16 neurorrehabilitación
Tratamiento
de la disfagia
neurógena
La disfagia o alteración de la deglución de los alimentos es un
problema frecuente, puesto que puede aparecer en un amplio conjunto
de enfermedades neurológicas y neuromusculares, y puede ocasionar
complicaciones graves (como la desnutrición y la neumonía por
Rosa Terré aspiración). Existen diversas modalidades terapéuticas, y una de las
Doctora en Medicina
más novedosas es la estimulación eléctrica neuromuscular. En este
y Cirugía.
Especialista en Medicina artículo revisaremos brevemente el diagnóstico y el tratamiento de
Física y Rehabilitación
la disfagia neurógena, y nos centraremos en abordar el tratamiento
Fundació Institut Guttmann
mediante la estimulación eléctrica neuromuscular.
¿Qué es la disfagia? alimenticio o en el desplazamiento del alimento desde
Es bien conocido que la la boca hasta al estómago. La alteración incluye desde un
función del tracto deglu- retraso o falta de transferencia del bolo (que se traduce
torio es transportar de for- en residuo de alimentos en la boca o en la faringe), a un
ma segura los alimentos error en la dirección del bolo y su paso a la vía aérea (dan-
y los líquidos de la boca do lugar a la aspiración traqueal), con las complicaciones
al estómago. La disfagia que esto conlleva: en el primer caso, alteraciones nutri-
se define clásicamente cionales, y en el segundo, infecciones respiratorias.
como un trastorno de la
deglución caracterizado ¿Cómo se diagnostica?
por una dificultad en la Con relación a los procedimientos diagnósticos de la
preparación oral del bolo disfagia orofaríngea, deberán cumplir dos propósitos:
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neurorrehabilitación 17
Figura 1. Ejemplo de colocación de los electrodos
“La disfagia se identificar las anomalías ¿Cuál es su tratamiento?
define como anatómicas o fisiológicas Para el tratamiento de la disfagia orofaríngea dispone-
un trastorno que ocasionan dificultad mos de diversas terapias que, en su conjunto, tienen el
para deglutir, y evaluar la objetivo común de reducir la morbimortalidad asocia-
de la deglución efectividad de las inter- da a las infecciones respiratorias, mejorar el estado nu-
caracterizado por venciones terapéuticas tricional e intentar conseguir que el paciente retorne o
una dificultad en que permitan compensar mantenga una dieta por vía oral normal.
las alteraciones deglu-
la preparación
torias y así poder iniciar Esquemáticamente, la terapia deglutoria se divide en
oral del bolo o mantener la alimenta- estrategias compensadoras y terapéuticas. Las estra-
alimenticio o en ción por vía oral. tegias compensadoras se basan en adecuar el volu-
el desplazamiento men y la viscosidad del bolo alimenticio a la disfun-
Para su diagnóstico nos ción deglutoria (en general, los alimentos más espesos
del alimento desde basaremos, en primer son más seguros, mientras que los líquidos tienen más
la boca hasta el lugar, en la exploración riesgo de ser aspirados; y, a su vez, los bolos más pe-
estómago.” clínica que nos permite queños también son más seguros), y también incluyen
identificar signos y sín- maniobras posturales, como la deglución en flexión
tomas de disfagia. En al- cervical (que en un número importante de casos evita-
gunos casos se comple- rá la entrada del alimento a la vía área, previniendo la
tará con una exploración aspiración traqueal).
instrumental, como son
la exploración videofluo- Las estrategias terapéuticas básicamente incluyen un
roscópica y la fibroendos- conjunto de ejercicios y maniobras terapéuticas para
copia, que nos propor- mejorar la función de aspectos concretos de la deglución
cionarán un diagnóstico (tanto en la fase oral como faríngea de la deglución). Es-
exacto de las alteraciones tos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad
de la deglución. de las estructuras implicadas en la deglución (labios, mus-
18 neurorrehabilitación
tiempo de reacción muscular. Es una técnica que ya ha
sido utilizada con éxito en otros campos de la medicina
de la rehabilitación para tratar la atrofia muscular por
desuso, y para la potenciación de la musculatura estria-
da (principalmente la musculatura de las extremidades
inferiores).
Con relación al tratamiento de la disfagia, la EENM aplica
pequeños estímulos eléctricos en los músculos del cuello
que participan en la deglución, mediante un par de elec-
trodos de superficie colocados a ambos lados del cuello
que estimulan las motoneuronas y provocan la contrac-
ción del músculo que inervan. VitalStim® es uno de los
aparatos aprobado por la FDA (junio de 2001) para apli-
car la EENM en el tratamiento de la disfagia.
¿Cómo se aplica el tratamiento de estimulación eléctrica
neuromuscular?
El tratamiento es individualizado para cada paciente y
se establece en función del déficit que presenta según
Figura 2. Paciente realizando tratamiento de estimulación eléc-
el resultado de la exploración médica. Será aconseja-
trica neuromuscular con el equipo de estimulación VitalStim®,
ble que además de la exploración clínica se disponga
combinado con la terapia de logopedia convencional.
de una exploración videofluoroscópica de la deglución,
para establecer un diagnóstico fisiopatológico exacto de
la disfunción deglutoria.
“La Unidad de
culatura masticatoria, len-
Disfagia del Institut gua, velo palatino, laringe Aunque la terapia con EENM ha demostrado un excelen-
y cierre glótico). Dentro de te perfil de seguridad, para su aplicación deben tenerse
Guttmann lleva
este grupo de tratamiento, en cuenta dos aspectos: el estado de la piel del paciente y
a cabo la técnica tenemos la estimulación la colocación de los electrodos.
eléctrica neuromuscular.
de estimulación
La corriente se aplica mediante dos grupos de electrodos
eléctrica neuro- ¿Qué es la estimulación que deben colocarse sobre la piel, que debe encontrarse
eléctrica neuromuscular? sin lesiones, limpia y seca (no se deben utilizar si existen
muscular desde el
La estimulación eléctrica inflamaciones o infecciones). Se colocan a nivel submen-
año 2010.” neuromuscular (EENM) toniano (como se muestra en la figura 1), con el objetivo
consiste en la aplicación de potenciar la musculatura suprahioidea.
de pulsos de corriente
eléctrica a nivel muscular Una vez colocados los electrodos, a través del dispositivo
con el objetivo de conse- VitalStim® se aplica corriente eléctrica hasta conseguir la
guir un incremento de la contracción muscular. Se irá incrementando poco a poco
fuerza, la resistencia y el la corriente hasta que el paciente perciba sensación de
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Alimentation / FOIS (Functional Oral Intake Scale)
NMES SEE
6 Dieta oral sin restricciones
5 Dieta oral total con múltiples consistencias con una limitación
*
4 Dieta oral total con múltiples consistencias y preparación / compensación
3 Dieta oral total a una consistencia
(*p=0.005)
2 Sonda, una consistencia oral
1 Sonda, mínimo oral
0 Nada por boca
Pre-treatment Postreatment 3 months follow-up (*p<0.05)
1.9 2.1 4.5 3.1 5.3 4.6
Evolución de la forma de alimentación según la escala FOIS (escala de ingesta oral funcional) en el grupo tratado con EENM
(estimulación eléctrica neuromuscular) y SES (estimulación eléctrica simulada). Hay que destacar que después del tratamiento
se encontró una mejora significativa en el grupo tratado con EENM en comparación con el grupo de SES. No se encontraron
diferencias a los tres meses de seguimiento. Terré R, et al., European Journal of Neurology, 2015
presión en la zona de los electrodos. Con este aparato se laríngeo, retraso en el disparo del reflejo deglutorio,
aplican pulsos eléctricos y se incrementa progresivamen- residuo faríngeo y alteración en la apertura del esfínter
te la intensidad (de 2,5 a 25 mA), según la tolerancia de esofágico superior.
cada persona.
Es una técnica que requiere de la colaboración del pa-
Simultáneamente a la aplicación de la corriente eléctri- ciente, por lo que queda excluido un grupo significativo
ca, se realizan ejercicios terapéuticos convencionales de pacientes con daño cerebral.
para mejorar la función deglutoria, y en ocasiones tam-
bién se combina con la ingesta de alimentos de volu- En cuanto a los resultados obtenidos hasta la fecha, en
men y consistencia seguros (figura 2). primer lugar debe destacarse que se trata de una técni-
ca bien tolerada. El único efecto secundario e indeseable
Las sesiones de tratamiento suelen durar entre 45 y 60 mi- observado durante el seguimiento en diversos estudios
nutos, y el número de sesiones antes de proceder a eva- clínicos ha sido la aparición ocasional de irritación de la
luar su efectividad será de entre 15 y 20 minutos. piel como resultado del adhesivo utilizado para fijar el
electrodo de estimulación en la parte anterior del cuello.
¿Qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento y cuáles
son los resultados? En la literatura médica, diversos estudios indican que se
Está indicado en personas afectas de disfagia neuró- trata de un tratamiento seguro y eficaz, y que la adición
gena con el diagnóstico videofluoroscópico de aspira- de la electroterapia al manejo tradicional de la disfagia
ción traqueal y que presenten alteración en el ascenso mejora significativamente los resultados.
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En la Unidad de Disfagia del Institut Guttmann utiliza-
En resumen, la estimulación eléctrica mos esta técnica desde el año 2010. La experiencia ad-
neuromuscular es un procedimiento quirida tras el tratamiento de un número importante de
terapéutico, utilizado para fortalecer los pacientes y de varios estudios realizados nos ha permiti-
do objetivar que se trata de una técnica segura y bien to-
grupos musculares con inervación motora lerada en las indicaciones anteriormente descritas. Ade-
preservada, que desde hace unos años se más, hemos demostrado que la combinación de la EENM
está utilizando con éxito en el tratamiento y la terapia deglutoria convencional acelera la mejoría
de la función deglutoria en pacientes con disfagia oro-
de la disfagia orofaríngea.
faríngea secundaria a daño cerebral adquirido en la fase
Los estudios realizados hasta ahora subaguda (tras un ictus o traumatismo craneoencefáli-
demuestran que este tratamiento co). En definitiva, se traduce en una mejoría en la forma
acorta el tiempo de recuperación y de alimentación de los pacientes que reduce el número
de los que se alimentan por sonda de gastrostomía y los
mejora significativamente la función que precisan espesantes para los líquidos. Estos cambios
de deglución en pacientes con disfagia se consiguen en menos tiempo que con la terapia con-
orofaríngea secundaria a lesión cerebral vencional (figura 3). Existen menos trabajos que analicen
la efectividad de este tratamiento en fase crónica de las
adquirida. La técnica es bien tolerada y
enfermedades neurológicas, pero también sugieren la
no tiene efectos adversos. posibilidad de mejoría en casos concretos (nuestra expe-
riencia también va en esta línea).
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