Capítulo 1

Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
Doctora en Fonoaudiología.
Titular de la Cátedra de Terapéutica Fonoestomatológica en la Universidad
del Museo Social Argentino.
Integrante del Comité de Alimentación Alternativa del Hospital de Niños
de La Plata.
Presidenta del Comité de Malformaciones Craneo-Maxilo-Faciales y
Fisurados del Hospital de Niños de La Plata.
Ex Jefa de Unidad de Internación de Fonoaudiología del Hospital de Niños
de La Plata.

Co-autores:
Dr. José María Castillo
Doctor en Medicina.
Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Niños de La Plata.
Médico Consultor del Hospital de Niños de La Plata.

Dr. Ricardo Ben

Médico Especialista en Gastroenterología.
Jefe de Servicio de Gastroenterología del Hospital de Niños de La Plata.

Dr. Horacio Mosca

Médico Pediatra Especialista en Neumonología.
Jefe de Sala de Cuidados Intermedios del Hospital de Niños de La Plata.

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 objetivos
Identificar los procesos que componen la base fundamental de la alimentación
infantil.

Explicar las relaciones anatómicas y funcionales existentes entre la succión,

la deglución y la respiración.

Describir las diferentes fases de la deglución y el mecanismo de la misma.

Definir aspiración y penetración.

Mencionar los diferentes factores que predisponen al trastorno deglutorio.

Identificar signos y síntomas asociados a trastornos de deglución.

Reconocer los motivos de consulta relacionados a esta patología desde la

neumonología, la otorrinolaringología y la gastroenterología.

Realizar diagnóstico interdisciplinario.

Conocer los criterios para realizar una videofluoroscopía.

Valorar la importancia de realizar un tratamiento interdisciplinario.

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 esquema de contenidos

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Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
 INTRODUCCIÓN
A través de este capítulo resultará evidente que son tres los procesos succión/deglu-
ción/respiración que componen la base fundamental de la alimentación infantil.

Estos tres procesos están relacionados no sólo funcionalmente dado que ocurre en
forma conjunta durante la alimentación, sino que también están relacionados anatómica-
mente. Las estructuras anatómicas responsables de la succión, la deglución y la respira-
ción están físicamente próximos y se superponen en cuanto a sus funciones, y algunas
de estas estructuras tienen un rol tanto en la alimentación como en la respiración, proce-
sos necesarios para la supervivencia.

Además de la interrelación anatómica y funcional de las estructuras involucradas en

la succión, la deglución y la respiración, el control neurológico de estas funciones mues-
tra una superposición considerable. En cuanto a la inervación periférica, las estructuras
oral, nasal, faríngea, laríngea y respiratoria están inervadas básicamente por ramas de los
pares craneales V, VII, IX, X y XII y por ramas de las raíces nerviosas cervicales superior.

Figura 1. Superposición de funciones

SUcción
Sensorial
PC-VII

Motor
PC-V
PC-VII Sensorial
PC-V
Sensor
y
PC-IX
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deglución respiración
Sensorial
PC-X
PC motor
Motor 3y7
PC-IX

PC: Par craneano

La estrecha cercanía de estas estructuras, la interrelación de la naturaleza de sus fun-

ciones, y el rol dual que algunas de estas estructuras juegan para proveer tanto oxígeno
como alimento al cuerpo, son con frecuencia la base de los problemas de la alimenta-
ción infantil.

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 ESTRUCTURAS
La nariz, la boca, la faringe, las vías respiratorias y el esófago proveen un conducto para
el pasaje tanto de aire (hacia y desde los pulmones) como de alimento (hacia el estó-
mago). En el extremo proximal de este conducto se encuentran dos canales diferentes,
la cavidad oral y la cavidad nasal. Estas cavidades se unen en un canal combinado, la
faringe, que se divide en dos secciones diferentes, el esófago y la tráquea.

Aunque el aire puede pasar por los conductos de alimentación produciendo conse-
cuencias menores, si la comida ingresa en forma indebida en los conductos aéreos,
particularmente la tráquea, fosa nasales, trompa de Eustaquio, las consecuencias pueden
llegar a ser significativas.

Es importante tener en cuenta cualquier alteración orgánica funcional en cualquiera

de estos órganos ya que, indefectiblemente, se alterarán los mecanismos de succión,
deglución y respiración

¿QUÉ ES LA DEGLUCIÓN?
Es la coordinación neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe,
laringe y esófago, que produce una interrupción breve de la respiración (ambas funciones
son recíprocas) y permite la alimentación.

¿Por qué incorporamos el esófago? Porque la deglución comienza en los labios y termi-
na en la evacuación gástrica.

FASES DE LA DEGLUCIÓN MADURA

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Fase preparación oral (voluntaria)

Estructuras: labios, lengua, mejillas, paladar.

Actividades: cierre de labios. Mezcla con saliva y

masticación. Formación del bolo.

Tiempo: variable dependiente de la consistencia de

la sustancia.

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 Fase oral (voluntaria- involuntaria)

Estructuras: lengua, paladar.

Actividades: el bolo se mueve hacia atrás, se

desencadena el reflejo de deglución en la pared
faríngea.

Tiempo: menos de un segundo.

Fase faríngea (involuntaria)

Estructuras: velo del paladar, cons-
trictor faríngeo, epiglotis, músculos
delgados de la faringe, los aritenoi-
des. Esfínter esofágico superior.
Actividades: se eleva el velo del
paladar. Peristalsis faríngea. Cierre
de la epiglotis. Se cierra la laringe
elevándose y desplazándose hacia
adelante. Se relaja el esfínter esofá-
gico superior.
Tiempo: menos de un segundo.

Fase esofágica (involuntaria)

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Estructuras: esófago

Actividades: entra y se desplaza en el esófago.

Tiempo: de 8 a 20 segundos.

Estas etapas de la deglución se relacionan con los distintos sistemas: otológico, nu-
tricional, respiratorio, digestivo y articulatorio; ya que la articulación de los fonemas está
vinculada con las praxias alimentarias.

Por ejemplo, cuando un bebé succiona durante la alimentación, está favoreciendo la

actividad para la futura pronunciación de las explosivas letras B y P.
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 MECANISMO DEGLUTORIO. SISTEMAS DE VÁLVULAS
Es importante considerar que el mecanismo deglutorio está compuesto por válvulas
que se abren y se cierran por un gradiente de presiones:

la primera de ellas, el cierre bucal, genera aumento de la presión intraoral,

la segunda está dada por el cierre velo faríngeo,
la tercera por el esfínter esofágico superior (cricofaríngeo),
la cuarta por el esfínter esofágico inferior que es la llegada al estómago.
Cada una de las válvulas va a depender de la presión creada por la anterior. Por
ejemplo, si el paciente presenta una hipotonía labial que no permite el cierre labial sobre
la tetina, se va a producir una alteración en la presión intraoral, que se va a trasmitir a la
etapa faríngea, y ésta su vez a la esofágica.

Es por eso que se puede hablar de una etapa deglutoria aislada como patológica, ya
que una alteración en la etapa faríngea puede estar producida por una compresión eso-
fágica o una alteración en la formación del bolo.

Ejemplo clínico, paciente de tres meses de edad que presentaba un estridor laríngeo.
Se realizó una fibroscopía laríngea y al observarse edema en la corona laríngea se solicitó
estudio de deglución. El esofagograma mostró una imagen compatible con una acalasia,
volviendo la sustancia de contraste a la encrucijada laringo-traqueo esofágica, ingresando
a la vía aérea por lo cual se solicitó una endoscopía digestiva, en la que se constató una
estenosis esofágica.

Recordar que siempre la sintomatología del trastorno deglutorio se va a presentar en la faringe.

Figura 2. Sistema de válvulas

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Nervio
glosafaríngeo (IX)
(sensorial)
Válvula I
Nervio vago (X)
Válvula II (sensorial y parasimpático)

Hipofaringe Ganglio cervical superior

(simpático)
Válvula III Nervio
EES
hipogloso (XII) (motor)

Principalmente
músculos estriados

Cuerpo
esofágico Plexo
Intramural

Principalmente
Válvula IV músculos lisos

Diafragma

EEI Estómago

EES-EEI: Esfínter esofágico superior e inferior.

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 DISRUPCIÓN RESPIRACIÓN-DEGLUCIÓN
La vía aérea superior sirve a la función dual de respiración y deglución. La deglución
puede prevalecer sobre la respiración alterando, dominando y/o causando modificacio-
nes del ciclo respiratorio.

Inversamente, el sistema respiratorio puede dominar el acto deglutorio por inhibición

de la deglución o modificando su fisiología.

La deglución es un proceso complejo que separa al árbol tráqueo-bronquial del tracto

gastrointestinal. Estos dos sistemas comparten estructuras anatómicas y procesos de
desarrollo íntimamente relacionados.

Deglución y respiración implican complejas interacciones entre varios nervios y múscu-

los, incluyendo un patrón de control involuntario y voluntario.

La disrupción de la coordinación respiración-deglución genera, en la mayoría de las situa-

ciones, aspiración o micro-aspiración.

Es en la fase faríngea de la deglución donde ocurren la mayoría de las alteraciones

de la deglución que son capaces de generar patología respiratoria.

El patrón habitual de coordinación respiratoria-deglutoria está dado por exhalación,

seguido de deglución con apnea deglutoria, reanudando con exhalación.

La fase faríngea, que es involuntaria y regulada por el centro deglutorio ubicado en

tronco cerebral, es la que interrumpe la fase espiratoria del ciclo respiratorio induciendo
una apnea de 0,5 a 1 segundo de duración por inhibición de los músculos respiratorios
con cierre de la vía aérea, reanudando con espiración, desencadenando la contracción
esofágica desde la faringe al esófago, produciéndose la deglución.

De esta manera se genera un aumento de la presión subglótica, permitiendo el

tránsito del bolo alimenticio. Esta secuencia está presente en más del 94% de los actos
deglutorios.
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La prolongación de la apnea deglutoria sería un mecanismo compensador para au-

mentar la presión subglótica deglutoria durante la deglución o dar más tiempo al bolo
alimenticio para que atraviese la laringe y pase al esófago.

Existen distintas disrupciones del patrón normal deglución-respiración.

La inhalación después de la deglución es el más frecuente de todos y alcanza

al 10-12 % de los casos. Otras alteraciones son la deglución que ocurre durante la
inhalación temprana o durante la exhalación tardía o durante la transición de
inhalación a exhalación. En conjunto alcanzan al 3-4 % del total de las alteraciones.
En estos casos la deglución produce disminución de la presión subglótica, prolongando la
duración de la contracción faríngea, retrasando el tiempo de tránsito del bolo alimenticio
y aumentando el volumen del residuo faríngeo.

En la inhalación después de la deglución, la presión negativa generada por la inspiración

a nivel subglótico, puede llevar líquidos y/o sólidos residuales dentro de la vía aérea. Este
mecanismo es frecuente en pacientes con lesión neurológica y alteración de la conciencia.

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 Cuando relacionamos las alteraciones deglutorias con los volúmenes pulmonares, se
describe que las mismas ocurren, en su mayoría, a volúmenes pulmonares bajos, como
por ejemplo la tos que se presenta en la transición exhalación a inhalación o al final de la
exhalación.
Gross y colaboradores compararon sujetos con EPOC (hiperinsuflación pulmonar
con volumen corriente disminuido más elevación laríngea) versus sanos y encontraron
diferentes patrones de disrupción respiración-deglución: cuando comieron alimentos que
requirieron masticación, la deglución ocurrió durante la inspiración; la deglución de semi-
sólidos (papillas) acortó la apnea deglutoria y fue seguida por inhalación La deglución se
realizó, en ambas situaciones, a bajos volúmenes corrientes. Estas alteraciones predispo-
nen a la aspiración.

DIFERENCIAS ENTRE DISFAGIA Y TRASTORNO DEGLUTORIO

Disfagia es la dificultad, disconfort o imposibilidad para alimentarse por vía oral recono-
cida por el paciente, sus padres o familiares.
El trastorno deglutorio no siempre es percibido por el paciente o los familiares. Casi
siempre se sospecha por signos clínicos de patologías emergentes: tos productiva, otitis
media y neumonías recurrentes, obstrucción bronquial persistente que no responden a
los tratamientos habituales.
Por ejemplo, paciente que no se sofoca ni cambia de coloración pero que presenta
cuadros de neumonías a repetición que no responden a la medicación. Al realizar el
estudio video fluoroscópico se encuentra pasaje de alimentos a la vía aérea sin reflejo
tusígeno.
Otro ejemplo, lactante con otorrea que aun medicado sigue supurando y al realizar el
estudio se observa pasaje a la fosa nasal plenificando el ingreso a la trompa de Eusta-
quio (Ver foto 1).

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Foto 1. Pasaje a fosa nasal. Plenificación de la trompa de Eustaquio. Falta de presión faríngea.

En el momento de pensar en el diagnósti-

co diferencial, lo expuesto anteriormente va a
ayudar.

17
 MECANISMOS DE ASPIRACIÓN Y PENETRACIÓN
Aspiración significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su entra-
da a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

Este material es evacuado por la tos o el movimiento ciliar, pudiendo causar neumonía
por aspiración, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, obstrucción de la vía
aérea, enfermedad pulmonar crónica y, en los casos masivos, óbito.

Penetración significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su

entrada a la vía aérea por encima del nivel de las cuerdas vocales.

Si bien hay un límite radiológico en el concepto de penetración y aspiración,

desde el punto de vista funcional los dos son aspiración.

Foto 2. Penetración Foto 3. Aspiración

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FACTORES QUE PREDISPONEN AL TRASTORNO DEGLUTORIO

Inmadurez
Prematurez
Retraso madurativo
En un trabajo de investigación en neonatología, se evaluaron 584 neonatos. De ellos
se seleccionaron 454 recién nacidos de 34 o más semanas de edad gestacional los cua-
les representan el 77,74% de la población total estudiada. Los pacientes seleccionados
fueron aquellos que presentaron alguna dificultad al iniciar la alimentación o para man-

18
 tener la succión, crisis de cianosis durante la misma, cornaje durante la alimentación o
inmediatamente después de ella, antecedentes de ALTE en los mayores de 38 semanas.

Todos los pacientes recibieron pautas de estimulación luego del estudio, y se dieron
normas a enfermería para las técnicas de alimentación habiendo dado el alta cuando el
control fue normal o compensado.

En los resultados obtenidos se encontró que de los 454 neonatos 198 (43,61%)
presentaron trastornos deglutorios.

Sobre los 198 casos que presentaron alteraciones se observó que el (92,9%) lo
hicieron en la etapa faríngea, (28,8%) en la etapa bucal, (14,1%) en preparatoria bucal y
(14,1%) en la etapa esofágica. Algunos pacientes presentaron más de una etapa alterada.

Del análisis exploratorio de los datos obtenidos se comprobó que del total de pacien-
tes de 34 o más semanas de gestación el 43,61% presentaron trastornos deglutorios.

Factores anatómicos
Se consideran aquellos que generan modificaciones estructurales congénitas o que
surgen de los tratamientos. Van a ocasionar trastornos de la deglución por imposibilidad
de lograr la normal oclusión de la vía aérea.

Ejemplos de factores anatómicos que predisponen al trastorno deglutorio:

fístula traqueoesofágica,
sonda nasogástrica (decúbito de la misma con edema en la pared
posterior de la faringe),
traqueotomía,
tubos endotraqueales,

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
macroglosia,
cleft laríngeo,
fisura de paladar primario y secundario,
micrognatia y malformaciones craneofaciales.

Factores neuromusculares
Son considerados aquellos que, ocasionando alteraciones del control neurológico o
debilidad o incoordinación de los efectores musculares, llevan a la aspiración.

Ejemplos de factores neuromusculares que predisponen al trastorno deglutorio son:

parálisis cerebral, hidrocefalia, tumores cerebrales (tronco cerebral), alteración de la con-
ciencia, secuelas de traumatismo encéfalo craneano (TEC) severo, miopatía, síndrome de
Guillain-Barré y miastenia gravis.

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 Alteraciones funcionales
Se engloban dentro de las alteraciones funcionales aquellos que producen alteracio-
nes en la correcta coordinación del mecanismo deglutorio entre sus distintas fases.

En los niños a quienes se reparó una fístula traqueoesofágica, la dificultad principal

aparece en la etapa esofágica, por alteración del peristaltismo, que también va a alterar
la etapa faríngea.

También está presente en el reflujo gastroesofágico, alcalino o ácido, por el im-

pacto que esto produce en la faringe inhibiendo los receptores, produciendo alteración
de la etapa faríngea.

En las enfermedades del colágeno en actividad (esclerodermia-dermatomiositis) se

producen alteraciones deglutorias dadas por compromiso muscular, pudiendo manifes-
tarse como disfagia.
Se asiste con frecuencia a lactantes previamente sanos, que luego de haber sufrido
una infección viral severa (bronquiolitis grave, bronconeumonía viral), presentan
incoordinación de la respiración-deglución, en algunos transitoria, expresada como tos
al alimentarse y en otros ocasionando síntomas compatibles con aspiración: obstrucción
bronquial persistente con infecciones respiratorias bajas.

El espasmo del músculo cricofaríngeo produce, principalmente, disfagia, pero lleva a la

aspiración.

Niños con alteraciones en la coordinación velo faringe donde se observa oídos

ocupados que no mejoran con la medicación, porque cuando se alimentan, la leche
penetra al oído.

Lactantes que no aumentan de peso y cuando se los evalúa se observa que succio-
nan 8 a 10 veces y degluten una, por lo cual gastan mucha energía durante la alimenta-
ción, o tetinas inadecuadas para la boca del bebé, produciendo caída del alimento por
las comisuras por lo cual su ingesta se encuentra disminuida.

Estos factores funcionales se encuentran tanto en lactantes que se alimentan a pecho

materno como con mamadera.
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Permanencia de malos hábitos: succión del dedo o dedos, uso prolongado de

chupete, mamadera, o que estos no sean acordes a la características de la boca.

Por otro lado, el no respetar los cambios de alimentación en las distintas etapas evo-
lutivas, no permite formar correctamente el bolo alimenticio, alterando la morfología de
las estructuras de la boca y generando disfunciones dento-faciales y mordidas abiertas.

En muchos casos se ven reflejadas estas alteraciones funcionales deglutorias luego en

la articulación de la palabra.

Ejemplo, el niño que interpone la lengua durante su deglución, el fonema rr lo va a

pronunciar como d, etc.

Ejemplos de alteraciones funcionales que predisponen al trastorno deglutorio son:

post-reparación fistulatraqueoesofágica, enfermedades del colágeno (eslerodermia, der-
matomiositis), reflujo gastroesofágico, espasmo del cricofaríngeo, post infecciones virales
severas e inmadurez o incoordinación del reflejo deglutorio.

20
Terapéuticas utilizadas
Uso de sonda: es importante elegir la forma de colocación de la sonda en niños pe-
queños. Las sondas orogástricas permiten mantener en un equilibrio la etapa preparatoria
y bucal; no así la nasogástrica, que disminuye el flujo de aire en un 50% alterándose las
corrientes intranasales, edema de la faringe por decúbito de la sonda, produciendo es-
tancamiento de las secreciones, obstrucción nasal y dificultad para coordinar mecanismo
deglutorio respiratorio.

Ejemplos de terapéuticas que predisponen al trastorno deglutorio son: ayuno prolon-

gado, asistencia ventilatoria mecánica, alimentación parenteral, permanencia de SNG,
alimentación por gastrostomía, medicación depresora del SNC e internación prolongada.

Tabla 1. Factores que predisponen al trastorno deglutorio

Prematurez
Inmadurez
Retraso madurativo
Fístula traqueoesofágica
Por SNG
Traqueotomía
Tubos endotraqueales
Factores anatómicos Macroglosia
Cleft laríngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parálisis cerebral
Hidrocefalia
Tumores cerebrales (tronco cerebral)

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Alteración de la conciencia
Factores neuromusculares
Secuelas de TEC severo
Miopatía
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Fístula traqueoesofágica
RGE
Dermatomiositis. Esclerodermia
Alteraciones funcionales
Incoordinación respiración deglución
Alteraciones coordinación velo faríngea
Permanencia de malos hábitos
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecánica
Alimentación parenteral
Terapéuticas utilizadas
Alimentación por gastrostomía
Medicación depresora del SNC
Internación prolongada

21
 Es importante recordar que los trastornos de la deglución que conllevan a aspiración-
microaspiración, no son exclusivos de niños con patología neurológica, malformativa y/o
prematurez: pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologías, con crecimiento y desarrollo normal.

Esto fue comprobado en un trabajo de investigación realizado en el Hospital de Niños

Sor María Ludovica de la Ciudad de La Plata para demostrar que las alteraciones degluto-
rias funcionales en cualquiera de sus etapas y su incordinación con la respiración, (dado
que son funciones recíprocas) en pacientes sin patología neurológica ni malformaciones
congénitas provocan patologías orgánicas, tales como otitis media recurrente que no
responde a la antibioticoterapia, rinitis del lactante, otorrea del lactante que no responde
a la medicación, broncoespasmos recidivantes, faringoamigdalitis reiteradas.

Dicho trabajo abarcó 5.870 niños que consultaron en el área de fonoestomatolo-

gía durante 2 años de actividad hospitalaria. Se Seleccionaron 635 casos de niños sin
patología neurológica, ni malformaciones congénitas y correspondieron al 10,8% de la
población de consulta.

Los resultados obtenidos son los descriptos en la tabla 2 donde se observan las
patologías o los síntomas por lo cual le pidieron el estudio, donde claramente la mayor
incidencia de trastorno deglutorio se encontró en menores de un año y que a medida
que el paciente crece este disminuye.

Si no hacemos prevención en esta etapa, las secuelas pueden ser importantes.

Tabla 2: Resultados de la investigación. Patologías que predisponen al trastorno de deglución

Menor de 1 año De 1 a 2 años De 2 a 5 años De 6 o más años

(325) (134) (92) (84)
Patologías /
FREC (%) FREC (%) FREC (%) FREC (%)
síntomas
Neumopatías /
149 45,8 64 47,8 41 44,6 15 17,9
BOR
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Otitis 52 16,0 66 49,2 62 67,4 68 80,9

Vómitos 99 30,4 24 17,9 2 2,2 1 1,2
Apnea 80 24,6 8 6,0 0 0,0 1 1,2
Cianosis 75 23,1 4 3,0 2 2,2 1 1,2
Hiperextensión
34 10,5 14 10,4 10 10,9 13 15,5
de cuello
Rinitis 8 2,5 7 5,2 7 7,6 2 2,4
Estridor 20 6,1 3 2,2 1 1,1 0 0
Pérdida de leche
12 3,7 0 0,0 2 2,2 1 1,2
por nariz

Fuente: Tesis Doctoral Dr. Silvia Jury, 2000.

22
Figura 3: Ejemplificación de los resultados. Patologías que predisponen a trastornos de deglución.
Distribución por edad

Neumopatías/BOR Otitis Vómitos

Apnea Cianosis Hiperextensión de cuello
Rinitis Estridor Pérdida de leche por naríz

Fuente: Tesis Doctoral Dra. Silvia Jury, 2000.

¿CUÁNDO PENSAR EN UN TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN?

Los siguientes signos y síntomas clínicos están asociados a la incoordinación succión
deglución-respiración:

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Tos y sofocación durante la alimentación.
Rinitis persistente.
Estridor laríngeo que aumenta durante la alimentación.
Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o después de la
alimentación.
Tendencia a la híperextensión del cuello.
Mala progresión de peso.
Vómitos durante o después de la alimentación.
Fatiga durante la alimentación.
Derrame del alimento por las comisuras labiales.
Otitis media crónica recidivante. Supuración ótica.
Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicación.
Neumonías recurrentes.

23
 MOTIVOS DE CONSULTA
Desde la neumonología
Se pueden considerar, en forma general, cuatro patrones de consulta que se podrían
pensar en el diagnóstico diferencial con el trastorno de la deglución:

Infecciones respiratorias recurrentes (neumonía, bronquitis, traqueobron-

quitis).
Obstrucción bronquial persistente con mala respuesta terapéutica.
Laringitis-tos irritativa alta persistente o reiterativa.
Tos productiva continua sin predominio de la infección.
Hay niños que presentan, desde muy temprana edad, cuadros (episodios) de infec-
ciones virales que desencadenan obstrucción bronquial, que con llamativa facilidad se
sobreinfectan, requiriendo periódicamente, esquemas de tratamiento con antibióticos
orales o parenterales de acuerdo a la severidad. Al considerar la fisiopatología de la
microaspiración, es esperable que la obstrucción bronquial sea predominante en estos
pacientes, seguida de infecciones bacterianas respiratorias bajas, en una vía aérea ya
colonizada.

La tos laríngea o irritativa alta persistente o reiterativa, intensa, emetizante, sin claro
desencadenante de infección viral o factor climático, pero sí relacionada o desencade-
nada por la alimentación, de difícil resolución por la escasa respuesta a tratamientos
habituales (corticoides tópicos y/u orales) es una forma frecuente de presentación para
realizar el diagnóstico diferencial con trastorno deglutorio.

El motivo más frecuente de internación es un episodio agudo de aspiración con el desarrollo

de neumonía aspirativa, hipoxemia y obstrucción bronquial.

Estos eventos son presenciados por los familiares o cuidadores del niño, quienes
relatan que la aspiración ocurrió durante la alimentación o posterior a ella.
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Desde la otorrinolaringología
Desde la otorrinolaringología, ante la sospecha de la insuficiencia velo palatina fun-
cional en pacientes con otitis media recurrente, que no responden a la medicación, el
estudio de la deglución que muestra la actividad del velo durante la deglución, es parte
del protocolo de estudios, ya que la incompetencia del mismo es la causa de la disfun-
ción de la trompa de Eustaquio.

Esta incoordinación de la actividad velar, puede deberse a factores desencade-

nantes como hipertrofia adenoidea, amigdalina, alergias, inmunodeficiencias, etc. o a
factores predisponentes como alteración velopalatina funcional, alteración respiratoria
funcional y deglutoria, siendo estas funciones indispensables para la ventilación de la
trompa de Eustaquio.

24
 Con criterio interdisciplinario, es necesario abordar tanto en el estudio como en el trata-
miento los factores predisponentes y los desencadenantes.

Al realizarse el estudio de la deglución en las rinitis recurrentes que no responden a

la medicación, como el cornaje que aumenta durante la alimentación en el lactante, se
comprueba el pasaje de material de contraste a la nasofaringe, explicando la etiología de
las mismas, siendo característico la presencia de edema en la zona con la consiguiente
retención de secreciones.

Ante la sospecha de un velo insuficiente con indicación de adenoidectomia se

solicita el estudio de competencia velofaríngea y deglución, previo a realizar la cirugía, lo
cual evita que el cirujano sea responsable de la aparición de una rinofonía abierta
(voz nasal).

En pacientes con hipertrofia amigdalina en donde no está clara su resolución

quirúrgica, si el estudio de deglución indica reservorio de la sustancia de contraste en
amígdala, que lleva a penetración, se confirma la indicación de la extirpación quirúrgica.

Foto 4. Hipertrofia amigdalina con reservorio de sustancia de contraste

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En pacientes con atresia de coanas o estrechez coanal, una vez resuelta la patología,
desde punto de vista quirúrgico, si persistiera la dificultad respiratoria, se debe solicitar el
estudio de la deglución, ya que el mismo va a mostrar si hay pasaje de la sustancia de
contraste a la fosa nasal. Si esto se confirmara, la dificultad respiratoria se debería al ede-
ma de la mucosa producido por el pasaje del alimento a la fosa nasal por una alteración
funcional en la etapa faríngea requiriendo tratamiento fonoaudiológico funcional.

25
 Desde la gastroenterología
Es muy habitual la consulta a los gastroenterólogos por los pacientes vomitadores.

Los neumólogos desean saber si hay alguna relación entre los cuadros respiratorios
recidivantes y el reflujo gastroesofágico (RGE); y los otorrinolaringólogos (ORL) si los
cuadros laríngeos son causados por RGE.

Se debe mencionar que los seres humanos a diferencia de los rumiantes manejan
en forma inadecuada los alimentos que ascienden a la faringe. Además, el contenido
regurgitado inflama los tejidos circundantes, lesionando los receptores nerviosos lo cual
pueden alterar la mecánica deglutoria.

Ante la posibilidad que el RGE esté relacionado con alguna de las patologías antes
mencionadas se debe evaluar esta posible relación con distintos procedimientos:

Es fundamental realizar una videodeglución con esofagograma y la valora-

ción anatómica.
Efectuar una ph-impedanciometría para cuantificar el número de episo-
dios de reflujo; si son ácidos o alcalinos y la altura esofágica del material
refluido.
La manometría esofágica, que solo puede efectuarse en niños mayores
que colaboren, nos permite evaluar la movilidad del cuerpo esofágico y
la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior de primordial
importancia en la génesis del RGE.
Realizar estudios endoscópicos, ya sea de vía aérea para visualizar una
malformación anatómica y/o inflamatoria y digestiva, evaluando alguna
lesión de la mucosa esofágica.

DIAGNÓSTICO INTERDISCIPLINARIO
Siempre que exista un trastorno de la deglución se debe actuar sobre el sistema de
válvulas y sobre la relación entre las etapas; iniciando la reeducación fonoaudiológica
p r o n a p 2 013 • m ó d u l o 3 • c a p í t u l o 1

sobre la deglución, sin perjuicio de seguir con los distintos estudios que confirmen el
diagnóstico de reflujo gastroesofágico.

Dada la complejidad, la diversidad, la multiplicidad de los factores que afectan estos

mecanismos, enfrentamos a niños con patologías complejas que generan desafíos para
poder arribar a un diagnóstico y su correcto tratamiento. En este grupo de niños no
alcanza el abordaje por una sola de las especialidades, ni tampoco la interconsulta sin
diálogo.

Por lo tanto se debe posicionar al paciente en el centro de nuestro análisis y a las es-
pecialidades en el entorno, generándose así la interdisciplina, es decir una comunicación
fluida y crítica entre todos, estableciendo prioridades en los procedimientos de diagnós-
tico y de tratamiento, manteniendo siempre al pediatra o neonatólogo como centro de
esta coordinación.

26
 Ante la sospecha de una aspiración a vía aérea, tráquea, penetración, pasaje de ali-
mento a fosas nasales y trompa de Eustaquio, es muy importante tratar de visualizar el
acto deglutorio durante la consulta, para poder observar la forma de alimentación
del niño, elementos empleados, y eventos de sofocación o tos durante o inmediatamen-
te después de hacerlo.

Con la anamnesis, la clínica y la sospecha de que el paciente puede presentar un

trastorno de la deglución el estudio videofluroscópico de la deglución realizado por un
médico radiólogo conjuntamente con un fonoaudiólogo especializado en este tipo de
patologías, es el que más beneficios reditúa. Permite visualizar las alteraciones anatómi-
cas si las hubiera, y los trastornos funcionales de la mecánica deglutoria que producen
penetración-aspiración, definiendo tratamiento médico o reeducativo fonoaudiológico.

Y lo más importante, es bajar las radiaciones y no tener que repetir estudios.

Criterios para realizar una videofluoroscopia:

1. Los estudios videofluroscópicos deben realizarse en equipo interdiscipli-

nario: médico radiólogo, quien identificará las alteraciones anatómicas
radiológicas y el fonoaudiólogo, quien analizará la función deglutoria y las
alteraciones de las mismas; y el por qué se produce la aspiración en cada
caso, pudiendo planificarse la reeducación.
2. Realizar siempre en primera instancia una evaluación de las estructuras,
para definir si el trastorno deglutorio corresponde a una alteración funcio-
nal o si es secundario a un trastorno estructural.
Por ejemplo, un reservorio de la sustancia de contraste que se produce
en la hipertrofia amigdalina o adenoidea que no permiten coordinar la
función respiratoria-deglutoria o la visualización de un espasmo del mús-
culo cricofaríngeo que llevan a la aspiración. Ambos son secundarios a
una patología orgánica.

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
Siempre que estudiemos la alteración deglutoria debemos estudiar la etapa esofágica
porque si no puede inducirse a errores de diagnóstico.

Ejemplo, si estudiamos sólo la etapa faríngea esta imagen nos muestra una alteración
deglutoria, donde el paciente se aspira por una disfunción deglutoria (Ver fotos 5 y 6).

Pero cuando se evalúa el esófago se observa que en realidad era una fístula tráqueo-
esofágica.

En ambos casos los tratamientos son totalmente diferentes, el primero es funcional y

el segundo es quirúrgico.

3. De 0 a 2 años se debe inclinar la camilla a posición brazo (45º) permi-

tiendo evaluar función y estructuras (boca, faringe y esófago) en un solo
acto. Esto permite acelerar el diagnóstico, disminuyendo los niveles de
radiación hacia el paciente, controlando la postura e impidiendo el
opistótono.
4. A partir de los 2 años se realizará el estudio en posición de pie o sentado,
permitiendo hacer la misma evaluación integral, controlando postura y
movimientos anómalos.

27
 5. Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con
sustancia baritada y dentro de lo posible, que sea suministrado por su
mamá o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios propios
del paciente (deben ser de metal), para así poder realizar un estudio que
sea una réplica de la alimentación diaria.
6. Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe
estimular con una tetina y gasa dentro de la tetina para que el bebé se
adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una eva-
luación lo más fisiológica posible, sino los resultados del estudio no son
reales.

Por otro lado, existen contraindicaciones para realizar una videofluoroscopia:

Insuficiencia respiratoria aguda.

Llanto continuo.
Lesiones de mucosa de la boca o labios.
Falta de ayuno.
Falta de estado de alerta.
Paciente con sonda nasogástrica.

Foto 5. Alteración de la deglución Foto 6. Fístula traqueoesofágica

en la etapa faríngea
p r o n a p 2 013 • m ó d u l o 3 • c a p í t u l o 1

28
 También existen ventajas para su realización interdisciplinaria:

Impide la repetición innecesaria de los estudios (menor radiación).

Acelera la definición del diagnóstico y tratamiento.
Permite comprender acabadamente las diferentes razones por lo cual se
producen las alteraciones deglutorias.
Reduce el costo en salud.
Ayuda a definir la posibilidad de alimentación oral o alternativa.
Control de evolución del tratamiento y posibilidades reales de volumen de
ingesta.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser interdisciplinario, por lo cual es necesario actuar en forma
conjunta.

Ejemplo, un niño que está con sonda, que su estudio deglutorio ha permitido iniciar
la alimentación oral, el neumonólogo deberá controlar clínicamente si el aumento de
secreciones es patológico o reactivo al cambio de técnica de alimentación, para saber si
la evolución es correcta o hay que suspender la alimentación porque aparecen cuadros
bronco-obstructivos por aspiración.

Otro ejemplo, frente a un paciente con una otitis media recidivante, antes que el
fonoaudiólogo trabaje la presión para mejorar el drenaje de la trompa de Eustaquio, se
debería tener una otoscopía de control.

Tratamiento fonoaudiológico – Conceptos generales

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS
El tratamiento fonoaudiológico está dirigido a:

Modificar malos hábitos alimentarios, posturales y respiratorios, indicándo-

les a los padres criterios a seguir.
Actuar sobre la función deglutoria restaurando las válvulas. Si es un lactan-
te, indicando la tetina correspondiente, dependiendo de la estructura de
la cara y de la boca. Cucharas, vasos, etc. Controlar la postura durante la
alimentación y el reposo.
Restaurar la función respiratoria en su tipo, forma y capacidad.
Coordinar función respiratoria-deglutoria durante la alimentación.
Incorporar a los padres al tratamiento ya que la función respiratoria como
la deglutoria son básicas. Siendo ellos los que deben supervisar cada una
de las conductas que el terapeuta indica (por eso es necesario que los
padres comprendan cada una de las indicaciones, y el por qué).

29
 Cuando un paciente tiene un trastorno deglutorio severo, no pudiéndose alimentar
por vía oral y debiendo buscar un sistema de alimentación alternativa, lo más conve-
niente es trasladarlo a un grupo de profesionales, que en nuestro hospital se denomina
“Comité de Vías de Alimentación Alternativas”, conformados como se expone en el
siguiente gráfico.

Figura 4. Flujograma del funcionamiento del Comité de Alimentación Alternativa

Ya todos sabemos lo que significa para un papá con un niño con patología neurológi-
ca, malformado o con dificultades serias del desarrollo, concurrir a los distintos consulto-
rios o servicio a los fines de resolver este tema. De esta manera, en el comité, el padre
p r o n a p 2 013 • m ó d u l o 3 • c a p í t u l o 1

y el niño son el centro de la escena y todos los profesionales van interrogando y hacien-
do una historia clínica que permite a cada uno visualizar cuál es el problema de mayor
jerarquía en este paciente.

Una vez realizados los estudios por cada una de las especialidades, la fonoaudióloga
que realizó el estudio de deglución deberá informar al equipo:

Actitud alimentaria del paciente.

Si el tiempo de la ingesta es prolongado.
Comprobación de la aspiración y/o penetración.
Si el paciente es factible de reeducación.
Si el trastorno deglutorio persiste (en caso de estudio de control).

30
 Estos conceptos permiten al resto de los profesionales definir cuál es el método que
se utilizará como alimentación alternativa, sonda oro-nasogástrica, gastrostomía, alimen-
tación enteral o parenteral, o si realiza la alimentación oral, cómo se harán los controles
sobre esto.

Figura 5. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de trastornos de la deglución

Si lv i a J u ry y co l . • T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

31
 Ejercicio de Integración y cierre

Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Las estructuras anatómicas responsables de la succión, la deglución y la respiración están físicamente próximas
y se superponen en cuanto a sus funciones.

VF

2. La deglución comienza en los labios y termina en la evacuación gástrica.

VF

3. Siempre la sintomatología del trastorno deglutorio se va a presentar en la faringe.

VF

4. La disrupción de la coordinación respiración-deglución genera, en la mayoría de las situaciones, aspiración o

micro-aspiración.

VF

5. El trastorno deglutorio siempre es percibido por el paciente o los familiares.

VF

6. Los trastornos de la deglución son padecidos solo por los niños prematuros o que presentan patología
neurológica o malformativa.

VF
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Responda las siguientes consignas

1. Defina los conceptos de aspiración y de penetración.

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2. Enumere por lo menos cinco signos y síntomas clínicos asociados a trastornos deglutorios en los que se debe
pensar para realizar diagnóstico diferencial.

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

32
 Ejercicio de Integración y cierre

3. Complete la columna de la derecha del siguiente cuadro con por lo menos dos factores que predisponen al
trastorno deglutorio.

Inmadurez

Factores anatómicos

Factores neuromusculares

Alteraciones funcionales

Terapéuticas utilizadas

4. Defina los criterios para realizar una videofluoroscopía.

c i a M Sa tDeErGnLUTORIO S
.................................................................................................................................................................

a
.................................................................................................................................................................

c t aSnTORNO
5. Mencione los objetivos del tratamiento fonoaudiológico.

.................................................................................................................................................................

a L• aTRA
.................................................................................................................................................................

s y
c c-i oMnoesc

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

• I-nBf ee n
1. Rosario. Motivo de la consulta: episodios de sofocación y catarro persistentes.
niclel o

x Adolescente de 12 años que presenta síndrome neurológico con hipotonía generalizada, sin diagnóstico
et

específico.
-w rs
Ca

x Los padres refieren que, desde lactante, cursa cuadros respiratorios de obstrucción bronquial y catarro conti-
Mr. yL a

nuo, que no mejoran con los tratamientos instituidos: broncodilatadores y corticoides tópicos en aerosol, con
antibióticos durante las exacerbaciones.
a tJ u
S iolbvei r

x Meses atrás, mientras los padres la alimentaban, sufrió un episodio de sofocación, seguido de apnea, cianosis
y bradicardia extrema. Requirió extracción manual de los alimentos de la boca.
R

33
 Ejercicio de Integración y cierre

A. ¿Qué estudios pediría?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

B. ¿Qué espera encontrar?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

C. ¿Qué conducta tomaría?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2. Carolina. Motivo de consulta: Tos seca, irritativa persistente. Disfonía. Congestión nasal continua.

x Niña de 7 años de vida, que desde hace 5 años atrás presenta tos persistente, seca, con leve predominio
al acostarse y levantarse, con paroxismos durante las infecciones virales y escasa respuesta a tratamientos
realizados: corticoides orales, antibióticos, corticoides tópicos bronquiales y nasales.

x Durante el último año, repitió otitis supuradas de oído derecho, complicándose con mastoiditis, necesitando
mastoidectomía.

x Antecedentes de reflujo gastroesofágico durante el primer año de vida que se manifestaba por vómitos y
rumiación. Fue tratada con posicionamiento, fraccionamiento de la dieta y antiácidos.
p r o n a p 2 013 • m o d u l o 3 • c a p i t u l o 1

A. ¿Qué estudios pediría?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

B. ¿Qué espera encontrar?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

C. ¿Qué conducta tomaría?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

34
 CONCLUSIONES
Para concluir, se refuerza que lo más importante es realizar el abordaje en forma
interdisciplinaria y el diagnóstico tempranamente basado en la evidencia y no iniciar
tratamientos sin la precisión del mismo. Porque cuando el diagnóstico se hace a tem-
prana edad, prevenimos y el nivel de respuesta es mayor y permite equilibrar funciones
teniendo en cuenta que “la deglución se relaciona con otros sistemas como el otológico,
respiratorio, nutricional y articulatorio”.

Ejemplo, si la leche ingresa en el oído va a producir patología otológica e hipoacusia; si

no puede succionar, su nutrición va a estar alterada, sobreagregando a su diagnóstico de
base otras patologías.

La videofluoroscopía de la deglución es la única evaluación instrumental que ofre-

ce visualización de la anatomía de la cavidad oral, faringe, laringe y del esófago, como
también de todas las fases durante el proceso dinámico de la deglución. Ofrece la eva-
luación más exhaustiva de la función deglutoria y de las medidas compensatorias que
mejoran dicha función en la edad pediátrica.

El objetivo final del estudio videofluoroscópico de la deglución es determinar la causa

de la alteración de la deglución (formación del bolo, gatillo de la deglución, penetra-
ción laríngea, residuo faríngeo, aspiración) y así identificar las estrategias de tratamiento
correctas, permitiendo las vías más seguras y apropiadas de alimentación en lactantes y
niños.

S i l v i a J u r y - C a s t i l l o - B e n - M o sc a • TRA S TORNO S D E G LUTORIO S

LECTURAS RECOMENDADAS
• Gross RDC, Atwood CW Jr, Grayhack JP, Shaiman S. Lung volume effects on pharyngeal swallowing physiology. J Appl Physiol 2003;
95:2211-7.
• Gosa J and M. Dysphagia and aspiration in children. State o the Art. Pediatric Pulmonol 2012; 47:321-27.
• Jury S, Saldungaray I. Dificultades en la alimentación de los pacientes con parálisis cerebral. En: Fejerman N Arroyo H. Trastornos
motores crónicos en niños y adolescentes. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2013, capítulo 23 p 239-42.
• Jury S, Peralta A, Laboria D, Martinelli F. Trastornos deglutorios en neonatos de 34 o más semanas de gestación. VIII Congreso
Iberoamericano de Neonatología SIBEN. Octubre 2011, Santiago de Chile.
• Jury S. Tesis Doctoral. Incidencia clínica de los trastornos funcionales deglutorios en pediatría. 2000.

35
 Ejercicio de Integración y cierre
Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. El trastorno deglutorio, a diferencia de la disfagia, no siempre es percibido por el paciente o los fami-
liares. Casi siempre se sospecha por signos clínicos de patologías emergentes: tos productiva, otitis media y
neumonías recurrentes, obstrucción bronquial persistente que no responden a los tratamientos habituales.
6. Falso. Los trastornos de la deglución pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologías, con crecimiento y desarrollo normal.

Responda las siguientes consignas

1. Aspiración significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su entrada a la vía aérea por
debajo del nivel de las cuerdas vocales. Este material es evacuado por la tos o el movimiento ciliar, pudiendo
causar neumonía por aspiración, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, obstrucción de la vía
aérea, enfermedad pulmonar crónica y, en los casos masivos, óbito.
x Penetración significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su entrada a la vía aérea por
encima del nivel de las cuerdas vocales.

2. Los siguientes signos y síntomas clínicos están asociados a la incoordinación succión–deglución–respiración:

x • Tos y sofocación durante la alimentación.
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• Rinitis persistente.
• Estridor laríngeo que aumenta durante la alimentación.
• Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o después de la alimentación.
• Tendencia a la híperextensión del cuello.
• Mala progresión de peso.
• Vómitos durante o después de la alimentación.
• Fatiga durante la alimentación.
• Derrame del alimento por las comisuras labiales.
• Otitis media crónica recidivante. Supuración ótica.
• Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicación.
• Neumonías recurrentes.

36
 Ejercicio de Integración y cierre

3. Factores que predisponen al trastorno deglutorio.

Prematurez
Inmadurez
Retraso madurativo
Fístula traqueoesofágica
Por SNG
Traqueotomía
Tubos endotraqueales
Factores anatómicos Macroglosia
Cleft laríngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parálisis cerebral
Hidrocefalia
Tumores cerebrales (tronco cerebral)
Alteración de la conciencia
Factores neuromusculares
Secuelas de TEC severo

S
Miopatía

c i a M Sa tDeErGnLUTORIO
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis

a
Fístula traqueoesofágica
RGE
Dermatomiositis. Esclerodermia

c t aSnTORNO
Alteraciones funcionales
Incoordinación respiración deglución
Alteraciones coordinación velo faríngea
Permanencia de malos hábitos

a L• aTRA
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecánica

s y
Alimentación parenteral

c c-i oMnoesc
Terapéuticas utilizadas
Alimentación por gastrostomía
Medicación depresora del SNC
Internación prolongada
• I-nBf ee n

4. Criterios para realizar una videofluoroscopía:

niclel o

- Los estudios videofluroscópicos deben realizarse en equipo interdisciplinario: médico radiólogo, quien
et

identificará las alteraciones anatómicas radiológicas y el fonoaudiólogo, quien analizará la función de-
rs
Ca

glutoria y las alteraciones de las mismas; y el por qué se produce la aspiración en cada caso, pudiendo
-w

planificarse la reeducación.
Mr. yL a

- Realizar siempre en primera instancia una evaluación de las estructuras, para definir si el trastorno deglu-
a tJ u

torio corresponde a una alteración funcional o si es secundario a un trastorno estructural.

S iolbvei r

- De 0 a 2 años se debe inclinar la camilla a posición brazo (45º) permitiendo evaluar función y estructuras
R

(boca, faringe y esófago) en un solo acto. Esto permite acelerar el diagnóstico disminuyendo los niveles
de radiación hacia el paciente, controlando la postura e impidiendo el opistótono.

37
 Ejercicio de Integración y cierre

- A partir de los 2 años se realizará el estudio en posición de pie o sentado, permitiendo hacer la misma
evaluación integral, controlando postura y movimientos anómalos.
- Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con sustancia baritada y dentro de lo
posible, que sea suministrado por su mamá o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios
propios del paciente (deben ser de metal), para así poder realizar un estudio que sea una réplica de la
alimentación diaria.
- Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe estimular con una tetina y gasa dentro
de la tetina para que el bebé se adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una evalua-
ción lo más fisiológica posible, sino los resultados del estudio no son reales.

5. El tratamiento fonoaudiológico está dirigido a:

• Modificar malos hábitos alimentarios, posturales y respiratorios indicándoles a los padres criterios a seguir.
• Actuar sobre la función deglutoria restaurando las válvulas. Si es un lactante, indicando la tetina corres-
pondiente, dependiendo de la estructura de la cara y de la boca. Cucharas, vasos, etc. Controlar la postura
durante la alimentación y el reposo.
• Restaurar la función respiratoria en su tipo, forma y capacidad.
• Coordinar función respiratoria-deglutoria durante la alimentación.
• Incorporar a los padres al tratamiento ya que tanto la función respiratoria como la deglutoria son básicas.
Son ellos los que deben supervisar cada una de las conductas que el terapeuta indica (por eso es necesa-
rio que los padres comprendan cada una de las indicaciones, y el por qué).

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Rosario
p r o n a p 2 013 • m o d u l o 3 • c a p i t u l o 1

A. Se debería pedir una videofluoroscopía de la deglución con esofagograma.

B. Se esperaría encontrar el diagnóstico diferencial con patología orgánica.
C. De comprobarse patología funcional, actuaría sobre ella derivándolo para tratamiento deglutorio y de ser
orgánica lo derivaría al especialista que corresponda.

2. Carolina
A. Se debería pedir una videofluoroscopía de la deglución con esofagograma.
B. Se esperaría definir el diagnóstico diferencial con hipertrofia adenoidea, hipertrofia amigdalina o incompe-
tencia velofaríngea funcional, con pasaje de alimento a la rinofaringe y reservorio en valécula.
C. De comprobarse patología funcional, actuaría sobre ella derivándolo para tratamiento deglutorio y de ser
orgánica lo derivaría al especialista que corresponda.

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