Cuestionario de Evaluación Médico obligado por la OSHA

(Obligatorio)

(Para ser llenado por el empleado)

Nota para el empleador: respuestas a las preguntas en la sección 1 y a la pregunta 9 en la sección 2 de la parte A no
requieren un examen médico. Si el empleado requiere ayuda con este cuestionario, por favor complete el siguiente:
Empleado asistido por: Telefono:

Su patrón debe dejarlo responder estas preguntas durante horas de trabajo o en un tiempo y lugar que sea conveniente
para usted. Para mantener este cuestionario confidencial, su patrón o supervisor no debe ver o revisar sus respuestas. Su
patrón debe informarle como entregar o enviar este cuestionario para ser revisado por un profesional de sanidad con
licencia autorizado por el estado.

Parte A. Seccion 1. (Obligatorio) La siguiente información debe de ser proveida por cada
empleado que ha sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador
Fecha: Nombre:

Edad:: Su sexo : masculino femenino

Altura: ________pies ______pulgadas. Peso: libras Titulo o tipo de trabajo::

Número de teléfono al donde pueda ser llamado por un profesional de sanidad con licencia que revisara este cuestionario
(incluya el área):

Indique la hora mas conveniente para llamarle a este numero: : ____AM ____PM
.¿Le ha informado su patrón como comunicarse con el profesional de sanidad con licencia que va a revisar este
cuestionario? SI

NOTA: La siguiente información está disponible de su empleador.

Anote el tipo de equipo Respirador disponsible de clase N,R, o P (respirador de filtro □ Si □ No

protector respíratorio que va mécanico, repirador sin cartucho)
utilizar (puede anotar mas de Máscara de media cara con cartucho químico □ Si □ No
una categoría) Mascarilla facial con cartucho químico □ Si □ No
Máscara con manguera con soplador (PAPR) □ Si □ No
Máscara con manguera sin soplador (SAR) □ Si □ No
Aparato respiratorio autόnomos (SCBA) □ Si □ No
Otros (especificar)__________________________________ □ Si □ No

¿Cuál es el peso aproximado del respirador que va a utilizar?

Describir el trabajo que va a hacer mientras usa un respirador:

¿Aproximadamente con que frecuencia utilizara el respirador?

¿Aproximadamente cuanto tiempo estara usando el respirador?

¿Qué otro equipo de protección personal usara junto con el respirador?

Describir los extremos de temperatura y humedad que se experimenta al usar el respirador.

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 Parte A. Seccion 2. (Obligatorio): Preguntas del 1 al 9 deben ser contestadas por cada empleado que fue
seleccionado a usar cualquier tipo de respirador. (por favor marcar “Si” or “no”)
1. ¿Actualmente fuma tabaco? ❒ SI ❒ NO
a. ¿ Ha fumado tabaco durante el ultimo mes? ❒ SI ❒ NO
2. ¿Ha tenido algunas de las siguientes condiciones medicas?
3. a. ¿ Convulsiones? ❒ SI ❒ NO
¿En los últimos 2 años? ❒ SI ❒ NO
¿Está bajo el cuidado de un medico para las convulsiones? ❒ SI ❒ NO
¿Las convulsiones estan bajo control? ❒ SI ❒ NO
b. ¿Diabetes (azucar en la sangre)? ❒ SI ❒ NO
¿Está bajo el cuidado de un medico para la diabetes? ❒ SI ❒ NO
¿Su diabetes esta bajo control? ❒ SI ❒ NO
¿Cómo controla su diabetes? _____ dieta _____ ejercicio _____ inyección _____pastilla
c. ¿Reacciones alergicas que no lo deja respirar?❒ NO ❒ SI ❒ NO
d. ¿Claustrofobia (miedo de estar en espacios cerrados? ❒ SI ❒ NO
¿Usar un respirador le causa claustrofobia? ❒ SI ❒ NO
e. ¿Dificultad oliendo olores? ❒ SI ❒ NO
3. ¿Ha tenido algunas de los siguientes problemas pulmonares? ❒ ❒
a. ¿Asbestosis? ❒ SI ❒ NO
b. ¿Asma? ❒ SI ❒ NO
¿Ha recibido tratamiento en los últimos dos años? ❒ SI ❒ NO
¿Actualmente está tomando cualquier medicamento contra el asma? ❒ SI ❒ NO
c. ¿Bronquitis cronica? ❒ SI ❒ NO
d. ¿Enfisema? ❒ SI ❒ NO
e. ¿Neumonia? ❒ SI ❒ NO
¿Están actualmente recibiendo tratamiento para la neumonía? ❒ SI ❒ NO
¿Se ha resuelto? ❒ SI ❒ NO
f. ¿Tuberculosis? ❒ SI ❒ NO
¿ Ha recibido tratamiento? ❒ SI ❒ NO
¿Se ha resuelto? ❒ SI ❒ NO
g. ¿Silicosis? ❒ SI ❒ NO
h. ¿Neumotorax (pulmon colapsado)? ❒ SI ❒ NO
¿ Ha recibido tratamiento? ❒ SI ❒ NO
¿Se ha resuelto? ❒ SI ❒ NO
i. ¿Cáncer en los pulmones? ❒ SI ❒ NO
j.
j. ¿Costillas quebradas? ❒ SI ❒ ❒NO
¿Ha recibido tratamiento? ❒ ❒
SI ❒NO
¿Se ha resuelto? ❒ SI ❒ NO
k. ¿Lesion o cirujía en el pecho? ❒ SI ❒ NO
¿Ha recibido tratamiento? ❒ SI ❒ NO
¿Se ha resuelto? ❒ SI ❒ NO
l. ¿Algun otro problema de los pulmones que le ha dicho su medico? ❒ SI ❒ NO

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4. ¿Actualmente tiene alguno de los siguientes síntomas o enfermedades en sus pulmones?
a. ¿Dificultad para respirar? ❒ SI ❒ NO
b. ¿Dificultad para respirar cuando camina rapido sobre terreno plano o subiendo una
colina? ❒ SI ❒ NO
c. ¿Dificultad para respirar cuando camina normalmente con otras personas sobre terreno
plano? ❒ SI ❒ NO
d. ¿ Tiene que parar para respirar cuando camina a su propio ritmo en terreno plano? ❒ SI ❒ NO
f. ¿Dificultad para respirar cuando se esta bañando o vistiendo? ❒ SI ❒ NO
e. ?
g. ¿ Dificultad para respirar que le impede trabajar? ❒ SI ❒ NO
h. ¿Tos con flema? ❒ SI ❒ NO
i. ¿Tos que lo despierta temprano en la mañana? ❒ SI ❒ NO
j. ¿Tos que occure cuando esta acostado? ❒ SI ❒ NO
k. ¿Ha tosido sangre en el ultimo mes? ❒ SI ❒ NO
l. ¿Silbar o respirar con mucha dificultad? ❒ SI ❒ NO
m. ¿Silbar que le impede trabajar? ❒ SI ❒ NO
n. ¿Dolor en el pecho cuando respira profundamente? ❒ SI ❒ NO

n. ¿Otros símtomas que crea usted estar relacionados con los pulmones? ❒ SI ❒ NO

5. ¿Ha tenido algunos de los siguientes problemas con el corazón?

a. ¿Ataque cardiac? ❒ SI ❒ NO
¿En caso afirmativo, ¿cuál fue la fecha de su ataque al corazón? _________ ❒ SI ❒ NO
b. ¿Ataque cerebrovascular? ❒ SI ❒ NO
¿En caso afirmativo, su medico le ha autorizado realizar un trabajo que
requiera un respirador? ❒ SI ❒ NO
c. ¿Dolor en el pecho? ❒ SI ❒ NO
d. ¿Falla de corazón? ❒ SI ❒ NO
e. ¿Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar)? ❒ SI ❒ NO
f. ¿Latidos irregulares del corazón? ❒ SI ❒ NO
g. ¿Alta presión? ❒ SI ❒ NO
h. ¿Está bajo el cuidado un medico para la presión arterial alta?
❒ SI ❒ NO
¿Su presión arterial esta bajo control con medicamentos? ❒ SI ❒ NO
h. ¿Algun otro problema cardio-vascular del que usted este enterrado? ❒ SI ❒ NO
6. ¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas causados por su corazón?

7.
a. ¿Dolor de pecho frecuente o pecho apretado? ❒ SI ❒ NO
¿en los últimos dos años? ❒ SI ❒ NO
b. ¿Dolor o pecho apretado durante actividad fisica? ❒ SI ❒ NO
¿en los últimos dos años? ❒ SI ❒ NO
c. ¿Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente? ❒ SI ❒ NO
¿en los últimos dos años? ❒ SI ❒ NO
d. ¿En los ultimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente? ❒ SI ❒ NO
¿Has visto un medico para esta condición? ❒ SI ❒ NO
¿Su médico le ha autorizado realizar un trabajo que requiera un respirador? ❒ SI ❒ NO
e. ¿Dolor en el pecho o indigestion que no este relacionado a la comida ❒ SI ❒ NO
¿en los últimos dos años? ❒ SI ❒ NO
f. ¿Cualquier otro sintoma que usted piense que puede estar relacionado con problemas
del corazon o circulacion? (describa):
❒ SI ❒ NO

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7. ¿Esta tomando medicina por alguno de los siguientes problemas?
8. a. ¿ Problemas respiratorios o pulmonares? ❒ SI ❒ NO
b. ¿Problemas del corazón? ❒ SI ❒ NO
c. ¿Alta presión? ❒ SI ❒ NO
d. ¿Convulsiones? ❒ SI ❒ NO
e. ¿Diabetes (inyección o pastilla)? ❒ SI ❒ NO

8. ¿Le ha causado alguno de los siguientes problemas usando el respirador?

(si no ha usado un respirador, marque aqui _____ y continuar con pregunta 9.

a. ¿ Irritación de los ojos? ❒ SI ❒ NO

b. ¿ Alergias del cutis o sarpullido? ❒ SI ❒ NO
c. ¿ Ansiedad que ocurre solamente cuando usa el respirador? ❒ SI ❒ NO
d. ¿ Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada? ❒ SI ❒ NO
e. ¿ Algun otro problema que le impida utilizar su respirador? ❒ SI ❒ NO
Si ha usado equipo protector respíratorio, que tipo(s) ha utilizado:

9. ¿Le gustaria hablar con el profesional de salud que revisara este cuestionario sobre ❒ SI ❒ NO
sus respuestas?

LEA ATENTAMENTE: Preguntas 10 a 15 deben ser contestadas por cada empleado que ha sido seleccionado para
utilizar un respirador de cara completa o un aparato de auto respiración (SCBA). Para los empleados que han
sido seleccionados para utilizar otros tipos de respiradores, responder estas preguntas es voluntaria. Si
preguntas 10-15 no son aplicables y no desea responder voluntariamente, por favor vaya a a la última página de
este cuestionario. Proporcionar una explicación para cualquier elemento de preguntas 1 a 9 para los que usted
selecciona 'Si'. Tenga o no respuestas afirmativas, debe firmar el cuestionario final.

10. ¿Ha perdido la vista en cualquiera de sus ojos (temporalmente o permanente)? ❒ SI ❒ NO

11. a.¿Actualmente tiene algunos de los siguientes problemas con su vista?
a. Was it permanent? ❒ SI ❒ NO
[Link] de contacto
currently have any of the following vision problems? ❒ SI ❒ NO
b. Usa lentes ❒ SI ❒ NO
c. Está obligado a usar lentes cuando use un respirador ❒ SI ❒ NO
d. Daltoniano (dificultad distinguiendo colores) ❒ SI ❒ NO
e. Tiene algún problema con sus ojos o su vista ❒ SI ❒ NO
12. ¿Ha tenido daño en sus oidos incluyendo rotura del timpano? ❒ SI ❒ NO
Esta roto su timpani? ❒ SI ❒ NO
13. ¿Actualmente tiene uno de las siguientes problemas para oir?
14. a. Dificultad oyendo ❒ SI ❒ NO
b. Usa un aparato para oir ❒ SI ❒ NO
c. Tiene algun otro problema con sus oidos o dificultad escuchando ❒ SI ❒ NO
14. ¿Se ha dañado o lastimado su espalda? ❒ SI ❒ NO
15. ¿Se le hace dificil el uso del respirador? ❒ SI ❒ NO

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15. ¿ Tiene alguno de los siguientes problemas musculoesqueléticos?
a. Debilidad en sus brazos, manos, piernas o pies? ❒ SI ❒ NO
b. Dolor de espaida? ❒ SI ❒ NO
c. Dificultad para mover sus brazos y piernas? ❒ SI ❒ NO
d. Dolor o engarrotamiento cuando se inclina para adelante o para atras? ❒ SI ❒ NO
e. Dificultad para mover su cabeza para arriba o para abajo? ❒ SI ❒ NO
f. Dificultad para mover su cabeza de lado a lado? ❒ SI ❒ NO
g. Dificultad para agacharse doblando sus rodillas? ❒ SI ❒ NO
h. Dificultad para agacharse hasta tocar el piso? ❒ SI ❒ NO
i. Subiendo escaleras cargando mas de 25 libras? ❒ SI ❒ NO
j. Alguno problema muscular o con sus huesos que le evite usar un respirador? ❒ SI ❒ NO
LEA ATENTAMENTE: Por favor proporcionar una explicación para cualquier elemento de preguntas 1-15 para que
usted selecciona 'Si'. Tenga o no respuestas afirmativas, debe firmar el cuestionario final.

NOTA a los PROVEEDORES: Las preguntas de la parte B de este cuestionario (que se encuentra en
[Link] ) Otros preguntas
no mencionadas anteriormente se pueden pedir a su discrecion para tomar una decision informada en la
autorizacion medica para el uso del respirador.

Por favor explique todas las respuestas sí

Pregunta número Explicación

Las respuestas anteriores han sido suministradas por mi y son fieles al mejor de mi conocimiento.

Firma del empleado

NC Agromedicine Institute 1.17 252.744.1008