19/08/2019 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIA…
FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS
ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 0582003MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHICULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 10412003MTC/02
LLENAR TODO LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS263174
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
CORPORACION PEREZ & CHANG E.I.R.L. 2201438CNG
REPRESENTANTE Nº RUC
NEIRA SANTA CRUZ JACKS FRANCOY 20572198741
DOMICILIO TELEF.
JR. JUNIN TERCER PISO AMPLIACIÓN BE BELLAVISTA - SAN MARTIN - BELLAVISTA 945336568
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)
SAN MARTIN-BELLAVISTA-BELLAVISTA 19/08/2019
ORIGEN FECHA SALIDA
SAN MARTIN-BELLAVISTA-BELLAVISTA
HUANUCO-AMBO-SANRAFAEL 21/09/2019
DESTINO FECHA LLEGADA
HUANUCO-AMBO-SANRAFAEL
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :
Ruta
SANMARTIN-PE-5N/HUANUCO-PE-5N-PE-18A
IV) DATOS DEL VEHICULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCION
MARCA MODELO PLACA LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO IVECO STRALIS NR 740 C7M896 7.16 2.50 4.00 3 10 8000
CAMA BAJA KVR TRAILER SC3-04 TFS980 13 .2 0 2 .6 0 1.1 0 3 12 10000
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHICULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCIA: LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) PESO(KG.)
EXCAVADORA 10.30 3.30 3.80 29000
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mercancía) 21.60 3.30 4.80 47000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHICULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACION POR PLACA:
Placa Permiso Peso
IX) APROBACION (Uso exclusivo de la Gerencia de Operaciones)
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN CADA ESTACION DE PESAJE
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 0582003MTC, VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 10412003 ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS PELIGROSAS,
MTC/02. Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVIAS NACIONAL MTC
SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN
DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA
AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:
19/08/2019 21/09/2019
RECEPCION DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.
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