PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA COMUNITARIO
El PAE familiar implica un giro en la concepción de la salud, ahora dirigida a una valoración en la que la
familia y el medio comunitario tienen un peso fundamental en los procesos de conservación de la salud y
prevención de la enfermedad. También mantiene la vista en los aspectos del diagnóstico y tratamiento de una,
con la valoración de la calidad del contexto familiar para aumentar su capacidad terapéutica hasta donde sea
posible con los medios a su alcance.
El objetivo principal del PAE según Iyer (1989). “Es constituir una estructura que pueda satisfacer,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Alfaro define Proceso de
Enfermería como “El conjunto de acciones intencionadas que la enfermería realiza en un orden especifico, con
el fin de asegurar que una persona o grupo de personas necesitadas de cuidados de salud, reciben el mejor
cuidado posible de los profesionales de enfermería”.
Otros autores señalan que el Proceso de Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas
a los problemas reales o potenciales de la salud, para ello, se basa en un amplio marco teórico y requiere una
actividad especial y continua con el sujeto de atención porque trata de mejorar la respuesta humana. Es la
aplicación del método científico a la práctica de enfermería.
Importancia del Proceso de Enfermería
El proceso de enfermería como instrumento en la práctica del profesional puede asegurar la calidad de los
cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o comunidad. “Además, proporciona la base para el control
operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención
individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite
evaluar el impacto de la intervención de enfermería”.
Como todo método, el PAE configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre si y que en la
práctica se superponen. Ellos son: la Valoración-Diagnóstico de Enfermería-Planificación-Ejecución-
Evaluación.
a) VALORACION
La valoración consiste en la recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones e intervenciones futuras.
La primera fase es la de recolección de datos en forma organizada y sistemática, lo cual es necesario para hacer
el diagnostico de enfermería. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guíen la
determinación de problemas –presentes, potenciales o posibles- en individuos o grupos, y facilita plantear los
logros que se requieren en el futuro: facilita entonces la intervención de enfermería y se logra a través de las
siguientes etapas:
1. Recolección de la Información: de fuentes variadas (sujeto de atención, familia. Personal del equipo de
salud, registros clínicos, anamnesis, examen físico y laboratorio y otras pruebas diagnósticas). Para recolectar
la información se utilizan métodos como la interacción personal, la observación y la medición.
2. Organización de los Datos: validación de los mismos e identificación de las alteraciones. Para
enfermería el marco conceptual para recolectar y organizar los datos son las respuestas humanas a problemas
de salud, reales, potenciales o posibles.
La información completa de la salud familiar se recopila en varias entrevistas o visitas discriminando datos
necesarios en los primeros encuentros, y en los siguientes:
a- Valoración ambiental:
Vivienda, ambiente domiciliario (contaminación), características de la vivienda, confort y servicios esenciales,
factores de seguridad.
b- Características sociodemográficas:
Composición de la familia por edades y sexo, parentesco de los mismos, nivel socioeconómico, nivel de
instrucción y actividad laboral de cada uno de sus miembros.
c- Estados de salud y hábitos de vida:
Enfermedades previas, enfermedades crónicas, ingresos hospitalarios, problemas actuales que afectan y a la
función de la familia como unidad. También se investiga sobre percepciones de salud-enfermedad, mediación
que consumen actualmente los miembros de la familia y hábitos dietético-genéticos.
d- Aspectos psicosociales
Cambio de vida familiar y en los roles ocasionados por las necesidades de algún miembro de la familia.
- Capacidad de la familia para afrontar las necesidades emocionales de sus miembros.
- Capacidad de los miembros de la familiar para expresar sus sentimientos.
- Capacidad para desenvolverse en las tareas.
- Capacidad de comunicar claramente un mensaje, resolver problemas y tomar decisiones.
- Actitud de la familia frente a la enfermedad o discapacidad, relación entre el enfermero y sus familiares.
e- Salud mental familiar: tendencia, psicosomático, estrés, depresiones, ansiedad crónica en los miembros
de la familia. Trastornos en la conducta. Presencia de alcoholismo, drogas, violencia familiar.
f- Influencias culturales: valores e identidad étnica de la familia, creencias espirituales, afiliación religiosa,
barreras en el lenguaje, creencias sobre ciudadanos de salud y los profesionales.
g- Valoración física y psicológica individualizada:
Respiración, coloración, nutrición e hidratación, eliminación, actividad y ocio, reposo y sueño, grado de
dependencia/autonomía, higiene corporal, hábitos higiénicos-dietéticos, riesgos laborales, signos vitales,
estado anímico, fuentes de estrés, autoestima, actitud entre la salud-enfermedad, en caso de presencia de un
miembro enfermo, actitud de éste ante los demás miembros y ante su propia enfermedad.
h- Identificación de cuidadores informales de la unidad familiar:
Valoración de alteraciones en las necesidades del enfermo y fuentes de dificultad del cuidador para cuidar al
enfermo.
Los datos estos pueden ser:
Subjetivos: correspondientes a los sentimientos y percepción de los miembros de la familia. Se caracterizan
porque solo el afectado los describe y verifica.
Objetivos: se pueden observar o medir.
Secundarios: aportados por otras personas externas a la familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc.
La recolección de estos datos por parte de la enfermera debe basarse en procedimientos y técnicas de
comunicación específicas que facilitan la obtención de los mismos y la utilización de todos los recursos que
tenga a su disposición con una mirada integral e intersectorial.
Supone la consulta de una diversidad de fuentes:
Valoración propia de la familia.
Valoración de sus integrantes como personas individuales.
Familias y personas allegadas. A través de ellos se puede completar y verificar información.
Miembros del equipo de salud quienes cuentan con la información reciente y de contactos previos.
Carpeta familiar o historia de los servicios de salud, especialmente del primer nivel de atención.
Instituciones de la comunidad formales (escuelas, iglesia, centro de salud) e informales.
HERRAMIENTAS PARA LA RECOLECCION DE DATOS
El uso de las técnicas es necesario para una forma sistematizada y lógica de obtener los datos necesarios para
establecer los diagnósticos y el plan de atención. Por lo general una sola técnica no es suficiente, debe
acompañarse de otras que permitan profundizar el conocimiento de la familia. Las básicas son:
- Entrevista
- Observación
- Visita domiciliaria
- Consulta de documentos
- Aplicación de cuestionario
- Examen físico
La organización de la información obtenida en la interacción con la familia consiste en agrupar a información
de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas. Debe basarse en alguno de los marcos teóricos
estudiado, y ordenar la complejidad de los datos familiares. Mediante categorías de información. Se trata de
una fase intelectual del PAE donde se examina la relación de los conceptos en cada marco teórico.
o En la teoría de sistemas, estructura familiar, dinámica familiar, retroalimentación con el medio.
o En la teoría del desarrollo, ciclo vital de la familia, capacidad de aprendizaje, presencia de crisis.
o En la teoría de la interacción-comunicación, las relaciones interpersonales, presencia de diadas o traídas,
comunicación verbal, gestual.
b) DIAGNÓSTICO
El diagnostico de Enfermería describe las situaciones de salud o los patrones de interacción alterados en los
que la enfermera puede ayudar a la persona o a la familia. Carpenito (1987) lo define como:
“una declaración que describe una respuesta humana (estado de salud real o potencialmente alterado) de un
individuo/grupo, a los procesos vitales, que la enfermera puede legalmente identificar y prescribir las
actividades para mantener el estado de salud o reducir, eliminar o prevenir alteraciones” el sujeto de atención
(requiere intervención para solucionarlo o disminuirlo con el conocimiento o ciencia de enfermería.
Para Marjory Gordon “el diagnostico de Enfermería son los problemas de salud reales o potenciales que los
enfermeros, en virtud de su educación y experiencia, están capacitados y autorizados para tratar”.
La novena conferencia de la North American Diagnosis Asociaron (NANDA) aprobó la siguiente definición:
“Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a
problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnostico de enfermería proporciona la base
para la selección de actuaciones de enfermería que consigan los resultados de los que es responsable la
enfermera”.
En 1990, en la Novena Conferencia de la NANDA se aceptaron 90 categorías diagnosticas para la formulación
y descripción diagnostica, cada una de ellas tiene cuatro componentes:
Etiqueta descriptiva o título: Ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase
que presenta un patrón.
Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todos los demás.
Características definitorias: cada diagnostico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos
da el significado propiamente del diagnóstico, el título es solo sugerente.
Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo. Se organizan entorno a los factores
fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el estado
de salud o contribuir al desarrollo del problema.
¿CÓMO SE LLEGA A LA ELABORACION DE LOS DIAGNOSTICOS?
- Identificación del problema.
- Formulación del problema.
SEGÚN CARPETANO EXISTEN DISTINTOS TIPOS DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIADOS
Reales: representa un estado que ha sido validado mediante características que la definen y pueden
identificarse. Consta de los siguientes componentes: problema, etiología, factores o contribuyentes, y signos
y síntomas.
De alto riesgo: es un juicio sobre una situación donde la persona o la familia son más vulnerables a desarrollar
un problema que otros, en circunstancia igual o similar. El respaldo de este tipo de diagnóstico son los factores
de riesgo. Se construye con una descripción concisa del estado de salud alterado de la familia y va padeciendo
por el término “alto riesgo”. Consta de dos componentes: problema más etiología/factores contribuyentes.
Posibles: el enunciado del diagnóstico describe un problema sospechado para el que se necesitan datos
adicionales que la enfermera debe confirmar o excluir. Se compone de la descripción del problema y de la
etiología/factores contribuyentes.
De bienestar: es un juicio clínico respecto a una persona, familia o comunidad desde un estado o función de
bienestar actual, hacia otro deseado y de mayor nivel.
Cuando se va a elaborar el diagnostico de enfermería, se deben tener en cuenta algunas reglas:
- Usar términos técnicos teniendo en cuenta el punto de vista legal.
- Evitar juicios de valor, supuestos o deducciones, basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan
recogido y validado con el usuario.
- Escribir el diagnostico como respuesta o problema del sujeto de atención.
- En la primera parte solo se debe enunciar problemas del sujeto de atención o la respuesta de la persona y
no una actividad de enfermería.
- La primera y segunda parte deben ser diferenciadas.
- Evitar intervenir las dos partes del enunciado.
- No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico.
- No utilizar el diagnóstico médico.
- No escriba un diagnóstico de enfermería que repita una orden médica.
- El problema y la etiología deben expresar lo que se debe modificar.
- No indique los problemas al mismo tiempo, dificulta la información de los objetivos.
El diagnóstico de enfermería permite categorizar las actividades de enfermería en:
- Dependientes: son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas.
Señalan la manera en la que se ha de llevar a cabo una situación médica.
- Interdependiente: son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del
equipo de salud. En estas actuaciones pueden implicar la colaboración de otros trabajadores de salud.
- Independientes: aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que están
legalmente autorizados a atender, gracias a su formación y experiencia práctica. No requieren la orden previa
de un médico.
C) PLANIFICACION
Es la fase de planeación de cuidados o tratamientos enfermero. En ella se trata de establecer y llevar a cabo
cuidados de enfermería que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La
fase incluye cuatro etapas.
- Establecer prioridades en los cuidados; se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el
paciente, grupo o comunidad y de ordenar jerárquicamente los problemas detectados pues raras veces pueden
ser abordados al mismo tiempo por diversos motivos.
- Planeamiento de los objetivos de familia: son los resultados esperados, significa determinar los criterios
de resultado y la descripción de los resultados que se lograrán, tanto por parte de la persona/familia como parte
de los profesionales.
Los objetivos de la intervención enfermera pretenden establecer que se quiere conseguir, cómo, cuándo y
cuánto. Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en
cuenta recursos disponibles.
EXISTEN DOS TIPOS DE OBJETIVOS
1. Objetivos de Enfermería o criterios de procesos
Dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas para ayudar al paciente:
- A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciarlos.
- A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
- A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una
disminución de los recursos propios o por una inadecuación de los mismos
- Aportan la idea de comprensión de aquello que la persona hace, piensa y siente con respecto al mismo, a
la enfermedad, al medio que lo rodea, etc.
2. Objetivos del paciente/familia o criterios de resultado
Se refiere a los cambios esperados en la situación de los sujetos, después de haber recibido los cuidados de
enfermería como tratamiento de problemas detectados y responsabilidad de la enfermera.
- Los objetivos se redactan en términos de lo que se espera que haga el paciente/familia como conductas
esperadas y abarcan múltiples aspectos de la respuesta humana como el aspecto físico, funcional, síntomas,
conocimientos, habilidades psicomotrices, estados emocionales. Deber ser alcanzables, medibles, descriptivos
con verbos mensurables del tipo de afirmar, hacer una disminución, caminar, colaborar, etc.
- Elaborar acciones de enfermería: se determinan los objetivos de enfermería y las acciones que
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad a los objetivos.
Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería.
- Consiste en acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda
deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema. El paciente y los familiares deben
participar en las decisiones relativas a las intervenciones de enfermería encaminada l logro de los objetivos.
Se identifican dos tipos de prescripciones:
1. Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independientemente
para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los
diagnósticos enfermeros.
2. Prescripciones médicas: consiste en una documentación denominada “plan de cuidados de
enfermería”. Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los
resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello.
En el plan de cuidados se documenta el registro de:
- Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.
- Objetivos de la familia para el alta de largo plazo.
- Ordenes de enfermería
- Evaluación.
D) EJECUCION
Se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. Las instrucciones de enfermería son llevadas a la práctica
por la enfermera responsable y quien la reemplace eventualmente. Implica las siguientes actividades
enfermeras:
- Continuar con la recolección de datos
- Realizar las actividades de enfermería
- Anotar los cuidados de enfermería
- Dar los informes verbales de enfermería
- Mantener el plan de cuidados actualizado
E) EVALUACION
Se define como la comparación, planificación y sistematizada entre el estado de salud de la familia y los
resultados esperados. Se emite un juicio sobre la acción, situación o persona comparándolo con los criterios
de eficacia y efectividad de las actuaciones. Con ello se busca medir los cambios de la persona/familia con el
fin de establecer correcciones:
En relación a los objetivos señalados: (resultado)
Es un juicio sobre la capacidad del paciente/familia para desarrollar el comportamiento especificado en el
objetivo. Su propósito es decir si el objetivo se logró, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o nula.
Como resultado de la intervención enfermera: (proceso)
Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y acciones con base en los datos que
proporciona el paciente/familia. Es importante conocer la satisfacción de la persona/familia atendida, mediante
su apreciación y discusión acerca de los cuidados.
El proceso de evaluación consta de dos partes:
Recolección de datos sobre el estado de salud, problema diagnóstico que queremos evaluar. Comparación con
los resultados esperados y un juicio sobre la evolución dl paciente hacia el logro de resultados esperados.
LAS POSIBLES CONCLUSIONES QUE PUEDEN ALCANZARSE CON:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, lo cual puede conducir a plantearse otras
actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso, puede
realizarse una nueva revisión del problema, de los resultados esperados y de las actividades llevadas a cabo.
PLAN DE CUIDADOS A LA FAMILIA
Diagnostico enfermero: afrontamiento familiar incapacitante relacionado con relaciones familiares
ambivalentes evidenciado por falta de atención hacia otros miembros de la familia.
Resultados Esperados Intervención de Enfermería y Ejecución Evaluación
Familia
Dada la orientación, la 1. Enfermería: Cumplido La respuesta humana en vía
familia estará en la Determinar el rol de cada de cambio: el factor
disposición de abordar de miembro de la familia dentro relacionado: esta
manera efectiva las tareas del hogar. disminuido y la
que se proponga, en un Familia: intervención de enfermería
lapso no mayor a dos Especificar cada una de las fue la más apropiada.
meses. tareas y obligaciones.
Evaluación:
2. Enfermería: En proceso Los miembros de la familia
Proponer tareas de acuerdo a han sabido ejercer el rol
las necesidades de la familia y que le corresponde a cada
a los recursos existentes. uno de ellos y se han
Familia: propuesto a cumplir con las
Ejecutar las tareas con base a lo tareas establecidas en el
establecido y de acuerdo a sus plan en el lapso
necesidades y recursos. establecido.
