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Obno

Este documento es una solicitud de bonificación de una consulta médica general por $24,000 para Rodrigo Roca por parte de su Isapre. La Isapre bonificará $15,088 de la consulta realizada en la clínica Vitality Esthetic Center, identificada por el RUT 76630545-8, y el prestador deberá reembolsar el monto bonificado a la Isapre.

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Rodrigo Roca
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Obno

Este documento es una solicitud de bonificación de una consulta médica general por $24,000 para Rodrigo Roca por parte de su Isapre. La Isapre bonificará $15,088 de la consulta realizada en la clínica Vitality Esthetic Center, identificada por el RUT 76630545-8, y el prestador deberá reembolsar el monto bonificado a la Isapre.

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FOLIO : 502180320 Nro.

PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 06/12/2018 Valido Hasta : 06/02/2019
Nombre Afiliado : RODRIGO ANDRÉS ROCA ROSALES Nombre Benef. : RODRIGO ANDRÉS ROCA ROSALES
R.U.T. Afiliado : 17029755-5 14528239 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-PDET150-16 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
101989(0) CONSULTA MEDICINA GENERAL 1 24.000 15.088 0 15.088 76630545-8 23166 -
1 24.000 15.088 0 15.088

TOTALES Isapre : 15.088


Total Bonificaciones : 15.088 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 15.088
Prestador : 76630545-8 VITALITY ESTHETIC CENTER SPA
Tratante : 22108654-6 XIMENA MARIA BELTRAN VALDERRAMA Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
13-12-2018

*0502180320*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 15:44:16
Usuario : MCASTRO
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 502180320 Nro. PAM :


Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 06/12/2018 Valido Hasta : 06/02/2019
Nombre Afiliado : RODRIGO ANDRÉS ROCA ROSALES Nombre Benef. : RODRIGO ANDRÉS ROCA ROSALES
R.U.T. Afiliado : 17029755-5 14528239 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-PDET150-16 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
101989(0) CONSULTA MEDICINA GENERAL 1 24.000 15.088 0 15.088 76630545-8 23166 -
1 24.000 15.088 0 15.088

TOTALES Isapre : 15.088


Total Bonificaciones : 15.088 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 15.088
Prestador : 76630545-8 VITALITY ESTHETIC CENTER SPA
Tratante : 22108654-6 XIMENA MARIA BELTRAN VALDERRAMA Impresión por Tope : NO
-
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
13-12-2018

*0502180320*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 15:44:16
Usuario : MCASTRO
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja DUPLICADO AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

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