Esclerosis m�ltiple

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Esclerosis m�ltiple
Carswell-Multiple Sclerosis2.jpg
S�ntomas de la esclerosis m�ltiple.
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Neurolog�a
CIE-10 G35
CIE-9 340
CIAP-2 N86
OMIM 126200
DiseasesDB 8412
MedlinePlus 000737
eMedicine neuro/228
MeSH D009103
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Vista de las dificultades para caminar de una persona con esclerosis m�ltiple.
Animal locomotion, 1887.
La esclerosis m�ltiple (EM) o esclerosis de placas es una enfermedad neurol�gica
cr�nica de naturaleza inflamatoria y autoinmune caracterizada por el desarrollo de
lesiones desmielinizantes, y de da�o axonal en el sistema nervioso central. Es una
de las principales causas de discapacidad neurol�gica de origen no traum�tico en
adultos j�venes, principalmente mujeres, afectando a entre 2.3 y 2.5 millones de
personas en el mundo.1?2?3?4?5?6?

La causa de la enfermedad es desconocida, aunque se sabe que el desarrollo de ella

se asocia con una serie de factores tales como infecciones virales, parasitosis,
tabaquismo, deficiencia de vitamina D, toxinas ambientales y/o diet�ticas.2?4?7?6?
Asimismo, en su desarrollo o agravamiento se ha implicado la existencia de una
permeabilidad intestinal aumentada o "intestino permeable", que permite el paso
incontrolado de sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas, alimentos no
digeridos...), lo que puede provocar la respuesta anormal del sistema
inmunitario.8?9? Los dos factores m�s potentes que provocan esta excesiva
permeabilidad son ciertas bacterias intestinales y el gluten, en cualquier persona
que lo come.9?10?

La inflamaci�n en la EM se caracteriza por una infiltraci�n linfoc�tica que produce

da�o en la mielina y en los axones. Inicialmente la inflamaci�n es transitoria y es
seguida de una remielinizaci�n variable, de forma tal que el comienzo de la
enfermedad suele caracterizarse por per�odos de disfunci�n neurol�gica seguidos de
una recuperaci�n total. Sin embargo, a medida que avanza en el tiempo, los cambios
patol�gicos predominantes consisten en un aumento importante de la actividad de
microglias, proliferaci�n de astrocitos y gliosis junto a una neurodegeneraci�n
extensa y cr�nica, correlacion�ndose con una acumulaci�n progresiva de
discapacidad.11?12?

El cuadro cl�nico de la EM es muy het�rogeneo e incluye un amplio espectro de

s�ntomas, pudiendo encontrar pacientes con manifestaciones neurol�gicas leves hasta
casos con una enfermedad r�pidamente progresiva y discapacitante. Se distinguen
diversos fenotipos de la EM, principalmente formas recurrentes (con brotes) y poca
discapacidad y formas progresivas con discapacidad acumulativa.2?3?7?13?

La EM se diagnostica cuando en la evaluaci�n neurol�gica se encuentran s�ntomas y

signos compatibles, acompa�ado de la demostraci�n por resonancia magn�tica (IRM) de
lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central. Los criterios de McDonald
actualizados en 2017 son los admitidos internacionalmente para el diagn�stico de
EM. El tratamiento consiste en f�rmacos que retrasan la acumulaci�n de lesiones
(tratamiento modificador de la enfermedad), tratamiento para las reca�das (brotes),
tratamiento sintom�tico y de rehabilitaci�n. Se recomienda un diagn�stico y
tratamiento oportunos con el fin de prevenir la progresi�n de la discapacidad.

�ndice
1 Descripci�n
2 Clasificaci�n
3 Historia
4 Epidemiolog�a
4.1 Distribuci�n geogr�fica
4.2 Pa�ses asi�ticos
4.2.1 Asia del Este
4.2.2 Sudeste asi�tico
4.2.3 Asia del Sur
5 Etiolog�a
5.1 Factores gen�ticos
5.1.1 Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis m�ltiple
5.2 Factores ambientales
5.3 Radiaci�n Ultravioleta (UV) y vitamina D
5.4 Otros factores ambientales
6 Fisiopatolog�a
6.1 Desmielinizaci�n e inflamaci�n en esclerosis m�ltiple
6.2 Tipos de lesiones
6.3 Tipos de placas en la EM
6.4 Da�o axonal en EM
6.5 Desmielinizaci�n
6.6 Remielinizaci�n
6.7 Da�o axonal en esclerosis m�ltiple
6.8 Factores que provocan una reca�da
7 Cuadro cl�nico
7.1 S�ntomas motores
7.2 Neuritis �ptica
7.3 V�rtigo
7.4 Sintomatolog�a cognitiva
7.5 Aspectos emocionales
8 Diagn�stico de esclerosis m�ltiple
8.1 Criterios de diagn�stico
8.1.1 Criterios de Diseminaci�n en espacio de Swanton
8.1.2 Criterios de Diseminaci�n en tiempo de Montalban
9 Tratamiento
9.1 TME
9.2 Tratamiento agudo
9.3 Tratamiento sintom�tico
9.3.1 Trastornos urol�gicos
9.3.2 Trastornos intestinales
9.3.3 Deterioro cognitivo
9.3.3.1 Tratamiento farmacol�gico
9.3.3.2 Tratamiento y estrategias no farmacol�gicas
9.3.4 Depresi�n
9.3.5 Fatiga
9.3.6 Alteraciones en la marcha
9.3.7 Dolor
9.3.8 Espasticidad
9.3.9 Ataxia y temblor
9.3.10 Disfunci�n sexual
9.4 Terapias alternativas y complementarias
9.4.1 Terapia f�sica
9.4.2 Psicoterapia/Meditaci�n/reflexlog�a/biofeedback/mindfulness
9.4.3 Terapias herbales
9.4.4 Ozonoterapia y ox�geno hiperb�rico
9.5 Intervenciones en estilos de vida
9.5.1 Tabaco
9.5.2 Alcohol
9.5.3 Sobrepeso y obesidad
9.5.4 Alimentaci�n
9.5.5 Estr�s
9.5.6 Calidad de sue�o
9.5.7 Actividad f�sica
10 Pron�stico
11 Informaci�n general
11.1 Necesidades no cubiertas
11.2 D�a mundial de la esclerosis m�ltiple
11.3 Comit�s para el tratamiento e investigaci�n en EM
12 V�ase tambi�n
13 Referencias
14 Bibliograf�a
15 Enlaces externos
Descripci�n
La esclerosis m�ltiple se caracteriza por dos fen�menos:

Aparici�n de focos de desmielinizaci�n esparcidos en el cerebro y parcialmente

tambi�n en la m�dula espinal causados por el ataque del sistema inmunitario contra
la vaina de mielina que recubre los nervios.
Las neuronas, y en especial sus axones se ven da�ados por diversos mecanismos.
Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad
de transmisi�n, causando los s�ntomas t�picos de adormecimiento, cosquilleo,
espasmos, par�lisis, fatiga y alteraciones en la vista.

En la variante remitente-recurrente tambi�n se ha detectado inflamaci�n en el

tejido nervioso y transecci�n axonal, o corte de los axones de las neuronas, lo que
hace que las secuelas sean permanentes.

Clasificaci�n

Gr�fica representando las posibles evoluciones de la enfermedad.

Se han definido cuatro subtipos de esclerosis m�ltiple, no obstante, la primera
manifestaci�n de la enfermedad suele considerarse como un subtipo aparte denominado
s�ndrome cl�nico aislado.2?6?14?15?16?17?18?19?

S�ndrome cl�nico aislado es un primer evento con s�ntomas y signos objetivos que
reflejan un trastorno neurol�gico de tipo inflamatorio desmielinizante, que dura al
menos 24 horas y que ocurre en ausencia de fiebre o infecci�n. De demostrarse
posteriormente que se trata de una esclerosis m�ltiple �ste pasa a ser su �primer
ataque�. Los s�ntomas de presentaci�n generalmente son monofocales y evolucionan de
forma aguda o subaguda durante d�as a semanas, con o sin recuperaci�n completa
afectando principalmente al nervio �ptico, la m�dula espinal, el tronco encef�lico
o el cerebelo.20?21?22?
Recurrente-remitente (EMRR) es la forma m�s com�n de la enfermedad present�ndose en
el 85% de los casos, se caracteriza por exacerbaciones peri�dicas imprevisibles de
disfunci�n neurol�gica (�ataques� o �brotes�) que duran semanas o meses, alternados
por per�odos de resoluci�n completa o parcial de los s�ntomas (�remisiones�).16?18?
23?24?25?26?
Secundaria progresiva (EMSP) se presenta tras 10 a 20 a�os de una EMRR. Consiste en
un empeoramiento progresivo y gradual de la discapacidad con o sin exacerbaciones
agudas. Entre un 30 y un 50% de los pacientes con la forma recurrente-remitente
eventualmente evolucionar�n a una forma secundaria progresiva.16?18?24?25?26?27?
Primaria progresiva (EMPP) alrededor del 10% al 15% de los pacientes lo presenta.
En este subtipo no se presentan los ataques o brotes, comienza de manera insidiosa
y empeora gradualmente desde el inicio de la enfermedad progresando m�s r�pido en
su incapacidad respecto de los otros subtipos.16?19?25?26?28?
Progresiva-recurrente (EMPR) (o tambi�n, progresiva-remitente o progresiva-
recidivante). Esta clasificaci�n representa el subtipo m�s agresivo de la
enfermedad que afecta entre un 3% a un 5% de los casos. Progresa en forma continua
desde el inicio de la enfermedad, presentando exacerbaciones severas peri�dicas.
Este subtipo se considera una forma m�s severa de la EMPP.16?18?19?25?26?
La actividad de la enfermedad se establece considerando:

Cantidad de brotes en un tiempo determinado.

Grado de discapacidad.
Lesiones cerebrales visibles en la resonancia magn�tica.
La enfermedad se considera �no activa�, cuando los tres par�metros mencionados no
han avanzado.1?

Historia
Sclerose.jpg
La descripci�n m�s antigua de una probable esclerosis m�ltiple se encuentra en la
Saga de Thorlak, de Torlak de Islandia (1133-1193) donde se menciona la ceguera,
sordera y los disturbios del lenguaje de Halla, una mujer vikinga, que se habr�a
recuperado milagrosamente. As� mismo en un texto relacionado se describe el caso de
otra mujer llamada Halldora que padec�a de par�lisis entre 1193 y 1198 cuyo cuadro
cl�nico se corresponde con una EM remitente-recurrente.29?30?

Robert Hooper (1773-1835), un pat�logo brit�nico y m�dico en ejercicio, Robert

Carswell (1793-1857), profesor brit�nico de patolog�a, y Jean Cruveilhier (1791-
1873), un profesor de anatom�a patol�gica franc�s, fueron los primeros en describir
la enfermedad con ilustraciones m�dicas y detalles cl�nicos, pero no lo
identificaron como una enfermedad distinta. Para ser m�s exactos, Carswell
describi� lesiones que eran "remarcables lesiones de la m�dula espinal acompa�adas
de atrofia".31?32?

Tambi�n usando el microscopio, el pat�logo sueco Georg Eduard von Rindfleisch

(1836�1908) anot� en 1863 que las lesiones asociadas estaban distribuidas alrededor
de los vasos sangu�neos.

Bas�ndose en esto, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un neur�logo franc�s, resumi�

los datos anteriores y realiz� importantes contribuciones con las observaciones
cl�nicas y patol�gicas propias. Reconoci� la esclerosis m�ltiple (a la que denomin�
scl�rose en plaques diss�min�es como una enfermedad distinta y separada).

Tras los trabajos de Charcot, varios investigadores como Eug�ne Devic (1858-1930),
Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (1874-
1948) encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como
formas lim�trofes de la esclerosis m�ltiple, ya que algunos autores los clasifican
como esclerosis m�ltiple y otros no. Estos casos son un caso cl�nico especial, la
enfermedad de Devic, tambi�n conocida como esclerosis m�ltiple �ptico-espinal o
neuromielitis �ptica, NMO), tres formas patol�gicas (esclerosis conc�ntrica de
Balo, esclerosis de Schilder (o esclerosis difusa) y Esclerosis de Marburg, tambi�n
llamada esclerosis aguda o esclerosis maligna), una forma asociada (neuropat�a
perif�rica autoinmune) y una enfermedad asociada (encefalomielitis diseminada aguda
o ADEM).

Epidemiolog�a
Desde la casi completa erradicaci�n de la poliomielitis, la esclerosis m�ltiple
es ?tras la epilepsia? la enfermedad neurol�gica m�s frecuente entre los adultos
j�venes y la causa m�s frecuente de par�lisis en los pa�ses occidentales. Afecta
aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres.
Los primeros s�ntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 a�os, pero
tambi�n se puede presentar en ni�os o sobre los 50 a�os. En ni�os y personas
j�venes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres; por otro lado,
en paciente sobre 50 a�os, la incidencia es igual en ambos sexos.2?

La EM es casi inexistente en los africanos negros y en las poblaciones ind�genas de

Am�rica y Ocean�a.11?

En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad tambi�n se

ver� afectado. Si un gemelo univitelino se ve afectado, existe hasta un 50 % de
probabilidad que el otro gemelo tambi�n enferme. Pero solo uno de cada 20 gemelos
bivitelinos se ver� afectado si su hermano ha enfermado. Si uno de los padres est�
afectado por la enfermedad, cada uno de los hijos tendr� una probabilidad de 1
entre 40 de desarrollarla de adulto.

Dos estudios realizados en Canad� y Gran Breta�a muestran la siguiente tabla de

probabilidades de enfermar seg�n el grado de parentesco:

Grado de parentesco Probabilidad de enfermar

En la poblaci�n ~ 0,2 %
Familia en 1.er grado ~ 3 %
Familia en 2.� grado ~ 1 %
Familia en 3.er grado ~ 0,9 %
Gemelos univitelinos ~ 35 %
Hermanos ~ 4 %
Distribuci�n geogr�fica

Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador.

Alto riesgo.
Riesgo alto probable.
Riesgo bajo.
Riesgo bajo probable.
Gradiente de riesgo de norte a sur.
Otros riesgos.
La esclerosis m�ltiple est� ampliamente extendida en Europa septentrional donde su
mayor prevalencia (200 por cada 100 000 habitantes) se ha relacionado con la falta
de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000
habitantes; en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asi�tico 2,8 por
cada 100 000; en �frica es de menos de 0,5 por cada 100 000.2?

En los migrantes, si la migraci�n ocurre antes de los 15 a�os, el inmigrante

adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la regi�n a la que se ha desplazado.
Si el desplazamiento ocurre despu�s de los 15 a�os, la persona mantiene la
susceptibilidad de su pa�s de origen.2?

En cambio, en la pen�nsula ar�biga, Asia, Am�rica Central y Am�rica del Sur

continental la frecuencia es mucho menor. En el �frica Subsahariana es
extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el
hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en
las zonas ecuatoriales. En Espa�a este gradiente norte-sur se mantiene, la
prevalencia media de la pen�nsula ib�rica se puede cifrar en 45 casos por cada 100
000 habitantes.

La esclerosis m�ltiple, salvo notables excepciones, es m�s frecuente en latitudes

externas, incluyendo Am�rica del Norte, Europa, Australia y Argentina. Sin embargo,
la frecuencia de la EM est� aumentando en otras regiones y grupos que antes se
consideraban de bajo riesgo, tales como hispanos, asi�ticos, afroamericanos, y en
otros pa�ses de Am�rica Latina. En M�xico, la prevalencia se increment� de 1.6 a 12
pacientes por cada 100 000 habitantes los �ltimos a�os.33?11?

La probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto m�s tiempo se haya convivido con
los hermanos. M�s de cinco a�os de contacto reduce el riesgo. La explicaci�n ser�a
que la exposici�n a temprana edad a infecciones regula hacia abajo la respuesta
inmune.34?

Pa�ses asi�ticos
Asia del Este
Jap�n: la prevalencia era de 16.2 cada 100 000 habitantes en 2011. La relaci�n
mujer:hombre es de 3.38:1 en 2011. La edad de comienzo promedio es 28.3 a�os en
2011.35?
China: la prevalencia era de 1.39 cada 100 000 habitantes. La relaci�n mujer:hombre
es de 3.38:1. La edad de comienzo promedio es 32.6 a�os en 2006.35?
Corea: la prevalencia era de 2.4 a 3.6 cada 100 000 habitantes en 2005. La relaci�n
mujer:hombre es de 2:1. La edad de comienzo promedio es 30.4 a�os.35?
Hong Kong: la prevalencia era de 0.77 a 4.8 cada 100 000 habitantes. La relaci�n
mujer:hombre es de 3:1 en 2001. La edad de comienzo promedio es 25.9 a�os.35?
Taiwan: la prevalencia era de 2.96 cada 100 000 habitantes el 2005. La relaci�n
mujer:hombre es de 2.5:1. La edad de comienzo promedio es entre 30 y 41.88 a�os.35?
Sudeste asi�tico
Malasia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 2005. Afecta m�s a
mujeres que hombres. La edad de comienzo promedio es entre 28.6 a�os.35?
Tailandia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 1993. La relaci�n
mujer:hombre es de 6.2:1. La edad de comienzo promedio es entre 33 a�os.35?
Asia del Sur
India: la prevalencia es de 8.35 cada 100 000 habitantes. La relaci�n mujer:hombre
es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 a�os.35?
Pakistan: La relaci�n mujer:hombre es de 1.45:1. La edad de comienzo promedio es
entre 27 a�os.35?
Ir�n: la prevalencia era de 54.5 cada 100 000 habitantes el 2013. La relaci�n
mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 a�os.35?
Etiolog�a
La causa de la esclerosis m�ltiple es desconocida. Se cree que se produce por una
combinaci�n de factores predisponentes gen�ticos e influencias medioambientales.
Estas �ltimas incluyen los niveles de vitamina D, la exposici�n solar, el
tabaquismo y algunas infecciones virales.33?36?37?

La epigen�tica de la esclerosis m�ltiple relaciona ciertas infecciones virales,

como la del virus Epstein-Barr, la deficiencia de vitamina D, factores diet�ticos
(catequinas, isoflavonas o arctigenina), microbiota y exposici�n a elementos
ambientales (tabaco, metales, solventes) con modificaciones en la incidencia de la
enfermedad.3?33? El aumento de la permeabilidad intestinal puede provocar o
empeorar la enfermedad, por su relaci�n con el paso incontrolado de sustancias a la
sangre, lo que puede desencadenar una respuesta anormal del sistema inmunitario.8?
38?

Factores gen�ticos
La prevalencia de la esclerosis m�ltiple presenta una agregaci�n familiar;
comparado con el 0.1% a 0.3% de la prevalencia en la poblaci�n general, los
hermanos de individuos afectados por la enfermedad presentan un riesgo de
presentarla entre 10 a 20 veces mayor (2% a 4%); padres e hijos de afectados por la
enfermedad tienen riesgo de un 2%, y parientes de segundo y tercer grado un 1%. Los
gemelos monocig�ticos presentan un riesgo aun mayor (25% a 30%).3?39?

Otro factor que apoya la heredabilidad de la EM es la distribuci�n mundial de su

prevalencia. Las personas que viven en Europa del Norte y Norteam�rica presentan
una mayor incidencia al compararlos con los europeos del sur. Adem�s, la EM es rara
en ciertos grupos �tnicos tales como uzbecos, saamis, turcos, kirgu�s, kazajos,
nativos de Siberia, ind�genas de Am�rica, japoneses, chinos, negros africanos, y
maor�es de Nueva Zelanda. Aunque parte de esta situaci�n puede ser explicada por
factores ambientales, la existencia de grupos raciales ancestrales resistentes a la
EM sugiere que la arquitectura del ADN influye en el riesgo de padecer la
enfermedad.3?

La esclerosis m�ltiple (EM) aparece principalmente en cauc�sicos. Es 20 veces menos

frecuente entre los inuit de Canad� que entre los dem�s canadienses que viven en la
misma regi�n. Estos ejemplos se�alan que la gen�tica tiene un papel importante en
el desarrollo de la enfermedad.

Las observaciones epidemiol�gicas, especialmente la relaci�n no linear entre la

distancia gen�tica de un probando y el riesgo de por vida de desarrollar la EM,
sugieren una herencia polig�nica de la enfermedad, siguiendo el paradigma
�enfermedad com�n-variante com�n� de la gen�tica y la herencia. De acuerdo con este
modelo, el riesgo total de padecer la EM es el resultado de la contribuci�n de
m�ltiples genes polim�rficos con alelos de riesgo comunes, cada uno determinando
una porci�n del riesgo total. Este patr�n de transmisi�n no medeliano no es
exclusivo de la EM sino que se puede observar en otras enfermedades autoimunes y
cr�nicas tales como la diabetes tipo II y la obesidad, denominadas en conjunto
�enfermedades gen�ticas complejas� que se caracterizan por el riesgo polig�nico y
la interacci�n gen-ambiente multifac�tico.3?

Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis m�ltiple

La asociaci�n entre el complejo mayor de histocompatibilidad y los ant�genos
leucocitarios humanos con la esclerosis m�ltiple se ha observado desde hace
d�cadas. La asociaci�n m�s fuerte se da en el locus HLA-DRB1.40?

Genes espec�ficos que se han relacionado con EM incluyen diferencias en el sistema

HLA (Human Leukocyte Antigen) -un grupo de genes del cromosoma 6 equivalentes al
Sistema Mayor de Histocompatibilidad (MHC). El descubrimiento m�s importante en la
asociaci�n entre EM y alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6; existen otros loci
a los que se les ha asociado un efecto protector, tales como HLA-C554 y HLA-
DRB1*11. Nuevos m�todos gen�ticos han demostrado que al menos existen doce genes
fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer EM.

Factores ambientales
Se considera que la esclerosis m�ltiple aparece cuando se da una combinaci�n de
factores ambientales en personas gen�ticamente predispuestas a adquirirla. El
clima, la dieta, toxinas, la luz solar y/o enfermedades infecciosas son algunos de
los factores planteados como desencadenantes de la enfermedad.

Diversos virus han sido propuestos como agentes generadores de la EM, como el virus
de Epstein-Barr, de la varicela o del herpes z�ster.2?6?

La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la producci�n de enzimas

antioxidantes son factores de riesgo para padecer la enfermedad.41?

Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores m�s
potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten,9? en
cualquier persona que lo come (tanto en cel�acos como en no cel�acos).10?42?38?
Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sangu�neo, con el
consiguiente posible desarrollo enfermedades autoinmunes como la esclerosis
m�ltiple, c�nceres (tanto intestinales como en otros �rganos), enfermedades
inflamatorias, infecciones o alergias.9?8?
Entre los factores ambientales, diversos componentes diet�ticos parecen jugar un
papel en el desarrollo y progreso de la esclerosis m�ltiple y otras enfermedades
autoinmunes, tales como la carencia de vitamina D, la presencia del gluten y las
prote�nas de la leche, entre otros.43?

La esclerosis m�ltiple es una de las diversas enfermedades que pueden desarrollarse

o agravarse como consecuencia de una permeabilidad intestinal aumentada o
"intestino permeable". Cuando hay un aumento excesivo de la permeabilidad
intestinal, se produce un paso incontrolado de todo tipo de sustancias a la sangre
(virus, bacterias, toxinas, alimentos no digeridos...), lo que puede provocar
respuestas inmunitarias locales y sist�micas (en cualquier parte del organismo).8?
38? Los dos factores m�s potentes que causan el aumento de la permeabilidad
intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina, que es la principal
fracci�n t�xica del gluten,9? en cualquier persona que lo come e independientemente
de la predisposici�n gen�tica, es decir, tanto en cel�acos como en no cel�acos.10?
42?38? El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo
de estas enfermedades desbarata las teor�as tradicionales y sugiere que estos
procesos pueden ser detenidos si se impide la interacci�n entre los genes y los
factores ambientales desencadenantes, a trav�s del restablecimiento de la funci�n
de la barrera intestinal.9?

Radiaci�n Ultravioleta (UV) y vitamina D

Los individuos que migran a regiones de alta prevalencia antes de los 15 a�os tiene
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; este fen�meno ha sido atribuido al grado
de exposici�n a los rayos UV, ya que en latitudes de 40� al norte o sur, donde es
m�s frecuente la enfermedad, la exposici�n a los rayos solares y el �ndice de
radiaci�n UV es menor.44? Por otro lado, la forma activa de la vitamina D o 1,25-
hydroxyvitamin D3, se sintetiza en la piel gracias a la exposici�n de luz solar.
Los niveles bajos en sangre de esta hormona esteroidea ha sido asociada al
incremento en el riesgo de padecer EM atribuido por un efecto en la inmunidad.45?

Otros factores ambientales

El tabaquismo, la exposici�n a metales (mercurio, plata, oro, solventes org�nicos,
pegamento), est�n estrechamente asociados a la aparici�n o empeoramiento de las
lesiones desmielinizantes.46?47?48? Adem�s de todo esto tambi�n se han propuesto
otras causas como el estr�s, aunque hay pruebas que sustentan que es d�bilmente
relacionado. La vacunaci�n fue estudiada tambi�n como un factor causal, sin
embargo, no se encontr� ninguna relaci�n.

Tambi�n se ha determinado la hip�tesis de la higiene que propone que la exposici�n

a ciertos agentes infecciosos en las primeras etapas de la vida es protectora para
EM, y si existen condiciones higi�nicas en extremo, como los pa�ses desarrollados,
donde se evita este contacto, entonces no se cuenta con esta profilaxis y se
desarrolla la enfermedad. Este supuesto no se ha demostrado, por lo que no existe
una recomendaci�n para someterse a una exposici�n innecesaria a agentes
infecciosos.

En pacientes con Esclerosis M�ltiple la gota aparece con menos frecuencia y los
niveles de �cido �rico son inferiores de lo que cabr�a esperar. Esto ha llevado a
la teor�a de que el �cido �rico es protector, aunque su importancia exacta sigue
siendo desconocida.[cita requerida]

En 2009 se propuso la relaci�n con una enfermedad vascular conocida como

insuficiencia venosa cerebroespinal cr�nica. No obstante, actualmente las
evidencias demuestran que se trata de una hip�tesis equivocada.49?

Fisiopatolog�a
Las principales caracter�sticas de la EM son la formaci�n de lesiones en el sistema
nervioso central (tambi�n denominadas placas), en las cuales hay inflamaci�n y la
destrucci�n de las vainas de mielina (formadas por los oligodendrocitos) que
recubren los axones (prolongaciones neuronales). Las lesiones interact�an de una
manera compleja da�ando el tejido nervioso , lo cual provoca los signos y s�ntomas
de la enfermedad. El da�o est� causado al menos en parte, por el ataque del sistema
nervioso de una persona mediado por su propio sistema inmune.50? 51?

Los tejidos del sistema nervioso y de la m�dula espinal est�n protegidos por un
sistema de vasos capilares, llamado barrera hematoencef�lica, que en los pacientes
de esclerosis m�ltiple disfunciona. Por causas desconocidas, macr�fagos y
linfocitos pueden cruzar la BHE y comenzar un ataque autoinmune.

Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la

mielina a partir de observaciones en los tejidos da�ados y el estudio de la
encefalomielitis experimental autoinmune (o EAE, de sus siglas en ingl�s), que es
una enfermedad similar a la EM que puede ser inducida en los roedores para fines de
investigaci�n.

En la EM hay inflamaci�n, desmielinizaci�n, gliosis reactiva (generaci�n de

cicatrices) y da�o axonal. El da�o al tejido en la EM es el resultado de una
interacci�n compleja y din�mica entre el sistema inmune, la gl�a (oligodendrocitos
que producen mielina y sus precursores, la microgl�a y los astrocitos) y las
neuronas .

La barrera hematoencef�lica (BHE) normalmente protege al sistema nervioso central.

En la EM hay disfunci�n de la BHE, lo cual permite la infiltraci�n de c�lulas del
sistema inmune hacia el tejido del sistema nervioso central. Cuando se realizan
estudios de resonancia magn�tica (IRM) se puede detectar el da�o en la BHE al
observar lesiones que captan el medio de contraste (gadolinio). La permeabilidad
vascular anormal precede a la desmielinizaci�n inflamatoria, en la cual hay da�o a
los oligodendrocitos que recubren los axones.

Desmielinizaci�n e inflamaci�n en esclerosis m�ltiple

Los linfocitos T, llamados c�lulas CD4-Th1-T, tienen una funci�n clave en el
desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden
distinguir entre c�lulas propias y ajenas. En una persona con esclerosis m�ltiple,
sin embargo, las c�lulas reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y
las atacan como lo har�an con un virus. En la EM, la parte atacada es la mielina,
una sustancia grasa que cubre los axones de las c�lulas nerviosas y que es
importante para una transmisi�n nerviosa adecuada.

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre
llamada barrera hematoencef�lica, que est� formada por c�lulas endoteliales
tapizando las paredes de los vasos sangu�neos. Por causas desconocidas, en los
pacientes de EM esta barrera no funciona bien, y las c�lulas T autorreactivas la
cruzan. A partir de este momento, estas c�lulas T van a atacar la mielina del
sistema nervioso, produciendo desmielinizaci�n. La inflamaci�n es facilitada por
otras c�lulas inmunitarias y elementos solubles, como la citocinas y los
anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la
esclerosis m�ltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

La inflamaci�n finalmente lleva al da�o de la barrera hematoencef�lica, lo que

puede acarrear problemas como inflamaci�n (edema). Tambi�n causa la activaci�n de
macr�fagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevar�
a la destrucci�n de la mielina, proceso llamado desmielinizaci�n.

Las c�lulas involucradas en el da�o inflamatorio de origen auto inmune en EM son

principalmente linfocitos (linfocitos T y linfocitos B), macr�fagos y microglia. Se
han descrito linfocitos T auxiliares (CD4 +) y citot�xicos (CD8 +) en lesiones de
esclerosis m�ltiple: las c�lulas T CD4 + est�n m�s concentradas en el manguito
perivascular, mientras que las c�lulas T CD8 + est�n ampliamente distribuidas
dentro del par�nquima. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la proporci�n
relativa de linfocitos B y las c�lulas plasm�ticas. El papel de las linfocitos B en
EM tambi�n se demuestra al detectar anticuerpos de producci�n intratecal (bandas
oligoclonales). Otras funciones de los linfocitos B son: la presentaci�n de
ant�genos a los linfocitos T y la producci�n de citocinas. La microglia y los
macr�fagos mantienen un estado cr�nico de activaci�n en el transcurso de la
enfermedad, formando placas que lesionan la mielina y los oligodendrocitos. Tambi�n
los oligodendrocitos pueden volverse disfuncionales y morir, causando da�o tisular
por p�rdida del soporte metab�lico a los axones. Entonces, de manera secundaria,
hay muerte neuronal y p�rdida de tejido (atrofia cerebral). Dicho proceso se
autoperpet�a llevando a discapacidad irreversible (Jarius 2017). En las lesiones
cr�nicamente desmielinizadas, los axones desnudos permanecen vulnerables y pueden
degenerarse lentamente; posibles mecanismos incluyen el transporte axonal alterado,
la disfunci�n mitocondrial y el aumento de la demanda de energ�a relacionada con
los canales i�nicos.

La EM en su evoluci�n conduce a la p�rdida gradual neuroaxonal que se correlaciona

con la discapacidad del paciente, atrofia cerebral y m�ltiples cicatrices gliales
escler�ticas en la sustancia blanca. La desmielinizaci�n tambi�n afecta sustancia
gris de la corteza, los n�cleos de la base y la m�dula espinal. La neuroplasticidad
se encarga de remielinizaci�n aunque generalmente de manera incompleta.

La inflamaci�n est� presente en todas las etapas de la EM, pero es m�s pronunciada
en las fases agudas que en las cr�nicas. A medida que la enfermedad progresa, la
inflamaci�n se focaliza dentro del SNC. Se pueden formar estructuras linf�ticas
terciarias en las meninges,52? y hay evidencia creciente de que la inflamaci�n
men�ngea desempe�a un papel importante en la patolog�a de la corteza en etapas
progresivas.53?

Tipos de lesiones
La National Multiple Sclerosis Society (de Estados Unidos) ha lanzado un proyecto
llamado The Lesion Project54? para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y
desarrollar un modelo m�s preciso de c�mo ocurren las cosas. Se han encontrado
cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al
significado de este hecho. Unos piensan que esto significa que la esclerosis
m�ltiple es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones
pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o seg�n el individuo. Las cuatro
familias o "patrones" son los siguientes:

Patr�n I: La lesi�n presenta c�lulas T y macr�fagos alrededor de vasos capilares.

Los oligodendrocitos est�n m�s o menos intactos y no hay signos de activaci�n del
sistema inmune complementario (anticuerpos).
Patr�n II: La lesi�n tambi�n presenta c�lulas T y macr�fagos alrededor de los
capilares. Los oligodendrocitos tambi�n se preservan, pero aparencen signos de
activaci�n del complemento.
Patr�n III: Las lesiones son difusas y presentan inflamaci�n. Los oligodendrocitos
presentes est�n da�ados (oligodendrogliopat�a distal). Hay tambi�n signos de
activaci�n de la microglia y p�rdida de MAG (prote�na constituyente de la mielina,
del ingl�s myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos
capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. Tambi�n aparece
una remielinizaci�n parcial y ap�ptosis de oligodendrocitos.
Patr�n IV: La lesi�n presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con
un anillo de mielina. Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesi�n. No
est� activado el complemento ni hay perdida de MAG.
Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los
dos �ltimos contra los oligodendrocitos.55? Los dos primeros patrones son adem�s
similares a los producidos en EAE (encefalomielitis al�rgica experimental).

Las formas lim�trofes de la esclerosis m�ltiple tambi�n presentan lesiones

incluidas en estos patrones. As� la neuromielitis �ptica tendr�a lesiones mediadas
por activaci�n de complemento (patr�n II). La esclerosis conc�ntrica de Bal�
mostrar�a p�rdida de MAG seg�n el patr�n III y la esclerosis m�ltiple progresiva
primaria se correlacionar�a con el patr�n IV.55?

Tipos de placas en la EM
Las lesiones de EM pueden ser clasificadas en cuatro inmunopatrones sobre la base
de la p�rdida espec�fica de prote�na de la mielina, la extensi�n de la placa y la
topograf�a, la destrucci�n de oligodendrocitos, la deposici�n de inmunoglobulinas y
la activaci�n del complemento.56?

Patr�n I: se encuentran en el 15% de los pacientes con EM, se asocian

principalmente con inflamaci�n de c�lulas T, desmielinizaci�n activa, con muchos
macr�fagos activados, ausencia de inmunoglobulina y deposici�n del complemento.
Estas caracter�sticas sugieren que la desmielinizaci�n y la lesi�n tisular pueden
estar mediadas por productos t�xicos producidos por macr�fagos activados. Estas
lesiones tienen bordes claramente demarcados y la t�pica distribuci�n perivenosa
que, por confluencia, da como resultado grandes placas desmielinizadas.

Patr�n II: encontradas en el 58% de pacientes con EM, muestran no solo infiltraci�n
densa con linfocitos T y macr�fagos cargados de mielina, sino tambi�n deposici�n de
inmunoglobulina y activaci�n del complemento sobre mielina y dentro de macr�fagos
en sitios desmielinizantes activos sitios, con axones conservados. Este hallazgo
sugiere que los mecanismos mediados por anticuerpos y el complemento pueden inducir
la desmielinizaci�n y la lesi�n tisular. Estas lesiones tambi�n tienen bordes
demarcados, t�pica distribuci�n perivenosa que por confluencia dan grandes placas
desmielinizadas, y exhiben p�rdida variable de oligodendrocitos en el borde
lesional activo, con la reaparici�n de numerosos oligodendrocitos en el centro de
la placa inactiva.

Patr�n III: encontradas en el 26% de pacientes con EM se definen por apoptosis de

oligodendrocitos, inflamaci�n de linfocitos T, activaci�n de macr�fagos y
microgl�as y p�rdida preferencial temprana de glicoprote�na asociada a la mielina.
Hay una p�rdida pronunciada de oligodendrocitos en el borde de la placa activa. El
centro inactivo est� desprovisto de oligodendrocitos. La deposici�n de
inmunoglobulina y complemento est� ausente. Las lesiones tienen bordes mal
definidos y no est�n centradas en venas o v�nulas.

Da�o axonal en EM
La neurodegeneraci�n es una parte temprana de EM que se autoperpet�a y debe
considerarse una segunda fase de la EM, sino un proceso concomitante que ya est� en
marcha en el momento del diagn�stico cl�nico.57? El da�o axonal puede detectarse
incluso en lesiones de la EM donde los axones a�n est�n mielinizados y la p�rdida
de la reserva funcional se correlaciona con la discapacidad.

La EM es tambi�n una enfermedad de la sustancia gris, la desmielinizaci�n cortical

es m�s extensa de lo que se cre�a previamente. La corteza se afecta con placas
cl�sicas desmielinizadas o como p�rdida neuronal y atrofia despu�s de la
degeneraci�n retr�grada de las lesiones de la sustancia blanca.58?

Debido a su ubicaci�n, se han descrito tres tipos de lesiones corticales.59?

Las lesiones subpiales se extienden desde la superficie pial hacia las capas
corticales m�s profundas, alcanzando generalmente la capa cortical tres o cuatro, y
son m�s comunes en la EM cr�nica. Tambi�n pueden extenderse a todo el ancho de la
corteza, con o sin afecci�n de la sustancia blanca subcortical, y pueden afectar
varias circunvoluciones.

Las lesiones intracorticales son peque�as perivasculares confinadas a la corteza y

que evitan tanto la corteza superficial como la sustancia blanca.
Las lesiones leucocorticales afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca en
su uni�n y evitan las capas corticales superficiales.

La desmielinizaci�n cortical m�s extensa se ha detectado en la circunvoluci�n

cingulada y las cortezas temporales, frontales, insulares y cerebelosas. Tambi�n se
ha detectado una desmielinizaci�n extensa en el hipocampo de pacientes con EM
progresiva. La desmielinizaci�n cortical es m�s prominente en la EM progresivas, y
puede tener un importante correlato patol�gico de discapacidad irreversible y
deterioro cognitivo.60?

Desmielinizaci�n
En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre
llamada barrera hematoencef�lica, que est� formada por c�lulas endoteliales
tapizando las paredes de los vasos sangu�neos. Por causas desconocidas, en los
pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las c�lulas T
autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas c�lulas T van a atacar la
mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinizaci�n.

A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamaci�n es facilitada por otras

c�lulas inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A
causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis
m�ltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados c�lulas

CD4-Th1-T, tienen una funci�n clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo
circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre c�lulas propias y
ajenas. En una persona con esclerosis m�ltiple, sin embargo, las c�lulas reconocen
partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo har�an con un
virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que
cubre los axones de las c�lulas nerviosas y que es importante para una transmisi�n
nerviosa adecuada.

La inflamaci�n finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencef�lica, lo

que puede acarrear problemas como edemas. Tambi�n causa la activaci�n de
macr�fagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevar�
a la destrucci�n de la mielina, proceso llamado desmielinizaci�n.

Remielinizaci�n
Los pacientes con EM con una mayor capacidad de remielinizaci�n tienen menor
discapacidad.61? M�s del 40% de las lesiones cr�nicas de EM muestran evidencia de
remielinizaci�n y en aproximadamente el 20% de los pacientes con EM, la
remielinizaci�n es extensa.62?

La sustancia gris remieliniza m�s r�pidamente que la sustancia blanca en las

lesiones leucocorticales, y puede estar relacionada con niveles m�s bajos de
inhibidores de la remielinizaci�n dentro de las lesiones corticales o diferencias
en la actividad de las c�lulas inmunes innatas.63?

La remielinizaci�n es una de las razones por las que, especialmente en las primeras
fases de la enfermedad, los s�ntomas tienden a disminuir o desaparecer despu�s de
d�as a meses. La remielinizaci�n en EM tambi�n debe considerarse en el contexto del
envejecimiento, ya que, independientemente del curso de la enfermedad, los
pacientes m�s j�venes tienen una mayor probabilidad de recuperaci�n. A�n se
desconoce por qu� la remielinizaci�n es extensa en algunos pacientes cuando falla
en otros y por qu� las �reas remielinizadas son m�s vulnerables que la sustancia
blanca normal a la desmielinizaci�n secundaria.64? Una hip�tesis ser�a que una
lesi�n inmunomediada inicial tambi�n afectar�a a las c�lulas precursoras de
oligodendrocitos y a las nuevas vainas de mielina.65? Los insultos desmielinizantes
repetidos podr�an agotar la fuente de las c�lulas precursoras de
oligodendrocitos,66? que sumado a la lesi�n axonal alteran las interacciones
apropiadas para la remielinizaci�n, ya que los axones proporcionan se�ales cr�ticas
a los oligodendrocitos en el proceso de mielinizaci�n 67?. La cicatriz glia densa
que se forma dentro de las placas y en sus bordes funciona como una barrera entre
el tejido da�ado inflamado y el cerebro normal, lo que impide que las c�lulas
precursoras de oligodendrocitos migren hacia las lesiones.

Da�o axonal en esclerosis m�ltiple

A trav�s de la resonancia magn�tica y otros sistemas, se ha demostrado que el da�o
a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidad y
p�rdida del volumen cerebral (atrofia). Se ha demostrado que esta lesi�n interviene
no solo en formas cr�nicas o en estadios tard�os de la enfermedad, sino que est�
presente formas tempranas de la enfermedad.

Los s�ntomas de la EM son causados por lesiones m�ltiples en el sistema nervioso

central y pueden variar mucho entre individuos, dependiendo de d�nde ocurran las
lesiones. La plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del da�o,
sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.

Factores que provocan una reca�da

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Este art�culo o secci�n necesita referencias que aparezcan en una publicaci�n
acreditada.
Este aviso fue puesto el 24 de mayo de 2017.
En general, las reca�das tienden a ocurrir con m�s frecuencia durante la primavera
y el verano que en oto�o o en invierno. Infecciones como un catarro, un resfriado o
una diarrea aumentan el riesgo de reca�da. Sin embargo, la vacuna contra la gripe
es inocua y no provoca reca�das como se ha demostrado en diversos estudios
recientes. La vacuna del t�tanos tambi�n se considera inocua, aunque no ha sido
estudiada con detalle. En general, las vacunas con virus vivos atenuados aumentan
el riesgo de reca�da.

El embarazo puede afectar directamente la probabilidad de reca�da. Los �ltimos tres

meses de embarazo ofrecen una protecci�n natural contra la reca�da, mientras que
los primeros meses y especialmente las primeras seis semanas el riesgo aumenta
entre un 20 y un 40 %. Seg�n estudios modernos, el embarazo no afecta la
incapacidad a largo plazo. La esclerosis m�ltiple no aumenta la probabilidad de
tener un ni�o disminuido, aunque s� existe la posibilidad de transmisi�n de la
enfermedad. (Ver secci�n �Gen�tica�).

Estad�sticamente no hay evidencias de que accidentes u operaciones provoquen

reca�das. En principio, la cirug�a no precisa de cuidados especiales que no sean
causadas por discapacidades existentes.

El deporte es posible, aunque se desaconsejan extremos como maratones.

El estr�s puede causar una reca�da, aunque los datos de los estudios son
inconsistentes.

El calor y el agotamiento pueden aumentar los s�ntomas temporalmente, fen�meno

conocido como s�ntomas de Uhthoff. Esta es la raz�n de que algunos pacientes eviten
saunas o incluso duchas calientes. Sin embargo, el calor no es un factor demostrado
de reca�da. Una fuerte exposici�n al sol debe ser evitada, ya que los rayos
ultravioleta son un fuerte est�mulo del sistema inmunitario. -->

Cuadro cl�nico
Los s�ntomas de la esclerosis m�ltiple se desarrollan a lo largo de varios d�as,
expres�ndose de acuerdo a la zona afectada y en un tiempo variable de forma m�xima
tras transcurrir una a dos semanas de enfermedad, para luego en la mayor�a de los
casos ir disminuyendo y eventualmente resolverse en semanas o meses. Los s�ntomas
usualmente son m�ltiples. Pueden quedar s�ntomas remanentes cr�nicos, especialmente
los sensitivos. Las manifestaciones dependen de la localizaci�n del foco de
desmielinizaci�n, pero t�picamente se presenta como un trastorno sensitivo y/o
motor en una o m�s extremidades (50% de los pacientes), neuritis �ptica (s�ntoma
inicial en el 25% de los pacientes), diplopia, ataxia, vejiga neurog�nica, fatiga,
disartria, neuralgia del trig�mino (en menos del 10%), nistagmo, v�rtigo. En forma
m�s rara puede presentarse afasia, apraxia, convulsiones, demencia, corea y
rigidez.6?

El signo de Lhermitte es un rasgo cl�nico frecuente de la esclerosis m�ltiple; se

trata de una sensaci�n de tipo el�ctrica que recorre la espalda en sentido caudal
hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado. Dicha sensaci�n se da en el 30%
o m�s de los pacientes.

El fatiga es otro de los s�ntomas comunes de la esclerosis m�ltiple, que suele en

muchas ocasiones interferir su vida diaria imposibilitando o entorpeciendo su
desempe�o acad�mico, laboral e incluso sus relaciones interpersonales.

Las lesiones del sistema nervioso central que causan la esclerosis m�ltiple no
siempre se manifiestan directamente como s�ntomas cl�nicos detectables y claramente
atribuibles a la enfermedad, por lo que en ocasiones se tiende a restar importancia
a los primeros signos.

Aunque en algunas ocasiones al principio de la esclerosis m�ltiple se acumula poca

discapacidad y la calidad de vida no se ve demasiado afectada, la realidad es que
el sustrato de la enfermedad ya se est� desarrollando. De lo que ocurra en las
fases iniciales de la esclerosis m�ltiple, depende en gran medida su evoluci�n
posterior. En otras palabras, las lesiones de hoy en el sistema nervioso central,
son la causa de la discapacidad de ma�ana.

S�ntomas motores
Las alteraciones motoras suelen presentarse como diversos grados de debilidad, rara
vez presentando p�rdida total de la fuerza de alg�n lado del cuerpo (hemiplej�a).
Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen
estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de
Babinski) y clonus. Los diversos grados de debilidad, pueden ir desde una leve
paresia hasta grados de debilidad avanzada que puede dejar al paciente confinado a
una silla de ruedas y/o cama. M�s tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos
en respuesta a los est�mulos sensitivos. Las lesiones cerebrales o de la m�dula
espinal con m�s frecuencia cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es
el s�ntoma de presentaci�n.

Neuritis �ptica
Se manifiesta t�picamente con las siguientes caracter�sticas;

Dolor. La mayor�a de las personas que padecen neuritis �ptica sienten dolor ocular
que empeora con el movimiento del ojo.
P�rdida de visi�n de un ojo. Se sufre por lo menos alguna reducci�n temporal de la
visi�n, pero el grado de p�rdida var�a. La p�rdida notoria de visi�n generalmente
se produce con el paso de las horas o despu�s de unos d�as y mejora en el
transcurso de varias semanas o meses.
P�rdida del campo visual. La p�rdida de visi�n perif�rica se puede producir en
cualquier patr�n.
P�rdida de visi�n crom�tica. A menudo afecta la percepci�n de la intensidad de los
colores.
V�rtigo
El v�rtigo es una sensaci�n en las que las personas tienen la percepci�n de que el
entorno o ellas mismas se mueven. Se calcula que alrededor del 20% de los afectados
de EM pueden sufrirlo en alguna ocasi�n, cuando la enfermedad provoca alg�n
problema en la zona del cerebro que controla el equilibrio o como cualquier otra
persona, cuando se afecta alguno de los sistemas que regulan la sensaci�n del
equilibrio.

Sintomatolog�a cognitiva
Si bien antiguamente se consideraba que no exist�an d�ficits cognitivos en la
esclerosis m�ltiple, sino que era una enfermedad fundamentalmente f�sica;
actualmente se sabe que es com�n un patr�n de d�ficit cognitivo espec�fico.

El patr�n que siguen los d�ficits cognitivos es un patr�n fronto-subcortical;

afectando por tanto a las funciones localizadas en el l�bulo frontal y en las zonas
subcorticales.

El d�ficit cognitivo m�s acentuado y observado en la esclerosis m�ltiple es la

disminuci�n de la velocidad de procesamiento. Esto es explicado por la
desmielinizaci�n de los axones de las neuronas, que aparte de proteger el ax�n de
las neuronas, hacen que el impulso nervioso se desplace m�s r�pido. Seguidamente se
observan otros d�ficits cognitivos, pero que pueden deberse al d�ficit de base
anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estar�a la atenci�n,
principalmente atenci�n sostenida, selectiva y alternante. La atenci�n sostenida
puede ser dif�cilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las
alteraciones en la atenci�n conllevan a d�ficits en la memoria, especialmente en la
memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y d�ficits en la codificaci�n y
recuperaci�n.

Respecto a los d�ficits frontales puede haber cambios conductuales (apat�a, falta
de motivaci�n, pseudodepresi�n; o por el contrario desinhibici�n, impulsividad,
agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas
(capacidad para planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) adem�s de las
anteriormente mencionadas.

Los d�ficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados

neuropsicol�gicamente, y la terapia de rehabilitaci�n suele ayudar a ralentizar el
curso de la enfermedad.

Aspectos emocionales
Dado que la esclerosis m�ltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de
naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva, no es
extra�o que las personas afectadas sufran dificultades emocionales. Depresi�n,
ansiedad, ira, miedo, junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las
personas que sufren esclerosis m�ltiple o los allegados.

A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales,

especialmente cuando interfieren con el trabajo, la escuela y la vida familiar. En
particular, la depresi�n lleva asociada el peligro de suicidio.

Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicol�gicos y

medicaci�n adecuada.

Depresi�n
La depresi�n en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del
diagn�stico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro. El cerebro
es un �rgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando
un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado
puede incluir depresiones.

Tambi�n se ha informado de casos de depresi�n en algunos pacientes que toman

interfer�n beta (Avonex� o Rebif�) para tratar la enfermedad.

Ansiedad
La ansiedad tambi�n es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis
m�ltiple. Al igual que la depresi�n, puede estar originada por la enfermedad o por
las implicaciones del diagn�stico. Las consecuencias cognitivas de la esclerosis
m�ltiple tambi�n suelen estar asociadas a ella. No es raro que personas que sufren
la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos
abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos s�ntomas
pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social.

Otras alteraciones
La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis m�ltiple y, de
hecho, con todas las enfermedades cr�nicas graves. Tambi�n se ha informado de la
aparici�n de "risa patol�gica" y "llanto patol�gico". Esencialmente se refiere a
una reacci�n inapropiada a la situaci�n, tal como risas en un funeral o llanto al
o�r buenas noticias. A menudo es consecuencia de la desmielinizaci�n de las �reas
del cerebro encargadas del juicio.

Diagn�stico de esclerosis m�ltiple

El diagn�stico de la esclerosis m�ltiple depende de la documentaci�n de m�ltiples
episodios neurol�gicos de exacerbaci�n y remisi�n de la enfermedad a trav�s del
tiempo y en diversos sitios del sistema nervioso central. No existe ninguna prueba
o marcador biol�gico que permita en forma aislada establecer el diagn�stico
definitivo de EM, se requiere en su conjunto de una evaluaci�n cl�nica que se apoye
con estudios paracl�nicos como la Resonancia Magn�tica (IRM), Bandas Oligoclonales
en l�quido cefalorraqu�deo y potenciales evocados.68?69?

Criterios de diagn�stico
El Panel Internacional para el diagn�stico de la Esclerosis M�ltiple, estableci�
las �ltimas revisiones a los criterios diagn�sticos de McDonald en 2017, estos
criterios se basan en el n�mero de brotes y la evidencia objetiva de da�o
neurol�gico mediante signos cl�nicos as� como en dos pilares fundamentales que son
la demostraci�n de la diseminaci�n de las lesiones desmielinizantes en espacio y en
el tiempo.70?

N�mero de brotes Signos cl�nicos Requisitos para complementar diagn�stico

2 2 Ninguno
2 1 Diseminaci�n en espacio
1 2 Diseminaci�n en tiempo
1 1 Diseminaci�n en tiempo y en espacio
Brote, reca�da o exacerbaci�n-S�ntomas de instauraci�n aguda con signos t�picos de
una afecci�n inflamatoria desmielinizante en SNC, con una duraci�n al menos de 24
hpras en ausencia de fiebre o infecci�n.

Signos cl�nicos-Evidencia Cl�nica de una lesi�n desmielinizante que se documenta de

forma objetiva mediante la exploraci�n neurol�gica.

Criterios de Diseminaci�n en espacio de Swanton

Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central. Se
requiere al menos una lesi�n en Resonancia Magn�tica en secuencia T2 en por lo
menos dos de las siguientes 4 �reas:

kasdfkj
Localizaci�n m�s frecuente de lesiones desmielinizantes en IRM Periventricular
(alrededor de sistema ventricular), yuxtacortical (junto a corteza cerebral),
infratentorial (debajo de la tienda del cerebelo)
Criterios de Diseminaci�n en tiempo de Montalban
Afectaci�n en diferentes momentos de la evoluci�n de la enfermedad. La demostraci�n
de los cambios temporales de las lesiones desmielinizantes (progresi�n en n�mero y
tama�o de las lesiones), se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM
cerebral que deben encontrar:

1.-Una nueva lesi�n en IRM en la secuencia T2

2.-Una lesi�n que capta gadolineo en el seguimiento por IRM, con referencia a una
IRM basal

3.-Presencia de lesiones asintom�ticas gadolineo positivas y no gadolineo positivas

en cualquier momento.

4.-Nuevo brote.

5.-Bandas Oligoclonales positivas en LCR71?

Resonancia Magn�tica

La IRM es la t�cnica m�s sensible en la identificaci�n de las placas

desmielinizantes, detecta en m�s del 97% pacientes con EM cl�nicamente definida.
Como consecuencia de esta alta sensibilidad, la RM se ha convertido en una t�cnica
esencial, no solo en el diagn�stico de la EM sino tambi�n como marcador pron�stico.

Las lesiones desmielinizantes son m�ltiples y de peque�o tama�o (menores de 25 mm)

de morfolog�a ovoidea o nodular.

Detecci�n de Bandas Oligoclonales (BOC) de IgG

El an�lisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e

inflamatoria de la enfermedad, en el 50% de los pacientes hay un incremento
discreto de linfocitos en LCR (pleocitosis linfoc�tica).

El 87-95% de los pacientes con EM tiene BOC positivas. Se considera que hay
s�ntesis intratecal de inmunoglobulinas si hay m�s de dos bandas oligoclonales en
el LCR que no se encuentren en suero.

El isoelectroenfoque(IEF) y una tinci�n inmuno espec�fica para las mol�culas de

IgG, se ha propuesto como el m�todo m�s adecuado para la detecci�n de las BOC. 72?
73?

Detecci�n de bandas Oligoclonales de IgM

La presencia de BOC de IgM principalmente, las BOC de IgM se han asociado a un

pron�stico m�s agresivo de la enfermedad.

Diagn�stico Diferencial

Dentro de los diagn�sticos diferenciales de la Esclerosis M�ltiple hay que

descartar principalmente neuromielitis �ptica que es m�s prevalente en la poblaci�n
latinoamericana, encefalomielitis diseminada aguda(EMDA) principalmente en la
poblaci�n pedi�trica, manifestaciones neurol�gicas del VIH, enfermedad de Behcet,
sarcoidosis, s�ndrome de Sj�gren, lupus eritematoso sist�mico, neuropat�a aguda
�ptica isqu�mica, s�ndrome de Susac, s�ndrome antifosfol�pidos, neuros�filis,
neurocisticercosis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad
cel�aca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopat�a
cerebral autos�mica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia,
linfoma de sistema nervioso central, s�ndrome paraneopl�sico, malformaci�n vascular
medular, lesiones desmielinizantes por t�xicos, entre otros.74?
Criterios de Diagn�stico en EM Primaria Progresiva

Al menos un a�o de progresi�n continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3

siguientes hallazgos: IRM de Cr�neo con 9 lesiones en T2, IRM medular con 2
lesiones desmielinizantes y un LCR positivo (que demuestre BOC o elevaci�n del
�ndice de IgG).75?

Tratamiento
Art�culo principal: Tratamiento de la esclerosis m�ltiple
Hasta ahora, no existe un tratamiento curativo disponible para la EM, de manera que
la estrategia se enfoca a reducir la actividad tanto cl�nica como radiol�gica y la
progresi�n de discapacidad.76?

El objetivo primario en el tratamiento de la esclerosis m�ltiple, especialmente en

la variante recurrente, es la reducci�n de la actividad de la enfermedad para
optimizar la reserva neurol�gica, la cognici�n y la funci�n f�sica. Esto se
consigue mediante el uso de �f�rmacos modificadores de la enfermedad� tales como
interferon, acetato de glatiramer, anticuerpos monoclonales y moduladores del
receptor esfingosina-1-fosfato.13?77?

Los f�rmacos modificadores de la enfermedad aprobados para el tratamiento de la

esclerosis m�ltiple son:77?

IFN 1a
Cladribina
Interfer�n �-1b
Interfer�n �-1a
Peginterfer�n �-1a
Acetato de glatiramer
Dimetilfumarato
Teriflunomida
Fingolimod
Daclizumab beta
Alemtuzumab
Natalizumab
Ocrelizumab
Mitoxantrona
En general, podemos dividir el tratamiento para Esclerosis M�ltiple en 3 apartados:

Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME)

El tratamiento durante las reca�das (Tratamiento agudo)
Tratamiento sintom�tico
TME
Las metas de las TME son: Modificar la historia natural de la enfermedad, reducir
la actividad inflamatoria en el Sistema Nervioso Central (SNC) y prevenir o
enlentecer la progresi�n de la discapacidad. Seg�n lo anterior, la recomendaci�n
actual es �la optimizaci�n� del tratamiento , lo cual significa hacer una selecci�n
de un f�rmaco que tenga un perfil de riesgo/beneficio favorable para el paciente de
acuerdo a m�ltiples factores pron�sticos que pueden considerarse al iniciar el
tratamiento y en el monitoreo subsecuente para lograr definir si la respuesta es
adecuada o se requiere un cambio oportuno de f�rmaco

En 1993, la Food and Drug Administration (FDA) autoriz� el primer interfer�n beta
para el tratamiento de la EM; a partir de entonces, m�ltiples tratamientos se han
introducido para su manejo.

Para finales de 2017 se contaban con 11 f�rmacos aprobados por FDA para el
tratamiento de la Esclerosis M�ltiple en su forma Recurrente-Remitente, lo cual
permite una mejor oportunidad de individualizar el manejo seg�n factores
pron�sticos de cada paciente considerando eficacia, efectos adversos, mecanismos de
acci�n y aspectos de conveniencia 78?

Podemos dividirlos como:

1 Terapias inyectables

Interferones 79?

El Interfer�n B1b estuvo disponible por primera vez en Australia en 1995. Su

mecanismo de acci�n no es del todo claro, pero se sabe que regula las c�lulas y
sustancias proinflamatorias, as� como su paso al SNC. Se han generado nuevas
formulaciones a fin de disminuir la frecuencia de su aplicaci�n y con ello mejorar
el apego terap�utico.

Acetato de Glatiramer80?81?

Su primer estudio pivotal se public� en 1995; su mecanismo de acci�n no es

completamente claro pero se sabe que genera u cambio en la diferenciaci�n de
c�lulas pro-inflamatorias a anti-inflamatorias y recientemente ha cambiado su
presentaci�n de 20mg a 40mg con lo cual su forma de aplicaci�n cambi� de ser diaria
a ser en d�as alternos.

2 Terapias orales

La Cladribina Tabletas[1] fue aprobada por parte de la Agencia Europea de

Medicamentos fue agosto de 2017 y a partir de ah� se ha registrado en m�s de 38
pa�ses en todo el mundo. Las Tabletas de Cladribina son una terapia oral de cursos
cortos que se cree que act�a selectivamente sobre los linfocitos. Las tabletas de
Cladribina se encuentran actualmente bajo investigaci�n cl�nica y no est�n
aprobadas para el tratamiento de ning�n uso en los Estados Unidos. Actualmente ha
recibido aprobaciones para pacientes con EMR de alta actividad seg�n lo definido
por las caracter�sticas cl�nicas o de imagen en la Uni�n Europea (UE), Israel,
Argentina, Emiratos �rabes Unidos, Chile y L�bano. En diciembre de 2017, Canad� y
Australia aprobaron Tabletas de Cladribina para el tratamiento de EM recurrente-
remitente (RRMS).�

El fingolimod, aprobado en m�s de 60 pa�ses, es el primer tratamiento oral

modificador de la enfermedad aprobado en primera l�nea en EE. UU. para la
esclerosis m�ltiple recidivante, la forma m�s frecuente. En la Uni�n Europea se
aprob� en marzo de 2011 para los pacientes con esclerosis m�ltiple recidivante-
remitente grave de evoluci�n r�pida o muy activa.

La esclerosis m�ltiple progresiva primaria es muy dif�cil de tratar. Los

corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener alg�n efecto. En
principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis m�ltiple
progresiva primaria. El tratamiento de los s�ntomas, y la rehabilitaci�n llevada a
cabo principalmente desde terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, tienen un
papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluaci�n por parte de un
neuropsic�logo para poder abordar cualquier d�ficit cognitivo que pudiera
instaurarse.

Entre las intervenciones diet�ticas, en ocasiones se ha empleado la dieta sin

gluten, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisi�n de
la esclerosis m�ltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los
alimentos que contienen gluten en la dieta.82?83? Otras intervenciones diet�ticas
en estudio incluyen la suplementaci�n con vitamina D, �cidos grasos
poliinsaturados, antioxidantes (vitaminas A, C y E) y probi�ticos.43?
Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el art�culo
Tratamiento de la esclerosis m�ltiple. El estado de las terapias experimentales,
llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Teriflunomide 84?85?86?

Es el segundo f�rmaco oral aprobado (2012) para las formas recurrentes de EM.
Funciona disminuyendo la capacidad de replicaci�n de los linfocitos responsables de
la inflamaci�n en el SNC con lo cual se busca una reducci�n de actividad cl�nica y
radiol�gica de la enfermedad seg�n los estudios cl�nicos. Es el �nico f�rmaco oral
que ha mostrado eficacia en fases tempranas de la enfermedad (S�ndrome Cl�nico
Aislado).

Dimetil-Fumarato87?88?

Est� disponible en nuestro pa�s para formas recurrentes de EM. La dosis es una toma
cada 12h. Su mecanismo de acci�n no est� bien entendido pero sus efectos son
antiinflamatorios e inmunomoduladores a trav�s de la regulaci�n de la funci�n del
sistema inmunol�gico al estr�s oxidativo, lo cual ha demostrado reducir la cantidad
de reca�das y las lesiones vistas en la resonancia magn�tica.

3 Anticuerpos Monoclonales

Natalizumab 89?90?91?

Primer anticuerpo monoclonal aprobado en 2004 en Estados Unidos y en 2006 por la

Uni�n Europea para el tratamiento de la EM. Su indicaci�n es como monoterapia en
pacientes con formas recurrentes que han presentado respuesta inadecuada a otros
f�rmacos o como primera opci�n en casos de enfermedad agresiva.

Su mecanismo de acci�n es evitar el paso de las c�lulas del sistema inmunol�gico

(linfocitos) al Sistema Nervioso Central (SNC), limitando as� el proceso
inflamatorio con lo que disminuye el n�mero de reca�das cl�nicas, la progresi�n de
discapacidad y el n�mero de lesiones por Resonancia Magn�tica, siendo considerado
uno de los medicamentos con mayor eficacia. Se aplica de manera mensual con pocas
reacciones asociadas a la infusi�n.

Alemtuzumab92?93?94?

Es un anticuerpo monoclonal aprobado para pacientes con EM Recurrente-Remitente en

la Uni�n Europea desde 2013 y m�s recientemente en Estados Unidos. Su indicaci�n es
como monoterapia en pacientes con formas recurrentes y activas de EM.

Su mecanismo de acci�n consiste en reducir el n�mero de linfocitos en la sangre de

manera significativa y despu�s de algunas semanas generar una repoblaci�n de estas
c�lulas generando un nuevo balance del sistema inmunol�gico, con lo cual que ha
demostrado una reducci�n significativa en el n�mero de reca�das, la progresi�n de
discapacidad, las lesiones vistas en resonancia magn�tica incluyendo el nivel de
atrofia cerebral, etc. Su forma de administraci�n es a trav�s de una infusi�n que
dura alrededor de 4 horas en dos ciclos de tratamiento, el primero de ellos
administrando una dosis diaria por cinco d�as y el segundo doce meses despu�s
aplicando una dosis diaria por tres d�as.

El efecto cl�nico de estas aplicaciones se mantiene a largo plazo en los estudios

cl�nicos, aunque de ser necesario, los pacientes pueden recibir m�s ciclos de
tratamiento de acuerdo a su evoluci�n.

4 Transplante Aut�logo de C�lulas Madre 79?

Con la finalidad de reconstituir el sistema inmunol�gico de los pacientes. Sin
embargo, no se cuenta con un protocolo definido y tiene muchas limitantes, por lo
que se considera a�n como un tratamiento experimental en desarrollo.

Tratamiento agudo
Es importante que los paciente que cursan con la enfermedad reconozcan cuales son
los signos y s�ntomas de un brote, que traduce actividad cl�nica de la enfermedad,
y as� puedan acudir a la brevedad posible a su neur�logo, quien deber� identificar
el brote o bien descartar procesos infecciosos o condiciones que simulan un brote
"pseudobrotes", instaurando el tratamiento m�dico en agudo.

En pacientes con EM tipo RR en brote, con s�ntomas neurol�gicos que condicionan

discapacidad o involucro en la visi�n, la fuerza o la funci�n cerebelosa, se
recomienda el tratamiento con glucocorticoides. La metilprednisolona v�a
intravenosa es de elecci�n, sin embargo estudios tambi�n sugieren que el r�gimen
oral es igual de efectivo. Los brotes que condicionen s�ntomas sensitivos moderados
no deben ser tratados.95?

La inyecci�n con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote,

los cuales no pueden tolerar altas dosis de glucocorticoides v�a intravenosa. Se
deben descartar procesos infecciosos. 96?

En pacientes que cursan con d�ficit neurol�gico agudo, severo, con poca respuesta
al tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, se sugiere el tratamiento con
plasmaferesis. 97?

En los pacientes con EM tipo remitente recurrente con actividad manifestada por
s�ntomas cl�nicos o por lesiones que realzan al contraste, se debe ofrecer terapia
modificadora de la enfermedad.

Tratamiento sintom�tico
Entre los problemas sintom�ticos que padecen los pacientes con EM se encuentran la
disfunci�n cognitiva, la depresi�n, la fatiga y las alteraciones en la marcha, las
cuales se presentan con mayor frecuencia con la progresi�n de la enfermedad. La
espasticidad, el temblor, las crisis epil�pticas, la disfunci�n esfint�rica y
vesical pueden tambi�n complicar la progresi�n de la enfermedad.98?

Trastornos urol�gicos
Es importante categorizar al paciente en el tipo de disfunci�n: falla del detrusor
por hiperactividad, falla en el vaciamiento por hipoactividad de la vejiga, o una
combinaci�n de ambas fallas.

Las metas para el tratamiento del paciente con disfunci�n vesical neurogenica
inluyen: preservar la funci�n renal, minimizar las complicaciones del tracto
urinario y lograr continencia.

El tratamiento de la disfunci�n vesical en pacientes con EM involucra suprimir la

urgencia y asegurar un adecuado drenaje urinario.

La terapia inicial para el ajuste de la disfunci�n esfint�rica incluye restricci�n

de l�quidos =2 L al d�a y coordinar los tiempos para realizar la micci�n.99?

En pacientes con hiperctivdad del detrusor, los medicamentos anticolin�rgicos y

antimuscarinicos representan la primera opci�n. La Oxibutinina es el medicamento de
primera elecci�n. Otros medicamentos anticolin�rgicos incluyen tolterodina,
propantelina, propiverina, fesoterodina y solifenacina.

Una terapia adjunta con cateterizaci�n intermitente puede ser de ayuda en el

vaciado eficaz vesical y la continencia.
La terapia dual es efectiva y bien tolerada en algunos pacientes, se pueden incluir
medicamentos con diferentes mecanismos de acci�n como anticolin�rgicos, agonistas
colin�rgicos, bloqueadores alfa adren�rgicos, antidepresivos tric�clicos y agentes
simpaticomim�ticos.

Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los anticolinergicos que incluyen
confusi�n, sobre todo en pacientes mayores.

La inyecci�n con toxina botul�nica es una opci�n en pacientes con disfunci�n

vesical debido a hiperactividad del detrusor que son resistentes a tratamiento o
intolerantes a terapia con anticolin�rgicos/ antimuscar�nicos.100?

La hiperactividad del detrusor que no responde al tratamiento con toxina botul�nica

puede beneficiarse con la neuromodulaci�n sacra y estimulaci�n el�ctrica a nivel de
ra�ces S3, as� como de la estimulaci�n nerviosa del nervio perif�rico de del nervio
dorsal del pene, cl�toris o nervio tibial posterior.101? Dicho tratamiento inhibe
el reflejo de micci�n.

En pacientes con disinergia del esf�nter del detrusor, los alfa antagonistas como
prazocina, terazocina, doxacocina y tamosulocina pueden ser beneficiosos.

La desmopresina es una buena opci�n para tratar la nicturia.102?

Los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario deben ser
investigados con ultrasonido y cistoscopia para descartar anormalidades que puedan
estar subyacentes, de ser as� el caso, se recomienda iniciar con dosis bajas de
antibi�ticos de forma preventiva. 103?

Trastornos intestinales
Los problemas comunes incluyen constipaci�n, falta de evacuaci�n, e incontinencia.

Otras causas de disfunci�n intestinal son consecuencia de la disminuci�n en la

actividad f�sica y motilidad, lo cual puede impactar en la frecuencia del
movimiento intestinal, de manera secundaria otras condiciones m�dicas relacionadas
con la EM y los efectos adversos de los medicamentos relacionados con el
tratamiento de la espasticidad, dolor y disfunci�n vesical.

El estre�imiento se trata mediante una dieta rica en fibra y una ingesta h�drica
adecuada. Si esto no es suficiente, se pueden asociar laxantes.104?

Las terapias de biofeedback han demostrado tambi�n su utilidad.105?

El tratamiento de la incontinencia es sintom�tico, se basa en asegurar una dieta

rica en fibra para producir heces blandas pero formadas que resultan m�s f�ciles de
controlar que las heces l�quidas, en terapias de biofeedback y, en casos extremos,
en el uso de obturadores anales.

Deterioro cognitivo
Las alteraciones m�s comunes son la falta de atenci�n, en la funci�n ejecutiva,
conceptualizaci�n abstracta, memoria a corto plazo, recordar palabras, lenguaje y
procesamiento de la informaci�n. Es importante evaluar la depresi�n, las
alteraciones en la higiene del sue�o, s�ndromes dolorosos y la fatiga en todos los
pacientes con d�ficit cognitivo, ya que dichos problemas pueden tener impacto en
las experiencias de los pacientes. El r�gimen de medicaci�n deber� ser analizado
para medicamentos asociados con efectos sedantes, hipn�ticos y efectos
psicomotores.

Tratamiento farmacol�gico
No hay terapias que prueben eficacia para el tratamiento del d�ficit cognitivo
relacionado con EM, sin embargo los efectos de algunos agentes modificadores de la
enfermedad en EM e inhibidores de la colinestersada se encuentran en estudio en
relaci�n de su beneficio e impacto en la funci�n cognitiva.106?

Los inhibidores de la colinesterasa fueron investigados inicialmente para el

tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, donde existe un d�ficit colin�rgico en
la corteza.107? Se sabe tambi�n que existe un d�ficit colinerico asociado con EM,
sin embargo ensayos peque�os sugieren que el donepezilo puede tener un beneficio
modesto en el tratamiento.108?.

Tratamiento y estrategias no farmacol�gicas

Organizadores de uso personal, como alarmas, pueden ser de utilidad en pacientes
con dificultad en la �reas de la memoria y la organizaci�n. Recordatorios por
escrito, directorios, logos telef�nicos son otros instrumentos que cumplen con el
mismo prop�sito.

La neurorrehabilitacion se plantea como un apoyo importante para estos pacientes.

Tiene como objetivo intentar mejorar el d�ficit de atenci�n y memoria, recuperar
habilidades deterioradas, as� como potenciar el desarrollo de mecanismos de
adaptaci�n y habilidades compensadoras. No obstante, la evidencia de su utilidad es
escasa.109?

Depresi�n
Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con EM presentan s�ntomas de depresi�n
mayor. El tratamiento con interfer�n no parece aumentar las tasas de depresi�n como
inicialmente se sugiri�. 110? Se recomienda un abordaje integral, psicoterap�utico
y farmacol�gico en estos pacientes. Los antidepresivos tric�clicos y los
inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden ser �tiles en el tratamiento;
la elecci�n debe individualizarse en funci�n de la situaci�n basal de cada paciente
y el perfil de efectos secundarios.111?

Fatiga
Es un s�ntoma frecuente en los pacientes con EM. Se debe intentar identificar y
tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga,
como los trastornos del sue�o, la depresi�n o el dolor.

Algunos f�rmacos como el interfer�n o los empleados en el tratamiento sintom�tico

de la espasticidad pueden ser causa de fatiga.

Ciertas medidas no farmacol�gicas como planificar la mayor parte de la actividad a

primera hora de la ma�ana, realizar descansos regulares, ejercicio f�sico o
estructurar los horarios pueden resultar �tiles. Si la fatiga persiste, se puede
valorar el tratamiento farmacol�gico.

El �nico tratamiento que ha demostrado tener cierta base para su uso es la

amantadina.112?

Alteraciones en la marcha
Las alteraciones en la marcha en pacientes con EM pueden ser el resultado de
diversas complicaciones como la espasticidad, debilidad, fatiga, alteraciones
sensoriales, p�rdida visual y disfunci�n vestibular. La fampridina, un bloqueador
de los canales de potasio, es el primer tratamiento aprobado con la indicaci�n de
mejorar la capacidad de la marcha de los pacientes con EM. 113? Esta contraindicada
en pacientes con historia de crisis epil�pticas y en pacientes que reciben f�rmacos
inhibidores del transportador de cationes org�nicos 2 (OCT2) renal.

Dolor
Existen s�ndromes dolorosos parox�sticos asociados a la EM como la neuralgia del
trig�mino y el fen�meno de Lhermitte. Episodios recurrentes del signo de Lhermitte,
incluyendo aquellos sin lesi�n medular, pueden responder a terapia con gabapentina,
pregabalina y cabamazepina. La terapia farmacol�gica utilizada de primera l�nea
incluye carbamazepina, oxcarbazepina y como segunda l�nea baclofeno, lamotrigina y
misoprostol S�ntomas parox�sticos. Los ataques parox�sticos pueden responder con
dosis bajas de antiepil�pticos como carbamazepina, �cido valproico despu�s de
varias semanas a meses, usualmente sin recurrencia.114?

Espasticidad
Es uno de los factores que m�s contribuye a la discapacidad en la EM, limitando la
movilidad, generando dolor, condicionando posiciones articulares err�neas y, en
fases m�s avanzadas, dificultando la higiene.

En pacientes con debilidad en las extremidades, el desarrollo de espasticidad puede

conllevar una mejor�a funcional, por lo que su desaparici�n implicar�a un
empeoramiento de la discapacidad. En otras ocasiones la espasticidad, o su
empeoramiento se debe a la existencia de otros factores (por ejemplo, infecciones),
por lo que es importante identificar la causa y tratarla.115?

La decisi�n de tratar la espasticidad requiere una evaluaci�n cuidadosa e

individualizada. En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con
fisioterapia y ejercicio.

Hay que considerar el tratamiento con f�rmacos orales cuando el tratamiento

rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada. Si la monoterapia no es
efectiva, se pueden combinar f�rmacos con distintos mecanismos de acci�n. Dentro de
las terapias farmacol�gicas para el tratamiento de la espasticidad se encuentran el
baclofeno, el dantroleno, la tizanidina, diacepam, gabapentina, toxina botul�nica
tipo A116?.

Ataxia y temblor
Hasta un 80% de los pacientes con EM referir�an temblor o ataxia a lo largo de la
evoluci�n de la enfermedad. Las terapias rehabilitadoras pueden resultar �tiles en
el tratamiento de la ataxia.117?

Dentro de los medicamentos utilizados para el temblor se encuentran la isoniacida.

El propranolol no ha demostrado utilidad en pacientes con EM . Entre los f�rmacos
antiepil�pticos, la carbamazepina puede ser �til en el tratamiento del temblor de
origen cerebeloso.118?

Disfunci�n sexual
Requiere un manejo multidisciplinario, pues puede existir un componente psicogeno
asociado. La disfunci�n er�ctil en varones con EM es frecuente. La utilidad de los
inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo,
se ha estudiado en pacientes con EM. Los dispositivos de vac�o y las pr�tesis
peneanas constituyen el �ltimo escal�n del tratamiento.119?

Entre las mujeres, los principales problemas son: anorgasmia, falta de lubricaci�n
vaginal y disminuci�n de la libido. La falta de lubricaci�n vaginal se resuelve con
lubricantes. La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estr�genos
en crema de aplicaci�n vaginal. El sildenafilo se ha probado en mujeres con EM y
disfunci�n sexual sin �xito.120?

Terapias alternativas y complementarias

En EM entre 30 y 80% de los pacientes utilizan terapias alternativas y
complementarias 121? 122?, que son terapias no convencionales pueden utilizarse
como ayuda o en lugar de tratamientos establecidos de la enfermedad, principalmente
como parte del manejo de s�ntomas espec�ficos relacionados con la enfermedad 123?
124?. Es importante reiterar que ninguna de estas terapias ha demostrado tener un
efecto en modificar la actividad y progresi�n de la enfermedad, aunque algunas de
ellas han demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida de los
pacientes , siendo algunas de ellas relacionadas con rehabilitaci�n f�sica y
ejercicio, alimentaci�n, t�cnicas de meditaci�n-relajaci�n o psicoterapia 125?.

Terapia f�sica
Las terapias de rehabilitaci�n f�sica tienen un impacto positivo en la recuperaci�n
de secuelas y en mejorar la movilidad, disminuir el grado de espasticidad e
incrementar la fuerza de extremidades. Espec�ficamente se ha descrito mejor�a en
velocidad de marcha y estabilidad 126?127?.

Otras terapias alternativas como yoga, pilates o tai chi han mostrado en algunos
estudios de calidad de vida mejor�a similar o mejor a actividad f�sica regular en
fuerza muscular, estabilidad postural, disminuyendo niveles de estr�s,
espec�ficamente en yoga, que es practicado en aproximadamente 30% de los pacientes
con EM128?129?. Resultados similares se han visto en quienes realizan pilates y tai
chi130?131? al ser ejercicios que involucran estiramiento muscular y ejercitan
m�sculos que mejoran la estabilidad postural, incluso en ciertos estudios
comentando mejor�a en fatiga132?133?.

Psicoterapia/Meditaci�n/reflexlog�a/biofeedback/mindfulness
As� como la discapacidad f�sica est� presente en pacientes con esclerosis m�ltiple,
la presencia de s�ntomas neuropsiqui�tricos como trastornos depresivos,
alteraciones cognoscitivas y de la conducta son s�ntomas bastante frecuentes en la
enfermedad121?122?. Si bien la terapia psicol�gica no interfiere con la actividad
inflamatoria o la progresi�n de la discapacidad, si impacta positivamente en la
calidad de vida de los pacientes con EM134?135?.

Terapias alternativas como biofeedback, mindfulness o meditaci�n disminuyen niveles

de estr�s y mejora la capacidad de respuesta al mismo, encontrando en algunos
estudios mejor�a principalmente en la autopercepci�n de la discapacidad y calidad
de vida121?122?.

Algunos estudios relacionan terapia con masajes y reflexolog�a con disminuci�n de

niveles de estr�s y reducci�n de secuelas sensitivas, como parestesias, en
pacientes con EM121?123?.

Terapias herbales
Canabis: Tanto la marihuana como sus derivados canabinoides han probado tener una
efectividad como relajante muscular y como terapia para la espasticidad, ya sea por
eventos traum�ticos, vasculares, cong�nitos o como en este caso, en pacientes con
esclerosis m�ltiple, as� como el manejo de ciertos tipos de dolor neurop�tico
cr�nico136?.

Sin embargo, no ha logrado relacionarse con modificaci�n en la taza de reca�das o

la aparici�n de lesiones nuevas en T2 en resonancia magn�tica o lesiones captantes
de gadolinio122?. Tambi�n es bien conocido el efecto negativo en la cognici�n a
largo plazo, por lo que no puede ser recomendado como como terapia complementaria
en EM, salvo que sea para tratar espec�ficamente espasticidad o manejo de dolor
cr�nico, solo si no hay respuesta a tratamientos alternativos137?.

Ginkgo biloba: No se ha demostrado su eficacia en mejorar la cognici�n,

concentraci�n o atenci�n en pacientes con esclerosis m�ltiple, sin embargo hay
reportes que afirman su efectividad en el manejo de la fatiga, otro s�ntoma muy
importante y discapacitante en estos pacientes121?.

Ozonoterapia y ox�geno hiperb�rico

Se ha utilizado la ozonoterapia para en m�ltiples enfermedades con el objetivo de
mejorar la oxigenaci�n tisular y disminuir el efecto nocivo de especies reactivas
de ox�geno138? siendo este �ltimo punto uno de los target terap�utico de la EM,
incluso con una TME que act�a a este nivel139?. Desgraciadamente no hay art�culos
confiables en los que se haya demostrado eficacia en reducir n�mero de reaca�das,
progresi�n discapacidad o presencia de lesiones nuevas en resonancia magn�tica
(signos que indican actividad de la enfermedad) con este tipo de terapias en
pacientes con EM121?

Intervenciones en estilos de vida

Tabaco
Es ampliamente conocida la relaci�n negativa del consumo de tabaco con la actividad
de la enfermedad. M�ltiples estudios demuestran la asociaci�n de mayor n�mero de
reca�das, aparici�n de nuevas lesiones y progresi�n de la discapacidad en pacientes
fumadores versus su contraparte no fumadora140?, asociado principalmente al
incremento de radicales libres generados141?.

Alcohol
Al momento no hay una relaci�n directa entre el consumo de alcohol y la progresi�n
de la enfermedad, incluso un art�culo sugiere disminuci�n de riesgo.142? Sin
embargo esto no es suficiente para poder recomendar su uso. Por otra parte, al
haber en el paciente con EM s�ntomas y secuelas que alteran la funci�n de
equilibrio y cognitiva.

Sobrepeso y obesidad
M�ltiples estudios han demostrado la el involucro que tiene el sobrepeso/obesidad
en estados inflamatorios, dado principalmente por el incremento de estados
proinflamatorios y reducci�n de estados antiinflamatorios143?144? demostrado a
nivel celular y por la expresi�n de citosinas correspondientes. Espec�ficamente en
esclerosis m�ltiple, el sobrepeso/obesidad se ha relacionado con incremento de la
actividad inflamatoria de la enfermedad, tanto en poblaci�n mundial, como
espec�ficamente en poblaci�n mexicana145?. Si bien como medida aislada, no puede
considerarse el control de peso como tratamiento de la enfermedad, si se ha
demostrado que estilos de vida saludables, que lleven a mantener un peso adecuado,
puede estar relacionado con disminuci�n de la actividad inflamatoria, con mejor�a
en el estado funcional de pacientes con EM.

Alimentaci�n
La �nica intervenci�n nutricional que ha demostrado resultados en algunos estudios,
que ha mostrado cambios en el estado inflamatorio de los pacientes con esclerosis
m�ltiple, as� como la cantidad de reca�das es la complementaci�n con �cidos grasos
omega 3 derivados de pescado122?. Otros �cidos grasos, as� como suplementaci�n con
vitaminas B, C, E, limitaci�n cal�rica o dietas espec�ficas no han mostrado
diferencias significativas con respecto a placebo en enfermedad remitente-
recurrente o en modalidades progresivas124?.

Si bien es conocida la relaci�n de la deficiencia de vitamina D como probable

factor ambiental para el desarrollo de EM, la suplementaci�n con esta vitamina no
ha mostrado resultados significativos en la disminuci�n de la actividad de la
enfermedad per se121?. Sin embargo, la disminuci�n de niveles de vitamina D se
relaciona con osteopenia y aumento de fracturas en pacientes con y sin esclerosis
m�ltiple146?147?, lo que empeora la funcionalidad, por lo que es recomendable
complementaci�n con vitamina D en todos los pacientes en los que se diagnostique
EM121?122?.

Estr�s
Hay un n�mero considerable de estudios que sugieren una relaci�n directa entre el
nivel de estr�s emocional con el incremento de reca�das cl�nicas y presencia de
lesiones captantes de gadolinio por resonancia magn�tica148?149?. Al ser este el
sustrato principal en la fisiopatogenia de la EM, es esperada esta respuesta en
pacientes sometidos a estr�s cr�nico o aumento transitorio de situaciones de estr�s
laboral, personal o social.

Calidad de sue�o
Se ha propuesto en varios estudios la disminuci�n en la funci�n cognitiva y calidad
de vida en pacentes con EM150?151? . Si bien es ampliamente conocido que una buena
calidad de sue�o mejora la calidad de vida percibida en la poblaci�n general y
disminuye riesgo de enfermedades cardiovasculares y estado an�mico, no se han
realizado estudios que relacionen este rubro con la actividad inflamatoria o estado
de discapacidad en esclerosis m�ltiple.

Actividad f�sica
Los pacientes con esclerosis m�ltiple no est�n exentos de desarrollar otro tipo de
patolog�as relacionadas con estilos de vida. Mantener una vida sedentaria, tanto en
personas con EM como en poblaci�n sana, es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones127?, por lo que
debe fomentarse la importancia de mantener estilos de vida saludables que incluyan
actividad f�sica regular. Cuando adem�s hay secuelas motoras o de coordinaci�n,
realizar ejercicio de manera habitual, as� como la terapia espec�fica de
rehabilitaci�n f�sica, puede ayudar a mantener un adecuado tono muscular, peso
saludable y articulaciones suficientemente laxas para mejorar la movilidad de los
pacientes, as� como disminuir globalmente niveles de estr�s129?.

Pron�stico
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Este art�culo o secci�n necesita referencias que aparezcan en una publicaci�n
acreditada.
Este aviso fue puesto el 24 de mayo de 2017.
Actualmente no hay pruebas cl�nicas establecidas que permitan un pron�stico o
decidir una respuesta terap�utica, aunque existen investigaciones prometedoras que
necesitan ser confirmadas, como la detecci�n de los anticuerpos anti-MOG
(anticuerpo s�rico contra la MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein:
�glicoprote�na de la mielina de los oligodendrocitos�]) y anti-MBP (anticuerpo
contra la MBP [myelin basic protein: �prote�na b�sica de la mielina�]), como
factores predictores de evoluci�n a la enfermedad instaurada. La incertidumbre es
uno de los aspectos psicol�gicos que resulta m�s dif�ciles de llevar en la
esclerosis m�ltiple.

Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares

o en la vejiga urinaria, la esperanza de vida de las personas diagnosticadas con
esclerosis m�ltiple solo se ve ligeramente reducida.

Cuanto m�s joven se es cuando aparece la enfermedad, m�s lentamente avanza la

discapacidad. Esto es debido a que en personas mayores es m�s frecuente la forma
cr�nica progresiva, con una acumulaci�n mayor de discapacidad.

La discapacidad tras cinco a�os se corresponde con la discapacidad a los 15 a�os:

2/3 de los pacientes con esclerosis m�ltiple que tengan poca discapacidad a los 5
a�os, no se deteriorar�n mucho en los 10 a�os siguientes. Otros casos de esclerosis
m�ltiple en la familia no influyen en la progresi�n de la enfermedad. Uno de cada
tres pacientes seguir� siendo capaz de trabajar despu�s de 15 a 20 a�os.

P�rdida de visi�n o s�ntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como s�ntomas

iniciales son signos de un pron�stico benigno. Perturbaciones en el andar y
cansancio son signos de un pron�stico negativo.

Una r�pida regresi�n de los s�ntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad
por debajo de los 35, solo un s�ntoma inicialmente, desarrollo r�pido de los
s�ntomas iniciales y corta duraci�n de la �ltima reca�da indican un buen
pron�stico.
Si la forma es con reca�das y remisiones, estad�sticamente ser�n necesarios 20 a�os
hasta que la silla de ruedas sea necesaria. Esto quiere decir que muchos pacientes
nunca la necesitar�n. Si la forma es progresiva primaria, como media, se necesitar�
una silla de ruedas tras 6 o 7 a�os. Hay que tener en cuenta que estos datos a
largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los medicamentos
inmunomoduladores modernos, a principios de los a�os 2000. Estos medicamentos
consiguen retrasar el progreso de la enfermedad varios a�os.

Informaci�n general
Necesidades no cubiertas
Las personas que padecen Esclerosis M�ltiple (EM) enfrentan diversas situaciones
que afectan su calidad de vida. El vivir con EM puede causar deterioro en diversos
�mbitos de la vida que pueden influir en la vida familiar, laboral y actividades de
la vida diaria. La forma en que evoluciona la enfermedad puede causar incertidumbre
y limitar el desarrollo de planes a futuro lo cual genera importante estr�s
psicol�gico. Las necesidades de los pacientes son muy variadas y depender� de entre
otros factores de la edad, sexo, gravedad de la enfermedad, tipo de empleo, redes
de apoyo con los que cuenten los pacientes. Algunas de las principales necesidades
identificadas tanto en pacientes como en familiares y cuidadores son: mayor
conocimiento y entendimiento de la enfermedad, apoyo psicol�gico a pacientes,
familiares y cuidadores sobre todo en pacientes cuya enfermedad ha causado alg�n
grado de discapacidad, acceso a tratamientos multidisciplinarios, un diagn�stico y
tratamientos oportunos que modifiquen el curso de la enfermedad y eviten
discapacidad. Otros puntos que se han identificado son la necesidad de una mejor
comunicaci�n con todos los involucrados en el cuidado de los pacientes con EM
(m�dicos, enfermeras, rehabilitadores, psic�logos, cuidadores). Acceso a grupos de
apoyo a nivel local.152? Es muy importante para los pacientes el poder sentir que
tienen control de su vida , sentirse productivos y tener soporte emocional.153?

D�a mundial de la esclerosis m�ltiple

Desde 2009 la Federaci�n Internacional de Esclerosis M�ltiple (MSIF, por sus siglas
en ingl�s), inici� con la campa�a de celebrar cada a�o el d�a mundial de la EM. Con
esta campa�a se ha llegado a miles de personas y cada a�o se centra en un tema
diferente.154? Se considera que es un d�a para celebrar la solidaridad mundial y la
esperanza para el futuro. El D�a Mundial de la EM est� establecido el �ltimo
mi�rcoles del mes de mayo pero los eventos y campa�as se celebran durante todo el
mes de mayo. Re�ne a la comunidad global de EM para compartir historias,
sensibilizar y hacer campa�a con y para todos los afectados por la esclerosis
m�ltiple.155?

Comit�s para el tratamiento e investigaci�n en EM

Los comit�s para el tratamiento e investigaci�n en EM a nivel mundial son
asociaciones sin fines de lucro las cuales tienen como principal objetivo entender
y tratar a la esclerosis m�ltiple. Estos comit�s contribuyen a nivel global
trabajando con investigadores y cl�nicos en el desarrollo de investigaci�n tanto
b�sica como cl�nica, apoyan educaci�n y ense�anza en la materia, estimulan a
investigadores j�venes a involucrarse en la EM, organizan congresos anuales, crean
alianzas y colaboraciones a nivel internacional todo con el fin de tener un mejor
entendimiento de la enfermedad.

Existen diversos comit�s a nivel mundial divididos por continentes y dentro de

estos hay pa�ses que han formado sus propios comit�s. Uno de los m�s grandes y que
fue creado hace m�s de 30 a�os es ECTRIMS (European Committe for treatment and
research in Multiple Sclerosis) organiza anualmente el congreso anual que convoca
al mayor n�mero de personas interesadas en una sola enfermedad. 156? Otros comit�s
a nivel continental son ACTRIMS (American Committe for treatment and research in
Multiple Sclerosis) 157?, LACTRIMS (Latin American Committe for treatment and
research in Multiple Sclerosis) 158? PACTRIMS (Pan Asian Committe for treatment and
research in Multiple Sclerosis) 159? MENACTRIMS (Middle East North Africa Committe
for treatment and research in multiple sclerosis) 160?, los cuales tiene como
objeto el desarrollo de investigaci�n y conocimiento de la enfermedad en las
diferentes regiones. Existen tambi�n algunos pa�ses que han creado sus propios
comit�s como MEXCTRIMS (Mexican Committe for treatment and research in Multiple
Sclerosis) 161?, BCTRIMS (Brazilian Committe for Treatment and research in Multiple
Sclerosis) 162? . Estas asociaciones tambi�n se encargan de difundir y concientizar
acerca del conocimiento de la enfermedad.

Existen tambi�n otras iniciativas a nivel global como MS Brain Health las cuales
buscan alertar de la importancia de un diagn�stico y tratamiento oportunos,
generando informaci�n para poblaci�n general y para todas las personas involucradas
en el cuidado de los pacientes con EM.163?

En modelos murinos se ha logrado reducir la infiltraci�n por linfocitos T CD4 de la

vaina de mielina y las lesiones desmielinizantes caracter�sticas de la EM
utilizando naltrexona en dosis bajas (LDN) 164?. Dicho tratamiento restablece los
niveles circulantes de 5-metaencefalina que se encontraban reducidos en sujetos con
EM 165? y tras 8 semanas de uso, se reducen citocinas proinflamatorias fuertemente
implicadas en su fisiopatolog�a 166?. Tres ensayos cl�nicos han encontrado que este
tratamiento es seguro, no causa eventos adversos serios y su uso es bien
tolerado167? adem�s de mejorar la calidad de vida 168? y reducir la espasticidad en
sujetos con EM 169?. Todo ello ha justificado la realizaci�n de ensayos cl�nicos en
diferentes patolog�as tales como: CHRON, fibromialgia, c�ncer, etc.