Arritmias
Henry Anchante Hernández
Servicio de Cardiología
HNCH - UPCH
Ritmo Sinusal
Onda P de morfología normal:
Positiva en DI y DII
Negativa en aVR
Ritmo ventricular regular
Onda P precede todos los QRS
Frecuencia entre 60-100 x´
Frecuencia Cardiaca
Ritmo Regular FC = 1500 / Nº RR
300/150/100/75/60/50
Frecuencia Cardiaca
Ritmo Irregular FC = Nº R en 6 seg x 10
La causa desencadenante de una arritmia
de alta frecuencia es casi siempre una
extrasístole ó más debido a:
• Aumento del automatismo
• Mecanismo de Reentrada
• Post-potenciales tempranos o tardíos
Flutter Taquicardia
auricular auricular
TRNAV TRAV
Taquicardia Sinusal
Onda P de morfología normal:
Positiva en DI y DII
Negativa en aVR
Ritmo ventricular regular
Onda P precede todos los QRS
Frecuencia auricular entre 100 y 150 x´
EPOC, IC severa,
uso de aminofilina,
cor pulmonale
Marcapaso Migratorio
Características:
Onda P con 3 o más morfologías
Frecuencia auricular < 100 x m
Intervalos PP y PR variables
Taquicardia Auricular Multifocal
Características
Onda P con 3 ó más morfologías
Frecuencia auricular > 100 x m
Intervalo PP y PR variable
Taquicardia Auricular
Carácterísticas:
Ritmo: Regular P yPR: pueden ser incluso no visibles
Frecuencia: Tres o más latidos QRS: usualmente normales
auriculares ectópicos a una Onda T: usualmente no se distingue
frecuencia de 160 – 250 x m
Tox x digitál
Enf cardíaca 1°
EPOC
Hipoxia, hipokalemia
Taquicardia de Reentrada Nodal o Intranodal
I A
II
V1
AD
HISp
HISd
VD
VD
Taquicardia de Reentrada AV o por Vía Accesoria
A
I
HISp
HISd
ADA
ADM
ADB
VD
SCd
VD
Criterios Electrocardiográficos:
Pseudo R V1 y pseudo S en DII, DIII y aVF
Pseudo Q en DII, DIII y aVF
Frecuencia entre 150 y 220 lpm
Taquicardia Ortodrómica
• Conducción AV por
Nodo AV
• Conducción VA por
vía accesoria.
Electrocardiograma:
• QRS estrecho o
bloqueo de rama
• Onda P sigue al
QRS
Taquicardia Antidrómica
• Conducción AV por
vía accesoria
• Conducción VA por
Nodo AV
Electrocardiograma:
• QRS ancho
• Máxima pre excitación
Inestable CARDIOVERSION
Tratamiento
Maniobras Vagales
Adenosina
Estable
Calcioantagonistas
Verapamilo
Diltiazenm
Masaje del Seno
Maniobras Vagales:
Masaje del seno carotídeo
Inducción del vómito
Maniobra de Valsalva
Estimulación térmica en cara
Hipotensión
IC grave
IMA o Angina
EAP
CARDIOVERSION
ELECTRICA
Evidence-based Cardiovascular Medicine 2003;7;III-II6
ADENOSINA
Efecto cronotrópico negativo
Potasio
AMPc Ca++
12 mg EV Bolo
Pausa 3 seg
JACC 1997; 30: 1778- 1784
Terapia a largo plazo
NEJM 2003; 349 (19): 1787-1789
Frecuencia ventricular:
100-180 lpm
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS:
Ausencia de onda P, con ondas f
Frecuencia > 400 x´ (V1, V2, II, III y aVF)
Actividad Ventricular: Irregularmente irregular
Frecuencia ventricular: 100-180 lpm
Etiologías
CARDIOVASCULARES
• HTA
• CAD
• Valvulopatía reumática
• Cardiomiopatía
• Sind. Seno enfermo.
NO CARDIOVASCULARES
• Tirotoxicosis
• Alcohol
• Post cirugía
• EPOC
• Aislada
Aislada
Clasificación de Fibrilación Auricular
FA recurrente
Primer Episodio
Paroxística Persistente
Permanente
•Fibrilación auricular aislada
Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Eur Heart J 2006; 27: 1979 - 2030
Objetivos de Manejo en la Fibrilación
Auricular
Objetivos
terapeuticos
En F.A.
Cardioversión y Control de Reducción del
mantenimiento del frecuencia
ritmo sinusal ventricular Riesgo
cardioembólico
Heart 2003;89:939–943
Fibrilación Auricular
Primer Episodio
Hemodinamicamente Estable
inestable Control de
Frecuencia
Cardioversión Cardioversión
Persiste FA
eléctrica Espontánea
<48 horas >48 horas
Ecocardio Transesofágica
Anticoagulación Pre y Post CV
Depresión de Conducción Nodal AV
B Bloqueadores: Metoprolol, Propanolol, Esmolol
Bloqueadores de Canales de Calcio: Verapamilo,
Diltiazem
Amiodarona
Digitálicos
Wakai A, O´Neill J. Postgrad Med J 2003;79;313-319
Fuster et al. European Heart Journal (2006) 27, 1979–2030
Clase I. Nivel de Evidencia A
Ibutilide
Propafenona
Flecainide
Dofetilide
Clase IIa. Nivel de Evidencia A
Amiodarona
Propafenona o Flecainida Via Oral “pill-in-the-pocket”
Wakai A, O´Neill J. Postgrad Med J 2003;79;313-319
Fuster et al. European Heart Journal (2006) 27, 1979–2030
Fibrilacion Auricular y Stroke
SCORE CHADS2
• Cardiopatia (FE <40%)
• Hipertensión Arterial
• Age (Edad >75 años)
• Diabetes mellitus II
• Stroke o TIA Previo
JAMA 2001; 285:2864-2870
Lancet 2007; 370: 604–18
*Ondas F “dientes de sierra” *D II, III y aVF
*La frecuencia Auricular es 250 - 350 x` *QRS normal, RR regular
*Frecuencia ventricular 150 x´ (2:1)
Flutter Auricular
Inestable Estable
B Bloqueadores
Cardioversión Cardioversión Calcioantagonistas
“Atrial pacing” Digitálicos
Amiodarona
Antiarrítmicos Ablación
IA; IC
III
B Bloqueadores
Circulation 2002; 106: 649-652
JACC 2003;42(8): 1493-531
FRECUENCIA > 100
QRS < 0.12 QRS > 0.12
R-R REGULAR R-R IRREGULAR
P sinusal: Taquicardia Sinusal P no sinusal, con + de 3 morfologías:
No Ondas P: Taquicardia de Taquicardia Auricular Multifocal
Reentrada Nodal AV (TRNAV) Oscilación de la línea basal: Fibrilación
P retrograda: Taquicardia de Auricular
reentrada AV (TRAV) Ortodrómica Ondas de Flutter: Flutter Auricular
Ondas de Flutter: Flutter Auricular
Ritmo QRS > 120 mseg
FC >100 lpm
Diagnostico Diferencial de la Taquicardia de
Complejos Anchos
473 (73%): Taquicardia Ventricular
132 (20%): TSV con aberrancia
37 (6%): TSV preexcitada
6 (<1%): TSV con QRS base anormal
2 (<1%): Marcapaso ventricular
Cardiol Clin 24 (2006) 439–451
Ausencia de complejo RS en todas la precordiales
TV SI NO
Intervalo R a S > 100mseg en precordiales
TV SI NO
Mas complejos QRS que ondas P
TV SI NO
Criterios morfologicos de TV en derivaciones V1 y V6
TV SI NO
SENSIBILIDAD 99% Y TSV con conduccion aberrante
ESPECIFICIDAD 97%
Circulation 1991; 83:1649
Criterios Morfologicos para TV
1. Anchura del QRS >0.14 seg
2. Eje QRS superior
3. Morfologia en precordiales
a. Patrón tipo BRD b. Patrón tipo BRI
V1: V2:
1: >30 mseg
2 2: Muesca
1
3: >60 mseg
3
V6: Relación R/S <1 V6: qR
4. Presencia de disociación AV, fusión, captura
Circulation 1991; 83:1649
Concordancia Concordancia
Negativa Positiva
Disociación A-V
Latido de Fusión Latido de Captura
Taquicardia Ventricular:
• Se define como tres o mas
complejos QRS de origen
ventricular con una frecuencia >
100 lpm
• Debe distinguirse de la TSV con
conducción aberrante, de los
bloqueos de rama y alteraciones
en el QRS por electrolitos
Topol 2002
Taquicardia Ventricular
Causa de muerte CV: 50%.
La causa más común es la
cardiopatía isquémica.
TV/FV o Muerte Súbita
25
20
20
Incidencia (%)
15
10
5
5
2
0.5
0
P General F Ateroesc Enf FEVI<30%
Coronaria
Cardiology Clinics 2000; 18(2)
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Clasificación
> 3 CVP
TV no Sostenida Duración: < 30 seg
> 3 CVP
TV Sostenida Duración: > 30 seg
TV Monomórfica Complejos iguales
TV Polimórfica Complejos de diferente forma
Torsade de Pointes
Tipos de TV
TV Monomorfica
TV No sostenida
Tipos de TV
• Torsades
de pointes
Taquicardia Regular Estable
QRS Estrecho QRS Ancho
TSV+Bloq R
TSV TSV? TV
Pre
Maniobras Vagales Excitación Procainamida EV
Adenosina EV Sotalol EV
Verapamilo/Diltiazen EV Lidocaína EV
B Bloqueador EV Amiodarona EV
Ritmo Sinusal Ritmo Sinusal
No No
Ibutilide EV Cardioversión
Procainamida
JACC 2003; 42(8): 1493-531 Marcapaso/Cardioversión
FRECUENCIA > 100
QRS > 0.12
R-R REGULAR R-R IRREGULAR
P Sinusal: Taquicardia Sinusal con P No Sinusal, Con + De 3 Morfologías: Taquicardia
Bloqueo de Rama Auricular Multifocal con Bloqueo de Rama
Ondas De Flutter: Flutter Auricular Oscilación De La Línea Basal: Fibrilación Auricular
No Ondas P: Taquicardia De Ondas De Flutter: Flutter Auricular
Reentrada AV con Conducción
Antidrómica
No Onda P, Frec 100-250: Taquicardia Ventricular
No Onda P, Frec 60-100: Ritmo Idioventricular Acelerado
Polaridad Alternante, Polimórfica e Irregular: Torsión De Puntas
Oscilaciones Irregulares Caóticas: Fibrilación Ventricular
