como en la carcinogénesis no es para guiar su tratamiento.
del todo comprendido. Su vida media es de 5-7 días. Exis- • Utilidad pronóstica durante el tratamiento con qui-
ten enfermedades no oncológicas que pueden condicionar mioterapia.
un aumento en los niveles séricos de AFP, entre ellas la • Diagnóstico temprano de recurrencia.
hepatitis, cirrosis, obstrucción biliar, ataxia telangiectasia y En el caso de tumores germinales de ovario, también
tirosinemia hereditaria. Su utilización en oncología se limi- constituye una herramienta pronóstica además de diag-
ta a tumores germinales y carcinoma hepatocelular. nóstica, conservando su utilidad para el seguimiento y va-
loración de respuesta al tratamiento. Su elevación depende
de la histología1 (Tabla 1).

62
 Marcadores tumorales

Hepatocarcinoma la AFP. Los tumores que usualmente producen esta hormo-

na son los testiculares, tanto seminomatosos (30%) como
El hepatocarcinoma (HCC) se asocia en un 60-80% a no seminomatosos (40-60%), aunque característicamente
cirrosis. En pacientes sin cirrosis se observa principalmente en los seminomas la elevación no es tan marcada y se pre-
en pacientes con infección por virus de hepatitis B o C2. En senta de forma aislada, es decir, no hay elevación de AFP.
consecuencia, y sabiendo que los pacientes con infección En caso de elevación de AFP, debemos sospechar de un
por hepatitis y/o cirrosis están en mayor riesgo de padecer componente no seminoma y debe ser tratado como tal.
HCC, se ha buscado establecer estudios de pesquisa capa-
ces de detectar la enfermedad cuando aún es curable.
Tradicionalmente, la detección temprana incluía deter- Enfermedad trofoblástica gestacional
minación de AFP y realización de ultrasonido. La utilización La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se refiere
de ambos métodos incrementa la tasa de detección, pero a un grupo de neoplasias malignas de tejido trofoblástico
también los costos y las tasas de falsos positivos, por lo que que pueden desarrollarse posterior a una mola hidatiforme
esta estrategia no es recomendada por la American Associa- o embarazo no molar. Entre un 9 y 20% de las pacientes
tion for the Study of Liver Diseases3; se sugiere sólo la reali- con mola completa tendrán algún tipo de ETG5. La mola
zación de ultrasonido abdominal en pacientes con alto hidatiforme se diagnostica con títulos elevados de HCG
riesgo de forma semestral. En el caso de la determinación con cambios hidatiformes en la placenta. Posterior a la eva-
de AFP, se ha estipulado como punto de corte para sospe- cuación, se debe hacer determinación de HCG cada dos
cha de HCC cuando se encuentra por encima de 20 μg/l. En semanas. El diagnóstico de ETG se realiza con la persisten-
una revisión sistemática se encontró una sensibilidad del cia o elevación de los títulos de HCG. Los tipos histológicos
41-65% con una especificidad del 80-94%, motivo por el son la mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio pla-
cual se ha dejado de utilizar como estrategia de diagnósti- centario y tumor trofoblástico epitelioide.
co temprano4. La AFP persistentemente elevada en pacien- El diagnóstico puede ser sólo bioquímico, con la deter-
tes sin cirrosis representa un factor de riesgo para el desa- minación de Fβ-HCG, o asociado a una mola invasora. El
rrollo de cáncer, así como un factor pronóstico importante diagnóstico posterior a la evacuación de una mola está
en pacientes que son operados, ya que los niveles superio- determinado por al menos cuatro valores elevados de for-
res de 1,000 μg/l tienen un alto riesgo de recurrencia. Final- ma persistente (días 1, 7, 14 y 21) y/o evidencia de metás-
mente, debemos destacar que hasta un 40% de los pacien- tasis a distancia. Recordemos que el coriocarcinoma metas-
tes con tumores pequeños no tienen elevación de AFP, y la tásico es una enfermedad altamente quimiosensible y fue
variante fibrolamelar característicamente no eleva la AFP. la primera neoplasia sólida que alcanzó curación con qui-
Se ha observado además que la elevación del marcador es mioterapia6.
más frecuente en pacientes con HCC secundaria a infección
por virus de la hepatitis C.
CA 15.3 Y CA 27.29
FRACCIÓN β DE GONADOTROPINA Estos antígenos, también conocidos como sialomuci-
CORIÓNICA HUMANA nas, son productos del gen de mucina (MUC) 1. La mucina
1 es una glucoproteína presente en la superficie luminal
Esta hormona es producida de forma normal posterior del epitelio glandular, interactúa con el citoesqueleto y su
a la implantación por el tejido placentario (sincitiotrofo- síntesis se incrementa en pacientes con adenocarcinomas.
blasto), y su función es mantener el cuerpo lúteo durante La Mucina 1 se expresa hasta en el 90% de los tumores
las primeras fases del embarazo para que éste secrete a su mamarios7.
vez progesterona. Normalmente se utiliza para el diagnós- El CA 15.3, al igual que el CA 27.29, son liberados en el
tico de embarazo. Su vida media sérica es 2-3 días. Esta torrente sanguíneo y pueden elevarse en entidades clínicas
hormona es una glucoproteína con dos subunidades: no oncológicas, tales como quistes ováricos benignos, en-
• Subunidad α: idéntica a la de otras hormonas, tales fermedades hepáticas, cirrosis, sarcoidosis y lupus. La de-
como la luteinizante, folículo estimulante y tirotropina. terminación de estos marcadores no es útil como prueba
• Subunidad β: única en la gonadotropina coriónica de tamizaje ni para detección de recurrencia debido a la
humana (HCG). falta de un nivel de evidencia suficiente que lo respalde8. El
uso de estos marcadores sólo se recomienda en conjunto
Tumores germinales con otras herramientas diagnósticas para valorar respuesta
al tratamiento en el contexto del cáncer de mama metas-
Como marcador tumoral se utiliza para el diagnóstico, tásico; usualmente, los cambios mayores o menores del
pronóstico y seguimiento de tumores germinales junto con

63
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

25% se toman como significativos9. La interpretación de que el inicio de tratamiento sólo por elevación tiene un
cualquiera de estos marcadores durante las primeras 4-6 alto costo sin un beneficio sustancial.
semanas del inicio de un nuevo tratamiento debe ser cau-
telosa, ya que en ocasiones puede haber observarse una
elevación que carece de relevancia clínica. No existe una ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO
ventaja de la determinación de uno sobre otro, si bien se Este antígeno representa un grupo de glucoproteínas
ha hipotetizado que el CA 27.29 es más sensible que el CA de la familia de las inmunoglobulinas. El antígeno carci-
15.3. En un estudio mexicano se encontró un índice de noembrionario (ACE) está involucrado en la diferenciación
correlación de Pearson de 0.978, concluyendo un alta equi- celular y se produce normalmente durante el desarrollo
valencia de ambos10. De igual manera, en un estudio reali- fetal a nivel intestinal; de forma normal, no está presente
zado en Canadá se encontró que la elevación de CA 15.3 en individuos sanos. Su nombre es resultado del hallazgo
era mayor en las pacientes con cáncer de mama luminal (> de Gold y Freedman al identificar este antigén en el colon
80%) y en pacientes con sólo enfermedad ósea (85%). Su fetal y el adenocarcinoma, pero no en el colon adulto
utilidad pronóstica también fue analizada, encontrando sano13. Algunas enfermedades no oncológicas en las que
que aquellas pacientes con elevación de marcadores tumo- puede haber elevación de este marcador son la colitis ul-
rales tenían una peor supervivencia (p = 0.001)11. cerativa, pancreatitis, cirrosis y enfermedades hepáticas
benignas, EPOC, enfermedad de Crohn e hipotiroidismo, y
CA 125 también puede observarse en fumadores.
La determinación sérica de este marcador es especial-
Este antígeno de carbohidrato fue detectado por el an- mente útil en el cáncer colorrectal, donde se ha demostra-
ticuerpo OC-125, del cual adquirió su nombre. La proteína do su función como ligando de la selectina L y E, relaciona-
detectada es MUC 16, una mucina con un único dominio do a la capacidad de desarrollar metástasis. La concentración
transmembranal. Su función fisiológica aún no está esta- sérica de este marcador se ve afectado por varios factores,
blecida. Las condiciones no oncológicas que pueden pre- entre los que se encuentran:
sentar una elevación incluyen la endometriosis, pancreati- • Tamaño tumoral: a mayor invasión, mayor concentra-
tis, cirrosis, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria y ción de ACE.
ascitis. • Grado tumoral: los tumores bien diferenciados produ-
El CA 125 se encuentra elevado hasta en el 80% de las cen mayor cantidad de ACE.
pacientes con cáncer de ovario, por lo que su determina- • Localización del tumor: se observa mayor concentra-
ción es necesaria en mujeres posmenopáusicas con un tu- ción del marcador en tumores de localización izquierda.
mor anexial. Aunque se ha intentado utilizar como una En el cáncer colorrectal, su determinación para la etapa
herramienta de pesquisa, su uso rutinario en pacientes clínica II puede ser de utilidad como factor pronóstico y
asintomáticas no es recomendado por las altas posibilida- optar por ofrecer tratamiento adyuvante con quimiotera-
des de obtener un resultado falso positivo. Existe, sin em- pia. Las concentraciones séricas elevadas prequirúrgicas
bargo, un algoritmo, conocido como ROCA (Risk of Ovarian constituyen un factor de riesgo para recaída. Las medicio-
Cancer Algorithm), que fue diseñado para determinar el nes seriadas durante el periodo de vigilancia han demos-
riesgo de desarrollar cáncer de ovario tomando en cuenta trado la capacidad de detectar recurrencia con una sensi-
niveles seriados de CA 125, los cambios presentados y la bilidad de hasta el 80% y una especificidad del 70%,
edad12. En la actualidad, existen varios estudios prospecti- especialmente a nivel hepático. Su uso en este periodo es
vos que buscan validar este algoritmo como método de entonces recomendado en las guías internacionales de tra-
pesquisa. tamiento.
Sus aplicaciones clínicas incluyen: Finalmente, su utilidad en la enfermedad metastásica es
• Factor pronóstico independiente de respuesta al tra- indiscutible. Como > 80% de los pacientes con enfermedad
tamiento. metastásica tienen elevación del ACE, su descenso durante
• Vigilancia posterior al tratamiento. el tratamiento es indicador de respuesta al mismo. De igual
La respuesta al tratamiento puede ser supervisada con manera, al menos dos elevaciones por encima de la medi-
la determinación sérica del CA 125. El Intergrupo de Cáncer ción basal pueden hablar de progresión de la enfermedad14.
Ginecológico definió como respuesta tener una reducción
del 50% por al menos 28 días. El descenso de CA 125 tiene Cáncer pancreático
un alto valor predictivo positivo (92%) y negativo (89%).
En el contexto de vigilancia, la realización de esta prue- El ACE es el segundo biomarcador más utilizado en el
ba queda a juicio del médico y debe ser individualizada, ya cáncer pancreático, si bien su sensibilidad es del 44.2% y su

64
 Marcadores tumorales

especificidad del 84.8%. De forma general, podemos con- sensibilidad de hasta el 79%. Para los colangiocarcinomas,
cluir que la determinación sérica será de utilidad para distin- los niveles por encima de 100 U/ml tienen una sensibilidad
guir una enfermedad neoplásica de condiciones benignas15. del 89% y una especificidad del 86%.

Cáncer de pulmón ANTÍGENO PROSTÁTICO

Su utilidad en el cáncer de pulmón parece limitarse
ESPECÍFICO
principalmente a los adenocarcinomas. Varios estudios han El antígeno prostático específico (APE) es una glucopro-
evaluado su valor pronóstico. Niveles elevados se relacio- teína que se expresa en el tejido prostático sano y neoplá-
nan con un mayor riesgo de recurrencia y muerte en el sico. De forma normal, el APE es sintetizado como una proen-
cáncer de pulmón de células no pequeñas16. Arrieta, et al.17 zima pro Antígeno Prostático Específico (proAPE) por las
encontraron además un riesgo elevado de desarrollo de células secretoras en los acinos prostáticos y es secretado
metástasis cerebrales con un nivel > 40 mg/dl, y demostra- al lumen, donde se activa. Esta glucoproteína tiene activi-
ron su utilidad predictiva al observar una relación entre las dad proteolítica y promueve la licuación del eyaculado en
tasas de respuesta y un descenso del marcador posterior al el líquido seminal. y mejora la movilidad del esperma. La
inicio del tratamiento18. forma activa puede sufrir proteólisis y volverse inactiva; de
esto, una porción sale a la circulación en su forma libre. En
Cáncer de mama el cáncer, la forma preactivada se libera en el torrente san-
guíneo de forma directa, es decir, sin sufrir los procesos de
Para el cáncer de mama, la determinación de las con- proteólisis. De esta manera, los pacientes con cáncer ten-
centraciones séricas de ACE se limita también al contexto drán un porcentaje menor de APE libre comparado con el
metastásico, presentándose elevado hasta en el 40% de las de los pacientes sanos.
pacientes. Al igual que el resto de los marcadores tumora- La producción de APE se relaciona con el tamaño pros-
les en mama, sólo debe ser utilizado junto con otras moda- tático, y éste, a su vez, con la edad del paciente. El punto
lidades diagnósticas. de corte para considerarse anormal un valor se ha descrito
por encima de 4 ng/ml, y usualmente se recomienda la
realización de una biopsia. En el caso de las guías de los
CA 19-9
EE.UU., el punto de corte es > 3 ng/ml. El diagnóstico pre-
Este marcador fue descubierto en 1979 durante la bús- coz con estudios de pesquisa continúa siendo motivo de
queda de antígenos asociados al carcinoma colorrectal. debate. Pese a que la realización de APE en pacientes asin-
Una limitante de este marcador es que debido a que este tomáticos demuestra una detección de enfermedad en
cáncer pertenece al grupo sializado de Lewis, los pacientes etapas más tempranas, en el último metaanálisis de Co-
que son negativos a este marcador no presentarán eleva- chrane no se observa beneficio ni en la supervivencia libre
ción y crearán un falso negativo. Este antígeno se produce de enfermedad ni en la supervivencia global con la detec-
en bajas concentraciones en los epitelios biliar, gástrico, ción temprana21. Una posible solución a este problema se-
pancreático, colónico, salival y endometrial. Se puede ele- ría realizar dichas intervenciones en pacientes con mayor
var también en enfermedades benignas pancreáticas y bi- riesgo de padecer la enfermedad y en quienes impactaría
liares, principalmente en aquéllas que cursen con colesta- un diagnóstico temprano:
sis como la pancreatitis y el síndrome de Mirizzi19, además • Hombres mayores de 50 años.
de pacientes con insuficiencia renal y fibrosis quística. Es • Hombres > 45 años con antecedentes familiares de
aconsejable que la determinación de este marcador se rea- cáncer prostático.
lice posterior a la descompresión biliar. • Hombres con un APE > 1 ng/ml a los 40 años y > 2
Este marcador es utilizado de forma rutinaria tanto para ng/ml a los 60 años.
el diagnóstico del carcinoma pancreático como para su se- De forma general, se recomienda el inicio de la deter-
guimiento, así como factor pronóstico posterior a la resec- minación a los 45 años. Igualmente, la expectativa de vida
ción y como marcador predictivo de respuesta a la quimio- debe ser considerada previa a la realización de un estudio
terapia. En un metaanálisis de 2007 en el que se analizaron de pesquisa. La periodicidad de la determinación de APE
datos de 2,283 pacientes con diagnóstico confirmado de es igualmente motivo de debate. Las guías de la National
cáncer pancreático, se encontró una sensibilidad del 79% y Comprehensive Cancer Network (NCCN)22 recomiendan repe-
una especificidad del 82%20. tir cada 2-4 años si el resultado es < 1 ng/ml y cada 1-2
Su elevación puede observarse hasta en el 92% de los años si el APE se encuentra entre 1 y 3 ng/ml en pacientes
pacientes con tumores pancreatobiliares con una entre los 45 y 75 años de edad.

65
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Una estrategia de detección individualizada podrá con radioisótopos de yodo, la Tg deberá de encontrarse en
diagnosticar muchas lesiones significativas; además, el tra- rangos atiroideos. Ambos tejidos, tejido tiroideo normal
tamiento activo variará la situación de cada paciente. Exis- además del derivado de células foliculares, producirán Tg.
ten algunos factores que pueden afectar a los niveles de Los niveles elevados de Tg son indicativos de tejido funcio-
APE, entre los que destacan: nal persistente o carcinoma. Los valores de referencia de Tg
• Hiperplasia prostática benigna. en personas eutiroideas sin anticuerpos anti-Tg son de 3-40
• Infecciones: las prostatitis son causa de elevación del ng/ml en países con una adecuada ingesta de yodo. En el
APE con o sin infección activa. 8% de la población general, los valores de Tg son inferiores
• Instrumentación reciente. a 10 ng/ml. La Tg sérica está afectada por la biodisponibili-
• Eyaculación. dad y la ingesta, así que los rangos de referencia serán
• Trauma perineal. determinados de acuerdo a los niveles geográficos de
• Utilización de inhibidores de 5-α reductasa (finasteri- yodo. Los niveles incrementados de Tg pueden estar rela-
de y dutasteride) y ketoconazol. cionados con las siguientes condiciones:
Con respecto a la vigilancia posterior a un tratamiento • Carcinomas de tiroides no tratados o metastásicos
curativo, la recurrencia de la enfermedad se detecta gene- (papilar y folicular).
ralmente por un aumento en el APE. Las guías NCCN reco- • Metástasis después de tratamiento inicial.
miendan una determinación semestral durante los prime- • Hipertiroidismo.
ros cinco años y posteriormente de manera anual. • Tiroiditis subaguda.
La recurrencia diagnosticada por aumento del APE di- • Algunos casos de adenoma benigno.
fiere dependiendo del tipo de tratamiento curativo utiliza-
do. El consenso internacional define la recurrencia poste-
rior a la prostatectomía con dos aumentos consecutivos ≥ CALCITONINA
0.2 ng/ml. Es necesario recordar que se esperan niveles La calcitonina (CTA) es una hormona peptídica secreta-
indetectables de APE a las seis semanas posteriores a una da por la glándula tiroides, ayuda a disminuir las concen-
cirugía exitosa23. Para el caso de radioterapia, el descenso traciones plasmáticas de calcio y, en general, tiene efecto
del APE es más lento comparado con la cirugía, y un nadir opuesto a la hormona paratiroidea. La síntesis y la secre-
< 0.5 ng/ml se asocia a un buen pronóstico. La recidiva se ción de CTA ocurren en las células parafoliculares, o células
diagnostica con un incremento de 2 ng/ml por encima del C, que se encuentran en el líquido intersticial entre los fo-
nadir alcanzado al final del tratamiento24. lículos de la glándula tiroides. Estas células constituyen
Para el caso de los pacientes con enfermedad metas- únicamente el 0.1% de la glándula tiroides. Su cuantifica-
tásica diagnosticada de forma inicial, si bien la determina- ción está indicada primariamente para diagnosticar la hi-
ción seriada del APE no ha mostrado aumento en la ex- perplasia de células parafoliculares y el cáncer medular de
pectativa de vida, un aumento continuo es indicador de tiroides, para evaluar la efectividad del tratamiento y para
falla al tratamiento. De forma general, se recomienda rea- la vigilancia de aquellos pacientes que tienen enfermedad
lizar una evaluación cada 3-6 meses posterior al inicio del recurrente. Se utiliza también para el tamizaje de los fami-
tratamiento. liares de los pacientes con cáncer medular de tiroides con
neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B26.
TIROGLOBULINA Las pruebas de estimulación son más sensibles que la
medición de la CTA únicamente. Esto requiere colectar una
La tiroglobulina (Tg) es un importante marcador tumo- muestra basal y aplicar una dosis de calcio o pentagastrina
ral sérico para la vigilancia de los pacientes con cáncer de para estimular la producción de CTA. Los pacientes con
tiroides. Es una proteína glucosilada que provee la matriz hiperplasia de células parafoliculares y/o cáncer medular
para la síntesis de hormonas tiroideas en los folículos tiroi- de tiroides tendrán mayores niveles de CTA después de la
deos y es crítica para el almacenamiento hormonal dentro prueba.
de la glándula. Aproximadamente el 70% del yodo en la Tg Con el tratamiento radical del cáncer medular de tiroi-
existe en forma de precursores inactivos de monoyodotiro- des, los niveles de CTA se negativizan. Si un paciente tiene
sina y diyodotirosina, mientras que el 30% se encuentra en persistentemente elevada la concentración de CTA sérica
la forma de residuos de yodotironil tiroxina y triyodotironi- después de una tiroidectomía y disección radical de cuello,
na25. El yodo es necesario para la bioactividad de las hor- se deberán solicitar estudios de extensión, como tomogra-
monas tiroideas. fía computarizada, resonancia magnética de cuello y nue-
Después de realizada una tiroidectomía y posterior a la vos niveles de CTA para valorar en dónde se encuentra la
ablación del tejido tiroideo residual (normal o maligno) enfermedad recurrente/metastásica27.

66
 Marcadores tumorales

Los niveles de CTA pueden encontrarse elevados en corroborar el punto de corte con el laboratorio al que soli-
otras enfermedades: neoplasias malignas (mama, pulmón, citemos el estudio.
páncreas), insulinomas, VIPomas, tumores carcinoides, falla La CgA no está recomendada como un marcador diag-
renal crónica, síndrome de Zollinger-Ellison, anemia perni- nóstico para TNE, ya que puede encontrarse elevada en un
ciosa, embarazo, farmacológica (epinefrina, glucagón, anti- sinnúmero de condiciones no relacionadas, entre ellas: uso
conceptivos orales). de inhibidores de bomba de protones, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, hipertiroidismo, hiperparatiroidis-
mo, feocromocitoma, enfermedad inflamatoria intestinal,
CROMOGRANINA A síndromes coronarios agudos y artritis reumatoide.
Las cromograninas (designadas como A, B y C) son pro-
teínas almacenadas y liberadas con péptidos y aminas en BIBLIOGRAFÍA
varios tejidos neuroendocrinos. Los tumores neuroendocri-
nos (TNE) bien diferenciados, incluyendo carcinoides, están 1. Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D. Germ Cell Tumors of the ovary.
2008;34:427-41.
asociados con la elevación en la concentración sanguínea 2. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors and screen-
de las cromograninas. Las cromograninas B y C son menos ing. Semin Liver Dis. 2005;25(2):143-54.
3. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases.
sensibles como indicadores de TNE comparadas con la cro- Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology.
mogranina A (CgA). 2011;53(3):1020-2.
La CgA es una proteína que se encuentra contenida en 4. Gupta S, Bent S, Kohlwes J. Test characteristics of alpha-fetoprotein for detect-
ing hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C. A systematic review
las vesículas neurosecretoras de las células tumorales and critical analysis. Ann Intern Med. 2003;139(1):46-50.
neuroendocrinas y es detectable en el plasma de los pa- 5. Ngan H Y.S., Kohorn E I, Cole L A, et al. FIGO Cancer Report 2012: Trophoblas-
tic disease. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2012:S130-S136.
cientes con varios tipos de TNE, incluyendo TNE no fun- 6. Hertz R. Five years’ experience with the chemotherapy of metastatic choriocar-
cionantes. La determinación de los valores plasmáticos de cinoma and related trophoblastic tumors in women. Cancer Chemother Rep.
CgA se ha convertido en los últimos años en una pieza 1962;16:341.
7. Rack B, Schindlbeck C, Jückstock J, et al. Prevalence of CA 27.29 in primary
clave en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes breast cancer patients before the start of systemic treatment. Anticancer Re-
con tumores endocrinos. Como la secreción de serotonina search. 2010;30(5):1837-41.
8. Duffy M. Serum tumor markers in breast cancer: are they of clinical value? Clin
no es confiable, la cromogranina sérica es más sensible y Chem. 2006;52(3):345-51.
mayormente aplicable como marcador tumoral de los 9. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorec-
TNE que la 5HIAA urinaria, pero menos específica. La cro- tal cancer. Adopted on May 17, 1996 by the American Society of Clinical On-
cology. J Clin Oncol. 1996;14(10):2843-77.
mogranina puede ser utilizada en pacientes con tumores 10. Canché-Chan J, Simón-Domínguez J. Utilidad de los marcadores tumorales CA
carcinoides de intestino medio y rectables, así como en 15.3 y Ca 27.29 en pacientes con carcinoma mamario. Rev Mex Patol Clin.
2005;52-3:139-44.
pacientes con TNE pancreáticos, en quienes la CgA está 11. Yerushalmi R, Tyldesley S, Kennecke H, et al. Tumor markers in metastatic breast
más elevada que en otros TNE de otros sitios del tracto cancer subtypes: frequency of elevation and correlation with outcome. Ann
gastrointestinal28. Los niveles son mayores en pacientes Oncol. 2012;23(2):338-45.
12. Skates SJ. Ovarian cancer screening: development of the risk of ovarian cancer
con metástasis que con tumores localizados o enferme- algorithm (ROCA) and ROCA screening trials. Int J Gynecol Cancer. 2012;22
dad hepática aislada. Suppl 1:S24-6.
13. Gold P, Freedman SO. Specific carcionembryonic antigens of the human diges-
La CgA ha mostrado correlación con la respuesta al tra- tive system. J Exp Med. 1965;122:467-81.
tamiento y puede servir también como valor pronóstico. 14. Duffy M. Carcinoembryonic antigen as a marker for colorectal cancer: is it
Los niveles elevados de CgA se han asociado con menor clinically useful? Clin Chem. 2001;47(4):624-30.
15. Poruk KE, Gay DZ, Brown K, et al. The clinical utility of CA 19-9 in pancreatic
supervivencia global en los pacientes con TNE. Sin embar- adenocarcinoma: diagnostic and prognostic updates. Curr Mol Med.
go, la utilidad de la CgA como marcador pronóstico ha sido 2013;13(3):340-51.
16. Grunnet M, Sorensen JB. Carcinoembryonic antigen (CEA) as tumor marker in
limitada por la amplia variabilidad de los rangos en el con- lung cancer. Lung Cancer. 2012;76(2):138-43.
texto de la enfermedad metastásica. También debe tenerse 17. Arrieta O, Saavedra-Pérez D, Kuri R, et al. Brain metastasis development and por
en cuenta que los niveles de CgA tienden a variar con el survival associated with CEA level in advanced non-small cell lung cancer: a
prospective study. BMC Cancer. 2009;9:119.
uso de análogos de somatostatina, ya que estos agentes 18. Arrieta O, Villarreal-Garza C, Martínez-Barrera L, et al. Usefulness of Serum Car-
reducen significativamente los niveles de CgA, un cambio cinoembryonic Antigen (CEA) in evaluating response to chemotherapy in pa-
tients with advanced non small-cell lung cancer: a prospective cohort study.
que puede reflejar más los cambios en la síntesis hormonal BMC Cancer. 2013;13:254.
y la liberación de las células tumorales que la misma reduc- 19. Ortiz-Higareda V, Chapa-Azuela O, Hernández-Mejía B, et al. Sensibilidad y
ción de la masa tumoral29. especificidad del CA 19-9 para el diagnóstico de neoplasias pancreatobiliares
en pacientes con ictericia de origen obstructivo. Cirujano General. 2011;
Los niveles de CgA se miden usando la técnica de ELI- 33(1):14-20
SA. El mejor rango actual es de 31 y 32 U/l (sensibilidad y 20. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate antigen
(CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer. Eur J
especificidad del 75 y 84%, respectivamente)30. No hay un Surg Oncol. 2007;33(3):266-70.
estándar internacional para la medición, así que se deberá 21. Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer with the prostate-specific
antigen test: a review of current evidence. JAMA. 2014;311(11):1143-9.

67
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

22. NCCN Guidelines Version 2.2016. Prostate Cancer Early Detection. 28. Wang YH, Yang QC, Lin Y, Xue L, Chen MH, Chen J. Chromogranin A as a mark-
23. Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, et al. Defining biochemical recurrence er for diagnosis, treatment, and survival in patients with gastroenteropancre-
of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized atic neuroendocrine neoplasm. Medicine (Baltimore). 2014;93(27):e247.
definition. J Clin Oncol. 2006;24(24):3973-8. 29. Yao JC, Pavel M, Phan AT, et al. Chromogranin A and neuron-specific enolase
24. Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate as prognostic markers in patients with advanced pNET treated with everolimus.
specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most ap- J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3741.
propriate cut point? J Urol. 2001;165(4):1146-51. 30. Massironi S, Rossi RE, Casazza G, et al. Chromogranin A in diagnosing and
25. Hall JE. Guyton E & Hall: tratado de fisiología médica. 12.ª ed. Elsevier. monitoring patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms:
26. DeVita VT, Lawrence TS. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & a large series from a single institution. Neuroendocrinology. 2014;100(2-
Practice of Oncology. 10.ª ed. Wolters Kluvers. 3):240-9.
27. Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 9.ª ed. Ed.
McGraw Hill.

68
 12
CAPÍTULO 

Prevención del cáncer

J. Salazar Cavazos y B. Garza García

INTRODUCCIÓN riesgo, basados en pruebas genéticas según antece-

dentes personales y/o familiares, que nos lleven a
En los países desarrollados, el cáncer se posiciona como recomendar intervenciones médicas profilácticas, que
la segunda causa de muerte, sólo detrás de las enfermeda- pueden incluir desde vigilancias específicas muy es-
des cardiovasculares1. En México es la tercera, siguiendo a trechas hasta fármacos o cirugías. Otros más serían la
las enfermedades cardiovasculares y a la diabetes con sus aplicación de vacunas o la toma de vitaminas y otros
complicaciones2. Se estima que con el significativo avance micronutrientes que han mostrado algunas propieda-
en el tratamiento y la prevención de las enfermedades cir- des protectoras.
culatorias, el cáncer será pronto el asesino número uno en • La prevención secundaria consiste en someter a po-
gran parte del mundo. blaciones abiertas a programas establecidos de tami-
Con aproximadamente 14.1 millones de nuevos casos y zaje con la finalidad de diagnosticar las enfermedades
8.2 millones de muertes en el año 2012, el cáncer es un oncológicas en las etapas tempranas y, por ende, con
problema prioritario para los sistemas de salud a nivel mayores probabilidades de curación.
mundial, y México no es la excepción. Globalmente, en el Estos dos tipos de prevención son el principal interés
género masculino, el cáncer de pulmón lidera la lista de de este capítulo.
mortandad, seguido por el cáncer de próstata, colorrectal, • La prevención terciaria corresponde al tratamiento
cáncer de estómago y, en quinto lugar, el cáncer de hígado. del paciente ya diagnosticado4.
En la mujer, el cáncer de mama sigue siendo el principal, Aproximadamente una tercera parte de las muertes por
seguido del colorrectal, el cáncer de pulmón, cérvix y en la cáncer podrían evitarse al hacer modificaciones en el estilo
quinta posición el cáncer de estómago3. Cabe aclarar que vida, tales como dieta, evitando el sobrepeso y la obesidad,
los diferentes tipos de cáncer en la piel no han sido inclui- practicando actividad física aeróbica regular. En la actuali-
dos en esta estadística por su baja tasa de mortalidad. dad se sabe que las personas que tienen un índice de masa
En las últimas décadas los avances en la tecnología mé- corporal > 25 tienen un riesgo incrementado de padecer
dica y la farmacología han logrado aumentar de manera algunos tipos de cáncer, como el de mama, colorrectal y
significativa las tasas de curación en las enfermedades on- esófago, entre otros. Se debe disminuir la exposición a cier-
cológicas; sin embargo, esto no ha sido suficiente, dado tos elementos como la luz ultravioleta, radiaciones ionizan-
que las estadísticas siguen mostrando que el cáncer es una tes, asbesto, etc. Podemos también reducir el riesgo de al-
de las principales causas de muerte, lo cual acabamos de gunos tipos de cáncer teniendo una vida sexual
documentar. El impacto más grande será evidente cuando responsable, como el cáncer cervicouterino (CACU), asocia-
se logren establecer programas adecuados de tamizaje y do al virus del papiloma humano (VPH), y las neoplasias
prevención, además de que éstos sean accesibles a la ma- malignas relacionadas con el VIH, como el sarcoma de
yor parte de la población, lo cual es un reto mayúsculo Kaposi y algunas variedades de linfoma.
para los gobiernos y las autoridades de salud, especialmen- Es importante reducir al máximo el consumo de alco-
te en países en vías de desarrollo como el nuestro. hol, ya que éste incrementa el riesgo de cáncer de mama,
Existen tres niveles de prevención: boca, laringe, esófago, colorrectal y algunos más. Los carci-
• La prevención primaria consiste en tomar medidas en nógenos del tabaco están asociados a muchos tipos de
los hábitos cotidianos para reducir el riesgo de desa- neoplasias malignas, entre las que destacan diferentes cla-
rrollar algún tipo de cáncer, como podría ser el estilo ses de carcinomas de pulmón, cánceres de cabeza y cuello,
de vida y la alimentación. Más recientemente, progra- como boca, laringe, faringe, algunos del tubo digestivo,
mas de identificación de sujetos y familias de alto

69
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

como esófago y estómago, cáncer de mama y otros3. El de 40 años), raza (judía ashkenazí), historia reproductiva
tabaco es el responsable del 20% de las muertes por cán- como menarquia a edad temprana, menopausia tardía, pri-
cer en general y el 70% de las muertes por cáncer de pul- mer embarazo > 35 años de edad, nuliparidad, algunos
món específicamente5. Las infecciones por virus como los esquemas de reemplazo o anticoncepción hormonal, ante-
de hepatitis B y C, además del VPH, son responsables de cedente de lesiones mamarias benignas o premalignas,
más del 20% de las muertes por cáncer en países no desa- historia personal y/o familiar de cáncer de mama, radiación
rrollados. Esto probablemente es atribuible a la falta de torácica por enfermedades previas (como linfoma de Hod-
recursos y a la mala administración en el sector salud, a la gkin), sobrepeso u obesidad, ingesta de alcohol, tabaquis-
limitada educación en la población, lo cual conduce a no mo y predisposición genética (mutaciones en BRCA1,
practicar métodos efectivos de prevención para el conta- BRCA2, p53, entre otras). Esta última es responsable aproxi-
gio de estas infecciones, así como también a un deficiente madamente del 5-10% de los casos de cáncer de mama7,
seguimiento de las personas contagiadas5. ya que el 90% de las veces se considera esporádico o ad-
Esto último se refleja en la distribución de nuevos ca- quirido, es decir, es el resultado de un conjunto de factores
sos. El 60% de los diagnósticos recientes de cáncer a nivel de riesgo que confluyeron para el desarrollo de la enferme-
mundial ocurren en África, Asia, Centroamérica y Sudamé- dad.
rica, en donde se sabe que los sistemas de salud no cuen- Como consecuencia de su alta incidencia, el cáncer de
tan con los recursos económicos y humanos necesarios mama es uno de los más estudiados y con mayor atención
para llevar a cabo programas de tamizaje y prevención efi- en los programas de diagnóstico oportuno y prevención en
cientes por los motivos antes mencionados5. Se espera que todo el mundo. Desde la introducción de la mamografía
en las siguientes dos décadas (para el 2030) la incidencia como método de tamizaje en la década de 1970, se ha
anual de cáncer mundialmente aumente de 14.1 a 23.6 comprobado su eficacia, ya que disminuyó la mortalidad
millones3. En suma, las medidas preventivas y el diagnósti- en un 20% en el grupo de mujeres que cumplen cabalmen-
co oportuno de las enfermedades malignas de mayor inci- te con el programa de detección8. Además de la mamogra-
dencia y mortalidad en el planeta, y en México, son el ca- fía, existen otras recomendaciones para la prevención tales
mino más corto y eficaz para impactar positivamente en las como el ultrasonido, la autoexploración y el examen clínico
tasas de incidencia y mortalidad de tan letal padecimiento. realizado por un médico experto. Para que un programa de
Si esto fuera poco, son también las de menor repercusión prevención y detección temprana sea exitoso, es necesario
financiera para las instituciones de salud, tanto públicas identificar los grupos de mayor riesgo, en este caso la edad
como privadas, de cualquier nación. es un factor clave, así como también llevar a cabo acciones
de coordinación y continuidad, además de contar con la
CÁNCER DE MAMA infraestructura adecuada y personal médico capacitado
para la correcta interpretación de los estudios diagnósti-
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común cos9.
del género femenino y el segundo en frecuencia en gene- Por lo anterior, organismos de salud de distintos países
ral, tan sólo por debajo del cáncer de pulmón, lo que lo han elaborado guías de tamizaje para abordar de manera
convierte en un problema grave de salud pública global3. oportuna esta problemática (Tabla 1). Existen discrepancias
Presentó una incidencia de 1.7 millones de casos nuevos y entre las diferentes instituciones, ya que la población a
522,000 muertes en el año 2012 a nivel mundial6. El país estudiar es heterogénea, y esto obliga a hacer ajustes para
con mayor incidencia es Bélgica, con 111.9 casos por cada un mejor desempeño de los programas. La autoexplora-
100,000 habitantes. En México, en 2011 se reportó una in- ción sigue siendo tema de controversia. La National Com-
cidencia de 23.7 casos y una mortalidad de 14.08 por cada prehensive Cancer Network (NCCN) la recomienda a partir
100,000 habitantes, que son más elevadas en el norte del de los 25 años y con una frecuencia mensual10. La American
país2. La tasa de sobrevida a cinco años varía dramática- Cancer Society (ACS) considera opcional la autoexploración
mente dependiendo de la región del mundo donde se pre- a partir de los 20 años11. En cambio, la US Preventive Services
sente, siendo de aproximadamente el 80% en Norteaméri- Task Force no recomienda la autoexploración como parte
ca y Europa, el 60% en países en vías de desarrollo como del tamizaje12. En México, la Secretaría de Salud recomien-
México y menos del 40% en países no desarrollados, en los da la autoexploración a partir de los 18 años de manera
cuales esto se pudiera explicar, al menos en parte, por la mensual13.
falta de programas efectivos de tamizaje y prevención, La exploración clínica forma parte del programa de ta-
dando como resultado un alto porcentaje de diagnósticos mizaje y detección temprana en la mayoría de las institu-
en etapas avanzadas5. ciones. Sin embargo, existen diferencias en la edad de ini-
Existen diversos factores de riesgo para desarrollar cán- cio recomendada. La NCCN recomienda llevar a cabo la
cer de mama, entre los cuales destacan la edad (mayores exploración clínica cada 1-3 años en el rango de edad de

70
 Prevención del cáncer

25 a 39 años. A partir de los 40 años deberá ser anual10. La comportamiento biológico, características moleculares,
recomendación de la ACS en este punto es realizar la ex- etc. Basados en los anteriores elementos, un experto en
ploración clínica cada tres años entre los 20 y 39 años de asesoría genética de cáncer hereditario debe evaluar la si-
edad. A partir de los 40 años se recomienda la frecuencia tuación personal y familiar para decidir quién es candidato
anual11. La US Preventive Services Task Force es más conser- a un estudio genético, cuyo objetivo final es encontrar al-
vadora con su recomendación para la exploración clínica, guna mutación genética que pudiera explicar la aparición
pues sólo incluye a mujeres en el grupo de edad de 50 a 74 de algún cáncer18. Existen múltiples asociaciones entre mu-
años y con una frecuencia bianual12. La Secretaría de Salud taciones conocidas y cáncer. Sólo por mencionar las más
mexicana recomienda la exploración clínica de forma anual comunes, pondremos como ejemplos el síndrome de cán-
y contemplando como edad de inicio los 25 años13. cer de mama y ovario hereditario, el cual está íntimamente
Las recomendaciones en torno a la mamografía son relacionado con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2,
muy similares en las instituciones antes mencionadas, in- y que como su nombre indica, es el responsable de la ma-
cluyendo a la Secretaría de Salud de México, con una edad yoría de los casos de cáncer de mama y ovario hereditario,
de inicio a los 40 años y con una frecuencia anual10,11,14, con así como también de otros tipos de cáncer, incluidos cán-
excepción de la US Task Force, que sólo recomienda la ma- cer de próstata, páncreas y melanoma19; y el síndrome de
mografía como método de tamizaje para el grupo de 50 a Lynch, que es causado por mutaciones en los genes MLH1,
74 años y cada dos años18. MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM, lo cual incrementa el riesgo
El estilo de vida sin duda impacta en el riesgo de desa- de desarrollar cáncer colorrectal (CCR), de endometrio, ova-
rrollar cáncer de mama. Las personas que llevan una dieta rio y estómago, entre otros20.
sana, balanceada, con baja ingesta en calorías, poca carne Basándose en algunas maneras conocidas de medir el
roja y poca grasa tienen menos riesgo que las personas riesgo para desarrollar cáncer de mama, como los estudios
con las costumbres opuestas15. Esto probablemente esté genéticos recientemente comentados, y también apoyán-
en relación con que el sobrepeso y la obesidad también dose en algunas pruebas de datos clínicos que arrojan me-
constituyen un factor16. Tal vez por el mismo motivo, el diciones de riesgo preestablecidas, como los modelos de
ejercicio regular aeróbico suele reportarse como factor de Gail y de Claus, existe evidencia de que algunos sujetos
protección. La ingesta de alcohol y el hábito del tabaquis- con riesgo mayor a la población general pueden o deben
mo han sido asociados a mayor riesgo de padecer la en- recibir asesoría especializada para reducir ese nivel de ries-
fermedad, en relación con los individuos que no tienen go al mínimo posible. Al grado que se han publicado estu-
estas costumbres17. dios que demuestran que en aquellos pacientes que lo
En los últimos años, se ha incrementado el estudio de justifican la toma de algunos medicamentos como, por
personas y familias que cumplen ciertas características en ejemplo, tamoxifeno y raloxifeno, puede reducir el riesgo
función de la presentación de algunos tipos de cáncer, de padecer la enfermedad. Incluso se pueden llegar a pro-
como raza, edad en el momento del diagnóstico, número poner cirugías profilácticas como mastectomías cuando la
de miembros de una misma familia que lo han padecido, situación lo amerita21. Por último, se debe insistir en un
ciertos tipos de cáncer interrelacionados entre sí, estilo de vida saludable (Tabla 1 ).

Tabla 1. Recomendaciones de tamizaje por institución

Institución Autoexploración Exploración clínica Mamografía Otros

ACS 20 años; opcional 20-30 años; cada 3 años 40 años y más; anual Resonancia magnética
40 años; anual + mamografía anual; pacientes
con antecedentes familiares
US Preventive Services Task No recomendada Recomendada en el grupo Recomendada en el grupo
Force de edad de 50-74 años; de edad de 50-74 años;
cada 2 años cada 2 años
National Cancer Institute – – 40 años y más; anual
NCCN 25 años y más; 25-39 años; cada 1-3 años 40 años y más; anual
mensual 40 años y más; anual
International Agency for – – 50-69 años; cada 2 años
Research in Cancer (OMS)
Secretaría de Salud 18 años y más; 25 años y más; anual 40 años y más; anual US en menores de 35 años con
de México mensual enfermedad mamaria
Adaptado de NCCN, ACS , US Preventive Services Task Force, DeVita, Hellman, and Rosenberg. Cancer: Principles and practice of Oncology. 9th ed.

71
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

CÁNCER CERVICOUTERINO En la actualidad, se sabe que la infección persistente del

cérvix con genotipos de alto riesgo de VPH es necesaria
El CACU, uno de los más mortales (a la vez que más para el desarrollo de cáncer y/o su lesión precursora inme-
sencillos de prevenir), es responsable de 270,000 muertes diata, neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado III. Las
anualmente; el 85% ocurre en países en vías de desarro- series epidemiológicas han demostrado que casi el 100%
llo22. Muchas de las muertes por CACU (80%) se producen de los CACU son positivos para VPH cuando son examina-
en América Latina y el Caribe, donde este tipo de cáncer es dos. El genotipo 16 (VPH 16) es el tipo más oncogénico y
el segundo más importante en mujeres de todas las eda- el responsable de aproximadamente el 55-60% de todos
des, tanto en incidencia como en mortalidad23. En el año los cánceres de cérvix, seguido por el VPH 18, que causa el
2012, el CACU registraba una incidencia mundial de 2.8 10-15%. Otros 10 tipos de VPH causan el restante 25-35%36.
millones y una mortalidad de 1.9 millones a nivel global. El establecimiento de la relación entre VPH y cáncer, auna-
Afecta principalmente a mujeres entre 35 y 44 años. Los
do al entendimiento de la epidemiología y la historia natu-
factores de riesgo principalmente descritos son inicio de
ral de la infección por VPH, ha dado lugar al modelo de
vida sexual a edad temprana, compañeros sexuales múlti-
carcinogénesis cervical: infección por VPH, persistencia (vs.
ples o de alto riesgo, antecedentes de enfermedades de
curación), progresión a lesión premaligna e invasión, la
transmisión sexual, tabaquismo, multiparidad e inmunosu-
cual ayuda a establecer intervenciones apropiadas para la
presión, entre otros225.
prevención del CACU.
La relación entre el CACU y el VPH es evidente. La pre-
La única forma de prevención es la práctica responsable
valencia de infección por VPH alrededor del mundo en mu-
de la actividad sexual, lo cual incluye relaciones seguras
jeres va de un 2 a un 44%24, y es más alta entre mujeres
desde el inicio de la vida sexual y la aplicación del esquema
jóvenes, decayendo conforme la edad aumenta. Se sabe
de vacunación para el VPH. El objetivo de un programa de
que más del 70% de las adolescentes sexualmente activas
tamizaje es disminuir la morbilidad y mortalidad de una
y mujeres jóvenes adquieren una infección por VPH25. Sin
enfermedad. El tamizaje debe identificar aquellas lesiones
embargo, la mayoría son transitorias y sólo cerca del 25%
precursoras de cáncer invasivo y evitar tratar aquéllas que
desarrollan una lesión intraepitelial de bajo grado (bajo el
no lo son. La citología cervicovaginal ha logrado disminuir
sistema Bethesda de clasificación de células displásicas cer-
la incidencia y mortalidad de CACU; sin embargo, son fre-
vicales). Después, sólo del 20 al 40% de éstas progresan a
cuentes los «falsos positivos». Esto ha dado lugar a pruebas
lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL). Esto significa
que de las mujeres que en alguna ocasión adquieren un moleculares de detección del VPH que ayudan a pronosti-
VPH, sólo el 5-10% de ellas desarrollarán una HSIL, mien- car qué pacientes pueden llegar a desarrollar lesiones inva-
tras que cerca del 90% de las mujeres infectadas no mos- sivas31. Cabe recalcar que la mayoría de los diagnósticos de
trarán evidencia alguna del tipo viral adquirido después de cáncer invasivo en países desarrollados se dan en mujeres
12 a 36 meses26. Sin embargo, en aquellos individuos con que no han sido revisadas en los cinco años previos. Por lo
una deficiencia inmunológica, heredada o adquirida, existe general, en comunidades de bajos recursos, donde el acce-
una fuerte tendencia para que la infección persista y ma- so a la atención médica es limitada, cualquier estrategia de
lignice en el caso de infección con VPH de alto potencial tamizaje no será útil si no se resuelve este problema.
oncogénico. Si el virus permanece de forma latente, una
mujer que parece haber tenido una regresión de su infec- Tamizaje (Tabla 2)
ción entre sus visitas de seguimiento estaría aún en riesgo
de desarrollar alguna lesión asociada al VPH27. • Edad de inicio: la mayoría de las guías clínicas ameri-
El tamizaje con citología cervical (prueba de Papanico- canas recomiendan el inicio de tamizaje a partir de
láu) ha reducido la mortalidad notablemente para carcino- los 21 años. No se recomienda el tamizaje en adoles-
ma de células escamosas, que comprende el 80-90% de los centes debido a la baja frecuencia de cáncer invasivo
cánceres cervicales28. Desde la introducción de la citología en este grupo de mujeres, y al riesgo de sobrediag-
en los EE.UU. a mediados del siglo XX, el cáncer de cérvix nosticar y sobretratar lesiones no invasivas que muy
pasó de ser uno de los más mortales a ser el causante de probablemente tengan regresión espontánea. En
muertes número catorce entre los cánceres. En México adolescentes, los programas de prevención deben
ocupa el lugar número dos en incidencia en el sexo feme- estar enfocados a la aplicación de la vacuna contra el
nino y el segundo también en mortalidad29. La reducción VPH, que es eficiente y costo efectiva4 si es aplicada a
en la mortalidad es debida a un incremento en la detección mujeres antes del inicio de la vida sexual activa. Por
de cáncer invasivo en etapas tempranas, cuando la sobre- otra parte, la Secretaría de Salud mexicana recomien-
vida a cinco años es aproximadamente del 92%, y a la de- da el inicio del programa de tamizaje a partir de los
tección de lesiones preinvasivas, lo cual reduce la inciden- 25 años32.
cia total de cáncer invasor28.

72
 Prevención del cáncer

Tabla 2. Recomendaciones de tamizaje por institución

ACS NCCN ACOG US Preventive Services Secretaría de Salud
Task Force de México

Inicio de 21 años o primeros – 21 años 21-65 años Papanicoláu 25-34 años Papanicoláu
tamizaje 3 años de inicio de vida cada 3 años cada 3 años
sexual (lo que suceda
primero)
≤ 30 años Papanicoláu – Papanicoláu cada 2 años Papanicoláu cada 3 años Papanicoláu cada 3 años
convencional anual
Papanicoláu en base
líquida cada 2 años
> 30 años Cada 2-3 años, después Cada 2-3 años, después Cada 3 años después de 30-65 años Papanicoláu 35-64 años Papanicoláu
de tres Papanicoláu de tres Papanicoláu 3 Papanicoláu + ADN VPH cada 5 + ADN VPH cada
consecutivas normales consecutivas normales consecutivas normales años 5 años
O cada 3 años
Papanicoláu + ADN
VPH
Término del 70 años, después de 3 70 años, después de 3 65-70 años después de 3 65 años 64 años
tamizaje Papanicoláu Papanicoláu Papanicoláu
consecutivas normales y consecutivas normales y consecutivas normales y
sin resultados anormales sin resultados anormales sin resultados anormales
durante 10 años durante 10 años durante 10 años
Después de – – Sólo si existe historia de Sólo si existe historia de –
histerectomía NIC II-III NIC II-III
ADN VPH Opcional > 30 años – – Opcional > 30 años Opcional a partir
cada 3 años, junto cada 5 años, junto con de los 25 años,
con Papanicoláu Papanicoláu junto con Papanicoláu
Adaptado de PAHO/WHO; NCCN; ACS; US Preventive Services Task Force,y DeVita, Hellman, and Rosenberg. Cancer: Principles and practice of Oncology. 9th ed.

• Periodicidad: hay mucha evidencia que desestima la recomienda según sus guías clínicas la citología más
necesidad de realizar la detección oportuna de CACU ADN del VPH cada cinco años hasta los 64 años32.
de manera anual, por cualquier método y en cual- • Término de tamizaje: la ACS recomienda terminar el
quier rango de edad, ya que esto conlleva tratar mu- tamizaje a partir de los 65 años en mujeres con detec-
chas lesiones e infecciones por VPH que, de no ser ción negativa previa y sin historial de lesiones mayo-
manejadas, darían lugar a regresión espontánea o res a NIC II en los últimos 20 años. La NCCN recomien-
curación de las mismas. Ninguna mujer debe pasar da detener la detección oportuna a partir de los 70
por un tamizaje de manera anual de forma rutinaria años considerando las últimas tres citologías, las cua-
y debe ser revisada conforme a su rango de edad e les deben ser normales y sin historial de lesiones in-
historia clínica. vasoras en los últimos 10 años34. La Secretaría de Sa-
• Entre 21 y 29 años: la ACS recomienda una citología lud Mexicana detiene el tamizaje de CACU a partir de
con la técnica de Papanicoláu cada tres años. Asimis- los 64 años32. Considerando este rubro, la ACS y el
mo lo hacen la Task Force y la Secretaría de Salud de Task Force consideran que si hubo historial de lesio-
México34,35. Ninguna recomienda la detección mole- nes NIC II o mayores, incluso con regresión espontá-
cular de ADN de infección por VPH, ya sea como prue- nea de la lesión, se debe continuar el seguimiento del
ba adjunta a la citología o de manera individual, de- paciente durante los próximos 20 años, incluso si és-
bido a la alta prevalencia de infección por VPH en este tos van más allá de los 65 a 70 años.
grupo de edad.
• Mayores de 30 años: a partir de los 30 años, la ACS
recomienda la citología cada tres años (aceptable) o CÁNCER COLORRECTAL
citología más la prueba molecular del ADN de VPH El CCR ocupa el tercer lugar en frecuencia a nivel mun-
cada cinco años. La NCCN hace la recomendación de dial35, es el cuarto en los EE.UU. y el quinto en México. En
realizar una citología cada 2-3 años después de tres los EE.UU., en 2015 hubo más de 93,000 casos de cáncer de
citologías negativas o realizar citología más ADN del colon y más de 39,000 casos de cáncer de recto; ese mismo
VPH cada tres años34. En México, la Secretaría de Salud

73
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

año murieron aproximadamente 49,700 personas por estas Según la NCCN, para realizar el cribado de pacientes
causas36. Las tasas de incidencia y mortalidad del CCR se que serán incluidos en un programa de tamizaje es nece-
pueden disminuir mediante el diagnóstico temprano o la sario primero estratificarlos en tres grandes rubros, de
prevención, lo cual se consigue con hábitos sanos en la acuerdo a su riesgo: promedio, aumentado y alto. La estra-
vida cotidiana enfocados a la reducción del riesgo y, cuan- tificación del riesgo se aconseja a partir de los 40 años en
do está indicado, con algunos procedimientos endoscópi- personas sin historia familiar de CCR para determinar la
cos y/o quirúrgicos específicos. Un diagnóstico temprano edad de inicio del tamizaje. Cualquier cambio en el histo-
tiene un gran impacto en la sobrevida a cinco años. En rial familiar o personal debe ser comentado y notificado
pacientes con enfermedad localizada (etapa I) es > 90%, para ajustar el nivel de riesgo38:
con invasión locorregional (etapas II y III) alcanza el 71.9% a) Riesgo promedio: incluye personas ≥ 50 años sin
y en la enfermedad avanzada no sobrepasa el 12.5%36. historia familiar o personal de CCR, adenomas, póli-
En los últimos años, la incidencia del CCR ha ido en pos sésiles serrados o EII, ya sea CUCI o Crohn38.
disminución: de 2004 a 2008 se redujo 2.7% en hombres y b) Riesgo elevado: historia personal de pólipos adeno-
2.1% en mujeres. Asimismo, la mortalidad bajó casi el 47% matosos o sésiles serrados, CCR o EII, historia familiar
desde 1990, en parte debido a los programas de preven- de CCR o pólipos adenomatosos38.
ción y mejor terapéutica. En modelos de estudio se ha su- c) Alto riesgo: individuos con historia familiar de sín-
gerido que el 63% de las muertes por CCR fueron por falta drome de Lynch (carcinoma colorrectal hereditario
de tamizaje37. La NCCN se ha puesto el objetivo de alcanzar no polipósico), historia personal o familiar de síndro-
un 80% de participación de adultos entre los 50 y 75 años mes polipósicos38.
en un programa de tamizaje para el 2018, lo cual podría
prevenir 280,000 nuevos casos y evitar 200,000 muertes Recomendaciones de tamizaje (Tabla 3)
para el año 2030 en los EE.UU.38.
La mayor parte de los casos de cáncer de colon y recto • Riesgo promedio: la NCCN recomienda el inicio del
se consideran esporádicos, menos del 10% de las veces son tamizaje a partir de los 50 años. Las modalidades
hereditarios39. Los factores de riesgo más relacionados a diagnósticas son: colonoscopia cada 10 años, sangre
esta neoplasia son: la edad (más del 90% son mayores de oculta en heces o inmunohistoquimíca (IHQ) fecal
50 años), historia familiar, sobre todo cuando se trata de un anual o sigmoidoscopia flexible cada cinco años con
pariente de primer grado, el consumo de carnes rojas (aún IHQ fecal de intervalo en el año tres. La sociedad ame-
mayor si son procesadas [embutidos y ahumados]), algún ricana de cirujanos colorrectales incluye entre sus
tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como coli- recomendaciones de tamizaje un enema baritado do-
tis ulcerativa (CUCI) o enfermedad de Crohn, sobrepeso u ble contraste cada cinco años para personas que no
obesidad, tabaquismo y consumo de alcohol40. En lo que toleran la colonoscopia o los estudios realizados fue-
respecta a las condiciones hereditarias, las más comunes ron incompletos. En la misma situación considera
son la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer de colon como opción la colonografía computarizada (CT colo-
no polipósico hereditario39. nography), estudio que la NCCN no avala, dado que

Tabla 3. recomendaciones de tamizaje por Institución

Sangre oculta en IHQ Fecal Sigmoidoscopia Colonoscopia CT colonografía ADN en heces
Heces Hemocult High flexible (gen APC)
Sens

ACS No Anual Cada 5 años Cada 10 años Cada 5 años Cada 5 años
US Preventive Task Anual Anual Cada 5 años Cada 5 años No evidencia Evidencia
Force insuficiente
NCCN Anual Anual Cada 5 años con Cada 10 años No consenso como No herramienta de
SOH o IHQ fecal tamizaje Primario tamizaje primario
de intervalo (año 3)
Secretaría de Salud Anual Anual Cada 5 años Cada 10 años Cada 5 años e ???? (se
de México individualizar caso recomienda colon x
enema doble
contraste cada 5
años)
Adaptado de NCCN; ACS; US Preventive Services Task Force, y DeVita, Hellman, and Rosenberg. Cancer: Principles and practice of Oncology. 9th ed.

74
 Prevención del cáncer

no ha demostrado utilidad estadística38. El Task Force inhibidores de COX-2 (celecoxib), algunos antiinflamatorios
recomienda realizar una colonoscopia cada cinco no esteroideos, calcio, folato, estrógenos, antioxidantes, vi-
años o una sigmoidoscopia flexible cada cinco años tamina D y estatinas. De todo lo anterior, lo único que ha
combinada, ya sea con sangre oculta en heces o IHQ demostrado tener un impacto real en la incidencia son los
fecal. Este grupo descarta la colonografía computari- hábitos de alimentación y la actividad física regular38.
zada41.
• Riesgo elevado: la NCCN divide sus recomendaciones
dependiendo del historial de los pacientes. En indivi- CÁNCER DE PULMÓN
duos con historia familiar o personal de CCR o pólipos El cáncer de pulmón ocupa el primer lugar en inciden-
adenomatosos con un familiar de primer grado me- cia y mortalidad a nivel mundial. En el año 2012 se regis-
nor de 60 años o dos familiares de primer grado de traron 1.8 millones de casos nuevos y 1.59 millones de
cualquier edad, recomienda iniciar con colonoscopia muertes alrededor de mundo3. Hungría es el país con ma-
a partir de los 40 años o 10 años antes del diagnósti- yor incidencia en general, con 51.6 casos por cada 100,000
co familiar más temprano, en adelante cada cinco habitantes. También lidera la lista al hablar del género mas-
años. En cambio, en caso de presentarse en un fami- culino. Sin embargo, Dinamarca destaca como primer lugar
liar de primer grado mayor de 60 años o dos familiares en referencia al género femenino46. En México, el cáncer de
de segundo grado, el tamizaje debe realizarse como pulmón ocupa el quinto lugar en incidencia, por detrás del
en una persona de riesgo promedio, pero a partir de cáncer de mama, próstata, cervicouterino y colon, respec-
los 40 años38. Los individuos con EII (Crohn o CUCI) tivamente. En el año 2012 la mortalidad por este cáncer en
tienen un riesgo elevado debido a la inflamación cró- México ocupó el cuarto lugar según la Organización Mun-
nica que puede dar lugar a displasia y transformación dial de la Salud42.
maligna. Las recomendaciones basadas en la eviden- El tabaquismo es el factor de riesgo más importante
cia son muy claras en el caso de CUCI, aunque no para para desarrollar cáncer de pulmón. El consumo de tabaco
pacientes con Crohn38. La NCCN recomienda colonos- en cualquiera de sus presentaciones y la exposición a su
copia cada 1-2 años empezando 8-10 años después humo son factores importantes en el 90% de los casos de
del diagnóstico de la EII38. cáncer pulmonar. Sin embargo, existen otros factores de
• Alto riesgo: en individuos diagnosticados con síndro- gran importancia, como la edad (el promedio en el mo-
me de Lynch, con mutación MLH1 o MSH2 confirma- mento del diagnóstico es de 70 años), historia familiar, cier-
das, se recomienda colonoscopia anual a partir de los tas predisposiciones genéticas (p53, RB familiar), tabaquis-
20-25 años o 2-5 años antes que el diagnóstico fami- mo pasivo, exposición a algunos químicos como asbesto,
liar más temprano. En los pacientes con mutación hidrocarburos, gas mostaza, berilio, cromo, radón y níquel,
MSH6 la vigilancia debe iniciarse a partir de los 30-35 radiación ionizante, contaminación ambiental, EPOC y fi-
años, y en individuos con PMS2, a partir de los 35-40 brosis pulmonar, entre otras43.
años38. Los pacientes con historia familiar de polipo- No se conocen medidas preventivas efectivas para esta
sisadenomatosa familiar deben ser investigados para neoplasia más allá de la reducción en la exposición a los
la mutación del gen. En caso de no realizar la prueba factores ambientales de riesgo antes descritos, ya sean
genética o un falso negativo, la vigilancia mediante ocupacionales o domésticos. El cáncer de pulmón se clasi-
colonoscopia se inicia desde la adolescencia cada 2-3 fica según su histología en dos grandes grupos: de células
años, hasta encontrarse pólipos adenomatosos. En pequeñas y de células no pequeñas. Este último es, sin
ese momento se comienzan a manejar como pacien- duda, el más común, constituyendo aproximadamente el
tes con poliposisadenomatosa38. Para pacientes me- 87% de los casos44. Dentro del grupo de cáncer de pulmón
nores de 21 años con menos de 20 pólipos, se reco- de células no pequeñas, el adenocarcinoma es el tipo más
mienda colonoscopia y polipectomía cada 1-2 años. frecuente. Con el gran impacto en la salud que ha genera-
En mayores de 21 años, a pesar de tener poca carga do el cáncer de pulmón y las cifras tan alarmantes de inci-
de pólipos (menos de 20), una opción a la colonosco- dencia y mortalidad a nivel mundial, han tomado impor-
pia y polipectomía es la colectomía con anastomosis tancia estrategias enfocadas a la prevención y diagnóstico
ileorrectal38. En el caso de que la carga de pólipos sea oportuno de este tipo de cáncer.
> 20 o tengan histología con displasia avanzada o Actualmente, el único estudio de tamizaje y diagnósti-
haya pólipos > 1 cm, la cirugía está indicada38. co oportuno recomendado por las distintas instituciones
Se han descrito algunas medidas preventivas para re- es la tomografía computarizada (TC) de dosis baja, la cual
ducir el riesgo de padecer CCR, desde evitar los factores gira en espiral con una velocidad menor que la tomografía
dietéticos y ambientales de riesgo hasta la quimiopreven- convencional45. La recomendación es específicamente para
ción. Los fármacos más estudiados a la fecha son los

75
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Tabla 4. Recomendaciones de tamizaje para el cáncer de pulmón

ACS US Preventive NCCN ALA (NLST) Memorial Sloan SSA
Services Task Kettering Cancer
Force Center

Edad de inicio del 55 años 55 años 50 años + ≥ 20 55 años 55 años –

tamizaje paquetes/año +
otro FR
o
55 años + 30
paquetes/año
Edad final del 74 años 80 años 74 años 74 años 74 años –
tamizaje
Paquetes/año 30 paquetes/año 30 paquetes/año + ≥ 20 paquetes/ 30 paquetes/año 30 paquetes/año –
año
o
30 paquetes/año
Según edad de
inicio de tamizaje*
Estudio TC dosis baja. TC dosis baja TC dosis baja TC dosis baja TC dosis baja Radiografía de
Anual, hasta no ser Anual. Anual por 2 años Anual* Anual por 3 años tórax en dos
elegible por edad* Suspender cuando consecutivos consecutivos* proyecciones (tele
el paciente (categoría 1)* de tórax y lateral)
complete 15 años Anual hasta no ser en pacientes con
sin fumar* elegible por edad* factores de riesgo
*Referencias: ACS, US Preventive Services Task Force, NCCN, ALA, Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

el grupo de fumadores activos o individuos que lo hayan CÁNCER DE PRÓSTATA

suspendido en un tiempo no mayor a 15 años45. La ACS,
Task Force, American Lung Association y Memorial Sloan Ket- El cáncer de próstata es el segundo en frecuencia para
tering Cancer Center recomiendan como edad de inicio los el género masculino, sólo detrás del cáncer de pulmón, y
55 años. La edad final para el tamizaje es de 74 años, ex- ocupa el cuarto lugar a nivel mundial51. En 2012 se diag-
cepto para la Task Force, que se extiende hasta los 80 años. nosticaron 1.1 millones de casos nuevos alrededor del
La cantidad de tabaquismo para ser elegible en un progra- mundo, posicionándose en el primer lugar en incidencia.
ma de tamizaje son 30 paquetes/año46-49 (Tabla 4). La mortalidad registrada a nivel mundial ese mismo año
En cuanto a la frecuencia de la TC de dosis baja, se re- fue de 307,000 casos7. En los EE.UU. es el cáncer más fre-
comienda que sea anual hasta no ser elegible por edad. Sin cuente en varones y la segunda causa de muerte por cán-
embargo, existen ciertas especificaciones según la institu- cer en este género52. En México, el cáncer de próstata ocu-
ción. El Memorial Sloan Kettering menciona dentro de su pa el segundo lugar en incidencia, con 12.2 casos por cada
recomendación que después de la realización del estudio 100,000 habitantes reportados en el año 2011. Sin embar-
por tres años consecutivos el programa de tamizaje puede go, es la primera causa de muerte por cáncer en el varón
darse por terminado7. La Task Force recomienda llevarlo a mexicano, con 16.9 casos por cada 100,000 habitantes ese
cabo hasta que el individuo complete 15 años sin fumar47. mismo año53.
La NCCN clasifica sus recomendaciones en dos grupos: los La edad es sin duda el mayor factor de riesgo para el
individuos de 50 años, un consumo de 20 paquetes/año y cáncer de próstata: a mayor edad, más grande es el riesgo
adicionalmente un factor de riesgo diferente al tabaquis- de presentarlo; la mediana de edad en el momento de la
mo; y los individuos de 55 años y 30 paquetes/año. Para los presentación es de 72 años52. Además de la edad, el cáncer
primeros, se recomienda realizar la TC de dosis baja por dos de próstata está íntimamente relacionado con otros facto-
años consecutivos; si los resultados son normales, se da res de riesgo, tales como la raza (afroamericanos), historia
por terminado el tamizaje. Para los segundos, el programa familiar, ciertas mutaciones genéticas (BRCA1, BRCA2, MSR1,
de tamizaje es similar al de las demás instituciones, es de- ELAC2, RNasel) y el síndrome de Lynch (duplica el riesgo).
cir, hasta no ser elegible por edad45. La obesidad es un probable factor de riesgo54.
En México, la Secretaría de Salud recomienda la realiza- Con el aumento en la disponibilidad del tamizaje, con
ción de radiografía de tórax en dos proyecciones sólo en la medición de antígeno prostático específico, se ha incre-
sujetos con factores de riesgo50. mentado la detección de casos en estadios tempranos que

76
 Prevención del cáncer

pudieran o no desarrollar el cáncer hacia etapas más avan- 10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast Cancer Screening and
Diagnosis. (Version 1.2016 - July 27 2016). Disponible en: https://www.nccn.
zadas. org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf
En la actualidad, el antígeno prostático específico como 11. Oeffinger KC, Fontham ETH, Etzioni R, et al. Breast Cancer Screening for Wom-
en at Average Risk2015 Guideline Update From the American Cancer Society.
método de tamizaje es tema de controversia, ya que si bien
JAMA. 2015;314(15):1599-614.
se puede elevar en esta enfermedad, existen otros factores 12. Nelson HD, Cantor A, Humphrey L, et al. Screening for Breast Cancer: A System-
por los cuales también puede incrementarse, tales como la atic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommen-
dation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality
prostatitis, que es una enfermedad benigna de la glándula, (US); 2016 Jan. (Evidence Syntheses, No. 124.) Disponible en: https://www.ncbi.
la eyaculación y el ejercicio, específicamente el ciclismo. nlm.nih.gov/books/NBK343819/
13. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico Prevención y Control del
Asimismo, pudiera disminuir en pacientes obesos y con
Cáncer de la Mujer 2013-2018 Cáncer de Mama. Autoexploración de Mamas.
algunos medicamentos, como las estatinas, aspirina, diuré- 2015.
ticos tiazídicos y 5-α-reductasa55. 14. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico Prevención y Control del
Cáncer de la Mujer 2013-2018 Cáncer de Mama. Mastografía. 2015.
En este momento, ninguna institución de salud líder a 15. Michels KB, Willett WC. The Women’s Health Initiative Randomized Controlled
nivel mundial recomienda la prueba de antígeno prostáti- Dietary Modification Trial: a post-mortem. Breast Cancer Res Treat. 2009;114(1):1-
6.
co específico como tamizaje para población abierta de ma-
16. Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult weight
nera estándar. En el grupo de edad de 55 a 69 años, se deja change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA. 2006;296(2):193-201.
a criterio del paciente la realización de la prueba, después 17. Singletary KW, Gapstur SM. Alcohol and breast cancer: review of epidemiolog-
ic and experimental evidence and potential mechanisms. JAMA.
de conocer los beneficios y limitaciones de la misma551. 2001;286(17):2143-51.
El tacto rectal presenta muy poca confiabilidad; adicio- 18. Berline JL, Fay AM; Practice Issues Subcommittee of the National Society of
Genetic Counselors’ Familial Cancer Risk Counseling Special Interest Group. Risk
nalmente, poco más del 25% de los cánceres de próstata
assessment and genetic counseling for hereditary breast and ovarian cancer:
detectados por biopsia después de un tacto rectal anormal recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet
se han encontrado en áreas diferentes a aquéllas donde se Couns. 2007;16(3):241-60.
19. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Genetic/Familial High-Risk
palpó la anormalidad. En otras palabras, el cáncer de prós- Assessment: Breast and Ovarian (Version 2.2017 – December 7, 2016). Dis-
tata no estaba directamente ligado a los hallazgos del tac- ponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_
screening.pdf
to rectal. Además, es un estudio subjetivo, ya que depende
20. Kohlmann W, Gruber SB. Lynch syndrome. En: Pagon RA, et al., editors. Gene
de la capacidad técnica del médico examinador para su Reviews. 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1211/
correcto resultado e interpretación56. 21. Rockhill B, Spiegelman D, Byrne C, Hunter DJ, Colditz GA. Validation of the Gail
et al. model of breast cancer risk prediction and implications for chemopreven-
Se han realizado estudios con algunos fármacos y mi- tion. J Natl Cancer Inst. 2001;93(5):358-66.
cronutrientes enfocados a la prevención, como finasterida, 22. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice – 2nd ed.
World Health Organization; 2014.
vitamina E, β-carotenos y selenio. Hasta ahora, ninguno de
23. Control integral del cáncer cervicouterino: guía de prácticas esenciales. 2.ª ed.
ellos ha demostrado resultados contundentes. Es necesario Washington, DC : OPS; 2016.
realizar ensayos prospectivos, placebo y controlados para 24. De Sanjosé S, Díaz M, Castellsagué X, et al. Worldwide prevalence and genotype
distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal
documentar mayores respuestas. cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7(7):453-9.
25. Moscicki AB, Cox JT. Practice improvement in cervical screening and manage-
ment (PICSM): symposium on management of cervical abnormalities in ado-
BIBLIOGRAFÍA lescents and young women. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(1):73-80.
26. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human papillomavirus and cervical
1. Global Burden of Disease Cancer Collaboration. The Global Burden of Cancer cancer. Lancet. 2007;370(9590):890-907.
2013. JAMA Oncol. 2015;1(4):505-27. 27. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al; Centers for Disease Control and Preven-
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). “Estadísticas a propósito tion (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infec-
del día mundial de la lucha contra el cáncer de mama”. 2015. tious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of
3. Cancer Research UK. Worldwide cancer research statistics. Cancer Research UK. opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommenda-
2016. tions from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Asso-
4. Dos Santos Silva I. Cancer epidemiology: principles and methods. Chapter 16; ciation of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.
p. 355-84. International Agency for Research Cancer (IARC). Disponible en: 2009;58(RR-4):1-207.
https://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/epi/cancerepi/CancerEpi-16. 28. Gustafsson L, Ponten J, Zack M, et al. International incidence rates of invasive
pdf cervical cancer after introduction of cytological screening. Cancer Causes Con-
5. Organización Mundial de la Salud. Cancer Factsheets. Fact sheet N°297. 2015. trol. 1997;8(5):755-63.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/ 29. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico Prevención y Control del
6. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer Incidence Cáncer de la Mujer 2013-2018 Información Estadística Estadísticas de Cáncer
and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: In- de Mama y Cáncer Cérvico Uterino. 2014.
ternational Agency for Research on Cancer; 2014. Disponible en: http://globo- 30. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a
can.iarc.fr. Acceso el 16 de enero de 2015. necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-
7. Riley BD, Culver JO, Skrzynia C, et al. Essential elements of genetic cancer risk 9.
assessment, counseling, and testing: updated recommendations of the Nation- 31. Belinson JL, Du H, Yang B, et al. Improved sensitivity of vaginal self-collection
al Society of Genetic Counselors. J Genet Couns. 2012;21(2):151-61. and high-risk human papillomavirus testing. Int J Cancer. 2012;130(8):1855-60.
8. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for the 32. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico Prevención y Control del
U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;151(10):727-37. Cáncer de la Mujer 2013-2018 Cáncer de Cuello Uterino. Prevención y Detec-
9. Tfayli A, Temraz S, AbouMrad R, Shamseddine A. Breast cancer in low- and ción Oportuna. 2015.
middle-income countries: an emerging and challenging epidemic. J Oncol. 33. Stout NK, Goldhaber-Fiebert JD, Ortendahl JD, et al. Tradeoffs in cervical cancer
2010;2010:490631. prevention: balancing benefits and risks. Arch Intern Med. 2008;168(17):1881-9.

77
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

34. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American 45. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Lung Cancer Screening and
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clin- Diagnosis. (Version 1.2016 - July 27 2016). Disponible en: https://www.nccn.
ical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of org/patients/guidelines/lung_screening/
cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012;137(4):516-42. 46. American Cancer Society. Lung Cancer Screening Guidelines. Disponible en:
35. Colorectal cancer statistics. World Cancer Research Fund International. 2016. http://www.cancer.org/healthy/informationforhealthcareprofessionals/acs-
Disponible en: http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-can- guidelines/lungcancerscreeningguidelines/index
cers/colorectal-cancer-statistics 47. U.S Preventive Services Task Force. Prostate Cancer Screening Recommenda-
36. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. tions. Disponible en: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/
2016;66(1):7-30. Document/UpdateSummaryFinal/lung-cancer-screening
37. Eheman C, Henley SJ, Ballard-Barbash R, et al. Annual Report to the Nation on 48. American Lung Association. Lung Cancer Screening. Disponible en: http://
the Status of Cancer, 1975–2008, Featuring Cancers Associated With Excess www.lung.org/lung-health-and-diseases/lung-disease-lookup/lung-cancer/di-
Weight and Lack of Sufficient Physical Activity. Cancer. 2012;118(9):2338-66. agnosing-and-treating/lung-cancer-screening.html?referrer=https://www.goo-
38. National Comprehensive Cancer Network. Colorectal Cancer Screening (Ver- gle.com.mx/.
sion 2.2016). Disponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ 49. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Disponible en: https://www.mskcc.
pdf/colorectal_screening.pdf org/cancer-care/risk-assessment-screening/screening/lung
39. Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®)–Health Professional Version. National 50. Secretaría de Salud México. Guías de Práctica Clínica. Disponible en: http://
Cancer Institute. 2016. Disponible en: https://www.cancer.gov/types/colorec- www.gob.mx/salud/articulos/conoce-las-guias-de-practica-clinica-para-la-pre-
tal/hp/colorectal-genetics-pdq#section/_1 vencion-deteccion-diagnostico-y-tratamiento-del-cancer
40. Macrae FA. Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors and protective factors. 51. Organización Mundial de la Salud (OMS). GLOBOCAN 2012 (IARC), Section of
Disponible en: http://www.uptodate.com/home. Acceso el 4 de febrero de Cancer Surveillance. 2015. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/old/Fact-
2016. Sheets/cancers/prostate-new.asp
41. Whitlock EP, Lin J, Liles E, et al. Screening for Colorectal Cancer: An Updated 52. National Cancer Institute. Cancer Stats Facts: Prostate Cancer. 2013. Disponible
Systematic Review [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research en: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html
and Quality (US); 2008. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ 53. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). “Estadísticas a propósito
NBK35179/ del día mundial de la lucha contra el cáncer (4 de febrero)”. 2015.
42. Organización Mundial de la Salud. GLOBOCAN. 2012. Fact Sheets population. 54. American Cancer Society. Prostate Cancer. 2016. Disponible en: http://www.
Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-risk-factors
43. Division of cancer prevention and control. Centers for disease control and 55. Harvard Health Publications in consultation with Garnick MB, Clinical Professor
prevention. 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/cancer/dcpc/about/ of Medicine, Harvard Medical School, and Hematology/Oncology Division, Beth
44. DeVita VT. DeVita Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Israel Deaconess Medical Center. 2016 Annual Report on Prostate Diseases.
Oncology. 9th ed. Part eight. p. 789-867. 56. U.S Preventive Services Task Force. Prostate Cancer Screening Recommenda-
tions. Disponible en: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/
Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening.

78
 13
CAPÍTULO 

Métodos de detección temprana del cáncer

Detección temprana en cáncer
J.A. Guadarrama Orozco y M. de J. Mota Gutiérrez

DEFINICIÓN CÁNCER DE MAMA

La Organización Mundial de la Salud define tamizaje Es sabido que el cáncer de mama ha pasado a ser el de
como «el uso de una prueba sencilla en una población sa- mayor prevalencia en mujeres a nivel mundial. En México,
ludable para identificar a aquellos individuos que tienen a partir de 2006 éste ocupa el primer lugar de mortalidad
alguna enfermedad pero que todavía no presentan sínto- por tumor maligno en las mujeres mayores de 25 años3.
mas»1. Por su parte, la US Preventive Services Task Force pun- Abordaremos los puntos que cuentan con evidencia para
tualiza que tamizaje son «aquellas acciones preventivas en el tamizaje de las pacientes y que se consideran dentro de
las cuales una prueba o examen sistematizado es usado los programas de detección temprana para el cáncer de
para identificar a los pacientes que requieren una interven- mama y sus beneficios.
ción especial». Respecto al cáncer, se busca sensibilizar al
público en general de este padecimiento, así como esta- Diagnóstico precoz
blecer las estrategias públicas, privadas y gubernamentales
indispensables para la prevención y la detección oportuna. El diagnóstico temprano es una importante estrategia
Aunque muchos factores de riesgo son modificables, mu- de detección temprana. Los síntomas más comunes en el
chos otros no son del todo eliminados, y aquí la detección cáncer de mama son: bulto en el pecho, asimetría, retrac-
temprana permite mejorar el pronóstico y la sobrevida de ción de piel, reciente retracción del pezón, descarga de
algunos cánceres, siendo la piedra angular del control de secreción sanguinolenta por el pezón, y cambios en la piel
este padecimiento. de areola y mama. Algunos datos sugieren que esta estra-
tegia puede dar lugar a un «descenso del estadio TNM»
(aumento de la proporción de cánceres de mama detecta-
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD dos en una fase temprana) de la enfermedad, haciéndola
Para determinar la validez de una prueba, o sea, que más factible de curación4.
ésta tenga la habilidad de identificar correctamente a pa- No hay datos acerca del efecto del tamizaje mediante
cientes que tienen una enfermedad y a aquéllos que no la autoexploración mamaria. Sin embargo, es mencionado en
tienen, se utilizan la sensibilidad y la especificidad. Cuando el Consenso de Cáncer de Mama a partir de los 18 años5.
una prueba de tamizaje tiene un alto nivel de sensibilidad, Este examen permite responsabilizar a las mujeres de su
es muy probable que identifique correctamente a aquellos propia salud.
pacientes que tienen la enfermedad o condición buscada,
resultando en un bajo porcentaje de resultados falsos ne- Mamografías de tamizaje
gativos. De manera inversa, la especificidad se refiere a la
capacidad que tiene la prueba de identificar a aquellos La mamografía es el único método de detección tem-
pacientes que no tienen cierta enfermedad o condición prana que se ha revelado eficaz, pudiendo reducir la mor-
buscada; por lo tanto, si una prueba de tamizaje es muy talidad por cáncer de mama en un 20-30% en las mujeres
específica, quiere decir que dicha prueba tendrá un bajo de más de 50 años en los países de ingresos altos6; hay
porcentaje de falsos positivos2. En este capítulo se hará una poca evidencia y escasos estudios en población de ingre-
breve revisión y descripción de los estudios de tamizaje, la sos medios o bajos7. En fechas recientes, la mastografía
edad de realización y los grupos a los cuales deben dirigir- digital ha tomado el lugar de su análogo o convencional.
se las estrategias. Otros métodos, como la tomosíntesis digital de mama o la

79
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Tabla 1. Tamizaje en el cáncer de mama

Población Beneficios y riesgos Muertes Intervalo Nivel de Referencia
evitadas* evidencia

Mujeres de – La decisión de inicio de tamizaje debe ser individualizada 3 (0-9) – C Mandelblatt,

40-49 años – El número de resultados falsos positivos y biopsias no et al.29
necesarias es mayor en este grupo Nelson, et al.30
– El beneficio supera los riesgos en los últimos años de esta
década
– Las mujeres con riesgo incrementado (un familiar de
primer grado con cáncer de mama) deben considerarse
para inicio temprano
Mujeres de – El beneficio neto del tamizaje es moderado pero visible 8 (2-17) Cada 2 años B
50-59 años – En las pacientes con riesgo medio los beneficios superan
Mujeres de los riesgos 21 (11-32)
60-69 años
Mujeres de 13 (0-32)
70-74 años
Mujeres Sin recomendación – l
≥ 75 años
Cáncer Mastografía con resonancia magnética de mama a la edad Cada año Lowry, et al.31
hereditario de 25 años alternando con mastografía digital iniciando a
(BRCA1/ los 30 años, para tener una imagen cada 6 meses
BRCA2)
*Número de muertes por cáncer de mama evitadas por cada 10,000 mujeres tamizadas.

resonancia magnética, no tienen suficiente evidencia para Papanicoláu, por los costos y la facilidad de obtenerla (ci-
ser considerados como método primario de tamizaje8. En tología exfoliativa del cérvix)10. La prueba de tamizaje de
la tabla 1 se resumen las recomendaciones actuales para el elección para el CACU es la citología cervical de base líqui-
tamizaje con mastografía (preferida digital) y las evidencias da. La citología cervical se realizará anualmente hasta que
que lo soportan. se acumulen tres pruebas negativas técnicamente satisfac-
torias; posteriormente, se recomienda cada dos o tres
años11. Se desconoce la edad óptima para iniciar el tamiza-
CÁNCER CERVICOUTERINO je. Se sugiere realizar el tamizaje de una forma confiable
El cáncer cervicouterino (CACU) es un problema de sa- dentro de los tres años después de la primera relación se-
lud pública que, pese a ser un modelo de prevención del xual o a partir de los 21 años, cualquiera que ocurra prime-
cáncer, es la segunda causa de cáncer más común en Mé- ro11.
xico y la tercera causa de muerte en todo el mundo. Nume- Otro método que se ha planteado para el tamizaje es la
rosos estudios epidemiológicos y moleculares establecen detección del virus papiloma, el cual se realiza mediante la
la infección persistente con el virus del papiloma humano técnica de reacción en cadena de polimerasa o captura
como causa necesaria para el desarrollo del CACU. híbrida II12. Y en zonas de escasos recursos con población
de difícil acceso también se ha planteado como alternativa
la inspección visual con ácido acético con tratamiento in-
Tamizaje mediato13.
A pesar de que la citología cervical es de gran utilidad
en la detección del CACU, la identificación de lesiones tem- CÁNCER DE PRÓSTATA
pranas y de alto riesgo sigue siendo una limitante en este
sistema. La colposcopia y la citología mediante la tinción El cáncer de próstata es el cáncer más comúnmente
de Papanicolaou (pap) son estándares mundiales (incluido diagnosticado en los hombres.
en México) para la detección del cáncer cervical9.
Hay evidencia en muchos estudios observacionales de Tamizaje
que el tamizaje con citología cervical reduce la incidencia
y la mortalidad por CACU. La metodología para tamizaje de No se debe ofrecer el cribado del cáncer de próstata. A
CACU más utilizada a nivel mundial es la prueba de los hombres que eligen ser examinados para el cáncer de

80
 Métodos de detección temprana del cáncer. Detección temprana en cáncer

próstata, después de un proceso de toma de decisión com- Sin embargo, este tamizaje en algunos países puede signi-
partido o informado, se les recomienda: a) el cribado con la ficar un sobreesfuerzo de planeación y recursos, por lo que
prueba antígeno de próstata específico (PSA) con o sin tac- debe individualizarse. Los nuevos métodos de tamizaje po-
to rectal (el tacto rectal se recomienda, junto con PSA, para drían abaratar los costos y hacer accesible el tamizaje a
los hombres con hipogonadismo debido a la sensibilidad grandes grupos de población. Se considera dentro del ta-
reducida del PSA); b) para los hombres cuyo PSA < 2.5 ng/ mizaje a pacientes mayores de 50 años, sin historia familiar
ml, los intervalos de cribado se pueden extender cada dos y sin enfermedad inflamatoria intestinal ni pólipos adeno-
años, y el cribado debe realizarse anualmente para los hom- matosos previos (Tabla 2).
bres cuyo nivel de PSA ≥ 2.5 ng/, y c) un nivel de PSA ≥ 4.0
ng/ml se ha utilizado históricamente para recomendar la
derivación para una evaluación o biopsia adicional, lo que CÁNCER DE PULMÓN
sigue siendo un enfoque razonable para los hombres con El cáncer de pulmón también es la principal causa de
riesgo promedio de cáncer de próstata. Para los niveles de muerte de cáncer en hombres y mujeres.
PSA entre 2.5 y 4.0 ng/ml, los proveedores de atención mé-
dica deben considerar una evaluación de riesgo individua-
lizada que incorpore otros factores de riesgo para el cáncer Tamizaje
de próstata, particularmente para el cáncer de alto grado, La prevención o el cese del hábito de fumar es el prin-
que pueden usarse para una recomendación14. cipal medio para prevenir el cáncer de pulmón. El objetivo
Existe evidencia convincente de que los programas de para aquellos sujetos que siguen en alto riesgo sería detec-
cribado basados en PSA resultan en la detección de mu- tar el cáncer de pulmón en una etapa temprana, cuando el
chos casos de cáncer de próstata asintomático, y que un tratamiento resulta probablemente más curativo19.
porcentaje sustancial de hombres que tienen cáncer asin- La detección precoz puede resultar en un tratamiento
tomático detectado por detección de PSA tienen un tumor más eficaz, mejorar los resultados y las capacidades funcio-
que no progresará o avanzará lentamente y que habría nales, así como la calidad de vida. La implementación del
permanecido asintomático para la vida del hombre (es de- cribado de la tomografía computarizada de baja dosis en
cir, el cribado basado en PSA da lugar a un sobrediagnós- la práctica diaria necesita ser realizada con cuidado para
tico considerable)15. maximizar el beneficio y minimizar los daños20. La tomo-
grafía computarizada de dosis baja tiene una alta sensibili-
CÁNCER DE COLON dad y una especificidad aceptable para detectar el cáncer
de pulmón en personas de alto riesgo, y es la única prueba
El cáncer de colon es la tercera causa de incidencia en de detección del cáncer de pulmón actualmente recomen-
México, con cifras que se incrementan cada día16. Por esta dada21.
razón es necesario concienciar a la población de los sínto-
mas y signos que pueden involucrar el inicio de este pade-
cimiento. Además, existe una población de estos pacientes CÁNCER DE OVARIO
que tienen francos antecedentes familiares y cuyas condi- Aunque la incidencia anual del cáncer de ovario es baja
ciones de tamizaje son diferentes. Se estima que las cifras comparada con la del cáncer de mama y las lesiones pre-
de reducción de incidencia y mortalidad con métodos de cursoras del cuello uterino, es el más letal de los cánceres
tamizaje para el cáncer de colon son del 20 y 30%, respec- ginecológicos. Los métodos de detección y diagnóstico
tivamente17. para el cáncer de ovario incluyen examen pélvico, antígeno
Tanto el paciente como el médico de primer contacto de cáncer 125 (CA 125) como marcador tumoral, ultrasoni-
deben tener un panorama general de los síntomas que do transvaginal, paneles potencialmente multimarcadores
pudieran sugerir el diagnóstico (cambio en hábitos intesti- y análisis bioinformático de patrones proteómicos22. La
nales, pérdida de peso inexplicable, anemia, sangre en he- sensibilidad y la especificidad del examen pélvico para la
ces), incluso si éstos se presentan en pacientes jóvenes detección del cáncer de ovario asintomático son deficien-
(menores de 50 años), puesto que en los últimos años se tes y no apoyan el examen físico como método de cribado.
ha visto un incremento en casos de pacientes jóvenes18. El antígeno CA 125 tiene sensibilidad y especificidad limi-
tadas, es decir, mientras que los niveles de CA 125 aumen-
Tamizaje tan en muchos como una prueba independiente, la ecogra-
fía ha mostrado un desempeño pobre en la detección de
En el cáncer de colon, la primera evidencia de que el cáncer de ovario en mujeres de riesgo medio o alto23. En
tamizaje puede reducir la mortalidad data de hace 20 años. este momento, la falta de evidencia de soporte que

81
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Tabla 2. Tamizaje en el cáncer de colon

Población Métodos Beneficios y riesgos Muertes Intervalo Nivel de Referencia
indirectos evitadas* evidencia

Adultos SOH – Reduce la mortalidad por CR en un 16% 22 Cada año A Burt, et

mayores (por Guayaco) – Existen nuevas versiones con mayor sensibilidad al.32
de 50 años – Poco sensible y bajo alcance para adenomas
hasta 74 años
Prueba – Detecta hemoglobina por ensayo basado en anticuerpos 22 B
inmunoquímica – Más sensible para sangrados bajos (lesiones distales
fecal y recto)
ADN en heces – Da más falsos positivos 20 Cada año I
– Los resultados positivos requieren colonoscopia o 3 años

Métodos directos

Sigmoidoscopia Para uso en programas de tamizaje controlados 20 Cada A Kuipers,

5 años et al.33
Colonoscopia 22 I
virtual
(con tomografía)
Colonoscopia 24 Cada B
10 años
Sigmoidoscopia 23 Cada A
con SOH 10 años
y anual
> 75 años Sin recomendación – C
Síndromes Colonoscopia Síndrome de Lynch/CCNPH: – Cada – Kuipers,
hereditarios – Mutaciones en MLH1 o MSH2, iniciando el tamizaje 1-2 años et al.33
a los 20-25 años o 2-5 años antes de la edad del
familiar afectado
– Mutaciones en MSH6 o PMS2, iniciando el tamizaje
a los 20-25 años o 2-5 años antes de la edad del
familiar afectado
Colonoscopia Síndrome de Peutz-Jeghers: – Cada –
– Mutaciones en STK11, iniciando en la adolescencia 2-3 años
tardía
Colonoscopia Síndrome de poliposis juvenil – Cada año –
Mutaciones de SMAD4, iniciar a la edad de 15 años si se
encuentran pólipos
*Número de muertes por cáncer de colon evitadas por cada 1,000 individuos tamizados.

indique que una o una combinación de estas estrategias es conocida, y pérdida de peso, los cuales deben considerarse
eficaz ha impedido que las organizaciones emitan reco- como datos para el diagnóstico temprano.
mendaciones para el cribado del cáncer de ovario.
Tamizaje
CÁNCER GÁSTRICO Con respecto a las medidas de detección temprana,
Los tumores del tracto gastrointestinal alto son de los existen algunos países, como Japón y Corea del Sur, donde
más complicados de diagnosticar por los síntomas inespe- estos tumores, sobre todo el cáncer gástrico, tienen mayor
cíficos, y suelen detectarse en estadios avanzados en la incidencia, por lo que las medidas de tamizaje están bien
mayor parte de los casos. Debe hacerse hincapié en los establecidas, y con las cuales se ha comprobado su eficacia
síntomas relacionados: dolor abdominal superior persis- en la disminución del estadio y la mejoría en la sobrevida
tente, aparición de reflujo o dispepsia reciente y sin causa a cinco años24. En la gran mayoría de los países, los costos
de realizar tamizaje a población asintomática no justifica el

82
 Métodos de detección temprana del cáncer. Detección temprana en cáncer

tamizaje, aunque podría implementarse en regiones de la BIBLIOGRAFÍA

costa del Pacífico de América, donde la incidencia es simi-
1. Organización Mundial de la Salud. Control del cáncer: aplicación de los cono-
lar a la de los japoneses25. Se ha establecido que los pro- cimientos; guía de la OMS para desarrollar programas eficaces; módulo 3.
gramas de tamizaje en los que se realiza endoscopia con 2007;42.
2. Pita Fernández S, Pértegas-Díaz S. Pruebas diagnósticas: sensibilidad y especi-
confirmación histológica tienen mejor tasa de detección en ficidad. Cad Aten Primaria [Internet]. 2003;120-4. Disponible en: http://www.
estadios tempranos que otros métodos como los pepsinó- fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp
3. Palacio L, Lazcano E, Allen B, Hernández M. Diferencias regionales en la mortal-
genos o la radiografía con trago de bario, aunque esta úl-
idad por cáncer de mama y cérvix en México entre 1979-2006. Salud Pública
tima continúa siendo en Japón el método de tamizaje re- Mex. 2009;Suppl 2:S208-18.
comendado, por un 40-60% de disminución en la 4. Chávarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Liedke PER, et al. Breast cancer in Mexico:
a growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol.
mortalidad por cáncer gástrico26. 2012;13(8):e335-43.
5. Sánchez JC, Rocha EB, Valle AE, Molina EM, Chacón AP. Consenso mexicano
sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 2015.
OTROS CÁNCERES 6. AWHONN. Breast Cancer Screening. JOGNN - J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.
2010;39:608-10.
7. Balogh E, Patlak M, Nass SJ, Cancer N, Forum P. Cancer Care in Low-Resource
Los tumores no referidos en este capítulo tienen estra- Areas [Internet]. 2016. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/21892
tegias de diagnóstico temprano (que se abordarán en los 8. Siu AL. Screening for breast cancer: U.S. Preventive services task force recom-
apartados de síntomas iniciales de cada capítulo); sin em- mendation statement. Ann Intern Med. 2016;164(4):279-96.
9. Gutiérrez-Xicoténcatl L, Plett-Torres T, Madrid-González CL, Madrid-Marina V.
bargo, aún no cuentan con un estudio de tamizaje que Molecular diagnosis of human papillomavirus in the development of cervical
tenga buena sensibilidad y especificidad para validarse cancer. Salud Publica Mex. 2009;51(1):S479-88.
10. Gaceta Mexicana de Oncología. Primer consenso nacional de prevención, di-
como opción para una detección temprana. agnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino. Gaceta Mexicana de On-
cología. 2014;13:102.
11. Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R. Screening for cervical cancer:
FUTURO DE LOS MÉTODOS DE a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2013;2:35.
12. Castle PE, Cremer M. Human papillomavirus testing in cervical cancer screen-
DETECCIÓN TEMPRANA ing. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40(2):377-90.
13. Gakidou E, Nordhagen S, Ziad O. Coverage of cervical cancer screening in 57
Actualmente se están estudiando métodos de detec- countries : low average levels and large inequalities. PLoS Med. 2008;5(6):863-8.
ción con marcadores celulares y moleculares (células tumo- 14. Smith RA, Andrews K, Brooks D, et al. Cancer Screening in the United States,
2016 : A review of current American Cancer Society guidelines and current
rales circulantes, ADN tumoral circulante27, micro-ARN, issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):96-114.
pruebas de aliento basadas en productos volátiles del me- 15. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer:
U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern
tabolismo de los tumores, nanopartículas específicas con Med. 2012;157(2):120-34.
soporte de imagen, etc.) como posibles métodos de detec- 16. Ochoa-carrillo FJ, Astudillo-de H, Alvarado- I. Cáncer colorrectal metastásico,
ción temprana; sin embargo, su aprobación está aún a la hacia un tratamiento personalizado. Gac Mex Oncol. 2016;13(1):39-46.
17. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Colorectal
espera de mejorar la especificidad y la sensibilidad. Pero el Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.
futuro de los métodos de detección temprana en el cáncer 2016;315(23):2564-75.
18. Ahnen DJ, Wade SW, Jones WF, et al. The increasing incidence of young-onset
es prometedor y basto28. colorectal cancer: a call to action. Mayo Clin Proc. 2014;89(2):216-24.
19. Aberle DR, Abtin F, Brown K, et al. Screening for Lung Cancer: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med.
CONCLUSIONES 2016;164(2):279-96.
20. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med.
La detección temprana del cáncer es la forma más efec- 2014;160(5):330-8.
tiva de combatir e incluso curar esta enfermedad. Aunque 21. Aberle DR, Abtin F, Brown K. Computed tomography screening for lung cancer:
los métodos actuales más efectivos son invasivos y están Has it finally arrived? implications of the national lung screening trial. J Clin
Oncol. 2013;31(8):1002-8.
limitados por los costos, la estrategia de sospechar el diag- 22. Menon U, Griffin M, Gentry-Maharaj A. Ovarian cancer screening--Current sta-
nóstico y solicitar los estudios para la detección temprana tus, future directions. Gynecol Oncol. 2014;132(2):490-5.
23. Pinsky PF, Yu K, Kramer BS, et al. Extended mortality results for ovarian cancer
debe realizarse ante una sospecha en un paciente que pre- screening in the PLCO trial with median 15years follow-up. Gynecol Oncol.
senta síntomas sugerentes (incluso en poblaciones jóve- 2016;143(2):270-5.
nes); o incluso darle seguimiento previo a pacientes con 24. Pasechnikov V, Chukov S, Fedorov E, Kikuste I, Leja M. Gastric cancer: prevention,
screening and early diagnosis. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13842-62.
alto riesgo o antecedentes familiares que sepan o sospe- 25. Torres J, Correa P, Ferreccio C, et al. Gastric cancer incidence and mortality is
chen el diagnóstico de cáncer hereditario. Muchas son las associated with altitude in the mountainous regions of Pacific Latin America.
Cancer Causes Control. 2013;24(2):249-56.
estrategias que podrán aparecer en el futuro para facilitar 26. Veitch AM, Uedo N, Yao K, East JE. Optimizing early upper gastrointestinal
los diagnósticos tempranos, pero hasta que esas herra- cancer detection at endoscopy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;
mientas no cumplan con estudios clínicos, disminución de 12(11):660-7.
27. Pérez-Ramírez C, Cañadas-Garre M, Robles AI, Molina MÁ, Faus-Dáder MJ, Calle-
costos y extensión entre la población, la mejor herramienta ja-Hernández MÁ. Liquid biopsy in early stage lung cancer. Transl Lung Cancer
para un diagnóstico temprano de cáncer es la clínica. Res. 2016;5(5):517-24.

83
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

28. Shieh Y, Eklund M, Sawaya GF, Black WC, Kramer BS, Esserman LJ. Popula-
tion-based screening for cancer: hope and hype. Nat Rev Clin Oncol.
2016;13(9):550-65.
29. Mandelblatt JS, Stout NK, Schechter CB, et al. Collaborative modeling of the
benefits and harms associated with different U.S. Breast cancer screening strat-
egies. Ann Intern Med. 2016;164(4):215-25.
30. Nelson HD, Fu R, Cantor A, Pappas M, Daeges M, Humphrey L. Effectiveness of
breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to update the
2009 U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Ann Intern Med.
2016;164(4):244-55.
31. Lowry KP, Lee JM, Kong CY, et al. Annual screening strategies in BRCA1 and
BRCA2 gene mutation carriers: A comparative effectiveness analysis. Cancer.
2012;118(8):2021-30.
32. Burt RW, Cannon JA, David DS, et al. Colorectal Cancer Screening. J Natl Com-
pr Cancer Netw. 2013;11(12):1538-75.
33. Kuipers EJ, Rösch T, Bretthauer M. Colorectal cancer screening--optimizing cur-
rent strategies and new directions. Nat Rev Clin Oncol. 2013;10(3):130-42.

84
 14
CAPÍTULO 

Cáncer de cabeza y cuello

J.F. Gallegos Hernández

INTRODUCCIÓN con tumores en otras localizaciones (cavidad oral, laringe e

hipofaringe) pueden tener dicha infección.
Cualquier estructura anatómica del área de cabeza y La infección por el VPH es una enfermedad de transmi-
cuello puede ser el origen de tumores; sin embargo, las sión sexual, y los sujetos en riesgo de contraerla son aqué-
neoplasias malignas más frecuentes son las originadas en llos que tienen prácticas sexuales no seguras y con múlti-
las mucosas que recubren las vías aéreo-digestivas supe- ples compañeros.
riores y el tipo de tumor más frecuente es el carcinoma La presencia de placa dentobacteriana es otro agente
epidermoide. A este tipo de neoplasias se las conoce como causal para los carcinomas originados en la cavidad oral,
«cáncer de cabeza y cuello», de modo que con este término sobre todo del suelo de la boca, las encías y la lengua2.
nos referimos al carcinoma epidermoide originado en las
mucosas que recubren esta área anatómica. Las demás
neoplasias (osteosarcomas, sarcomas de partes blandas, Epidemiología
cáncer de tiroides, etc.) se reportan de forma específica e Los carcinomas del área de cabeza y cuello son más
individualizada y no se incluyen en el término cáncer de frecuentes en hombres en la quinta década de la vida, aun-
cabeza y cuello, aunque estén localizadas en dicha región, que desde hace poco más de una década la OMS3 ha repor-
ya que su etiología, pronóstico, comportamiento biológico tado un incremento importante en la prevalencia de esta
y tratamiento en ellas es totalmente diferente. El cáncer de neoplasia en mujeres jóvenes (menores de 45 años), no
cabeza y cuello tiene una causa común, un comportamien- fumadoras ni bebedoras de alcohol, probablemente debi-
to parecido y, en general, una terapéutica parecida, aun- do a la presencia del VPH. Existen áreas endémicas en el
que con variaciones dadas por el subsitio anatómico en el mundo con cáncer de cabeza y cuello. El sur de Asia, India
cual se origina1,2. y Pakistán son lugares en los que esta neoplasia se asocia
con la utilización de sustancias irritantes de la mucosa,
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DEL como la nuez de betel, fruto de una palmera que se masti-
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO ca, ya sea sola o en combinación con tabaco y otras hier-
bas; esta sustancia produce displasia y cáncer de la mucosa
Etiología oral.
El estado socioeconómico de los individuos se asocia a
La causa más frecuente del cáncer de cabeza y cuello es
un diagnóstico tardío y a un mal pronóstico, principalmen-
el consumo de tabaco y el abuso del alcohol; los fumado-
te en pacientes con cáncer de boca4.
res incrementan su riesgo hasta seis veces más compara-
dos con los no fumadores.
La asociación alcohol-tabaco es la segunda causa de CUADRO CLÍNICO
esta neoplasia, principalmente de la que se origina en la
orofaringe e hipofaringe. Los tumores del área cervicofacial pueden tener diver-
La tercera causa en frecuencia es la infección por el vi- sas manifestaciones clínicas, las cuales dependen del sitio
rus del papiloma humano (VPH). El VPH 16 es reconocido de origen. Una manifestación común en todas ellas es la
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un aparición de una masa en el cuello, generalmente debida
carcinógeno tipo 1 y se asocia a carcinomas orofaríngeos a metástasis ganglionares. El sitio o nivel en el cual se en-
principalmente, aunque hasta un tercio de los pacientes cuentre dicha adenopatía puede orientarnos hacia el sitio
en el cual se originó.

85
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

La sintomatología más frecuente con base en el sitio de producen dolor y raramente (sólo en etapas avanza-
origen es: das) se asocian a adenopatías cervicales. Los tumores
• Cavidad oral: lesión ulcerada o submucosa en la boca, supraglóticos tardan en diagnosticarse, ya que no hay
cualquier lesión ulcerada fácilmente sangrante en la disfonía y su manifestación es más parecida a la de
cavidad oral que no desaparece con tratamiento sin- los tumores orofaríngeos (otalgia, voz gangosa, disfa-
tomático en una semana debe de ser motivo de con- gia, odinofagia, falsa ruta a la deglución). La disfonía
sulta y biopsia; además, son datos de alerta: movili- suele presentarse en etapas avanzadas, cuando el tu-
dad dental sin causa justificada, disartria, dolor en la mor se ha extendido a la glotis.
irradiación de la primera rama del nervio trigémino, Los tumores subglóticos son generalmente conse-
dificultad para movilizar la lengua (en etapas avanza- cuencia de la extensión de los glóticos; raramente el
das) y sangrado de la cavidad oral. punto de partida es esta región anatómica. La prime-
Cuando se presentan ganglios metastásicos origina- ra manifestación es la dificultad respiratoria por blo-
dos en tumores orales, el sitio más frecuentemente queo de la vía aérea9.
afectado es el triángulo supraomohioideo (triángulo Los tumores de la hipofaringe, al estar localizados en
submaxilar, región submentoniana, y niveles yugula- la parte alta del esófago cervical, se manifiestan ini-
res superior y medio), y cuando el tumor primitivo cialmente con disfagia, odinofagia y sensación de
rebasa la línea media, las adenopatías metastásicas cuerpo extraño. Las adenopatías cervicales son fre-
pueden ser bilaterales1. cuentes y voluminosas, y generalmente se localizan
• Orofaringe: tiene diversos subsitios anatómicos: la en el triángulo anterior del cuello (niveles yugular
base de la lengua (de la «V» lingual a la región valle- superior, medio e inferior)10,11.
cular), el velo palatino, los pilares amigdalinos, las • Macizo centrofacial: son neoplasias de manifestación
amígdalas, la pared lateral y la pared posterior. Los tardía. Su cuadro puede semejar sinusitis crónica y ser
tumores originados en este sitio son altamente lin- evidentes ya en etapas avanzadas, cuando se mani-
fofílicos, y la primera manifestación suele ser la pre- fiestan con bloqueo nasal, aumento de volumen en la
sencia de metástasis ganglionares en los niveles cara, movilidad dental superior, abombamiento del
yugulares superior y medio; otras manifestaciones paladar duro, epistaxis, epifora y diplopía. El trismo
clínicas son voz nasal, voz cansada, disfagia, odinofa- (imposibilidad de abrir la boca) suele ser un signo
gia, disartria, otalgia, presencia de tumor amigdalino tardío, e implica casi siempre un tumor avanzado e
y halitosis5-7. irresecable que ha invadido la región pterigoidea y la
• El cáncer orofaríngeo suele ser la causa más frecuen- base del cráneo. Otros signos de los tumores origina-
te de un tumor primario oculto, esto es, se manifiesta dos en el macizo centrofacial son alteraciones en III,
como un tumor en el cuello, pero la presencia del IV y VI pares craneales por invasión del seno caverno-
primario no es fácil de localizar, y en ocasiones se so en la base del cráneo, sobre todo en tumores ori-
requiere de una amigdalectomía para identificarlo o ginados en el etmoides12.
de biopsias múltiples de la mucosa8. • Glándulas salivales: la mayoría de las neoplasias origi-
• Laringe-hipofaringe: los tumores de esta área tienen nadas en las glándulas salivales son benignas (90%),
una gran diversidad de manifestaciones, las cuales aunque un 10% son malignas. La más frecuente de
dependen principalmente del subsitio anatómico en estas últimas es el carcinoma mucoepidermoide: un
el que se encuentren: el cáncer laríngeo puede origi- 80% de ellas se localizan en la glándula parótida y, en
narse en cualquiera de los tres sitios de la laringe –la orden decreciente de frecuencia, continúan las glán-
supraglotis (aritenoides, región interaritenoidea, plie- dulas submaxilares, las glándulas salivales accesorias
gues ariepiglóticos, epiglotis y nadas ventriculares), la (distribuidas en la mucosa de cabeza y cuello) y las
glotis (cuerdas vocales y comisura anterior) y la sub- sublinguales. Independientemente del origen, su pri-
glotis (región comprendida medio centímetro debajo mera manifestación es una masa o tumor en la glán-
de la glotis y hasta el borde del cartílago cricoides). dula afectada. La afección de los nervios cercanos a
La hipofaringe, por su parte, está compuesta por la ellas no es signo patognomónico de malignidad, así
cara externa del muro faringolaríngeo, el ángulo del como tampoco la ausencia de afección de estos ner-
seno piriforme y la pared lateral. vios (nervio facial) excluye la posibilidad de maligni-
Los tumores glóticos suelen manifestarse rápidamen- dad. La mayoría de estas neoplasias se manifiestan
te, localizados en una o ambas cuerdas vocales. El sólo en el sitio primario y raramente se acompañan
primer signo es disfonía verdadera (disfonía que, una de metástasis ganglionares palpables, aunque esto
vez presentada, no desaparece), estridor laríngeo y depende del tipo histológico, pues existen carcino-
dificultad ventilatoria. Usualmente, estos tumores no mas que se pueden asociar hasta el 50% de las veces

86
 Cáncer de cabeza y cuello

con metástasis ganglionares, como el carcinoma mu- • Remover en su totalidad un ganglio cervical sin ade-
coepidermoide de alto grado13. cuada etapificación previa o, peor aún, sin análisis
histopatológico.
DIAGNÓSTICO El proceso diagnóstico recomendado se decide según
el sitio afectado:
La base para el diagnóstico de los tumores del área de • Masa cervical: el método diagnóstico inicial es la biop-
cabeza y cuello es la fundamentación histológica. Con base sia de mínima invasión, que puede ser por aspiración
en ella podemos efectuar la estadificación y, consecuente- con aguja fina, de preferencia guiada por ultrasonido;
mente, diseñar el tratamiento a seguir1. las biopsias así tomadas tienen menor frecuencia de
Siempre que se haga el diagnóstico (biopsia) debemos falsos negativos.
evitar interferir con el tratamiento posterior, pues esto re- La biopsia de mínima invasión puede realizarse tam-
sulta fundamental para el pronóstico del paciente. Existen bién con aguja de corte o de corte-aspiración; este
al menos 10 conductas a evitar en el momento del diag- tipo de biopsia se prefiere cuando la masa cervical es
nóstico: voluminosa o cuando clínicamente se sospecha de un
• Escindir una masa cervical sin haber efectuado un linfoma.
análisis completo del paciente evita la correcta esta- Sólo cuando estos métodos no sean diagnósticos y
dificación, base del tratamiento. no haya un tumor evidente en otro sitio se efectuará
• Efectuar incisiones en el cuello que hagan compleja una biopsia abierta, aunque con las precauciones se-
la cirugía cervical posterior en caso de ser necesaria. ñaladas previamente.
Las incisiones cervicales deben situarse en el sitio en • Cavidad oral: estos tumores se diagnostican efectuan-
el que, si fuese necesario, quedaría la incisión de la do una biopsia, ya sea incisional, con punch o con
disección del cuello. citología en caso de lesiones ulceradas. La biopsia
• Resecar parcialmente una masa cervical, pues ello fa- debe llegar hasta el estrato muscular subyacente al
vorece la implantación tumoral en las partes blandas tumor para conocer el espesor tumoral, uno de los
del cuello. factores pronóstico y terapéutico14.
• Resecar en su totalidad un tumor de la cavidad oral • Orofaringe: estos tumores pueden ser diagnosticados
sin tener la posibilidad de ofrecer terapéutica inme- con biopsia incisional vía oral o con amigdalectomía
diata, ya que el sitio de resección se pierde y la cirugía si el tumor se origina en la amígdala palatina. La cito-
suele ser aún más mutilante. logía es igualmente útil en caso de tumores ulcera-
• Retirar o extraer un órgano dentario aledaño a un dos.
tumor bucal. La integridad dental es una barrera para • Nasofaringe, laringe e hipofaringe: estas neoplasias
la diseminación tumoral hacia la mandíbula, y la ex- son diagnosticadas con biopsia durante endoscopia,
tracción de una pieza dental rompe esta barrera, faci- preferentemente con fibra flexible; en particular, la
lita la invasión tumoral ósea y, consecuentemente, mucosa nasofaríngea puede ser sometida a cepillado
condena al paciente a sufrir resección mandibular, cuando el tumor no es evidente endoscópicamente y
que, de otra manera, no hubiese sido necesaria. sólo se manifiesta como una mucosa irregular. La en-
• Remover un tumor de cuerda vocal sin haber efectua- doscopia puede ser también directa con instrumen-
do un análisis adecuado de la movilidad cordal y del tos rígidos.
aritenoides.
• Iniciar quimioterapia, radioterapia o ambas sin antes El valor de la endoscopia
haber etapificado al paciente, ya que el riesgo de un
tratamiento inadecuado es mayor y el rescate mucho La evaluación endoscópica es fundamental en el diag-
más complejo nóstico del cáncer de cabeza y cuello, ya que no sólo per-
• Decidir un tratamiento sin una consulta multidiscipli- mite efectuar una biopsia, y conocer la extensión del tumor
naria. Esta neoplasia tiene un tratamiento complejo, y la movilidad laríngea, sino que también descarta la pre-
y el mejor resultado se logra cuando la decisión tera- sencia de segundos primarios en otras áreas (frecuencia
péutica es tomada por un comité multidisciplinario aproximada del 15%).
formado por cirujanos oncólogos especialistas en el Existen tumores en los que, por su localización, el diag-
área, radiooncólogos y oncólogos médicos. nóstico sólo puede hacerse iconográficamente; éste es el
• Violar estructuras anatómicas sanas para efectuar una caso de los tumores del macizo centrofacial. La tomografía
biopsia, pues ello facilita la diseminación tumoral; por computarizada simple y contrastada con cortes axiales y
ejemplo, hacer biopsia del antro maxilar vía palatina coronales, así como la resonancia magnética, identifican
o de la glándula submaxilar vía oral.

87
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

tumores en el área y su extensión a sitios como cavidad alternativa inicial sea la resección tumoral, ya que el resca-
oral, fosa nasal, base de cráneo, órbita y su contenido. te quirúrgico se asocia a mayor morbilidad.
No existen marcadores tumorales histológicos que de- Cuando la neoplasia no es resecable, el papel de la ci-
ban solicitarse de forma rutinaria en el tejido de la biopsia; rugía es de rescate, ante el fracaso de tratamientos no qui-
sin embargo, recientemente se ha reconocido al VPH como rúrgicos. El pronóstico de estos pacientes es malo y difícil-
un factor determinante no sólo para el pronóstico, sino mente la supervivencia a cinco años rebasa el 20%; en ellos
también para el tratamiento. Actualmente se sugiere deter- es muy importante poner en una balanza el costo biológi-
minar la presencia de VPH con transcriptasa inversa (RT- co frente al beneficio terapéutico, y decidir si son candida-
PCR, por sus siglas en Inglés) o por inmunohistoquímica tos a asociación de quimiorradiación, radioterapia exclusi-
(IHQ) de p16 en pacientes con carcinoma epidermoide de va o sólo tratamiento de soporte médico.
mucosas de cabeza y cuello15.
La determinación de p16 en las metástasis gangliona- Enfermedad sistémica
res de carcinoma epidermoide es fundamental para hacer
el diagnóstico de carcinoma originado en orofaringe, por El tratamiento suele ser sólo de soporte médico y palia-
lo que es un procedimiento necesario cuando clínicamente tivo. La posibilidad de metástasis sistémicas en el momen-
no se ha diagnosticado el tumor en dicho sitio. to del diagnóstico es escasa, pero cuando se presenta, hace
prever un mal pronóstico a corto tiempo. Si el estado fun-
cional del paciente lo permite, la terapéutica inicial es con
TRATAMIENTO quimioterapia con base en cisplatino.
El tratamiento es multidisciplinario y depende de dos fac- El origen del tumor es fundamental para la decisión tera-
tores: la etapa del tumor y el estado funcional del paciente. péutica; existen dos grupos de neoplasias que, con base en
Con base en la etapa, los pacientes pueden dividirse en el sitio de origen del tumor, se puede decidir el tratamiento:
tres grupos: a) etapa inicial, b) etapa local o locorregional- • Tumores candidatos a cirugía inicial: éstos son los ori-
mente avanzada y c) enfermedad sistémicamente avanzada. ginados en la cavidad oral, glándulas salivales, laringe,
La mayoría de los pacientes en nuestro medio se diag- hipofaringe y macizo centrofacial. A menos que la
nostican en etapas locorregionalmente avanzadas. etapa lo impida, el tratamiento inicial es la cirugía,
seguida de radioterapia o quimioterapia y radiotera-
pia según la etapificación quirúrgica.
Etapa inicial • Tumores no candidatos a cirugía inicial: éstos son los
Generalmente, una sola variedad terapéutica es sufi- localizados en la orofaringe y nasofaringe. Son neo-
ciente para obtener la curación, ya sea cirugía o radiotera- plasias candidatas a ser tratadas ya sea con radiotera-
pia. En estos pacientes la función orgánica es muy impor- pia o bien con la asociación de quimiorradiación. La
tante, por lo que la decisión debe basarse siempre en el cirugía tiene su papel más importante como rescate
procedimiento que mejor resultado funcional nos ofrezca. en caso de recurrencia tumoral local o ganglionar.
Así, por ejemplo, en pacientes con cáncer laríngeo en eta- En pacientes con cáncer de laringe existe la posibilidad
pa inicial la radioterapia o la resección por vía oral general- de conservar la función del órgano, aunque esta decisión
mente con láser son los dos procedimientos que ofrecen se basa en el estado funcional de la laringe: en etapas lo-
excelente control oncológico y adecuada funcionalidad calmente avanzadas, pero con adecuada función, las alter-
orgánica. nativas de conservación pueden ser con cirugía abierta
conservadora o funcional (laringectomía parcial, de la cual
hay diversos tipos) o conservación no quirúrgica asociando
Etapas localmente avanzadas o con quimioterapia a radiación o bien con quimioterapia de in-
metástasis ganglionares dicción, y de acuerdo a la respuesta decidir entre cirugía o
En estos pacientes una sola variedad terapéutica no es asociación de quimiorradiación. Esta decisión debe hacerse
útil, y el tratamiento debe combinar cirugía con radiotera- de forma multidisciplinaria1.
pia o quimioterapia con radioterapia. La decisión de la se-
cuencia terapéutica debe tener en cuenta múltiples facto- FACTORES QUE IMPACTAN
res, entre los que destacan la localización del tumor, el EN EL PRONÓSTICO
tamaño del tumor primario y el volumen de las metástasis
ganglionares en cuello. En pacientes en los que prevemos Los factores que tienen impacto en el pronóstico pue-
alta posibilidad de persistencia posterior a quimioterapia o den dividirse en dos: los asociados al paciente y los asocia-
radioterapia y son resecables, probablemente la mejor dos al tumor.

88
 Cáncer de cabeza y cuello

• Asociados al paciente: la edad, el estado general, la El pronóstico depende de la etapa de la enfermedad y

intensidad de intoxicación de alcohol-tabaco y su de la adecuada selección de la secuencia terapéutica.
continuación durante o después del tratamiento. Los
pacientes menores de 40 años suelen tener peor pro-
nóstico y presentarse con neoplasias más avanzadas BIBLIOGRAFÍA
en el momento del diagnóstico, exceptuando a los 1. Shah JP, Patel S, Singh B. editores. Jatin Shah’s Head and Neck Surgery and
Oncology. Filadelfia Elsevier Mosby; 2012p.12-20.
pacientes que tienen infección por el virus del papi-
2. Gallegos-Hernández JF. El cáncer de cabeza y cuello. Factores de riesgo y
loma. El estado general influye en el pronóstico, así prevención. Cir Ciruj. 2006;74:287-93.
como continuar con la intoxicación, ya sea de tabaco 3. WHO, Hellenic Cancer Society, International Congress on Oral Cancer, Hellenic
Association for the treatment of maxillofacial cancer. The Crete Declaration on
o alcohol; los pacientes que continúan fumando y/o Oral. Cancer Prevention 2005. A commitment to action. WHO; 2005.
bebiendo después del tratamiento tienen una tasa 4. Warnakulasuriya S. Significant oral cancer risk associated with low socioeco-
nomic status. Evid Based Dent. 2009;10(1):4-5.
mayor de recaída y menor supervivencia.
5. Gallegos-Hernández JF, Cortés-Arroyo H, Labastida-Almendaro S, Reséndiz-Co-
• Asociados al tumor: hay diversos factores pronóstico losia JA. Facteurs de pronostic s’agissant du cancer de l’oropharynx. En: Beau-
tumorales, aunque los más importantes son el grado villain de Montruil CH, editor. París: EDK; 2002. p. 43-49.
6. Girod A, Mosseri V, Jouffroy T, Point D, Rodríguez J. Women and squamous cell
nuclear, la invasión tumoral linfática y vascular, y la carcinomas of the oral cavity an oropharynx: is there something new? J Oral
positividad a p16 o la presencia del ADN del virus del Maxillofac Surg. 2009;67(9):1914-20.
7. Gallegos-Hernández JF. Cáncer de orofaringe. En: Rodríguez CAS, editor. Man-
papiloma en el tumor.
ual moderno. México; 2003. p. 49-66.
8. Gallegos-Hernández JF, Rosales-Soto FG, Cruz-Esquivel I. Metastatic squamous
cell carcinoma of the neck with unknown primary site. J Cancerol. 2015;2:161-9.
CONCLUSIONES 9. Hogikyan ND, Marks JE. Surgical therapy of glottic and subglottic tumors. En:
Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD, editores. Comprehensive man-
agement of head and neck tumors. Filadelfia: W.B. Saunders Company; 1999. p.
Se denomina cáncer de cabeza y cuello al originado en
1039-68.
la mucosa del área. El tumor más frecuente es el carcinoma 10. Mamelle G, Pampurik J, Luboinski B, Lancar R, Lusinchi A, Bosq J. Lymph node
epidermoide, el cual se asocia principalmente al consumo prognostic factors in head and neck squamous cell carcinomas. Am J Surg.
1994;168(5):494-8.
de tabaco o alcohol y a la infección por el VPH. 11. Thawley SE, Sessions DG, Genden EM. En: Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG,
El sitio donde más frecuentemente se origina es la ca- Lindberg RD, editores. Comprehensive management of head and neck tumors.
vidad oral (lengua), seguido de orofaringe, laringe, hipofa- Filadelfia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 876-914.
12. Gallegos-Hernández JF, Arias-Ceballos-H, Mora-Moreno H. Cáncer de los senos
ringe y glándulas salivales principalmente. paranasales y de la base anterior del cráneo. En: Barrera Franco JL, Gallegos
Su prevalencia se ha incrementado en todo el mundo Hernández JF, Granados Garcías M, Gurrola Machuca H, Hernández Cuéllar A,
editores. Cáncer de cabeza y cuello. 2.ª ed. México: Alfil; 2015. p. 87-100.
en los 10 últimos años, y ocupa el sexto lugar de todas las 13. Rodríguez-Cuevas SA, Labastida AS, Baena L, Gallegos HJF. Risk of nodal me-
neoplasias. tastases from malignant salivary gland tumors related to tumor size and grade
El diagnóstico se basa en la corroboración histológica y of malignancy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1995;252(3):139-42.
14. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW. Predictive
la etapificación oncológica, y debe evitarse que el proceso value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and
diagnóstico interfiera con el tratamiento definitivo. floor of the mouth. Am J Surg. 1986;152(4):345-50.
15. Marur S, D’Souza G, Westra WH, Forastiere AA. HPV-associated head and neck
El tratamiento es multidisciplinario y depende del sitio cancer: a virus-related cancer epidemic. Lancet Oncol. 2010;11(8):781-9.
y etapa del tumor, y del estado del paciente.

89
 15
CAPÍTULO 

Cáncer de tiroides
H. Gurrola Machuca y I.J. Mejía Hernández

INTRODUCCIÓN física o de forma incidental por un estudio radiológico (ul-

trasonido [USG], tomografía computarizada [TC], resonan-
La incidencia del cáncer papilar de tiroides en la base cia magnética [RM] o tomografía por emisión de positrones
de datos del Surveillance Epidemiology and End Results [PET]). Los incidentalomas tienen el mismo riesgo de ma-
(SEER) se ha incrementado del 4.8 al 14.9% por 100,000 lignidad que los tumores palpables.
habitantes1. En los EE.UU. se estima que más de 600,000 La evolución de un crecimiento rápido, tumor fijo a planos
habitantes viven con cáncer de tiroides. La incidencia ha profundos, disfonía o parálisis de la cuerda vocal, o la presencia
aumentado más rápido que en cualquier otra neoplasia2. de una adenomegalia, hacen sospechar un tumor maligno.
La Sociedad Americana de Cáncer en 2011 estimó 48,000 El diagnóstico usualmente se confirma por biopsia por
nuevos casos anuales de cáncer de tiroides. La relación aspiración con aguja delgada (BAAD).
mujer:hombre es de 3:1. La frecuencia del cáncer de tiroi-
des ha aumentado proporcionalmente más que cualquier
otro tumor3. Cáncer papilar
Los subtipos histológicos son:
CLASIFICACIÓN • Clásico: son tumores no encapsulados, parcialmente
quísticos y multifocales; presentan metástasis intraglan-
Se derivan del epitelio tiroideo folicular y se dividen en:
dulares. Cerca del 50% muestra cuerpos de psamoma8.
papilar (85%), folicular (12%) y anaplásico (< 3%).
• Variante folicular: es la más común y su incidencia ha
Los dos primeros son bien diferenciados y se tratan de
aumentado. Existen variantes como: variante folicular
forma similar, a pesar de las diferencias biológicas. El cán-
del carcinoma papilar no invasivo e invasor tanto vas-
cer anaplásico se origina de cáncer bien diferenciado. Otra
cular como capsular.
histología es el cáncer medular de tiroides, que puede ser
• De células altas: es un tumor más agresivo que el
familiar –como parte de una neoplasia endocrina múltiple
carcinoma papilar clásico9,10, representa el 1%, y son
tipo 2 (NEM2) o cáncer medular familiar aislado– o de for-
tumores grandes, invasivos y con altas tasas de me-
ma esporádica –linfoma primario o metastásico.
tástasis ganglionares y a distancia.
Otras variantes de tumores menos frecuentes son: insu-
FACTORES DE RIESGO lar, columnar, oxifílica, trabecular o sólida, de células claras,
esclerosante difusa y cribiforme.
La exposición a radiación durante la infancia –como for-
ma de tratamiento, exposición ambiental (armas atómicas)
u ocupacional6 o accidentes nucleares– es el factor ambien- Metástasis ganglionares
tal asociado al desarrollo de tumores benignos y malignos4,5.
La incidencia de metástasis ganglionares es del 80% y
Una historia familiar de primer grado o historia familiar
cerca de la mitad tiene micrometástasis ganglionares.
de cáncer de tiroides (NEM2) incrementan el riesgo de que
se transforme un nódulo en cáncer7.
Metástasis a distancia
CUADRO CLÍNICO Se presentan en el 2-10%, y el órgano más afectado es
el pulmón y después el hueso; otros sitios menos frecuentes
Se presenta con un tumor en la glándula tiroides o una
son el cerebro, riñón, hígado y glándulas suprarrenales.
adenomegalia cervical por autoexploración, exploración

90
 Cáncer de tiroides

Cáncer folicular procedimiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico ópti-

mo se basa en análisis retrospectivos y en opiniones de
Es la segunda histología en el cáncer de tiroides, pues expertos15,17-22. También debe efectuarse USG de la parte
representa el 12%. Es importante distinguirlo de un adeno- central del cuello y regiones laterales. En caso de tumores
ma folicular de tiroides, extensión tumoral a la cápsula y/o localmente avanzados se solicitarán estudios de imagen
invasión vascular. Son tumores bien diferenciados a tumo- complementarios como: TC, RM y endoscopias.
res pobremente diferenciado11. La cirugía la debe realizar un cirujano con experien-
cia de la glándula tiroides para minimizar el riesgo de
Metástasis ganglionares lesión del nervio laríngeo recurrente y del hipoparatiroi-
dismo23.
Las metástasis ganglionares son poco frecuentes, del 8 El abordaje quirúrgico dependerá de la extensión de la
al 13%12. enfermedad: tamaño del tumor primario, extensión extra-
tiroidea o metástasis ganglionares:
Metástasis a distancia • Tumor < 1 cm sin extensión extratiroidea y sin gan-
glios: en lesiones unilaterales < 1 cm está indicado
El cáncer folicular de tiroides se disemina principalmen-
realizar una hemitiroidectomía, sin tener enfermedad
te por vía hematógena. Las metástasis a distancia ocurren
contralateral, historia previa de radiación, historia fa-
en el 10-15% cuando son > 2 cm13. Los sitios más frecuen-
miliar de cáncer o anormalidades en los estudios de
tes de metástasis son hueso y pulmón14.
imagen.
• Tumor de 1-4 cm sin extensión extratiroidea y sin
Guías ganglios: en tumores intratiroideos el procedimien-
to quirúrgico puede ser una hemitiroidectomía o
En el estadiaje y manejo del cáncer diferenciado de ti-
una tiroidectomía total. Esta última también como
roides se siguen las guías de la Asociación Americana de
decisión de un tratamiento con yodo 131 (I 131),
Tiroides (ATA)15, aunque también hay otras publicadas por
como terapia adyuvante y para facilitar el segui-
la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)16 y el
miento.
consenso del grupo europeo17.
• Tumor > 4 cm con extensión extratiroidea y metásta-
sis ganglionares o a distancia: está indicada la tiroi-
Estadiaje dectomía total.
El TNM del American Joint Committee on Cancer y Union • Tumor de cualquier tamaño e historia de radiación a
for International Cancer Control (UICC)18 es usado para clasi- cuello durante la infancia: está indicada la tiroidecto-
ficar el cáncer de la glándula tiroides y el riesgo de morta- mía total24.
lidad específica de la enfermedad. Las guías de manejo del • Microcarcinoma papilar multifocal (≤ 5 focos): está
cáncer diferenciado de tiroides de la ATA han propuesto un indicada la hemitiroidectomía. Si el patólogo reporta
estadiaje para estimar el riesgo de enfermedad recurrente/ más de cinco focos y éstos miden 8-9 mm, se comple-
persistente, y los divide en15: ta la tiroidectomía.
• Bajo riesgo: carcinoma papilar de tiroides confinado • Microcarcinoma papilar multifocal (> 5 focos): está
a la glándula. indicada la tiroidectomía total.
• Riesgo intermedio: metástasis regionales, histologías Complicaciones: lesión del nervio laríngeo recurrente e
agresivas, extensión extratiroidea o invasión vascular. hipoparatiroidismo.
• Alto riesgo: extensión extratiroidea importante, me-
tástasis a distancia o tiroglobulina que sugiere enfer- Disección de cuello
medad a distancia.
Otros factores pronósticos son: afección ganglionar im- Profiláctica
portante y grado de invasión vascular en el carcinoma foli- La disección central de cuello profiláctica es controver-
cular de tiroides. sial (nivel VI). En pacientes con tumores > 4 cm y/o invasión
extratiroidea y ganglios laterales clínicamente involucra-
Tratamiento dos, se podría realizar una disección de cuello central pro-
filáctica. La disección de cuello posterolateral profiláctica
Cirugía local no está indicada, pues no ha mostrado beneficio en la so-
Es el pilar en el manejo del cáncer diferenciado de tiroi- brevida25,26.
des. Un USG preoperatorio es importante para planear el

91
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Terapéutica altas dosis en pacientes a los que se les efectuó una tiroi-
dectomía casi total.
La disección terapéutica se realiza cuando existe enfer- Cuando el objetivo es una dosis adyuvante para enfer-
medad evidente tanto a nivel central como posterolateral, medad metastásica subclínica, se administran de 75 a 150
debido a que incrementa el riesgo de recurrencia en cuello mCi. Esta dosis se individualiza de acuerdo al riesgo de
y la mortalidad27. enfermedad residual microscópica.
Pero cuando el objetivo es el tratamiento de enferme-
Enfermedad invasora dad clínica residual o metastásica, la dosis utilizada es de
100 a 200 mCi.
Cuando afecta a los músculos pretiroideos, tráquea, ner-
vio laríngeo recurrente, laringe, esófago, conducto torácico o
la carótida conviene realizar una valoración preoperatoria Radioterapia externa
adecuada con laringoscopia o estudios de imagen.
Se utiliza de forma adyuvante después de una resec-
Procedimientos conservadores como la hemilaringec-
ción quirúrgica completa macroscópica para prevenir la
tomía vertical o la resección circunferencial de tráquea
recurrencia. Está indicada en pacientes jóvenes con enfer-
para mantener la función28.
medad extensa e histologías agresivas o en pacientes vie-
En la invasión extensa intraluminal ocasionalmente es
jos, así como en pacientes en los que se dejó enfermedad
necesaria una laringectomía radical. El objetivo de la ciru-
residual macroscópica.
gía es resecar el mayor tejido tumoral posible.

Radio yodo Manejo sustitutivo/supresivo hormonal

Es el tratamiento adyuvante más efectivo en el cáncer Está indicado en los pacientes sometidos a hemitiroi-
diferenciado de tiroides, después de efectuar una tiroidec- dectomía que presentan elevación de la TSH, así como en
tomía total, para la ablación del tejido tiroideo normal. todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total. La do-
Ofrece una terapia adyuvante para enfermedad subclínica sis de T4 es de 1.6-2 µg/kg/día.
micrometastásica:
• Destrucción de la enfermedad subclínica o microscó- Supresión de TSH
pica después de una cirugía (adyuvante).
• Disminuir el riesgo de recurrencia en pacientes de La supresión de la TSH se usa para minimizar el poten-
alto riesgo. cial de estímulo de esta hormona para el crecimiento tu-
• Mejorar la especificidad de la tiroglobulina como mar- moral29. Aumenta la sobrevida libre de progresión en pa-
cador tumoral. cientes de alto riesgo30.
• Incrementa la especificidad del rastreo con I 131 para
la detección de enfermedad recurrente o metastásica. Respuesta
En los pacientes de riesgo bajo de la ATA muy rara vez
se necesitará un rastreo o dosis ablativa de I 131. Son pa- Durante el seguimiento de los pacientes con cáncer de
cientes con tumor único < 1 cm sin factores de alto riesgo, tiroides bien diferenciado pueden presentarse cuatro tipos
con menos de cinco ganglios < 2 mm. de respuesta31,32:
Los pacientes de riesgo intermedio-alto de la ATA son • Excelente: sin evidencia de enfermedad clínica, bio-
candidatos a dosis ablativa de I 131, ya sea con suspensión química o estructural.
de hormona tiroidea o el uso de hormona estimulante de • Bioquímica incompleta: tiroglobulina elevada o anti-
la tiroides (TSH) recombinante humana (thyrogen). La dosis cuerpos antitiroglobulina elevados, en ausencia de
ablativa está indicada en los pacientes de riesgo interme- enfermedad localizable.
dio que presenten invasión microscópica, ganglios metas- • Indeterminada: presencia de anticuerpos antitiroglo-
tásicos fuera del lecho tiroideo, invasión vascular o histolo- bulina y sin evidencia de enfermedad estructural
gías agresivas, y en todos los pacientes de alto riesgo (con comprobada. Realizar rastreo tiroideo, y de acuerdo
metástasis a distancia, invasión tumoral macroscópica y/o al resultado, se decidirá el manejo a seguir.
resección incompleta del tumor). • Estructural incompleta: persistencia de la enfermedad
o nuevas lesiones identificadas locorregional o a dis-
Dosis de yodo 131 tancia.

La dosis normal para la ablación del tejido tiroideo (do-

sis ablativa) es de 30 mCi (1.1 GBq). Podrán ser necesarias

92
 Cáncer de tiroides

Manejo de enfermedad recurrente En enfermos con progresión del cáncer, se debe valorar la
posibilidad de incluirlos en estudios clínicos de terapia blanco,
Puede ser detectada clínicamente o por elevación de con TKI, que puede mantener la enfermedad estable.
tiroglobulina, pero el método más sensible es por USG33,34. Se presentan cinco escenarios, en el cáncer refractario
a manejo convencional, de acuerdo a las guías de la ATA:
Enfermedad mínima • En pacientes asintomáticos con tumores < 2 cm, con
un crecimiento menor, se sugiere manejo con supre-
La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes sión de TSH43.
con enfermedad clínica con baja carga tumoral, aunque • En pacientes asintomáticos con tumores de 2 cm de
algunas de estas recurrencias son de comportamiento diámetro y con crecimiento > 20% por años o pacien-
agresivo. Después del tratamiento se determinará el mane- tes sintomáticos que no pueden ser tratados con ci-
jo a seguir. rugía o radioterapia externa, incluirlo en estudio clí-
nico con TKI –lenvatinib o sorafenib–46-48.
Enfermedad extensa • Pacientes con enfermedad metastásica: se recomien-
da incluirlos en estudios clínicos con TKI –con lenva-
Recurrencia en el lecho tiroideo, con invasión a partes tinib o sorafenib.
blandas, laringe, tráquea o esófago. Se valorará el beneficio • En pacientes que no toleran un TKI, intentar otro TKI
de la cirugía con resección multiorgánica y reconstrucción. o un inhibidor del BRAF antes que la quimioterapia
Otras opciones para enfermedad recurrente y/o metas- citotóxica.
tásica son35-38: • La elección de una quimioterapia citotóxica a base de
• Radio yodo, si es captante. doxorubicina o un taxano es una alternativa en pa-
• Inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). cientes que no toleran un TKI.
• Radioterapia externa.
• Inyección percutánea de etanol en las metástasis cer-
vicales. Pronóstico
• Ablación con radiofrecuencia a nivel de ganglios cer-
La mayor parte de los pacientes con cáncer bien dife-
vicales, lesiones óseas o metástasis pulmonares.
renciado tienen buen pronóstico.
• Embolización paliativa de metástasis óseas.

Medular
Enfermedad a distancia
Es un tumor neuroendocrino de las células parafolicu-
En caso de metástasis a distancia se puede considerar
lares (células C), y representa el 1-2% de los casos en los
la cirugía en: metástasis ósea única39 o con radioterapia
EE.UU.49. La producción de calcitonina es la característica
externa, metástasis cerebrales40 o enfermedad pulmonar
de este tipo de tumor. La mayor parte de estos tumores
limitada41.
son esporádicos, y el 25% son familiares, como parte de
una NEM2.
Progresión de la enfermedad
Los pacientes que presentan tumores irresecables, en Cuadro clínico
los que no es posible la radioterapia o que no responden a Esporádico
terapia con I 131 deben ser considerados para manejo sis-
témico con TKI. Suele presentarse en las cuarta y quinta décadas de la
vida. Se presenta como un nódulo único en el 75-95% de
los casos50-53; se presentan metástasis ganglionares en el
Tratamiento sistémico momento del diagnóstico en el 70%; el 15% tendrán sínto-
Ocasionalmente se utiliza en pacientes con enfermedad mas de compresión aerodigestiva, y el 5-10% presentarán
progresiva sintomática que no responden o que no son metástasis a distancia49,54 en hígado, pulmón y hueso. En
candidatos a manejo quirúrgico, terapia con I 131 o radio- pacientes con enfermedad multifocal, las metástasis gan-
terapia externa. glionares son más frecuentes55.
La quimioterapia ocasionalmente puede ser benéfi- Pueden existir síntomas sistémicos, como la diarrea y el
ca42,43. Se han observado respuestas parciales con doxoru- enrojecimiento facial. Algunos pacientes pueden presentar
bicina en una tercera parte de los pacientes44,45. síndrome de Cushing ectópico.

93
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

La concentración basal de calcitonina se correlaciona Cirugía

con la cantidad de tumor, y está elevada en pacientes con
tumor palpable54. También pueden secretar el antígeno En los casos sin evidencia de ganglios, la tiroidectomía
carcinoembrionario (ACE)56,57. total es el manejo indicado para pacientes con cáncer me-
Se debe efectuar un USG de tiroides y de cuello. dular de tiroides66. La disección de cuello central bilateral
se debe realizar de forma profiláctica, ya que aproximada-
mente el 50% de los pacientes tendrán ganglios metastá-
Hereditario sicos67. Sólo no se realizaría en pacientes con calcitonina
La NEM2 se divide en 2A y 2B, se transmite de forma < 20 pg/ml68.
autosómica dominante y está asociada con cáncer medular En los pacientes con evidencia de enfermedad ganglio-
de tiroides. Ambas formas presentan mutaciones del pro- nar se debe realizar una tiroidectomía total, con disección
tooncogén RET. Antes el cáncer medular de tiroides fami- central terapéutica bilateral de cuello y disección lateral de
liar era considerado una entidad aparte, pero actualmente cuello ipsilateral69, así como una disección profiláctica de
se incluye en una variante del NEM2A49. El cáncer heredita- cuello contralateral en pacientes con nivel de calcitonina >
rio es un cáncer bilateral y multicéntrico. 200 pg/ml.
• NEM2A está asociada con carcinoma medular de tiroi- Si la enfermedad es localmente avanzada o metastásica
des, feocromocitoma e hiperplasia paratiroidea. La se debe realizar tiroidectomía total y resección de los gan-
penetrancia es del 100%. glios afectados. Cuando existe invasión a otros órganos, en
• NEM2B no incluye hiperplasia paratiroidea y el cáncer pacientes bien seleccionados, se podrá realizar una resec-
ocurre en casi todos los pacientes. Se presenta en ción multiorgánica.
edad temprana y es más agresivo que en el NEM2A. Con el diagnóstico después de realizar una lobectomía,
Los pacientes tienen hábito marfanoide, neuromas de se debe completar la tiroidectomía en los pacientes con
mucosas y ganglioneuromatosis intestinal. cáncer hereditario y, en algunos casos de carcinoma espo-
rádico, si está elevada la calcitonina.

Diagnóstico
Manejo postoperatorio
Se efectúa por medio de BAAD, cuya sensibilidad es del
50-80%, la cual puede ser más alta si se realiza inmunohis- Las mediciones de calcitonina y ACE se harán de forma
toquímica58,59. rutinaria, cada 2-3 meses, para la detección de enfermedad
En algunos casos el diagnóstico se realiza después de residual.
una lobectomía. Los pacientes con ACE y calcitonina normal se conside-
ran bioquímicamente curados y tienen buen pronósti-
co70-73.
Evaluación preoperatoria Si hay hipercalcitonemia, existe evidencia de enferme-
Deben ser estudiados tanto bioquímica como radioló- dad residual. En alrededor del 30-55% de los casos habrá
gicamente. Deben efectuarse las siguientes pruebas: persistencia de calcitonemia, aunque no se documente en-
• Medición de calcitonina sérica y ACE basales para fermedad67,74. Dependerá de qué tanto se eleven los mar-
compararlos con los resultados después de la cirugía60. cadores tumorales75,76:
• Ultrasonido52,54 de cuello para determinar enferme- • Calcitonina < 150 pg/ml: indica persistencia de la en-
dad local y regional, además de TC o RM61,62 en pacien- fermedad, por lo que debe realizarse USG, TC o RM. Si
tes con metástasis ganglionares locales o con calcito- se documenta recaída estructural, se procederá a la
nina > 400 pg/ml. resección de la enfermedad locorregional, siempre y
• Prueba genética de mutación RET63. cuando no exista enfermedad metastásica.
• Medición de calcio sérico, metanefrinas o excreción • Calcitonina ≥ 150 pg/ml: con este valor el paciente
urinaria de 24 h de metanefrinas y catecolaminas para tiene enfermedad metastásica66,77 y se deberán efec-
evaluar hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Se de- tuar estudios de extensión. El sitio más frecuente de
berán realizar en los pacientes en los que se descono- metástasis es el hígado. Si no se documenta enferme-
ce mutación RET o que la tienen49,64. dad, se mantendrá en vigilancia. En caso de calcitoni-
na > 500 pg/ml, se podría considerar realizar una
PET78. Otro posible estudio es el rastreo óseo, y en
Estadiaje caso de ser positivo se consideraría cirugía o radiote-
Se etapifica de acuerdo al TNM y la UICC65. rapia externa.

94
 Cáncer de tiroides

Manejo de enfermedad residual o recurrente Quimioterapia citotóxica

Las opciones de tratamiento incluyen la observación, la Tiene poca actividad en el cáncer medular de tiroides,
cirugía, la radioterapia externa, la radiofrecuencia o las te- con respuestas parciales del 10-20%. Se utiliza la dacarba-
rapias sistémicas. zina combinada con vincristina, 5-fluorouracilo, ciclofosfa-
mida, estreptozocina o doxorubicina87.
Enfermedad pequeña asintomática
Pronóstico
En caso de recaída bioquímica sin enfermedad estruc-
tural, la conducta a seguir es la observación. La radiotera- Los factores que influyen en el pronóstico son la edad
pia externa se aplica en los pacientes con extensión extra- y la etapa clínica66,74. La sobrevida a 10 años en etapas I, II,
tiroidea, carga tumoral importante y afección ganglionar III y IV es del 100, 93, 71 y 21%, respectivamente66,88.
importante66. La elevación de marcadores tumorales en 6-12 meses
Si la recaída estructural es mínima, se sugiere la cirugía. se asocia con mala sobrevida75,76.
En caso de no poderse efectuarse se aplicará radioterapia
externa y se aumentará el control locorregional79. Anaplásico
Si la enfermedad ganglionar es mínima o a distancia, la
observación está recomendada en enfermedad asintomá- Introducción
tica, en enfermedad ganglionar múltiple y si la calcitonina
es > 1,000 pg/ml. Son tumores extremadamente agresivos con una mor-
talidad del 100%, pues hay una rápida progresión de la
enfermedad y los resultados a los tratamientos son pobres.
Enfermedad voluminosa o sintomática Ofrecer una calidad de vida es parte integral en el trata-
En caso de enfermedad locorregional, voluminosa o miento de esta enfermedad89.
sintomática macroscópica resecable, se empleará la cirugía.
Si la enfermedad no es resecable, se empleará radioterapia Epidemiología
externa. En caso de que ya se hubiera aplicado radiotera-
La incidencia es de 1-2/1,000,000 de habitantes90, y re-
pia, se consideraría el uso de un TKI.
presenta el 2-5% de todo el cáncer de tiroides91,92. La edad
Si la enfermedad es metastásica macroscópica o sinto-
media es de 65 años, y el 60-70% ocurre en mujeres93,94.
mática puede realizarse cirugía o aplicarse radioterapia ex-
terna. En pacientes sintomáticos o con progresión de la
enfermedad, está indicado un TKI, que puede mejorar la Antecedente de enfermedad tiroidea
sobrevida libre de progresión.
El 20% tiene historia de cáncer diferenciado de tiroides
y el 20-30% coexisten con cáncer diferenciado95,96. Más del
Tratamiento para enfermedad avanzada 50% tiene historia de bocio multinodular.
o metastásica
Los pacientes que no pueden ser tratados con cirugía Presentación
y/o radioterapia son candidatos a tratamiento sistémico. Presencia de tumor en glándula tiroidea, así como metás-
Tanto la quimioterapia citotóxica como la terapia dirigida tasis regionales a distancia en el 90% de los casos95-97. Presen-
con TKI están indicadas para el manejo de estos pacientes. ta invasión del tejido graso, muscular, piel, ganglios cervicales,
laringe, tráquea, esófago, grandes vasos de la región de cuello
Inhibidores de la tirosina cinasa y mediastino. La presencia de metástasis a distancia es del
15-50%. El sitio más frecuente es a nivel pulmonar (90%)98,99,
El vandetanib80 aumenta significativamente la sobrevi- seguido por hueso (5-15%) y cerebro (5%).
da libre de progresión, con unas respuestas del 20 al 50%81.
No mejora la supervivencia.
El cabozantinib está indicado para el tratamiento del
Cuadro clínico
cáncer medular de tiroides con progresión o metastásico82, Tumor de crecimiento rápido en el cuello en el 85% de
con respuestas parciales del 29%83. los pacientes, con síntomas compresivos al tracto aereodi-
Otros TKI son el sorafenib84, sunitinib85 y pazopanib86. gestivo, que producen disnea (35%), disfonía (25%), tos y
hemoptisis (25%)100.
Presencia de metástasis regionales en el 50% de los casos.

95
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

Diagnóstico Enfermedad metastásica

Se realiza por medio de biopsia con aguja delgada, de No hay tratamiento indicado, debido a que la enferme-
corte grueso o incisional. Existen tres patrones: células en dad es fatal en corto plazo. La paliación de los síntomas es
huso, células gigantes pleomórfico y escamoso98. El estudio la prioridad. La doxorubicina ha presentado respuestas par-
de inmunohistoquímica para factor de transferencia tiroi- ciales del 30%, y en algunos casos agregar cisplatino o
dea 1 es negativo. Presencia de mutaciones BRAF y p53. paclitaxel puede aumentar la respuesta.
El diagnóstico diferencial es cáncer de tiroides pobre-
mente diferenciado, cáncer medular de tiroides, linfoma, Radioterapia
melanoma y sarcoma. La edad es un factor para realizar el
diagnóstico diferencial. Se utiliza de forma adyuvante, pues es la mejor opción
que mejora la sobrevida sin enfermedad a distancia93,108,109.
Evaluación También se usa como tratamiento primario en enferme-
dad inoperable, aunque no prolonga la sobrevida y presen-
• Laboratorio: perfil tiroideo y tiroglobulina, ya que se ta recurrencia local109.
asocia con el carcinoma bien diferenciado. Se ha utilizado la Radioterapia de intensidad modulada
• Imagen: es de suma importancia para definir la exten- (IMRT)110,111 de forma concomitante con doxorubicina y/o
sión de la enfermedad, planear un tratamiento y mo- un taxano.
nitorear la respuesta del tratamiento. Los estudios
son: USG de cuello; tomografía con emisión de posi-
Quimioterapia
trones-tomografía computarizada (PET-CT)101, o TC102
o RM103 de cuello, tórax y abdominopélvica, y PET-CT Se ha empleado el cisplatino con doxorubicina en un
y RM o TC de cerebro104. estudio en fase II, con una respuesta del 34 contra 5% en
los pacientes que fueron tratados con doxorubicina sola112.
Estadiaje El uso de paclitaxel sólo reportó una respuesta del
50%113.
Se etapifica de acuerdo al TNM y la UICC65. En el cáncer En un estudio con pacientes con la mutación BRAF tra-
anaplásico de tiroides, todos los tumores son de etapa clí- tados con vemurafenib se observó una respuesta del
nica IV: 29%114.
• IVA: intratiroideo.
• IVB: extratiroideo con extensión importante.
• IVC: metástasis a distancia. Concomitantes
Se utiliza la doxorubicina concomitante con radiotera-
Tratamiento pia (hiperfraccionada)110. La sobrevida media fue de seis
meses y el 28% estaban vivos a un año. La sobrevida libre
Se basa en la experiencia clínica y en series de casos. Se de progresión fue de 10.1 meses.
utilizan las guías de la ATA y la National Comprehensive Otros agentes que se han utilizado son el docetaxel con
Cancer Network (NCCN)104,105. doxorubicina115 o cisplatino con doxorubicina116.

Enfermedad operable
Yodo 131
Es raro encontrar un cáncer anaplásico de tiroides de
El uso de I 131 no juega un papel en el tratamiento
forma localizada, pero en el caso de que se encuentre, se
primario del cáncer anaplásico de tiroides. Éste debe con-
debe intentar la resección completa y administrar radiote-
siderarse cuando el paciente presente elevación de la tiro-
rapia postoperatoria y quimioterapia.
globulina (por el componente de carcinoma bien diferen-
ciado) y haya sobrevivido más de un año.
Enfermedad inoperable
Estos pacientes deben ser tratados con radioterapia ex- Pronóstico
terna, aunque ello no prolonga la sobrevida. Se puede au-
mentar la respuesta local con radiosensibilizadores, como Estos tumores son muy agresivos, con una mortalidad
la doxorubicina, cuya respuesta puede ser de hasta el 80%, del 100%. La sobrevida media es de 3-7 meses y la sobre-
y entonces pueden ser candidatos a cirugía106,107. También vida global a uno y cinco años es del 20-35 y del 5-14%,
se puede utilizar quimioterapia con cisplatino o paclitaxel. respectivamente95,96,106,108,116.

96
 Cáncer de tiroides

BIBLIOGRAFÍA 26. Sippel RS, Chen H. Controversies in the surgical management of newly diag-
nosed and recurrent/residual thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(12):1373-80.
1. Disponible en: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html [Acceso el 8 de 27. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical
abril de 2016]. therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994;97(5):418-28.
2. Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2004, 28. Ballantyne AJ. Resections of the upper aerodigestive tract for locally invasive
National Cancer Institute, Bethesda, MD. Disponible en: http://seer.cancer.gov/ thyroid cancer. Am J Surg. 1994;168(6):636-9.
csr/1975_2004/ [Acceso el 29 de noviembre de 2007]. 29. Pujol P, Daures JP, Nsakala N, Baldet L, Bringer J, Jaffiol C. Degree of thyrotropin
3. Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ, et al. Annual report to the nation on the status suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin
of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous system. Endocrinol Metab. 1996;81(12):4318-23.
J Natl Cancer Inst. 2011;103(9):714-36. 30. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease pro-
4. Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neo- gression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the Nation-
plasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. al Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. 1998;8(9):737-44.
2005;1(2):82-91. 31. Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated
5. Nagataki S, Nyström E. Epidemiology and primary prevention of thyroid cancer. thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant abla-
Thyroid. 2002;12(10):889-96. tion: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates
6. Boice JD Jr, Lubin JH. Occupational and environmental radiation and cancer. predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid.
Cancer Causes Control. 1997;8(3):309-22. 2010;20(12):1341-9.
7. Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid 32. Vaisman F, Shaha A, Fish S, Michael Tuttle R. Initial therapy with either thyroid
cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid lobectomy or total thyroidectomy without radioactive iodine remnant ablation
cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5307-12. is associated with very low rates of structural disease recurrence in properly
8. McCarthy RP, Wang M, Jones TD, Strate RW, Cheng L. Molecular evidence for selected patients with differentiated thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf ).
the same clonal origin of multifocal papillary thyroid carcinomas. Clin Cancer 2011;75(1):112-9.
Res. 2006;12(8):2414-8. 33. Torlontano M, Crocetti U, Augello G, et al. Comparative evaluation of recombi-
9. Johnson TL, Lloyd RV, Thompson NW, Beierwaltes WH, Sisson JC. Prognostic nant human thyrotropin-stimulated thyroglobulin levels, 131I whole-body
implications of the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma. Am J Surg scintigraphy, and neck ultrasonography in the follow-up of patients with pap-
Pathol. 1988;12(1):22-7. illary thyroid microcarcinoma who have not undergone radioiodine therapy. J
10. Ghossein R, Livolsi VA. Papillary thyroid carcinoma tall cell variant. Thyroid. Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):60-3.
2008;18(11):1179-81. 34. Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, et al. Diagnosis of neck recurrences in patients
11. Collini P, Sampietro G, Rosai J, Pilotti S. Minimally invasive (encapsulated) follic- with differentiated thyroid carcinoma. Cancer. 2003;97(1):90-6.
ular carcinoma of the thyroid gland is the low-risk counterpart of widely inva- 35. Hay ID, Charboneau JW. The coming of age of ultrasound-guided percutaneous
sive follicular carcinoma but not of insular carcinoma. Virchows Arch. ethanol ablation of selected neck nodal metastases in well-differentiated thy-
2003;442(1):71-6. roid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2717-20.
12. Rosai J, Carcangiu ML, De Lellis RA. Tumors of the thyroid gland. En: Atlas of 36. Lewis BD, Hay ID, Charboneau JW, et al. Percutaneous ethanol injection for
tumor pathology. Vol. 5. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid
1992. carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(3):699-704.
13. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. The prognostic value of primary tumor 37. Monchik JM, Donatini G, Iannuccilli J, Dupuy DE. Radiofrequency ablation and
size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer. 2005;103(11):2269-73. percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant
14. Grebe SK, Hay ID. Follicular thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. well-differentiated thyroid carcinoma. Ann Surg. 2006;244(2):296-304.
1995;24(4):761-801. 38. Eustatia-Rutten CF, Romijn JA, Guijt MJ, et al. Outcome of palliative embolization
15. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Me-
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differ- tab. 2003;88(7):3184-9.
entiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task 39. Bernier MO, Leenhardt L, Hoang C, et al. Survival and therapeutic modalities in
Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. patients with bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin En-
2016;26(1):1-133. docrinol Metab. 2001;86(4):1568-73.
16. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice 40. Chiu AC, Delpassand ES, Sherman SI. Prognosis and treatment of brain metas-
guidelines in oncology. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/ tases in thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(11):3637-42.
physician_gls/f_guidelines.asp [Acceso el 27 de febrero de 2016]. 41. Porterfield JR, Cassivi SD, Wigle DA, et al. Thoracic metastasectomy for thyroid
17. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the manage- malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(1):155-8.
ment of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithe- 42. Gottlieb JA, Hill CS Jr. Chemotherapy of thyroid cancer with adriamycin. Expe-
lium. Eur J Endocrinol. 2006;154(6):787-803. rience with 30 patients. N Engl J Med. 1974;290(4):193-7.
18. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., editores. AJCC Cancer Staging Manual. 43. Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et al. Long-Term Outcomes Following Therapy
7th ed. Nueva York: Springer-Verlag; 2010. in Differentiated Thyroid Carcinoma: NTCTCS Registry Analysis 1987-2012. J Clin
19. Sherman SI, Angelos P, Ball DW, et al. Thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-9.
Netw. 2007;5(6):568-621. 44. Haugen BR. Management of the patient with progressive radioiodine non-re-
20. Cobin RH, Gharib H, Bergman DA, et al. AACE/AAES medical/surgical guidelines sponsive disease. Semin Surg Oncol. 1999;16(1):34-41.
for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association 45. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al. A randomized trial of doxorubi-
of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract. cin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carci-
2001;7(3):202-20. noma. Cancer. 1985;56(9):2155-60.
21. British Thyroid Association, Royal College of Physicians. Guidelines for the man- 46. Haugen BR, Sherman SI. Evolving approaches to patients with advanced differ-
agement of thyroid cancer, 2007. Disponible en: http://www.british-thyroid-as- entiated thyroid cancer. Endocr Rev. 2013;34(3):439-55.
sociation.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf [Acceso el 10 47. Schlumberger M, Sherman SI. Clinical trials for progressive differentiated thyroid
de diciembre de 2012]. cancer: patient selection, study design, and recent advances. Thyroid.
22. McLeod DS, Sawka AM, Cooper DS. Controversies in primary treatment of low- 2009;19(12):1393-400.
risk papillary thyroid cancer. Lancet. 2013;381(9871):1046-57. 48. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory,
23. Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, et al. Is There a Minimum Number of locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised,
Thyroidectomies a Surgeon Should Perform to Optimize Patient Outcomes? double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014;384(9940):319-28.
Ann Surg. 2016. [Epub ahead of print] 49. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guide-
24. Fogelfeld L, Wiviott MB, Shore-Freedman E, et al. Recurrence of thyroid nodules lines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid.
after surgical removal in patients irradiated in childhood for benign conditions. 2015;25(6):567-610.
N Engl J Med. 1989;320(13):835-40. 50. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A
25. Randolph GW, Duh QY, Heller KS, et al. The prognostic significance of nodal study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine
metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size (Baltimore). 1984;63(6):319-42.
and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal
extension. Thyroid. 2012;22(11):1144-52.

97
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

51. Dottorini ME, Assi A, Sironi M, et al. Multivariate analysis of patients with med- 78. Ong SC, Schöder H, Patel SG, et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET in re-
ullary thyroid carcinoma. Prognostic significance and impact on treatment of staging patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitonin
clinical and pathologic variables. Cancer. 1996;77(8):1556-65. levels. J Nucl Med. 2007;48(4):501-7.
52. Gagel RF, Hoff AO, Cote GJ. Medullary thyroid carcinoma. En: Braverman LE, 79. Brierley J, Tsang R, Simpson WJ, et al. Medullary thyroid cancer: analyses of
Utiger RD, editores. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 9th ed. Filadelfia: Lippincott survival and prognostic factors and the role of radiation therapy in local control.
Williams & Wilkins; 2005. p. 967. Thyroid. 1996;6(4):305-10.
53. Kebebew E, Ituarte PH, Siperstein AE, et al. Medullary thyroid carcinoma: clini- 80. Carlomagno F, Vitagliano D, Guida T, et al. ZD6474, an orally available inhibitor
cal characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging of KDR tyrosine kinase activity, efficiently blocks oncogenic RET kinases. Cancer
systems. Cancer. 2000;88(5):1139-48. Res. 2002;62(24):7284-90.
54. Pacini F, Castagna MG, Cipri C, Schlumberger M. Medullary thyroid carcinoma. 81. Wells SA Jr, Gosnell JE, Gagel RF, et al. Vandetanib for the treatment of patients
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010;22(6):475-85. with locally advanced or metastatic hereditary medullary thyroid cancer. J Clin
55. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Increased risk of lymph node metastasis in Oncol. 2010;28(5):767-72.
multifocal hereditary and sporadic medullary thyroid cancer. World J Surg. 82. US Food and Drug Administration. FDA approves Cometriq to treat rare type
2007;31(10):1960-5. of thyroid cancer. Disponible en: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
56. Machens A, Ukkat J, Hauptmann S, Dralle H. Abnormal carcinoembryonic anti- PressAnnouncements/ucm330143.htm [Acceso el 3 de diciembre de 2012).
gen levels and medullary thyroid cancer progression: a multivariate analysis. 83. Kurzrock R, Sherman SI, Ball DW, et al. Activity of XL184 (Cabozantinib), an oral
Arch Surg. 2007;142(3):289-93; discussion 294. tyrosine kinase inhibitor, in patients with medullary thyroid cancer. J Clin Oncol.
57. Busnardo B, Girelli ME, Simioni N, Nacamulli D, Busetto E. Nonparallel patterns 2011;29(19):2660-6.
of calcitonin and carcinoembryonic antigen levels in the follow-up of medullary 84. Wilhelm SM, Carter C, Tang L, et al. BAY 43-9006 exhibits broad spectrum oral
thyroid carcinoma. Cancer. 1984;53(2):278-85. antitumor activity and targets the RAF/MEK/ERK pathway and receptor tyrosine
58. Bugalho MJ, Santos JR, Sobrinho L. Preoperative diagnosis of medullary thyroid kinases involved in tumor progression and angiogenesis. Cancer Res.
carcinoma: fine needle aspiration cytology as compared with serum calcitonin 2004;64(19):7099-109.
measurement. J Surg Oncol. 2005;91(1):56-60. 85. Kim DW, Jo YS, Jung HS, et al. An orally administered multitarget tyrosine kinase
59. Bhanot P, Yang J, Schnadig VJ, Logroño R. Role of FNA cytology and immu- inhibitor, SU11248, is a novel potent inhibitor of thyroid oncogenic RET/papil-
nochemistry in the diagnosis and management of medullary thyroid carcino- lary thyroid cancer kinases. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):4070-6.
ma: report of six cases and review of the literature. Diagn Cytopathol. 86. Kumar R, Knick VB, Rudolph SK, et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic cor-
2007;35(5):285-92. relation from mouse to human with pazopanib, a multikinase angiogenesis
60. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Medullary thyroid cancer responsiveness inhibitor with potent antitumor and antiangiogenic activity. Mol Cancer Ther.
to pentagastrin stimulation: an early surrogate parameter of tumor dissemina- 2007;6(7):2012-21.
tion? J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(6):2234-8. 87. Ball DW. Medullary thyroid cancer: monitoring and therapy. Endocrinol Metab
61. Machens A, Dralle H. Biomarker-based risk stratification for previously untreat- Clin North Am. 2007;36(3):823-37.
ed medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2655-63. 88. Modigliani E, Cohen R, Campos JM, et al. Prognostic factors for survival and for
62. Mirallié E, Vuillez JP, Bardet S, et al. High frequency of bone/bone marrow in- biochemical cure in medullary thyroid carcinoma: results in 899 patients. The
volvement in advanced medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. GETC Study Group. Groupe d’étude des tumeurs à calcitonine. Clin Endocrinol
2005;90(2):779-88. (Oxf ). 1998;48(3):265-73.
63. Eng C, Mulligan LM, Smith DP, et al. Low frequency of germline mutations in 89. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, Burman KD. Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol
the RET proto-oncogene in patients with apparently sporadic medullary thy- Metab Clin North Am. 2008;37(2):525-38.
roid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf ). 1995;43(1):123-7. 90. Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, Glattre E. Incidence of thyroid cancer in
64. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines. Norway 1970-1985. Population review on time trend, sex, age, histological type
asp [Acceso el 20 de agosto de 2012). and tumour stage in 2625 cases. APMIS. 1990;98(6):549-58.
65. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., editores. American Joint Committee on 91. Smallridge RC, Copland JA. Anaplastic thyroid carcinoma: pathogenesis and
Cancer (AJCC). Cancer Staging Manual. 7th ed. Nueva York: Springer-Verlag; emerging therapies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010;22(6):486-97.
2010. 92. SEER Cancer Statistics Review 1975-2009. Disponible en: http://seer.cancer.gov/
66. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guide- csr/1975_2009_pops09/results_merged/sect_26_thyroid.pdf [Acceso el 12 de
lines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. febrero de 2013).
2015;25(6):567-610. 93. Kebebew E, Greenspan FS, Clark OH, et al. Anaplastic thyroid carcinoma. Treat-
67. Scollo C, Baudin E, Travagli JP, et al. Rationale for central and bilateral lymph ment outcome and prognostic factors. Cancer. 2005;103(7):1330-5.
node dissection in sporadic and hereditary medullary thyroid cancer. J Clin 94. Nagaiah G, Hossain A, Mooney CJ, et al. Anaplastic thyroid cancer: a review of
Endocrinol Metab. 2003;88(5):2070-5. epidemiology, pathogenesis, and treatment. J Oncol. 2011;2011:542358.
68. Machens A, Dralle H. Biomarker-based risk stratification for previously untreat- 95. Tan RK, Finley RK 3rd, Driscoll D, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid: a
ed medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(6):2655-63. 24-year experience. Head Neck. 1995;17(1):41-7; discussion 47-8.
69. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Prediction of lateral lymph node metasta- 96. McIver B, Hay ID, Giuffrida DF, et al. Anaplastic thyroid carcinoma: a 50-year
ses in medullary thyroid cancer. Br J Surg. 2008;95(5):586-91. experience at a single institution. Surgery. 2001;130(6):1028-34.
70. Lindsey SC, Ganly I, Palmer F, Tuttle RM. Response to initial therapy predicts 97. Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez M, Hill CS Jr. Anaplastic carcinoma of the
clinical outcomes in medullary thyroid cancer. Thyroid. 2015;25(2):242-9. thyroid: a review of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid.
71. Engelbach M, Görges R, Forst T, et al. Improved diagnostic methods in the Cancer. 1978;41(6):2267-75.
follow-up of medullary thyroid carcinoma by highly specific calcitonin mea- 98. Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G, Rosai J. Anaplastic thyroid carcinoma. A
surements. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(5):1890-4. study of 70 cases. Am J Clin Pathol. 1985;83(2):135-58.
72. Tuttle RM, Ganly I. Risk stratification in medullary thyroid cancer: moving be- 99. Venkatesh YS, Ordonez NG, Schultz PN, et al. Anaplastic carcinoma of the thy-
yond static anatomic staging. Oral Oncol. 2013;49(7):695-701. roid. A clinicopathologic study of 121 cases. Cancer. 1990;66(2):321-30.
73. Yang JH, Lindsey SC, Camacho CP, et al. Integration of a postoperative calcitonin 100. Nishiyama RH, Dunn EL, Thompson NW. Anaplastic spindle-cell and giant-cell
measurement into an anatomical staging system improves initial risk stratifica- tumors of the thyroid gland. Cancer. 1972;30(1):113-27.
tion in medullary thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf ). 2015;83(6):938-42. 101. Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA, et al. 18F-FDG PET in the management
74. Duh QY, Sancho JJ, Greenspan FS, et al. Medullary thyroid carcinoma. The need of patients with anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid. 2008;18(7):713-9.
for early diagnosis and total thyroidectomy. Arch Surg. 1989;124(10):1206-10. 102. Takashima S, Morimoto S, Ikezoe J, et al. CT evaluation of anaplastic thyroid
75. Barbet J, Campion L, Kraeber-Bodéré F, et al. Prognostic impact of serum calci- carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(5):1079-85.
tonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medul- 103. Miyakoshi A, Dalley RW, Anzai Y. Magnetic resonance imaging of thyroid cancer.
lary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(11):6077-84. Top Magn Reson Imaging. 2007;18(4):293-302.
76. Laure Giraudet A, Al Ghulzan A, Aupérin A, et al. Progression of medullary 104. Smallridge RC, Ain KB, Asa SL, et al. American Thyroid Association guidelines
thyroid carcinoma: assessment with calcitonin and carcinoembryonic antigen for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid.
doubling times. Eur J Endocrinol. 2008;158(2):239-46. 2012;22(11):1104-39.
77. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) - Guidelines. Disponible en: 105. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp [Acceso el Thyroid Carcinoma - Anaplastic Carcinoma. Disponible en: http://www.nccn.
26 de junio de 2012).

98
 Cáncer de tiroides

org/professionals/physician_gls/f_guidelines_nojava.asp#site [Acceso el 17 de 112. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al. A randomized trial of doxorubi-
septiembre de 2014). cin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carci-
106. Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, et al. Completely resected anaplastic thyroid car- noma. Cancer. 1985;56(9):2155-60.
cinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated 113. Ain KB, Egorin MJ, DeSimone PA. Treatment of anaplastic thyroid carcinoma
with prolonged survival. Cancer. 2001;91(12):2335-42. with paclitaxel: phase 2 trial using ninety-six-hour infusion. Collaborative Ana-
107. De Crevoisier R, Baudin E, Bachelot A, et al. Combined treatment of anaplastic plastic Thyroid Cancer Health Intervention Trials (CATCHIT) Group. Thyroid.
thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accel- 2000;10(7):587-94.
erated external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60(4):1137-43. 114. Hyman DM, Puzanov I, Subbiah V, et al. Vemurafenib in Multiple Nonmelanoma
108. Pierie JP, Muzikansky A, Gaz RD, et al. The effect of surgery and radiotherapy on Cancers with BRAF V600 Mutations. N Engl J Med. 2015;373(8):726-36.
outcome of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2002;9(1):57-64. 115. Foote RL, Molina JR, Kasperbauer JL, et al. Enhanced survival in locoregionally
109. Junor EJ, Paul J, Reed NS. Anaplastic thyroid carcinoma: 91 patients treated by confined anaplastic thyroid carcinoma: a single-institution experience using
surgery and radiotherapy. Eur J Surg Oncol. 1992;18(2):83-8. aggressive multimodal therapy. Thyroid. 2011;21(1):25-30.
110. Sherman EJ, Lim SH, Ho AL, et al. Concurrent doxorubicin and radiotherapy for 116. Spires JR, Schwartz MR, Miller RH. Anaplastic thyroid carcinoma. Association
anaplastic thyroid cancer: a critical re-evaluation including uniform pathologic with differentiated thyroid cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
review. Radiother Oncol. 2011;101(3):425-30. 1988;114(1):40-4.
111. Prasongsook N, Foote RL, Molina JR, et al. Impact of aggressive combined-mo-
dality primary therapy in anaplastic thyroid carcinoma (ATC): An updated sin-
gle-institution experience. J Clin Oncol. 2014;32 (Suppl):e17042.

99
 16
CAPÍTULO 

Tumores de paratiroides
A. de Jesús Carrillo Cortez y E. Gutiérrez Aranguré

INTRODUCCIÓN La Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) en el

registro de cáncer identifica 224 pacientes con carcinoma
El término paratiroides viene del prefijo griego para- de paratiroides de 1988 a 20037.
(«a un lado de», «junto a») y del sufijo thyreoides, que sig- No se han demostrado diferencias respecto a la raza o
nifica «forma de escudo». Su primera descripción en los distribución geográfica2,7.
humanos fue dada por I. Sandström, un estudiante de me-
dicina en Uppsala, Suecia, en 1880, sugiriendo que se le
llamara glándula paratiroides1. El primer reporte de cáncer ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
de paratiroides fue realizado por De Quervain en 19092, y
desde entonces se han reportado aproximadamente 1,000 La etiología del cáncer de paratiroides es poco conocida
casos en la literatura mundial;y en 1938 Amstrong descri- por el escaso número de presentaciones de estos casos. Al
bió la hipercalcemia severa en este diagnóstico. La princi- igual que en otras enfermedades malignas, probablemente
pal función de la glándula paratiroides es proteger a órga- está involucrada la interacción de múltiples factores ambien-
nos de la hipocalcemia, ya que la paratohormona es tales y genéticos6. Un factor de riesgo conocido es la radia-
constantemente liberada por células paratiroideas3. Las ción de cabeza y cuello, especialmente durante la infancia,
lesiones paratiroideas no neoplásicas incluyen: hiperplasia por antecedentes de enfermedades benignas de paratiroi-
paratiroidea, hiperplasia de células principales, hiperplasia des6, aunque en carcinoma paratiroideo parece poco claro.
de células de agua clara, paratiroiditis y quistes paratiroi- Otros factores asociados incluyen hiperparatiroidismo: pri-
deos; y las lesiones neoplásicas incluyen: adenoma, ade- mario, secundario y terciario. De éstos, el primario está carac-
noma atípico, lipoadenoma, carcinoma, neoplasias secun- terizado por hiperactividad autónoma con hipersecreción de
darias como metástasis e invasión de tumores por hormona paratiroidea (PTH), generada principalmente por
extensión directa. adenomas y es el más frecuente; el secundario, por falla renal
De los tumores benignos el más frecuente es el adeno- crónica (hiperparatiroidismo renal), y el terciario, por tras-
ma (83%), que en el 75% de los casos es encontrado en plante renal, por mostrar niveles elevados de paratohormo-
glándulas inferiores. De los tumores malignos, el carcinoma na. Actualmente no hay evidencias de que el carcinoma de
paratiroideo ocupa el 0.005% de todos los cánceres y el paratiroides surja de una transformación maligna de lesiones
1-4% de todas las neoplasias paratiroideas4. preexistentes de paratiroides o de lesiones tiroideas. Otros
factores de riesgo del carcinoma de paratiroides pueden ocu-
EPIDEMIOLOGÍA rrir esporádicamente y presentarse como parte de síndromes
genéticos, como neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, MEN-
El carcinoma de paratiroides es una neoplasia endocri- 2A e hiperparatiroidismo familiar aislado. El 15% de los pa-
na infrecuente, con una incidencia anual de 3.5-5.7 por 10 cientes con hiperparatiroidismo puede desarrollar el síndro-
millones de habitantes5,6. El 90% son hormonalmente fun- me de tumor de mandíbula y maxilar (HPT-JT), que es de tipo
cionales6. autosómico dominante, afecta principalmente a adultos jó-
La edad más frecuente en el momento diagnóstico es venes y está asociado a una mutación en HRPT2 (también
entre los 44 y 48 años de edad, con un rango de 12 a 90, conocida como CDC73 o parafibromina). Los casos esporádi-
distribuido de forma similar de acuerdo al sexo2,6. cos también han estado asociados con mutaciones de HRPT2
Respecto a los tumores benignos de paratiroides, la por arriba de un 25%8, por lo que se han implementado nue-
edad de presentación más frecuente es entre los 70 y 80 vas pruebas inmunohistoquímicas para facilitar un diagnós-
años de edad, con una relación mujer:hombre de 3:15. tico preciso del cáncer de paratiroides (Tabla 1)9.

100
 Tumores de paratiroides

PRESENTACIÓN CLÍNICA Tabla 1. Factores de riesgo del carcinoma paratiroideo10

La presentación clínica del cáncer de paratiroides está Sospecha intraoperatoria de invasión local y/o metástasis regional
relacionada con los síntomas por la elevación del calcio Niveles de calcio corregidos con albúmina > 2 mmol/l*
sérico y la PTH6,7,11. 3.ª/2.ª generación relación de ensayo de PTH > 1*
Los síntomas sistémicos por hipercalcemia incluyen: fa- Masa palpable en cuello (lesión > 3 cm)*
tiga, pérdida de peso, debilidad, anorexia, náusea, vómito, Infiltración y/o calcificaciones de cuello por ultrasonido*
poliuria, polidipsia y depresión5. Sospecha de enfermedad metastásica en sestamibi y/o tomografía
De forma específica, la enfermedad ósea por hiperpara- computarizada*
PTH > 3 veces superior del límite de lo normal
tiroidismo en pacientes con cáncer de paratiroides está
Involucramiento significante de hueso y/o riñón
presente en el momento del diagnóstico en un 22-91% e
Historia personal o familiar (HPT-JT)
incluye osteítis fibrosa quística, reabsorción ósea subpe-
Tumor concomitante de mandíbula
riostial, ausencia de lámina dura, osteopenia difusa, os-
Ronquera y/o dolor de cuello
teoporosis, dolor óseo y fracturas patológicas1,5,6,7,12.
*Indica características de alto riesgo que se refieren a un cirujano endocrinólogo.
Sin embargo, las manifestaciones óseas por hiperpara-
tiroidismo primario no relacionado a cáncer son raras y
usualmente detectadas incidentalmente durante estudios
de rutina5,13-15.
La enfermedad concomitante ósea y renal se ha docu- Tabla 2. Características clínicas y biológicas
de los tumores benignos y malignos de paratiroides18
mentado en un 40-50% de los pacientes con cáncer de
paratiroides y es muy inusual en los casos de hiperparati- Características Adenoma Carcinoma
roidismo primario de origen benigno16,17. clínicas
Otra manifestación menos frecuente es la pancreatitis Relación mujer:hombre 3-4:1 1:1
(4-6%). Edad promedio 55-65 45-55
Una masa palpable en el cuello se presenta en el 15- Masa palpable < 5% 30-60%
50% de los casos de cáncer16. Tamaño promedio (cm) < 1.5 3
La parálisis del nervio laríngeo recurrente asociado a Complicaciones óseas Excepcional 40%
masa palpable en el cuello e hipercalcemia es altamente y renales concomitantes
sugestivo de carcinoma paratiroideo (Tabla 2)6. Características Adenoma Carcinoma
En general, las neoplasias benignas de paratiroides, biológicas
adenomas e hiperplasias son comúnmente asintomáticas y Ca++ (mg/l) 110 > 140
las alteraciones de laboratorio y/o gabinete son detectadas prequirúrgico
durante estudios de rutina. Nivel de PTH < 5 veces valor nl > 5-10 veces el valor nl
El cáncer de las glándulas paratiroides en el momento HCG Normal Elevada
del diagnóstico presenta bastantes datos clínicos y altera- Nivel de PTH Normal Elevada
ciones de laboratorio que pueden definir el diagnóstico6,19.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO y β de la hCG5. En el carcinoma de paratiroides no funcio-

nal, los pacientes tienen niveles séricos de calcio y PTH
El cáncer de paratiroides puede ser difícil de diagnosti- normales5. Cuando se sospecha de carcinoma paratiroideo,
car, ya que los pacientes tienen características clínicas simi- la práctica de biopsia por aspiración con aguja fina podría
lares con las enfermedades benignas, al menos que el pa- ser evitada por dos razones: primero, la citología obtenida
ciente presente enfermedad metastásica. El diagnóstico de es insuficiente para diferenciar lesiones benignas de las
cáncer de paratiroides se logra a través de una historia clí- malignas de la glándula paratiroides7, pero puede realizar-
nica completa, con énfasis en el interrogatorio del sistema se ocasionalmente cuando se sospecha de enfermedad
endocrino más el resultado del examen histopatológico. metastásica o en casos de recurrencia.
Las consideraciones clínicas generales incluyen síntomas Cuando se confirma postoperatoriamente el carcinoma
de hipercalcemia severa (> 16 mg/dl), enfermedad renal y paratiroideo, se podrán practicar estudios para descartar
esquelética profunda7 o paratirocoxicosis, parálisis del ner- enfermedad metastásica en tórax, abdomen y sistema es-
vio laríngeo recurrente, niveles del calcio superiores a 3.5 quelético. Los estudios de extensión tumoral pueden in-
mmol/l (14 mg/dl)7 y marcada elevación de PTH (3-15 veces cluir una tomografía computarizada de cuerpo completo,
más del límite superior normal)7. Otros marcadores bioquí- resonancia magnética, escaneo óseo y posiblemente una
micos elevados incluyen fosfatasa alcalina y subunidades α tomografía por emisión de positrones.

101
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

vasos sanguíneos y parénquima glandular, y están forma-

Tabla 3. Características diagnósticas del carcinoma
paratiroideo10 das por tres tipos de células: las células principales encar-
gadas de la producción de PTH, las células oxifílicas y las
Características del diagnóstico histopatológico (si ≥ 1, más de una células acuosas, las cuales no tienen una función bien de-
característica está presente)
finida1,7.
Invasión vascular
Los adenomas son típicamente blandos y aplanados,
Invasión perineural
con una forma oval o redonda y de un color café rojizo, y
Invasión masiva en estructuras anatómicas adyacentes
están compuestos en su mayoría por células principales y
Metástasis
en un pequeño porcentaje por células oxifílicas1,7,15,22.
Se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides
inferiores y también se han descrito los adenomas de agua
clara1.
Imagenología
Los carcinomas, por otra parte, tienen una consistencia
El examen radiográfico se lleva a cabo normalmente firme, un color blanco grisáceo y una forma esférica, ma-
antes de cualquier operación paratiroidea, aplicando espe- croscópicamente infiltran estructuras adyacentes y están
cialmente dos estudios localizados: escaneo con sestamibi rodeados de una cápsula gruesa, densa, con un intervalo
marcado con tecnecio 99 m y ultrasonido de cuello. de peso entre 600 mg y 110 g7,12,15,23.
Las lesiones malignas son más propensas a ser hetero- Histopatológicamente pueden mostrar células dispues-
géneas, lobuladas y más grandes, en contraste con los ade- tas en capas con un patrón lobular, separadas por densas
nomas paratiroideos, que son más homogéneos, suaves y trabéculas fibrosas, además de infiltración vascular, capsu-
más pequeños20. En diferentes series sonográficas se ha lar y neural, con un alto índice de figuras mitóticas.
observado que los tumores benignos tienen un tamaño Aunque existen muchas descripciones de las caracterís-
medio de 23 mm (intervalo de 15-53 mm) y los tumores ticas histopatológicas del carcinoma de paratiroides en la
malignos, de 38 mm (intervalo de 20-75 mm)20. literatura, las más relevantes y utilizadas en todo el mundo
La tomografía computarizada, resonancia magnética para diferenciar los carcinomas de los tumores benignos
del cuello, mediastino, tórax y abdomen pueden ser bené- son las descritas por Schantz y Castleman en 19737,24-26.
ficas para determinar recurrencia o metástasis5, así como Éstas son: patrón trabecular, figuras mitóticas, bandas
también un escaneo con sestamibi single photon emision fibrosas gruesas e invasión capsular, vascular y sanguínea5,26.
computed tomography, que funcionan como sistemas de Bodenson, en 1993, redefinió los criterios histológicos
imagen de fusión híbrida 3D, y un muestreo selectivo ve- para el diagnóstico, considerando la presencia de crecimien-
noso para la valoración de PTH. to e invasión local, macronucléolos y actividad mitótica26.
Los criterios histopatológicos son fundamentales para
definir una neoplasia benigna de una maligna; sin embar-
Alteraciones genéticas
go, en algunos casos el diagnóstico de un carcinoma para-
La completa pérdida de la expresión de HRPT2 (parafi- tiroideo es evidente ante los datos clínicos, bioquímicos y
bromina) es casi diagnóstico para carcinoma paratiroideo hallazgos quirúrgicos.
(Tabla 3). Otras aberraciones genéticas encontradas en este
mismo caso incluyen expresión anormal de los ciclos celu- ETAPIFICACIÓN
lares regulados en la ciclina D1, RB, BRCA y p535.
Hoy en día, el American Joint Committee on Cancer aún
no ha desarrollado un sistema de etapificación TNM para el
ANATOMÍA PATOLÓGICA carcinoma paratiroideo y sus factores pronósticos. Debido
La glándula paratiroides normal tiene una forma y es- a la rareza de esta entidad, no existe un sistema de etapifi-
tructura ovoide, color amarillo oscuro, dimensiones prome- cación universalmente acordado. Shaha, et al. y Talat, et al.
dio de 2 x 3 x 7 mm y un peso aproximado cada una de han propuesto posibles sistemas de etapificación24. La cla-
30-40 mg1,2,7,17,21. sificación propuesta por Talat, et al. se enfoca más en la
Los estudios de autopsias revelan que entre un 2 y 13% extensión y tipo de invasión del tumor en lugar del tama-
de los individuos sanos tienen glándulas paratiroides su- ño, que es referido como el sistema de etapificación de
pernumerarias; lo más común es una quinta glándula loca- Schulte24. Talat, et al (Tabla 4) también dividieron los carci-
lizada en el timo1. nomas paratiroides en bajo y alto riesgo (sistema de clasi-
Histológicamente cada glándula tiene una delgada ficación «diferenciado»). Los cánceres de bajo riesgo son
cápsula fibrosa revestida de tejido adiposo arborizante, descritos por invasión capsular o invasión de los tejidos
vecinos, y el cáncer de alto riesgo implica la presencia de

102
 Tumores de paratiroides

Respecto al manejo de los ganglios linfáticos regiona-

Tabla 4. Sistema de etapificación del carcinoma de
paratiroides propuesto por Talat, et al. (Schulte)7 les, sólo está indicada la linfadenectomía de forma tera-
péutica cuando existe evidencia de enfermedad metastási-
Sistema de etapificación de Talat, et al. ca ganglionar, y debe ser considerado de forma selectiva el
T T1 Evidencia de invasión capsular nivel central del cuello en cáncer localmente avanzado
T2 Invasión a los tejidos blandos vecinos, para ejercer un mejor control local y regional12,17,19.
excluyendo los órganos vitales (tráquea, Cuando se obtiene un diagnóstico en el postoperatorio
laringe y esófago)
confirmado por histopatología, la reintervención del cuello
T3 Invasión vascular
está indicada para concretar una resección en bloque y
T4 Invasión de los órganos vitales (hipofaringe,
tráquea, esófago, laringe, nervio laríngeo disminuir el índice de recurrencia5,12,17,19.
recurrente, arteria carótida) Los sitios más comunes de invasión son la glándula ti-
N Nx Estado ganglionar no evaluado roides ipsilateral (89%), músculos cervicales (71%), nervio
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos laríngeo recurrente (26%), esófago (18%), tráquea (17%) y
regionales
ganglios linfáticos (20%)5-7,11.
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
La resección en bloque ha demostrado un impacto en
M Mx Metástasis distante no evaluadas
la sobrevida de los pacientes a cinco años del 89%, con una
M0 Sin evidencia de metástasis distante
M1 Evidencia de metástasis distante
tasa de recurrencia del 8%; y cuando se utiliza una parati-
Etapa I T1 N0 M0 o T2 N0 M0
roidectomía simple la tasa de supervivencia disminuye a
II T3 N0 M0 un 53%, con una recurrencia del 51% de los casos5,6,14,19.
III T4 N0 M0 o cualquier T, N1, M0
IV Cualquier T, cualquier N, M1 Radioterapia
El cáncer de paratiroides es usualmente radiorresistente
y no existen protocolos establecidos de radioterapia; sin
la invasión vascular, invasión de órganos vitales, metástasis embargo, reportes anecdóticos han descrito una reducción
ganglionares y/o metástasis distantes. en la recurrencia local con dosis de entre 40 y 70 Gy des-
pués de la resección quirúrgica inicial5,6,11,16,20,21.
TRATAMIENTO El grupo de pacientes que más se puede beneficiar con
la radioterapia adyuvante es cuando hay enfermedad local
Respecto a los tumores benignos, adenomas e hiper- y regional avanzada y se logra una resección quirúrgica
plasias de paratiroides, lo esencial es definir si la enferme- completa.
dad debe tratarse quirúrgicamente. Si existe hipercalcemia
(3.7-4.5 mmol/l [15-18 mg/100 ml]), la cirugía es obligada
Quimioterapia
tan pronto como se confirme el diagnóstico mediante in-
munoanálisis de la paratohormona5,7,11,20. No existen tratamientos de quimioterapia definidos, ya
Cuando se decide la vigilancia en los pacientes asinto- que es generalmente inefectiva en el tratamiento del car-
máticos, siempre será posible la corrección quirúrgica cinoma de paratiroides.
cuando se decida el momento14,21. En casos anecdóticos se ha utilizado monoterapia con
Sin embargo, cuando se tiene un cuadro clínico que dacarbazina, y cuando es combinada se ha agregado me-
sugiera la presencia de un carcinoma de paratiroides, el totrexato, doxorubicina, ciclofosfamida y lomustina.
único tratamiento que ha mostrado un beneficio es el tra- El uso de quimioterapia en carcinoma de paratiroides
tamiento quirúrgico2,6,21. debe ser determinado sobre bases individuales5,7,11,12,20.

Cirugía ENFERMEDAD RECURRENTE

El manejo quirúrgico indicado es la resección en bloque El carcinoma de paratiroides ha sido asociado con un
de la lesión, que incluye la glándula paratiroides preservan- alto índice de recurrencia (entre 49 y 60%) en la mayoría de
do la cápsula y/o hemitiroidectomía ipsilateral. las series, aunque en algunos reportes es de hasta el 82%7.
La resección de las estructuras adyacentes tráquea, esó- La mayoría de las recurrencias ocurren a los 2-5 años des-
fago y músculos cervicales, así como el nervio laríngeo re- pués de la primera cirugía, y los sitios más comunes de
currente, deberá realizarse si están comprometidos, eva- recurrencia son locorregionales, probablemente debido a
luando las consecuencias de esta decisión5,16,17,21. una resección incompleta o diseminación del tumor

103
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

intraoperatoria. Para el seguimiento se practican medicio- de los pacientes. La mortalidad en el carcinoma de parati-
nes de calcio y PTH en intervalos regulares. Para los pacien- roides avanzado está relacionada principalmente con la hi-
tes con carcinomas deben ser más frecuentes que para los percalcemia, y no al efecto de masa por el tumor mismo7.
que tienen adenomas. La recurrencia se caracteriza por
niveles elevados de calcio y paratohormona7.
La BAAF se utiliza para el diagnóstico de recurrencia de TRATAMIENTO MÉDICO
carcinoma paratiroideo y puede ayudar a diferenciar entre DE LA HIPERCALCEMIA
recurrencias malignas y cicatrices de los tejidos7. El mejor La hipercalcemia asociada a cáncer es frecuente, y se
tratamiento para la enfermedad recurrente es una resec- presenta en un 10 y 15% de todos los tumores6,11,17,24,26.
ción quirúrgica con meticulosa disección del nervio recu- Específicamente, en el cáncer paratiroideo está presen-
rrente. La tinción de azul de metileno locorregional puede te en un 65-75% de los casos7,11.
mejorar la resecabilidad del tumor de cuello y facilitar el La hipercalcemia leve < de 3.0 mmol/l (12 mg/100 ml)
manejo de su anatomía. se puede tratar sólo con hidratación; cuando es más inten-
Después de la cirugía inicial, el 25-80% de los pacientes sa, 3.2-3.7 mmol/l (13-15 mg/100 ml), se debe tratar de
con cáncer de paratiroides desarrollan recurrencia local, la forma intensiva. Cuando supera este nivel se considera una
cual es detectada en un periodo de 2-4 años después de la paratirotoxicosis, la cual se refiere a una crisis hipercalcémi-
cirugía inicial. Estos pacientes tienen una mediana de so- ca (calcio sérico > 16 mg/dl) que puede estar asociada a
brevida del orden de 5-6 años después del diagnóstico6. hiperazoemia o alteraciones profundas del estado mental
Aproximadamente el 25% de los pacientes desarrollan me- y se considera una emergencia médica5,6,11,17,20,26.
tástasis distantes. Las metástasis han sido documentadas Aunque la resección quirúrgica de la neoplasia primaria
hasta 20 años después del diagnóstico original. es el tratamiento definitivo de la hipercalcemia y paratiro-
toxicosis, los pacientes deben ser estabilizados antes del
ENFERMEDAD METASTÁSICA tratamiento quirúrgico2,3,27.
El procedimiento estándar es la restitución agresiva de
Aproximadamente una tercera parte de pacientes se líquidos con soluciones salinas isotónicas para restablecer
presentan con lesiones metastásicas, aunque la incidencia el volumen intravascular. Posterior a esto, administrar diu-
general de metástasis es difícil de evaluar debido a la rareza réticos del tipo furosemida para promover la diuresis del
del carcinoma de paratiroides. Los sitios más comunes de calcio.
metástasis son los pulmones, seguidos por hígado y hueso, La hemodiálisis debe ser considerada en pacientes con
aunque también se han descrito casos de metástasis cere- insuficiencia y/o falla renal5,7,9,16-18.
brales7. Las metastatectomías son justificadas por la reduc- Los fármacos utilizados para ayudar a estabilizar los nive-
ción de severas hipercalcemias, que son asociadas con la les de calcio sérico con diferentes mecanismos de acción son
enfermedad metastásica y, por lo tanto, mejora la sobrevida los calcimiméticos, bifosfonatos, calcitonina y esteroides.

Tabla 5. Factores pronósticos y predictivos en carcinoma paratiroideo10

Tipo de cirugía inicial Consideraciones clínicas

Resección en bloque con hemitiroidectomía ± disección central Considerar la revisión de la cirugía en un postoperatorio imprevisto
del cuello, que es recomendada de un diagnóstico de carcinoma paratiroideo para asegurar una resección
quirúrgica oncológica apropiada

Características histopatológicas asociadas con peor pronóstico

Márgenes quirúrgicos positivos Considerar la revisión de cirugía ± radioterapia

Invasión vascular Considerar una vigilancia estrecha para recurrencia
Ganglios linfáticos y/o metástasis distantes Considerar resección quirúrgica de metástasis si es factible
Invasión de tráquea, esófago y/o vasos sanguíneos mayores del cuello Considerar una estrecha vigilancia para la recurrencia
Ruptura capsular Considerar una estrecha vigilancia para la recurrencia

Marcadores asociados con peor pronóstico

Pérdida completa de expresión de parafibromina Asesoramiento genético y vigilancia estrecha o recurrencia

Proporción de ensayo de PTH > 1 o exceso de PTH después de cirugía Repetir imágenes para localizar enfermedad residual ± (si es factible)
Mutación germinal de HRPT2/CDC73* Asesoramiento genético ± investigaciones adicionales para HPT-JT

104
 Tumores de paratiroides

Otros fármacos utilizados de forma menos frecuente son BIBLIOGRAFÍA

la plicamicina, mitramicina, octreótido y nitrato de galio2,5,6.
1. Carlson D. Parathyroid pathology: hyperparathyroidism and parathyroid tumors.
Arch Pathol Lab Med. 2010;134(11):1639-44.
2. Herrera AA, Aranda P, Díaz JA. Cáncer de paratiroides: revisión de literatura.
PRONÓSTICO REEMO. 2007;16(6):124-9.
3. Vaira V, Verdelli C, Forno I, Corbetta S. MicroRNAs in parathyroid physiopathol-
El pronóstico del cáncer de paratiroides es variable; sin ogy. Mol Cell Endocrinol. 2016. [Epub ahead or print]
4. Moreno MA, Callender GG, Woodburn K, et al. Common location of parathyroid
embargo, está asociado con una mejor tasa de sobreviven- adenomas. Ann Surg Oncol. 2011;18(4):1047-51.
cia general que la mayoría de los tumores sólidos. 5. Wei CH, Harari A. Parathyroid carcinoma: Update and Guidelines for Manage-
ment. Curr Treat Options Oncol. 2012;13(1):11-23.
Diferentes bases de datos de cáncer, como SEER y 6. Sharretts JM, Kebebew E, Simonds WF. Parathyroid cancer. Semin Oncol.
NCDB, del registro de cáncer de Suecia y de un estudio 2010;37(6):580-90.
retrospectivo longitudinal en instituciones individuales 7. Al-Kurd A, Mekel M, Mazeh H. Parathyroid carcinoma. Surg Oncol. 2014;23(2):107-14.
8. De Almeida Vital JM, Pires de Farias T, Vaisman F, et al. Two case reports of
mostraron una supervivencia global del 85%, y del 49-77% parathyroid carcinoma and review of the literature. J Oncol Science.
a 5 y 10 años de seguimiento, respectivamente. 2017;3(1):22-8.
9. Brown S, O’Neill C, Suliburk J, et al. Parathyroid carcinoma: increasing incidence
Un buen pronosticador independiente es que el trata- and changing presentation. ANZ J Surg. 2011;81(7-8):528-32.
miento quirúrgico sea realizado por un cirujano oncólogo 10. Duan K, Mete O. Parathyroid carcinoma: diagnosis and clinical implications. Turk
y/o endocrinólogo. El empobrecimiento del pronóstico se Patoloji Derg. 2015;31 Suppl 1:80-97.
11. Vaira V, Verdelli C, Forno I, Corbetta S. MicroRNAs in parathyroid physiopathol-
incrementa en los pacientes que manifiestan ganglios y/o ogy. Mol Cell Endocrinol. 2016. [Epub ahead or print]
metástasis distantes. Actualmente no hay un sistema de 12. Wilkins BJ, Lewis JS Jr. Non-functional parathyroid carcinoma: a review of the
literature and report of case requiring extensive surgery. Head Neck Pathol.
clasificación pronóstica, pero el tamaño del tumor no es un 2009;3(2):140-9.
factor pronóstico. En general, el pronóstico es peor cuando 13. Schulte KM, Gill AJ, Barczynski M, et al. Classification of parathyroid cancer. Ann
hay una asociación de una etapa avanzada e invasión loco- Surg Oncol. 2012;19(8):2620-8.
14. Desiato V, Melis M, Amato B, et al. Minimally invasive radioguided parathyroid
rregional. Otros factores pronósticos son la edad, género, surgery: A literatura review. Int J Surg. 2016;28 Suppl 1:S84-93.
presencia de metástasis, tiempo de la primera recurrencia, 15. Smith JF, Coombs RR. Histological diagnosis of carcinoma of the parathyroid
gland. J Clin Pathol. 1984;37(12):1370-8.
alto nivel de calcio sérico, número de recurrencias, canti- 16. Sadler C, Gow KW, Beierle EA, et al. Parathyroid carcinoma in more than 1,000
dad de medicamentos que reducen el calcio, dificultad patients: a population-level analysis. Surgery. 2014;156(6):1622-9; discussion
para resecar un tumor completamente y aneuploidía del 1629-30.
17. Christakis I, Silva AM, Kwatampora LJ, et al. Oncologic progress for the treatment
ADN del tumor (Tabla 5). of parathyroid carcinoma is needed. J Surg Oncol. 2016;114(6):708-13.
18. Do Cao C, Aubert S, Trinel C, Odou MF, Bayaram M, Patey M. Parathyroid carci-
noma: Diagnostic criteria, classification, evaluation. Ann Endocrinol (Paris).
CONCLUSIONES
2015;76(2):165-8.
19. Ozkul F, Arik MK, Eroglu M, et al. A new technique to simplify the minimally
invasive parathyroidectomy: Ultrasound-assisted guided wire localization for
El carcinoma de paratiroides es una neoplasia endocri- solitary parathyroid adenomas. J Pak Med Assoc. 2016;66(11):1427-32.
na maligna extremadamente rara; se asocia a hipercalce- 20. Ricci G, Assenza M, Barreca M, et al. Parathyroid carcinoma: the importance of
high clinical suspicion for a correct management. Int J Surg Oncol.
mia severa. 2012;2012:649148.
La piedra angular y primera modalidad de tratamiento 21. Pellitteri PK. Surgical management of parathyroid carcinoma. Operative Tech-
es la cirugía. La resección en bloque debe ser considerada niques in Otolaryngology. 2016;27:145-51.
22. Howson P, Kruijff S, Aniss A, et al. Oxyphil cell parathyroid adenomas causing
para que tenga un impacto en el control local y regional, primary hyperparathyroidism: a clinico-pathological correlation. Endocr Pathol.
así como en la sobrevida global. 2015;26(3):250-4.
23. LoPinto M, Rubio GA, Khan ZF, et al. Location of abnormal parathyroid glands:
No hay evidencia de que los tratamientos adyuvantes lessons from 810 parathyroidectomies. J Surg Res. 2017;207:22-6.
de quimioterapia y radioterapia muestren un beneficio. 24. Erovic BM, Harris L, Jamali M, et al. Biomarkers of parathyroid carcinoma. Endo-
Sin embargo, el uso de estas terapias debe ser utilizado cr Pathol. 2012;23(4):221-31.
25. Wong KK, Chondrogiannis S, Bowles H, et al. Hybrid-fusion SPECT/CT systems
de acuerdo a las características individuales de cada pa- in parathyroid adenoma: Technological improvements and added clinical diag-
ciente. nostic value. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(6):385-90.
26. Howson P, Kruijff S, Aniss A, et al. Oxyphil Cell Parathyroid Adenomas Causing
Debido al valor limitado de las terapias adyuvantes, el Primary Hyperparathyroidism: a Clinico-Pathological Correlation. Endocr Pathol.
tratamiento recomendado para las recurrencias y metásta- 2015;26(3):250-4.
sis es también la resección quirúrgica cuando es técnica- 27. Christakis I, Busaidy NL, Cota GJ, et al. Parathyroi carcinoma and atypical para-
thyroid neoplasms in MEN1 patients; A clinico-pathologic challenge. The MD
mente factible. Anderson case series and review of the literature. Int J Surg. 2016;31:10-6.
Se requiere la realización de estudios multicéntricos
para poder entender esta entidad clínica poco frecuente y
para desarrollar métodos de tratamiento más efectivos6,7,11.

105
 17
CAPÍTULO 

Nódulo pulmonar solitario

E. Guzmán de Alba

El cáncer de pulmón se ha convertido en nuestro país, y