Tratamiento en Clase III
Introducción
La mayoría de personas con maloclusiones clase III tienen problemas
dentoalveolares y esqueléticos y sólo la minoría de casos podrían ser tratados
sólo con ortodoncia. Sin embargo, los pacientes con discrepancias clase III
esqueléticas severas, frecuentemente son tratados con cirugía ortognática
maxilar, mandibular o bimaxilar en combinación con tratamiento ortodóncico.
Pocos estudios han examinado los factores que infl uyen en la elección entre
tratamiento ortodóncico convencional y tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
Kerr et al, reportaron que los pacientes con ángulos ANB menores, a -4o e
incisivos mandibulares con inclinaciones menores a 83o , son más propensos a
tener tratamiento ortodóncicoquirúrgico que tratamiento ortodóncico
convencional.
El tratamiento para un paciente adulto con maloclusión clase III esquelética,
requiere descompensación dentoalveolar y procedimientos combinados de
ortodoncia y cirugía, con el propósito de lograr una oclusión normal y mejorar la
estética facial.
Uno de los principales objetivos de la fase de ortodoncia prequirúrgica, es
corregir las inclinaciones de los incisivos a lo normal o llevarlos dentro del hueso
alveolar a sus bases óseas, para permitir una corrección quirúrgica máxima.
Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son normalizar el
perfi l facial, la corrección dentro de un rango de valores normales de los
principales parámetros dentoesqueléticos y lograr una adecuada oclusión y
función.
Presentacion de caso Clinico
Se presenta caso clínico de paciente femenino de 21 años, que acude a la
Clínica de Ortodoncia de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de
la Universidad Nacional Autónoma de México, con el motivo principal de
consulta: «porque tengo la mordida cruzada». Antecedentes heredofamiliares
negados. Paciente aparentemente sana.
Valoración clínica
a) Análisis estético frontal
Paciente con cara ovalada, dolicofacial, sonrisa positiva; muestra el 100% de las
coronas clínicas superiores al sonreír. Con un tercio inferior aumentado en
relación con el tercio medio, presenta asimetría facial leve, defi ciencia de
proyección del tercio medio, hipertonicidad del mentón, labios gruesos, línea
media facial coincide con línea media dental e incompetencia labial.
Análisis de perfil
Presentó un perfi l cóncavo, nariz recta, proquelia inferior, ángulo nasolabial
recto, competencia labial y escalón labial positivo.
Características intraorales
Intraoralmente presentó 32 órganos dentarios, con apiñamiento dental leve,
rotaciones dentales, líneas medias dentales coincidentes, arcadas cuadradas y
relación clase III molar y canina bilateral, mordida cruzada posterior del lado
izquierdo, mordida borde a borde. El análisis de modelos mostró una
discrepancia oseodentaria superior de (-2 mm) e inferior de (-3.5 mm).
Sobremordida vertical de 0 mm y horizontal de 0 mm.
Ortopantomografia
En la ortopantomografía se observó la presencia de los 32 órganos dentarios
permanentes, buena relación corono-raíz (1:2), adecuado nivel de crestas óseas,
asimetría de ramas mandibulares, no se encontró ningún signo de enfermedad
articular
Análisis cefalométricos
El análisis cefalométrico mostró clase III esquelética por prognatismo,
hiperdivergencia mandibular, mordida cruzada posterior, proinclinación dental
superior, retroinclinación dental inferior, biprotrusión dentoalveolar.
Radiografia posteroanterior.
El análisis posteroanterior de Ricketts arrojó colapso transversal del maxilar leve
Alternativas del tratamiento
Los objetivos del tratamiento consistieron en corregir el prognatismo, mejorar el
perfi l y la posición labial, disminuir el tercio inferior de la cara, corregir el
apiñamiento, rotaciones dentales y la mordida cruzada, obtener clase II molar y
I canina bilateral, corregir el eje axial de los órganos dentarios superiores e
inferiores, reducir la biprotrusión dental, coincidir líneas medias dentarias, mejorar
sobremordida vertical y horizontal, mejorar forma de arcadas y conseguir clase I
esquelética.
Después de establecer el diagnóstico y los objetivos del tratamiento, el
Departamento de Ortodoncia realizó interconsulta con el Departamento de
Cirugía Maxilofacial, con el fin de que juntos realizaran un plan de tratamiento
quirúrgico.
Por lo anterior se le sugirió a la paciente la extracción de los terceros molares y
primeros premolares superiores con el fi n de corregir la proinclinación dental
superior que presentaba la paciente, posteriormente un tratamiento
ortodóncico-quirúrgico que consistió en tres fases: I. ortodoncia prequirúrgica
llevada a cabo con aparatología Roth con slot 0.022” con una secuencia de
arcos adecuada al problema que presentaba la paciente, posteriormente
iniciando la fase II quirúrgica, llevada a cabo un año y medio después,
osteotomía Lefort 1, avance maxilar 3 mm e impactación anterior 1 mm,
osteotomías verticales de rama mandibular, retroposición mandibular de 3 mm,
y fase III ortodoncia postquirúrgica, donde se detalló el caso, corrigiendo
patrones musculares y de asentamiento oclusal.
Progreso del tratamiento
Posteriormente a la extracción de los terceros molares y primeros premolares
superiores bilaterales, se procedió a la colocación de aparatología fi ja Roth slot
0.022” x 0.025” para así iniciar la fase I, iniciando con arcos NiTi 0.014” en ambas
arcadas para comenzar con la alineación y nivelación.
El tratamiento continuó en la primera fase, alineando y nivelando, utilizando
arcos redondos 0.016” NiTi, y posteriormente comenzar a expresar movimientos
de torsión con arcos cuadrados 0.016” x 0.016” y rectangulares 0.016” x 0.022”
NiTi, 0.017” x 0.025” NiTi y 0.019” x 0.025” NiTi, un mes después se utilizaron arcos
DKHL 0.019” x 0.025” de acero inoxidable, para comenzar el cierre de espacios
superiores.
El objetivo de la ortodoncia prequirúrgica es descompensar las inclinaciones de
los ejes axiales dentales.
La fase de alineación y nivelación duró aproximadamente ocho meses y el cierre
de espacios aproximadamente siete meses, de tal manera que al cabo de 15
meses se revalora el caso con la toma de modelos de estudio y trabajo,
radiografía lateral, y ortopantomografía y junto con el Departamento de Cirugía
Maxilofacial se programa la cirugía ortognática no sin antes informarle a la
paciente de los riesgos quirúrgicos y las com plicaciones por medio del
consentimiento válidamente informado
Se colocaron arcos quirúrgicos previos a la cirugía 0.019” x 0.025” de acero
inoxidable con ganchos crimpables. El procedimiento quirúrgico consistió en
osteotomía Lefort 1, avance maxilar 3 mm e impactación anterior 1 mm,
osteotomías verticales de rama mandibular, retroposición mandibular de 3 mm.
El material de osteosíntesis que se utilizó en el maxilar dos placas en L puentes
cortos, con 12 tornillos en total y una placa de 6 orifi cios. En la mandíbula se
utilizaron dos placas de 8 orifi cios cada una, 7 tornillos derechos y 6 izquierdos.
Siete días después de la cirugía se colocaron elásticos intermaxilares con el fin de
corregir el patrón muscular. Estos elásticos tenían unos vectores de asentamiento
clase III.
Resultados.
El tratamiento se terminó en 24 meses, se logró corregir el prognatismo, mejoró el
perfi l, se obtuvo disminución del tercio inferior de la cara, y se consiguió la clase
I esquelética, brindándole mejoría en la armonía facial. Se logró conservar su
sonrisa positiva
Se eliminó la mordida cruzada dejando así un caso más estable, se obtuvo clase
I canina y II molar bilateral. Se logró centrar las líneas medias dentales, mejoró
forma de arcadas y sobremordida vertical y horizontal. Se corrigió el apiñamiento
dental y las rotaciones dentales.
Se consiguió mejorar las inclinaciones dentales y
lograr paralelismo radicular, así como clase I
esqueletal.
Se colocaron retenedores circunferenciales con
alambre 0.036” y acrílico vestibular, de igual
manera se realizó ajuste oclusal
El protocolo ortodóncico-quirúrgico permitió que
el paciente al fi nal del tratamiento ortodóncico,
presentara adecuado perfi l facial, por el avance
e impactación maxilar y la retroposición
mandibular, la eliminación de la mordida cruzada
posterior, clase I canina bilateral, clase I molar
bilateral, líneas medias coincidentes, apropiadas sobremordidas horizontal y
vertical, se obtuvo un adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión
canina e incisiva; en sonrisa, una adecuada exposición de los incisivos maxilares
y un excelente balance facial. El paciente respondió bien fi siológica y
psicológicamente y quedó muy satisfecho con los resultados del tratamiento.
Protocolo de tratamiento
Introducción
El tratamiento ortodóncico-quirúrgico se dirige a resolver las deformidades
dentofaciales o dentomaxilares del tercio medio e inferior del rostro, teniendo
como metas la estética y la función.
El objetivo de la Simplificación del Tratamiento Ortodóncico-Ortopédico (STO)
es brindar al paciente el equilibrio entre un rostro estético, correcta función,
sistemática deglución respiración , articulación sana, sonrisa amplia y estética
dental ideal.
Pasos
El primer paso consiste en realizar un modelo visual del tratamiento , de manera
que el paciente pueda ver las imágenes de los resultados propuestos antes de
iniciarlo.
Es de máxima importancia que durante el tratamiento estén involucrados tanto
el especialista en ortodoncia como el cirujano maxilofacial.
El ortodoncista establece un plan de trabajo para resolver los problemas
detectados, que deberá incluir un tratamiento integral con las siguientes bases
diagnósticas:
1. Análisis psicosocial
2. Historia clínica y elementos de diagnóstico
3. Análisis cefalométrico computarizado
4. Análisis corporal de crecimiento óseo
5. Análisis fotográfico
6. Análisis de modelos de estudio con respectivo set-up
7. Análisis de la articulación temporomandibular
8. Análisis de radiografía posteroanterior
9. S.T.O:SURGYCAL TREATMENT OBJETIVE ortodóncico-quirúrgico
computarizado
10. Análisis facial.
Proceso para realizar STO
• Para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento en pacientes que
requieren cirugía ortognática es de suma importancia contar con todos
los elementos diagnósticos y manejarlos de manera ordenada y
sistematizada de acuerdo al siguiente proceso de citas:
Primera cita: Diagnóstico presuncional
• Tiene el objetivo de conocer al paciente, realizar historia clínica inicial,
enviar los registros básicos y obtener un diagnóstico de presunción
Segunda cita: Análisis de los registros del diagnóstico
• Se realiza un análisis cefalométrico y de modelos, así como la radiografía
posteroanterior que nos servirá para conocer si se trata de un problema
esqueletal que requiere de un tratamiento quirúrgico (cirugía ortognática).
• Si el paciente acepta se realizará un diagnóstico mas profundo utilizando
la historia clínica especial que abarque el análisis psicosocial, análisis
carpal, S.T.O. quirúrgico y set-up de modelos.
Tercera cita: Diagnóstico definitivo ortodóncico-quirúrgico computarizado
• Tiene por objetivo dar un diagnóstico y pronóstico ortodóncico-quirúrgico
definitivo con -imagen, con lo que el paciente podrá visualizar de forma
objetiva las posibilidades de éxito y sus resultados.
Indicaciones para la cirugía
• La cirugía permite la corrección de las relaciones, los contornos, las
proporciones y las dimensiones de las estructuras faciales no sujetas a
corrección sólo por movimientos dentarios.
• El tratamiento ortodóncico tiene mejor aplicación cuando se dirige hacia
la corrección de dientes en malposición y arcos mal relacionados y mal
formados, deformidades inadecuadas para la corrección quirúrgica.
• El tratamiento combinado ortodóncico y quirúrgico se aplica si los
maxilares y los dientes deben cambiarse de posición.
• Cuando se decide la combinación de ortodoncia y cirugía se debe
ofrecer uno o más de los elementos siguientes: un resultado funcional y
estético superior, un tiempo de tratamiento reducido y la posibilidad de
corregir una deformidad que de otro modo será permanente.
• Cinco son las categorías de deformidades que deben considerarse para
un esfuerzo combinado del ortodoncista y el cirujano maxilofacial.
• Cada una representa mal posición de un maxilar con relación a la base
del cráneo y del maxilar opuesto, así como malposición de los dientes
dentro del arco o en relación con el antagonista.
• Estas son:
- Protrusión del maxilar superior
- Protrusión mandibular
- Retrusión del maxilar superior
- Retrusión mandibular
- Mordida abierta
• Otras deformidades que requieren corrección quirúrgica :
- Asimetría
- Excesiva exposición de la encía superior cuando el paciente sonríe.
La corrección quirúrgica debe considerarse cuando el estado dentario del
paciente impide el tratamiento ortodóncico como unico metodo correctivo.
Metas ortodónticas prequirúrgicas
• Las metas ortodónticas prequirúrgicas son:
1. Eliminar todas las rotaciones
2. Cerrar los espacios indicados
3. Nivelar los arcos como requiere el plan de tratamiento
4. Retraer o avanzar los dientes anteriores como se ha indicado
5. Coordinar los arcos
Después de tomar los registros ortodóncicos y de desarrollar el plan de
tratamiento , el ortodoncista se debe ocupar primero de los problemas de la
articulación temporomandibular (ATM) si está presenta molestias o dolor.
El siguiente paso es hacer las extracciones necesarias;y si el paciente presenta
los terceros molares, éstos deben extraerse, lo cual debe realizarse seis meses
antes del procedimiento quirúrgico.
Se colocan entonces los aparatos y, con la fase prequirúrgica finalizada, el
tiempo requerido para esta fase depende de la maloclusión en particular.
En caso de altura facial corta con avance mandibular, el arco inferior no se
nivela antes de la cirugía. Se adelanta la mandíbula mientras la curva de Spee
se mantiene presente en el arco inferior, creando una altura facial inferior larga.
Obviamente los caninos, premolares y molares en el arco mandibular no harán
oclusión con los dientes maxilares.
Esta nivelación se debe hacer antes de la cirugía; nivelar el arco inferior después
de la cirugía es más dificil que en la etapa prequirúrgica.
En pacientes Clase II div.1 la cirugía puede efectuarse de 6 a 8 meses después
de la colocación de los aparatos.
Los casos de extracción de premolares por biprotrusión maxilar pueden tomar 12
meses de tratamiento ortodóncico previo a la cirugía.
Tx. Ortodóncico prequirúrgico
• Primera etapa: alinear y nivelar (descompensar) con arcos .016 Ni-Ti
superior e inferior.
• Segunda etapa: tip y torque con arcos .017 X .025 superior y .016 X .022
inferior de Ni-Ti
• Tercera etapa: idealizar con arcos .017 X .025 superior y .016 X .022 inferior
de acero inoxidable y colocación de hooks para la cirugía
• Cuarta etapa: ajuste oclusal y estudios prequirúrgicos
• Momento quirurgico
• Ortodoncia posquirúrgica: idealizado y terminado
• Retención: funcional Frankel III
• Resultados: estética facial ideal, oclusión funcional y mejor calidad de
vida.
