Incidente
FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO Accidente Leve
Accidente Grave
(Empresa) Accidente Mortal
EPS a la que está afiliado: Código de la EPS a la que está afiliado: ARL a la que está Afiliado: Código ARL a la que está afiliado:
AXA COLPATRIA
EFP a la que está afiliado: COLPENSIONES ? Código AFP a la que está afiliado: Código COPENSIONES:
SI NO
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según 1. Empleador 2. contratante 3. Cooperativa de Trabajo Asociado:
corresponda
Sede Principal : Código de la Actividad Económica:
Nombre de la actividad Económica:
Razón social: Tipo de Identificación: No:
NIT. C.C C.E NU PA
Dirección: Teléfono: Fax: Correo electrónico
Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana
Centro de Trabajo donde labora el trabajador: Código:
Son los datos del centro de trabajo los mismos del centro Principal ? Solo en caso negativo diligenciar los Si Código :
siguientes datos del centro de trabajo No
Nombre de la actividad económica del centro de Trabajo : Código:
Dirección: Teléfono: Fax: Correo electrónico
Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda: Código:
1. Planta 2. Misión: 3. Cooperado 4. Estudiante/Aprendiz 5. Independiente
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre : Segundo Nombre:
Sexo: Tipo de Documento No. del Documento de Identidad Fecha de Nacimiento:
Masculino Femenino de Identidad: C.C C.E NU PA TI dd / mm / aaaa
.
Dirección: Teléfono: Correo electrónico Fax
Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana
Fecha de Ingreso a la Empresa: Salario u Honorario mensual : Jornada de Trabajo Habitual:
dd / mm / aaaa Diurna Nocturna Mixto Turnos
Cargo: Código:
Ocupación Habitual: Tiempo de Ocupación habitual al
momento del Accidente
dd / mm
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE:
Fecha de ocurrencia del Accidente : Hora de ocurrencia del Accidente : (00:00-23:59) Jornada de Trabajo Zona
dd / mm / aaaa/ 1. Normal 2. Extra 1. Rural 2. Urbana
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda: Total tiempo laborado previo al
accidente:
1. Lunes 2. Martes 3. Miercoles 4. Jueves 5. Viernes 6. Sábado 7. Domingo Horas :
Estaba realizando su Labor Habitual: Dilijenciar en caso negativo. Cuél era la actividad que estaba realizando ? Código:
1. Si 2. No
Tipo de Accidente : (Marque con una X según corresponda: Lugar donde ocurrió el accidente:
Dentro de la empresa:
1. Violencia 2. Transito: 3. Deportivo 4. Propio del trabajo 5. Recreativo o Cultural Fuera de la empresa:
Causó la muerte del trabajador: Fecha del Fallecimiento: Departamento Municipio
1. Si 2. No dd / mm / aaaa
Indique en que sitio ocurrió el Accidente : (Marque con una X según corresponda:
1.Almacén o Depósitos 2. Áreas de Producción: 3. Áreas recreativas o deportivas 4. Corredores o Pasillos 5. Escaleras
6. Parqueaderos o áreas de circulacion Vehicular 7. Oficinas 8. Otras áreas comúnes 9. Otro: Espcificar cual:
Descripción detallada del Lugar del Accidente:
TIPO DE LESIÓN ( marque con una X)
10. Fractura 20. Luxación 25. Torcedura, esguince o desgarro muscular 30. Conmocipon o trauma Interno
hernia o laceración de muscular o tendón sin
herida.
40. Amputación o Enucleación ( Exclusión o pérdida del ojo) 41. Herida abierta 50. Trauma Superficial 55. Golpe o Contusión o Aplastamiento
61. Quemadura calórica 70. Envenamiento o intoxicación, aguda o alérgia 80. Efecto del tiempo, clima u otro relacionado 81. Asfixia
con el ambiente
82. Efectos de la electricidad 83. Efecto nocivo de la radiación 90. Lesiones multiples
99. Otro especifique
PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Marque con una X)
1.1 Región craneana 1.2 Ojo 1.3 Oreja 1.4 boca (labios, dientes, lengua) 1.5 Nariz
1.6 cara (no clasificado en otros) 1.8 cabeza (ubicaciones (1.9) cabeza (ubicación no precisada) (2) cuello
múltiples)
(3.1) espalda (3.2) tórax (3.3) abdomen (3.4) pelvis (3.8) tronco (ubicaciones múltiples)
(3.9) tronco (ubicación no (4.1) hombro (4.2) brazo (4.3) codo (4.4) antebrazo
precisada)
(4.5) muñeca (4.6) mano (4.7) dedos (4.8) miembro superior ubicaciones múltiples (4.9) miembro superior ubicación no
precisada
(5.1) cadera (5.2) muslo (5.3) rodilla (5.4) pierna (5.5) tobillo
(5.6) pie (5.7) dedos de los pies (5.8) miembro inferior ubicaciones múltiples (5.9) miembro inferior ubicación no precisada (6.1) cabeza y tronco, cabeza y uno o
varios miembros
(6.3) un miembro superior y un (6.8) otras ubicaciones múltiples (6.9) ubicaciones múltiples no precisada (7.1) aparato circulatorio general. (7.2) aparato respiratorio general
miembro inferior o más de dos
miembros
(7.3) aparato digestivo general (7.4) sistema nervioso general (7.8) otras lesiones generales (7.9) lesiones generales no precisadas Otro, cual ?
AGENTE DEL ACCIDENTE (Marque con una X, el agente con el cual se lesionó el trabajador)
(1) máquinas y/o equipos (2) medios de transporte (3) aparatos (3.36) herramientas, implementos o utensilios (4) materiales o sustancias
(4.4) radiaciones (5) otros agentes no clasificados (5.51) animales (vivos o productos animales) (6) ambiente de trabajo (incluye superficies de (7) agentes no clasificados por falta de
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el datos
exterior, interior o subterráneos)
MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE (Marque con una X, el mecanísmo o forma con que se lesionó el trabajador)
(1.1) caidas de altura o en (1.2) caidas de personas al (2.1) derrumbe (2.2) desplome (2.3) caídas de objetos
profundidades mismo nivel
(2.4) otras caídas de objetos (3.1) pisadas sobre objetos (3.2) choques contra objetos inmóviles (3.3) choque contra objetos móviles (3.4) golpes por objetos móviles
(4.1) atrapamiento por un objeto (4.2) atrapamiento entre un (4.3) atrapamiento entre dos objetos móviles (5.1) esfuerzos físicos excesivos al levantar (5.2) esfuerzos físicos excesivos al
objeto inmóvil y un objeto móvil objetos empujar objetos o tirar de ellos
(5.3) esfuerzos físicos excesivos al (5.4) falsos movimientos (6.1) exposicón al calor (6.2) exposición al frio (6.3) contacto con sustancias u objetos
manejar o lanzar objetos ardientes
(6.4) contacto con sustancias u (7) exposición a, o contacto con 8.1) inhalación, ingestión o absorción de sustancias (8.2) exposición por radiaciones ionizantes (8.3) exposición a otras radiaciones
objetos muy fríos la corriente eléctrica nocivas
(9.1) otras formas de accidentes no (9.2) no clasificado por falta de Otro, cual ?
clasificadas Datos
IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
1. Realizar el Análisis de las Condiciones Reales de trabajo en las que ocurrió del Evento ( relacionar los hallazgos desde el análisis de las 5´M). Se debe conservar todos y cada unos
de los documentos que el procedimiento de investigacion de la ARL AXA COLPATRIA ha defindo. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de 5W+1H a fin de describir
el evento basado en las evidencias.
2. Descripción del Accidente ( 5W+1H)
3. Causas Inmediatas del Evento
Actos Inseguros Condiciones Peligrosas
4. Realizar el Análisis de las Condiciones Ideales de trabajo ( relacionar los criterios desde el análisis de las 5´M). Se debe conservar todos y cada unos de los docuementos que el procedimiento de investigacion
de la ARL AXA COLPATRIA ha defindo. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de GAP de las condiciones en terminos de las 5´M .
Aspecto GAP ( Relacionar las diferencias entre las condiciones ideales y reales de trabajo)
Método
Máquina
Material
Mano de Obra
Medio Ambiente
5. continuación se debe desarrollar el análisis de 5 por qué ? para cada GAP encontrado en cada aspecto, recuerde para cada GAP encontrado se debe realizar un análisis 5 por qué?. Acontinuacion se
relacionan las soluciones propuestas de cada análisis 5 por qué?
Aspecto Soluciones Propuestas
Método
Máquina
Material
Mano de Obra
Medio Ambiente
6. Causas Básicas del Evento
Factores Personales Factores de Trabajo
V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
A continuación se debe plasmar en un cronograma las actividades las soluciones propuestas que resultaron del análisis de 5 por qué ? para cada GAP de las 5´M. Se propone hacer uso del modelo de Pln de
acción includo en la Metodología o la siguiente estructura.
Aplica en (F: Fuente, M: medio, T
Responsable Actividad Fecha de Planeación dd/mm/aaaa Fecha de Realización dd/mm/aaaa
Trabajador
VI. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre(s) y Apellido(s) Cargo Cargo en el SG-SST (integrante Copasst, Encargado Firma y Documento de Identidad
de SST, Jefe Inmediato)
RESPONSABLE DEL SG-SST REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Firma : Firma :
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Doc. Identidad: Doc. Identidad:
Licencia S.O. No :
Envío de la investigación de la Empresa a la ARL
dd/mm/aaaa
Envío de recomendaciones de la ARL a la Empresa
dd/mm/aaaa
Envío de la investigación a la Dirección Territorial del Ministerio
de Trabajo
dd/mm/aaaa
