Protocolos de la

Vigilancia Epidemiológica
Parte I

PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

epidemiológica en salud pública

Mayo del 2005

Lima, Perú
Serie normas de vigilancia epidemiológica en salud pública N° 001
Ministerio de Salud del Perú
Oficina General de Epidemiología
Camilo Carrillo # 402, Jesús María - Lima 11
Teléfono 433-6140 / 330-3403
Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534

Hecho el depósito Legal N°: 1501012004 - 5818

ISBN: 9972-820-48-3

URL: http://www.oge.sld.pe
[email protected]

Perú. Ministerio de Salud

Protocolos de vigilancia epidemiológica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiología; 2004

N° de pág. 202; mapas; figuras; tablas

PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/

NORMAS EN SALUD PÚBLICA/PERÚ.

Se autoriza la reproducción total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y con
la debida autorización del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiología agradecerá cualquier comentario o
sugerencia al presente documento.
Portada:
De izquierda a derecha una niña con el signo de Romaña tomado del capítulo de la enfermedad de Chagas, personal de
epidemiología de la Dirección de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesía del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, un
criadero de Anopheles sp., tomado del capítulo de malaria

Diseño de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.

 Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiología

ALTA DIRECCIÓN
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr. José Del Carmen Sara
Vice Ministro de Salud

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Luis Antonio Nicolás Suárez Ognio
Director General
Dr. Luis Beingolea More
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica
Dr. José Bolarte Espinoza
Director Sectorial
Oficina Sectorial de Vigilancia Epidemiológica

Compiladores

Dr. Luis Suárez Ognio

Médico Epidemiólogo PREC

Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro

Médico Epidemiólogo PREC

Dr. José Bolarte Espinoza

Médico Epidemiólogo PREC

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Biólogo, estudios de Maestría en Epidemiología

Cuidado de Edición
Blgo. Rufino Cabrera Champe

Diseño y Diagramación
Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo

v
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Presentación

La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-
mientas mas importantes con que cuenta la salud pública que nos permite tener un cono-
cimiento actualizado del estado de salud de la población, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, su evolu-
ción mediante la observación de la curva epidémica, las regiones geográficas comprome-
tid. as y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
brindan las evidencias científicas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
tom. ar decisiones en la gestión sanitaria, sino también, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevención y el con-
trol de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado se
inició la epidemia del cólera, una de las epidemias mas grandes que sufrió la población
peruana, donde solo en el primer año de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este año se noti-
ficaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país. En ambos casos la vigilancia
epidemiológica jugó un papel importante; en el caso de la epidemia del cólera, permitió
determinar el patrón de diseminación y orientar la atención de los pacientes y las medi-
das de prevención y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de
las parálisis flácidas permitió detectar los últimos casos, alrededor de los cuales se
realizaron las estrategias de vacunación que incluyeron los barridos nacionales. Estas
dos situacio- nes son solo ejemplos de la contribución de la vigilancia epidemiológica a
la salud públi-
ca.

La vigilancia epidemiológica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-
les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, luego se inicia inmediata-
mente la investigación del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-
ción, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de preven-
ción y control en el núcleo familiar y la comunidad. Esta información fluye rápidamente
a través de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiología de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiología donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones más adecuadas y se informa a la
Alta Dirección del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.

La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presente

documento técnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daños prioritarios
para la salud pública peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemática
y práctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; además de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemiólogos peruanos que en los últimos 15 años han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiológica en el Perú en el nivel local, regional y nacional.

El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento técni-
co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeño en nues-
tro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Agradecimientos

La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que han

hecho posible esta publicación al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliquén
y Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de
elaboración
de este documento y que ha sido prácticamente la columna vertebral para su elabora-
ción.

En la redacción del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-
pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboración de las primeras versiones de los algoritmos
y revisión del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta
promo- ción del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo (PREC) que
partici- paron en este proceso.

Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores
del protocolo de cólera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los gráficos y mapas.

Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-

epidemiológicas y por la elaboración de los gráficos para la sección de situación
epidemiológica y tendencias.

Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolos

durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentación
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzáles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.

A todos los revisores anónimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-
mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiológica.

Al equipo técnico de la Dirección de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validación del protocolo de Sarampión/Rubéola.

Al Dr. Alan Bisso por le revisión de las versiones finales de los protocolos.

También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

cipado en la recopilación de la información bibliográfica y elaboración de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido

Presentación

...................................................................................................................................

Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano

Cólera .......................................................................................................................
Luis Suárez Ognio

Peste.......................................................................................................................... .
Jorge Gómez Benavides

Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Mariños Anticona

Dengue y dengue hemorrágico................................................................................

Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Mariños Anticona

Leishmaniasis............................................................................................................
Rufino Cabrera Champe

Enfermedad de Chagas............................................................................................
Rufino Cabrera Champe

Sarampión y Rubeóla...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra

Carbunco o ántrax....................................................................................................
Jorge Gómez Benavides

Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Jorge Gómez Benavides

Ofidismo....................................................................................................................
Jorge Gómez Benavides

Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaña
Judith Fabain Manzano

Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................

Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrónimos usados en este documento

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiología.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

OPS : Organización Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especialización en Epidemiología de

Campo.

RENACE : Red Nacional de Epidemiología.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y septicemias4.

epidemiológicas
Descripción Fiebre amarilla
Enfermedad febril aguda de corta duración,
trasmitida por mosquitos y causada por el
vi- rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y
no tiene tratamiento específico, pero puede
pre- venirse mediante la vacunación. El
cuadro clí- nico varía desde formas
asintomáticas -o en- fermedad febril
moderada (90%) de evolución favorable-
hasta formas graves con sangrado masivo
con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases:
Congestiva o roja.
Dura aproximadamente 3 días. Es de inicio
brusco y se manifiesta con síntomas genera-
les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten-
sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in-
yección conjuntival, náuseas y vómitos. En
esta fase hay presencia del virus en la san-
gre (viremia)3.
Remisión.
Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí-
da de la temperatura y disminución de los
síntomas que provocan una sensación de
mejoría en el paciente1.
Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica.
Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto-
mas generales, predomina la insuficiencia
hepática caracterizada por ictericia y mani-
festaciones hemorrágicas como hematemesis
("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo-
rragias de cavidad oral. Además, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta-
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postración intensa. El pulso es lento, a pe-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y
finalmente, aparece encefalopatía hepática,
choque y muerte3-4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis
supurativa, neumonía bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a daño del
miocardio o arritmia cardíaca.

Diagnóstico diferencial

Las formas leves y moderadas de la

fiebre amarilla son difíciles de diferenciar
de otras enfermedades febriles, por lo cual
es impor-
tante conocer bien el cuadro clínico y
los antecedentes epidemiológicos. Las
formas severas o fulminantes deben
diferenciarse de
la malaria por Plasmodium vivax o
P. falciparum, leptospirosis, formas
fulminantes de hepatitis B y D, dengue
clásico o hemo- rrágico, bartonelosis y
Agente etiológico

La fiebre amarilla es producida por un virus

ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, género Flavivirus, al cual
tam- bién pertenecen otros virus como del
dengue, virus del Nilo del Este y del Oeste,
virus en- cefalitis de Saint Louis, entre otros,
por lo cual existe la posibilidad de una
reacción cruza- da con estos virus2. El virus
de la fiebre ama- rilla tiene un solo serotipo.

Distribución

La fiebre amarilla silvestre está

distribui- da en las regiones tropicales
de América Latina (Bolivia, Brasil,
Colombia, Ecuador
y Perú) y del África 5. En nuestro país se
han identificado 12 cuencas endémicas
ubicadas en la vertiente oriental de los
Andes en la región selva baja (80 a 400
msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y San
Martín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. Río
Tambo (Junín); 4. Río Marañón - Bajo
Huallaga - Amazonas (Amazonas y
Loreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari
(Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac
- Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea
(Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madre
de Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali
(Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);
11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.Río
Chinchipe. (Mapa)

Reservorio

El hombre infectado es el reservorio de la

fie- bre amarilla urbana. En el ciclo selvático
son los primates no-humanos (monos) y,
posible- mente, algunos marsupiales
arborícolas4.

Modo de transmisión

No se ha comprobado transmisión de perso-

na a persona, se transmite a humanos
por picadura de mosquitos infectados
(Figura 1). Se describen dos ciclos:

a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-

méstico Aedes aegypti infectado con el
virus por alimentarse de sangre de
personas en- fermas.
b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-
vestres pertenecientes al género Haemagogus
y Sabethes y otros que han picado
animales enfermos. En el Perú, se han
identificado el H. janthinomys, S. belisarioi y
A. fulvus7.

3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 días
de la enfermedad.

Susceptibilidad

Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.

Inmunidad

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando

una persona adquiere la infección en
forma na- tural1. La vacuna protege emtre
Período de incubación 30 y 35 años
y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
En el ser humano es entre 3 y 6 días después cia para adquirir la fiebre amarilla puede
de ser picado por el vector. En A. aegypti el estar asociada con inmunidad cruzada al
período de incubación es entre 9 y 12 días1. dengue u otros flavivirus10.
El mosquito se mantiene infectado el
resto de su vida (50% de vectores Letalidad
mueren en 7 días y 95% mueren en un
mes). En la forma clásica varía entre 20% y
50%. El paciente fallece, generalmente,
Período de transmisibilidad entre el
7mo al 10mo día10, situación que
Es el tiempo en que una persona infectada depende de la fase clínica en que se
encontraba en el momento de su captación.
4 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Perú 1994-2003

Código* Departamento
1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la
cuenca amazónica.
En el gráfico siguiente se muestra la
tendencia por semana epidemiológica de los
casos de fie- bre amarilla. El mayor número
de casos se ha reportado en el año 1995,
después de ese año la curva se ha mantenido en
forma sostenida, a ex- cepción del año 2000.

Fiebre amarilla 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratégicamente las acciones
Antecedentes y justificación de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud públi-
La fiebre amarilla ocurre en regiones ca internacional y es objeto de vigilancia y
sel- váticas y es mantenida por la notificación internacional; su reporte in-
transmisión del virus entre monos, u mediato es requerido universalmente de
otros mamíferos, acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
con la participación de los mosquitos. La cional.
transmisión a los humanos ocurre en loca-
lidades intermedias (zonas de transición) Objetivos
entre áreas urbanas y selváticas, a partir
de estas puede ingresar al ciclo urbano a General
través del A. Aegypti cuando se dan facto-
res de riesgo predisponentes como cober- Detectar precozmente áreas de transmisión del
turas bajas de vacunación o índice virus salvaje de la fiebre amarilla.
aédico
superior al 5 %. Las epidemias se Específicos
presen-
tan en forma cíclica con intervalos de si- a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
lencio epidemiológico entre 5 y 10 años. bre amarilla selvática.
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
más grandes epidemias en el Perú . Desde ción residente y migrante, epizootias y
los años 50 no se presenta el ciclo den-
urbano sidad vectorial.
de la enfermedad en el Perú. c. Evitar la reurbanización de la fiebre ama-
rilla selvática.
La vigilancia epidemiológica de la fiebre d. Evaluar la efectividad de las medidas de
amarilla debe comprometer a todos los sec- control.
tores involucradas en ella y debe ser ca-
paz de predecir y detectar tempranamen-
te un brote antes que estos afecten a la

Definición de caso: fiebre amarilla

Caso probable Muestra de hígado por inmuno-
Toda persona de cualquier edad procedente histoquímica (postmortem).
de zona endémica de fiebre amarilla, que
presenta fiebre de inicio agudo seguido por
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1)
sangrado de mucosa nasal y de encías, o san-
grado digestivo alto (hematemesis o melena);
2) muerte 3 semanas después de haberse ins-
talado la enfermedad.

Caso confirmado
Por laboratorio
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o más de los mé-
todos siguientes:
En suero
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla
Presencia de IgM específica para fiebre
amarilla o un aumento de 4 veces o
más
de los niveles de IgG en muestras de suero
pareadas (agudo y convaleciente)
Detección del secuenciamiento genético del
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reacción en cadena de la polimerasa).
En tejidos
 Detección del secuenciamiento genético del Caso confirmado
virus de fiebre amarilla por PCR (reacción Todo caso que después de la investigación
en cadena de la polimerasa). no cumple con el criterio de caso probable o
Por nexo epidemiológico que tiene resultados negativos en el labora-
Contacto de uno o más casos probables torio.
con uno o más casos confirmados, proce-
dentes de la misma área endemo - Caso sospechoso*
enzoótica. Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Contacto de un caso probable que fallece cio agudo y procedente de zona enzoótica.
en menos de 10 días, sin confirmación
laboratorial y que provenga de área don- Caso asociado a vacuna**
de hay casos confirmados. Caso probable con antecedente de haber sido
vacunado 10 días antes del inicio de la icte-
ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Caso sospechoso* da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Sólo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigación clínico-epidemiológica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada
un incremento de la actividad epidémica. notifica- ción es responsabilidad de las
autoridades de salud regionales y
nacionales. Todo caso
será investigado y finalmente clasificado
Caso asociado a vacuna ** como caso confirmado o descartado.

En estos casos en que se sospeche la asocia- Flujo de notificación

ción a la vacuna será muy importante docu-
mentar la vacunación y tomar muestras para En el sector público el flujo será ascendente
asilamiento viral. Su investigación se mane- a partir del nivel en donde se detecta un caso
jará como ESAVI. (puesto de salud, centro de salud; microrred,
red, epidemiología DISA, Oficina General de
Epidemiología (OGE), Dirección General de
Notificación Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
Los casos probables de fiebre amarilla urba- notificará al nivel que se establezca en coordi-
na o selvática son de notificación individual nación con la DIRESA o con quién designe.

Medidas de prevención y
control
Fiebre amarilla
Medidas de prevención

Existen dos escenarios geográficamente

di- ferentes, pero ligados por fenómenos
socia- les y económicos: i) zonas enzoóticas
(endé- micas) y ii) zonas expulsoras (no
endémicas) en las cuales se
implementarán oportuna- mente estas
medidas.

Prevención para zonas enzoóticas

a. Inmunización
La vacuna antiamarílica (17 D de virus ate-
nuado) es la forma más efectiva para pre-
venir y evitar la dispersión de los casos hu-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por
una sola vez, por vía subcutánea, a perso-
nas susceptibles mayores de 9 meses
de
edad (residentes, turistas, migrantes u
otros grupos de riesgo no vacunados). Se
debe vacunar 10 días antes de ingresar a
zonas enzoóticas. La eficacia de la
vacu-
na es cercana al 100 %11.

No se deben vacunar a los menores de

9 meses, a mujeres durante el primer
trimes- tre de embarazo3, ni a pacientes
con com- promiso inmunológico.
 Se debe vacunar a través de:
Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
- enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
captación de personas a vacunar.
Vacunación regular. Ofertar la vacuna
antiamarílica en todos los establecimien-
tos de salud a personas susceptibles (no
vacunadas).

b. Vigilancia de los factores de riesgo

Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
vel local para establecer la vigilancia de
muerte de monos o de marsupiales por fie-
bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
nal con participación de promotores, líde-
res comunales, autoridades, entre otros, es
útil para desarrollar esta actividad.
Coberturas de vacunación. Monitorear las
coberturas por localidad o distrito. Será ne-
cesaria la participación de promotores y
líderes comunales.
Identificar áreas de expansión de fron-
tera agrícola. Registrar esta información
a través de líderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificación
y extensión de estas áreas debe graficarse
en un mapa.
Establecer el flujo migracional. Tiene
el propósito de identificar los lugares de
pro- cedencia de la población migrante
para

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

focalizar la vacunación. Se realizará dos

veces al año: uno entre febrero y marzo, y
otra entre octubre y noviembre.
Procedimiento: 8
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en
horas y puntos de llegada de los
medios de
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en
la ficha de investigación de un caso sos-
pechoso o confirmado.
3. Consolidar los datos del ítem "Trabajo
de campo" de la ficha de investigación
por localidad, distrito y departamento.
4. Enviar los consolidados a la OGE al tér-
mino de cada período. (Abril y diciem-
bre).
5. OGE canalizará la información consoli-
dada al nivel central y DISAS expulsoras.

c. Educación sanitaria
Se impartirá en lugares de mayor ingreso
de migrantes en las zonas enzoóticas o de
salida en áreas expulsoras. Es una activi-
dad permanente, para ello se establecerán
coordinaciones inter e intrasectoriales. La
oficina de comunicaciones de la DISA debe
garantizar que las acciones y mensajes se
preparen con la debida anticipación
. Objetivo. Educar a la población sobre:
1. Riesgo de enfermar o morir si se in-
gresa a zonas enzoóticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 días
antes, y
2. Identificar signos de alarma para de-
mandar una atención inmediata.
. Estrategias. Comunicación inter perso-
nal en establecimientos de salud:
char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicación:
perifoneo, diarios locales, radio, decla-
ración de autoridades locales, sermones
dominicales, entre otros.

d. Saneamiento básico y vigilancia

entomológica
Con el objetivo de prevenir siste-
máticamente el incremento de la
población vectorial se debe evaluar
periódicamente el índice aédico. (Ver
medidas de preven- ción de dengue y
dengue hemorrágico)

Prevención para zonas expulsoras

a. Inmunización
Se vacunará rutinariamente, o en campa-
ña, a la población de localidades identifi-
cadas como expulsoras de migrantes
por
el estudio de procedencia.
b. Educación Sanitaria
Se impartirá los mismos contenidos des-
critos para zonas enzoóticas, priorizando
la promoción de la vacunación.

VIGILANCIA

La fiebre amarilla está asociada a la

migra- ción y tiene un comportamiento
estacional que permite estimar el periodo
de aparición
o incremento de casos; por este motivo la
vi- gilancia (Figura 2) se plantea en dos
situa- ciones:

I. Período de pre brote o interepidémico

Epidemia
Aparición de un caso confirmado de fiebre
amarilla en áreas endémicas o enzoóticas.

Sospecha de brote
Se sospechará de un probable brote cuando
exista uno o más de los siguiente elementos:
i) incremento inusual de notificación de ca-
sos sospechosos (posibles); ii) desviación del
comportamiento usual de síndromes febri-
les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootias
en zonas enzoóticas; iv) zonas de silencio
epidemiológico en las últimas 52 semanas
epidemiológicas.

Este concepto permitirá identificar áreas

don- de hay un comportamiento anormal
de al- gunas patologías o síndromes y
donde la vi- gilancia debe hacer más
sensible.

Objetivos
a. Identificar el comportamiento inusual de
patologías consideradas en el diagnósti-
co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
de síndromes relacionados: febril, ictéri-
co, hemorrágicos febriles, etc.
c. Reconocer las áreas geográficas poten-
ciales de transmisión activa.
d. Intensificar las acciones de vigilancia y
vacunación en las áreas identificadas.

Procedimiento
a. Análisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayoría de los casos de fiebre amarilla
el cuadro clínico es leve o subclínico y es
similar a otras enfermedades; por esta ra-
zón, el personal de las DISAs deben man-
tener un elevado índice de sospecha y ana-
lizar oportuna y sistemáticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluará el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

b. Detección precoz de un caso. recomendable.

En áreas enzoóticas el personal, especial-
mente médico, buscarán en los
pacientes
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie-
bre amarilla: fiebre casi siempre presente,
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relación a fiebre elevada, congestión
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrán
en cuenta que estas formas pueden
ocu-
rrir en niños de corta edad que recibieron
anticuerpos vía transplacentaria. En nues-
tro país hubo un ligero incremento en
el
número de casos en menores de 15
años
en las primeras semanas epidemiológicas
del año 200413.

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo

- rrágico.
En pacientes portadores de este síndrome
se priorizará el descarte de fiebre amarilla
mediante exámenes de laboratorio.

Se recomienda el uso de la definición de

caso sospechoso en lugares identificados
en este momento, donde hay un
"comportamiento anormal" es
II. Período epidémico establecimientos de salud de la epidemia
priorizando aspectos relacionados con su
Objetivo tendencia, sus posibilidades de control y
recursos disponibles para ello.
Evaluar la posible expansión del brote y la
posibilidad de controlar el mismo. INVESTIGACIÓN

Procedimiento Los casos captados deben investigarse en

considerando siete pasos básicos:
Generar la alerta epidemiológica para 1. Notificación inmediata, antes de las 24 ho-
to- dos los establecimientos ras de conocido el caso
involucrados o según la magnitud a 2. Elaboración de la ficha de
toda la DIRESA. investigación: llenado completo de datos
Ampliar el uso de la definición de caso. solicitados. Es muy importante conocer el
Análisis conjunto con el personal de los estado vacunal
y debe ser documentado.

Fiebre amarilla 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serología y cultivo y/o de segunda ENZOÓTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participación de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el área de La fiebre amarilla se abordará en forma
transmisión. Señalar áreas de expansión multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrícola. cación, etc.); y con participación de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera acción es
tir de la ficha epidemiológica y programar organizar o convocar al comité local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio recomienda:
inme- Presentar la situación actual, los riesgos,
diato, no se espera resultado de laborato- epizootias y acciones a seguir.
rio. Negociar responsabilidades del comité: di-
Vacunación de bloqueo fusión logística, presupuesto, etc.
Búsqueda activa de febriles con la defi- Evaluar la respuesta y presentar los resul-
nición de caso sospechoso y obtener tados al comité.
muestras para laboratorio. Planificar actividades comunicacionales.
Monitoreo rápido de coberturas. Mantener informado regularmente al co-
7. Investigación entomológica en busca del mité.
vector y enviar muestras al laboratorio re-
gional y/o al INS. Medidas específicas para evitar la evitar
8. Clasificación final de casos la expansión del brote

Dos aspectos muy importantes que no se Vacunación antiamarilica de bloqueo.

debe dejar de hacer es: Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
ristas, etc en toda la comunidad donde se
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. presentó el caso o centros laborales acce-
¿Hay un adecuado manejo de las sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
mues- Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
tras?, ¿El (os) casos están siendo tratados rición de febriles hasta 14 días después de
adecuadamente?, ¿Hay suficientes haber vacunado al último poblador.
insumos y personal (trabajadores capaci- Control vectorial. Un aumento en la den-
tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros, sidad vectorial y de los casos confirmados
etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobre incrementan el riesgo de urbanización de
la población de vectores y criaderos? y la fiebre amarilla. Debe realizarse la
¿Pueden conducir una campaña de vacu- des- trucción de criaderos y rociado
nación?. Las recomendaciones que se den químico
para el control siempre deben considerar: (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
Promoción, vacunación, vigilancia, y se- participación de la comunidad.
guimiento de "colaterales" o contactos.
Disminución de la letalidad y
b. Análisis en tiempo espacio y persona, manejo clínico
considerar:
Persona: ¿Cuantos casos y/o Los servicios deben establecer un sistema de
fallecidos hay? ¿Cuál es la tasa de referencia y contrarreferencia institucional
letalidad?, ¿Cuál es la tasa de ataque y comunitario que asegure el traslado opor-
específica por edad y sexo?, ¿Cuál es el tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal por eda- des? y ¿Cuál es
la tasa de ataque según estado
vacunal?. La captación precoz y tratamiento
Lugar: Establecer los corredores sociales y proto- colizado oportuno contribuye a
económicos de la zona donde ocurren los disminuir la letalidad
casos. ¿El brote puede o se está
diseminan- do a nuevas áreas?, ¿Hay
establecimien- tos de salud accesibles No existe tratamiento específico. En forma
en la zona afecta- da? y ¿Hay general se recomienda:
dificultades para la referencia Evaluación clínica y obtención de un per-
contrarreferencia?. fil hematológico, bioquímico y urinario.
Tiempo: Construir gráficos mostrando el
número de casos y fallecidos por semana
epidemiológica.
10 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

En la fase inicial el paciente debe Indicadores para la evaluación de

estar la vigilancia epidemiológica
en reposo absoluto y cubierto con mos-
quitero para ser protegido de las Se proponen los siguientes indicadores:
pica-
duras y evitar la diseminación de la en- a. Tasa de incidencia:
fermedad.
Hidratar con suero oral. Número de casos de fiebre amarilla en un período
Evaluar la función renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectrolítico) y la x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Número de población total expuesta en este
gravedad del paciente. Los cuadros clá- período
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zación inmediata para tratamiento de so-
porte. b. Tasa de letalidad:
En cuadros severos seguir el protocolo
x 100 000
de tratamiento de la encefalopatía hepá- Número de fallecidos por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve- Número de personas enfermas por fiebre amarilla
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificación inme-
diata: estándar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estándar:
100%.
Información NOTI e. Porcentaje de casos con investigación com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiológica completa y censo de cola-
Se obtendrán reportes semanales sobre la si- terales) estándar: 100 %.
tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de
to de los indicadores y clasificación de con-
los casos para adoptar las medidas trol ejecutadas, estándar: 100 %.
pertinentes. La base se actualizará f. Porcentaje de casos probables con mues-
continuamente para evitar la acumulación tras adecuadas de suero enviada a labo-
de casos en condición de probables. ratorio referencial o INS dentro de las 72
horas de haber sido notificado, estándar:
Monitoreo > 80%.
g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
Se hará empleando la tabla semanal de cla- viados al laboratorio regional o INS en un
sificación de casos y cumplimiento de tiempo menor de 2 días de haber recibido,
indicadores (Anexo 2) esta última es de dis- estándar: > 80%.
tribución nacional y se trabajará conjunta- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
mente con el INS. cuna antiamarílica en población residen-
te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtención de muestra para inmuno
histoquímica: 100 %.

Diagnóstico de laboratorio mopatológico e inmunohistoquímico.

Consideraciones
Fiebre amarilla
Los laboratorios de referencia regional reali-
zan la prueba por ELISA de detección de Ig
M de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratorio
cumple con las normas de control de
cali- dad del diagnóstico está autorizado
para emitir resultados de este tipo. Estos
labora- torios deben enviar al INS las
muestras de suero y tejidos para aislamiento
viral, detec-
ción de ARN viral, estudio anato-
Muestras para examen serológico (ELISA
de captura IgM)

Obtención de suero
Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
proceder a su centrifugación, si no se dispo-
ne de centrífuga dejar reposar la muestra y
esperar la retracción del coágulo, luego se-
parar el suero en dos partes iguales
(alícuotas). Todo caso debe tener siempre
sueros pareados:
Primera muestra obtenida de un paciente
que tenga no más de 7 días de
enferme-
dad (fase aguda).

11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Una segunda muestra de un paciente Envío

en La muestra debe enviarse al INS inmediata-
fase convaleciente entre los 8 y 15 días mente después de haber sido obtenida y acom-
(máximo 30 días) después de obtener pañada de la ficha clínico-epidemiológica.
la
primera muestra. Si está hospitalizado Muestras para examen de histopatología
debe obtener la segunda muestra antes del e inmunohistopatología.
alta o de un posible deceso del paciente.
Obtención
Conservación La muestra para la prueba de inmuno-
Mantener el suero en refrigeración entre peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
4° tal o parcial:
y 8° C. Total (anatomía patológica). Se obtiene te-
jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cm
Envío por lado, si el cadáver esta al medio am-
La muestra debe enviarse de inmediato biente dentro de las 24 horas de fallecido
al el caso, pero si está en cámara fría el teji-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- do puede obtenerse hasta 48 horas después
nes de refrigeración, debidamente rotulada del deceso.
y acompañada de su respectiva ficha Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
clíni- rótomo. Obtener fragmentos de hígado,
co-epidemiológica . bazo o riñón enteros no mutilados.

Conservación
Ante un resultado indeterminado se La muestra no requiere refrigeración para su
obtendrá una muestra adicional, si carece de conservación, se coloca inmediatamente en
ella se ana- lizará el cuadro clínico y formol al 10% en un volumen cinco veces
epidemiológico para confirmarlo o mayor que el volumen de la muestra. Si no
descartarlo. hay formol puede ser fijada en alcohol co-
rriente.

Muestras para aislamiento viral y Envío

detección de ARN viral (diagnóstico Como se ha descrito para el aislamiento viral
molecular) o el diagnóstico molecular; sin embargo, debe
asegurarse que el frasco esté herméticamen-
Obtención de sangre te cerrado.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda Rotulación
y Toda muestra debe ser rotulada con los si-
proceder a separar el suero de inmediato. guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-
Conservación boratorio regional o al INS.
Las muestras, desde su obtención,
deben Muestra postmorten de monos
conservarse en medios estériles.
De preferencia deben congelarse entre -20° La muestra debe obtenerse bajo los mismos
y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata- procedimientos establecidos para humanos
mente en un recipiente que mantenga una y procesars para el aislamiento viral, la de-
temperatura entre 4° y 8° C, tección de ARN viral y el diagnóstico
empleando anatomopatológico.
cojines de hielo.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la
conservación de la muestra.

Evitar los cambios bruscos de temperatura

porque pueden alterar los resultados.
12 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparición Evaluación de los casos según
de casos semanas epidemiológicas
PRE- BROTE

2. Incrementar índice Estudio migración.

de sospecha Revisión de morbilidad.
Alertar personal médico.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condición lla
clínica

Notificación dentro de 24 hrs

Hospitalización al nivel inmediato superior.
NO
SI

Asegurar Manejo
seguimiento según
protocolo - Ficha completa
Investigación - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar área de transmisión.

Notificación dentro de 24 h - Referencial: serología.

al nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.

Coordinar NO Resultado
con Lab serología en 2
Ref y/o INS días

SI

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)

NEGATIVO Identificar áreas

IgM (-) de transmisión

Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS

Fiebre amarilla
Nuevo caso(s)
Evalua
r
uso
de
defi
nici
ón
de
cas
o
sos
pec
hos
o

13
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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14 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Fiebre amarilla 15
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

16 Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y toxigénica cuando está infectado con este

epidemiológicas virus5.

Descripción Distribución

Enfermedad bacteriana intestinal aguda Hasta mediados del siglo XVIII el cólera
cau- sada por la enterotoxina de Vibrio estaba limitado a la India y Bangladesh,
cholerae. Clínicamente, se caracteriza por desde ahí se ha extendido al mundo en seis
presentar comienzo repentino, diarrea pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
acuosa, profu- sa, generalmente, sin dolor se inició la séptima pandemia, a diferen-
abdominal, náu- seas y vómitos, luego, las cia de las anteriores ésta fue causada por
heces adquieren el típico aspecto de "agua el biotipo "El Tor" O1 toxigénico, que se
de arroz". El cólera es una de las extendió a gran parte de Asia, luego a Eu-
enfermedades que evoluciona rápidamente ropa oriental y al África.
a una severa deshidratación, choque y
muerte si el paciente no recibe tra- En enero de 1991, se inició en el Perú la
tamiento oportuno1-2. El cuadro clínico se más grande epidemia latinoamericana des-
debe a la pérdida de agua y sales de los es- de la última descrita en 1864; los primeros
pacios intravasculares y brotes ocurrieron casi simultáneamente en
extravasculares. Aproximadamente, solo Chancay, Chimbote y Piura 6, luego se di-
2% de los infecta- dos por V. cholerae "El seminó rápidamente a toda la costa, sie-
Tor" desarrollan for- mas graves de la rra, y también a los países vecinos7. Fue-
enfermedad, 5% formas moderadas, 18% ron más vulnerables las poblaciones más
formas leves y hasta 75% formas pobres de las zonas urbanomarginales
inaparentes o asintomáticas; en los "pueblos jóvenes" y las zonas rurales, que
infectados con el biotipo "Clásico" las no cuentan con agua potable ni servicio de
formas graves llegan al 11%, las moderadas alcantarillado8-9; la epidemia en la región
y leves andina del Perú se transmitió principal-
15% cada una respectivamente y las mente a través de los alimentos contami-
inaparentes 59% (Figura 1)3. nados que se servían durante los funera-
les, y a la selva afectando también a la po-
blación ribereña pobre que no contaba con
agua potable.

A fines de 1996, se había extendido a 21

países de América Latina y causó más de
1 millón de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Después de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuyó nota-
blemente entre 1996 y 1997.

En 1998, en el Perú durante el fenómeno

de El Niño se observó un nuevo incremen-
to de la incidencia y aparición de brotes,
favorecidos probablemente por la tempe-
Figura 1. Espectro clínico del cólera (Gangarosa, 1974)3 ratura ambiental elevada11. En los años si-
.
guientes la actividad del cólera disminuyó
progresivamente, el 2002 se confirmaron
solo 2 casos entre todos los sospechosos no-
Agente etiológico tificados, y el 2003 no se confirmó ningún
caso. Actualmente, se mantiene activa la
El cólera es causado por Vibrio cholerae O1 y vigilancia epidemiológica del cólera en el
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 Perú, en todos los servicios de salud.
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos
biotipos: Clásico y El Tor, cada uno de ellos El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. gala" ocasionó brotes en 11 países de Asia,
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio actualmente los casos por este serotipo solo
Bengala" fue identificado por primera vez en se presentan en Asia, y hasta la fecha no
Madras (India) en 1992 como agente del có-
lera epidémico4. El bacteriófago CTX (virus)
es el responsable de transmitir al V. cholerae
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es
Cólera 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

se han reportado brotes de cólera en las Estudios realizados en diferentes partes del
Américas. Se han reportado casos aisla- país encontraron que los casos de cólera y el
dos de V. cholerae O139 en México, Ar- consumo de "cebiche" no se asociaron, pero
gentina y Perú 12, pero aún se desconoce sí lo estuvieron al consumo de agua no
su importancia epidemiológica.

Reservorio 4

El reservorio del V. cholerae es el

hombre. Durante la epidemia el hombre
propaga y excreta los vibrios hasta 2
semanas después de la enfermedad; los
portadores crónicos albergan la bacteria
en la vesícula biliar y
pueden excretarlos por las heces durante
meses. El V. cholerae serogrupo O1 también
puede encontrarse en el fitoplancton y
zooplancton en aguas salinas y dulces13.

Modo de transmisión

El principal mecanismo de transmisión es a

través de la ingesta de agua contaminada
con heces de los enfermos de cólera o
portado- res, también se puede trasmitir
por ingerir alimentos, en especial los que
contienen gran cantidad de agua como el
arroz14 o el mote
"maíz cocido" contaminados después de
la cocción, las ensaladas preparadas con
vege- tales de tallo corto regadas con aguas
conta- minadas con el vibrio han sido
considerados como vehículos potenciales.
Los alimentos se pueden contaminar en
forma directa o indi- recta con las heces o
vómitos de pacientes infectados. La dosis
infectante (inóculo) re- querida para la
transmisión del cólera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de
otras bacterias como Salmonella typhi y
Shigella spp., que requieren 105 y 102
bacte-
rias, respectivamente3. Estas características
microbiológicas explican la dinámica de
transmisión del cólera, principalmente a tra-
vés del agua contaminada, donde el
vibrio
puede alcanzar grandes inóculos sobre todo
en el verano.

Al inicio de la epidemia en el Perú fue

involucrado como fuente de infección al
"cebiche" plato preparado con carne de pes-
cado de origen marino o marisco crudo ma-
cerado con jugo de limón; sin embargo,
no
se logró comprobar esta hipótesis, por el con-
trario, se ha demostrado la actividad
vibriocida del jugo de limón, por lo tanto, la
reducción del consumo del "cebiche" por la
población no modificó la curva
epidémica.
hervida o no clorada y previamente almace-
nada en lugares sin abastecimiento de agua
potable o donde había deficiencias en el sa-
neamiento ambiental.

En la región andina del Perú, el cólera

se transmitió principalmente, durante los
fune- rales de muertos por cólera, cuando
los asis- tentes al velatorio consumieron
alimentos y agua contaminados con la
bacteria, manipu- lados por los familiares
que habían tenido contacto con el cadáver
durante los ritos fu- nerarios15. En la
Amazonia la transmisión fue
fundamentalmente por agua contamina-
da16, la más afectada fue la población que
se abastecía agua del río.

Los primeros en enfermar en una familia fue-

ron, generalmente, varones entre 15 y 50
años. Los segundos en enfermar en una
fa-
milia, frecuentemente, fueron mujeres que se
contaminaban al atender a los casos índices
al entrar en contacto con la diarrea o los vó-
mitos, los niños fueron los casos terciarios que
se contaminaban por consumir alimentos pre-
parados por sus madres17.

Período de incubación

De 3 ó 4 horas a 5 días, por lo común, de 2 a

3 días, es más corta cuando el inóculo inge-
rido fue mayor1.

Período de transmisibilidad

Dura mientras persiste el estado de

porta- dor de heces positivas a V. cholerae,
que sue- le ser de unos pocos días después
del resta- blecimiento, pero puede persistir
por meses en las vesículas biliares de los
portadores cró- nicos. El tratamiento con
antibióticos adecua- dos reduce
significativamente el riesgo de tiempo de
excreción del vibrio, por lo tanto,
tiene importancia en el control
epidemiológico.

Suceptibilidad

La susceptibilidad es variable, en un área que

nunca ha tenido transmisión de cólera el
100% de la población es susceptible, mien-
tras que en una población que ha sido afec-
tada anteriormente es mucho menor. En po-
blaciones que recientemente han sufrido
grandes epidemias (la tasa de ataque puede
alcanzar hasta 2%) considerando los casos
leves y asintomáticos, es probable que que-
den pocos susceptibles. Los anticuerpos son
transferidos a los lactantes a través de la lac-

Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

protector. La hipoclorhidria favorece la infec- letalidad puede superar el 50%, en cambio
ción por inóculos pequeños. Los casos severos con tratamiento oportuno es menos del 1%.
de cólera por el biotipo "El Tor" se han asocia- En el Perú entre 1991 y 1995, la letalidad en
do a una mayor susceptibilidad del grupo san- la costa donde hubo mayor probabilidad de
guíneo "O" positivo, lo mismo se ha observado atención oportuna de los enfermos la
en los infectados con el serogrupo O139 1,18 letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
más elevada en la región andina que varió
Inmunidad entre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-
to fue más difícil. Las tasas de ataque más
La infección por V. cholerae O1 u O139 pro- elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
voca el aumento de anticuerpos aglutinantes en mayores de 65 años.
y antitóxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infección; Además de la rehidratación oportuna es im-
las reinfecciones fueron extremadamente portante reconocer precozmente la
raras en el Perú entre 1991 y 1998. insuficien- cia renal aguda, sobre todo en
pacientes que han desarrollado una
Letalidad deshidratación severa
o shock, especialmente si son ancianos, el no
En los casos graves que no reciben tratamien- reconocimiento y tratamiento oportuno
incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Cólera 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapas (1-8). Evolución de cólera en el Perú por tasa de ataque entre 1991 y 1998

1991 1992

Estratificación
según tasa de
ataque

> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos

1993 1994

Estratificación
según tasa de
ataque

> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos

1995 1996

Estratificación
según tasa de
ataque

> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos

6 Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

1997 1998

Estratificación
según tasa de
ataque

> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos

Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-2004

Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

sos confirmados por laboratorio más los casos probables, pero la confir-
mación solo se hacía por nexo epidemiológico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuyó significativamente el número de casos repor-
tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-
das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tenía
examen positivo por laboratorio.

Cólera 7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica Objetivos

Antecedentes y justificación 1. Detectar oportunamente la

ocurrencia de casos y brotes por cólera
El cólera es una enfermedad sujeta a para su rá- pida intervención.
vigi- lancia epidemiológica internacional y 2. Evitar las muertes por cólera y
de no- tificación obligatoria e inmediata en dismi- nuir la letalidad.
el Perú. La vigilancia en el país ha 3. Identificar precozmente la fuente de
permitido cono- cer la evolución de la in- fección para cortar la cadena de
epidemia que se inició en 1991. trans- misión.
4. Evaluar el impacto de las medidas
En el Perú la vigilancia del cólera se justifica de intervención.
por el riesgo de reaparición de 5. Identificar los serogrupos circulantes.
epidemias nuevas por el serogrupo O1 y
por la intro- ducción del serogrupo O139,
por el impacto económico y social en la
población.

Definición de caso cólera

Caso sospechoso com- prometer a gran parte de la
Persona de cualquier edad que presenta un población del
cuadro de diarreas acuosas de aparición
brusca que lleva rápidamente a la deshidra-
tación. 8

Esta definición tiene mayor utilidad durante un

brote o epidemia con el fin de captar
precozmente los casos.

Caso probable
Persona de cualquier edad que presen-
ta bruscamente un cuadro clínico de
diarrea acuosa con o sin vómitos,
con
deshidratación severa o shock, y sin
presencia de fiebre o
Persona de cualquier edad que
muere
por un cuadro de enfermedad diarreica
aguda acuosa.

Esta definición tiene mayor utilidad en ausencia

de actividad epidémica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado.

Caso confirmado
Caso sospechoso o probable con aisla-
miento por coprocultivo de Vibrio
cholerae O1 u O139 u otro método
de

Vigilancia sindrómica de brotes

o epidemias

Vigilancia del Síndrome Diarreico Agudo

Grave (SDA).

Los brotes de cólera son generalmente

"ex- plosivos", en muy pocas horas pueden
 diagnóstico (PCR, etc).
Todo caso probable en una localidad
donde se han confirmado casos de có-
lera en las últimas 2 semanas.
Todo caso probable durante un brote
epidémico donde se han confirmado el
Vibrio cholerae O1 u O139 en los nue-
vos casos.
Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.

Caso compatible
Cualquier caso clasificado como sospechoso
o probable que no puede ser confirmado o
descartado en un lapso de 30 días posterio-
res a la clasificación inicial

Portador asintomático de Vibrio cholerae

Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
clínico.

Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aisla-
miento por coprocultivo de V. cholerae o con-
firmación de otro método y sin nexo
epidemiológico.

cólera
lugar afectado, y pueden iniciarse en
luga- res alejados donde no hay
profesionales de la salud. El personal
técnico y los agentes co- munitarios deben
estar capacitados para re- portar el brote
de inmediato en los siguien- tes casos:
Todo incremento inesperado de
casos de enfermedad diarreica acuosa.
Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratación severa.

Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Toda muerte por enfermedad diarreica Investigación de brotes

a cualquier edad.
La investigación de brotes de cólera debe ser
Vigilancia comunal a través de promoto- dirigido principalmente a la identificación
res de salud de la fuente de infección primaria de los
casos, generalmente es el agua o alimentos
Durante la epidemia de cólera en el Perú se conta- minados con la bacteria.
observaron brotes sorpresivos en áreas rura- Para identificar las fuentes de infección
les, principalmente, en la región andina con se deben diseñar estudios de casos y
una letalidad relativamente elevada. Es controles, que fueron fundamentales
de suma importancia mantener una red durante los bro- tes ocurridos en el Perú,
de vi- gilancia epidemiológica de base porque han permi- tido identificar al agua
comunal in- tegrada por promotores de contaminada y algu- nos alimentos de venta
salud, Unidades de Rehidratación Oral ambulatoria como las principales fuentes de
Comunales (UROCs) infección en la costa9,20
y otros agentes comunitarios quienes deben y la selva16, mientras que en la región andina
notificar inmediatamente al establecimiento los alimentos ofrecidos durante los funerales
de salud más cercano la presentación de: fue la fuente de infección mas importante15.
Casos sospechosos de cólera. Después del inicio de un brote puede existir
Todo fallecimiento por EDA. también transmisión secundaria a través de
Cualquier incremento inusual de casos la contaminación de agua y alimentos en el
de EDA. hogar por las heces y vómitos de los
casos índices familiares. Notificar el brote
La vigilancia debe estar asociada a un forta- en for- ma inmediata al sistema de
lecimiento de la capacidad local para vigilancia epidemiológica dentro de las
aten- der inmediatamente casos de 24 horas de conocido el caso e iniciar la
enfermedad diarreica aguda con sales de búsqueda activa de contactos.
rehidratación oral. Es necesario la
capacitación y abasteci- miento con sales Indicadores para la vigilancia epidemio-
de rehidratación (SRO) y los insumos lógica en salud pública
necesarios para su administra- ción a
través de UROs. Para evaluar la vigilancia epidemiológica en
salud pública de cólera se usarán los
Vigilancia centinela siguien- tes indicadores:

Cada región del país debe contar con Sensibilidad de la vigilancia:

labo-
ratorios con capacidad para aislar y Número de casos sospechosos + número
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de casos probables
x 100 000
de =
Población vigilada
conocer la circulación de serotipos y el
pa-
trón de resistencia antimicrobiana. En la eta- Circulación del V. cholerae:
pa interepidémica o de baja incidencia es
importante el papel de los centros de Número de casos confirmados por laboratorio
x 100
vigi- =
Número total de casos notificados de cólera
lancia centinela quienes deben mantener
la
vigilancia de la reaparición de V. cholerae Eficiencia de la vigilancia (compatibles):
como agente etiológico de la EDA acuosa.
Número de casos descartados
Vigilancia ambiental

Se ha demostrado la circulación de V.
cholerae en aguas residuales y aguas
conti- nentales (ríos, lagos y lagunas) en
especial cuando estos son contaminados
por los des-
agües de las ciudades. Es importante anteceder a la aparición de de V.
reali- epidemias. Las choler
zar estudios periódicos para vigilar la circu- técnicas recomendadas para el ae son
lación de vibrios en el ambiente, ya que suele aislamiento la del
 x 100
Hisopo de Moore =
Número de casos probables notificados de
cólera

Severidad de casos de EDA

Número de casos de EDA tratados con Plan

C
(para aguas corrientes) o la del Hisopo = x 100
Número de casos tratados con
de Plan A + Plan B + Plan C
Spira (para aguas estancadas)19.

Cólera 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Prevención doméstica Estratificación de riesgo comunitario

Número de muestras de agua almacenada Número de viviendas que cuentan con conexión
en de agua potable
intradomicilio con cloración adecuada x 100 = x 100
=
Número total de muestras tomadas Número total de viviendas en la localidad o distrito

Determinante ecológico

= Temperatura promedio máximo semanal

Diagnóstico de laboratorio cúbito lateral (de costado), ésta últi-

ma se recomienda para mayor
El cultivo microbiológico de heces co- modidad del personal de salud
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio que toma la muestra y para el
recomendada para confirmar o descartar un paciente.
caso sospechoso o probable de cólera2, tam- 4. Retirar la cubierta o protección
bién se puede cultivar muestras de vómitos. del hisopo estéril y se introduce
en el medio de transporte con el
Obtención de la muestra fin de embeberlo, inmediatamente,
con una de las manos abrir
Para la obtención de la muestra se debe usar ligeramente el es- pacio interglúteo
mandil de manga larga, mascarilla y para ubicar la po- sición del ano e
guan- tes21. La muestra de heces se puede introducir el hisopo entre 2 y 3 cm,
colectar por dos técnicas: luego inclinar el hiso- po y rotar el
hisopo sobre su eje y sobre la
pared del ano.
La muestra de heces debe colectarse 5. Se retira suavemente el hisopo
antes de la administración de cualquier del ano y se introduce en el tubo de
tratamiento antibiótico (INS, 1997)21 Cary Blair o en el medio Amies, el
palito sobrante del hisopo se
rompe para tapar el tubo
a. Hisopado rectal. Previamente debe fuertemente o cerrarlo con un
dis- ponerse de un hisopo de algodón tapón de algodón, si no so-
esté- ril, un tubo de ensayo o frasco bresale el palito del hisopo
pequeño con medio de transporte sellarlo adecuadamente.
Cary-Blair o Amies y guantes19.
b. Colecta de materia fecal. El procedi-
Procedimiento21-22: miento es el siguiente:

1. Si el paciente es ambulatorio visitar 1. Si el paciente no presenta shock, pe-

a su domicilio, en cambio si se dirle que coloque sus deposiciones
en- cuentra en el establecimiento de en un recipiente seco y limpio22.
sa- lud debe identificarse el 2. Tomar una muestra de heces con la
estableci- miento y el servicio donde ayuda del baja lengua, aproximada-
se encuen- mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
tra. 10 g de heces diarreicas y depositar-
2. Verificar los datos de la ficha de la- lo en un frasco de boca ancha y ta-
boratorio y la ficha clínico- parlo herméticamente.
epidemiológica, luego rotular el fras-
co donde se colectará la muestra Si el paciente esta en estado de shock o
registrando los nombres y apellidos, con deshidratación grave o severa
fecha y hora de toma de la muestra. se puede recoger la muestra
3. Colocarse los guantes y pedir al pa- directamente del depósito que se usa
ciente que adopte una posición de para colectar las heces. Provisto de
decúbito ventral (boca abajo) o guantes y un hisopo estéril
de- sumergirlo en las heces, luego
introducirlo en el medio de transporte
como se ha descrito anteriormente.
10 Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Transporte y envío de muestras. Las cajas para el envío de las muestras de-
ben ser de madera o cartón duro, indicando
Las muestras obtenidas por cualquiera de en el exterior, la posición de la muestra y en
los procedimientos descritos deben enviarse una etiqueta la dirección del laboratorio que
de- bidamente rotuladas acompañada de procesará la muestra. Las muestras serán en-
la fi- viadas al Laboratorio de Referencia Regio-
cha clínico-epidemiológica (Anexo). nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-
Las muestras conservadas en el medio de mienda que las muestras deben llegar antes
trans- porte Cary-Blair o Amies se pueden de las 24 h al laboratorio para su procesa-
mante- ner a temperatura ambiente19 si se miento.
procesa- ra dentro de las 24 h o en
refrigeración a 4°C si el procesamiento
demorara mas de 24 h.

Medidas de prevención y Medidas de control y prevención en caso

control de epidemia:
Medidas de prevención: Durante las epidemias las acciones de
con- trol deben de dirigirse
1. El mejoramiento del sistema simultáneamente a reducir el riesgo de
comunal de abastecimiento de agua enfermar en grupos de mayor riesgo y a
y sanea- miento básico son las brindar atención oportuna
medidas de ma- yor eficacia y de y adecuada a los enfermos.
mayor sostenibilidad para la
prevención y protección del Reducir el riesgo de enfermar en grupos
cólera23. El Ministerio de Salud debe vi- de mayor riesgo
gilar permanentemente la calidad
del agua de consumo. 1. Identificar el vehículo y las circunstan-
2. En lugares que no cuentan con cias de la transmisión y en base a
sumi- nistro continuo de agua, donde los datos obtenidos, plantear
se abas- tecen de pilones públicos o adecuada- mente las medidas de
donde se dis- tribuye el agua a control. Se reco- miendan estudios de
través de camiones cisterna y la casos y controles
población está obligada a almacenar o transversales analíticos.
el agua, debe de educarse a la 2. Garantizar que el agua que dispone la
población sobre las formas para pro- población para consumo está adecua-
teger el agua y mantenerla potable re- damente desinfectada, la manera más
comendándose su cloración o hervido, práctica es a través de la cloración. Pue-
previo al consumo. de utilizarse hipoclorito de calcio en
3. En los lugares donde no se cuenta tabletas o granulado o hipoclorito de
con sistemas de suministro de agua sodio (lejía o blanqueador). Existen
domés- tico o público, y la población otras formas de desinfección rápida
se abaste- ce de fuentes naturales: como la plata coloidal y otros. En un
ríos, acequias, pozos, manantiales, brote la desinfección del agua debe de
debe de mantener- se programas ser supervisada por técnicos sanitarios
permanentes de supervi- sión de entrenados y organizar a la comunidad
descontaminación del agua con para la supervisión posterior a la inter-
tabletas de cloro, asociadas a vención.
progra- mas de letrinización, medidas 3. Abastecer a la población afectada de
de higie- ne personal y de higiene de jabón para el lavado de manos y de in-
los alimen- tos. formación adecuada para evitar la
4. Deben educarse sobre los modos de transmisión intrafamiliar, en especial
trans- misión del cólera, la importancia cuando hay enfermos en la casa, gene-
de la des- infección del agua, las ralmente, las personas que atienden a
medidas de higie- ne personal (lavarse los enfermos son las mismas que pre-
las manos después de las deposiciones, paran los alimentos.
y antes y durante la preparación de 4. Los muertos por cólera deben de ente-
alimentos) en la escuela y en las rrase lo más pronto posible, recomen-
poblaciones con déficit de sanea- miento dar a los familiares la desinfección de
ambiental como parte de infor- mación las ropas o utensilios contaminados con
sobre salud. heces o vómitos por hervido o con lejía.
Cólera 11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Es muy difícil suspender los ritos fune- y fluidos parenterales (cloruro de sodio
rarios como el lavado del cadáver y sus al 9 por 1000 y soluciones poli-
ropas en los ríos en las regiones electrolíticas como la solución de lactato
andinas15. En lo posible personal de sa- de Ringer u otras).
lud pública debe realizar la desinfección 3. Tratamiento con antibióticos.- La
general, cloración del agua y recomen- antibioticoterapia precoz reduce la gra-
dar consumo de alimentos recién coci- vedad de la enfermedad y el período
nados. de excreción de vibrios después de la
5. Se recomienda la quimioprofilaxis en- fermedad. Se debe administrar
antibiótica a los asistentes al funeral, bajo el esquema siguiente:
ésta es efectiva cuando se han identifi- a. Para mayores de 8 años:
cado personas en alto riesgo o que han Tetraciclina por vía oral (VO), 500
sido expuestas a una fuente mg cada 6 h por 3 días (si el en-
contami- nada. Debe ser utilizada en fermo pesa menos de 40 kilos, ad-
casos índi- ces identificados en una ministrar a razón de 50 mg/kg/
familia, asis- tentes a un funeral de día)
un muerto por cólera, en brotes en Ciprofloxacina 500 mg VO en
poblaciones cauti- vas (cárceles, dosis única diaria por 3 días.
orfanatorios, asilos, sana- torios Doxiciclina 500 mg VO en dosis
mentales, cuarteles etc.), en estas única diaria por 3 días.
circunstancias la fuente de b. Para menores de 8 años:
infección común es altamente Cotrimoxazol (trimetropin-
probable. Se reco- mienda el sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,
siguiente esquema de dividido en dos dosis por 3 días.
quimioprofilaxis: Furazolidona por vía oral, 7,5
a. Mayores de 8 años: mg/kg/día, divido en 4 tomas
Ciprofloxacino 500 mg en dosis por 3 días.
única o Las gestantes y las madres
Doxiciclina 100 mg en dosis úni- lactantes recibirán el mismo es-
ca o quema antibiótico que los adultos.
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas 4. Los ancianos o las personas que han
durante 3 días. permanecido varias horas con una des-
b. Niños: (Menores de 8 años) hidratación severa o en estado de
Cotrimoxazol. (trimetropin- shock pueden desarrollar una
sulfametoxazol), 10 mg/kg/día, insuficiencia renal aguda (prerenal), y
dividido en dos dosis durante si no se trata, puede presentar
3 complicaciones duran- te la
días. rehidratación en especial el edema
agudo de pulmón.
Atención oportuna y adecuada a los enfer- 5. Para aspectos logísticos debe de consi-
mos. derarse un tratamiento promedio
por paciente consistente en: 10 Lt de
El principal objetivo del control del brote de fluido IV, 8 sobres de Sales de
cólera debe ser evitar muertes, esto Rehidratación Oral, un esquema
depen- derá de la rápida y adecuada antibiótico básico, 2 equipos de
atención mé- dica de los casos. venoclisis y 2 abocat núme- ro 18.
6. Durante la actividad epidémica en
1. Implementar instalaciones eficaces para lu- gares donde existe el riesgo de
la atención y tratamiento de pacientes expan- sión de la epidemia a áreas
con el cólera. En el Perú se rurales dis- persas sin infraestructura
implementaron las Unidades de Aten- hospitalaria, deben formarse brigadas
ción de Cólera (UTC) en todos los hos- para despla- zarse rápidamente e
pitales, puestos y centros de salud, instalar el trata- miento endovenoso.
don- de se concentraban esfuerzos y 7. La clasificación de la deshidratación
recur- sos para el tratamiento de los y el manejo de los pacientes se
pacien- tes. describen en el cuadro 1 y gráfico 2.
2. Las UTC deben abastecerse de solucio-
nes orales (Sales de Rehidratación Oral)
12 Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Cuadro 1. Evaluación del estado de hidratación del paciente con diarrea (modificado)23.

ACCIONES A B C

Observe
Estado de conciencia Bien, Intranquilo, irritable Comatoso hipotónico*

Ojos alerta Hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Normales Escasas o ausentes Ausentes

Boca y lengua Presentes Secas Muy secas

Sed Húmedas Sediento bebe rápido y Bebe mal o no es capaz

ávidamente de beber*
Bebe normal, sin sed
Explore
Desaparece rápidamente
Signo del pliege Desaparece lentamente Desaparece muy lenta-
mente (> 2 segundos)
No tiene deshidratación
Decida

Use plan A Si presenta dos o más Si se presentan dos o más

signos tiene algún grado signos incluyendo por lo
de deshidratación menos un signo clave*
tiene DESHIDRATA-
CIÖN SEVERA

Trate Use plan B. Use plan C, vigile la

Pese al paciente función renal y equili-
brio hidroelectrolítico,
pese al paciente

(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolémico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 años.
(†) Puede estar húmeda si ha vomitado recientemente.

Gráfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido cólera23

¿Puede administrar líquidos por SI Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución
vía EV inmediatamente? polielectrolítica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Según el
siguiente esquema:
1 hora 2 horas 3 horas
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente
la velocidad de infusión.
NO Iniciar lo más rápido posible la administración de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evalúe al paciente para conti-
nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.

¿Puede referirlo a un estableci- SI Refiéralo inmediatamente, administrándole salvadora

miento de salud cercano? (a 30 (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
minutos de distancia). traslado.
NO

¿Sabe usar sonda Nasigástrica? SI Administre salvadora (SRO) por sonda nasogástrica a
razón de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
NO Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto ó 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
rehidratarlo.
Urgente refiera para EV o Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para tratamien-
Gastroclisis al establecimiento
más cercano, administrando to EV al establecimiento más cercano.
SRO con jeringa.

(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) con el mismo
Cólera esquema.
13
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Notificación La Oficina General de Epidemiología

notifica los casos de cólera confirmados del
Los casos sospechosos y confirmados de país a la sede de la Organización
cólera deben ser notificados en forma in- Panamericana de la Salud en cumplimiento
dividual e inmediata (dentro de las 24 h del Reglamento Sanitario In- ternacional.
de tener conocimiento del caso) por la vía
más rápida (teléfono, fax o correo electró-
nico) a la oficina de epidemiología corres- La investigación se hace a partir de casos
pondiente, bajo responsabilidad de las sospechosos a través de la ficha clínico-
au- toridades regionales y nacionales en epidemiológica que debe enviarse junto con
el for- mato de notificación individual las muestras hasta las Direcciones de Salud
(Anexo).
14 Cólera
 Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del cólera

en situación de epidemia establecida

Caso de diarrea aguda

Verificar si cumple la defini-

ción de CASO SOSPECHOSO

No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva

Si

CASO SOSPECHOSO DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)

Vigilancia Laboratorio Tratamiento Medidas de Investigación

prevención y
control

- Notificación individual Obtener muestra Tratamiento Investigación

en 24 horas hasta OGE. de heces o vómitos y rehidratación en brote
- Llenar ficha clínico y enviar para según plan A,
epidemiológica cultivo de Vibrio. B o C.
cholerae* Investigar los
factores asocia-
INDIVIDUAL: dos a la
infección
Evitar que contamine el entorno a través con el diseño de
de casos y controles
Verificar si está asociado a otro No medidas de bioseguridad.
caso confirmado en la misma Tiene
localidad (nexo epidemiológico) muestra
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-
Si lia bajo el siguiente esquema:
> de 8 años:
Enviar al Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. V.O.
laboratorio Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.
< de 8 años:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3
días
Educación sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabón,
desinfección con cloro o hervir la ropa u
otros
Asociado No No objetos posiblemente contaminados.
CASO Muestra
DESCARTADO positiva Clorar el agua.
Cuidado del paciente.

Actualizar base COMUNITARIO:

Si de datos Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
Si (colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloración del sistema de
abastecimiento de agua.
CASO Educación sanitaria por medios masivos.
CONFIRMADO Medidas preventivas: las mismas recomenda-
CÓLERA
ciones para el grupo familiar.

(*) La muestra está indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el año y en el
área o en un brote en una población cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.

Cólera 15
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del cólera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda

Verificar si cumple la defini-

ción de CASO PROBABLE

No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva

Si

CASO PROBABLE DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar la
circulación de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introducción del
serotipo O139)

Vigilancia Laboratorio Tratamiento Investigación

- Notificación Obtener muestra Tratamiento

individual de heces o y rehidratación
en 24 horas vómitos según plan A, Investigación
hasta y enviar para B o C. individual
OGE. cultivo de V.
- Llenar ficha cholerae* Establecer cadena de
clínico epidemio- transmisión a través
lógica de investigación de
caso (viajes, alimenta-
No Prueba ción fuera de la casa,
CASO
DESCARTADO positiva contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los últimos 7 días)
Actualizar base Si
de datos
CASO
CONFIRMADO**

Actualizar la Medidas de
base de datos prevención y
control

INDIVIDUAL: FAMILIAR: COMUNITARIO:

Evitar que contamine el Quimioprofilaxis a los miembros de la Quimioprofilaxis solo a
entorno a través de medidas familia bajo el siguiente esquema: poblaciones cerradas (cole-
de bioseguridad. > de 8 años: gios, presos, albergues, etc.) y
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. a los contactos que participan
V.O. en los funerales de muertos
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O. por cólera.
< de 8 años: Supervisar la cloración del
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 sistema de abastecimiento de
días. agua.
Educación sanitaria por visita domiciliaria. Educación sanitaria a través
Medidas preventivas: de medios masivos.
Lavado frecuente de manos con jabón, Medidas preventivas: las
desinfección con cloro o hervir la ropa u mismas recomendaciones
otros objetos posiblemente contaminados.. para el grupo familiar.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.

(*) Todo caso probable de cólera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmación de dos o más casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situación epidémica.

16 Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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Cólera 17
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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Laboratorios de Salud Pública. Manual cional de Salud; 1997.
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Laboratorios de Salud Pública. Manual
18 Cólera
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

La peste es una infección zoonótica

bacte- riana aguda que afecta
principalmente a los roedores, quienes
pueden transmitirla a otros mamíferos y
accidentalmente al ser humano
a través de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clínicas1:
a) Bubónica sistémico y se de diámetro que
Es la forma más presenta como: produ-
frecuente y en el Peste cen un dolor
Perú re- septicémica discreto.
presenta más del secundaria. Se
95% de los casos. desa- Figura 1. Nótese el Diagnóstico
Es de rrolla a partir bubón en la región
diferencial
inicio brusco, con inguinal. Cortesía del
de la forma Dr. Carlos Gambirazio
manifestaciones bubónica. El - Oficina General de La peste bubónica
de fie- compromiso del Epide- miología.
bre elevada (39 a estado general es debe distinguirse
40 °C), mayor; de la
escalofríos, cefa- además, la peste sífilis, el
lea, dolores ocasiona neumónica es linfogranuloma
generalizados y toxemia, altamente conta- venéreo y las
malestar ge- giosa y se adenitis regionales
hemorragias
neral; clasifica en: supurativas. La
de la piel y
simultáneamente Peste forma
deshidratación.
aparece un bubón neumónica septicémica debe
Peste
(tumefacción secundaria. La diferenciarse de las
septicémica infec- ción llega
dolorosa de sep-
primaria. Se a los pulmones
ganglios ticemias bacterianas,
produce por disemina-
linfáticos) el tifus
bacteriemia sin ción hematógena
relacionado con exantemático
presencia de de la Yersinia
el sitio de la y el tifus murino.
bubones. En pestis des- de el
picadura de la un brote de peste
pulga infectada1 bubón. Es Agente etiológico
todo paciente ocasionada por
(Figura febril debe
1). Las un retra- so en el Es la Yersinia pestis,
ser tratado como diagnóstico o un bacilo
localizaciones caso, porque por un gramnegativo 2.
más frecuentes puede pro- inadecuado
son: gresar muy tratamiento de
inguinal, crural rápidamente a la
o femoral, la peste
muerte. bubónica o
3
axilar, cervi-
cal, septicémica
c) Peste primaria.
postauricular, neumónica
poplítea y Peste neumónica
Se manifiesta con primaria. Se
epitroclear. focos infecciosos
La bacteria se adquiere
de lo- por vía aérea a
multiplica calización
causando partir de un
pulmonar. En enfermo con
necrosis y forma brusca
abscesos, los peste neumónica.
aparece fiebre Este tipo de peste
mismos que pue- alta, tos,
den fistulizarse pue-
expectoración de producir brotes
y drenar al purulenta, dolor
exterior, o localizados o
torácico y a epidemias
involucionar menudo,
lentamente. En devastadoras.
hemoptisis.
los casos sin Además de
tratamiento tener una alta d) Peste tonsilar o
oportuno pueden letalidad -la amigdaliana.
presentarse muerte se Afecta a las
bacteriemia y produce entre 2 y amígdalas, las
diseminación al 3 días después de cuales se
bazo, híga- iniciada la hipertrofian y
do, pulmones y al enfermedad alcanzan el
sistema nervioso tamaño de una
central. nuez.

b) Septicémica e) Peste cutánea o

Está
determinada por
Peste carbón pestoso.
Se observan
una bacteriemia nódulos negruzcos
masiva con de aproxi-
compromiso madamente 2 cm
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Distribución y en el laboratorio la transmisión se produce
rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en mucosas con tejidos de animales infectados3.
zo- nas enzoóticas. La infección se La forma neumónica se adquiere por la vía
mantiene en roedores silvestres y se puede respiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-
transmitir oca- sionalmente a ratas misión de persona a persona.
sinantrópicas o a roe- dores domésticos2.
En el Perú, los brotes se han presentado, lue- Período de incubación
go de varias décadas de silencio epide-
miológico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica y
jamarca y La Libertad3. El brote de entre 2 y 3 días para la forma neumónica1.
mayor
importancia se presentó en el Distrito de Período de transmisibilidad
Mórrope, Departamento de Lambayeque,
donde se reactivó un foco después de 80 años. Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
Se ha planteado la hipótesis de que días después de contraer la infección y pue-
estaría den permanecer así en condiciones propicias
asociada con el fenómeno de "El Niño"4. de temperatura y humedad durante días,
semanas o meses.
Reservorio
Susceptibilidad
En el Perú, los reservorios son roedores sil-
vestres de los géneros Akodon, Oryzomys, Todos los seres humanos son susceptibles2.
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Inmunidad
les pueden mantener los ciclos enzoóticos.
Además, los géneros Lepus y Cavia La inmunidad es relativa y temporal, y las
pueden personas que han sufrido la enfermedad
ser afectados cuando los roedores si- pueden volver a adquirirla1.
nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son
infectados 3. Es probable que el gato este Letalidad
involucrado en la transmisión de la
forma La peste no tratada puede tener una
neumónica al hombre5. letalidad de más de 50% y puede
evolucionar hacia una enfermedad
Modo de transmisión complicada como septice- mia o shock
séptico1.
La transmisión del agente etiológico se pro-
duce por la picadura de la pulga infectante
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo

4 Peste
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos

notificados de peste
Perú 2004

Código Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se indica los distritos en-

zoóticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del país.

En el gráfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana
epide- miológica. Se observa que
después de la epidemia de peste en
1994, su pre- sencia ha sido
esporádica, con brotes pequeños y
localizados.
Leyenda

Distritos con casos

Distritos sin casos

Gráfico. Casos notificados de peste.

Perú. 1994-2004
Peste 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Vigilancia epidemiológica potencial epidémico y su alta letalidad. Oca-
siona pérdidas en la productividad de
Antecedentes y justificación los pacientes y por el elevado costo para el
Mi- nisterio de Salud y las familias
La peste ingresó al Perú en 1903, por afectadas. El costo total de los casos de peste
los puertos de Pisco y Callao. En 1969, el entre los años
Regla- mento Sanitario Internacional 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
declara a la peste como enfermedad de guel, San Pablo y Contumazá ascendió a
notificación in- ternacional obligatoria. 2,333 169 dólares americanos6.
En el Perú, la vigilancia se inició a partir de
1971 y desde entonces es de notificación obli- Objetivos
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi-
gilancia nos permite conocer la distribución 1. Detectar rápidamente un brote de peste
de la enfermedad, los factores de riesgo, los para implementar oportunamente medi-
reservorios, vectores y la tendencia, para das de prevención y control y disminuir
orientar de manera oportuna y adecuada las la letalidad.
medidas de prevención y control, y reducir 2. Identificar a los reservorios que son
la letalidad de la peste ya que se presenta en la fuente de infección para cortar la
forma de brotes. cade- na de transmisión.
La vigilancia de la peste se justifica por
el Definiciones de caso3

Definición de caso: peste

Caso probable de peste bubónica toración hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiológico ria de evolución rápida y progresiva.
de residencia o procedencia de área endémi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopatía regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espé-
Caso probable de peste neumónica cimen clínico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiológico 2. Cuadruplicación o un cambio grande de
de residencia o procedencia de área endémi- los títulos serológicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersinia
(39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culación de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serología positiva en
un periodo igual o menor de un año.
Todo caso que ha permanecido en la misma Área en silencio epidemiológico. Áreas con
casa del enfermo por un período de 7 antecedente de peste en su historia, sin
días antes y 14 días después de la fecha de ca- sos actuales y sin serología positiva, en
inicio de la enfermedad del primer y ani- males por un período mayor de un
último caso de esa vivienda. También debe año.
considerarse como contacto a toda Área sin antecedente de peste. Áreas
persona que hubiera asistido al velatorio don- de no se tienen reportes de casos en su
de un difunto pestoso o haber atendido el histo- ria.
caso.
Brote

Caracterización de áreas de riesgo En el Perú, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecológico de la
La vigilancia de peste se debe realizar de enfer- medad o por el contacto de
acuerdo a las siguientes áreas3: reservorios sil- vestres con roedores
Área infectada. Áreas donde se detecta cir- sinantrópicos o domés- ticos.

6 Peste
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Notificación y flujo de información particular entre el número total de roedo-
res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de Número de pulgas por especie
IE=
las primeras 24 h, en los formatos de Número de roedores por especie
notifica- ción individual, por la vía más
rápida (telé- fono, radio, telegrama, fax,
correo electróni- co) del establecimiento IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis,
de salud donde se detectó, a la dirección significa situación de riesgo.
de salud y a la Oficina General de
Epidemiología. Índice porcentual (IP). Se calcula
dividien- do el número encontrado de
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- huéspedes roedores específicos
nitario Internacional, se notificará obligato- infestados de una es- pecie de pulga
riamente a la Organización Panamericana particular, entre el número total de los
de la Salud, Organización Mundial de la roedores específicos captura- dos por
Salud y a los países vecinos, el primer caso 100.
importado, transferido o autóctono de cual-
quier zona donde antes no se había presen- Número de roedores específicos infestados
tado8. La investigación de los casos se inicia por una especie de pulga específica
IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Número de roedores específicos capturados
cha de investigación clínico-epidemiológica
(Anexo).
Índice General de Pulgas (IGP). Se
Vigilancia en reservorios3 cal- cula dividiendo el número de
pulgas co- lectadas entre el número de
Se debe realizar en áreas afectadas y en las roedores cap- turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Número de pulgas colectadas
IGP=
Estimación de la densidad Número de roedores capturados
poblacional de roedores. Estimar la
población de roe- dores a través del
Índice de Atrape o de Captura en Índice de Infestación de pulgas por
áreas de silencio epide- miológico y vi- vienda (IIPP). Nos permite medir el
con antecedente de peste de gra- do de infestación de una vivienda y
acuerdo a las condiciones la efec- tividad de la desinsectación en la
ambientales, estacionalidad y para misma. Se obtiene dividiendo el
evaluar el impacto de las actividades de número de pul- gas colectadas entre el
control. Se considera que la población número de especies
de roedores es elevada cuando el índice (*) espulgadas.
es igual o mayor a 5%.
Número de pulgas colectadas
IIPP=
Índice de Atrape (IA). Es la Número de especies(*) espulgadas
proporción que existe entre el número de
trampas po- sitivas. Es decir, el número
de trampas con roedores y el número de Especies(*): Animales domésticos y objetos.
trampas coloca- das por 100. La fórmula
es:

Número de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serológica en perros centinela
Número de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la
Vigilancia de vectores circula- ción de anticuerpos anti F1 de Y.
pestis, en perros de 6 meses a un año. La
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en muestra de sangre se obtiene con una
forma trimestral, para conocer como jeringa de 2 mL con aguja Nº 20. La
varía la tendencia. La vigilancia se debe punción se realiza en la vena más accesible
realizar mediante los siguientes y luego se impregna la parte A de la tira
indicadores :
3 de Nobuto, cuidando que la absorción sea
uniforme. Luego, dejar se- car a
Índice Específico (IE). Se calcula dividien- temperatura ambiente, anotar los da- tos
do el número de pulgas de una especie en la parte B e introducirlo en un3 sobre
para enviarlo al laboratorio regional .

Peste 7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Indicadores para la evaluación de Tasa de letalidad (TL):
la vigilancia epidemiológica
Número de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Número total de personas afectadas por peste

Número casos nuevos de peste en un período

TI= x 100 000
Número de la población total de un período

Diagnóstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con

alcohol yodado y luego con alcohol 70%
Los métodos de diagnóstico presuntivo en el dejándo- lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado veces y la última con alcohol 70%.
de 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y
bubón, esputo u órganos, y la 5 mL en niños, retirar el algodón con
aglutinación alco- hol al 70% e inocular a través del
por látex del suero. La confirmación del diag- tapón 5 mL en adultos y 2,5 mL en niños.
nóstico se realiza por serología (ELISA) por El resto depositarlo en un tubo de
detección de anticuerpos contra Y. pestis y ensayo sin
cultivo. anticoagulante.
5. Dejar coagular y separar el suero; luego
Obtención y envío de bubón para enviar en crioviales con hielo seco al labo-
diagnóstico serológico y aislamiento9. ratorio de referencia, para la prueba de
aglutinación de látex.
1. Seleccionar un bubón de 3 cm de diáme-
tro, desinfectar la piel con alcohol Obtención y envío de muestras de esputo
yodado y alcohol al 70% y dejar secar. para diagnóstico serológico y
2. Aspirar 0,5 mL de solución salina estéril aislamiento
9

con una aguja Nº 20 y una jeringa de 10

mL. La muestra de esputo deberá tomarse sólo
3. Sosteniendo la jeringa entre el índice y el en pacientes con sospecha de peste
pulgar de la mano derecha, introducir la neumónica y de quienes también se toma-
aguja en el bubón. rán muestras para hemocultivo y examen
4. Con la mano izquierda tirar serológico.
lentamente del émbolo de la jeringa,
para obtener un líquido seroso. En caso 1. Solicitar al paciente que expectore den-
de no obtener una muestra, inyecte la tro de un recipiente estéril, con tapa rosca
solución en el bubón, empuje y de boca ancha, tomando en cuenta las
suavemente el émbolo con el pul- gar y medidas de bioseguridad y rotular
aspire lentamente. con los datos del paciente.
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al 2. Flamear el asa de siembra y realizar
70% el sitio de la punción. Inocular, con un
la aguja hacia abajo, parte del frotis en una lámina portaobjeto limpia,
aspirado tratando de realizar movimientos de vai-
en el medio de transporte Cary Blair. vén para obtener una muestra homogé-
6. Con una gota del exudado del bubón rea- nea.
lizar un frotis en una lámina; luego dejar 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
secar y enviar al laboratorio de referen- jar al calor. Después del frotis el asa debe
cia, para la prueba de IFD. flamearse en el mechero; luego, colocar
7. Descartar el material contaminado su- en un frasco con arena y fenol al 5%
mergiéndolo en una solución de fenol al antes de autoclavar. Enviar el frotís con
5%, extrayendo suavemente el émbolo. la ficha de investigación al laboratorio
de referencia para la prueba de IFD.
Obtención de sangre para diagnóstico
serológico y aislamiento9 Parte de la muestra de esputo debe inocu-
larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro lo al laboratorio de referencia con hielo
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- seco para su cultivo acompañado de la fi-
tos, de pacientes febriles en fase cha clínico-epidemiológica.
septi- cémica. La primera debe ser 10 mL
(cinco para serología y cinco para
cultivo) y los restantes de 5 mL cada
uno, para cultivo. Peste
8
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Toma de muestras vivos se usarán pulgas3. vestigación. Los
de órganos de trampas de Los roedores roedores vivos
fallecidos metal u otro muertos deben ser (ratas y
material introducidos cuyes), deben ser
Se debe tomar una (Tomahawk o individualmente en introducidos en un
muestra de tejido Sherman), y para bolsas de polietileno, saco de
de hí- gado, bazo obtener roedores con tela con algodón
y bubón, para un muertos, insecticida, empapado con éter o
frotis por ne- se usan trampas acompañado de la cloro-
cropsia, a los tipo guillotina3. ficha de in- formo e insecticida.
cuerpos no La captura es: Luego, el animal,
refrigerados de los Captura colo-
fallecidos entre 24
y 48 horas. El resto
intradomiciliaria. Peste carlo en una bandeja
de fondo claro, allí
Instalar en el
debe conservarse y interior de la se
enviar con hielo vivienda el 5% realiza la búsqueda y
seco en Cary Blair del total de recuento de pulgas
para el cultivo trampas. con
respectivo. Captura en el la ayuda de un peine.
peridomicilio. Se Las pulgas para
conside- aisla-
En los fallecidos que ra peridomicilio miento se
a la zona depositarán en
tengan más de 48
circundante a frascos con solu-
horas la vivienda, hasta ción salina estéril
sin refrigeración, un radio de 25 con Tween 80 y
las muestras metros para la
deben de distancia. identificación
procesarse Debe instalarse taxonómica se
inmediatamente. fijarán con al-
el 25% del
total de trampas cohol al 70%.
y a una distancia
Obtención entre También se debe
y envío de trampas de 10 recolectar pulgas de
muestras de metros. la ropa de cama
animales Captura espolvoreada con
extradomiciliaria insecticida; y, de
Captura de o silvestre. El igual modo,
roedores. resto de trampas proceder en los
Se realiza con (70%) debe perros, gatos y
cebos (pulpa fresca colocarse a conejos. Rotular y
de coco, una distancia de enviar al
guayaba, plátano, 100 metros del laboratorio re-
camote, yuca, maíz y área ha- gional e Instituto
pes- bitada a lo largo Nacional de Salud
cado seco) en de las cercas, para el aislamiento
puertos y caletas, de acueductos de la Y. pestis.
áreas en de irrigación,
silencio quebradas, Los animales vivos
epidemiológico, pequeños valles, anestesiados se
debe realizarse tri- carreteras, trochas colocan sobre una
mestralmente y la distancia mesa de disección y
durante dos noches entre las se anotan las
consecu- trampas debe ser características del
tivas. Instalar al de 10 metros. Las pelaje, sexo, peso,
menos 100 trampas tram- entre otros (Figura
por no- pas deben 2). También se
che y contar con no observarse cada debe colectar
menos de cuatro 2 a 3 horas, sangre en papel
perso- para colectar los filtro (tiras de
nas. La captura en roedores Nobuto) de la cola
zonas sin capturados y u oreja y anotar
antecedente de evitar la rapiña con lápiz los datos
por otros del animal; luego,
peste debe hacerse
animales. dejar secar a
cada 6 meses. Para la
temperatura de
cap-
Recolección de ambiente las tiras y
tura de roedores
enviarlas en un
sobre con
la ficha al
laboratorio de
referencia 9. Las
muestras deben
remitirse
inmediatamente al
laboratorio de
referencia para su
procesa-
miento.

Figura 2. Medición de un
roedor. Cortesía del Dr.
Carlos Gambirazio -
Oficina General de
Epidemiología, Lima.
Perú.

Nunca debe
mezclarse las
pulgas de un roe-
dor con otro y
siempre mantener
en frascos
separados con los
siguientes datos:
número de
identificación,
lugar de captura,
fecha y hospedero
(roedor).

9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Medidas de prevención y Peste neumónica. Tratar
control inmediatamen- te con estreptomicina 15
mg/kg, vía IM cada 12 horas y
Medidas preventivas cloramfenicol en dosis ini-
cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa
1. Educar a la población de zonas enzoóticas (EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía
sobre los modos de transmisión de la pes- EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
te. En situación de brote debe educarse a ras, hasta lograr una evolución favorable.
la población para que reconozcan los sín- Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
tomas y signos de la peste, conozcan vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día y
los mecanismos de transmisión y continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
acudan oportunamente a consulta para 7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi-
que reci- ban tratamiento. Además, la dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
capacitación del personal de salud en En los menores de 6 meses sólo debe ad-
diagnóstico, tra- tamiento, control y ministrarse estreptomicina.
vigilancia de la enfer- medad.
3. Atención de contactos. En menores de 8
2. Realizar evaluaciones periódicas de la po- años y en gestantes administrar
blación de roedores, así como el control cotrimoxazol y en mayores de 8 años ad-
de ratas en barcos y muelles ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
dosis estándar. No se debe administrar
Medidas de control tetraciclinas en menores de 8 años.
4. Aplicación de un insecticida de acción re-
1. Notificación a la autoridad de salud local. sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
2. Tratamiento de casos3 por espolvoreo, en las paredes de las ca-
sas (intra y peridomiciliario), hasta una
Caso grave. Administrar estreptomicina altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada rrer la casa3.
12 horas, hasta que el paciente supere los 5. Desinfección concurrente del esputo,
síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); secreciones purulentas y objetos contami-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nados con ellas. Los cadáveres de perso-
kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro nas y animales deben manejarse con pre-
dosis, una cada 6 horas, hasta el séptimo caución y asepsia.
día del inicio del tratamiento (dosis máxi- 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
ma 3 g/día). pacientes de peste neumónica y acompa-
ñado de quimioprofilaxis.

10 Peste
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de peste

Identificación de
caso probable de peste

Evaluación clínica
 ¿Cumple con No - Reevaluación clínica
la definición de - Observación
caso de peste? - Atención según corresponda

Si
Notificación de
caso probable de
peste

Actividades de Atención individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisión al laboratorio

Aspirado de bubón Suero

o de órganos

Búsqueda activa de
casos y atención

Búsqueda activa
de contactos y ¿Aislamiento e ¿Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificación de títulos o más en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubón tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores órganos?

Control de
roedores
Si Si

Educación
sanitaria
CASO CONFIRMADO

Peste 11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
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12 Peste
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

Conocida también como paludismo o terciana,

la malaria es una parasitosis febril aguda oca-
sionada por parásitos perteneciente al género
Plasmodium.

El paroxismo palúdico es un cuadro propio de

la malaria que después de un pródromo de
va-
rias horas se presenta típicamente en tres fa-
ses: frío o escalofríos, elevación de la tempera-
tura y sudoración1. La forma más grave es
pro-
ducida por el P. falciparum (terciana maligna), Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles
la cual se caracteriza por fiebre, escalofríos, en una zona de la selva baja. Cortesía Dr. Luis Suárez
cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia, Ognio Oficina General de Epidemiología.
palidez, ictericia y alteración del sensorio2. La
malaria cerebral, convulsiones, coma, insufi-
ciencia renal aguda, anemia severa y edema Distribución
pulmonar, son también complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura Se distribuye en las zonas tropicales y
del subtropicales3. En el Perú, la malaria por
bazo es una complicación que se ha reportado P. falciparum es principalmente endémica
en algunos casos de malaria por P. vivax1 en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el país, observándose casos esporádicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).

Reservorio

El hombre infectado es el único

reservorio conocido3.

Modo de transmisión

La malaria se transmite a través de la pica-

dura de una hembra del mosquito del gé-
nero Anopheles infectada con las formas de
Plasmodium infectantes para el hombre
(esporozoitos). También se transmite de
madre a feto a través de la placenta y por
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles transfusión sanguínea 3. En el Perú, los vec-
pseudo punctipennis en un valle interandino occidental. tores principales son: An. pseudopunctipennis,
Cortesía Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de ubicado en los valles interandinos costeros
Epidemiología.
y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
región nororiental y la costa (de Tumbes a
Agente etiológico Lima), An. darlingi, ubicado en la región
oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
Se considera a cuatro especies de proto- benarrochi, ubicado en la región oriental y
zoarios sanguíneos del género Plasmodium: P. en la selva baja 5.
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el
Perú, la malaria es ocasionada por P.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P.
malariae. No se ha reportado infecciones por
P. ovale.
Malaria 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Período de incubación Susceptibilidad

El período de incubación varía entre 8 y Todos los humanos son susceptibles; sin em-
30 días, de acuerdo a la especie de bargo, la raza negra africana es resistente al P.
Plasmodium 3. vivax3.

Período de transmisibilidad Son factores de riesgo para adquirir la mala-

ria: la cercanía de las viviendas a las
Los pacientes no tratados, o aquellos irri- gaciones6, criaderos naturales y
que no completan el esquema de artificiales de larvas (Figura 1 y 2), y habitar
tratamiento, son fuente de infección para en viviendas desprotegidas7.
los mosquitos debido a la circulación de
los gametocitos Inmunidad
en la sangre. El mosquito permanece
infectante durante toda su vida (30 a 45 La infección por una especie no protege con-
días, aproximadamente). El parásito pue- tra las demás.
de permanecer infectante durante un mes
en el contenido de las bolsas de los bancos Letalidad
de sangre 3.

La tasa de letalidad de la malaria por P.

falciparum en el Perú es menor de 0,1%.
4 Malaria
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los

casos notificados por Plasmodium vivax
Perú 2004*
Código
Departamento
1
Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) IPA x 1000 habitantes

Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax

50 - = > El mapa 1 presenta el Índice Parasitario Anual

10 - 50 > (IPA) de los casos notificados de malaria por
1 - 10 > Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-
< 1
tran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
No hay riesgo

Gráfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Perú 1996-2004
Malaria 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Perú 2004*

Código Departamento
1 Amazonas
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) IPA x 1000 habitantes

El mapa 2 presenta el Índice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el año 2004. Los casos se concentran
Leyenda mapa 2 a la costa norte y la selva peruana.
IPA de malaria por
P. falciparum En el gráfico se señala la tendencia semanal de
casos de malaria por especies de parásitos en el
país, entre 1999 y 2004. El pico más elevado se
50 - = > reportó en 1999; sin embargo, tiene un compor-
10 - 50 > tamiento estacional en todos los años.
1 - 10 >
< 1
No hay riesgo

Gráfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Perú 1999-2004

6 Malaria
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica Objetivos

Antecedentes y justificación 1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
En el Perú, la Oficina General de 2. Identificar oportunamente un brote para
Epide- miología vigila la malaria por P. cortar la cadena de transmisión.
falciparum desde 1994, y la malaria por 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de
P. vivax des- de 1998. Debido a su con- traer la infección, tales como:
elevada incidencia, resistencia pa- rasitaria a los fármacos,
la malaria es considerada un problema resistencia de pesti- cidas del vector y
prioritario de salud pública y por esta migración de la población*.
ra- 4. Identificar el riesgo de transmisión a
zón es importante fortalecer su vigilancia través del monitoreo de la densidad
epidemiológica a fin de conocer su vectorial de anofelinos.
distri-
bución, magnitud, factores de riesgo, evo- (*) Esta información es generada por
lución y cambios en la tendencia, para to- diferen- tes fuentes y es útil para el análisis
mar las medidas adecuadas de prevención integral com- partido de los factores de
y control. riesgo de la malaria en el Perú.

Definición de caso: malaria

Caso probable inmediata hospitalización y tratamiento es-
Toda persona con fiebre, escalofríos, cefalea pecializado.
y malestar general, con antecedente de
ex- Muerte por malaria confirmada8
posición, procedencia -o residencia- en áreas Muerte de un paciente con síntomas y/o sig-
endémicas de transmisión de la malaria. nos de malaria complicada y confirmada por
laboratorio.
Caso confirmado8
Toda persona notificada como caso proba- Fracaso terapéutico de la malaria8
ble más el hallazgo del parásito por gota Paciente con diagnóstico confirmado de
gruesa o por cualquier otro método de diag- malaria, no complicada, sin síntomas que in-
nóstico de laboratorio. diquen otra enfermedad concomitante,
quien ya ha ingerido la dosis correcta de
Caso confirmado de malaria complicada8 antimaláricos, pero presenta deterioro clíni-
Todo caso confirmado que presenta uno co o recurrencia de los síntomas dentro de
o los 14 días siguientes desde el inicio del tra-
más de los siguientes signos de alarma: dete- tamiento, en combinación con el hallazgo de
rioro del estado de conciencia, anemia seve- parasitemia (formas asexuadas).
ra, parasitemia elevada, signos de insuficien-
cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio- malaria
vascular, hepática, pulmonar que requiere

Brote

Es el incremento inusual y súbito del núme- Malaria

ro de casos autóctonos de malaria por
P.
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo
establecidos en un área endémica, o en aque-
llas que no han reportado casos anteriormen-
te.

Notificación

Es de carácter obligatorio y se realiza en for-

ma semanal. Se notifica todo caso confirma-
do de malaria por P. vivax en forma colecti-
va y con información de la localidad. A tra-
vés de los formatos de notificación oficial se
realiza la notificación al nivel inmediato su-
perior y a nivel nacional. La notificación de
todo caso confirmado de P. falciparum es in-
dividual e inmediata, referida al nivel inme-
diato superior y a nivel nacional. La investi-
gación se realiza a través de la ficha (anexo).

La ficha clínico-epidemiológica debe ser

usa- da sólo para malaria por P.
falciparum, en situación de brotes y en
malaria complicada
(Anexo).

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Flujo de información vigilancia epidemiológica de malaria a tra-

vés del Índice Parasitario Anual (IPA) y otros
La notificación de casos de malaria se debe indicadores:
realizar desde el puesto de salud al centro
de salud, luego a la Microrred, a las cabeceras Número de casos con gota gruesa positiva
x 1000
de IPA=
Red y de ahí a la Dirección de Salud (DISA). Población total de la jurisdicción en el período
La notificación a la Oficina General de de un año
Epidemiología se realiza en formato electróni-
co. Sin embargo, las DISAs deben consolidar Cobertura de laboratorio adecuado en es-
la información recogida en las fichas de inves- tablecimientos de salud hasta nivel de
tigación epidemiológica. Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
Indicadores para la evaluación de reciben tratamiento completo
la vigilancia Cobertura de promotores de salud imple-
mentados a nivel de Micro-Red
Se realizará una evaluación anual de la

Diagnóstico de laboratorio
Obtención, fijación y procedimiento de 8
la gota gruesa y frotis9-10

1. Limpiar el dedo con algodón

ligeramente humedecido en alcohol al
70%, punzar la yema del dedo medio con
lanceta estéril (me- diante un movimiento
rápido), dejar salir la primera gota de
sangre y limpiarla con al- godón seco.
2. Colocar una gota de sangre en el centro del
tercio externo de la lámina portaobjeto lim-
pia y desengrasada (para la gota gruesa), y
la otra en el centro de la lámina para el
frotis,
en cada caso aplicar una suave presión.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto,
rea-
lizar rápidamente entre 3 y 6 movimientos
circulares en la lámina con la muestra de
sangre en el tercio externo, para distribuir
la sangre de manera uniforme en un círculo
de, aproximadamente, 1 cm de diámetro.
4. Con el borde de la lámina auxiliar formar
un ángulo de 45 o con la lámina que contie-
ne la gota del frotis, luego, hacer correr la
lámina auxiliar sobre la superficie desde la
gota hacia el externo opuesto. Se recomien-
da que el frotis esté formado por una capa
muy delgada y fina.
5. Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 se-
gundos, luego, secar sobre una superficie
protegida de los insectos, polvo y de la luz
solar.
6. Marcar la lámina con lápiz de cera o car-
bón. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, ésta debe colorearse en los tres pri-
meros días de haberse fijado la lámina se-
gún el manual del INS9-10.
Examinar la gota gruesa y el frotis por ob-
servación microscópica.
7. La presencia de las especies de
Plasmodium en la muestra de sangre
confirma los casos de malaria.
8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnóstico de laboratorio del INS9-10

Diagnóstico inmunológico

Pruebas rápidas

1. Mediante una punción en el dedo obtener

sangre total en un capilar con heparina.
2. Colocar 30 µl de solución tamponada
en el pocillo de la muestra. Agregar 10 µl
de sangre total (capilar) al pocillo y
mezclar durante 60 segundos.
3. Colocar una tira de la prueba rápida
(la parte mas delgada hacia abajo) dentro
del pocillo de la muestra y dejar que la
mues- tra sea absorbida completamente
por la tira
(esto toma 10 minutos). Si la muestra de-
mora en absorberse dejarlo por 5 minutos
más.
4. Llevar la tira de la prueba rápida a un se-
gundo pocillo, para el lavado de la mues-
tra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de bu-
ffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
la tira. Leer la tira después de que el color
de la sangre se haya aclarado (10 minu-
tos).
5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
a 20 minutos
La presencia de bandas específicas confir-
ma el caso de malaria.

Existen pruebas rápidas que utilizan

diferen- tes volúmenes de sangre o plasma
y las espe- cificaciones vienen en el kit
respectivo.

Malaria
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Medidas de prevención y 5. Vigilar a quienes viajan de zonas no endé-

control micas a las zonas de riesgo y viceversa.
6. En áreas endémicas se debe monitorear la
Medidas de prevención y control densidad vectorial (población de mosqui-
comunitario tos), para mantener niveles que no signifi-
quen riesgo.
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
paciente febril y descartar la malaria cambios climáticos, evaluar su naturaleza
en zonas endémicas. y extensión e intensificar la búsqueda
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de de casos, la vigilancia y el control de los
los pacientes de malaria por los vec- tores3.
servicios de salud de acuerdo al esquema Medidas de prevención y control
de tratamien- to del MINSA. personales
3. Control del vector
1. Usar mosquiteros impregnados con insec-
Control de larvas: ticidas, así como ropa de manga larga
Control físico. Eliminar charcos, relle- y repelentes6.
nos y drenaje; modificar el flujo del 2. Administrar quimioprofilaxis a los
agua, limpiar la vegetación de canales, viaje- ros o turistas (adultos) a zonas de
estanques y ríos. riesgo. Dos semanas antes de que
Control químico. Aplicar larvicidas11 ingresen a la zona endémica deben
como el Temephos al 1%, en recibir cloroquina
concen- (300 mg) dos tabletas por semana por vía
tración de 1 g/10 L de volumen de oral y después de haber salido del
agua, con prioridad en ciraderos per- área, igual dosis, durante dos semanas.
manentes. 3. Educación sanitaria sobre el riesgo de in-
fección y sobre las medidas de prevención
Control de mosquitos adultos: antes indicadas en áreas endémicas.
Control químico. En casos de brotes, o 4. Educación sanitaria en situación de brote:
desastres, y en áreas con alta densidad debe educarse a la población para que re-
vectorial realizar el rociamiento conozcan los síntomas y signos, conoz-
intradomiciliario con insecticidas de can los mecanismos de transmisión y acu-
acción residual12 y tratamiento espacial dan oportunamente a consulta para que
(fumigación) (ULV). reciban tratamiento oportuno. Finalmen-
4. Proteger las puertas y ventanas de las vi- te capacitar al personal de salud en diag-
viendas con mallas, para evitar el ingreso nóstico, tratamiento, control y vigilancia
de "zancudos" o "mosquitos"6. de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.

Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12

N° Días
Grupo Medicamentos total
días 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

Cloroquina Tableta 3 4 4 2
x 250 mg (150 mg tabletas tabletas tabletas
base) 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/
kg/día kg/día kg/día
Primaquina Tableta 7 tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
x 15mg ó 7.5mg 0,5 2mg/ 0,5 2mg/ 0,5 2mg/ 0,5 2mg/ 0,5 2mg/ 0,5 2mg/ 0,5 2mg/
kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día
4 4 4 4 4 4 4
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
Cloroquina mg 3 10 mg 10 mg 5 mg
base/kg base/kg base/kg base/kg

Primaquina mg/kg 7 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg kg kg kg kg kg kg

(*) A los niños menores de 1 año no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú 12
Malaria 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/día;
luego, una dosis semanal de dos tabletas ó 5 Todo paciente con tratamiento de
mg/kg de peso hasta la semana del malaria por P. vivax debe ser evaluado
parto. clínica y para- sitológicamente el día 14.
Después del parto se administrará prima- Para mayor infor- mación revisar la norma
quina 15 mg/día, durante 7 días. de tratamiento12.

Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11

Días
Grupo Medicamentos N° total
días 1° 2° 3°

Sulfadoxina 500 mg + 3 tabletas

Primetamina 25 mg 1 S (25 mg/kg/día)
(tableta) P (1,25mg/kg/día)

Artesunato 50 mg 3 5 tabletas 5 tabletas 5 tabletas

(tableta) 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día

Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg 1 25 + 1,25 mg/kg
(mg S + mg/kg)

Artesunato 50 mg mg/kg 3 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día

Las gestantes, niños < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú 12

Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme- Intervención en un brote y epidemia

tamina
Adultos y niños. Artesunato 4 mg/kg/día, 1. Notificar el brote a las instancias superio-
durante 3 días, en dosis única diaria. res en la semana epidemiológica
Mefloquina 12,5 mg/kg/día, en dosis única corres- pondiente
el segundo y tercer día del tratamiento, los 2. Realizar coordinaciones intra e inter sec-
dos fármacos se administrarán en una sola toriales y con la comunidad organizada
toma, cada día del esquema de tratamiento. 3. Implementar una sala situacional,
para una adecuada toma de decisión en
Malaria resistente al artesunato-mefloquina el con- trol
Adultos12. Administrar seis tabletas de qui- 4. Realizar el diagnóstico a través de
nina por día (30 mg/kg/día), dividido en tres gota gruesa o frotis o aplicación de
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ pruebas rá- pidas de las muestras de los
dosis), durante 7 días (total: 42 tabletas). pacientes fe- briles
Clindamicina cuatro cápsulas por día (20 5. El barrido hemático (gota gruesa y frotis)
mg/kg/día), dividido en dos dosis de sólo se hará en poblaciones cerradas o pe-
dos queñas y de ninguna manera será la inter-
cápsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante vención de elección en el control de
el 3º al 7º día de tratamiento (total: 20 cáp- bro- tes. La búsqueda de pacientes
sulas). El tercer día de tratamiento debe ad- febriles se hará de preferencia en la
ministrarse primaquina (tableta de 15 mg) población afec- tada. Las pruebas rápidas
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razón de se harán en po- blaciones que se
0,75 mg/kg, en una sola toma. encuentran en zonas ale- jadas que no
dispongan del diagnóstico por gota
Todo paciente con tratamiento de malaria gruesa o frotis.
por P. faciparum debe ser evaluado clínica y 6. Monitorear diariamente la tendencia de
para- sitológicamente a los 3, 7 y 14 días del los pacientes febriles y determinar la
trata- miento. magni- tud y extensión del brote.
10 Malaria
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

7. Todos los casos confirmados de malaria 9. Realizar el control vectorial integrado

deben tratarse según la especie y de acuer- 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento es-
do a la norma establecida pacial (fumigación)
8. Estratificar el área de riesgo de acuerdo al 11. Evaluar el impacto de las medidas de con-
Índice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA trol
con datos de los casos que han 12. Elevar un informe al nivel inmediato
ocurrido superior al finalizar el control del bro-
en el mes y por localidades, y no con los te.
acumulados en el año
Malaria 11
 Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la malaria

Paciente febril

Evaluar si cumple con

la
denifición de caso probable

Cumple No - No se notifica
- Buscar otras
causas.

Si

CASO PROBABLE

- Llenar ficha clínico Examen de laboratorio

epidemiológica.

Si No
CASO CONFIRMADO Positivo CASO DESCARTADO

Notificar según Búsqueda de Evaluar clínicamente Buscar otras causas

tipo de malaria colaterales

CASO CONFIRMADO Si No
DE MALARIA Complicado CASO CONFIRMADO
COMPLICADA DE MALARIA NO
COMPLICADA

Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de
datos tratamiento según prevención y datos tratamiento según prevención
especie control(*) especie

MUERE - Informar. No
- Dar de FRACASO
Curado TERAPÉUTICO
alta
DE LA MALARIA

Si
Si

DE MUERTE POR Informar. Actualizar base de

MALARIA datos

Actualizar base de
datos
12
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al
protocolo
 Otro esquema de tratamiento según
protocolo Otro esquema de
tratamientos egún
protocolo

Malaria
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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Malaria 13
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Características clínicas y de 20 mmHg) o hipotensión, piel fría y hú-
epidemiológicas meda, y alteración del estado mental1.
Descripción Diagnóstico diferencial

El dengue es una enfermedad viral que pue- El dengue clásico debe diferenciarse, prin-
de evolucionar en forma asintomática o pre- cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,
sentar síntomas como un proceso febril indi- el tifus exantemático, la fiebre de Oro-
ferenciado 1 . pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubéola y el sarampión; en tanto que el
Los pacientes que presentan cuadro dengue hemorrágico debe distinguirse de
clínico se pueden distinguir en: la leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-
laria por Plasmodium falciparum, la hepati-
Dengue (CIE-10: A90). tis viral y la influenza.
Enfermedad aguda conocida como “fiebre
rompehuesos” que en las zonas urbanas Agente etiológico
es trasmitida al hombre por el
mosquito Cuatro serotipos de virus diferentes
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini- denomi- nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y
cio brusco con fiebre alta (39 a 40 º C) de 3 DEN 4 que pertenecen al grupo B del
a 5 días de duración -rara vez más de 7-, Arbovirus, género
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, Flavivirus y miembro de la familia
artralgias, anorexia, náuseas, alteraciones Togaviridae 2
del gusto y erupción máculo papular ge-
neralizada (rash) entre el tercer y sexto día Distribución
de la enfermedad3-4 . También se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad, El dengue clásico y el hemorrágico se distri-
petequias, epistaxis y gingivorragia3. buye en países tropicales4. En el Perú, la for-
ma clásica es endémica en Tumbes,
Dengue hemorrágico (CIE-10: A91). Piura
Enfermedad aguda y grave, trasmitida (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
también por el Ae. aegypti. La Loreto, Ucayali y San Martín. Se han repor-
Organiza- tado brotes en Bagua (Amazonas),
ción Mundial de la Salud (OMS) recomien- Trujillo
da para su diagnóstico el cumplimiento de (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
los siguientes criterios: José Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla 1). A inicios del año 2004 ha ocurrido
padecido. una
2. Manifestaciones hemorrágicas que in- epidemia en los distritos de Pátapo, Motupe,
cluyan al menos uno de los siguientes Cayaltí, Tumán y Olmos en Lambayeque. El
aspectos: prueba del torniquete positi- 14 de abril de 2005 detectado el brote de
vo; presencia de petequias, equimosis o dengue en Comas (Lima).
púrpura; hemorragias en mucosas, vía
gastrointestinal y en lugares de El dengue hemorrágico se presenta en
punción. for- ma epidémica4. En el Perú, se han
3. Trombocitopenia (recuento de reporta- do brotes en Ucayali y Huánuco en
plaquetas igual o menor a 100 000 el 2002 5
/ mm 3) y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
4. Extravasación del plasma con
aumen- to mayor del 20% del El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
hematócrito -se- gún la edad y sexo- y por departamentos (ver Mapa)6
disminución del hematocrito en 20%, o Hasta la actualidad, el único vector reporta-
más, después de la reposición de las do es el Ae. aegypti; el mismo que se
pérdidas en com- paración con el distribu- ye en 19 direcciones de salud3 y
nivel basal1. en 15 de- partamentos. Aún no se ha
notificado su pre- sencia en Ica, Arequipa,
Síndrome de choque por dengue Moquegua, Tacna, Apurímac,
Los cuatro criterios recomendados por la Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
OMS, anteriormente descritos, más y Puno.
eviden- cia de colapso circulatorio
caracterizado por presencia pulso rápido El Ae. albopictus es considerado como vector
y débil, dismi- nución de la presión extradomiciliario del dengue y está presente
arterial diferencial (< en las zonas fronterizas entre Colombia
y Brasil.
Dengue clásico y dengue hemorrágico

3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
 Para orientar las medidas de prevención y escenarios epidemiológicos dinámicos (una
control en el Perú, se ha determinado tres área geográfica puede cambiar de escena-
rio) 3, 7 .

Tabla. Escenario epidemiológico para el control y vigilancia del dengue en el Perú

Escenario Características del escenario

I Donde no está presente el vector ni la enfermedad

II Presencia del vector sin presencia de casos autóctonos.

Presencia del vector, la enfermedad y ámbito geográfico (distrito, localidad)

con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes
aegypti, casos autóctonos de dengue y circulación del virus de dengue
III Escenario III - A endémico:
Áreas geográficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y
existe
incremento periódico.
Escenario III - B epidémico:
Áreas geográficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clásico y dengue hemorrágico

Reservorio Período de transmisibilidad

El hombre es el reservorio más importante, Los pacientes que presentan virus en la san-
pero también lo es el mosquito Ae. aegypti gre (virémicos) sirven como fuente para in-
(fi- gura) y algunos primates no humanos fectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
(mo- nos)3. infectantes entre 8 y 12 días después de ali-
mentarse con sangre infectada y
permane- cen así el resto de su vida que, en
promedio, es de 30 días4.

Susceptibilidad

Todos somos susceptibles, pero los niños sue-

len desarrollar una enfermedad más leve que
los adultos4.

Inmunidad

Figura. Ciclo de transmisión de dengue La infección con uno de los serotipos

pro- porciona una inmunidad duradera
para esa cepa, pero no protege contra las
Modo de transmisión otras2. Los niños eutróficos (bien nutridos)
tienen ma- yor riesgo de adquirir el dengue
La enfermedad se transmite por la picadura hemorrágico que los demás grupos.
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en Letalidad
las zonas urbanas.
La letalidad es menor del 1% en la forma clá-
Período de incubación sica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrágica y el síndrome de choque si el
Varía entre 3 y 14 días, en la mayoría de los tratamiento es inadecuado8.
casos entre 4 y 6 días3.

4 Dengue clásico y dengue hemorrágico

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa 1. Incidencia acumulada de

casos notificados de dengue clásico en
el Perú, 2004*

Código Departamento

1 Amazonas
2 Ancash
6 Cajamarca
7 Callao(**)
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima(**)
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
 Fuente: MINSA OGE-RENACE
(*) Incidencia Acumulada por 100 000
Leyenda habitantes.
Incidencia de dengue (**) Casos importados.
clásico

66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62 En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-
Sin datos mulada de los casos notificados de
dengue clásico en el 2004.
También se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el país des-
Serotipos del virus de 1994 hasta el 2004. Nótese que algunos
dengue que han departamentos tienen cuatro serotipos, lo
circulado en el cual incrementa el riesgo del dengue
Perú hemorrágico.
DEN-1 En el gráfico 1 se presenta el número de
DEN-2 ca- sos anuales de dengue que han sido
DEN-3 notifi- cados desde el 1994 hasta el 2004.
DEN-4

Gráfico 1. Distribución anual de casos

notificados de dengue.
Perú 1994 - 2004

Dengue clásico y dengue hemorrágico 5

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Mapa 2. Distribución de casos de

dengue hemorrágico
Perú 2004
 Código Departamento

16 Loreto
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrágico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiológica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.

El gráfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrágico por semana
epidemiológica. Durante el 2001 se no-
Leyenda tificaron más casos que en los dos últi-
Casos de dengue mos años como consecuencia del brote
hemorrágico en la costa norte.
Distritos con casos

Distritos sin casos

Gráfico 2. Casos notificados

de dengue hemorrágico.
Perú 1994 - 2004

6 Dengue clásico y dengue hemorrágico

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Vigilancia epidemiológica Objetivos

Antecedentes y justificación 1. Conocer la magnitud, distribución y evo-

lución de las tendencias, para disminuir
En el Perú, el dengue es una la morbilidad del dengue y prevenir la
enfermedad emergente que se vigila mortalidad
desde 1990. Desde entonces, y hasta la 2. Detectar oportunamente los brotes y cor-
actualidad, se ha dis- persado en forma tar la cadena de transmisión.
sostenida a todas las re- giones del país 3. Identificar la circulación del serotipo del
con una elevada incidencia en las grandes virus dengue.
ciudades de la selva y de la costa norte. 4. Monitorear los indicadores entomológicos
(índice aédico, índice de Breteau e índice
La vigilancia permite conocer el de recipientes), para conocer el comporta-
comporta- miento del agente etiológico, la miento y la distribución del vector según
distribución de los casos, el vector y los escenarios epidemiológicos a fin de orien-
factores de riesgo aso- ciados a la infección, a tar las actividades de control.
fin de realizar una efec- tiva toma de 5. Incorporar la vigilancia comunal a través
decisiones para la prevención y control. de la participación de la población orga-
nizada, para contribuir a la prevención y
el control del vector.

Definiciones de caso9-10

Definición de caso: Dengue clásico

Caso probable de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-
Todo caso con antecedente reciente de ces o más en muestras de suero parea-
fie- das.
bre de 2 a 7 días de duración y dos o más de
3. Detección del secuenciamiento genético
los siguientes síntomas: viral por reacción en cadena de la
1. Cefalea polimerasa (PCR) en muestras de suero
2. Dolor retroocular u otro.
3. Mialgias 4. Demostración del antígeno de virus den-
4. Artralgias gue en tejidos de necropsia por
5. Rash inmunohistoquímica o inmunofluores-
6. Pueden haber manifestaciones cencia, o en suero por la prueba ELISA.
hemorrágicas 5. Nexo epidemiológico:
Caso que cumpla con la definición de
Caso confirmado caso probable que resida o provenga de
Todo caso probable de dengue clásico una localidad con transmisión confirma-
con cualquiera de lo siguiente: da (presencia de casos de dengue con-
1. Aislamiento del virus del dengue del firmados) por laboratorio en los últimos
suero. 15 días y con presencia del vector11.
2. Demostración de un cambio en el título Dengue clásico

Definición de caso: Dengue hemorrágico

Caso probable Petequias
Todo caso que presente cuatro de los siguien- Equimosis o púrpura
tes criterios: Hemorragias espontáneas a nivel de
1. Fiebre mucosas, zonas de punción, genitouri-
2. Presencia de manifestaciones hemo- nario o gastrointestinal
rrágicas, con uno o más de lo siguientes: 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
Prueba de lazo positiva (>20 petequias mm 3
en una pulgada cuadrada y/o >3 4. Extravasación del plasma por aumento de
petequias en 1 cm2. la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrágico
Dengue clásico y dengue hemorrágico

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
 al menos uno de los siguientes: hematocrito arterial diferencial disminuida (20 mmHg o
> 20% del basal; según edad, y proceden- menos) o hipotensión, piel fría y húmeda, y
cia, o descenso del 20 % o más del alteración del estado mental.
hematocrito postratamiento. Signos asocia-
dos a la extravasación del plasma: Caso confirmado dengue hemorrágico
derra- Todo caso probable de dengue hemorrágico
me pleural, ascitis, hipoproteinemia. con resultados de laboratorios positivos (si-
milares al dengue clásico).
Caso síndrome de choque del dengue
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
más evidencia de colapso circulatorio carac- Dengue hemorrágico
terizado por pulso rápido y débil,
presión

Notificación Indicadores para la evaluación de la

vigilancia epidemiológica
Los casos probables de dengue clásico deben
notificarse obligatoriamente en forma sema- La evaluación de la vigilancia
nal e individual en los formatos de notifica- epidemiológica del dengue es anual y a
ción (Anexo). En situación de brote debe través de la inciden- cia de los casos.
notificarse en forma diaria al nivel inmedia- Además, se incluye los si- guientes
to superior. En todos los escenarios se deter- indicadores:
minará el lugar probable de la infección
y Nº de establecimientos con adecuado diag-
deben ser clasificados como casos autóctonos nóstico de virus circulante.
o importados. Detección de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
Los casos probables de dengue Nº de establecimientos con personal capa-
hemorrágico deben ser notificados citado y manejo de pacientes.
obligatoriamente en for- ma inmediata. La
investigación de los casos debe hacerse en la Índice de infestación domiciliaria:
ficha clínico-epidemiológica
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier Número casas positivas a larvas de Aedes
unidad notificante hasta la DISA correspon-
diente, para ser analizada. = x 100
Número total de casas inspeccionadas
Flujo de notificación
Porcentaje de casas con control vectorial:
La notificación de los casos probables de den-
gue se hará desde el puesto de salud al cen-
Número casas que han tenido control vectorial
tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- = x 100
ceras de red y de ahí a la dirección de salud. Total de casas infestadas con el vector
La notificación a la Oficina General de
Epidemiología se realiza a través de un for-
mato electrónico.

Diagnóstico de laboratorio 2. Una vez retraído el coágulo centrifugar y

separar el suero en dos alícuotas y mante-
Criterios de selección de pacientes para toma nerlas refrigeradas.
de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente
Que procedan de áreas nuevas. rotula- das, en cadena de frío a 4 ºC
Incremento en la curva de febriles; en este acompaña- das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse sólo el 10%. 4. Si el envío al laboratorio va ha
Caso complicado. demorar debe congelarse a -20 ºC12.

Obtención de muestra, conservación y Obtener dos muestras de sangre, una en

envío para estudio serológico la fase aguda (período de viremia) y otra en
la fase de convalecencia, 10 a 15 días
1. Obtener 10 mL de sangre por venopunción después de la primera muestra12.
con tubo al vacío y dejar reposar.

Dengue clásico y dengue hemorrágico

8
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
En la fase aguda se busca la IgM por la prue- de referencia o al Instituto Nacional de
ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
valecencia se investiga la IgG también por la evitarse los cambios bruscos de tempera-
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios tura para su cultivo en líneas celulares de
de seroprevalencia se determinan y cuantifi- mosquitos3.
can anticuerpos totales . 3
5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y
Obtención de muestra, conservación y riñón dentro de las 10 primeras h del fa-
envío para aislamiento viral llecimiento, estas muestras se conservarán
con hielo seco y se enviarán inmediatamen-
1. En fase aguda (1 a 5 días de enfermedad) te al laboratorio de referencia para su ais-
tomar 10 mL de sangre y dejar lamiento3.
reposar durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retraído el coágulo, Obtención de muestras, conservación y
centrifugar, separar el suero en envío para histopatología
alícuotas y enviar la muestra al
laboratorio en cadena de frío a En los casos fatales, debe enviarse una
4 º C. mues- tra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma riñón fija- das en formol neutro al 10%
inmediata, debe ser mantenida en conge- dentro de las primeras 10 h después del
lación a - 20 º C. fallecimiento3.
4. El transporte de la muestra al laboratorio

Medidas de prevención y Escenario II y III

control
1. Educación sanitaria sobre las medidas de
Escenario I prevención, para controlar la
infestación del vector. En situación de
1. Educar a la población para evitar la infes- brote debe edu- carse a la población para
tación por el vector (tapar los recipientes que reconozcan los síntomas y signos del
de agua de consumo y evitar dengue clásico o hemorrágico, conozcan
almacenar agua por más de 3 días) e los mecanismos de
informar sobre los mecanismos de transmisión y acudan oportunamente
transmisión y preven- ción de la a consulta para que reciban tratamiento.
enfermedad. Fi- nalmente la capacitación del
2. Realizar la vigilancia entomológica personal de salud en diagnóstico,
trimes- tral de las larvas de Ae. aegypti a tratamiento, control
través de un muestreo probabilístico, y vigilancia de la enfermedad.
para conocer la magnitud de los 2. Control vectorial. Se realiza mediante con-
indicadores entomo- lógicos: Indice de troles físicos y químicos.
Infestación Aédica, In- dice de Control físico. Destruir o eliminar los
Recipientes y el Índice de Bretau12. criaderos (inservibles) de las larvas del
3. Vigilar a los pacientes febriles a través de vector o tapar herméticamente los cilin-
la vigilancia clínica y serológica en forma dros, baldes y otros recipientes donde
pasiva, para detectar los casos importados se almacena el agua. Debe desecharse o
de dengue y el dengue hemorrágico3. vaciar el agua permanentemente3,13.
Control químico. Mediante el uso de lar-
En el caso que este escenario tenga zonas vicidas y adulticidas. El uso de larvici-
fronterizas con el escenario II (presencia del das requiere la inspección del 100% de
vector) o con el III (presencia de las viviendas y el tratamiento focal con
casos autóctonos), las actividades que Temephos de los recipientes que no se
podrían de- sarrollarse en las zonas puedan destruir como los cilin-
fronterizas corres- ponderán al escenario II dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-
ó III, según el caso. mephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mos-
quitos adultos mediante tratamientos es-
Ante la presencia de un caso de dengue paciales con insecticidas en formulación
clási- co o hemorrágico en una localidad de emulsión concentrada, dependiendo
determina- da, debe investigarse la presencia de la densidad vectorial3, 4.
del vector

Dengue clásico y dengue hemorrágico 9

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
3. Vigilancia entomológica de las larvas de 7. Participación comunitaria en la vigilancia
Ae. aegypti debe ser mensual y por entomológica. Lograr cambios de conducta
muestreo al 33% del número total de vi- en la población, para prevenir el riesgo de
viendas habitadas. En forma opcional la infestación vectorial y contraer la en-
puede hacerse por muestreo proba- fermedad 13.
bilístico, el cual dependerá de los recur-
sos y factibilidad de las direcciones de Intervención en situación de brotes
salud.
4. Evaluación del impacto de las interven- 1. Instalar una sala situacional de emergen-
ciones a través de los indicadores cia, lo cual implica recoger
ento- información sobre infraestructura,
mológicos3. recursos humanos, mapas locales con
5. Vigilancia epidemiológica activa y pasi- datos específicos y ca- racterizar la
va de los casos febriles por los estableci- distribución del brote en tiem- po
mientos de salud, para el diagnóstico espacio y persona, información que
serológico, virológico y de tipificación debe ser actualizada diariamente.
del serotipo de virus que circula. La me- 2. Identificar el serotipo circulante en el brote
dida se realiza en coordinación con los 3. Identificar y delimitar las localidades afec-
laboratorios de referencia de salud pú- tadas, así como el índice aédico y otros
blica 3. indicadores entomológicos.
6. Control del paciente mediante la imple- 4. Implementar las acciones de control
mentación de un protocolo de atención. vectorial ya señaladas. Contra los adultos
El choque hipovolémico requiere la ad- se aplicarán tratamientos espaciales (mí-
ministración de oxígeno y la reposición nimo: tres ciclos) usando formulaciones de
rápida de líquidos. Los casos más gra- emulsión concentrada.
ves pueden necesitar expansores del 5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto-
plasma o ambos. colo establecido.

10
Dengue clásico y dengue hemorrágico
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del dengue clásico

y dengue hemorrágico

Sujeto sintomático
de dengue

Evaluar trastornos hemorrágicos

y de coagulación
 CASO PROBABLE DE Si No CASO PROBABLE DE
DENGUE Trastornos
HEMORRÁGICO DENGUE CLÁSICO

- Llenar ficha Examen de Manejo clínico - Llenar ficha Examen de Procedencia de

- Notificar laboratorio - Notificar laboratorio (*) escenario III

No No Caso
Positivo Positivo
DESCARTADO

Actualizar
Si Si base de
datos

CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO

Actualizar base Manejo clínico y Medidas de Actualizar Tratamiento Medidas de Control

de datos tratamiento prevención y base de datos (ver protocolo) prevención vectorial (ver
control (ver protocolo)
protocolo)

(*) Sólo tomar el 10% del total de casos probables.

Dengue clásico y dengue hemorrágico

11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
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Dengue clásico y dengue hemorrágico

12
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

La leishmaniasis es una enfermedad de

evolución crónica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parásitos
del género Leishmania.
El cuadro clínico varía de acuerdo al tipo
del parásito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del huésped1. Se distinguen
cuatro formas clínicas:

Leishmaniasis cutánea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesión inicial única Leishmaniasis
o múltiple denominada "uta", la cual se
ini-
cia como una pápula eritematosa de 3 mm
en un área expuesta del cuerpo y evolu-
ciona a una lesión ulcerosa de bordes níti-
dos y elevados, semejante a un cráter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse
en forma costrosa o como grandes úlceras
mutilantes 2.

Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutánea Cortesía

del Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

Leishmaniasis mucocutánea (CIE 10: B55.2)

Denominada "espundia", esta forma de
leishmaniasis se presenta después de haber-
se manifestado la forma cutánea. Se localiza
principalmente en las vías aéreas superiores
en forma de lesiones úlcero-granulomatosas
que destruyen al tabique nasal, incluso con
caída de la punta de la nariz ("nariz
hua-
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro-
miso de la úvula y el paladar1. (Figura 2)
 Figura 2. Leishmaniasis mucocutánea. Cortesía del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, Lima, Perú.

Leishmaniasis cutánea difusa

Se caracteriza por presentar nódulos cutá-
neos aislados o agrupados, así como pápulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas últimas no curan espontáneamente y tien-
den a la recaída después del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunológico
deprimido del paciente1.
La forma cutánea y mucocutánea se conoce
también como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Perú; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al país por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.

Diagnóstico diferencial

La leishmaniasis cutánea debe diferenciarse

de las úlceras traumáticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutánea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutáneas
y la sífilis terciaria. La forma mucocutánea
debe diferenciarse del rinoescleroma, las
neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
culosis nasal y el pián1.

Agente etiológico

Parásitos del género Leishmania. Las especies

más importantes en el Perú son: Leishmania
(Viannia) peruviana, agente de la "uta", y
L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.

3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Distribución

La leishmaniasis está distribuida en 88 paí-

ses, con excepción de Chile y Uruguay, está 4
presente en América del Sur y América Cen-
tral. En el Perú, la mayoría de los casos de la
forma cutánea andina "uta" y de la
forma mucocutánea "espundia", se
notifican en el Cusco, Madre de Dios,
Loreto y Huánuco3-4.
(Mapas 1 y 2).

Reservorio

Mamíferos silvestres y domésticos, y el hom-

bre. En el Perú, los reservorios de la L.
peruviana (agente de la forma cutánea "uta")
son el perro5, zarigüeyas y roedores domés-
ticos1.

Modo de transmisión

No existe transmisión de persona a persona.

El parásito se transmite por la picadura
de un flebótomo (mosquito) hembra
infectada con Leishmania. En el Perú, los
vectores tie-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta
blanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blan-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu-
tánea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya
verrucarum, ambos de hábitos antropofílicos
(pican al hombre) y endofílicos (pican
den-
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutánea en la región oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y
Lutzomyia
maranonensis.
Período de incubación

Es variado puede ser desde de 2 semanas

has- ta varios meses1.

Período de transmisibilidad

Mientras las lesiones de una persona no

cu- ren, existe el riesgo que los mosquitos
flebo- tómos se infecten y puedan seguir
infectan- do a otras personas sanas.

Susceptibilidad

Todos los seres humanos son susceptibles.

En el Perú, la forma cutánea andina se
presenta generalmente en menores de 15
años1, 3, 7, lo cual estaría asociado con el
tipo de vestido. La forma mucocutánea
afecta más a los adul- tos jóvenes1,3 que
viajan a zonas endémicas para desarrollar
actividades económicas.

Inmunidad

La infección por especies de Leishmania

exis- tentes en el país, al parecer no
protege con- tra otra exposición y se cree
que la forma di- seminada está asociada a
estados de inmuno- depresión.

Letalidad

La letalidad de la leishmaniasis cutánea

y mucocutánea es muy baja, pero es
elevada en la forma diseminada.

Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa 1. Distribución de casos de leishmaniasis

cutánea
Perú 1999-2003

Código Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de leishmaniasis
cutánea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia
acumulada de casos los notificados de
283,46-7189,54 leishmaniasis cutánea por OGE/RENACE en
89,43-283,46 el año 2003. Los valles interandinos
24,95-89,43 accidentales y la selva amazónica son áreas de
mayor riesgo.
0,66-24,95
Sin casos El gráfico 1 señala la tendencia anual de los casos
de leishmaniasis cutánea en el país desde el año
1999 hasta el 2003. En los dos últimos años com-
parados con los anteriores se ha notificado
un mayor número de casos.

Gráfico 1. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis cutánea. Perú 1999-2003
Leishmaniasis 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Mapa 2. Distribución de casos de

leishmaniasis mucocutánea
Perú 1999-2003

Código Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.

Leyenda de leishmaniasis
mucocutánea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia
acumulada de los casos notificados de
33,78-257,33 leishmaniasis mucocutánea por
15,02-33,78 OGE/RENACE en el año 2003. La mayoría de
7,17-15,02 los casos provienen de la selva amazónica.
0,62-7,17 En el gráfico 2 señala la distribución anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutánea en el país.
El gráfico muestra una tendencia hacia una dis-
minución de los casos a partir del año 2001.

Gráfico 2. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutánea. Perú 1999-2003

6 Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicológico, social y económico en
Antecedentes y justificación la población afectada.

En 1999, la Oficina General de Objetivos

Epidemiología inició la vigilancia de la
leishmaniasis como una enfermedad de 1. Identificar precozmente un caso
notificación regional. La vigilancia de leishmaniasis, para su tratamiento
proporciona información sobre la magnitud opor- tuno y evitar la progresión de la
y distribución de la enfermedad, lo cual lesión.
permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores
riesgo, detectar oportunamente los brotes y entomológicos, para determinar la
cambios en la tendencia, y orientar para las densidad vectorial y la distribución de los
medidas de prevención y control. vectores*.
La detección temprana de los casos permite
el tratamiento adecuado, así disminuye (*) Esta información generada por otras
el riesgo de evolución de las lesiones a fuen- tes es útil para el análisis integral de
formas los fac- tores de riesgo de la leishmaniasis en
el país.

Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso sospechoso inmunológico, histopatológico o cultivo) de-
Toda persona con una lesión de úlcera cutá- muestra la leishmania
nea única o múltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endémica de leishmaniasis. Caso compatible
Toda persona notificada como caso
Caso probable8-9 proba- ble de leishmaniasis cutánea que se
Toda persona procedente -o residente- en pierda al seguimiento por cualquier causa y
una zona endémica de leishmaniasis con no se lo- gre obtener una muestra de frotis
cuadro clínico caracterizado por la presen- y/o biop-
cia de una o múltiples lesiones cutáneas que sia, para realizar los exámenes parasi-
se inician en forma de nódulos (pruriginosos tológicos, o no se logre realizar las pruebas
o no) con progresión a lesiones ulcerativas o serológicas.
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Caso descartado
definidos y signos inflamatorios; con tiempo Se define como caso descartado de
de evolución no menor de 4 semanas y con leishmaniasis cutánea a los siguientes:
falta de respuesta al tratamiento convencio- a. Toda persona con resultado negativo a
nal. uno o más exámenes parasitológicos y/o
a dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
Caso confirmado moreacción).
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- b. Cuando las lesiones son producidas por
nea que a los exámenes (parasitológico, otras causas.
Leishmaniasis cutánea

Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso sospechoso dar blando, faringe, laringe o tráquea. Los
Toda persona con una o varias lesiones sujetos afectados manifiestan antecedentes
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o de lesiones cutáneas activas o cicatrices y
tráquea, procedente -o residente- en zonas
endémicas de leishmaniasis. Leishmaniasis
Caso probable
Toda persona con cuadro clínico caracteri-
zado por lesiones granulomatosas elevadas
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca,
pala-
proceden -o residen- en zonas endémicas de
leishmaniasis espúndica de la Selva Alta o
Baja.

Caso compatible
Toda persona notificada como caso proba-
ble de leishmaniasis mucocutánea que se
pierda a la investigación por cualquier cau-
sa y de quien no se logre obtener una mues-
tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
exámenes parasitológicos o no se logre reali-
zar las pruebas serológicas.
Leishmaniasis mucocutánea
7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define así a los siguientes:
mucocutánea, que sometido a un examen
parasitológico, inmunológico, his- a. Toda persona con resultado negativo
topatológico o cultivo demuestre resultado a uno o más exámenes parasitológicos
positivo para Leishmania. y a dos pruebas serológicas (IFI e
intrader- moreacción).
b. Cuando las lesiones son producidas
por otras causas, como:
paracoccidiomicosis, sífilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutánea
Brote Evaluación de la vigilancia

En el Perú no se han comunicado brotes. La evaluación de la vigilancia

Sólo en algunas áreas endémicas de Brasil epidemiológica de la leishmaniasis
se han producido brotes asociados a cutánea y mucocutánea se realiza a
colonización por inmigrantes10. través de la tasa de incidencia acumulada
y también a través de los siguien- tes
Notificación indicadores: proporción de los casos con-
firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- ción y proporción de los casos compatibles,
nea y mucocutánea debe notificarse men- los cuales se expresan de la siguiente forma:
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in-
mediato superior y a nivel nacional, a través Proporción de casos compatibles :
del formato de notificación individual
(Anexo). La investigación debe reportarse en Casos compatibles notificados x 100
la ficha clínico-epidemiológica (Anexo), Total de casos probables notificados
la misma que deberá enviarse con las
muestras al laboratorio regional o al
Instituto Nacio- nal de Salud y Proporción de casos confirmados:
obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados

Se notificará una misma persona como

un Tasa de incidencia acumulada de leish-
nuevo caso si la lesión está en un sitio dife- maniasis cutánea:
rente del anterior y si ésta apareció después
de los 3 meses de la primera lesión.
Casos leishmaniasis cutánea notificados
en un período x 100 000 hab
Población total en este período
Flujo de información
El flujo de la notificación debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutánea:
microrred, a las cabeceras de red, de ahí a la
dirección de salud y en formato electrónico
a la Oficina General de Epidemiología. Casos leishmaniasis mucocutánea
notificados en un período
Es obligatorio que los casos detectados en Población total en este período
x 100 000 hab
otras direcciones de salud se notifiquen a la
dirección de salud en cuya jurisdicción se ha
infectado la persona.
8 Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Diagnóstico de laboratorio Obtención, y fijación de muestras de bio-

psia para estudio histopalógico
Diagnóstico parasitológico11
1. Las muestras se toman de la lesión
Obtención, conservación y procesamiento ulcerada de piel o mucosas. Si es menor de
de muestra para frotis 0,5 cm de diámetro se retirará toda la
lesión y si es más grande se dividirá en
1. Lavar la lesión con agua y jabón, cuatro cuadrantes para tomar una muestra
desin- fectar los bordes con alcohol al de cada uno de ellos.
70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisión con bisturí. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y
realizar La biopsia sólo se tomará en los
un frotis en una lámina procurando dejar establecimien- tos que tengan material y
una película delgada. personal entrena- do.
4. Fijar en alcohol metílico por 3 minutos
y Diagnóstico inmunológico11
colorear con Giemsa. El frotis también se
puede realizar con el líquido tisular, biop- Intradermorreacción de Montenegro
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
para colorear, debe enviarse las láminas anterior del antebrazo izquierdo con alco-
rotuladas y acompañadas de su ficha clí- hol al 70%.
nico-epidemiológica al laboratorio de re- 2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antígeno
ferencia. preparado a base de promastigotes del pa-
rásito), vía intradérmica.
Obtención, conservación y envío de mues- 3. Llenar la ficha clínico-epidemiológica del
tra para cultivo paciente.
4. Recomendar al paciente no ingerir
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- bebidas alcohólicas, ni fumar, ni frotarse
dimiento de limpieza es igual que para el en la zona de aplicación hasta después de
frotis, pero debe hacerse la evaluar la reacción.
desinfección con agua oxigenada. 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de des- pués de la aplicación. Se considera la
lidocaína, introducir el punch en el borde reac- ción como positiva cuando el
y girar varias veces diámetro de la pápula es >5 mm en el
3. Extraer el punch y la hoja de bisturí, cor- lugar del inóculo12.
tar la base del tejido, presionar la
lesión Obtención de suero para diagnóstico11 por
hasta que deje de sangrar, cubrir la inmunofluorescencia indirecta (IFI)
heri-
da y secar la sangre. Se recomienda sólo para los pacientes
4. Colocar el material en un vial con con leishmaniasis mucocutánea y cuando
antibióticos y enviar con hielo seco al la- los exá- menes parasitológicos son
boratorio de referencia, para cultivo con negativos.
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
do su ficha clínico-epidemiológica. en un tubo al vacío.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
miento es similar, pero con la en refrigeración a 4 ºC en dos alícuotas.
diferencia 3. Enviar la muestra en refrigeración al
que se requiere una jeringa de tuberculina, la- boratorio de referencia, adjuntando
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estéril la fi- cha clínico-epidemiológica.
más antibióticos .11
Leishmaniasis 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Medidas de prevención y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnóstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clínica8:

1. Educar sobre las medidas de prevención a. Leishmaniasis cutánea o "uta". Admi-

a la comunidad de las zonas nistrar antimoniales pentavalentes
endémicas; a madereros, extractores de (Antimoniato de N-glucamina o
oro, agricultores esti- bogluconato de sodio) en dosis
y turistas que viajan a las áreas de riesgo. de 20 mg de Sbv/kg/día, durante 20
2. Las personas deben usar mosquiteros días con- secutivos, por vía
de intramuscular (IM) o endovenosa
malla fina impregnados con insecticidas, (EV)13. La saturación intra- lesional
vestir ropa delgada de manga larga y usar puede utilizarse en lesiones úni- cas no
repelentes, para protegerse de la picadura inflamadas (ausencia de celuli- tis y
de los zancudos o mosquitos linfadenitis) y cuando el tratamien- to
3. Las familias que habitan en las zonas endé- no requiera más de una ampolla dia-
micas deben colocar telas y mallas finas en ria14. En caso de leishmaniasis cutánea
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- selvática se debe administrar 20 mg de
so de mosquitos a sus habitaciones. Sbv/kg/día, durante 20 días, por
vía IM o EV.
Medidas de control1 b. Leishmaniasis mucocutánea o "espun-
dia". Administrar 20 mg de
1. Control de los mosquitos Sbv/kg/día, durante 30 días
a. Control físico. Deforestar hasta alrede- consecutivos por vía IM o EV.
dor de 300 m a la redonda de las casas,
para disminuir la densidad (población) Para mayor información revisar la norma
de los mosquitos transmisores, así nacional del MINSA sobre aplicación y uso
como limpiar las malezas, piedras y del antimonial pentavalente estibogluconato
troncos de las viviendas. de sodio en el tratamiento de la leishma-
b. Control químico. En zonas de transmi- niasis14.
sión activa realizar el rociado intra do-
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de acción residual hasta 300 m a La administración por vía intravenosa será
la redonda. utilizada solamente bajo indicación médica
2. Control de los reservorios y supervisión de una enfermera entrenada13
El control de los perros es importante, para
prevenir el riesgo de la transmisión al
hombre.
10 Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la

leishmaniasis

CASO SOSPECHOSO

Evaluar si cumple o no con la

definición de caso probable

Cumple No
No se notifica

Si

CASO PROBABLE

- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento

CASO
COMPATIBLE
No
CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos

Actualizar la
base de datos
Si

CASO CONFIRMADO

Manejo clínico y Medidas de prevención

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)
Leishmaniasis 11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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neral de Salud de las Personas.
Direc-
12 Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

SARAMPIÓN calor, luz, pH ácido, éter y tripsina y

tiene un período corto de vida en el aire o
Características clínicas y sobre
epidemiógicas objetos o superficies (<2 horas). El
secuenciamiento del genoma permite
Descripción (CIE-10). dife- renciar entre sarampión salvaje y
vacunal2.
Es una enfermedad febril, aguda,
exantemática, causada por el virus del Distribución
sa- rampión, es sumamente contagioso1.
Evolu- ciona en forma característica en tres Se ha modificado de manera
fases: importante como consecuencia de los
esfuerzos de erra- dicación que se
a. Prodrómica. desarrollan en todo el mun- do,
Dura de cuatro a cinco días. Se especialmente en las Américas. Actual-
carac- mente existen casos en algunos países euro-
teriza por malestar general, fiebre alta, peos como Alemania, Francia, Suiza y otros,
tos, coriza conjuntivitis, falta de apeti- de estos países es posible que ingresen casos
to, puntos de color gris azulado importados.
sobre
una base roja en la mucosa de la boca Reservorio
conocida como "manchas de Koplik".
El único conocido es el hombre1.
b. Eruptiva.
Dura alrededor de cinco días. La erup- Modo de transmisión
ción es eritematosa y se inicia en la re-
gión retroauricular (detrás de la oreja), El virus se transmite de persona a
luego compromete la cara y el persona por contacto directo con las gotitas
cuello, elimina- das en secreciones respiratorias o
en los tres días siguientes se por con- tacto directo con artículos recién
extiende contamina- dos con secreciones nasales o
gradualmente hacia el tronco y las ex- faríngeas de personas infectadas1.
tremidades, no afecta la palma de
las Período de incubación
manos ni la planta de los pies.
Varía entre 7 y 18 días desde la
c. Convalecencia. exposición hasta el inicio de la fiebre, y de
La erupción disminuye progresivamen- unos 14 días hasta que aparece el
te en el mismo orden en que exantema.
apareció
desde la cabeza a las extremidades, pre- Período de transmisibilidad
sentan descamación fina, la piel queda
con manchas de color café claro. La máxima contagiosidad es 7 días antes
y hasta 5 días después de la aparición del
Complicaciones exan- tema.
Es frecuente observar otitis media, neu-
monía, laringotraqueobronquitis, dia- Suceptibilidad e inmunidad
rrea con pérdida de proteínas que pue-
de llevar a la desnutrición, úlcera Son susceptibles todas las personas que no
corneal y encefalitis. Las personas han padecido la enfermedad o aquellos que
inmunocomprometidas (p.e. infección no han sido vacunados adecuadamente1. La
por el Virus de la Inmunodeficiencia inmuni- dad adquirida después de la
Humana), pueden desarrollar neumo- enfermedad es permanente. Los lactantes
nía sin evidencia de erupción. En las tienen anticuerpos maternos transferidos a
gestantes el sarampión se asocia con el través de la placenta, esto les confiere
aborto espontáneo y parto prematuro. protección temporal contra el sarampión que
puede persistir hasta el año de edad. La
Diagnóstico diferencial vacuna confiere inmunidad activa en el 98 %
Se deben distinguir de las siguientes en- de personas susceptibles y tal vez por toda la
fermedades: rubéola, eritema infeccioso, vida1-2.
parvovirus B19, exantema súbito, escar-
latina (Tabla 1) y dengue (ver dengue).
Agente etiológico Letalidad

Es el virus del sarampión que pertenece a la La letalidad de la epidemia que ocurrió en el

familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Perú en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).
El virus es rápidamente inactivado por
Sarampión/Rubeóla
el 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

RUBEÓLA las manifestaciones hemorrágicas es de

1 por 3,000 casos, afecta más a niños
Características clínicas y que adultos, pueden ser secundarias la
epidemiógicas disminución de plaquetas y daño
vascular, con púrpura como la mani-
Descripción (CIE-10 B6). festación común. También se observa
hemorragia gastroin-testinal, cerebral,
Es una infección aguda exantemática de ni- o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vez
ños y adultos, generalmente de poca intensi- panencefalitis progresiva2-5.
dad, causada por virus de la rubéola.
Clínicamente se distinguen dos formas: Diagnóstico diferencial de rubéola
posnatal.
a. Rubeóla adquirida o postnatal Se debe diferenciar de sarampión, es-
Muchos casos son subclínicos. Los carlatina, parvovirus B19, exantema
ni- súbito, roséola infantil, Coxsackie y
ños no experimentan la fase Echo virus y ciertas infecciones por
prodrómica pero los adultos pueden Toxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla
presentar malestar, fiebre y anorexia 1) y dengue (Ver dengue).
por algunos días. La manifestación
principal es rash y adenopatías b. Rubéola congénita o Síndrome de
posauriculares, cervicales posteriores, y Rubéola Congénita (SRC)
cadena suboccipital, estas duran algu- La rubéola puede ocasionar defectos
nas semanas; ocasionalmente ocurre congénitos durante la gestación tempra-
esplenomegalia. El rash se inicia en cara na y cuya aparición puede tardar entre
y se desplaza hacia abajo, es 2 y 4 años o producir hasta la muerte
maculo- fetal. Las deficiencias congénitas oca-
papular pero no confluente, puede sionan sordera que es la más común y
acompañarse de coriza leve y conjunti- a menudo la única manifestación, ca-
vitis, usualmente dura entre 3 y 5 días. taratas, glaucoma, retinopatía,
La fiebre, si está presente. En la fase de microftalmia, ductus arterioso persis-
convalecencia se puede presentar des- tente, defectos del septum ventricular,
camación. Se describe un enantema estenosis pulmonar y coartación de aor-
consistente en lesiones petequiales en el ta. En el sistema nervioso ocasiona re-
paladar blando (manchas de tardo mental, microcefalia. Otras ano-
Forscheimer) pero este no tiene valor
diagnóstico.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas

Complicaciones más
Artritis o artralgia hasta en 70 % usual en mujeres adultas, la
de mortalidad
mujeres adultas, es raro en niños y adul- varía entre 0 y 50%. La
tos varones3, se presenta en el frecuencia de
mismo
momento o poco después del rash y
dura hasta un mes. Encefalitis su 4
fre-
cuencia es de 1 en 5000 casos, es
malías son lesiones óseas, espleno-
megalia, hepatitis y trombocitopenia
con púrpura y diabetes mellitus que
aparece con frecuencia en la niñez tar-
día.

Diagnóstico diferencial del SRC

Debe descartarse de las infecciones con-
génitas por Toxoplasma gondii ,

Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

citomegalovirus, de la sífilis, herpes minadas en secreciones respiratorias. En po-

y blaciones cautivas (cerradas) como escuelas,
otros. En nuestro país el Síndrome centros militares, etc, pueden infectarse to-
de das las personas susceptibles expuestas. Los
Rubéola Congénita se realiza la vigilan- lactantes con SRC expulsan grandes canti-
cia centinela en establecimientos5. dades de virus por secreciones faríngeas y
en la orina que es la fuente de infección para
Agente etiólógico sus contactos1.

El virus de la rubéola pertenece a la familia Período de incubación

Togaviridae, género Rubivirus. El virus es re-
lativamente inestable y es inactivado por Varía entre 14 y 17 días.
sol-
ventes grasos, tripsina, formalina, y luz Período de transmisibilidad
ultravioleta, calor y p H extremos y
amantadina 6. La máxima contagiosidad es hasta 7 días
antes y hasta 4 después de la aparición del
Distribución exantema.
Se ha modificado notablemente en los países Suceptibilidad
que consideran la vacuna antirubeólica en
su calendario de vacunación y en aquellos Toda persona que no ha padecido la enfer-
que han iniciado campañas de erradicación medad o que no ha sido vacunado adecua-
del Síndrome de Rubéola Congénita. En damente 1.
nuestro país se distribuye en todo el territo-
rio nacional. Hasta la semana epidemiológica Inmunidad
11 del 2004, la DISA Lima Este tenía la tasa
de incidencia más alta. Parece ser de por vida después que una per-
sona tuvo la enfermedad o fue
Reservorio vacunado1. Los lactantes hijos de mujeres
inmunes sue- len estar protegidos por 6 a 9
El único conocido es el ser humano1. meses según la cantidad de anticuerpos
maternos transferi- dos a través de la
Modo de transmisión placenta.
El virus se transmite de persona a
persona por contacto directo a través de
gotitas eli-
Sarampión/Rubeóla 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencia del sarampión en el país

En marzo de 2005 se cumplieron 5 años desde que fue notificado el último caso confirmado
de sarampión en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulación del
virus salvaje de sarampión. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajo
conjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el ámbito nacional.

La tendencia actual en nuestro país y América es la erradicación definitiva, para ello

es necesario contar con un sistema de vigilancia epidemiológica activa muy sensible y capaz
de responder frente a la notificación de un caso sospechoso de sarampión.

Mapas. Casos confirmados de sarampión por direcciones de salud. Perú 1992-2004

Gráfico 1. Tasa de incidencia de sarampión y cobertura de vacunación en el grupo de

edad de 1 año. Perú. 1986-2004*

Situación epidemiológica y tendencia de la rubeóla en el país

La rubéola es endémica en el Perú y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y
2001, época donde se presentó una epidemia en todo el país que comprometió con mayor
intensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampión y
rubéola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comporta-
miento de esta enfermedad, la introducción de la vacuna trivírica (SPR) y el compromiso de
eliminar la rubéola y el Síndrome de la Rubéola Congénita.

6 Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia Epidemiológica torio como rubéola.

conjunta de Sarampión - c. Por clínica:
Rubeóla Un caso solo se puede clasificar como tal,
luego de ampliar la investigación clínica
Antecedentes y justificación

En 1994, los ministros de salud de las Amé-

Sarampión/Rubeóla
ricas aprobaron la meta de erradicar el
sa- rampión del continente para fines de
2000. El último caso autóctono en
América ocu-
rrió en Venezuela en la semana
epidemiológica (SE) 47 de 2002. En nuestro
país, la última gran epidemia de sarampión
se presentó en 1992, no se han reportado ca-
sos confirmados desde hace 5 años. El últi-
mo caso confirmado ocurrió en
Ventanilla
(Callao) en la SE 13 del 2000.

La erradicación del sarampión en el Perú es

una prioridad de política sanitaria, en
este contexto se desarrollan intensas
actividades de vacunación y de vigilancia
epidemiológica con miras a consolidar este
proceso y lograr
la certificación internacional, para ello es
necesario mantener coberturas superiores a
95% con vacuna antisarampionosa, y con-
tar con un sistema de vigilancia epidemio-

Definición de caso5
Caso sospechoso de Sarampión-Rubeóla
Toda persona de cualquier edad, de
quién
un trabajador de salud sospecha que
tiene
sarampión o rubéola o todo caso que
pre-
sente fiebre y erupción exantemática maculo
papular generalizada, NO vesicular.

Todo caso al término de la investigación debe ser

clasificado en algunas de las siguientes
categorías según corresponda

Caso confirmado
Todo caso sospechoso se confirmará:

a. Por laboratorio:
. Es sarampión: Si el resultado es IgM
(+)
por el método ELISA indirecto, o
. Es rubéola: Si el resultado es IgM (+) por
el método ELISA directa.
b. Por nexo epidemiológico:
. Es sarampión: si el caso sospechoso tuvo
contacto con un caso confirmado por la-
boratorio como sarampión.
. Es rubéola: si el caso sospechoso tuvo con-
tacto con un caso confirmado por labora-
lógica altamente sensible que permita establecimiento de salud.
iden- tificar un caso, cualquiera sea su sarampión/rubeóla
proceden- cia, e impedir la transmisión 7
secundaria.

Con relación a rubéola, ésta aún circula

li- bremente, muchos casos notificados
como sarampión finalmente son
confirmados como rubéola. En el país se
ha integrado la vigi- lancia de estas
enfermedades desde el 2000
y desde el 2003, ha asumido el
compromiso de erradicar la rubéola y el
síndrome de la rubéola congénita del
territorio peruano y desde abril de 2004,
se ha implementado la vigilancia centinela
del síndrome de rubéola congénita.

Objetivos de la vigilancia

1. En sarampión: Detectar
oportunamente un caso primario de
cualquier proceden- cia (autóctono
o importado) para
inte- rrumpir la cadena de transmisión.
2. En rubéola: Detectar precozmente la
cir- culación del virus de la rubéola.
3. Monitorear la cobertura de
vacunación según niveles para evaluar
el impacto de la inmunización.

epidemiológica. Se incluyen aquí los

ca- sos que no tienen muestra para
serología
o muestras inadecuadas (> de 30
días, hemolizadas, contaminadas o mal
conser- vadas) y en los que no se
demuestre el nexo epidemiológico.

Caso descartado
Todo caso sospechoso se descarta como:
a. Sarampión, si el resultado IgM es negati-
vo por método de ELISA indirecto, o
b. Rubéola, si el resultado es IgM
negativo por método de ELISA directo.

Caso importado de sarampión

Es un caso confirmado de sarampión por la-
boratorio, en una persona que viajó a otro
país
(entre 7 y 18 días antes de la aparición de la
erupción) donde circula el virus del
sarampión.

Caso asociado a la vacuna

Es todo caso sospechoso de sarampión con-
firmado por laboratorio y que tiene
como
antecedente haber recibido
vacuna antisarampionosa
entre 7 y 18 días antes de la erupción. Este
antecedente debe ser verifi- cado con el
carné o a través de los registros del
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Notificación Flujo de información

Todo caso sospechoso de sarampión se noti- Todo caso sospechoso de sarampión se noti-
ficará obligatoriamente dentro de las 24 ho- ficará del puesto de salud al centro de salud,
ras (inmediata) por cualquier medio o vía de de ésta a la Microrred, Red y de ésta a
comunicación disponible a través del forma- la DISA, en determinados casos debido a
to de notificación individual (Anexo), crite- rios de accesibilidad, esta notificación
tam- se rea- liza de acuerdo a lo establecido por
bién se notificará en forma semanal aún la DISA;
cuando no se notifiquen casos. La investiga- estas notifican a la Oficina General de
ción se hará a través de la ficha clínico- Epidemiología (OGE), quién notifica a
epidemiológica respectiva (Anexo). los organismos internacionales en el
marco del cumplimiento de los
Semanalmente, analizar reportes compromisos asumidos por el país.
simultá- neos del MESS - NOTI para
monitorear la calidad de la información,
los indicadores, clasificar los casos y
adoptar las medidas pertinentes.

Diagnóstico de laboratorio7-8
Obtención de muestra para examen por en casos posvacunales. Se colecta muestra de
ELISA indirecta orina o secreción nasofaríngea entre 1 y
1. Extraer 5 mL de sangre venosa 5 días después de iniciada la erupción.
sin anticoagulante.
2. Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minu-
tos, si no hay centrífuga dejar el tubo Todo caso sospechoso de sarampión debe
en reposo por 2 horas para que se tener muestra para aislamiento viral
separe el coágulo del suero.
3. Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial esté-
ril. Orina:
4. Hasta 30 días después de la erupción to- En un frasco estéril colectar entre 50 y 100
mar una muestra de sangre del primer con- mL de orina, de preferencia la primera de
tacto. la mañana y del chorro intermedio.
Centrifugar y colocar el sedimento en me-
La segunda muestra: Sólo será necesaria dio de transporte viral (MTV).
cuando: No congelar la muestra de orina.
La muestra está contaminada, hemolizada
o es insuficiente para el diagnóstico, en este Hisopado nasal o faríngeo:
caso, obtener una muestra adicional de in- Humedecer hisopo de dacrón estéril con
mediato. medio de transporte viral.
Al examen de ELISA es indeterminado o Introducir en orificios nasales o frotar re-
es un caso posvacunal, en este caso debe gión faríngea.
tomarse la muestra 15 días después de la Retirar y colocar la muestra en MTV.
primera muestra para evaluar la Para tapar el vial romper primero el man-
seroconversión. go de madera sobrante del hisopo.

Se tomará una tercera muestra al mes Conservación. El suero y las muestras para
de haber sido obtenida la primera aislamiento viral se mantienen a temperatu-
cuando sea estrictamente necesaria. ra entre 2 y 8 ºC.

Obtención de muestra para aislamiento Envío de muestras. El suero, orina o

viral: hisopado se envía inmediatamente en
Identificar la cepa viral circulante lo que tie- caja térmica conservadas a temperatura
ne importancia en casos confirmados, sobre indica- da al laboratorio de referencia
todo si son importados, en indeterminados o regional, y luego al Instituto Nacional de
Salud.
8 Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Rotulación. Rotular el frasco con los datos

Ninguna muestra debe permanecer mas de: nombre, edad del paciente, fecha de ob-
de un día en el establecimiento de salud. tención, fecha de vacunación y dirección de
salud remitente.

Medidas de prevención y debe hacerse en:

control Durante la investigación de cada caso
sospechoso.
Prevención: Al finalizar la campaña de vacuna-
ción para medir el impacto, y
1. Prevención de la enfermedad Periódicamente en lugares en silencio
Administrar 0,5 mL por vía subcutánea de epidemiológico, áreas con coberturas
la vacuna antisarampionosa al año de bajas, etc. (Ver guía técnica de
edad. La eficacia vacunal es del 95 %. monitoreo rápido).
A c. Estimación del índice de riesgo (IR).
partir del 2003, se ha universalizado en el Calcular trimestralmente en redes y
Perú el uso de la vacuna trivírica (saram- microrredes el número de susceptibles
pión, papera, rubéola o SPR), la por distritos o establecimientos para
divírica identificar las áreas de riesgo con el fin
SR (sarampión, rubéola) se usa, preferen- de focalizar las intervenciones y evitar
temente, en mujeres en edad fértil. la circulación del virus salvaje de saram-
pión. El cálculo se hace a partir del últi-
2. Prevención del riesgo mo barrido, eventualmente de los últi-
A través de: mos 5 años (Tabla 2).
a. Búsqueda activa. Para detectar un caso
que no haya sido captado por el sistema Procedimiento:
formal de vigilancia epidemiológica. A 1º Dividir el número total de susceptibles
través de la revisión de los diagnósticos encontrados en la población menor de
de un período determinado o comunita- un año, del último año considerado para
ria a través de entrevistas con autorida- el cálculo.
des locales, profesores o líderes comuna- 2º Luego, agrupar los distritos o estableci-
les. Se buscará todo caso sospechoso, mientos en orden descendente (de ma-
o yor a menor) de acuerdo a los índices de
periódicamente en lugares en silencio riesgo obtenidos.
epidemiológico, áreas con coberturas 3º Comparar los resultados obtenidos con
bajas, etc. Generalmente, se debe desa- los datos de monitoreo rápido de cober-
rrollar en paralelo con el monitoreo turas, notificación de casos, y distritos
rá- notificantes.
pido de coberturas. (Ver guía técnica de 4º Graficar en un mapa los resultados (Rojo
búsqueda activa). alto riesgo, amarillo bajo riesgo).
b.Monitoreo rápido de coberturas. Para
conocer el estado vacunal se estiman las
coberturas de vacunación de una locali-
dad, por visita casa por casa a través del
carné. No tiene en cuenta la población y
tampoco se puede inferir. El monitoreo
Tabla 2. Formato para calcular el índice de riesgo en sarampión.
Sarampión/Rubeóla 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

d. Intervenciones según el índice de ries- acuerdo a los índices obtenidos en los

go. En la tabla 3 se mencionan las accio- distritos o establecimientos con el propó-
nes principales que se deben realizar de sito de disminuir el IR a 0,50.
Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al índice de riesgo.

Brote 1. Ampliar anamnésis y antecedentes per-

. En sarampión: Es la presencia de un caso sonales.
sospechoso de sarampión. 2. Examinar clínicamente en forma minu-
En rubéola: Es la presencia en un ciosa.
área 3. Tomar la segunda muestra de suero (Ver
geográfica determinada, de uno o mas laboratorio).
casos confirmados por laboratorio. 4. Ampliar el ámbito de la búsqueda acti-
va institucional y comunitaria.
Epidemia 5. Caracterizar el brote por espacio, tiem-
Sarampión: La presencia de un solo po y persona (grupo de edad, estado
caso confirmado por laboratorio se con- vacunal, tasa de ataque en vacunados,
sidera como epidemia y constituye una tasa de ataque por edad, etc).
emergencia sanitaria. 6. Calcular el acúmulo de susceptibles.
7. Verificar circulación de otros agentes
Investigación virales, por ejemplo, varicela.

En caso de brote En caso de epidemia

1. Notificar el caso dentro de las 24 horas. 1. Todo lo señalado anteriormente en los
2. Llenar todos los datos en la ficha de in- puntos a o b.
vestigación. 2. Seguimiento de los contactos
3. Obtener muestra de suero y sangre para asintomáticos del caso confirmado has-
serología y aislamiento, respectivamen- ta por 3 semanas con una visita sema-
te, en el primer contacto con el paciente. nal. Usar la cadena de transmisión.
4. Construir la cadena de transmisión e 3. Tomar muestras para aislamiento de los
identificar los contactos y registrarlos en contactos que inicien erupción
la ficha. maculopapular.
5. Aplicar las medidas de control (Vacuna-
ción de bloqueo, búsqueda activa y En los casos en que se detecte una gestante
monitoreo rápido de coberturas). vacunada inadvertidamente ésta será
6. Seguir a los contactos hasta por 3 sema- cap- tada y referida a los servicios de
nas si el caso se confirma. salud co- rrespondientes de acuerdo al
7. Clasificación final de casos. protocolo esta- blecido.

En casos especiales Investigación de la cadena de

Si el resultado para la detección de IgM para transmisión Investigar todos los puntos
sarampión es indeterminado o es un caso de contacto de un caso sospechoso y
posvacunal o exista inconsistencias en el pro- confirmado de saram- pión o y también los
ceso de investigación, se procederá a: puntos de los primeros
10 Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

casos de un brote de rubéola. El área de cir- Conocer la cadena de transmisión es de uti-

culación se define la zona donde se ha con- lidad para:
firmado un caso. El objetivo es identificar a. Vacunar en todos los puntos de contac-
posibles áreas geográficas de transmisión. to.
b. Si hubo contactos fuera de su
Procedimiento: jurisdic- ción o si éstos migraron
a. Identificar la fecha de inicio de la erup- comunicar el hecho a los
ción (rash). establecimientos o DISAS a los que
b. Preguntar por los contactos individua- corresponda.
les o colectivos (asistencia a la c. En las viviendas donde estuvo el
escuela, caso evaluar la posibilidad de
espectáculos públicos, fiestas familiares, vacunar a los adultos coordinar con
etc.) que hayan ocurrido 18 días antes y la Dirección de Salud de las Personas.
hasta 7 días después de la aparición del d. En instituciones vacunar bajo listado
rash. y en las localidades rurales vacunar en
c. Registrar en la ficha de investigación los corredores sociales o económicos.
y e. Realizar seguimiento de contactos
graficar según se muestra en el esquema asintomáticos.
(Figura 1).
Figura 1. Esquema de la investigación de una cadena de transmisión.

Medidas de control de 5 manzanas alrededor del domicilio

del caso, es decir 20 manzanas.
Zona rural: se vacunará a todo niño sus-
Las medidas de control se inician ceptible entre 1 y 4 años, de todos los ca-
inmedia- tamente, no se debe esperar el seríos o comunidades que se encuentren
resultado de laboratorio. vinculados al lugar de donde procede el
caso por corredores sociales y económi-
cos (ferias, fiestas patronales, etc).
a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sa-
rampión (brote): b. Barrido. Ante un caso confirmado de
Zona urbana: se vacunará a todo niño sa- rampión (epidemia),
susceptible entre 1 y 4 años, en un radio generalmente, es ampliación del
bloqueo ya iniciado.
Sarampión/Rubeóla 11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vacunar a todo menor de 5 años

inde- Nº de distritos en silencio epidemiológico o
pendientemente de su estado vacunal, TM= con notificación negativa de sarampión o
x 100
para la vacunación de los adultos coor- rubéola

dinar con el componente de Total de distritos

inmunizaciones de la Dirección de Sa-
lud de las Personas. El barrido puede ser El 100% de los casos sospechosos de saram-
distrital, provincial, departamental o re- pión o rubéola se notificarán antes de las 24
gional. horas por la vía de comunicación disponi-
ble.
Indicadores de evaluación epidemiológica
Nº casos sospechosos de sarampión o rubéola
Indicadores Internacionales. notificados antes de 24 horas
TM= x 100
El Perú para lograr la erradicación del sa- Total de casos sospechosos de sarampión o
rampión debe cumplir con los rubéola notificados 7
siguientes
indicadores:
1. Tasa ajustada de notificación En 80% del total de sospechosos sarampión
2. Notificación oportuna semanal. o rubéola debe realizarse visita domiciliaria
3. Porcentaje de casos investigados ade- y elaborar la cadena de transmisión antes de
cuadamente (llenado de ficha e las 48 horas.
inves-
tigación). Nº de casos sospechosos sarampión o rubéola con cadena
4. Porcentaje de muestras que llegan al
INS dentro de los 5 días de haber sido TM=
de transmisión conocida antes de las 48 horas
x 100
tomadas. Total de casos sospechosos de sarampión
o rubéola notificados
5. Porcentaje de resultados en la DISA
dentro de los 4 días de haber sido reci-
bidas por el laboratorio. El 100% de los sospechosos de sarampión o
rubéola se clasificará antes de los 15 días en
Estos indicadores son enviados la base del NOTI, en su ficha de investiga-
semanal- mente a la Organización ción epidemiológica y en el MESS.
Panamericana de la Salud (OPS),
Organización Mundial de la salud (OMS) Nº de casos sospechosos de sarampión o rubéola
y al Organismo Andino de
Salud - Convenio Hipólito Unanue TM=
con clasificación final de casos antes de los 15 días
x 100
(CONHU).
Total de casos sospechosos de sarampión
o rubéola notificados
Indicadores nacionales.
Contribuyen con el cumplimiento de Para conocer la eficiencia del sistema de vi-
los gilancia del sarampión se hará un monitoreo
indicadores internacionales y en el a través de los indicadores y clasificación de
nivel los casos que indica el riesgo actual de las
local asegura una investigación de calidad. DISAS, es de circulación nacional y su fre-
cuencia es semanal (ver formato).
El distrito con notificación negativa o
en silencio epidemiológico durante 12
sema- nas consecutivas debe realizar la
búsque- da activa institucional y
comunitaria.
12 Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiológica y estimación del

riesgo en sarampión y rubéola.

(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs

(2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores
(----) No se cuenta con información

Sarampión/Rubeóla 13
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del sarampión

CASO CON FIEBRE Y ERUP-
CIÓN EXANTEMÁTICA

Verificar si cumple la definición

de caso sospechoso de Saram-
pión/Rubeóla

Cumple No Buscar otras causas

Si

CASO SOSPECHOSO DE
SARAMPIÓN/RUBEÓLA

- Llenar la ficha
Notificar dentro de Investigar antes - Medidas de control
las 24 h al nivel de las 48 horas - Construir cadena de
superior transmisión

No Obtener mues-
Confirmar por clínica
tra y enviar al
laboratorio

Investigar como caso

especial Si

Coordinar con No Resultado en

laboratorio
referencial o del INS DISA en 4 días

Si

Negativo IgM (-) Valor límite (inde- Postvacunal

terminado)

Investigar como caso

CASO DESCARTADO Investigar como caso Positivo IgM (+) especial
Reforzar la vigilancia especial

Negativo IgM (-)

CASO CONFIRMADO
(emergencia sanitaria)

Seguimiento de Barrido
cadena de transmi-
sión (*)

Seguir contactos Vacunar en puntos

por 4 semanas de contacto

Nuevo caso: necesario

muestra para aislamiento

Actualizar base de
Confirmado por nexo datos

14 Sarampión/Rubeóla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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8. Perú, Ministerio de Salud. Sarampión.
Módulos técnicos. Serie de documentos
monográficos Nº9. Lima: Instituto Na-
cional de Salud, Oficina General de
Epidemiología; 2000

15
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción
Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-
riana aguda causada por el ingreso de espo-
ras de Bacillus anthracis a través de abrasiones
en la piel, o por inhalación o ingesta de las
mismas1. Las formas clínicas dependen de la
vía de ingreso2 y se describen de la siguiente
manera:
a. Localizado
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesión papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 días se transforma en una úlce- Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez.
ra rodeada de vesículas, que evoluciona a Oficina General de Epidemiología.
una úlcera con fondo necrótico "lesión
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada de
edema perilesional y puede presentar de esporas de B. anthracis; la sintoma-
linfangitis, linfadenopatía regional y fie- tología es inespecífica al inicio y por un
bre1. Una variante es el "edema maligno" período breve, se asemeja a una enferme-
caracterizado por la presencia de un ede- dad respiratoria viral aguda, seguida por
ma extenso y toxemia grave3. La lesión disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4). meníngea es de rápida aparición y se pre-
senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi-
da de conciencia, signos meníngeos y
muerte.

Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazio

y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología.

Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.

b. Sistémica Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica.
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentación es rara Diagnóstico diferencial
y
el cuadro clínico se caracteriza por males- El carbunco debe distinguirse principalmen-
tar abdominal, náuseas, vómitos y ano- te del loxoscelismo (mordedura de araña), el
rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- cual se presenta como una lesión
te, se desarrolla hemorragia digestiva, dolorosa pálida, equimótica y que
toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for- rápidamente ad- quiere un color púrpura3.
ma pulmonar se adquiere por
inhalación

Carbunco o Ántrax 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Agente etiológico Modo de transmisión

Bacillus anthracis, un bacilo El carbunco cutáneo se adquiere por

grampositivo, aeróbico o anaeróbico mani- pulación del ganado vacuno que ha
facultativo (puede vi- vir en presencia de muerto por ántrax3. La forma pulmonar se
oxígeno o sin él) y con capacidad para adquiere por inhalación de esporas; la
formar esporas6-7. forma intesti- nal y orofaríngea se adquiere
por ingesta de carne contaminada
insuficientemente coci- da, ahumada o
salada5,9. En el Perú, el án- trax cutáneo
se adquiere principalmente por el faenado
clandestino de ganado enfermo o muerto
por carbunco, o por la manipulación de
carne o sangre contaminada con la bac-
teria.

Período de incubación

El período de incubación de la forma cutá-

nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántrax
inhalatorio este período es desconocido y se
consideran hasta 43 días10,11.

Período de transmisibilidad

Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía La transmisión de una persona a otra es
Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. muy rara. Los objetos y los suelos
Dirección de Salud de Ica. contaminados por esporas pueden
permanecer infectantes durante décadas8.

Distribución Susceptibilidad

El carbunco humano es endémico en regiones La susceptibilidad es indeterminada8, es de-

agrícolas donde la enfermedad es común en cir no se sabe si una primera infección prote-
los animales8. Es un riesgo ocupacional para ge contra una siguiente.
ganaderos y matarifes que manipulan anima-
les infectados, así como para los trabajadores Inmunidad
que preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-
ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, el En los Estados Unidos existe una vacuna de
carbunco es enzoótico en las zonas exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-
rurales tos que confiere una protección del 92,5%5.
agrícolas de Lima, Ica, Huancavelica,
Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa). Letalidad

Reservorio El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-

tico tiene una letalidad de 20%, pero en
El suelo contaminado con esporas y los her- la forma inhalatoria se ha reportado cifras
bívoros domésticos (bovinos, caprinos, en-
ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil- tre 86% y 89%. En el brote de ántrax
vestres infectados. Los animales enfermos inhalatorio, asociado con la liberación inten-
contaminan el ambiente al expulsar el B. cional de esporas de B. anthraccis, la
anthracis en hemorragias terminales (antes letalidad fue de 45%11. La letalidad por
de morir). Las formas vegetativas de B. carbunco cu-
anthracis esporulan cuando se exponen al táneo en un hospital nacional en el
aire5. Perú, entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de
75% res- pectivamente en los casos que se
presenta- ron con meningoencefalitis12.

4 Carbunco o Ántrax
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos de

Carbunco
Perú 2004

Código Departamento

11 Ica
15 Lima
20 Piura
23 Tacna

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se señala la distribución geo-

gráfica de los distritos que notificaron
casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.
 En cambio, en el gráfico se muestra la
tendencia semanal de los casos de car-
bunco notificados a través del sistema
de vigilancia epidemiológica. La notifi-
Leyenda de casos de
carbunco humano cación de los casos es esporádica.
Distritos con casos

Distritos sin casos

Gráfico. Casos notificados de ántrax o

carbunco. Perú 2000-2004

Carbunco o Ántrax 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Vigilancia epidemiológica tectar la presentación de los brotes
para orientar las medidas de prevención
Antecedentes y justificación y con- trol, y reducir su letalidad. Si bien, la
magni- tud de la enfermedad ha
En el Perú, el carbunco o "ántrax" se disminuido a par- tir de los primeros años
con- de los 90, el carbun- co es un problema de
vierte en una enfermedad de notificación salud pública por el potencial epidémico
nacional por la Oficina General de que posee, sobre todo en las formas
Epide- adquiridas por vía digestiva o
miología después del brote de carbunco inhalatoria.
en
el Callao en enero de 199513; sin Objetivos
embargo,
ya venía vigilandose en el nivel regional. En 1. Detectar precozmente un brote de carbun-
nuestro país, casi todos los casos son de co para establecer las medidas de control,
la y facilitar la prevención en forma oportu-
forma cutánea, algunos se presentan na.
como 2. Identificar en forma oportuna la fuente de
septicemias casi siempre letales. La Libertad transmisión, a fin de cortar la cadena
es el único departamento que ha reportado de transmisión.
un brote de carbunco cutáneo donde un caso
presentó compromiso intestinal14.

La vigilancia del carbunco nos permite

co- nocer su distribución, factores de riesgo
y su comportamiento en el tiempo, así
como de-

Definición de caso: carbunco o ántrax2

Caso probable de carbunco cutáneo Caso probable de carbunco meníngeo
Todo caso con antecedente de contacto Todo caso con antecedente de contacto con
di- un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
recto con animales infectados (vivos, muer- males o con productos de origen animal con-
tos o con sus productos) que presenta lesión taminados que se presenta con un cuadro
cutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu- agudo de fiebre alta, convulsiones, pérdida
ciona de una etapa papular a una vesicular de la conciencia y signos meníngeos.
y, finalmente, se convierte en una escara ne- .
gra, deprimida y acompañada de edema leve Caso confirmado de carbunco
o extenso. Todo caso probable que es confirmado por
uno
. o varios de los siguientes elementos:
Caso probable de carbunco intestinal Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-
Todo caso que presente náuseas, vómitos y pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber siones, exudados)
ingerido carne procedente de animales in- Comprobación de la presencia de B.
fectados. anthracis en un espécimen clínico median-
. te el examen microscópico de frotis teñi-
Caso probable de carbunco inhalatorio dos de líquido vesicular, sangre, líquido
Todo caso con antecedente de contacto con cefalorraquídeo, líquido pleural, heces, u
un caso confirmado -o sospechoso- en otro fluido.
ani- . Serología positiva (ELISA, Western Blot,
males o con productos de origen animal con- detección de toxinas, ensayo croma-
taminados que luego de un pródromo breve tográfico, prueba de anticuerpos fluores-
que se asemeja a una infección centes)
respiratoria PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
viral aguda, evoluciona rápidamente a las positiva.
manifestaciones de hipoxia, disnea y
fiebre
alta, y cuyo examen radiográfico de pulmo-
nes muestra ensanchamiento de mediastino.
tan por el faenado de animales infectados y
la carne puede ser transportada desde de un
Brote lugar a otro presentándose casos en
zonas no endémicas.
En el Perú, los brotes usualmente se presen-
 carbunco o antrax
6
En situación de brote, para el carbunco
cu- táneo se puede utilizar una definición de
caso sospechoso y evaluar si la lesión
evoluciona
o no a la necrosis.

Carbunco o Ántrax
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
 sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre-
vio.
Caso sospechoso
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
Todo paciente con lesión cutánea con (SENASA), organismo del Ministerio de Agri-
ante- cultura, realiza la vigilancia y el control de
cedente de contacto directo con animales los casos de carbunco animal. La informa-
infectados (vivos, muertos, o sus productos). ción es recogida a través de las agencias agra-
rias que informan a las sedes departamenta-
les, éstas, a su vez, informan al SENASA14.
Notificación y flujo de información Es importante la coordinación entre las ofi-
cinas de epidemiología y las sedes departa-
Notificación inmediata y obligatoria de todo mentales del SENASA para el control de las
caso probable o confirmado de carbunco, epizootias.
mediante los formatos de notificación indi-
vidual al nivel inmediato superior, a Indicadores de vigilancia de ántrax o
nivel carbunco:
nacional hasta la Oficina General de
Epidemiología. N° de casos de ántrax o carbunco huma-
no (probables y confirmados)
La notificación debe ser por la vía más rápi- N° de casos de ántrax o carbunco en ani-
da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, u males por especies
otro medio). La investigación de los Tasa de letalidad de ántrax o carbunco en
casos humanos debe hacerse en la ficha humanos
clínico- epidemiológica (Anexo)

Un resultado negativo de tinción Gram, o de

cultivo, no descarta un caso cuando existe
Número de persona fallecidas por
cuadro clínico y epidemiológico compatible, TL= ántrax x 100
debido a que estos exámenes tienen baja sen- Número de personas enfermas por
ántrax

Diagnóstico de laboratorio Carbunco o Ántrax

1. Obtención, conservación y envío de
muestras de humanos y animales no
tratados.

Para muestras de lesiones cutáneas en

humanos:

1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor

de la vesícula o escara con alcohol al 70%,
o con jabón líquido.
2. Enjuagar con agua bidestilada, secar
con
una gasa estéril y embeber dos hisopos es-
tériles secos (de preferencia con punta de
dacrón) en el fluido de una vesícula intac-
ta (líquido seroso).
3. Introducir uno de los hisopos con la mues-
tra en un tubo estéril en el medio de trans-
porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso-
po, realizar dos extensiones en la parte
central de la lámina portaobjeto limpia,
fijar con metanol al 95% durante 30 a
60
segundos y dejar secar. Una vez termina-
do, colocar el hisopo en otro tubo estéril.
4. En el caso de la escara rotar dos
hisopos
debajo de ella sin removerla y
proceder
como se ha descrito para la vesícula15.
5. Rotular con los datos del paciente la fecha
 y procedencia, y enviar junto con la
ficha al laboratorio de referencia para
su colo- ración por Gram y cultivo en
agar15.

Las muestras tomadas con hisopos

nunca deben enviarse refrigeradas.

Para muestras de lesiones en animales

1. Las muestras se toman directamente de

los orificios naturales cuando se
presentan con hemorragias y la sangre se
colecta cuando el animal ha sido
sacrificado, o a través de un pequeño
corte de oreja. Las muestras deben
obtenerse a las pocas horas de la
muerte del animal.
2. Se preparan frotices de la sangre obtenida
con hisopos y luego se flamea. Enviar
la
muestra en un tubo con medio de
trans-
porte al laboratorio regional dentro de las
primeras 6 horas de haber tomado la mues-
tra, para su coloración de la cápsula
por
el método de M'Fadyean (azul de metileno
policromo)7.
3. Realizar un frotis fino de sangre desfi-
brinada, o de exudado de tejido, forman-
do una capa delgada sobre una lámina
portaobjeto limpia.

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
4. Luego fijar con metanol al 95% durante nias mucoides. Se tomará una muestra
30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con para colorear la cápsula por la técnica de
la ficha clínico-epidemiológica al labora- coloración antes descrita. El tratamiento
torio de referencia, para su antibiótico previo reduce la probabilidad
procesamien- de aislamiento del B. anthracis.
to y lectura. En todo el proceso se debe te-
ner en cuenta las medidas de bioseguridad. Muestras en la forma inhalatoria

Muestra de sangre humana para cultivo: Obtener muestras de esputo. Es mejor si se

obtienen en la primera etapa de la enferme-
1. Entre 2 y 8 días después de la exposición, dad.
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo
al vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar Muestras en la forma gastrointestinal
tan pronto como sea posible al laboratorio
de referencia para su cultivo en agar, Las heces son la muestra ideal durante la
de acuerdo al protocolo establecido15. primera etapa de la enfermedad.
2. Las muestras no deben transportarse en
cadena de frío. En algunos casos de meningitis se puede
3. La formación de cápsulas de B. pro- cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR)
anthracis del pa- ciente.
se evidenciará por la formación de
colo-

Medidas de prevención y "cama" de cal viva. La manipulación debe

control realizarse con guantes.
3. Tratamiento
Medidas preventivas a. Edema maligno, meningitis por carbun-
co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
1. La prevención del carbunco se basa en la Adultos. Administrar penicilina G
vacunación anticarbonosa del ganado, sódica, 2000 000 UI cada 4 horas por
el cual es ejecutada por SENASA. La vía endovenosa (EV) durante 7 a 10
vacuna de uso humano sólo está días. Alternativas: cloramfenicol EV,
disponible en al- gunos países. o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
2. Higiene industrial para reducir la Niños. Administrar penicilina G
exposición del trabajador a materiales sódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
infecciosos y aerosoles5. día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari- por 7 a 10 días. Alterativa:
fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,
4. Educación sanitaria a trabajadores que EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
ma- nipulan productos que pueden estar 10 días.
conta- minados. Educación sobre los
modos de tras- misión, cuidado de las (*) La forma inhalatoria requiere no
lesiones cutáneas y el aseo personal. menos de 60 días de
tratamiento antibiótico.
Medidas de control
b. Carbunco cutáneo. Administrar peni-
1. Notificación inmediata del brote. Realizar cilina clemizol o procaínica, 1000 000
la investigación del brote para determinar UI/d por vía intramuscular por 7 días.
la fuente de transmisión, así como la bús- Alternativas: eritromicina, o tetra-
queda activa de casos y contactos, a fin de ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
brindar una atención oportuna8. ciprofloxacina, por vía oral, por 7 días,
2. Los cadáveres de animales deben ser como mínimo. En niños no se
en- recomien- da administrar
terrados a 2 m bajo tierra y sobre una tetraciclinas ni quino- lonas.

8 Carbunco o Ántrax
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del carbunco o ántrax humano

Identificación de caso
probable de carbunco
humano
 Investigación Identificación de caso
epidemiológica probable de carbunco animal

¿Se verifica el No
¿Se verifica No Brote de carbunco humano
brote de epizootia de por contacto con materiales
carbunco? carbunco? contaminados: suelos,
Descartar brote de cuero, peño, lana, etc.
carbunco humano
Notificación de caso
probable de carbunco Si Notificación de caso
humano a Si probable de
Epidemiología carbunco animal a
SENASA
No
¿Animales
Control de brote de muertos?
Control de foco de
carbunco humano carbunco animal

Atención de personas Búsqueda activa de Búsqueda activa de Si

y tratamiento Identificar fuente de
casos humanos transmisión casos animales
antibiótico

Caleado: Toma de muestras:

Identificar fuente de Búsqueda de casos de Educación sanitaria Oreja del animal
De áreas contaminadas y muerto
transmisión carbunco animal de la comunidad Del ingreso y salida del predio

Toma de muestras de Medidas de control Vacunación focal y perifocal

lesión cutánea para Gram y de infecciones y del ganado suceptible por
Cultivo antes de iniciar bioseguridad SENASA
tratamiento Continuar investiga-
¿Resultado ción. Diagnóstico
antibiótico o hemocultivo en las Evaluar coberturas de positivo? diferencial y manejo
otras formas clínicas Búsqueda activa de
contactos vacunación anticarbonosa veterinario
en el ganado

Educación sanitaria a Evaluar coberturas de Cuarentena del

No la comunidad predio
¿Resultado vacunación anticarbonosa
positivo? en el ganado
Confirmar brote
de carbunco

Si

Continuar investigación.
Confirmar caso de
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Referencias bibliográficas Organización Panamericana de la Sa-
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10 Carbunco o Ántrax
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Características clínicas y Diagnóstico diferencial5
epidemiológicas
El cuadro clínico de la rabia puede diferen-
Descripción ciarse en rabia furiosa, cuando
predomina la sintomatología de la fase de
La rabia, conocida también como excitación, y en rabia paralítica, cuando
"hidrofo- bia", es una infección viral predomina la fase de parálisis. Si se
aguda del siste- ma nervioso central que considera la rabia furiosa se debe realizar el
ocasiona una ence- falitis, o diagnóstico diferencial con otras encefalitis
encefalomielitis, casi siempre letal una vez infecciosas. Es así como se puede
que se inician los síntomas clínicos1,2. confundir con el tétanos, ya que en
ambos casos se pueden presentar
Se conocen dos ciclos de transmisión: el ciclo opistótonos
urbano, o "rabia urbana", que tiene como (la cabeza y los talones se doblan hacia atrás
reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "ra- y el cuerpo hacia delante). En cambio, la ra-
bia silvestre", que tiene como reservorio a ani- bia paralítica puede confundirse con
males silvestres. polineuropatía inflamatoria aguda, mielitis
transversa, poliomielitis y con la
Aunque los pacientes con rabia pueden encefalomielitis posvacunal, la cual se pue-
mos- trar una amplia variedad de de presentar después de la aplicación de la
manifestacio- nes clínicas, la enfermedad vacuna antirrábica producida con tejido ner-
sigue una evolu- ción característica con una vioso.
duración entre 7
y 14 días3. La muerte, a menudo, sobreviene Agente etiológico
por parálisis respiratoria1.
El virus de la rabia pertenece al género
Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.
Cuadro 1. Períodos clínicos de la rabia en humanos4

Exposición Períodos clínicos

Períodos Períodos de Período Períodos de estado

clínicos incubación prodromico Fase de Fase de Muerte
excitación parálisis

Duración 42 días 3 a 6 días 3 a 5 días 1 a 2 días 65 días

(promedio)

Síntomas Ninguno Locales: Nerviosismo Coma

Dolor Ansiedad Fiebre
Ardor Desasosiego
Parestesias Intranquilidad
Insomnio
Generales: Logorrea
Anorexia Gritos
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Depresión
Vómitos
Cambios de
conducta

Signos Ninguno Convulsiones Hidrofobia Paresia

Hiperreflexia Aerofobia Parálisis
Taquicardia Fotofobia flácida
Estimulación Sialorrea
del simpático

Rabia urbana y silvestre 3

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Distribución

La rabia tiene distribución mundial1. En el

Perú, la rabia urbana ha sido enzoótica en
muchos departamentos. En los dos últimos
años se ha notificado rabia canina en La Li-
bertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La
rabia silvestre es enzoótica en la selva y en
algunos valles interandinos, como el valle del
río Pampas, entre los departamentos de
Ayacucho y Apurímac. La distribución de
los casos humanos se presenta en el mapa.
 Reservorio

El perro es el reservorio principal de la rabia

urbana en los países en desarrollo. Los prin-
cipales reservorios de la rabia silvestre
inclu- yen al murciélago hematófago, en Figura 1. Un especímen de Desmodus rotundus.
América Latina; la mangosta y al chacal, en Cortesía del Dr. Jorge Gómez Benavides. Oficina General
el África; el zorro, en Europa, Canadá y de Epide- miología.
las regiones Árticas y Subárticas; y el lobo,
en el oeste de Asia3,6. En los Estados Unidos
los reservorios del virus son: mapaches, Período de transmisibilidad
zorrillos, murciéla- gos insectívoros y
zorros7. En nuestro país, el reservorio En perros y gatos es entre 3 y 7 días antes de
principal de la rabia silvestre es el que comiencen los signos clínicos, y durante
murciélago hematófago Desmodus rotundus todo el curso de la enfermedad1.
o "vampiro"8 (Figura 1).

Modo de transmisión Susceptibilidad

La transmisión del virus de la rabia se pro- Todos los mamíferos incluyendo al hombre
duce a través de la mordedura o rasguño de son susceptibles, pero puede estar influen-
un carnívoro o quiróptero rabioso (el ciada por la variante de virus1.
virus
rábico se encuentra en la saliva), o por con- Inmunidad
tacto de la saliva con una lesión reciente
o En las infecciones naturales la respuesta in-
con mucosas1. mune está retardada porque el virus perma-
nece secuestrado en el sistema nervioso y se
Período de incubación considera que la inmunidad celular
puede estar deteriorada3.
Dura entre 20 y 90 días después del
conta- gio3. Es raro que sea mayor de un año9. Letalidad
En el Perú se ha reportado rangos entre 10 y
312 días. Este período depende de la La tasa de letalidad de la rabia es de
magnitud de la herida, ubicación de 100%
la lesión en los casos diagnosticados. Excepcional-
(inervación y la distancia al encéfalo), mente sobreviven a la enfermedad.
inóculo, cepa de virus y protección conferi-
da por la vestimenta.

Rabia urbana y silvestre

4
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos notifica-

dos de rabia urbana y silvestre
Perú 2002-2004

Código Departamento
1 Amazonas
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

 Leyenda de casos de rabia
urbana y silvestre En el mapa que se muestra los distritos
enzoóticos que notificaron casos de Ra-
Rabia urbana (canes) bia humana silvestre a través de la vigi-
Rabia silvestre (murciélagos lancia epidemiológica entre 2002 y
y animales de importancia
2004.
económica)
Rabia silvestre (humanos)
En el gráfico se presenta la distribución
anual de los casos desde 1970. El nú-
mero de casos notificados ha disminui-
do desde el año 1999.

Rabia urbana y silvestre 5

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Gráfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Perú 1970-2005 (*)

Vigilancia epidemiológica control, y reducir la mortalidad cuando se in-
terviene un brote en forma oportuna.
Antecedentes y justificación
Objetivos
En el Perú, los casos probables o
confirmados de rabia humana, así como los 1. Detectar precozmente las epizootias o bro-
casos confir- mados de rabia en animales, tes de rabia a fin de realizar una interven-
son de notifica- ción inmediata y obligatoria ción oportuna y reducir la mortalidad.
a nivel nacional. 2. Detectar en forma oportuna las epizootias
de rabia para implementar acciones
La vigilancia nos permite conocer la de prevención y control.
distribu- ción, factores de riesgo, reservorios 3. Identificar la fuente de infección
y el com- portamiento de las tendencias, (reservorios) y los mecanismos de transmi-
para orientar adecuadamente las medidas sión para cortar la cadena de transmisión.
de prevención y

Definición de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificación se utilizará las muerte. La muerte se genera por insuficien-
si- guientes definiciones: cia respiratoria entre los 4 y 7 días después
de la aparición del primer síntoma, en caso
Caso probable de no administrarse un tratamiento intensi-
Todo caso que presenta síndrome neu- vo. Puede existir o no el antecedente de
rológico agudo (encefalitis) caracterizado por mor- dedura o contacto con un animal
formas de hiperactividad seguidos por presunta- mente rabioso.
una rabia urbana y silvestre
parálisis que progresa hacia el coma y la

Rabia urbana y silvestre

6
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
 Caso confirmado 5. Identificación de antígenos víricos por re-
Todo caso probable que es confirmado por: acción en cadena de la polimerasa
1. Detección del virus rábico por inmuno- (PCR) en tejido fijo obtenido post
fluorescencia directa (IFD) en tejido cere- mortem o en un espécimen clínico (tejido
bral (obtenido postmortem) cerebral o cu- táneo, córnea o saliva)
2. Detección del virus rábico por IFD en biop-
sia cutánea o frotis corneal (obtenido ante Caso sospechoso
mortem). Durante un brote, o en una zona enzoótica
3. Detección de virus rábico por IFD en cere- de rabia silvestre, para la búsqueda de ca-
bros de ratones adultos o en lactantes y en sos, se puede utilizar la siguiente definición:
cultivo celular, después de la inoculación
con tejido cerebral, saliva o líquido Todo paciente con un síndrome neurológico
cefalorraquídeo (LCR) del caso. agudo (de encefalitis o parálisis flácida) con
4. Detección de anticuerpos neutralizantes o sin antecedente de mordedura o contacto
del virus rábico en el LCR de una persona con un animal presuntamente rabioso.
no vacunada. rabia urbana y silvestre
Brote microrred, cabeceras de red, de ahí a la Di-
rección de Salud y en formato electrónico a
La presentación de uno o más casos proba- la Oficina General de Epidemiología.
ble de rabia humana en un lugar y
tiempo determinado es un brote de rabia. Indicadores para la evaluación de la
vigilancia epidemiológica de la rabia
Epizootia
Los indicadores que se usarán son los siguientes:
La presentación de uno o más casos proba-
ble o confirmados de rabia en animales. Las N° de casos de rabia humana (probables y
epizootias confirmadas por laboratorio confirmados)
son de notificación inmediata y obligatoria. N° de casos de rabia en animales:
N° de casos confirmados de rabia canina
Notificación N° de casos confirmados de rabia bovina
N° de casos confirmados de rabia en mur-
Luego de identificar un caso probable de ra- ciélagos (hematófagos y no hematófagos)
bia humana la notificación inmediata es N° de casos confirmados de rabia en otros
obli- gatoria al nivel inmediato superior y a animales.
nivel nacional, en el formato de notificación
indi- vidual (Anexo). Tasa de mordeduras en humanos:

La investigación debe hacerse con los casos Número de personas mordidas x 100 000
probables a través de la ficha TM=
Población
clínico-
epidemiológica (Anexo), la cual debe ser en-
viada de cualquier unidad notificante hasta la
DISA correspondiente a fin de ser analizada. En comunidades rurales se puede utilizar la
tasa de ataque de mordeduras por murciéla-
Para descartar un caso notificado como pro- go hematófago
bable se debe tener un resultado negativo a
virus rábico por IFD en la muestra obtenida
Número de personas mordidas por
posmortem; la impronta de córnea o la biop-
murciélago hematófogo
sia cutánea no descartan un caso clínico, TM= Población de la comunidad
x 100
debido a que su sensibilidad es baja. 7

Flujo de la información Tasa de mordeduras por murciélago en bo-

vinos:
La notificación de los casos se hará del pues-
to de salud al centro de salud, luego, a Número de bovinos mordidos por murciélago
la x 100
TM=
Población de bovinos del hato

Rabia urbana y silvestre

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Diagnóstico de laboratorio occipital y dos longitudinales en
ambos parietales uniendo los cortes, y
Obtención de muestras animales, conser- tratando de formar un rectángulo.
vación y envío 5. Levantar la tapa del cráneo y exponer
el cerebro, cortar las meninges, con la
1. Extraer cuidadosamente la masa ayuda de una pinza levantar el cerebro
encefá- lica (cerebro, cerebelo y tronco hasta lle- gar al bulbo y cortar a ese nivel,
encefálico) de murciélagos, ratones y para reti- rar el cerebro, cerebelo y
hamsters, to- mando en cuenta tronco encefáli- co. Depositar todas las
las normas de bioseguridad. muestras en un fras- co con tapa
2. Rotular el recipiente y enviarlo acompa- hermética.
ñado de la ficha con los datos del animal
examinado y de la(s) persona(s) o Procedimiento en animales grandes
animal(es) mordido(s). En el caso de ani-
males menores (perros y gatos) y mayores Es similar al de los animales medianos. Debe
(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchi- tomarse una muestra del tamaño del
llo y una sierra12. cere- bro de un canino. Extraer muestras de
corte- za, cerebro, carebelo, Asta Ammon y
Procedimiento en animales menores médu- la, y colocarlos en un frasco
rotulado12.
1. Sobre una mesa de disección fijar la
cabe- za del animal con la cara dorsal Conservación, embalaje y transporte de
hacia arri- ba; sujetar la piel de la parte muestras
posterior de la cabeza y realizar un
corte con la tijera abriendo la piel y Para conservar las muestras por varios días
extender hasta la órbita de los ojos. deben depositarse en un recipiente de plásti-
2. Sujetar con la «pinza de ratón» la co resistente, de tapa hermética y de
cabeza del animal, tomándolo por la boca ancha con 50% de glicerina y 50%
órbita; lue- go introducir por la parte solución fisiológica estéril (proporción 1:1),
posterior del crá- neo con la punta de la agua des-
tijera y cortar alre- dedor del cráneo. tilada o en su defecto agua hervida. Las
3. Retirar la tapa del cráneo dejando muestras que no puedan trabajarse en el día
expues- to el cerebro y con la ayuda de y que no están conservadas, se podrán con-
una tijera, extraer el cerebro, cerebelo y gelar a - 20 ºC, o menos, de temperatura.
tronco ence- fálico; luego colocar la No se recomienda usar formol ni alcohol.
muestra en un fras- co y rotular.
Las muestras deben embalarse en tres enva-
Procedimiento en animales medianos12 ses: uno de plástico, con tapa rosca herméti-
ca, rotulado y que debe envolverse con ma-
1. En perros y gatos, de preferencia reali- terial absorbente (toallas o algodón
zar la disección en una madera de 30 hidrófilo); otro resistente, impermeable, a
x prueba de fil- traciones; y, finalmente, uno
40 x 3 cm que tenga dos agujeros en como envoltu- ra de envío (caja de
el tecnopor forrada con cartón), que debe
centro por donde se introducirá un ser rotulado y con la eti- queta de
alambre para sujetar firmemente el ho- material biológico. Enviar con las fichas
cico del animal. correspondientes al laboratorio de re-
2. Realizar una incisión profunda a lo largo ferencia regional o al Instituto Nacional
de la línea media del cráneo, empezando de Salud, para que se realicen las
por delante y encima de los ojos hasta la pruebas de inmunofluorescencia directa
base del cráneo o cuello, a través de la (IFD) y la ino- culación en ratones (IR) .
12

piel, la fascia y el músculo. Las muestras de bovinos pueden enviarse

3. Separar la piel lo máximo posible, al laboratorio de SENASA, Ministerio de
expo- niendo los músculos temporales Agricultura.
que están adosados al cráneo; luego
cortar los mús- culos temporales y Muestras de humanos para diagnóstico
levantarlos lateralmen- te para exponer el
cráneo. En caso de que fallezca una persona
4. Realizar cortes al cráneo con la sierra, con diagnóstico presuntivo de rabia, se
un corte transversal inmediatamente por debe en- viar una muestra de la masa
de- trás de la órbita ocular, otro en la base encefálica, si- guiendo los mismos
del procedimientos descri- tos para muestras
de animales.

8 Rabia urbana y silvestre

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Medidas de prevención y antirrábico): 14 dosis aplicados por vía
control SC en forma diaria e ininterrumpida, y
dos refuerzos a los 10 y 20 días, conta-
Para la rabia urbana dos a partir de la 14va dosis.
Vacunas de cultivo de tejidos.
1. Vacunación antirrábica canina. Esque- ma intramuscular estándar
2. Eliminación selectiva de canes vagos y de según la OMS: una dosis
animales mordidos por un animal rabioso administrada los días
3. Mantener una vigilancia activa de la 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las
di- námica poblacional canina. inyecciones
4. Observación clínica del animal mordedor deben ser aplicadas en la región del-
(perros, gatos) durante 10 días y toidea. En el caso de niños pequeños la
sacrifi- vacuna debe aplicarse en la cara ante-
carlo ante la presencia de signos sospecho- rolateral del muslo. La vacuna nunca
sos. Remitir la cabeza del animal, con hie- debe ser aplicada en la región glútea 13,
lo seco para su examen de laboratorio. Si 14 , 4
. Esquema 2-1-1: puede ser utilizado
se requiere dos o más días para que llegue como una alternativa, siempre y cuan-
al laboratorio, remitir la muestra de masa do no se haya indicado suero
encefálica en glicerina al 50%. antirrábico. Se aplican dos dosis el día
5. Las personas con riesgo ocupacional (ve- 0, una en la región deltoidea derecha y
terinarios, personal técnico de centros otra en la izquierda. Dosis adicionales
antirrábicos, personal de laboratorios que son aplicadas en la región deltoidea los
trabajan con virus rábico, vacunadores de días 7 y 214.
campañas antirrábicas) deben recibir tra- Educación sanitaria en la comunidad.
tamiento de preexposición de tres dosis a En situación de brote: debe educarse a
los 0, 7 y 21 días, utilizando la vacuna de la población para que reconozcan los
cerebro de ratón lactante (CRL) seguido síntomas y signos de la rabia, conoz-
de un refuerzo a los 90 días y can los mecanismos de transmisión y
posterior- acudan oportunamente a consulta para
mente en forma anual. que reciban manejo adecuado. Final-
6. Prevención de la rabia después de la mor- mente la capacitación del personal de
dedura. Tratamiento de post-exposición: salud en diagnóstico, tratamiento, con-
Lavado inmediato de la herida con trol y vigilancia de la enfermedad.
abundante agua y jabón.
Protección con suero antirrábico, de Para rabia silvestre
acuerdo a la norma nacional.
Administrar suero de origen humano Además de lo recomendado anteriormente
(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg se debe realizar:
de peso), tan pronto como sea 1. Vigilancia periódica de la circulación
posible después de la exposición. de virus rábico en murciélagos en
Vacuna de CRL. Esquema reducido: áreas de riesgo.
sie- te dosis administrados por vía 2. Vigilancia de mordeduras por
subcutá- nea (SC) en forma diaria e murciélagos en personas y ganado
ininterrum- pida, y tres refuerzos a bovino en áreas de riesgo.
los 10, 20 y 60 días, contados a partir 3. Eliminación selectiva de murciélagos
de la 7ma dosis. Esquema clásico (sólo hematófagos con vampiricidas.
si se utiliza suero

Rabia urbana y silvestre 9

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la rabia urbana

y silvestre

MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A VIRUS RÁBICO

Exposición a virus rábico. Mordedu-

ra o contacto
 ¿Mordedura por animal
silvestre, huido o No(**)
sospechoso de rabia o Exposición leve
rabioso? o
¿M. localizada en CCC
o
PD o M. profunda o
múltiple?
Observación del perro o gato Atención de la herida.
mordedor por 10 días Antibiótico.
Profilaxis antitetánica.
Si (*)

Exposición grave

¿Animal No
enferma, se Alta al paciente
escapa o muere?

Mordedura por animal Provocada por perro o gato

silvestre, perro o gato huido, conocido y aparentemente Si
animal sospechoso de rabia o sano
rabioso Iniciar o continuar Si ha muerto enviar
tratamiento AR muestra de encéfalo al
laboratorio
Vacunación AR Observación
hasta el 5° día del animal
mordedor

¿Mordedura por ¿Mordedura No

Esquema reducido de
animal silvestre? ubicada en CCC ó vacunación No Continuar
PD? Positivo
tratamiento AR

Si Si
Si
Ordenar su sacrificio y Suero AR + Esquema
remisión de muestra al clásico de vacunación Control de foco
laboratorio

CCC= Cara, cabeza, cuello. Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.

PD= Pulpejo de dedos. Esquema clásico= 14 dosis + 2 refuerzos.
AR= Antirrábico. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso
M= Mordedura.
(*) Si a cualquiera de las
preguntas
(**) No a todas las preguntas

Rabia urbana y silvestre

10
Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
 Caso probable de rabia en Identificación de un caso Caso probable de rabia
bovinos o animales silvestres probable de rabia humana en canes o gatos

Investigación Investigación Continuar (*) Investigación

epidemiológica epidemiológica epidemiológica

Necropsia del Necropsia del

animal y envío de animal y envío de
muestra de masa ¿Antecedente muestra de masa
encefálica para de mordedura por ¿Antecedente de encefálica para
laboratorio murciélago u otro mordedura por laboratorio
animal silvestre? No perro o gato? o No
¿procede de área ¿procede de área
enzoótica de enzootica de
rabia rabia
¿Resultado No silvestre? urbana
Descartar Descartar No
positivo? caso Positivo
caso
Si Si
Caso probable de rabia
silvestre (RS) transmiti- Caso probable de
Si do por murciélago rabia urbana (RU) Notificación de caso
hematófago probable de rabia Si
Notificación de caso
probable de RS urbana
Control de foco Confirmar epizootia
Control de foco de rabia urbana de rabia urbana
Confirmar epizootia
de rabia silvestre de rabia No Búsqueda activa de
silvestre ¿Fallecido?
casos humanos
Búsqueda activa de casos Notificación de
humanos y animales epizootias de
Notificación de Atención de personas
epizootias de rabia expuestas rabia urbana
silvestre Atención de personas Si
expuestas (mordidas por
murciélago en los 3-6 meses Identificar fuente de
Necropsia y Impronta Repetir
anteriores) transmisión
envío de muestra de córnea o
al laboratorio biopsia de piel
Identificar fuente de o nuca Determinar extensión
Eliminación selectiva con transmisión focal
vampiricida de murciélagos
hematófagos (50%)
Captura de Eliminación de animales
mordidos por animales rabiosos
Vigilancia circulación virus rábico: murciélagos
. 50% de murciélagos hematófagos y de canes o gatos callejeros
. 10 a 20% de otros murciélagos Vacunación de ganado No No Vacunación de animales
Positivo Positivo
susceptible susceptibles (perros,
gatos, ganado)
Uso de
mosquiteros Evitar mordeduras Descartar Vigilancia circulación virus
en las personas caso rábico (mensual x 6m)
Protección de Si Si
viviendas
Confirmar caso de
Eduación sanitaria rabia humana Educación sanitaria de
de la comunidad la comunidad

(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay información), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiológico
(**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra.
Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiológico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y
solicitar examen de AcMo al INS.
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
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Rabia urbana y silvestre

12
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

El ofidismo es un accidente provocado por

el veneno inoculado por la mordedura de una
serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de
serpiente agresora los accidentes se dividen
en:

a. Accidente botrópico.
Ocasionado por especies del género
Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El
ve-
neno es proteolítico (degrada las proteínas), Figura 2. Un espécimen de Lachesis muta muta "shushupe".
Cortesía de Blgo. Víctor Velásquez. Universidad
coagulante, vasculotóxico3 y nefro-tóxico2.
Amazó- nica de Madre de Dios
El cuadro se caracteriza por dolor, edema,
equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos
graves puede presentarse vesículas o ampo-
llas de contenido seroso y hemorrágico, así c. Accidente crotálico.
como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 . Ocasionado por especies del género
Crotalus. El veneno tiene propiedades
necrotóxicas y mionecróticas 3. Los sín-
tomas se caracterizan por manifestacio-
nes de fascies miasténica con ptosis
palpebral, oftalmoplejía (parálisis de los
músculos oculares), anisocoria, y pará-
lisis muscular y respiratoria 2.
d. Accidente elapídico.
Ocasionado por especies del género
Micrurus. Sus toxinas tienen acción neu-
rotóxica y hemotóxica3. Los síntomas son
similares al accidente crotálico, pero
además se presenta parálisis velopalatina
y parálisis flácida de las extremidades2.

Diagnóstico diferencial

Salvo excepciones, casi siempre está pre-

Figura 1. Un espécimen de Bothrops atrox. Cortesía de
Blgo. Víctor Velásquez. Universidad Amazónica de sente el antecedente de haber sido ataca-
Madre de Dios.
do por una serpiente. Si el ataque se
pro-
b. Accidente lachésico. dujo durante la noche y no fue posible
Ocasionado por especies del género Lachesis. visualizar al animal atacante, es necesario
El veneno es proteolítico, coagulante, descartar como agresoras a otras familias
necrotizante local y capaz de ocasionar he- de ofidios. Por lo general, el diagnóstico
morragia local y sistémica3. El cuadro es si- diferencial deberá establecerse para sospe-
milar al accidente botrópico, pero además char el género y la especie del animal ata-
se observa síndrome de excitación vagal con cante, a través de los siguientes parámetros:
manifestaciones de diarrea, bradicardia e longitud aproximada de la especie, locali-
hipotensión arterial2. zación de las lesiones y el sindrome clínico
manifestado 2.
Ofidismo 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Agente causal Reservorio

Es el veneno de las serpientes venenosas. En No tiene reservorio. El accidente es produci-

el Perú, existen 35 especies de serpientes ve- do por especies de serpientes venenosas que
nenosas agrupadas en tres familias: poseen el aparato inoculador7.
Viperidae, que incluye al género Bothrops y
cuyas especies más importantes son B. pictus Modo de transmisión
y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, lla-
mada "shushupe" (Figura 2) y el La intoxicación por el veneno de
Crotalus durissus sp., llamada "cascabel". serpiente no se trasmite de persona a
La familia Elapidae, con el género Micrurus persona, se pro- duce por inoculación
"naca naca", accidental de sustan- cias venenosas a
o "coralillo" y "shakira", cuyas especies través de la mordedura de serpientes
im- venenosas.
portantes son: M. filiformis, M annellatua
anellatus, M. annellatus mentanus. La Período de incubación
familia
Hidrophiidae, con el único género y especie, No tiene un período de incubación; sin em-
Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6. bargo, los síntomas y signos se presentan in-
mediatamente7.
Distribución
Período de transmisibilidad
El ofidismo se reporta en el Perú en las re-
giones con altitud menor a los 3000 msnm7. No tiene un período de transmisibilidad.
La mayoría de los accidentes se
producen en la región amazónica, el 90% Susceptibilidad
son causa- dos por especies de Bothrops,
principalmen- Los agricultores de las zonas rurales y semi-
te por B. atrox , llamado "jergón" y B. rurales tienen mayor riesgo, principalmente
bilineatus, llamado "loro machaco"6. los varones entre 10 y 50 años2, 9.

Los departamentos que registran la Inmunidad

mayo- ría de casos son: Loreto, Ucayali,
Huánuco, Cusco, Pasco, Ucayali y Madre El veneno de la serpiente produce una
de Dios2, 8. En la costa, los accidentes son ele- vada respuesta de anticuerpos, pero es
ocasionados por B. barnetti, llamado muy variable. Al parecer, una mordedura no
"macanche" o "ma- canchillo" y B. pictus, confie- re inmunidad duradera contra los
llamado "jergón de la costa" o "víbora" o efectos de otra2.
"sancarranca", ésta últi- ma es frecuente en
Lima, Ica, Piura, Lamba- Letalidad
yeque, La Libertad, Huancavelica y
Ayacucho2, 5 (Mapa).

En el Perú, la letalidad promedio por ofidismo

fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados en-
tre 1998 y el 20017.
4 Ofidismo
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Incidencia acumulada de casos

notificados de ofidismo en el Perú,
2003*

Código Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de casos de (*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-
ofidismo tes.
126,71-982
45,31-126,71
14,94-45,31
0,32-14,94 En el mapa se presenta la estratificación
Sin casos de riesgo de ofidismo por incidencia
acumula- da en el año 2003. Las áreas de
mayor riesgo se encuentran en la selva.

En el gráfico se muestra los casos de

ofidismo por año. Se observa un
incremento en el nú- mero de casos en
todos los años, que se rela- ciona con una
mejora en la notificación.

Gráfico. Distribución anual de casos de

ofidismo. Perú 1999-2003

Ofidismo
5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica población de la zona rural, con menor acce-

sibilidad.
Antecedentes y justificación
Objetivos
En el Perú, los accidentes ofídicos se vigilan
desde 1996, pero la Oficina General de Epi- 1. Detectar en forma precoz un accidente por
demiología la realiza desde 1999. Esta vigi- ofidios, para su tratamiento oportuno y
lancia permite conocer su distribución, gru- efi- ciente.
pos de riesgo, factores de riesgo y evolución 2 . Determinar la serpiente venenosa
de la tendencia, para orientar adecuadamen- implica- da en el accidente, para conocer
te las medidas de prevención y control. su distri- bución y orientar mejor la
La vigilancia del accidente ofídico se justifi- producción de biológicos específicos.
ca por que puede producir invalidez o
muer- te de la persona y afecta Definiciones de caso10
principalmente a la

Definición de caso: ofidismo

Caso probable dedura por serpiente del género
Toda persona mordida por una serpiente en Bothrops, Crotalus, Lachesis o Micrurus, y
áreas donde existen especies venenosas. otras espe- cies de serpientes venenosas o
se instala un cuadro de descompensación
Caso confirmado hemodinámica
Caso probable en el que se comprueba mor- y síntomas neurológicos o de dermonecrosis.
Brote
ofidismo
Brote dad notificante hasta la DISA correspondien-
te, para ser analizada.
El accidente por ofidismo no se presenta en
forma de brotes. Indicadores de vigilancia epidemiológica:

Notificación Tasa de accidentes ofidicos (TAO):

Notificar todo caso probable de accidente por

ofidios en forma obligatoria, y semanal, N° de personas con accidente ofídico
x 10 5
al Población
nivel inmediato superior en los formatos de
notificación (Anexo). La información se hará
llegar a la Oficina General de Epidemiología Tasa de letalidad (TL):
y a la Dirección General de Salud de las Per-
sonas.
La investigación de los casos debe N° de personas con accidente ofídico fallecidos
x 100
hacerse N° de personas con accidente ofídico
en la ficha clínico epidemiológica
(Anexo),
la cual debe ser enviada de cualquier
uni-

Identificación de la especie y otros vipéridos).

exámenes de laboratorio 2 . Localización de las lesiones: mordedura en
miembros superiores sugiere a la
Cuando se conoce a la serpiente agresora se Bothriopsis "loro machaco" y otras especies
debe establecer el género y la especie en base
a las siguientes características:
1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser 6
Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden
ser
 arborícolas, y en caso de lesiones en miem-
bros inferiores puede sospecharse de
Bothrops, Lachesis y Porthidium.
3 . Cuadro clínico2.

La identificación se hace para aplicar el sue-

ro antiofídico específico. En el caso de
que no se haya visto al animal agresor, se
debe descartar mordedura de otros
agresores. Ocasionalmente, los pacientes
traen consigo
a la serpiente agresora, la cual debe ser iden-
tificada para realizar la sueroterapia.

Ofidismo
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Exámenes auxiliares de laboratorio Hemograma: fórmula, numeración y re-

cuento de plaquetas.
Estos exámenes dependen del tipo de Perfil de coagulación: Tiempo de
acci- dente y deben ser realizados en el Protrombina (TP),TTP, fibrinógeno.
momento de la admisión del paciente y Examen completo de orina
monitorizados diariamente o cuando sea Grupo sanguíneo y factor Rh.
indicado, y de acuerdo a la Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica.
disponibilidad de materiales. Además de Transaminasa glutámico oxalacética
un electrocardiograma se deben realizar los (TGO), transaminasa glutámico pirúvica
siguientes exámenes de labora- (TGP)
torio:

Medidas de prevención y 2. Si presenta sintomatología inmovilizarlo

control inmediatamente empleando una férula,
entablillado u otro. No se recomienda la san-
Medidas preventivas2 gría, torniquetes ni la aplicación de hielo.
3. Lavar la zona de la mordedura con abun-
Educación sanitaria dante agua y jabón.
4. Trasladar al paciente al centro o puesto de
1. Las personas que caminen o trabajen salud más cercano (cargado o en camilla)
en zonas boscosas deben usar botas de 5. Administrar analgésicos y ansiolíticos, si
jebe de caña alta y en lo posible usar un fuera necesario y administrar hidratación
"bas- tón", especialmente en la selva, en por vía endovenosa.
épocas de cosecha y lluvias. 6. Si el paciente no está vacunado contra
2. No se recomienda caminar de noche; el
si fuera así, acompañarse de otra tétano, o tiene un esquema incompleto,
persona y tomar precauciones extremas aplicar 500 UI de toxoide tetánico por vía
en áreas con mucha vegetación. intramuscular y suero antitetánico homó-
3. Evitar el trepamiento de los árboles, por el logo, de preferencia junto con el suero
riesgo de accidentes por serpientes vene- antiofídico específico.
nosas arborícolas. 7. Manejar al paciente de acuerdo al
4. No introducir nunca las manos en árboles proto-
huecos, hendiduras en las piedras ni orifi- colo establecido7.
cios en la maleza, porque pueden ser mor-
didos por ofidios venenosos. Tratamiento
5. Las viviendas deben construirse sobre ta-
rimas con ponas que no tengan elementos 1. Aplicar una dosis única de suero
que sirvan como "trepaderas" para las ser- antiofídico específico por vía endovenosa,
pientes. con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en
6. Se recomienda la crianza de aves, para que 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero
ahuyenten a las serpientes. fisiológico) o dextrosa al 5% y observar al
7. Evitar el capturar viva a una especie paciente en las primeras seis a ocho horas
ve- del envenenamiento.
nenosa; además, se debe tener extremo cui- 2. Para neutralizar un mínimo de 30 a
dado cuando se tiene un ejemplar aparen- 100 mg de veneno ofídico, aplicar entre
temente muerto, porque puede ser simu- uno a cuatro frascos/paciente. En las
lador o estar moribundo. especies de L. muta muta y B. brazili, las
8. Difundir a la población normas de preven- dosis de suero
ción de acuerdo a la realidad local y nor- a aplicarse serán proporcionalmente
mas de primeros auxilios. ma- yores. El volumen de diluyente
(dextrosa, cloruro de sodio) deberá
Medidas de control reducirse en los pacientes pediátricos
hasta 100 mL7.
Manejo inicial 2 3. El suero antibotrópico polivalente (ABP),
antilachésico monovalente (ALM) y el
1. Mantener en observación al anticrotálico monovalente (ACM), deben
accidentado por 12 a 24 horas, aún garantizar la neutralización de por lo me-
cuando no tenga signos o síntomas de nos la cantidad promedio de veneno in-
envenenamiento. yectado en el paciente en el momento de
la mordedura. La dosis neutralizante es 25
a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.
Ofidismo 7
 Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de ofidismo

CASO PROBABLE

- Notificar Manejo clínico Identificar a la serpiente Exámenes para evaluar trastornos sanguíneos y
- Llenar ficha (ver protocolo) agresora neurológicos o signos de dermonecrosis
clínico
epidemiológica

No
No
Serpiente CASO
identificada Trastornos o DESCARTADO
signos

Actualizar base de
Si datos

Si
CASO
CONFIRMADO

Actualizar base de Manejo clínico Aplicar suero

datos antiofídico específico

Referencias bibliográficas estudio clínico-epidemiológico. Diag-

nóstico 2000; 39 (5):261-265.
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Diagnóstico 1987; 20 (3): 78-83. General de Salud de las Personas (en
2. Perú. Ministerio de Salud. Ofidismo. 8. prensa).
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2000. Módulo Técnicos. Serie de Docu- 9. Semanal 2002; 11 SE 52.
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Diagnóstico 1987; 19 (6):178-183. de Vigilancia y Evaluación Epide-
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Ofidismo por Bothrops pictus en el Hos- cional de los sueros antiofídicos en el
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Dermatol Peruana 1998; 9 (1/2):41-48. Perú. Ministerio de Salud. Norma
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Castro J. Ofidismo por Bothrops to de accidentes por animales ponzo-
atrox: ñosos. Lima: Ministerio de Salud; 1995.
8 Ofidismo
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y go de su vida es más elevada en países de

epidemiológicas África, Asia, América Latina y el Caribe.

Definición En el Perú, 2 140 mujeres se embarazan dia-

riamente y de ellas 856 sufren complicacio-
Es la muerte de una mujer mientras nes del embarazo, parto y puerperio, 94
está embarazada o dentro de los 42 días se atienden por aborto y dos mueren por
siguien- tes a la terminación del embarazo, com- plicaciones antes mencionadas. De
indepen- diente de su duración y lugar, acuerdo con los datos obtenidos por el
debida a cual- quier causa relacionada con sistema de vi- gilancia epidemiológica
la gestación - o agravada por ésta - o con su hasta el año 2002,
forma de aten- ción, pero no por causas 80% de muertes maternas proceden de 16
accidentales o inci- dentales1. Las muertes direcciones de salud (Ancash, Ayacucho,
maternas pueden ser directas o indirectas Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica,
(cuadro 1 y 2). Huánuco, La Libertad, Lambayeque, Junín,
Piura I, Jaén, San Martín, Loreto, Cajamarca
Causas II y Luciano Castillo), y 20% corresponde a
las 18 direcciones restantes 3. Las
Las causas más frecuentes de muerte mater- muertes relacionadas con el embarazo
na son: hemorragias, enfermedad hiper- son más fre- cuentes en las áreas rurales
tensiva del embarazo, infecciones y aborto. y en zonas de- primidas de las ciudades4.

Distribución Factores de riesgo asociados

Según la OMS, la muerte materna constitu- Los factores son múltiples dentro de ellos se
ye la mayor inequidad en salud que enfren- mencionan: multiparidad, embarazos no
ta la mujer de los países en desarrollo. deseados, intervalo intergenésico corto, em-
La probabilidad de que una mujer muera barazo en la adolescencia, ausencia de con-
por causas relativas al embarazo y parto a lo trol prenatal, desconocimiento de los signos
lar-

Cuadro 1. Esquema de clasificación de las muertes maternas directas más comunes2

Dagnóstico básico Diagnóstico específico

1. Muerte durante el embarazo temprano. a) Ectópico
b) Aborto:
1. Espontáneo, 2. Inducido y 3. Séptico
2. Sangrado antes del parto. a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de placenta
3. Sangrado durante el parto. a) Placenta retenida
4. Sangrado posparto. a) Atonía uterina
b) Trauma
c) Retención de restos placentarios
5. Parto obstruido. a) Ruptura del útero
b) Otra causa
6. Enfermedad hipertensiva. a) Preeclampsia
b) Eclampsia
c) Hipertensión crónica
7. Sepsis. a) Relacionadas con RPM
b) Tejido placentario retenido
c) Vía urinaria
d) Posoperatoria
Muerte Materna 3
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Cuadro 2. Esquema de clasificación de las muertes maternas indirectas más comunes2

Diagnóstico básico Diagnóstico específico

1. Enfermedades de la sangre y de los órganos a) Anemia hemolítica
hematopoyéticos b) Defectos de la coagulación
c) Púrpura y otras afecciones hemorrágicas
d) Leucemias y linfomas
2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y a) Enfermedades tiroideas
metabólicas b) Diabetes mellitus
3. Enfermedades del sistema circulatorio a) Insuficiencia cardíaca
b) Hipertensión arterial crónica
c) Coronariopatías
d) Cardiomiopatías.
e) Arritmias cardíacas.
f) Malformaciones arteriovenosas.
4. Enfermedades del sistema respiratorio a) Tuberculosis
b) Neumonías
c) Otras infecciones
d) Insuficiencia respiratoria
5. Enfermedades del sistema digestivo a) Úlcera gastroduodenal
b) Apendicitis
c) Hepatopatías
d) Colecistopatías
6. Otras Patologías presentes desde antes del embarazo
que son agravadas por la gestación, parto o
puerperio.

de alarma del embarazo, parto y puerperio, cen gran influencia sobre el estado
demora en acudir al establecimiento de de
sa-
lud en busca de ayuda, entre otros. Sin em-
bargo, también podemos clasificarlos en fac- 4
tores de riesgo sociales, económicos, ambien-
tales, educacionales, culturales, biológicos y
otros. A continuación se presentan los facto-
res agrupados en:
Biomédicos. Hemorragia, complicaciones
del aborto, hipertensión del embarazo, in-
fección y complicaciones del parto.
Obstétricos indirectos. Malaria, hepati-
tis, anemia o enfermedad cardiaca post-
reumática, tuberculosis, diabetes, anemia
y desnutrición, entre otros.
Económicos. Una población sin empleo -
o subempleada- carece de los ingresos ne-
cesarios para acceder a un mínimo de bie-
nestar en salud y satisfacer otras
necesi-
dades como educación y alimentación.
Vivienda y servicios básicos. Las
malas
condiciones del piso, techo, iluminación y
ventilación; el escaso número de habita-
ciones, escasa disponibilidad de agua po-
table y alcantarillado, favorecen la
apari-
ción de riesgos asociados a patologías co-
munes.
Educación. Las tradiciones, creencias, há-
bitos y costumbres de los habitantes ejer-
salud de las personas.
Sociales. La condición social, la educación,
el estilo y la calidad de vida de las familias
influyen en el proceso salud-enfermedad
de las mujeres embarazadas. Los factores
sociales que condicionan la salud de los
habitantes son:
Ambiente. Tiene una gran influencia so-
bre nuestro bienestar y es de dos tipos: el
ambiente asociado a la pobreza extrema
y el ligado al desarrollo e industrializa-
ción.
Estado de salud. Dado por la conducta y
los cuidados de la salud, por ejemplo, la
anemia puede ser el resultado de falta de
dinero (estado socioeconómico) o de hábi-
tos alimentarios deficientes.
Accesibilidad y calidad de la atención de
salud. El acceso deficiente a una atención
de salud de calidad, por razones de trans-
porte, costo o por las características de
los servicios disponibles, tiene gran im-
pacto sobre la salud materna.
Comportamiento en materia de procrea-
ción. Son las relaciones entre la muerte
materna y condiciones como la edad, pa-
ridad, intervalo intergenésico y deseo del
embarazo, entre otros.
Mujeres que viven solas o que no reciben
ayuda.

Muerte Materna
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y. tendencias en el país

Razón de la muerte materna según quinquenios 1955-2000, Perú

Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demográficas y de Salud4

Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Año 2004

Fuente: OGE/RENACE/MINSA

Muerte Materna 5
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Mapas de estatificación de muerte materna. Años 2002, 2003

2002 2003

Fuente: OGE/RENACE/MINSA

Vigilancia epidemiológica Objetivos

Antecedentes y justificación General

En el Perú, la vigilancia epidemiológica de Fortalecer la vigilancia epidemiológica de la

la muerte materna se incorpora a la Red mortalidad materna, dentro del Sistema Na-
Na- cional de Epidemiología (RENACE) en cional de Vigilancia Epidemiológica,
mar- zo de 1999, pero recién desde agosto para orientar la toma de decisiones y
de ese mismo año se reciben más datos a ejecutar ac- ciones oportunas dirigidas a la
través de la ficha de investigación disminución de los problemas de la salud
epidemiológica de muerte materna5. pública.
La vigilancia de la muerte materna permite
identificar, notificar, determinar y Específicos
cuantifi- car las causas de las muertes con el
objeto de desarrollar medidas de prevención 1 Contar con instrumentos estandarizados
y progra- mas de intervención para y con metodologías de análisis que permi-
mejorar la salud de la madre, reducir la tan obtener datos estadísticos comparables
morbilidad materna a nivel regional, nacional e internacional
y mejorar la calidad en la atención de la sa- sobre mortalidad materna a fin de lograr
lud de la mujer durante el embarazo, el par- una adecuada toma de decisiones.
to y el puerperio2. 2 Establecer mecanismos adecuados de re-
La muerte de una madre tiene un efecto de- colección, registro y notificación oportu-
vastador sobre el bienestar y el na de las muertes maternas
equilibrio emocional de la familia. Este 3 Identificar e investigar toda sospecha de
efecto puede tener consecuencias sobre la muerte materna de mujeres en edad fértil
salud física de los sobrevivientes, el ingreso y formular recomendaciones para realizar
económico del hogar y el cuidado de los una intervención adecuada y oportuna.
hijos; por ello, se justifica su vigilancia.
6 Muerte Materna
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Definición de caso: muerte materna1

Muerte o defunción materna
Es la muerte de una mujer mientras está Muerte Materna
embarazada o dentro de los 42 días siguien-
tes a la terminación del embarazo, indepen-
diente de su duración y lugar, debida a cual-
quier causa relacionada con la gestación -o
agravada por esta- o con su forma de aten-
ción, pero no por causas accidentales o inci-
dentales.

Muerte materna tardía

Es la muerte de una mujer por causas obstétri-
cas directas o indirectas, después de los 42
días
siguientes a la terminación del embarazo.
La muerte materna puede subdividirse en
dos grupos:
Muerte materna directa. Es la que resul-
ta de complicaciones obstétricas del em-

Notificación

Ante la ocurrencia de una muerte materna

institucional, o tomado el conocimiento de
una muerte materna en la comunidad, el
personal de salud del establecimiento debe
notificar en forma inmediata al responsable
de epidemiología de su instancia superior,
quien a su vez, notificará a su instancia su-
perior hasta notificar a la DISA, de acuerdo
con los medios disponibles.

A través de la Red Nacional de

Epidemiología
(RENACE), se debe realizar la notificación
semanal de muertes maternas desde el nivel
local hasta el nivel central, incluyendo la
notificación negativa, con el código CIE10:
095 (Muerte obstétrica de causa no especifi-
cada)1 y luego de la investigación de la muer-
te materna -a través de la ficha de investiga-
ción epidemiológica- se determinará si fue
de causa directa, indirecta o no relacionada,
lo cual garantiza que la vigilancia se está rea-
lizando. Para este fin, se debe utilizar el "Re-
gistro semanal de notificación epide-
miológica individual" (Anexo).

Para que la notificación semanal sea

consi- derada oportuna, debe llegar al
nivel supe- rior hasta las 13 horas del
día lunes de la semana siguiente y a la
Oficina General de Epidemiología (OGE)
hasta las 17 horas del día martes.
 barazo, parto y puerperio, así como de in-
tervenciones, omisiones, tratamiento inco-
rrecto, o de una cadena de acontecimien-
tos originada en cualquiera de las circuns-
tancias mencionadas.
Muerte materna indirecta. Es la que re-
sulta de una enfermedad existente desde
antes del embarazo o de una enfermedad
que evoluciona durante este, no debida a
causas obstétricas directas, pero sí agra-
vadas por los efectos fisiológicos del em-
barazo

Muerte no relacionada con el embarazo

Es la muerte materna debida a causas acci-
dentales e incidentales. Usualmente, inclu-
ye a las muertes por accidentes, suicidios,
homicidios y por violencia familiar.
muerte materna
En el nivel regional (Dirección de Salud) la
Dirección de Epidemiología es la
responsa- ble de informar en forma
inmediata la ocu- rrencia de una muerte
materna a la Direc- ción Ejecutiva de
Salud de las Personas y a la Oficina de
Estadística e Informática. El responsable
del llenado de la ficha de inves- tigación
epidemiológica de muerte materna es el
personal de salud de la instancia co-
rrespondiente (Anexo).

La ficha de investigación epidemiológica de

muerte materna y el certificado de
defunción, serán canalizados a los niveles
correspon- dientes y deben llegar a la
Dirección Regio- nal de Salud en un
plazo no mayor de 15 días de ocurrida
la muerte. La ficha de in- vestigación
epidemiológica será enviada a la Oficina
General de Epidemiología en un pla- zo no
mayor de 30 días luego de ocurrida la
muerte, previo control de calidad en los di-
ferentes niveles y debiendo contar con la fir-
ma y sello del Director General de la Direc-
ción de Salud.

Flujo de información

La notificación de las muertes maternas se

rea- lizarán desde los establecimientos de
salud hacia los niveles inmediatos superiores
(según el flujo establecido), (unidad
notificante, red, microrred, Dirección de
Salud) y al Ministerio de Salud, a través de la
RENACE, incluyendo la notificación
negativa.

7
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

La ficha de investigación epidemiológica debe Identificar si es o no muerte materna y

enviarse hasta la Dirección Regional de si es directa o indirecta.
Sa- Identificar los factores determinantes o
lud en un plazo no mayor de 15 días después de riesgo.
de haber notificado el caso y a la OGE en un Establecer las condiciones que pudie-
plazo no mayor a 30 días de ocurrida la muer- ron evitar la muerte.
te, previo control de calidad en la Dirección Establecer intervenciones para evitar
de Salud muertes similares en el futuro.
Definir las recomendaciones necesarias.
La ficha de investigación epidemiológica
es un formato oficial que está establecida Para efectos del análisis se tomará en cuen-
según la normatividad vigente del Ministerio ta el modelo de las "demoras". Estas demo-
de Sa- lud y por lo cual no debe ser ras pueden ocurrir según el lugar y no
modificada bajo ninguna circunstancia (Ver tie- nen que ser secuenciales. En algunos
flujo gramas). luga- res solamente una demora será una
barre-
ra.
Investigación de la muerte materna
Primera demora : En reconocer la grave-
Toda muerte materna detectada por el sis- dad del problema.
tema de vigilancia deberá ser Segunda demora: En decidir el buscar
investigada en forma inmediata por el ayuda o atención.
comité de pre- vención de la muerte Tercera demora: En acudir al estableci-
materna del nivel más miento de salud.
cercano donde se detectó el hecho, quie- Cuarta demora: En recibir tratamiento
nes remitirán lo actuado al nivel inmedia- en un establecimiento de salud.
to superior y debiendo, a su vez, dejar una
copia del informe al establecimiento don- Indicadores para medir la mortalidad
de ocurrió la muerte. materna

El comité de prevención de muerte mater- El indicador más común en la

na analiza los factores que contribuyeron descripción del riesgo de muerte por
a la muerte con la ficha de investigación embarazo es la ra- zón de mortalidad
epidemiológica y todas las fuentes que materna (RMM), ésta re- quiere información
existen sobre ella (historia clínica, reporte sobre el número de muer- tes maternas (el
de emergencia, carné de control prenatal numerador) y el número de nacidos vivos
y otros). El responsable de epidemiología (el denominador) para cada grupo y
consolidará el resultado de la investigación período que se comparan.
y el análisis y, siguiendo el flujo de la Red
Nacional de Epidemiología, remitirá un Razón de mortalidad materna:
informe técnico a la Dirección Regional de
Salud respectiva, junto con la ficha y den- Muertes maternas
tro de los plazos establecidos en la presen- (directas e indirectas)
x 100 000 hab.
RMM =
te norma técnica. El responsable del área Nº de nacidos vivos
de salud de la mujer es quien debe
reali- Tasa de mortalidad materna:
zar el análisis y el registro del informe de
la investigación y de la muerte materna en Muertes maternas
el libro de actas. (directas e indirectas) x 100 000 hab.
TMM=
Nº de mujeres en edad fértil (15 a 49 años)
Los elementos aportados por el análisis de-
ben:

Identificar la causa o causas de la muerte.

8 Muerte Materna
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Medidas de prevención Realizar la asistencia técnica en las redes

a fin que los equipos de VEA se fortalez-
Suministrar a los comités de prevención can en sus competencias.
de la muerte materna y perinatal toda Participar activamente en los comités de
la prevención de la muerte materna y
información necesaria y de manera opor- perinatal.
tuna, para realizar el análisis y tomar las Desarrollar acciones para mejorar el acce-
medidas preventivas. so a la atención calificada del parto, tales
Implementar la vigilancia comunitaria de como: capacidad resolutiva de los estable-
la muerte materna para identificar áreas cimientos, competencias técnicas de los re-
de alto riesgo. cursos humanos, transporte, huma-
Fortalecer los sistemas de vigilancia nización del parto, casas de espera y pro-
epidemiológica de muerte materna de los cesos de mejora continua de la calidad,
establecimientos de salud entre otros.

Muerte Materna 9
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Flujograma de la secuencia de investigación de una muerte

materna

Muerte de una mujer en edad reproductiva

Muerte no relacionada con Muerte relacionada con el

el embarazo embarazo

Fuera del establecimiento En el establecimiento de

de salud salud

Llenar la ficha de Llenar la ficha de

investiga- ción investiga- ción
epidemiológica con au- epidemiológica con au-
topsia verbal (llenado por topsia verbal (llenado por
el responsable de registrar el responsable de registrar
las muertes comunitarias) las muertes comunitarias)

Comité regional o local

Establece la causa de la muerte.
Determina las causas no médicas de la muerte.
Evalúa la calidad de la atención en el E.S.
Determina la probabilidad de prevención.
Formula recomendaciones para evitar casos si-
milares.

Acciones en el nivel local Investigaciones compiladas

y
en el hospital

Retroalimentación con la Revisión mensual de las muer-

comunidad tes por el comité regional de
prevención de MM. Recomen-
daciones, acciones, investiga-
ciones compiladas remitidas al
Comité Nacional.

Revisión anual de las MM.

Recomendaciones, aciones
regionales.
Acciones en el nivel
nacional.
Retroalimentación a las
regiones.
10 Muerte Materna
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Flujograma de notificación de la muerte materna

COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES

Establecimiento de Salud

24 horas

Investigación por el comité Llenado de ficha de investi-

de prevención de morbilidad Notificación a la gación epidemiológica por
microrred
materna, fetal y neonatal equipo designado

07 días

Notificación a la
red

15 días

Notificación a la
dirección de salud

30 días

Dirección Oficina General Oficina General

General de Salud de Epidemiología de Estadística e
de las Personas Informática

Información
consolidada

Alta dirección del

Ministerio de
Salud

Muerte Materna 11
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Referencias bibliográficas 3. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-

neral de Epidemiología. Vigilancia
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dad materna. Washigton, D.C., :OPS;
1999.
12 Muerte Materna
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA
1. DISA 2. RED

3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION

6. Edad 7. Lugar probable de infección 8. 9. Tipo de 10. Protegido 11. Fecha de 12. Ficha de
5. Apellidos y Nombres y Sexo Diagnóstico Dx (C.P o (vacuna) Investigación
CIE 10 D)* Inicio
M F Probable Distrito Localidad Dirección SI NO IGN Sintomas Defunción Notificación SI NO

* Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado

13. DAÑOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

A00 Cólera A44. Bartonelosis Anémica A95.0. Fiebre Amarilla B57 Chagas Agudo
A17.0 Meningitis Tuberculosa A44.1 Bartonelosis Eruptiva. B05 Sarampión O95 Mortalidad Materna
A20 Peste A50 Sifilis Congénita B06 Rubeóla P35.0 Sind. Rubeóla Congénita
A22 Carbunco A75.0 Tifus Exantemático B16 Hepatitis B ESV ESAVI (Evento Supuestamente
A33 Tétanos Neo-Natal A80.3 Parálisis Flácida Aguda B50 Malaria P. falciparum Atribuido a Vacunación o
A35 Tetanos A82.0 Rabia Humana Silvestre B52 Malaria P. malariae Inmunización)
A36 Difteria A82.1 Rabia Humana Urbana B501 Malaria mixta X20 Ofidismo
A37 Tos Ferina A90 Dengue Clásico B55.1 Leishmaniasis Cutánea
A39.0 Meningitis Meningococica A91 Dengue Hemorrágico B55.2 Leishmaniais Mucocutánea
13. Firma y Sello de la persona que notifica 14. Director o Jefe del Establecimiento
 REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA

1. DISA 2. RED

3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION

 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

LUGAR PROBABLE DE INFECCION DIARREA ACUOSA AGUDA

(NO INCLUYE SOSPECHOSOS DE COLERA)
7 N° DE CASOS 6 N° DE DEF. 9 N° DE HOSP. 10. N° DE CASOS 11. N° DE DEF 12. N° DE HOSP
5. PROVINCIA 6. DISTRITOS
< 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+

IRAS, ASMA Y SOB

LUGAR PROBABLE DE INFECCION 16. Casos de

15. Casos de IRAS Neumonía (No 17. Casos de 17. Hospitalización 19. Defunción Intra 20. Defunción Extra
graves) 21. Casos de
(No neumonía) NG+EMG NG+EMG hospitalaria hospitalaria SOB/ASMA
(N+NG+EMG)* (N+NG+EMG)*
13. PROVINCIA 14. DISTRITOS
2-11 2-11 2-11 2-11 2-11 2-11
< 2m m. 1-4a m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2a 2-4a

MALARIA VIVAX

LUGAR PROBABLE DE INFECCION

25. CASOS
22. PROVINCIA 23. DISTRITOS 24. LOCALIDAD CONFIRMADOS P. Vivax

26. Firma y sello de la persona que notifica 27. Director o jefe del establecimiento
 MINISTERIODESALUD FIEBRE AMARILLA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: A95.0)
EPIDEMIOLOGÍA FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
¿Cuántotiempoviveenestevalle?Días()Semanas()Meses()Siempre()
Siessemanasomeses,preguntar:¿Dedóndevieneoprocedeusted?(Paraidentificaraunmigrante)
Distrito:Provincia: Departamento:
¿Cuálhasidoelmotivodesupresenciaenestevalle?
¿Hasidovacunadocontralafiebreamarilla?:Si()No()Ignorado().V erificarconelcarné.
Lugarprobabledeinfección:
¿Haviajadoenlosúltimos10díasantesdeenfermar?:Si()No()¿A quélugar?

¿Enquélocalidadopueblotuvoelcontacto?
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote
¿Enlosúltimos10díashavistoapersonasconfiebreylapielamarilla?:Si()No()Ignorado()
¿Enlosúltimos10díashavistooescuchadodepersonasquehanfallecidoconvómitonegro?:Si()No()Ignorado()
¿Enlosúltimos30díashavistooescuchadodemonosmuertos?:Si()No()Ignorado()
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_______/_____
Ictericia(pielomucosasamarillas [] Hematemesis(vómitoconsangre) [] Proteinuria(orinaespumosa) []
Fiebre)temperaturamayora38ºC [] Petequias(puntososcurosenlapiel) [] Coluria(orinaoscura) []
Pulsolentoconfiebrealta [] Diarrea [] Hepatomegalia(hígadogrande) []
Hemorragianasal [] Hipotensión(tensiónarterialbaja) [] Náuseas []
Melena(sangrenegraquesale Oliguria(orinaescasa) [] Otro: []
porelrecto) []

CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Vía:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirón,[5]Otro
 El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento: Nº Historia clínica Fecha: ___/____/___
Tiempo de enfermedad al ingreso: Tiempo de traslado al hospital: Diagnóstico (s) de ingreso:
Evolución: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___ Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____

Establecimientode Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud
Primeramuestra: Cultivo [] Positivo:SiN[]o []
Sangre(faseaguda) PCR [] Reactivo:SiN[]o []
Suero(faseaguda) ELISA [] Genotipo:
IgM:(Título):
Suero(segundamuestra
depacientesenfase ELISA [] IgG:(Título):
convaleciente)
Biopsiadehígado,bazo Inmunohistoquímica []
oriñon Anatomía
patológica []

Hallazgosdenecropsia:

Elcasodefiebreamarillafueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
VI.TRABAJODECAMPO
COLATERALES (familiares,compañerosdetrabajo,etc.)
Procedencia/lugarde Ocupación Fechade Tiempoqueresideen
Nº Apellidosynombres dondehavenidoatrabajar) vacunación(1) ellugardondevivey
Localidad Distrito Departamento trabajaactualmente

(1)Sitienemásdedosdosiscolocarlafechadeaplicacióndelaúltimadosis.
ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable)
Búsqueda activa (otros casos de la zona): Nº de casos hallados: Ingresan al sistema:
Se descartan: (por no cumplir el criterio) Vacunación susceptibles: Si( ) No( )
Fecha de inicio: ____/___/___Localidad: Distrito:
Nº total de vacunados migrantes: Nº de vacunados residentes:
VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”) Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificaciónConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]

Fiebre Amarilla []
Procedenciadelcaso: Autóctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:
CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe
 OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA (CIE10: A00)
FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()V igilanciacomunal()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural()
Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
Establecerlafuentedeinfección

3.1.¿Enlosúltimos3díaselaguaquetomó,dedóndela 3.5.V erificarsilosrecipientestienentapa

obtuvo?
3.6.¿Enlosúltimostresdíasdóndehaconsumidoalimentos?
Delcañodentrodesucasa ()
Delcañopúblico () Sololosquehansidopreparadosenmicasa ()
Deunpozo () Enunrestaurante ()
Deunrío () Enunapensión ()
Deun“puquial”(manantial) () Enunmercado ()
Deuncamióncisterna () Enunambulante ()
Fueembotellada ()
3.7.Paralosmenoresde2años
3.2.¿Almacenaelaguadeconsumodoméstico?
Ingierelecheenbiberón ()
3.3.¿Enquétipoderecipienteloalmacena? Consumelosmismosalimentosquelosadultosen
lacasa ()
Recibelactanciamaterna ()
3.4.V erificarsielaguaestácloradaatravésdelcomparador
(anotarelniveldecloro):
3.8.Laeliminacióndelasexcretassehacepor:

Redpúblicadentrodelavivienda(alcantarillado) ()
Redpúblicafueradelaviviendaperodentrodeledificio(alcantarillado) ()
Pozonegroociegoosilo/letrina ()
Otro: ()
Sinservicio ()

3.9.¿ Algúnmiembrodesufamiliahasufridodediarreaenlosúltimos3días?:Si()No()
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodeladiarrea___/____/____
Fiebre () Númerodedíasdeduracióndeladiarrea:
Diarrea () Consistenciadeladeposición:
Vómitos () Artralgias ()
Calambres ()
Dolorabdominal ()
Acuosaolíquida
()
Grumosa
()
Pastosa
()
Característicasdeladiarrea: NºHistoriaclínica
Tipodediarrea:EDA acuosa () EDAdisentérica() EDApersistente()
Presenciade:moco () Sangre()Mocoysangre() Númerodedeposicionespordía
Clasificación:
Condeshidratación () Sindeshidratación()
Condeshidrataciónleve () Condeshidrataciónmoderada() Condeshidrataciónmoderada()Shock()

Tratamiento:
Plandetratamiento: A () BC() () Tratamientoantibiótico:SiNo() ()
Antibióticousado: Tetraciclina () CotrimoxazolD(o) xiciclinaCiprofl(o)xacina ()
Cloranfenicol () Otro:

Evolucióndelpaciente:
Alta:Si()No()Hospitalizado:Si()No()Complicaciones:Si()No()Ignorado()
Complicaciones: Resultado:Si[]No[]HoraFecha :___/____/___
Shockhipervolémico ()
Lugardefallecimiento:Enelestablecimientodesalud[]Casa[]
Acidosis
Insuficienciarenal () Transferido:Si[]No[]
Edemaagudodepulmón () Parahospitalización[]Paradiálisis[]

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____
Fechaderecepciónenlaboratorio___/_____/____

Establecimiento Muestra Examenrealizado Resultado Serogrupo Serotipo

deSalud
Positivo Negativo
Heces [] Cultivo [] Ogawa []
[] [] O1 [] []
Suero [] Otro: [] Inaba
Hikojima: []
Vómitos [] Cultivo [] [] [] O139 []
Otro: []
Otromicroorganismoaislado:
Elcasodecólerafueconfirmadoporlaboratorio:Nexo(e)pidemiológicodeuncasoconfirmado: ()
VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
SospechosoProbableConfirmadoCompatibleCasodescartado[ Anotarlacausa]
[] [] [] []

VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
MINISTERIODESALUD PESTE
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: A20.9)
EPIDEMIOLOGÍA FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
Iniciodelaenfermedad:___/___/___ Iniciodelaatención:___/___/___
Notificación: Defunción
Lugardondeestuvo15díasantesdeenfermar:
¿Asistióaunvelorio?: ¿Cuándo?:
Ocurrenciaanteriordepeste: N°decasos:..........................
Enlavivienda :SI[]NO[] Fecha:___/___/___ N°decasos:..........................
Enlalocalidad :SI[]NO[] Fecha:___/___/___
Característicasdelavivienda:

Piso............................... Paredes:..................... Techo:.............................

Alimentosalmacenados: [] Protegido: [] Desprotegido:[]
Basuras: [] Abundante: [] Escasa: []

N°depersonasenlavivienda: N°dehabitaciones: N°dedormitorios:

Presenciaderoedores :[] Referida :[] Verificada :[]

Presenciadepulgas :[] Referida :[] Verificada :[]
Presenciadecuyes :[] Encasa :[] Fueradecasa :[]
Epizootiaenroedores :[] Referida :[] Verificada :[]
Epizootiaencuyes :[] Referida :[] Verificada :[]
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas: /_____/___

Fiebre [] Dolorenzonaganglionar [] Dificultadrespiratoria []

Escalofrío [] Dolorpectoral [] Delirio []
Dolordecabeza [] Tos [] Postración []
Vómito [] Expectoración [] Coma []
Mareos [] Cianosis []

CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Vía:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirón,[5]Otro
BUBÓN:Indicarlocalización,tamañoydolor

A:Postauricular A:Postauricular

B:Pre-auricular B:Pre-auricular

C:Submandibular C:Submandibular

D:Epitroclear D:Epitroclear

E:Cervical E:Cervical

F: Axilar F: Axilar

G:Inguinal G:Inguinal

H:Popliteal H:Popliteal

V. ACTIVIDADESDECONTROL REALIZADAS

Desinsectación :[] Fecha:___/___/___ Insecticidautilizado:.........................................

Desratización :[] Fecha:___/___/___ Método:.............................................................
Limpieza: Casa :[] Fecha:___/___/___
Terrenos :[] Fecha:___/___/___
Canalesde :[] Fecha:___/___/___
regadío
VI.CLASIFICACION (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificaciónProbablePresuntivoDefinitivo Casodescartado [ Anotarcausa]

Pestebubónica [] [] []
Pestesepticémica [] [] []
Pesteneumónica [] [] []
Procedenciadelcaso: Autóctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
 MINISTERIODESALUD MALARIA*
OFICINA GENERAL DE CIE10B50-B54
EPIDEMIOLOGÍA FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
¿Antecedentesdehaberestadoenfermopormalaria?:Si[]No[]Fecha:Mes Año:

¿Fueatendidoporunestablecimientodesalud?:Si[]No[]

¿Haviajadoaáreascontransmisióndemalariaopaludismoenlosúltimos15días?(lugarprobabledecontagio):Si[]No[]
Ignorado[]¿A quélugar?

Tiempo
Fechade Localidad Valleorío Distrito Provincia permanencia
viaje Días Semanas

¿Dondevivenloszancudosomosquitos?:
¿Usamosquiteroparaprotegersedelos“mosquitos”o“zancudos”cuandoduerme?:Si[]No[]
¿Existe(n)otra(s)persona(s)consíntomassimilaresenlalocalidaddondeviveodondeviajó?:Si[]No[]Ignorado[]
Investigacióndecolaterales:¨¿Cuantaspersonasvivenensucasa?(verificarmediantevisitaalavivienda):
Si1omáscolateralesseconfirmaporlaboratoriodebenotificarseydeberegistrarseenotraficha.

Sexo/Edad Gotafresca Resultado

Apellidosynombres Parentesco Fechadetoma
M F Fiebre Sinfiebre demuestra Positivo Negativo

(*)=Estafichaesparausoexclusivoparalamalariapor Plasmodiumfalciparum ,excepcionalmentepuedeusarsehastaelniveldeDISA para

lainfecciónporP . vivaxcuandoseauncasocomplicado.

CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_______/_____

Dolordecabeza [] Palidez [] Coma [] Sudoración []

Doloresmusculares [] Hepatomegalia [] Fiebre [] Ictericia []
Escalofríos [] Esplenomegalia [] Otro: []

¿Cadaquetiempopresentafiebre,sudoraciónyescalofríos?:Cada24horas[]Cada48horas[]Cada72horas[]

Hospitalizado:Si()No()NºdeHistoriaclínica:Fechadehospitalización:____/_____/____

Tratamientodelpaciente:Fechadeinicio:____/______/____Medicamento:

Resultadodeltratamiento:Curado() Tratamientoincompleto()Resistente()Fallecido()

Fechadefallecimiento:____/____/_____

Causasdeltratamientoincompleto:Vómitos[]Diarrea[] Abandono[]Otro:[]

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____

Establecimientode Muestra Exámenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud
Positivo Negativo
Gotafresca [] [] []
Sangre Frotis [] [] []
Pruebasrápidas(tiras
reactivas) [] [] []
PCR [] [] []
Suero IFI [] [] []

Controlparasitológicopostratamiento:7días()14días()21días()28días()Resultado:
VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificaciónProbableConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]

Malariagraveocomplicada [] []
Muertepormalaria [] []
Fracasoaltratamientoterapéutico [] []
Procedenciadelcaso: Autóctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
 MINISTERIODESALUD DENGUE
OFICINA GENERAL DE Clásico (CIE-10: A90) - Hemorrágico (CIE-10: A91)
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA

Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
¿Anteriormentetuvodengue?Si()No()
¿Existe(n)otra(s)persona(s)consíntomassimilaresenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
¿Haviajadoenlosúltimos10díasantesdeenfermar?:Si[]No[]Ignorado[]¿A quélugar?
Lugarprobabledeinfección:

¿Enquélocalidadopueblotuvoelcontacto?
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

¿Haymosquitosdeldengue( Aedes)enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
¿Dedóndeobtieneelaguaqueconsume?Red()Pozo()Cisterna()Otro:()
¿Almacenaelaguadeconsumodoméstico?Si[]No[]
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_______/_____

Fiebre [] Hematemesis(vómitoconsangre) [] Palidez []

Dolordecabeza [] Gingivorragia(sangradodeencías) [] Pielfríayhúmeda []
Dolordeojos [] Ginecorragia(sangradovaginal) [] Pulsorápidoydébil []
Dolordecuerpo [] Hematuria(sangreenlaorina) [] Alteracionesdelsensorio []
Dolordehuesos [] Ascitis(líquidoenlacavidadabdominal) [] DiferencialdelaP A<20mm []
Dolorabdominal [] Derramepleural [] Inapetencia(faltadeapetito) []
Erupcióncutánea [] Hipotensiónortostática [] Hematocrito20 %másdelonormal []

CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Vía:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirón,[5]Otro
Pruebadellazopositivaomanguito [] Plaquetas<100,000 [] Ictericia []
Petequias [] Escalofríos [] Diarrea []
Epixtasis(sangradonasal) [] Congestiónnasal [] Náuseasy/ovómitos []
Otro: []
Hospitalización
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NºHistoriaclínica:Fecha:___/____/___
Recibiótratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:___/____/___
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha:___/____/___

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____

Muestra Establecimientode Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud

Primeramuestra: Cultivo [] Positivo:SiN[]o []

Sangre(faseaguda) PCR [] Reactivo:SiN[]o []
Serotipo:
Genotipo:

Suero(faseaguda) ELISA [] IgM:(Título):

Segundamuestra: [] IgM:(Título):
ELISA
Suero
Elcasodedenguefueconfirmadoporlaboratorio:Si()No(),sies“Sí”,especificar:
Nexoepidemiológico:

VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificaciónProbableConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]

Dengueclásico [] []
Denguehemorrágico [] []
Conmanifestacioneshemorrágicas [] []
Síndromedeshockpordengue [] []
Procedenciadelcaso: Autóctono[]Importado[]

VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
 MINISTERIODESALUD LEISHMANIASIS
OFICINA GENERAL DE Cutánea(B55.1)-Mucocutánea(B55.2)
EPIDEMIOLOGÍA FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
¿Antecedentedepresentarenfermedadinmunosupresora?:Si[]No[]SiesSí,especificar:
¿Viajesaáreascontransmisióndeleishmaniasisenlosúltimos30días(lugarprobabledeinfección)?:Si[]No[]

Tiempo
Fecha permanencia
Localidad Valleorío Distrito Provincia
deviaje
Días Semanas

¿Havistootrapersonacon“uta”o“espundia”enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
¿Havisto“titira”o“mantablanca”o“lalapo”o“quitis”enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
¿Usamosquiteroparaprotegersedelos“mosquitos”o“zancudos”cuandoduerme?:Si[]No[]
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_______/_____

Dolorenlalesión [] Disfonía(ronquera) [] Cicatrizosecuela []

Pruritolocal [] Dificultadrespiratoria [] Otro: []
Tupideznasal [] Pérdidadepeso []

Lesión cutánea activa:

Número de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]

Localización de la lesión activa (Marcar con una “X”): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]

Lesión mucocutánea activa:

Número de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]

Localización de la lesión (Marcar con una “X”): Úvula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal
]
CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Tratamiento:
Sóloparalosquehanpadecidolaenfermedadanteriormente:
¿Harecibidotratamientocontrala“uta”o“espundia”:Si[]No[]RecibiótratamientoSi[]No[]
¿Recibióorecibetratamientoactual:Si[]No[]

Medicamento Víadeadministración Ciclo Fechadeinicio Fechadetérmino Efectoscolaterales

Resultadodeltratamientoactual:CuradoSi[]No[] Númerodehistoriaclínica:

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____

Establecimientode Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

Salud Positivo Negativo
Frotis Microscópico [] [] []
Tejido Histopatología [] [] []
Cultivo [] [] []
Suero [] [] []
IFI
Leishmania Infradermorreacción [] [] []

Elcasodeleishmaniasisfueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
CLASIFICACIÓNProbableConfirmadoCompatibleDescartado[Motivodedes carte]

Leishmaniasiscutánea [] [] []
Leishmaniasismucocutánea [] [] []
Procedenciadelcaso: Autóctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso

Cargo Firma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA RUBEÓLA(CIE-10:B06)
FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural()
Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
A.¿Hubieroncasosreportadosdesarampiónenlosúltimos30díasensujurisdicción?:SiNo [] []
B.¿Sehanreportadootraseruptivasfebriles(varicela,exantemasúbito,etc.)ensujurisdicción?:SiNo [] []
¿Cuál(es)?
¿Enquélocalidadopueblotuvoelcontacto?
Departamento Zona:[]
Provincia (especificarnombre)

Distrito Vía:[]
(especificarnombre)
Localidad
Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural()
Int/Dep/Lote
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Fechadeiniciodefiebre:___/____/____ Fechadeiniciodeerupciónmáculopapular:___/____/____
Nºdedíasdeduración Nºdedíasdeduración
Temperatura
Síntomasysignos(marquecon“X”) Complicaciones
Tos [] [] []
Rinorrea Otitismedia
Coriza [] [] []
Artralgias Neumonía
Agrandamientodeganglioscervicales [] [] []
Otros Diarrea
Agrandamientodegangliosretroauriculares [] []
Convulsiones
Conjuntivitis [] [] []
Lactanciamaterna<1año Otras
Describirlaerupción(color ,inicio,distribución,duración,prurito,secuela,etc.)

Hospitalización
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NºHistoriaclínica : Fecha: ___/____/___
Gestante:SiN[]oNºdese[]manasdegestación:Estecasotuvocontactocongestante:SiNo [] []
NºSemanasdegestaciónenquesucedióelcontacto:
Recibiótratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: ___/____/___
Resultado:Fallecido[]Fecha :___/____/___ Causa:
 sinolohubiera,investigarenarchivosdeestablecimientodesaluddondesevacunó.

A.V acunadocon ASAS[] PRSR:N[º]dedosi[s] recibidas:Fechadelaúltimadosis: ___/_____/____

Establecimientodesaluddondesevacunó: Nºdelote:
B.NovacunadoIg[]norado(secon[s] ideracomotalsinohaycarnédevacunación).
V.LABORA TORIO
Fechade Fechademuestra Fechade Fechade Fechadeemisión Fechaderecepción
Tipode obtenciónde adicional envíoEESS envío resultadoINS resultadosen
muestra lamuestra Red/Microred DISAaIN EpidemiologíaDISA
2da 3ra S

Suero
Orina
Hisopado
nasofaringeo
VI.CLASIFICACIÓN Fechadeclasificación:____/___/___

Caso confirmado como: Sarampión [ ] Se confirma por: Laboratorio: IgM Captura (+)[] IgM Directa (+) [] Posvacunal (*)[]
Rubeóla [ ] Clínica (*) []
Descartado [ ] Nexo epidemiológico []
(*)Estoscasossólopodránserclasificadoscomotalluegodehacerseelestudioadicionalcorrespondientesegúnloprevisto
enelBUHO
VII. ACTIVIDADESDECAMPO
1.-Cadenadetransmisión:Objetivo:Identificaralcasoprimario.Instrucciones:
A.- Tomarcomoreferencialafechadeiniciodeerupcióndelcaso.
B.-Identificarloscontactosindividualesodegrupoquetuvoelcaso18díasantesy7díasdespuésdeliniciodelaerupción.
C.-Enumerarenordencronológicoenlasiguientetabla.
D.-Programarelseguimientodeloscontactosasintomáticoshastapor18díasapartirdesucaptación,paralosqueinician
erupciónseaperturanuevasfechas.

Fechadel Lugardecontacto:puede Nombredel Edad Vacunacióncon ASA,SRP Fechade Fecha

contacto sersudomicilio,uncolegio, contacto oSR inicio obtención
etc.enunalocalidado erupción demuestra
NºDosis Fechaúltima del
distrito
vacunación contacto

2.-Accionesdecontrol (iniciardeinmediatocuandosepresentauncasoprobable)
BloqueoLocalidad(es) Búsquedaactiva (otroscasossimilareseneláreaolocalidadesvecinas)
Fechadeinicio: NºcasoshalladosIngresanalsistemaSedescartan(nocumplencriterio)
Total Casasabiertas Casascerradas Casas Total
<1año 1-4 5-14 >15años
años años vacunados (casasdondese (susresidenteshansalido) Abandonadas casas
vacunó)

IX.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA (CIE10: A22)
FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
Posiblecontactoenlosúltimos14díasanterioresaliniciodelaenfermedad:Si[]No[]
encasoafirmativomarqueconuna“X”la(s)alternativa(s)
Exposición(contacto) Especie(tipodeanimal)
Vacuno Ovino Caprino Equino Otro
¿Participóointervinoenelsacrificiodeunanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
¿Participóeneldescuartizamientodeunanimalmuerto? [] [] [] [] [] []
¿Tuvocontactoconcuero,piel,lana,pelo,harinadecarneyhueso? [] [] [] [] [] []
¿Consumiócarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
¿Manipulócarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? [] [] [] [] [] []
Otrotipodecontacto: [] [] [] [] [] []

¿Enquélocalidadopueblotuvoelcontacto?
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural()
Int/Dep/Lote

¿Quéotraspersonashanestadoexpuestas(contactos)?

Sexo/Edad
Apellidosynombres Tipodecontacto Dirección Localidad
M F (exposición)
 Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_______/_

Lesióncutánea:Si()No(),encasoafirmativoindicarelnúmerodelesiones:

Localizacióndelalesión:Cara/Cuello()Miembrosuperior() Tronco()Miembroinferior()

Característicasdelalesión:

Prurito [] Edemaextenso(puedeabarcarlaextremidadsuperioroinferior) []
Enrojecimiento [] Dolorabdominal []
Ampollasovesículas [] Tos []
Edemaperilesional [] Expectoración []
Fiebre [] Expectoraciónhemoptoicaohemoptisis []
Doloresarticulares [] Dificultadrespiratoria []

Diarrea:Si[]No[],encasoafirmativoindicarcaracterísticas: Acuosa[]Moco[]Sangre[]

Hospitalización
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NºHistoriaclínica : Fecha: ___/____/___
Recibiótratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: ___/____/___
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha :___/____/___

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____

Establecimiento Muestra Examenrealizado Resultado Fechadeexamen

deSalud
GramCultivoOtro Positivo Negativo
Líquidoseroso [] [] [] [] []
Exudadodelesión [] [] [] [] []
Heces [] [] [] [] []
Esputo [] [] [] [] []
Otra: [] [] [] [] []
Elcasodecarbuncofueconfirmadoporlaboratorio:Si[]No[]
VI.CLASIFICACIÓN (Marqueconuna“X”)
Clasificaciónfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
ClasificaciónProbableConfirmado Casodescartado[ Anotarlacausa]

Carbuncocutáneo [] []
Carbuncogastro-intestinal [] []
Carbuncomeníngeo [] []
Carbuncoinhalatorio [] []
Carbuncosepticémico [] []
VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
 MINISTERIODESALUD RABIA URBANA Y SILVESTRE
OFICINA GENERAL DE (CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA

Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
¿Enquélocalidadopueblotuvoelcontacto?
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

DATOS DE LA INFECCIÓN RÁBICA Y TRATAMIENTO Fecha de la exposición: ___/____/____

Exposición al virus por: Tenía vacunación anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( ) Se aplicó antirrábica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Si es mordedura: Fecha de aplicación del suero: ___/____/____
Localización Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Herida: única ( ) múltiple ( ) Fecha última dosis de vacuna: ___/____/____
Tipo: superficial ( ) profunda ( ) Número de dosis aplicadas: ___/____/____

DATOS DE LA ENFERMEDAD DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA

Fecha de inicio de los primeros síntomas: ___/____/____ Tipo de vacuna:
Fecha de la muerte: ___/____/____ Laboratorio productor:
Medios de confirmación diagnóstica: Nº de lote:

DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIÓN

Especie Condición del animal mordedor: Si es rabioso se confirmó por laboratorio:
Perro ( ) Escapado ( ) Observado ( ) No se informó ( ) Si ( )
Gato ( ) Rabioso: Si ( ) No ( ) No se informó ( ) No ( )
Otro ( ) Especificar: No se informó ( )
Desconocido ( )

C ódigosd eZ ona: [ 1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [ 4] ProyM unicipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
V ía: [ 1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
IV) DATOS PARA INVESTIGACIÓN (SI EL PACIENTE RECIBIÓ VACUNA)

¿Existen muestras disponibles de Suero sanguíneo del paciente ¿A quién se puede solicitar la muestra?
vacuna utilizada?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
¿Tejido nervioso?
¿Líquido Céfaloraquídeo del paciente?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Si ( ) No ( ) No sabe ( )

VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” )

Clasificación del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificación Sospechoso Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Rabia [ ] [ ] [ ]

VI) OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo Firma

Oficina General de Epidemiología - MINSA

Correo electrónico: [email protected] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: http://www.oge.sld.pe

INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
 MINISTERIODESALUD OFIDISMO
OFICINA GENERAL DE CIE-10:X20
EPIDEMIOLOGÍA FICHACLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA

Código:Fechadenotificaciónalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacióndelcaso___/____/____

I.DA TOSGENERALES
DISARed Establecimientonotificante
Captacióndelcaso:Pasiva() Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE
Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre:
Edad: Años()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1añoanotarmeses
Días()Siesmenorde1mesanotardías

Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupación:

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Paralosresidentesenotrospaíses:
Paísdeorigen:Fechadeingresoalpaís___/____/____

III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS
Datosdelanimalagresor:
Serpiente:
Género Especie
Nombrecomún
Lesión:
Localización:
Fecha: ____/_____/___Horadeproducidalamordedura:
IV.CUADROCLÍNICO YMANEJO (Marqueconuna“X”lossíntomasquepresenta)
Síntomasysignos Fechadeiniciodesíntomas:____/_____/___
Locales

EdemaEritemaEquimo[s] is [] []
DolorParestesiaNecros[]is [] []

Sistémicos

SudoraciónSialorreaM[ia] lgia [] []
CefaleaMareosVómito[s] [] []
Hipotensiónarterial [] AnuriaFasciesneu[]rotóxica []
DolorabdominalEpistax[]isGingivorragia [] []
HematuriaHematemes[i]sHemoptisis [] []
MelenaOliguriaHiperte[n] siónarterial [] []

HOSPITALIZADO SINO AMBULATORIOSINO

Fecha____/_____/___Hospital H.C.
Tiempodeenfermedadalmomentodehospitalización(endías)
TiempoensertrasladadoalhospitaldesdesudomicilioHoras
Minutos
Diagnósticodeingreso:1 2
CódigosdeZona:[1]Urbanización,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Evolución:

Condicióndeegreso
Alta/RecuperadoFallecidoIncapacidadfísica

Diagnóstico Fecha___/____/____SiNo
Fecha___/____/____

V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvíoallaboratorio___/_____/____NombreLaboratorio

PRUEBAS RESULTADOS
Tiempodecoagulación
Hemograma
Creatinina
Orinacompleto

VI.TRA TAMIENTO
AntibotrópicopolivalenteINS AntibotrópicobivalenteINS
AntilachésicoINS AntiloxocélicoINS
Otro
DosisFrascos

VII.OBSER VACIONES

Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:

CargoFirma

OficinaGeneraldeEpidemiología-MINSA
Correoelectrónico:[email protected] Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JesúsMaríaLima1 1
Direcciónelectrónica:http://www .oge.sld.pe

INFOSALUD0800-10828
EsunalíneagratuitadenotificacióndesdecualquierteléfonofijoopúblicodeT elefónica
 MINISTERIODESALUD MUERTE MATERNA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: O95; O96; O97)
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Institución de procedencia Conocimiento del caso: Ubicación del establecimiento:
1) MINSA 4) PNP 1) Notificación Red de salud Departamento
2) ESSALUD 5) Privado 2) Búsqueda activa Micro red de salud Provincia
3) FF.AA. 6) Otro Establecimiento Distrito

II. DATOS DE LA FALLECIDA

Identificación de la fallecida Estado conyugal/marital: Condición laboral: Grado de instrucción: Idioma:
Apellido paterno 1) Conviviente 1) Su casa 1) Sin educación 1) Castellano
Apellido materno 2) Casada 2) Eventual 2) Primaria 2) Bilingüe
Nombres 3) Viuda 3) Estable 3) Secundaria 3) Solo lengua
Edad 4) Divorciada 4) Ignorado 4) Superior materna
Doc. Identidad 5) Separada 5) Ignorado Sabe leer y escribir:
Religión 6) Soltera 1) Si 2) No
7) Ignorado Afiliado al SIS:
1) Si 2) No
Código de afiliación

Domicilioactual
Departamento Zona:[]
(especificarnombre)
Provincia
Vía:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad Número/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Int/Dep/Lote

Apellidos y nombres: Condición laboral: Grado de Instrucción:

Datos: 1) Desocupado 3) Estable 1) Sin educación 4) Superior
Se ignora: Si No 2) Primaria 5) Ignorado
Sabe leer y escribir: 1) 2) 2) Eventual 4) Ignorado 3) Secundaria
Edad

IV. ANTECEDENTES
Datos de embarazos anteriores: Período intergenésico Antecedentes patológicos de la fallecida:
Gestas Abortos 1) < 2 años 3) > 4 años 1) Ninguno 4) Hiper Art. 7) Infecc. Urinaria
Nacidos a término Nacidos muertos 2) Anémica 5) Diabetes 8) Cirugía útero
Nacidos pretermino Hijos vivos act. 2) 2-4 años 4) No aplica 3) TBC 6) Infertilidad 9) Ignorado
10) Otra

V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

Control prenatal Lugar del control Fecha de la última regla: Última hosp. Embarazo actual:
1) Si prenatal: Día Mes Año (complicaciones durante el mismo)
2) No 1) P.S. 1) Si 2) No
3) Ignorado 2) C.S. Ignorado Día Mes Año
3) Hospital Edad gestacional Tiempo de permanencia: Días
N° CPN: 4) Otro al fallecer: Semanas No aplica:
Especifique: Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si 2) No

Si No
Referido: 1) 2) Nombre del establecimiento que refiere:

Motivo de Referencia:

Diagnóstico de Ingreso:
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO
Aborto: Lugar: Tipo de aborto: Atendió el aborto Aborto complicado Evacuación Anestesia:
o evacuación: con: Uterina:
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Espontáneo 1) Ginecobstetra 1) Hemorragia 1) No 1) No
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Médico 2) Infección 2) Iegrado 2) Gen
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Inducido 3) Otro 3) Se ignora 3) AMEU 3) Epid
7) Otro 4) Otro 4) Asp. Elect 4) Analog
Hora: Especifiqu Especifique 5) Otro
e

Atendió el parto:
Parto: Lugar: Tipo: Tipo de parto Distócico:
1) G-O 5) Técnico
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Eutócico 1) Cesárea 4) Podálico
2) Médico 6) Partera
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Forceps 5) Múltiple
3) Obst 7) Pareja/familiar
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Distócico 3) Vacumm 6) Otro
4) Enferm 8) Otro
7) Otro
Hora:
Especifique Especifique
Inicio de trabajo N° Inducciones Tiempo de inducción: Rotura prematura de Memb. Tiempo trabajo de parto:
de parto:
1) No hubo Indicación médica Horas 0 Ignora: 1 Si 2 No 1) Prolongado 2) Precipitado
2) Espontáneo 1) Si Tiempo antes del parto: > 12 hrs < 3 hrs
3) Inducido 2) No Minutos Días Horas 3) Se ignora 4) Otro
5) Especifique

Indicación de la cesárea:

Tipo de cesárea: Momento: Tiempo operatorio Tipo de Anestesia: Profesional que administra la anestesia:
1) Electiva 1) Anteparto 1) General 3) Epidural 1) Anestesiólogo 3) Enfermera
2) Emergencia 2) Intraparto 2) Raquídea 4) Otra 2) Médico general 4) Otro

VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento: Lugar: Expulsión de la placenta: Complicaciones durante el
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Completa 3) Plac. Ret alumbramiento:
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part > 30 m 1) Si
Fecha 3) Hosp 6) Domic. 2) Incompleta 4) Otra 2) No
Hora de Alum. Especifique
7) Otro

VIII. DATOS DEL PUERPERIO

Puerperio:
1) Normal 4) Endometritis Especifique
2) Atonía 5)Eclampsia
3) Hemorragia por desgarro 6) Otro

IX. OTROS PROCEDIMIENTOS

Procedimientos: Complicaciones durante Complicaciones después
el procedimiento: el procedimiento:
1) No 5) Histerectomía 1) No 5) Sangrado 1) Shock Hemorr. 3) CID
2) Cuidocentesis 6) Salpingooforect. 2) Vejiga 6) Shock Hemorr. 2) Shock Séptico 4) Otro
3) Revisión de cavidad Unilateral 3) Ureter 7) Anestesia
4) Legrado puerperal 7) Salpingooforect 4) Intestino 8) Coagul. Intrav. Especifique
Bilateral Disem.
8) Otro 9) Otro
X. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO: (incluya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitalizaciones previas al embarazo actual)
Expansores plásticos: Requirio sangre: Transfusión: Dificultad para obtener sangre:
1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No
Especifique Volumen: ¿Porqué?

XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO

Fecha: Momento del fallecimiento Lugar de fallecimiento:

Embarazo: Parto: Puerperio 1) Trayecto 4) C.S.

Hora
1) Antes 22 Sem. 1) Trab. de parto 1) < 2 primeras Hr 2) Domicilio 5) Hosp.

Semana Epidemiológica: 2) 22-36 Sem. 2) De las 2 Hr a > 3) P.S. 6) otro

de 24 Hr sig.
3) 37-40 Sem. 2) Alumbramiento 3) De las 24 Hr a los Especifique
42 días
Departamento Provincia Distrito Localidad

Causas de muerte (llenar por el profesional de la investigación)

Causa genérica
Causa Terminal Código CIE X Muerte materna:

1) Hemorrágica 1) Directa
Causa Intermedia
2) Toxemia 2) Indirecta
Causa Intermedia:
3) Infección 3) Muerte incidental o accidental
Causa Básica
4) Aborto 4) Muerte tardía
Causa Contributoria
5) Parto Obst Necropsia:
1) Si 2) No
6) Otro Dx Anatomo Patológico

7) Especifique

XII. DATOS DEL RECIÉN NACIDO

Nacido vivo: Obito: Apgar: Fallecido: Causa del fallecimiento:
1 Min 5 Min Si No
1) Si 2) No Anteparto 1) 2) 1) 2)

Sexo: 1) Edad gestacional (capurro): Fecha: Si No

Traslado: 1) 2)
Varón Mujer Intraparto Sem. Hora:
Especifique:
Peso: gr 2)

XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA

Tiempo de desplazamiento
¿Quién reconoció la Decisión para acudir Tiempo que demora en Tiempo que demora
del paciente al Est. De Salud
gravedad de la enfermedad? a la atención: reconocer el problema: desde en inicio de
las molestias hasta
1) < 1 hora 1) Ella misma 5) Nadie 1) Propia 1) < 1 hora que decidió pedir
atención:
2) 1 a menos 2 h 2) Pareja ó 6) Autoridad 2) Pareja ó 2) 1 a menos de 2h
familiar local familiar Días
3) 2 a menos de 5 h 3) ACS 7) Ignorado 3) ACS 3) 2 a menos de 5h
Horas
4) 5 menos de 10 h 4) Personal 4) Personal 4) 5 a menos 10 h
Salud Salud No decidió buscar
5) > 10 h 5) Autoridad 5) > 10 h ayuda
local
6) No determ. 6) Ignorado 6) Ignorado
que decide buscar ayuda al establec. hasta que recibe atención la fallecida no acuda al
hasta llegar al establec. 1) Si establecimiento de Salud

1) < 1 hora 1) < 10 min 2) No 1) Propia

2) 1 a menos 2 h 2) 10 a 30 min 2) Pareja/familiar

3) 2 a menos de 5 h 3) > 30 min 3) ACS

4) 5 menos de 10 h 4) No recibió at 4) Personal de Salud

5) > 10 h 5) Ignorado 5) Autoridad local

6) No determ. 6) Ignorado

XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LA ATENCIÓN

Limitaciones para la atención de la Emergencia en el EESS:

1) Experiencia negativa 4) Falta de apoyo familiar o comunitario 7) Otras

2) Transporte 5) Económica Especifique

3) Culturales 6) No llegó al establecimiento de Salud

XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR)

Reconocimiento del problema por la familia: 1) Si 1) No ¿Porqué?

Traslado del paciente al EESS 2) Si 2) No ¿Porqué?

La atención en el EESS 3) Si 3) No ¿Porqué?

XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)

XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR

Nombre del informante: Parentesco o relación:

Nombre del investigador: Fecha de la entrevista:

Oficina General de Epidemiología - MINSA

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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Glosario Cadena epidemiológica
Secuencia a través de la cual se produce la
Agente etiológico transmisión de la infección. Comprende al
Organismo biológico (virus, bacteria, hongo agente etiológico, el reservorio, el lugar de
o parásito) capaz de producir enfermedad salida, el mecanismo de transmisión, el lu-
ya sea en forma directa o a través de gar de entrada y el huésped susceptible.
sus
toxinas. Caso
En epidemiología se refiere a una persona de
Aislamiento la población, o de un grupo de estudio, que
Es la separación de personas o animales in- posee una enfermedad particular, trastorno
fectados, de los demás, durante el sanitario o un proceso que está sometido a
período investigación.
de transmisibilidad de la enfermedad, a lu-
gares y condiciones tales que eviten o limi-
ten la transmisión directa o indirecta del agen- Caso autóctono
te infeccioso a las personas susceptibles En epidemiología de una enfermedad infec-
de ciosa, un caso de origen local. Literalmente,
infectarse o que puedan transmitir la enfer- una infección adquirida localmente.
medad a otras
Caso importado
Anticuerpo En epidemiología de una enfermedad infec-
Molécula de proteína formada en respuesta ciosa, un caso que ha ingresado a una re-
a un "cuerpo" o a agentes extraños, por ejem- gión por tierra, mar o por transporte aéreo,
plo, frente a los microorganismos invasores a diferencia de uno adquirido localmente.
responsables de la infección o a la
inmuni- Caso índice
zación activa. Son conocidos como Es el primer caso de una enfermedad en una
inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig familia o un grupo definido que se somete a
M, la atención del investigador.
entre otros).
Caso primario
Antígeno Individuo que introduce la enfermedad en
Cualquier sustancia capaz de inducir una la familia o al grupo bajo estudio. No nece-
respuesta inmune específica y de reaccionar sariamente es el primer caso diagnosticado
con los productos de dicha respuesta, en la familia o grupo.
esto
es, con anticuerpos o con linfocitos T Cobertura
específicamente sensibilizados, o ambos. Porcentaje de la población programada que
recibió o recibe una determinada atención o
Antitoxina servicio efectivo.
Anticuerpo producido en respuesta a una
toxina de origen bacteriana (habitualmente Cobertura útil
una exotoxina), animal (zootoxina) o vege- Cobertura que disminuye al mínimo el nú-
tal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de mero de sujetos susceptibles para interrum-
una toxina. pir la transmisión de la enfermedad. El tér-
mino se utiliza en el campo de las enferme-
Artrópodo dades inmunoprevenibles.
Organismos con cuerpo duro y segmentado
que llevan patas articuladas, tales como ara- Contacto
ñas, crustáceos, insectos, entre otros. Cualquier persona o animal cuya asociación
Algu- con un individuo o animal infectado, o con
nos de ellos son parásitos o vectores de orga- un ambiente contaminado, haya creado la
nismos que ocasionan enfermedades. posibilidad de contraer la infección.
Bacteriemia Contaminación
Presencia de bacterias patógenas en la Presencia de un agente infeccioso, o tóxico,
san-
gre.

Brote
Una epidemia localizada o un aumento
lo-
calizado en la incidencia de una enferme-
dad en una localidad, pueblo o una institu-
ción cerrada. 3
Glosario
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en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa blaciones animales en un área geográfica
de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, determinada.
apósitos u otros objetos inanimados o
sus- Epidemia
tancias, incluidos el agua y los alimentos. Manifestación de casos de una enfermedad
(o un brote), en una comunidad o región, con
Cuarentena una frecuencia que exceda netamente a la
Restricción de las actividades de personas o incidencia normal prevista.
animales sanos que hayan estado expuestos
a un caso de enfermedad transmisible du- Epidemia por fuente común
rante el período de transmisibilidad o conta- Cuando un humano o animal o vehículo es-
gio (como los contactos), a fin de evitar pecífico ha sido el principal medio de trans-
la misión del agente hacia los casos identifica-
transmisión de la enfermedad durante el dos.
período de incubación en caso de que haya
ocurrido la infección. Epidemia por fuente propagada
Cuando las infecciones son transmitidas de
Cultivo persona a persona o de animal en animal,
Propagación de microorganismos o células de tal modo que los casos identificados no
vivas en medios propicios para su desarro- pueden atribuirse al agente trasmitido a par-
llo. tir de una fuente común.

Eficacia Epizootia
Grado en el que una determinada interven- Es el brote (epidemia) de una enfermedad en
ción, procedimiento, régimen o servicio ori- una población animal con la connotación que
gina un resultado beneficioso. a menudo puede afectar también a la pobla-
ción humana.
Endemia
Presencia continua de una enfermedad o un Especificidad
agente infeccioso en una zona geográfica Es la proporción de personas verdaderamen-
determinada. También puede denotar la pre- te no enfermas que se catalogan así por me-
valencia usual de una enfermedad dio de una prueba de tamizaje.
particu-
lar en dicha zona. Estratificación epidemiológica
Proceso continuo de identificación (diagnós-
Enfermedad infecciosa tico), intervención y evaluación de los dis-
Ver enfermedad transmisible. tintos riesgos de enfermar, morir o transmi-
tir la enfermedad en una población, clasifi-
Enfermedad metaxénica cándolos en estratos de riesgo similares para
Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evo- seleccionar y aplicar las intervenciones más
lutivo en dos o más huéspedes de distintas adecuadas a fin de disminuir o eliminar los
especies. Principalmente, cuando interviene factores de riesgo más importantes.
como huésped intermediario un
invertebrado artrópodo. Definición de caso
Es el conjunto de criterios de diagnóstico que
Enfermedad transmisible se debe cumplir con el propósito de identifi-
Cualquier enfermedad causada por un agen- car una persona como un caso de una enfer-
te infeccioso específico, o sus productos tóxi- medad en particular. La definición puede
cos, que se manifiesta por la transmisión del basarse en criterios clínicos, de laboratorio o
mismo agente o sus productos, de una per- ambos, o como un sistema de puntuación
sona o animal infectado o de un reservorio para cada criterio del cuadro clínico de la
inanimado a un huésped susceptible. La enfermedad.
transmisión puede ser en forma directa o in-
directa a través de un huésped intermedia- Desinfestación
rio (de naturaleza vegetal o animal) o Cualquier proceso físico o químico realizado
por para destruir o eliminar animales pequeños
un vector o por un agente inanimado. indeseables, en particular roedores, o artró-

Enzootia
Presencia constante, o prevalencia usual, de
una enfermedad o agente infeccioso en
po-

4 Glosario
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podos que se encuentren en el cuerpo o ves- Infección aparente
timenta de una persona. Presencia de signos y síntomas clínicos. De-
terminan la presencia de enfermedad.
Factor de riesgo
Comportamiento personal, exposición am- Infección inaparente
biental o características que se asocian a pro- Infección sin signos ni síntomas clínicos evi-
cesos relacionados con la salud y cuya apa- dentes.
rición es muy importante evitar.
Infección nosocomial
Fuente de infección Infección que se desarrolla en un paciente
Persona, animal, objeto o sustancia, desde el internado en un hospital u otro servicio
cual el agente infeccioso pasa a un hospedero. de
atención de salud, y que la persona infecta-
Fumigación da no padecía ni estaba incubando en el
Cualquier procedimiento que por medio de momento de la hospitalización anterior. Tam-
sustancias gaseosas logra la eliminación bién incluye las infecciones contraídas en el
de hospital, pero que aparecen después de que
animales, especialmente artrópodos y roedo- el paciente ha sido dado de alta, y las que se
res. registran entre el personal y los visitantes del
hospital.
Germicida
Agente químico que destruye a los Infección oportunista
microorganismos que se encuentran en Infección por microorganismos que son nor-
ob- malmente inocuos (Vg. gérmenes comensa-
jetos inanimados o sobre tejido viviente. les en el ser humano), pero que se
vuelven
Hiperendémica patógenos cuando está comprometido el sis-
Término que caracteriza a una enfermedad tema inmunitario del organismo.
de constante presencia y elevada incidencia
Infestación
Hospedero o húesped Colonización, desarrollo y reproducción de
Persona o animal vivo, incluidos aves y ar- artrópodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de
trópodos, que en circunstancias naturales (en cama, entre otros. Los objetos infestados, in-
comparación con las experimentales) permi- cluyendo las viviendas, son aquellos que al-
ten la subsistencia o el alojamiento de un bergan animales, especialmente artrópodos
agente infeccioso. (insectos, ácaros, garrapatas) y roedores.

Hospedero accidental Inmunidad

Cuando el parásito llega accidentalmente Es el estado de resistencia, generalmente aso-
y ciado a la presencia de anticuerpos, que po-
no tiene ningún rol en la propagación o see acción específica sobre el agente respon-
transmisión de un agente infeccioso. sable de una enfermedad infecciosa específi-
ca o sobre sus toxinas.
Hospedero definitivo
Hospedero en el cual el parásito llega a Inmunodeficiencia
su Falta de capacidad para producir anticuerpos en
madurez o pasa su estadio sexuado. respuesta a un antígeno (elemento extraño).

Hospedero intermediario Insecticida

Hospedero en el cual el parásito se encuen- Son aquellos pesticidas (compuestos quími-
tra en fase larvaria cos) que sirven al hombre para disminuir o
eliminar las poblaciones de insectos perjudi-
Incidencia ciales. En salud pública se combate contra los
Es el número de casos nuevos que aparecen insectos vectores de las enfermedades que
en un período de tiempo dado, en una afectan al hombre.
po-
blación conocida. Letalidad
Número de defunciones ocurridas en un gru-
Infección po afectado por un daño determinado.
Ingreso y multiplicación o desarrollo de un
agente infeccioso en el organismo humano o
animal.

Glosario 5
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Melena puede ser transferido, directa o indirecta-
Excreción rectal de sangre ennegrecida, sola mente, de una persona a otra, o de un ani-
o mezclada con las heces, debido a mal infectado a un ser humano o de una
hemo- persona infectada a un animal, incluido los
rragia gastrointestinal, generalmente proce- artrópodos.
dente de la vía digestiva alta.
Población
Morbilidad Todos los habitantes de un país o área deter-
Cualquier cambio en el estado de bienestar minada, considerado en conjunto. Número
físico o mental. Puede expresarse en de habitantes de un país o área. En un
térmi- muestreo se refiere a la colección completa
nos de personas enfermas. de unidades de las cuales se puede extraer
una muestra y no necesariamente referida a
Mortalidad una población de personas. Las unidades
Defunciones ocurridas en la población (sana pueden ser instituciones, registros o hechos.
o enferma), en un período y lugar determi-
nados. Población en riesgo
Grupo de habitantes de un país o área deter-
Notificación de una enfermedad minada que presentan factores personales,
Comunicación oficial, a la autoridad corres- sociales y/o ambientales que condicionan o
pondiente, de la existencia de una enferme- facilitan la adquisición de una o más enfer-
dad transmisible o de otra naturaleza en se- medades.
res humanos y animales.
Portador
Pandemia Persona o animal que alberga un agente in-
Epidemia que ocurre en todo el mundo feccioso específico, en ausencia de enferme-
o dad clínica aparente, y que puede servir de
afecta un área muy amplia; cruzan los lími- fuente de contagio. El estado de portador
tes internacionales y afecta a un número puede ser de corta o larga duración (tempo-
grande de personas. ral o transitorio, o crónico).

Parásito Prevalencia
Organismo vegetal o animal que vive a ex- Número de casos en una población determi-
pensas del hospedero donde reside ya sea en nada en un momento específico de tiempo.
su exterior o interior. Los parásitos no
son Quimioprofilaxis
necesariamente dañinos para su huésped. Administración de una sustancia química,
incluyendo antibióticos, para prevenir el de-
Parestesia sarrollo de una infección o la progresión de
Síntoma neurológico que se manifiesta por una infección o enfermedad clínica.
la percepción sensitiva anormal de
cosqui- Reacción en cadena de la polimerasa
lleo, escozor, frío, entre otros, en determina- (PCR)
da área del cuerpo. Técnica rápida para la amplificación in vitro
de secuencias específicas de ADN o ARN que
Patogenicidad permite analizar cantidades pequeñas de
Propiedad de un organismo que secuencias cortas.
determina
el grado de severidad de enfermedad en una Reservorio
población infectada. También se refiere a la Cualquier persona, animal, vegetal, materia
potencia de un organismo para producir inorgánica, sustancia o combinación de los
enfermedad. mencionados, en donde un agente infeccioso
vive, se multiplica y del que depende para su
Período de incubación supervivencia y reproducción de modo que
Lapso que transcurre entre la exposición ini- pueda trasmitirse a un huésped susceptible.
cial a un agente infeccioso y la aparición de
síntomas de la enfermedad que el mismo
agente produce.

Período de transmisibilidad o
contagiosidad
Lapso durante el cual un agente
infeccioso
6 Glosario
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Riesgo Tasa de morbilidad
Probabilidad de que ocurra un hecho, Es la frecuencia (incidencia o prevalencia)
por de la enfermedad o daño en una población.
ejemplo, de que un individuo enferme o
muera, dentro de un período de tiempo Tasa de mortalidad
o Proporción de población que fallece durante
edad determinados. un período específico. El numerador es el
número de personas que mueren en este pe-
Sensibilidad ríodo y el denominador es el tamaño de
Es la proporción de personas verdaderamen- la
te enfermas, en la población sometida a población.
tamizaje, que se han catalogado como
tales Tendencia temporal
con dicha prueba. Cambios producidos durante un período
prolongado de tiempo, generalmente en años
Serotipificación o décadas.
Caracterización de un microorganismo me-
diante la identificación de los antígenos que Toxoide
posee. Se utiliza para diferenciar cepas den- Una toxina bacteriana modificada que per-
tro de una misma especie. dió su toxicidad, pero que mantiene la capa-
cidad para estimular la formación de anti-
Síndrome toxinas.
Conjunto de signos y síntomas que caracte-
rizan a una enfermedad en particular. Un Transición demográfica
síndrome puede deberse a varias Es la transición desde unas tasas elevadas de
etiologías fertilidad y mortalidad hasta otras bajas.
que tienen en común el compartir Generalmente está relacionada a los cambios
diversos tecnológicos y a la industrialización.
mecanismos fisiopatológicos.
Transmisión
Susceptible Es la transmisión de agentes infecciosos. Se
Es cualquier persona o animal que no posee refiere a cualquier mecanismo mediante el
suficiente resistencia contra un agente pató- cual un agente infeccioso es diseminado des-
geno determinado y que lo proteja contra la de una fuente o reservorio a una persona.
enfermedad en el caso de ponerse en La transmisión puede ser de dos tipos:
con- a. Directa. Es la difusión directa por roces,
tacto con ese agente. besos, o por proyección de gotitas sobre la
conjuntiva, u otras mucosas, al estornu-
Tasa dar, toser, hablar, gritar, entre otros.
Es la medida de frecuencia con la que ocurre b. Indirecta. Es la difusión por vehículos de
un evento en una población determinada, ya diversos materiales u objetos contamina-
sea en algún instante o durante un período dos denominados fomites (juguetes, pañue-
de tiempo en particular. los, ropa, etc). También se refiere a la difu-
sión a través de vectores.
Tasa de ataque
Es el número de personas que contraen Vacuna
la Una suspensión de microorganismos vivos
enfermedad en relación a todo el grupo ex- atenuados o muertos (bacterias, virus o
puesto a dicha enfermedad. Se expresa ricketsias), o fracciones de ellos, que se ad-
en ministran para inducir inmunidad y, por lo
porcentaje. tanto, prevenir una enfermedad infecciosa.

Tasa de incidencia Vector

Es la tasa de nuevos acontecimientos en una Portador que transfiere un agente infeccioso
población. El numerador es el número de de un huésped a otro. Principalmente es un
nuevos acontecimientos que se producen en animal (generalmente un artrópodo).
un período determinado y el
denominador
es la población en riesgo de presentar el even-
to de interés durante dicho período.

Tasa de letalidad
Proporción de casos de una determinada
afección cuya evolución es mortal dentro de
un período específico de tiempo.
Glosario 7
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Vehículo Zoonosis
Objeto o sustancia que actúa como una fuente Una infección o enfermedad infecciosa trans-
de infección o intoxicación. Ejemplo: agua. misible, en condiciones naturales, de los ani-
males vertebrados a los seres humanos.

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