UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS

MECANISMO DE PARTO PODÁLICO

Integrantes:

• Dra. Komurek Rosa

• Dra. Pérez Nacari

• Dr. Jiménez Israel

• Dr. Sanchez Ronald

Coordinadora:

Dr. Sergio Fernández

Caracas; Marzo 2019.

 Índice

 Introducción.

1. Parto en presentación podálica

2. Etiología
3. Frecuencia
4. Modalidades de presentación podálica
5. Variedades de posición
6. Diagnostico
7. Métodos de exploración complementarias
8. Mecanismos del parto en las presentaciones pelvianas
9. Conductas y maniobras

 Conclusión.
 Bibliografía.
 Introducción

Cerca del término, el feto casi siempre se voltea espontáneamente

hasta adquirir una presentación cefálica conforme el volumen creciente de
los glúteos busca el fondo que es más espacioso. Sin embargo, cuando los
glúteos o piernas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza, la
presentación se denomina pélvica. Esta posición es más frecuente lejos del
término, puesto que ambos polos fetales tiene un volumen similar al
principio del embarazo. La presentación pélvica persiste hasta el término en
3 a 4% de los partos únicos.

Desde un punto de vista etiológico, aquellas situaciones que impidan o

comprometan la versión espontánea a cefálica van a generar una mayor
incidencia de presentaciones podálicas. En unos casos actuarán como
verdadero origen de la presentación podálica, mientras que en otras
ocasiones serán simplemente factores asociados, que no causales, de este
tipo de presentación.

En el siguiente trabajo estudiaremos el mecanismo de parto podálico y

cuál es la conducta como futuros especialistas en la atención del mismo.
 1. Parto en presentación podálica:
Se denomina presentación pelviana, podálica o de nalgas aquella
modalidad de situación longitudinal del feto en la que el polo caudal del
mismo se encuentra en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis
materna.

2. Etiología.

En condiciones normales y debido al cambio de forma del útero, el feto

realiza una versión espontánea a cefálica entre las semanas 28 y 32 de
gestación. De esta forma, acomoda sus nalgas, que son el polo más grande,
a la parte más ancha del útero, que es el fondo. Los factores que parecen
contribuir a esta versión son el cambio de forma del útero, que pasa de
esférico a piriforme, la disminución de la cantidad de líquido amniótico y los
movimientos activos del feto. Posteriormente, y dado que el desarrollo
vertical del útero predomina sobre el transversal, el feto mantiene la
disposición que ha adoptado. No obstante, esta versión espontánea es
posible hasta prácticamente el momento del parto, y es más frecuente que
tenga lugar en la multípara que en la primípara.

Desde un punto de vista etiológico, aquellas situaciones que impidan o

comprometan la versión espontánea a cefálica van a generar una mayor
incidencia de presentaciones podálicas. En unos casos actuarán como
verdadero origen de la presentación podálica, mientras que en otras
ocasiones serán simplemente factores asociados, que no causales, de este
tipo de presentación. Entre estas situaciones se han considerado diversos
factores maternos, fetales y ovulares que influyen en que el feto adopte esta
modalidad de presentación en la situación longitudinal:

 Factores maternos: incluyen las malformaciones uterinas,

tumoraciones pélvicas genitales (útero y ovarios) o incluso
extragenitales, estenosis pélvicas y placenta de inserción baja. La
relajación uterina ocasionada por la multiparidad es también un factor
favorecedor, ya que el feto no se acomoda de forma correcta.
  Factores fetales: el más importante es la prematuridad. Cuanto
menor es el tiempo de gestación, mayor probabilidad existe de una
presentación de nalgas. El embarazo múltiple es otra circunstancia que
favorece la aparición de una presentación de nalgas, ya que la
presencia de dos o más fetos dificulta su acomodación. Se considera
que en el embarazo múltiple la incidencia de presentaciones podálicas
es entre cinco y seis veces más frecuente que en las gestaciones sim
ples. El segundo gemelo suele presentarse de nalgas más
frecuentemente que el primero. Por último, determinadas
malformaciones fetales, como la hidrocefalia y anencefalia, favorecen
que el feto permanezca durante toda la gestación en presentación
podálica. Igualmente, tumoraciones congénitas fetales a nivel cervical
o sacro, dificultan en muchas ocasiones la versión espontánea del feto.
Se ha descrito que la posición que adoptan las extremidades del
mismo durante la gestación también puede dificultar su versión.

 Factores ovulares: la patología del líquido amniótico, ya sea por

exceso (polihidramnios) o por defecto (oligoamnios), puede ser
también un factor etiológico. En el primer caso, el exceso de líquido
permitiría una mayor movilidad fetal, mientras que, en el caso
contrario, dificultaría la versión espontánea de muchos fetos de una
presentación podálica a una cefálica.

La situación de la placenta se había considerado un factor importante

en la causa de una presentación podálica. Actualmente, con el seguimiento
ecográfico se ha comprobado la escasa solidez de esta afirmación; acaso las
placentas de inserción baja tienen una mayor coincidencia con las
presentaciones podálicas.

En cuanto al cordón umbilical, se ha indicado que la presencia de un

cordón corto podría facilitar la presentación podálica, ya que impediría la
versión espontánea del mismo, en especial cuando coincidiera con placenta
en situación fúndica. Sin embargo, en el 50-80% de los casos no se
encuentra ningún factor etiológico responsable de la presentación podálica y
sería el propio azar el responsable de este tipo de presentación.

3. Frecuencia:
 En todas las series amplias publicadas, el porcentaje total de
presentaciones podálicas en gestaciones a término oscila entre el 2,3% y el
4,5%, lo que significaría aproximadamente una presentación de nalgas cada
30 partos. Esta incidencia permanece estable desde hace varias décadas.

La proporción de las presentaciones podálicas disminuye conforme

avanza el tiempo de gestación. En la siguiente tabla quedan reflejados los
porcentajes sobre un total de 64.544 partos atendidos en el Hospital
Universitario de Cruces (Vizcaya) en los últimos 10 años.

Porcentaje de presentaciones podálicas según el tiempo

de gestación.
(Hospital Universitario de Cruces, Vizcaya, y Hospital de Sant
Joan de Déu de Barcelona)
Hospital de Hospital Sant
Cruces Joan de Déu
Gestación > 36 semanas 3,39% 3,20%
Gestación 33 - 36 semanas 12,39% 10,70%
Gestación 28 - 32 semanas 20,55% 18,20%
Gestación < 28 semanas 29,64% 31,10%

Según las revisiones de distintos autores, la probabilidad de una

segunda presentación podálica en un embarazo ulterior oscila entre el 2,4 y
el 10,9%. La incidencia de las presentaciones de nalgas es también mayor
en las gestaciones múltiples, y guarda la misma proporción, según el tiempo
de gestación, que en el embarazo simple.

4. Modalidades de presentación podálica.

Se consideran tres tipos de modalidades de presentación podálica:
presentación de nalgas puras, presentación de nalgas completas y
presentación de nalgas incompletas.
 1. Nalgas puras, simples o francas (65-70%). Como su propio
nombre indica, es aquella presentación en que la parte fetal que se
encuentra en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna
corresponde a la totalidad de las nalgas del feto. En esta modalidad de
presentación, los muslos del feto se encuentran flexionados sobre el tronco
fetal y las piernas en extensión sobre los muslos. Es la modalidad más
favorable p ara el parto vaginal.

Presentación de Nalgas Puras.

2. Nalgas completas (5%). Es la más parecida a la presentación de

vértice, ya que el feto está en u n a actitud de máxima flexión, pero
invirtiendo su polaridad. Es decir, el feto mantiene los muslos flexionados
sobre el tronco y las piernas flexionadas a su vez sobre los muslos; así, las
nalgas y los pies están en contacto con la pelvis materna.

Presentación de Nalgas Completas.

3. Nalgas incompletas (25-30%). Es más común en pretérminos y
abarcan todas las formas de presentación podálica que no pueden incluirse
en las anteriores. Así, consideraremos:
a. Modalidad de pies, que puede ser sencilla o doble, según que el feto
disponga de una o ambas extremidades inferiores en extensión
 completa. Se manifiesta por estar uno o ambos pies prolapsados en
vagina.

Modalidad de pies

b. Modalidad de rodilla: el muslo está en extensión con respecto a la

pelvis y la pierna fetal queda flexionada sobre el muslo.

Modalidad de rodilla

Algunos autores no consideran estas modalidades de presentación

como auténticas y las describen como variantes de las nalgas completas.
Aquí las describimos de forma separada al considerar que el feto en nalgas
completas se caracteriza por su actitud totalmente flexionada, mientras que
en estas modalidades la actitud combina formas de flexión y extensión.
Variedades de posición.

El diámetro más importante en el encajamiento y descenso de las

presentaciones podálicas es el diámetro bitrocantéreo fetal (9,5 cm
aproximadamente). Este diámetro se orienta siguiendo los diámetros
oblicuos del estrecho superior de la pelvis materna. El punto guía que ha de
servir de orientación para fijar la posición y el grado de encajamiento fetal
es el sacro del mismo. Así, atendiendo a estas circunstancias,
consideraremos cuatro variedades de presentación:
 SHA: sacroilíaca izquierda anterior.
 SIDA: sacroilíaca derecha anterior.
 SIIP: sacroilíaca izquierda posterior.
 SIDP: sacroilíaca derecha posterior.

Si la orientación en la pelvis siguiera un diámetro transverso,

tendríamos dos modalidades de presentación, habitualmente menos
frecuentes:
 SP: sacropúbica o sacro anterior.
 SS: sacrosacra o sacro posterior.
 5. Diagnostico

Durante el diagnóstico de la presentación pelviana durante la gestación

no es difícil pero con frecuencia la gestante llega al parto con un diagnóstico
erróneo de la presentación de vértice, es importante llegar al diagnóstico
correcto, ya que está demostrado que ello influye sobre la mortalidad
perinatal debido principalmente a una mayor frecuencia de partos
prematuros en los casos de diagnóstico equivocado

 Durante el embarazo

Maniobras de Leopold. Encontramos un polo duro y grande en el fondo

del útero, mientras que en la parte inferior se aprecia un polo más pequeño
y sobre todo menos consistente, en los casos de nalgas completas este polo
inferior parece más voluminoso.

En algunos casos la palpación abdominal permite apreciar un surco

entre el polo cefálico y el tronco fetal en la zona que corresponde al cuello.

 Foco de auscultación del latido fetal.

En el caso de las presentaciones pelvianas se encuentran situado por

encima del ombligo, ya que en el hombro anterior queda lógicamente, en la
zona superior.

 Tacto vaginal.

Encuentra con frecuencia la excavación vacía, o detecta un polo blando

e irregular, de muy distinta consistencia que la cabeza dura de la
presentación cefálica. Es frecuente encontrar la presencia de las partes
pequeñas) pies, piernas o rodilla) del feto, principalmente en las gestaciones
antes de la semana 36.

6. Métodos de exploración complementarias.

Se considera indicado utilizarlos al acercarse el final del embarazo,

tanto para confirmar el diagnóstico como para establecer la conducta
adecuada.

Radiografía simple de abdomen: resulta útil en el diagnóstico

definitivo, para descartar malformaciones fetales (hidrocefalia) y para
establecer si existe una hiperextensión de la cabeza fetal y el grado de
aquella.
  Ecografía: está indicada para valorar el peso fetal y secundariamente,
para descartar una placenta previa.
 La radiopelvimentria: utilizada en otro tiempo, no tiene hoy en día,
a nuestro juicio indicación para el diagnóstico, ni para el pronóstico del
parto

Durante el parto

En el momento del parto pueden obtenerse los mismos datos clínicos

que en el embarazo y además la exploración vaginal permite recoger mayor
información.

Por tacto vaginal se confirma la presencia del polo pelviano y podemos

establecer también la modalidad de la presentación de nalgas, pero en
algunos casos de la exploración puede resultar dificultosa, y se plantea un
diagnóstico diferencial; esta situación es más frecuente cuando la dilatación
es escasa y la bolsa de las agujas se encuentra integra y en gran tensión:

1.- en las presentaciones cefálicas, rara vez se plantean dudas, excepto

cuando se trata de un feto acráneo o de una presentación de cara. Al tacto
se aprecian unas masas blandas que pueden hacer pensar en las nalgas. La
identificación de la boca (encías), del mentón, de los orificios nasales y de
los ojos, o bien de la cresta sacrococcìgia, de los genitales y del ano,
permitirán decantarse en un sentido u otro.

2.- en algunas situaciones transversas en las que la exploración abdominal

deje dudas el diagnóstico diferencial por el tacto vaginal se basa en la
identificación del pliegue axilar que separa dos cilindros de distinto grosos
(tronco y brazos), y en la ausencia de los hallazgos característicos de las
presentaciones de nalgas

3.- el diagnóstico diferencial, cuando se trata una extremidad en la zona

superior de la vagina, se basa en 3 signos que distinguen un pie de una
mano, que son el pliegue del talón sobre la pantorrilla, la diferente situación
del extremo distal de los dedos década caso y los movimientos de flexión –
extensión del pulgar.

Debe realizarse una radiografía simple de abdomen en el inicio del

parto, para comprobar el grado de hiperestesian de la cabeza fetal. Dicha
exploración puede sustituirse también por una ecografía
 7. Mecanismos del parto en las presentaciones pelvianas

El cuerpo del feto presenta, en condiciones normales, 3 segmentos

importantes: la cabeza, hombros y caderas. En las presentaciones cefálicas,
una vez expulsada la cabeza, suele desprenderse el resto del feto sin mayor
dificultad.

En la presentaciones pelvianas, y debido a que el cilindro fetal esta en

cierto modo descompuesto, los tres segmentos principales realizan un parto
independientemente, por lo que algunos autores hablan de un “triple parto”,
en estos casos, queriendo significar que existe un parto de las nalgas, un
parto de los hombros y un parto de la cabeza, y ello es debido a que los
hombros son más anchos que las caderas y la cabeza más gruesa que los
hombros.

Debido a que la distancia que existe entre las nalgas y los hombros es
mayor que la altura de la excavación, el polo pelviano del feto realiza su
mecanismo de parto sin que los hombros ni la cabeza entre en juego. El
diámetro bitrocantereo y el diámetro Biacromial del feto son paralelos (están
en el mismo plano), por lo cual es normal que ambos se encajen utilizando
el mismo diámetro oblicuo de la pelvis materna. El diámetro sagital de la
cabeza, por el contrario, es perpendicular a los dos anteriores y se encajaran
utilizando el diámetro oblicuo opuesto de la pelvis materna.

Clínicamente: el parto en presentación pelviana puede dividirse en dos

etapas: una primera etapa que comprende desde el inicio del parto hasta la
salida del ombligo, y una segunda que corresponde a la salida del tórax, los
hombros y la cabeza.

La primera etapa debe suceder de forma espontánea. La segunda

puede igualmente ocurrir espontáneamente o mediante una serie de
maniobras, realizadas por el obstetra, que logren el desprendimiento del
resto del feto en bloque (maniobra de bracht) para lo cual es necesario que
exista una solarización estrecha entre tórax, cintura escapular y cabeza que
ha de estar flexionadas, o bien mediante unas maniobras que logren la
extracción de los hombros y de la cabeza en distintos tiempos.

Siguiendo los conceptos clásicos (Schwarcz y cols, 1970), y de modo

muy esquemático puede decidirse que los diferentes tiempos del parto de
nalgas son:
1.- acomodación del polo pelviano al estrecho superior-

2.- descenso y encajamiento aprovechando el diámetro bitrocantereo fetal,

uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna.

Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior, por rotación del diámetro
bitrocantereo fetal al diámetro antero posterior de la pelvis materna.

4.- desprendimiento del polo pelviano y rotación externa (sacro del feto rota
hacia delante)

5.- acomodación de los hombros al estrecho superior

6.- descenso y encajamiento de los hombros siguiendo el mismo diámetro

oblicuo que el polo pelviano.

7.- acomodación de los hombros al estrecho interior (rotación interna), al

mismo tiempo que la cabeza se acomoda al estrecho superior del diámetro
oblicuo opuesto al que utilizaron los hombros y las nalgas.

8.- desprendimiento de los hombros, y, simultáneamente, descenso y

encajamiento de la cabeza.

9.- acomodación de la cabeza al estrecho inferior mediante una rotación

interna que hace que el occipucio se coloque debajo de la sínfisis del pubis.

10.- desprendimiento de la cabeza mediante su flexión utilizando el

occipucio como punto de apoyo.

Este sería el mecanismo de parto típico en el cual el desprendimiento

fetal en occipitopubica supone que el feto ha tenido que realizar rotaciones
de 45º o de 135º, según que la posición inicial fuera una posición anterior
(SIDA o SIIA) o una posición posterior (SIIP o SIDP). Pero, al igual que en
las presentaciones de vértice debido a anormalidades en la configuración de
la pelvis materna, pueden presentarse diversas variaciones en las
evoluciones descritas. La eventualidad más grave la constituye el que la
cabeza rote a occipitosacra, caso en que su desprendimiento es mucho más
complicado y traumático. Para prevenir esto ha de evitarse que durante el
desprendimiento de los hombros el dorso fetal quede orientado hacia atrás
 8. Conducta en las presentaciones pelvianas

Distinguiremos la conducta durante el embarazo y durante la

asistencia al parto de nalgas.

Conducta durante el embarazo:

Al referirnos al diagnóstico de las presentaciones pelvianas,

señalábamos la conveniencia de realizar una serie de exploraciones
complementarias para descartar posibles alteraciones fetales, placentarias o
de la pelvis materna, que podían ayudarnos a adoptar una determinada
conducta en el momento del parto.

Maniobras para atención del parto en presentación pélvica

Extracción pélvica parcial
El parto es más fácil y, a su vez, la morbilidad y la mortalidad son tal
vez menores, cuando se permite el parto espontáneo en presentación
pélvica hasta el nivel del ombligo. El nacimiento en presentación pélvica
lleva el ombligo y el cordón hacia el interior de la pelvis, lo cual comprime a
este último. Por ello, una vez que la pelvis rebasa el introito vaginal, es
necesario extraer rápido abdomen, tórax, extremidades superiores y cabeza.
Si antes de ese momento surgen irregularidades de la frecuencia cardiaca
fetal, debe tomarse la decisión de realizar la extracción manual o una
cesárea.
En todos los partos pélvicos, a menos que haya relajación considerable
del perineo, ha de efectuarse una episiotomía. Ésta es una importante
medida coadyuvante para cualquier tipo de parto pélvico. La cadera
posterior nace, por lo general en la posición de las 6:00 del cuadrante del
reloj y a menudo con suficiente compresión para producir expulsión de
meconio espeso.
Después nace la cadera anterior, seguida por rotación externa hacia la
posición sacra anterior. Es indispensable alentar a la madre a seguir pujando
puesto que el cordón se encuentra bajo tracción dentro del conducto del
parto y podría sufrir compresión o estiramiento que desencadenen
bradicardia fetal. Conforme el feto continúa descendiendo, las extremidades
inferiores nacen de manera secuencial por sujeción de la cara medial de
cada fémur con los dedos del médico colocados de manera paralela a ellos y
compresión lateral para deslizar las piernas lejos de la línea media.
 Después del nacimiento de las extremidades inferiores, se sujeta la
pelvis ósea con ambas manos, utilizando una toalla húmeda y tibia. Los
dedos deben apoyarse en las crestas iliacas anterosuperiores y los pulgares
en el sacro, lo cual torna mínima la posibilidad de lesión de tejidos blandos
abdominales.
Maniobras para el desprendimiento de los hombros
a. Maniobra de Müller
Se emplea para lograr el desprendimiento de los hombros. Se rota el
tronco fetal para situar el diámetro biacromial del feto, coincidiendo con el
anteroposterior del estrecho inferior. Se tracciona el feto con ambas manos
hacia abajo, logrando el desprendimiento del hombro anterior en situación
sub-púbica; a continuación se realiza la maniobra contraria, traccionando el
feto hacia arriba y logrando la expulsión del hombro posterior en situación
sacra.
b. Maniobra de Rojas-Lóvset
También se realiza para el desprendimiento de los hombros, pero en
este caso se tracciona del tronco fetal una vez insinuada ya la escápula en el
periné, realizando una rotación de 90° para conseguir la extracción del
hombro anterior en situación subpúbica.
Se repite la misma maniobra rotando al feto 180° en sentido inverso y
se realiza una tracción hacia abajo para conseguir el desprendimiento del
otro hombro también debajo del pubis. Es muy importante que al realizar la
extracción de los hombros, el dorso del feto no quede orientado hacia atrás,
ya que ello supondría tener que realizar la extracción de la cabeza en
occipitosacra, lo cual debe evitarse siempre.
Si los hombros se han desprendido mediante una de las dos últimas
maniobras descritas, la extracción de la cabeza se realiza en un tiempo
ulterior y para ello se dispone de las siguientes maniobras.
Maniobras para nacimiento de extremidades superiores
A medida que los omoplatos se hacen visibles el dorso del producto
tiende a rotar de manera espontánea hacia el lado de la madre al cual
originalmente se dirigió. Una regla cardinal para la extracción pélvica exitosa
es ejercer una tracción rotativa descendente suave y constante hasta que
nacen las mitades inferiores de los omoplatos, sin intentar la extracción de
los hombros y las extremidades superiores hasta que se observe una de las
axilas. La aparición de una axila indica que ha llegado el momento para el
nacimiento de los hombros. Hay poca diferencia en cuanto a que hombro
nace primero y se cuenta con dos métodos para el efecto:
1. En el primero, con los omoplatos visibles, se rota el tronco de modo
tal que el hombro y la extremidad superior anteriores aparezcan en la vulva
y puedan liberarse y extraerse.
2. El segundo método se utiliza si la rotación del tronco no tiene éxito.
Con esta maniobra, ha de hacerse nacer primero el hombro posterior. Los
pies se sujetan en una mano y se hace tracción en dirección ascendente
sobre la cara interna del muslo de la madre, hacia el cual se dirige la
superficie ventral del feto. De esta manera se hace palanca sobre el hombro
posterior, que se desplaza al exterior sobre el borde perineal, por lo general
seguido por la extremidad superior y la mano. Después, mediante descenso
del cuerpo del feto, casi siempre el hombro anterior emerge bajo el arco
púbico y es seguido de manera espontánea por brazo y mano. Después el
dorso tiende a rotar de manera espontánea en dirección a la sínfisis. Si no
hay rotación ascendente, esta se consigue al hacer 28 girar el cuerpo de
modo manual. Más adelante se puede lograr el nacimiento de la cabeza.
Por desgracia, el proceso no siempre es tan simple y a veces se
requiere primero liberar y hacer nacer las extremidades superiores. Esas
maniobras tienen menos probabilidad de necesitarse si se ejerce tracción
rotativa y se intenta el nacimiento de los hombros hasta que se haga visible
la axila. Deben evitarse los intentos de liberar las extremidades superiores
inmediatamente después que nacen los bordes costales. Hay más espacio
disponible posterior y lateral de la pelvis que otros sitios. Por lo tanto, en
casos difíciles el brazo posterior debe liberarse primero. Debido a que la
axila correspondiente es fácilmente visible, se continúa la tracción
ascendente sobre los pies y se pasan dos dedos de la otra mano a lo largo
del humero hasta que alcanza el codo. Los dedos se colocan paralelos al
húmero y se utilizan a manera de cabestrillo sobre la extremidad superior, la
cual se desliza hacia abajo y se hace nacer a través de la vulva.
Para el nacimiento del hombro anterior, todo lo que se requiere es el
descenso del cuerpo del feto para permitir que se deslice hacia afuera de
manera espontánea. En otros casos, es posible deslizar la extremidad
superior anterior sobre el tórax mediante la utilización de dos dedos como
cabestrillo.
Variedad con extremidad superior en posición occipital
Como se comentó uno o ambos brazos del feto en ocasiones se
encuentran detrás del dorso del cuello (extremidad superior en la nuca) y se
impactan en el plano de entrada de la pelvis. En esas circunstancias, el
nacimiento es más difícil. Si no se puede liberar dicha extremidad de la nuca
su extracción tal vez se facilite en especial cuando se trata de uno solo, con
la rotación del feto 180 grados en una dirección tal que la flexión ejercida
por el conducto del parto sirva para llevar el codo hacia la cara. Si la
rotación del feto no puede liberar la extremidad superior o ambos brazos en
la nuca, tal vez sea necesario impulsarlo hacia arriba en un intento por
liberarlo. Si la rotación aún no tiene éxito el brazo de la nuca suele extraerse
al enganchar un dedo o varios sobre él y forzándolo sobre el hombro hacia
abajo, por la superficie ventral, para su nacimiento. En esos casos, es muy
frecuente la fractura del húmero o de la clavícula.
Maniobras para el desprendimiento de la cabeza
a. Maniobra de Mauriceau o maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit: el
médico coloca al feto cabalgando sobre su antebrazo e introduce los dedos
índice y medio de la mano en la vagina, en busca de la boca del feto, para
ayudar a la flexión y rotación de la cabeza y para hacerla descender hasta
que la zona suboccipital quede por debajo de la sínfisis púbica. Mientras, la
otra mano se coloca sobre los hombros y el occipucio fetal ayudando a la
flexión. Una vez conseguida la flexión y el descenso de la cabeza fetal, se
eleva progresivamente el tronco fetal sobre el abdomen materno hasta
lograr el desprendimiento de la cabeza flexionada. Las maniobras de
tracción, así como las de flexión, deben realizarse con sumo cuidado para
evitar lesiones medulares en el feto. La maniobra de Mauriceau está indicada
para la extracción de la cabeza última cuando está encajada.
b. Maniobra modificada de Praga: en escasa ocasiones el dorso del feto
no rota hacia adelante y, cuando ello ocurre, se puede conseguir la rotación
del dorso hacia delante al utilizar una tracción más fuerte sobre las
extremidades inferiores o la pelvis ósea. Si el dorso aún se mantiene en
orientación posterior, tal vez se logre la extracción por medio de la maniobra
de Mauriceau y el nacimiento del feto con el dorso hacia abajo. Si esto es
imposible, el feto puede extraerse con la maniobra de Praga modificada, la
cual, como se practica hoy, implica la sujeción de los hombros del feto con el
dorso hacia abajo mediante dos dedos de una manos desde abajo, en tanto
la otra mano leva los pies sobre el abdomen materno.
c. Maniobra de Trillat-Pigeaud: modificación de la maniobra de Mauriceau
retropulsión del coxis por un ayudante acompañada de la virtualización del
feto mediante la toma de los pies.
d. Maniobra de Chome: con la cabeza fetal casi desprendida se protege el
periné con una mano y con la otra se tracciona del feto introduciendo el
dedo pulgar en la boca. Se necesita un ayudante que sujete el cuerpo fetal.
e. Maniobra de Muñoz-Arbat: en el trascurso de la maniobra de
Mauriceau, el dedo medio de la mano que se apoya sobre la nuca fetal,
presiona sobre el occipucio y flexiona la cabeza fetal.
f. Retención de cabeza última: el más temido accidente del parto en
nalgas y una de las circunstancias más angustiantes de la práctica obstétrica
es la retención de cabeza última, que en la mayoría de los casos lleva a la
muerte fetal o a su daño neurológico.
Gran extracción
Consiste en la extracción completa del feto en presentación podálica
antes de que las nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. La gran
extracción debe proscribirse en el parto de nalgas con feto único y vivo por
su elevada morbimortalidad. En gestaciones únicas, quizá la única indicación
sería ante una urgencia intraparto, como es el caso en que estando la nalga
casi desprendida, el feto presentara una bradicardia grave. En la obstetricia
actual, la gran extracción únicamente estaría indicada para completar la
extracción de un segundo gemelo en situación transversa (con realización
previa de una versión interna).
Maniobra de Bracht
Una vez expulsado el tronco fetal y cuando aparece por la vulva la
punta de la escápula, el obstetra flexiona las extremidades del feto sobre el
tronco del mismo y con las palmas de las manos sobre el dorso, y con los
dedos pulgares sobre los muslos fetales, bascula el cuerpo fetal sobre el
abdomen. Es conveniente que un ayudante realice una discreta presión a
través del abdomen materno para ayudar a que la cabeza se flexione y
descienda.
 Conclusión

El conocimiento del actual manejo del parto podálico es de suma

importancia en la formación como residentes de la especialidad de
obstetricia y ginecología debido a que existe esta modalidad y presentación
que aunque su frecuencia es menor en número de pacientes, obtener el
conocimiento nos permite ante una emergencia saber cómo actuar ante el
parto podálico sin poner en riesgo la vida fetal y materna.
 Bibliografía

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