DEPARTAMENTO MEDICO UESMA
FICHA MEDICA
AÑO LECTIVO 2019 - 2020
NOMBRE DE LA ESTUDIANTE: EDAD:..……. AÑOS …..……. MESES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE:
CASA:
GRADO / CURSO: PARALELO:
TELEFONO CELULAR:
DIRECCIÓN:
OFICINA:
FECHA DE NACIMIENTO:
TALLA CM:
PESO KG:
GRUPO SANGUINEO:
ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO NO SE ESPECIFIQUE
ANTECEDENTE
PERINATALES NORMALES
CRECIMIENTO NORMAL
DESARROLLO NORMAL
VACUNAS COMPLETAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (ASMA)
GASTROINTESTINALES
ALERGIAS
PROBLEMAS DE LA VISIÓN
PROBLEMAS DE LA AUDICIÓN
PATOLOGIAS GENITOURINARIAS
USA MEDICACIÓN POR LARGO TIEMPO
RECIBE O RECIBIÓ TERAPIA PSICOLOGICA
HA SIDO OPERADA U HOSPITALIZADA
PROBLEMAS OSEOS O ARTICULARES
OTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO SE ESPECIFIQUE PARENTESCO
ANTECEDENTE
DIABETES
OBESIDAD
HIPERTENSION ARTERIAL,CARDIOPATIAS
ALERGIAS
INFECCIONES
TRASTORNOS PSICOLOGICOS
ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS
PROBLEMAS DE LA VISIÓN:
OTROS
GINECOLOGICOS
A QUE EDAD COMENZO LA MENSTRUACION
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION
PRESENTA COLICOS
FAMILIA
MADRE
PADRE
MADRASTRA
VIVE CON: PADRASTRO
HERMANOS
ABUELOS
OTROS