FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO - ASEGURADO
SECCION AUTOMOTORES
IMPORTANTE: Le agradecemos tenga en cuenta estas recomendaciones antes de completar el formulario:
1. Escriba con letra de imprenta. 2. No deje de completar todos los datos de este formulario. 3. Recuerde firmarlo y fecharlo.
Conforme a lo dispuesto por la Ley de Seguros, el Asegurado comunicará al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los 3 días
de conocerlo. El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad, ni celebrar transacción alguna, sin anuencia del Asegurador.
POLIZA NUMERO ITEM NUMERO SINIESTRO FECHA SINIESTRO HORA SINIESTRO NUMERO
DIURNO SECO NIEBLA NIEVE GRANIZO USO EXCLUSIVO CIA
ESTADO DEL TIEMPO
NOCTURNO LLUVIA DESPEJADO OTROS
2. LUGAR DELSINIESTRO
LOCALIDAD PROVINCIA PAIS
CALLE O NUMERO DE RUTA (NACIONAL O PROVINCIAL) INTERSECCION DE: CODIGO POSTAL
CRUCE CON: SI NO SI NO SI NO SI NO
RUTA NUMERO SEÑALIZADO CRUCE SEÑALIZADO
TREN BARRERA ESTADO CRUCE SEÑALIZADO
SEMAFORO FUNCIONA BIEN FUNCIONA INTERMITENTE EN QUE COLOR
TIPO DE CALZADA ESTADO DE LA CALZADA
3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA FECHA NACIMIENTO
OCUPACION DOCUMENTO TIPO Y NUMERO ESTADO CIVIL
REGISTRO DE CONDUCIR CATEGORIA EXPEDIDO POR VENCIMIENTO
SI NO SE NEGO SI NO
EXAMEN DE ALCOHOLEMIA ES EL CONDUCTOR HABITUAL
SI NO RELACION CON EL ASEGURADO
ES EL PROPIO ASEGURADO
CONTINUAR EN EL PUNTO 5.
[Link] DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRES DOCUMENTO TIPO Y NUMERO
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA PAIS OCUPACION
[Link] DEL VEHICULO ASEGURADO
MARCA MODELO TIPO DOMINIO AÑO
NUMERO DE MOTOR NUMERO DE CHASIS TIPO COMBUSTIBLE AUTO SINIESTRADO
USO PARTICULAR COMERCIAL TAXI / REMIS TPP SERV/URGENCIA SERV/SEGURIDAD
COBERTURA PARCIAL PARCIAL PARCIAL DETALLE LOS DAÑOS
ROBO INCENDIO DAÑO
AFECTADA TOTAL TOTAL TOTAL DEL VEHICULO:
DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES * HOJA 2
[Link] DEL OTRO VEHICULO (1)
PROPIETARIO - APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
MARCA MODELO TIPO DOMINIO AÑO
NUMERO DE MOTOR NUMERO DE CHASSIS
USO PARTICULAR COMERCIAL TAXI / REMIS TPP SERV/URGENCIA SERV/SEGURIDAD
DETALLE DE LOS DAÑOS DEL VEHICULO
CONDUCTOR - APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
REGISTRO DE CONDUCIR CATEGORIA EXPEDIDO POR VENCIMIENTO
SI NO SE NEGO SI NO
EXAMEN DE ALCOHOLEMIA ES EL CONDUCTOR HABITUAL
[Link] DEL OTRO VEHICULO (2)
PROPIETARIO - APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
MARCA MODELO TIPO DOMINIO AÑO
NUMERO DE MOTOR NUMERO DE CHASSIS
USO PARTICULAR COMERCIAL TAXI / REMIS TPP SERV/URGENCIA SERV/SEGURIDAD
DETALLE DE LOS DAÑOS DEL VEHICULO
CONDUCTOR - APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
REGISTRO DE CONDUCIR CATEGORIA EXPEDIDO POR VENCIMIENTO
SI NO SE NEGO SI NO
EXAMEN DE ALCOHOLEMIA ES EL CONDUCTOR HABITUAL
DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES * HOJA 3
8. DAÑOS MATERIALES A COSAS (1)
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
DETALLE DE LOS DAÑOS A COSAS
9. DAÑOS MATERIALES A COSAS (2)
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
DETALLE DE LOS DAÑOS A COSAS
10. LESIONES A TERCEROS (1)
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
ESTADO CIVIL FECHA NACIMIWENTO RELACION CON EL ASEGURADO
PASAJERO OTRO
CONDUCTOR OTRO VEHICULO VEHICULO PEATON PASAJERO VEHICULO ASEGURADO
TIPO DE LESIONES: LEVES GRAVES MORTAL E/ALCOHOLEMIA: SI NO SE NEGO
CENTRO ASISTENCIAL
11. LESIONES A TERCEROS (2)
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
ESTADO CIVIL FECHA NACIMIWENTO RELACION CON EL ASEGURADO
PASAJERO OTRO
CONDUCTOR OTRO VEHICULO PEATON PASAJERO VEHICULO ASEGURADO
VEHICULO
TIPO DE LESIONES: LEVES GRAVES MORTAL E/ALCOHOLEMIA: SI NO SE NEGO
CENTRO ASISTENCIAL
DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES * HOJA 4
12. LESIONES A TERCEROS (3)
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
ESTADO CIVIL FECHA NACIMIWENTO RELACION CON EL ASEGURADO
PASAJERO OTRO
CONDUCTOR OTRO VEHICULO VEHICULO PEATON PASAJERO VEHICULO ASEGURADO
TIPO DE LESIONES: LEVES GRAVES MORTAL E/ALCOHOLEMIA: SI NO SE NEGO
CENTRO ASISTENCIAL
13. TIPO DE ACCIDENTE
FRONTAL POSTERIOR EN CADENA LATERAL
VUELCO DESPLAZA INCENDIO INMERSION
EXPLOSION DAÑOS A LA CARGA
EN AUTOPISTA EN CALLE EN AVENIDA EN CURVA
EN PENDIENTE EN TUNEL SOBRE PUENTE
COLISION CON: PEATON VEHICULO EDIFICIO COLUMNA ANIMAL TPP
14. DETALLE DEL SINIESTRO
COMISARIA ACTA Nº FOLIO SUMARIO JUZGADO SECRETARIA
15. DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRES GENERO
COLOCAR F / M
DOMICILIO CODIGO POSTAL TELEFONO
LOCALIDAD PROVINCIA TIPO Y NUMERO DOCUMENTO
16. LOS DATOS Y DEMAS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN TIENEN CARÁCTER DE DECLARACION JURADA
LUGAR FECHA HORA FIRMA Y ACLARACION
