FACULTAD DE ENFERMERIA Código:
Versión:
FORMATO PROCESO DE ATENCION Fecha: Enero 2014
DE ENFERMERIA
Estudiante: Yudi Alejandra Sierra Semestre: Fecha:
Andrea Paola Tunjano Rincón
Stefania Giraldo Enfermería III 21/05/2019
Michelly
1. VALORACION
1.1 Datos de identificación personal:
Institución: Universidad cooperativa de Servicio: Cama:
Colombia
Nombre del usuario (Iniciales): D.M.D.M Género: Edad: 43
Femenino
Nivel de escolaridad: Técnico Ocupación: Estilista profesional
Domicilio: Cll 31 F # 11 82 Recreo
Estrato 1 2 3 4 5 6 Clasificación 1 2 3 4 5 6
socioeconómico x del SISBEN x
Vinculación al sistema de seguridad social en salud
Régimen Régimen Subsidiado x Régimen
contributivo especial
Entidad aseguradora: Medimás
1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, colesterol alto.
Antecedentes personales:
Colesterol, cirugía estética.
Motivo consulta y/o visita domiciliaria
1.3 Valoración física:
Estado de Conciencia:
Estado de Orientación:
Piel y mucosas
Cabeza: Normo cefálica,
Cabello: abundante, buena implantación, color rubio, textura sedosa y lisa. Distribución
normal, sin alopecia, y sin pediculosis.
Ojos:
Nariz:
Boca:
Oídos:
Cuello: Simétrico, ganglios linfáticos normales, forma: corto, delgado, normal, movilidad, no
doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización
derecha e izquierda y circunducción. Resalto laríngo-traqueal presente y normal. Tiroides no
visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.
Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano simétrico con flexibilidad normal, sin
abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión
de las articulaciones esternocostales.
M.S: Se observa movimiento de miembro reflejo.
Abdomen: Abdomen plano, se observa lesiones superficiales por presión, presencia de nebus,
sin estrías, gases ruidos peristálticos normales 4 por minuto. Simétrico, que sigue los
movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central sin cambios de coloración
ni aumento de volumen. Regiones inguino-crurales, no se observa aumento de volumen. No
lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Genitales:
M.I: Se observa movimiento del tendón.
Signos vitales: FR: T° : TA: FC: FCF:
Medidas Peso: Talla: IMC: AU: PC: PT:
antropométricas
1.4 Valoración por patrones funcionales (MG):
1.- Percepción y Manejo de la salud:
2.- Nutricional-Metabólico:
3.- Eliminación:
4.- Actividad-Reposo:
5.- Cognitivo-Perceptual:
6.- Autopercepción-Autoconcepto:
7.- Rol-Relaciones:
8.- Sexualidad-Reproducción:
9.- Afrontamiento-Tolerancia al estrés:
10.- Valores-Creencias:
11.- Seguridad-Protección: Paciente refiere trabajar en un salón de belleza, presencia de
lesiones como cortaduras
12.- Confort: presencia de dolor por deposiciones dolorosas debido a su problema de
estreñimiento.
13.- Crecimiento y Desarrollo: Paciente maduro o que cruza por la adultez media. Se
observa adelgazamiento por cirugía.
1.5 Valoración familiar:
Diligenciar el instrumentos de valoración familiar si procede (Apgar familiar, Ecomapa,
Familiograma y el instrumento de valoración familiar por el modelo de dominios de la
Taxonomía II de Nanda
1.6 Evolución del paciente:
Fecha de ingreso: Diagnostico medico principal:
Ayudas diagnosticas:
Tratamiento médico:
Breve descripción de la patología:
2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Diagnostico prioritario 1:
Dominio: Clase:
Diagnostico NANDA:
2.1 Diagnostico prioritario 2:
Dominio: Clase:
Diagnostico NANDA:
2.1 Diagnostico prioritario 3:
Dominio: Clase:
Diagnostico NANDA:
3. PLANEACION
3.1 Objetivo de enfermería:
Resultado NOC 1:
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Resultado NOC 2:
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Resultado NOC 3:
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
3.2 Intervención de enfermería:
Intervención 1 NIC
Intervención Actividades principales
Intervención 2 NIC
Intervención Actividades principales
Intervención 3 NIC:
Intervención Actividades principales
4. EJECUCIÓN:
4.1 Reporte de las intervenciones de enfermería:
Actividades Fecha Observación
5. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS
5.1 Criterios de resultados – NOC final:
Resultado NOC 1:
Indicadores de resultados Puntuación Resultado
Resultado NOC 2:
Indicadores de resultados Puntuación Resultado
Resultado NOC 3:
Indicadores de resultados Puntuación Resultado
5.2 Resumen de la evaluación del plan de cuidados
