Motricidad Orofacial

¿Qué es la motricidad orofacial?

 Es la especialidad que investiga, previene, evalúa, diagnostica, habilita y rehabilita, los

aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofaciales y cervicales relacionadas al
Sistema Estomatognático.
 Evaluación: Consiste en la valoración neuroanatómica y fisiológica del sistema
estomatognático, que incluye:
- Estructuras pasivas y activas de manera aislada
- Funciones motrices dinámicas: succión, masticación, deglución, respiración, habla y
expresión facial.
- Posturales: Mandíbula, cervical y musculatura facial
- Reflejos: De búsqueda, succión, deglución y tusígeno
- Sensoriales: Olfato y gusto

Un poco de historia…

Tiene sus inicios en Brasil, en la década del 50, en casos de parálisis cerebral, control de la
incontinencia salival, deglución. Se relacionó con la odontología pediátrica y la ortodoncia. No nació
de la fonoaudiología, sino del estudio de la terapia miofuncional que hacía alusión a los músculos
que participan en la deglución.

Primeros investigadores fueron ortodoncistas y ortopedas.

70¨s: Se publica en Brasil el primer artículo relacionado con la M.O denominado: “Síndrome de
Apert”, estudio multidisciplinar. Seguido por “Reeducación con mioterapia de la presión atípica de
la lengua: diagnóstico e intervención” (1976).

El primer libro del área fue publicado en 1983, llamado “Manual práctico de deglución atípica y
problemas asociados”, Rio de Janeiro, Brasil.

En 1998, en el VII Congreso Brasileño de fonoaudiología se formó el comité de Motricidad Orofacial,

quienes se preocuparon de la definición del área, la sistematización de la terminología, organización
de grupos de trabajo regionales y la elaboración y publicación de recomendaciones profesionales
que se presentaron en el IX Congreso Brasileño en el año 2001.

En la actualidad, la MO es una de las áreas de la fonoaudiología más desarrollada a nivel mundial.

Dentro de Latinoamérica destaca el CEFAC (Centro de especialización en fonoaudiología clínica,
Brasil), quienes destacan dentro del área. Su directora es la Dra. Irene Queiroz Marchesan.

En Chile…

La M.O en la fonoaudiología de Chile, comienza como tal en el año 1972 en la U. de Chile, donde se
incluye en cátedras de la facultad de odontología, al profesional fonoaudiólogo en el abordaje de
pacientes con trastornos de desarrollo máxilo facial y en los equipos de rehabilitación oral.
En el año 2005, comenzó a ser explorada como tal creándose el departamento de Motricidad
Orofacial, gracias al aporte del Flgo. Braulio Gómez, quien comenzó a trabajar con niños con labio y
paladar fisurados, y actualmente, la Flga. Pía Villanueva, quien fue su alumna.

Hoy en día es una disciplina nueva en nuestro país, avocada al tratamiento de la deglución atípica,
respiración oral y con la creación de las guías GES, en tratamiento en fisurados.

Nuevas áreas de exploración son: disfunciones temporomandibulares, pacientes con cáncer de

cabeza y cuello, parálisis facial y fonoestética.

Áreas de intervención de la M.O

Prevención, Habilitación, Rehabilitación de las funciones estomatognáticas y sus alteraciones:

 Respiración: Tipo y modo respiratorio

 Succión: Prematuros y Sd. Asociaos con alteraciones de succion-deglucion-respiracion
 Masticación: Síndromes asociados
 Habla: Trastornos de habla secundarios a alteraciones del S. estomatognatico: frenillo
sublingual corto, respiración oral, fisura labio palatina, etc.
 Malos habitas orales: Succión de dedo, succión de chupete, succión de mamadera,
interposición lingual, interposición labial.
 Post operados de cirugías ortognáticas
 Secuelados de traumas craneofaciales
 Disfunciones de ATM
 Malformaciones y síndromes con alteraciones craneofaciales
 Pacientes con cáncer de cabeza y cuello: laringectomizados
 Pacientes con quemaduras de la M.O y cervical
 Disfagia neurogénica
 Parálisis cerebral
 Parálisis facial

¿Para qué evaluar en M.O?

- Para identificar trastornos orofaciales

- Describir o valorar el estado de normalidad o alteración
- Explicar, conocer la causa y determinar si aún está presente, cuál es su origen, que
condiciones generan el problema
- Clasificar
- Orientar
- Pronosticar, determinar posibles escenarios con o sin terapia
- Retroalimentar
 ¿Qué evaluar?

Marchesan (1997) Bianchini (2002) Junqueira (2002)

 Postura corporal  Postura corporal  Aspectos morfológicos:
 Partes duras: Maxila,  Musculatura y tejidos blandos labios, lengua, mejillas,
Mandíbula, Relaciones tonsilas palatinas,
 Funciones dientes, oclusión,
entre mandíbula,
maxila y base del  Sensibilidad paladar duro, paladar
cráneo. Dientes.  Verificación de los hábitos blando, nariz, ojos.
 Partes blandas: labios, orofuncionales  Tonicidad
lengua, mejillas.
 Vías aéreas  Movilidad
 Funciones S.E:
•Descripción e interpretación de la  Funciones: Respiración,
Respiración,
oclusión o maloclusión. Masticación,
masticación,
•Descripción e interpretación de la Deglución, Habla
deglución, habla.
tipología facial.

¿Cómo evaluar en M.O?

1. Antecedentes generales como: Antecedentes familiares, complicaciones en el embarazo o

parto, desarrollo motor, problemas generales de salud y tratamientos realizados.
2. Preguntas especificas de MO sobre: Problemas respiratorios, calidad del sueño,
tratamiento fonoaudiológico previo, alimentación desde la lactancia materna hasta la
actualidad, masticación, deglución, malos hábitos orales, habla…
3. Preguntas sobre otros aspectos como: lenguaje oral y escrito, audición, voz, escolaridad…
¿Cómo evaluar?

A. Antropometría orofacial  estudio de las medidas de tamaño y proporciones de la región

orofacial, haciendo uso de un calibrador vernier (paquimetro, pie de metro). Aporta, de
algunas estructuras del sistema estomatognatico: altura, anchura y profundidad.

B. Antroposcopía orofacial y cervical  Estudio subjetivo a través de la percepción de las

estructuras orofaciales y cervicales, pudiendo observar características raciales, aspecto,
forma, postura y movilidad de las estructuras del sistema estomatognático y las
características de la oclusión dental y funciones estomatognáticas.

C. Auscultación cervical  Evaluación auditiva de los sonidos asociados a la deglución, con

ayuda de un estetoscopio. Este se posiciona en la región cervical (Parte lateral de la unión
de la laringe y traque, anterior a la A. Carótida). En donde escucharemos si hay presencia o
ausencia de residuos en la faringe o laringe. Este examen se realiza antes, durante y después
de la deglución.

D. Elevación Laríngea  Inspección visual y táctil que se realiza colocando los dedos, índice
sobre el hioides y medio sobre el cartílago tiroides. Examina la capacidad del movimiento
laríngeo (lateralización y anteriorización) durante la deglución, permitiendo valorar
subjetivamente el riesgo de aspiración hacia la vía aérea.

E. Espejo de Glatzel  Lamina de metal pulido de forma rectangular, de aprox. 10 cm de ancho

y 17 cm de largo, con seis surcos semicirculares concéntricos y uno recto que atraviesa el
espejo, dividiendo los semicírculos en dos partes equivalentes.
Presenta una muesca en uno de los lados largos, la que permite el acoplamiento horizontal
entre las narinas y el labio superior. Se utiliza para observa la emisión de aire nasal durante
la fonación y es fundamental en la evaluación del habla en usuarios fisurados.

F. Permeabilidad nasal funcional (PENAF)  Mide la permeabilidad nasal funcional,

determinando si el sujeto es capaz de realizar seis ciclos respiratorios por narina sin abrir la
cavidad oral.
Es Negativo (-): Cuando el paciente mantiene su respiración por vía nasal durante 6
inspiraciones en reposo.
Es Positivo (+) Cuando el paciente no logra mantener la respiración nasal durante las 6
inspiraciones.
Una baja permeabilidad nasal corresponde a una obstrucción estructural que debe ser
evaluada y diagnosticada por ORL para su posterior tratamiento.

G. Registro fotográfico digital  nos permite captar imágenes de los aspectos anatómicos y
posturales de las regiones orofaciales y cervicales, guardándolas en un formato digital.
Para fotos faciales, podemos usar un trípode a una distancia de 1,5 m del paciente el que
está sentado de frente al terapeuta. No se debe usar zoom, excepto en registro de cierre
 labial o mordida y el centro está dado por el tercio medio facial.
Los ángulos a fotografiar son:
1. Cara con labios entreabiertos
2. Cara con cierre de los labios
3. Aproximación de los labios
4. Perfil facial con labios entreabiertos
5. Perfil facial con cierre labial
6. Mordida con abridor de boca
Para fotos corporales el paciente debe estar de pie y el centro está dado por la zona
umbilical, se toma la vista anterior, posterior, lateral derecha y lateral izquierda. El fondo
debe ser uniforme, liso y opaco para evitar el reflejo de luz y se debe sacar fotos con flash,
pues una iluminación deficiente puede provocar sombras que acentúen cicatrices, por
ejemplo, distorsionando la realidad.

Protocolo de Examen miofuncional orofacial MBGR:

Es una lista de cortejo que incluye un conjunto de indicaciones que permiten valorar el estado y
funcionamiento de las diferentes estructuras del sistema estomatognático.

Publicado en el año 2009, tiene varias versiones, la ultima el año 2014

Autoras: Marchesan I, Berretin – Feliz G, Genaro KF, Rehder M.

Historia clínica: Incluye una anamnesis exhaustiva, que incluye los siguientes apartados:

- Antecedentes personales, mórbidos, de deglución, lactancia, alimentación,

masticación, comunicación, habla, audición, voz, escolaridad.
- Exploración del Sueño
- Tratamientos previos
- Hábitos orales y de postura

Examen miofuncional: MBGR

POSTURA CORPORAL
Se debe observar al paciente de pie y sin zapatos. Con vista frontal y lateral.
 Cabeza: Se pide al paciente que rote, incline en vista frontal y que flexione, interiorice y
extienda en vista lateral
Hombros: En vista frontal y lateral se pide que eleve el hombre derecho, luego el izquierdo
y finalmente haga una rotación interiorizada.

MEDIDAS FACIALES, MOVIMIENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIÓN

Rostro: Para evaluar, el paciente debe tener los labios en contacto y el evaluador tomar
cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio (mm)

Puntos antropométricos:

- G: Glabela, punto más prominente en la línea media

entre las cejas.
- Tr: Trichión, punto situado donde se implanta el
cabello, en la línea media de la frente.
- Gn: gnatio, punto medio más inferior del borde
inferior de la mandíbula.
- Ex: canto externo del ojo, se encuentra en la
comisura lateral de los párpados.
- Sn: subnasal, punto medio del ángulo de la base de
la columela.
- Ls: Labial superior, punto mediano situado en la línea
del bermellón del labio superior
- Sto: Estomio, punto imaginario situado en la
intersección entre la línea vertical mediada de la
cara. Une al trichión, subnasal y el gnatio y la línea
horizontal de la rama de la boca.
- Ch: Cheilión, punto localizado en la comisura de los
labios
¿Qué vamos a medir?

1. Tercio medio de la cara: Glabela al subnasal

2. Tercio inferior de la cara: Subnasal al gnatio
3. Altura de la cara (AL): Glabela al gnatio- suma del tercio medio con el tercio inferior
4. Ancho de la cara (AN): prominencia de los arcos zigomáticos
5. Canto externo del ojo derecho a la comisura del labio derecho
6. Canto externo del ojo izquierdo a la comisura del lado izquierdo
7. Labio superior: Subnasal al punto más inferior del labio superior
8. Labio inferior: Del punto más superior al labio inferior del gnatio

Lateralización mandibular hacia derecha e izquierda:

Para medirla, se debe marcar la línea media dentaria de la arcada superior en arcada inferior,
llevar mandíbula para la derecha hasta medir la distancia entre la marcación de la línea media
superior (normal  8-12 mm aprox)

El entrecruzamiento vertical (EV – Overbite):

Es la distancia entre el borde incisal del central superior al borde incisal del
central inferior. Con los dientes en oclusión, marcar en el vestíbulo de los
incisivos inferiores la cara incisal de los incisivos superiores, y luego medir la
distancia de esa marcación hasta la cara incisal de los incisivos inferiores.
(normal  2,5 a 3,0 mm)
 Entrecruzamiento horizontal EH (overjet):

Distancia horizontal que hay de la cara palatina del

central superior a la cara vestibular del central
inferior. Se trata de medir la distancia entre las caras
incisales de los incisivos inferiores y superiores en el
plano horizontal.

Distancia interincisal máxima activa:

DIMA Del incisivo central o lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca

DIMALA  DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar

Normal entre 53 – 58 mm. Y menos de 40 esta alterado.

EXAMEN EXTRAORAL

A. Tipo facial
Comparar altura de la cara (AL) con ancho de la cara (AN)
Promedio: similares
- Largo  AL > AN
- Corta  AN > AL

B. Proporción facial
Comparar altura de los tercios medios e inferior
- 0  similares
- 1  tercio inferior mayor
- 1  tercio inferior menor

Canto externo ojo derecho a comisura labio derecho

Canto externo ojo izquierdo a comisura labio izquierdo

- 0  similares
- 1  asimétricas
C. Norma frontal
Consiste en realizar un análisis facial subjetivo, mirando de frente al paciente
Asignar un punto si es asimétrico y 0 puntos si es simétrico
Se puede describir la asimetría.
- Plano infraorbitario
- Región zigomática
- Alas de la nariz
- Mejillas
- Surco nasolabial
- Labio superior
- Comisura de los labios
- Labio inferior
- Mentón
- Mandíbula (cuerpo y rama)

D. Patrón facial lateral

Patrón l Patrón ll Patrón lll

Recto  0 Convexo 1 Cóncavo  1

E. Ángulo nasolabial
F. Labios
Se analizará la posición de los labios
habituales (en reposo)
Puntaje:

- 0  cerrados
- 1  cerrados con tensión
- 2  entreabiertos
- 2  cerrados con contacto dentario
- 3  abiertos

Se analizará su forma
Labio superior, puntaje:
- 0  Normal
- 1  En alas de gaviota

Labio inferior, puntaje:

- 0  Normal
- 1  con eversión discreta
- 2  con eversión acentuada

Se analizará el tamaño
Puntaje:
- 0  cubre 2/3 de los incisivos
- 1  cubre más que 2/3
- 2  cubre menos que 2/3

Se analizará la mucosa externa de los

labios, Puntaje:

1  Mucosa externa con saliva

1  Mucosa externa resecada

 G. Masetero
Se analizará a través de la observación y palpación la contracción
de masetero en reposo y durante la contracción isométrica
Puntaje:
0  relajado
1  contraído

EXAMEN INTRAORAL

A. Labios
Se analizará la mucosa interna de los labios
Puntaje:

1  con marcas de dientes 2  con heridas

Se analizará la posición del frenillo labial superior con respecto al borde alveolar
Puntaje:
0  adecuada 1  baja

Se analizará el grosor o espesura del frenillo labial superior

Puntaje:
0  normal 1  alterada
 B. Lengua
Cuerpo y base en contacto con el paladar, ápice en arrugas sin contactar.
Puntaje:
Simetría: si  0 ptos. Y no  1 pto.
Cuando no están simétricas puede ser por aumento de tamaño en un lado o por desviación
de la lengua hacia un lado.

0  normal 1  en el piso 1  punta baja y 1  interdental

dorso alto

Ancho
Puntaje:
- Adecuado
- Disminuido  1
- Aumentado  1

Altura:

Puntaje:

- Adecuada
- Disminuida  1

Mucosa

Una alteración puede darse por una causa desconocida: Infección bacteriana, micótica,
estrés, malnutrición, hipovitaminosis.

Puntaje:

- normal  0
- Heridas  2
- Geográfica  1
- Fisurada  1
- Marcas de dientes  1
- Marcas de aparatos  1
C. Frenillo lingual
Pequeño pliegue de membrana mucosa localizado en la cara ventral, que conecta la
lengua con el piso de la boca.
Puntaje:
Frenillo en extensión
- 0  adecuado
- 1  largo
- 1  corto

Fijación en la lengua

- 0  tercio medio
- 1  tercio superior
- 2  ápice

Fijación en el piso

- 0  entre las carúnculas

- 1  cresta alveolar inferior

Otras características

- 0  ausente
- 1  sumergido
- 1  espeso
- 1  fibrosis

En todos los tipos de frenillo lingual predominan fibras de colágeno tipo l, presentes
también en ligamentos y tendones, siendo altamente resistentes a la tracción, evidenciando
que difícilmente el frenillo lingual se elongará.

Objetivo: Evaluar las características anatómicas del fenilo lingual en los bebes al principio,
sexto y duodécimo mes de vida  El espesor del frenillo, y su fijación en la lengua y en el
piso de la boca no se modificó durante el primer año de vida en 71 lactantes según un
estudio “longitudinal de las características anatómicas de frenillo lingual comparado con
afirmaciones de la literatura”.

Carúnculas
sublinguales

Cresta alveolar
Se inicia en la cara inferior de la lengua, en las carúnculas sublinguales, recorre el tercio
anterior de ésta y se vuelve hacia delante, insertándose en la línea media de la mucosa del
suelo de la boca.

Anquiloglosia  donde la porción libre de la lengua pierde su movilidad

Puntaje:
- Mayor o igual a 50,1%  Normal
- Menor o igual a 50%  patológico

Puede ser utilizado el

incisivo central o lateral.
En ausencia de los
incisivos, utilizar como
apoyo el borde alveolar.
 Sin relación con Recesión Gingival Diastema
piezas dentarias Interincisivo

D. Mejillas
Mucosa:
- 0  Normal
- 1  Marcas de dientes o del aparato D-I
- 1  Línea alba (marca) D-I
- 2  Herida D-I
E. Paladar

Normal Alto Ojival Rugas palatinas

gruesas

F. Velo Palatino

- Simetría  (0) presente (1) ausente

- Extensión  (0) adecuado (1) largo (2) corto
- Úvula  (0) Normal (1) alterada (describir): ….

G. Tonsilas palatinas
H. Dientes

Dentadura () Decidua () Mixta () Permanente ()

N° de dientes superior D_____ Superior I_____ Inferior D____ inferior I_____
Ausencia de dientes:
- no  0
- Si  1
Salud oral dientes:
- Buena  0
- Regular  1
- Mala  2

Encías:

- Buena  0
- Regular  1
- Mala  2

Uso de prótesis: (.) No (.)

Removible (.) Fija (.)
Parcial (.) Total
I. Oclusión
J.

1. Clase l  Cúspide del primer molar superior ocluye en el surco del PMI
2. Clase ll  Cúspide del PMS ocluye por delante del surco del PMI
Hay aumento del resalte Proinclinación incisivos superiores retrognatia
Resalte Disminuido Corona de los incisivos superiores inclinada hacia lingual
3. Clase lll  Cúspide del PMS ocluye por detrás del surco del PMI
Mordida cruzada posterior I-D
Mordida cruzada anterior
K. Movilidad de Labios, Ejecutar con los dientes ocluidos

Ejemplos de movilidad

Desviada a I Desviada a D Depresión en tercio anterior de la

lengua
 Alcance:

L. Paladar Blando – Movilidad Velar

M. Mandíbula
Adecuada Reducida Aumentada No Con Con Con
realiza desvío ruido dolor
Apertura 0 1 1 2 1 1 1
Valores esperados: niños = 35 a 50 mm / adultos = 40 a 55 mm
Cierre 0 1 1 1
Lateralizar 0 1 1 2 1 1
AD
Lateralizar 0 1 1 2 1 1
AI
Valores Esperados: niños = 6 a 10 mm / adultos = 8 a 12 mm
 N. Dolor durante la palpación
Temporal
Masetero
Trapecio
ECM
ATM
Labios
Mentón
Lengua
Mejillas

MBGR: Funciones orofaciales

Respiración

Tipos respiratorios

- Superior: se caracteriza por elevación del torax y hombres durante la inspiración. Participan
activamente los músculos del cuello, y algunas veces es posible ver contracción del ECOM.
Es probable que se acompañe de un tipo medio.
- Medio, mixto o torácico: se observa poca elevación torácica o abdominal durante la
inspiración, pero si una expansión lateral y anterior de la región media del tórax
- Tipo inferior: se caracteriza por la expansión anterior del abdomen y ausencia de
movimientos torácicos.
- Diafragmático-abdominal o costodiafragmatico-abdominal: se caracteriza por presentar
una expansión armónica de la caja torácica, sin excesos en la región superior o inferior.
Existe un aprovechamiento de toda el área pulmonar, y es la respiración más eficaz para el
desarrollo de la voz cantada.
- Invertido o de oposición: poco frecuente, observado en niños con parálisis cerebral. En él
se produce una asincronía de los músculos respiratorios, donde el diafragma se desplaza
hacia arriba y no hacia abajo durante la inspiración.

Modo respiratorio

- Nasa
- Oronasal (mixto)
- Oral
- Silente
- Ruidoso
Flujo nasal

- Se utiliza el espejo de Glatzel, el cual se posiciona debajo de las narinas del paciente y se
observa el empañamiento del espejo durante la espiración.
- Instrucción: “respira como siempre lo haces”
- Se le pide al paciente que se limpie la nariz, y nuevamente volvemos a observar el flujo
nasal.

Uso nasal

- Se le pide al paciente cerrar la boca y respirar normalmente por la nariz

- Se consigue respirar por más de 2 minutos por la nariz, con la boca cerrada, es normal.

PENAF

- Obstruir suavemente con un pulgar la narina derecha del sujeto, indicándole que debe
inspirar y espirar 6 veces por la narina izquierda. Luego se realiza el mismo procedimiento
en la narina contraria.
- El examen arroja un valor negativo (-) cuando el paciente mantiene su respiración nasal
durante 6 inspiraciones en reposo y un valor positivo (+) cuando el paciente no es capaz de
mantener una respiración nasal durante 6 inspiraciones.

Test de Rosentahal

- Obstruir suavemente con un pulgar la narina derecha del sujeto, indicándole que debe
inspirar y espirar 8 veces por la narina izquierda. Luego se realiza el mismo procedimiento
en la narina contraria.
- El examen arroja un valor negativo (-) cuando el paciente mantiene su respiración nasal
durante 8 inspiraciones en reposo y un valor positivo (+) cuando el paciente no es capaz de
mantener una respiración nasal durante 8 inspiraciones.
 Masticación

- La evaluación de la masticación debe ser filmada por completo.

- Se recomienda evaluar con pan francés, pero si se opta por otro alimento, el evaluador
debe cuidar realizar la evaluación siempre con el mismo.
- Se observa la región oral, donde el paciente realiza la incisión y la trituración. El numero
de ciclos masticatorios es verificado al final de la evaluación, al revisar la filmación.

Luego se verifica el patrón respiratorio:

Bilateral alternado patrones típicos

Unilateral preferencial
Bilateral simultaneo patrones patológicos
Unilateral crónico

El patrón unilateral preferencial será considerado normal, si las condiciones del S.E son favorables

Secuencia de masticación:

- Cierre labial
- Velocidad
- Presencia de ruidos
- Contracciones musculares atípicas
- Tiempo masticatorio

Se debe preguntar por el lado preferencial de masticación, si siente algún ruido al masticar o dolor
en los ATM’s
 Deglución
Para evaluar la deglución, se evaluará con consistencia sólida y con líquido.

 Evaluación con solidos: se le pedirá al paciente que coma un trozo del mismo alimento
utilizado en la evaluación de la masticación, y se observará la deglución de frente al
paciente. Por último se le pedirá que abra la boca para observar residuos.
Se recomienda grabar para luego analizar con detención los movimientos accesorios.

 Para evaluar la deglución con líquidos observamos al paciente tomar un vaso de agua. Le
pedimos que realice esta acción como lo hace normalmente.

 En la deglución dirigida: le pedimos al paciente que tome agua, pero que la trague
únicamente después de la orden del evaluador.
 Habla
Para la evaluación del habla, luego de aplicar las subpruebas es necesario determinar: si se presenta
alterada es de origen:

- Fonético: funcional, estructural (orgánico), DATM, neuromuscular

- Fonético-fonológico
- Fonológico

¿cómo evalúo?

1. Habla espontanea: nombre, ocupación, que cuente un viaje que hizo

2. Habla automática: contar del 1-20, días de la semana, meses del año
3. Nominación de figuras: utilizar figuras sugeridas
 Voz
La evaluación de la voz es subjetiva con este protocolo, sin embargo, se recomienda la utilización
de grabadora de voz y posterior análisis acústico por ej con PRAAT.

Conclusiones
Al finalizar la aplicación del test MBGR, el evaluador debe realizar un análisis de la información
cuantitativa y cualitativa de sus hallazgos

- Se deben anotar en la hoja de puntajes, al final.

- Examen de otros profesionales
- Exámenes solicitados
- Otras alteraciones
- Hipótesis diagnostica fonoaudiológica
- Pronostico
- Plan terapéutico
- Derivaciones
- Orientaciones
- Confirmación de documentos

Diagnostico fonoaudiológico en M.O

“Desorden miofuncional orofacial (DMO), caracterizado por (descripción breve de estado
musculatura), asociado a (funciones involucradas) y secundario a (posible etiología).

- Propuesto por la ASHA y la IAOM (international association of orofacial Mylogy 1992)

 Screening M.O

I- Identificación Salud general, aspectos respiratorios,

II- Motivo o historia de consulta auditivos/vestibulares, escolares, hábitos
III- Información adicional orales, alimentación, medicamentos y
IV- Aspectos morfológicos tratamientos.
V- Aspectos sensoriales y neuromusculares
VI- Funciones orofaciales

Informe fonoaudiológico en M.O

 Evaluación fonoaudiológica en fisuras y síndromes craneofaciales
¿Qué sabemos de los fisurados?

 Falla en la fusión de los tejidos que darán

origen al labio superior y al paladar
 Una de las malformaciones más frecuentes
 Alta incidencia en población China y
Japonesa
 Chile  1.8 de cada 100 recién nacidos
vivos, mayor en población indígena
 Etiología: Genes + ambiente = multifactorial
 Ácido fólico reduce alteraciones del tubo

Tipos de fisura: Fundación Gantz

Evaluación

1. Anamnesis
a. En gestación indagar malformaciones en familia y es imprescindible la información
sobre la gestación y la salud materna.
b. En la etapa neonatal conocer la alimentación (lactancia materna o mamadera (tipo de
leche artificial) o sonda, también conocer el uso de ortesis de alimentación, la postura
adaptada por el niño durante la alimentación, y el tiempo que dura esta, la regurgitación
nasal y conocer el estado de salud, si ha tenido trastornos respiratorios y/o otras
patologías de importancia
c. En la etapa postnatal considerar la alimentación (presencia de dificultades para la
alimentación adulta), la salud (infecciones en oído, respiración oral, trastornos
respiratorios), si ha tenido alguna cirugía (en que edad o se realizara prontamente la
 cirugía de labio y/o paladar), el desarrollo motor y del lenguaje, si se trata de un niño
mayor investigar el desarrollo del habla y también la evolución escolar. Es importante
también considerar si el niño se encuentra en tratamiento ortodóncico (recoger
información sobre tipo de aparatos utilizado)
2. Evaluación de órganos fonoarticulatorios (OFAS)
a. Evaluación extraoral  cara y mejillas, nariz y labios
b. Evaluación intraoral  lengua, paladar duro/blando, amígdalas, piezas dentarias y
oclusión
3. Evaluación de funciones orofaciales
4. Evaluación de habla (articulación)
5. Evaluación del lenguaje
6. Evaluación función velofaríngea

Evaluación extraoral

 Cara  Vista frontal: medir puntos antropométricos y la simetría y proporción entre los 1/3
faciales
 Mejillas  aspecto, tono muscular y funcionalidad
 Nariz  simetrías, asimetrías (desviada D-I)
 Labios  Postura, tamaño, función, secuelas quirúrgicas
El labio superior en reposo debe cubrir en promedio dos tercios de la cara vestibular de la
corona del incisivo central superior.
En reposo los labios deben estar en contacto, sin esfuerzo ni contracción de la musculatura
peribucal
Vista de frente el labio superior es más grueso que el inferior
Consideramos labio inferior evertido cuando se ve la mucosa
 Frenillo labial
Frenillo interdental Frenillo doble Frenillo hipertrófico +
diastema interincisal

Evaluación intraoral

 Lengua  Aspecto, postura, funcionalidad, frenillo, forma, posición y función

 Frenillo sub lingual
 Paladar  Anchura, profundidad, aspecto, presencia o ausencia de fistulas y/o injertos
Las fistulas son hiatos (pequeñas fisuras) producidas después de una cirugía, son frecuentes
en el paladar duro, mayores a 5 mm e influyen en la resonancia de la voz. Para evaluar el
habla es necesario taparlas siendo útil, con un chicle.

 Paladar blanco y úvula  aspecto, movilidad, evaluación clínica del esfínter velo faríngeo
con un espejo de Glatzel, producción de /a/ consecutivas, Producción de palabras y frases
con fonemas orales/nasales y la prueba de oclusión nasal durante la emisión de vocales.

 Amígdalas  Relación con funciones preorales y relación con la audición

  Dentadura  arcada dentaria, estado general de los dientes, presencia de malformaciones
y oclusión
 Pre maxila  Es la zona del maxilar superior que lleva los dientes incisivos

Pauta de evaluación OFA

Funciones preorales

Succión Respiración Deglución Masticación

Audición

 Menores a 4-5 años  BERA / EOA

 Mayores 4-5 años  audiometría (V.A/V.O/D.P)
 Impedanciometria
 Función tubaria

Malos hábitos orales

 Succión por mamadera, dedo y chupete

 Interposición lingual, de labio y objetos
 Deglución atípica/adaptada
 Síndrome de respiración bucal

Lenguaje

Evaluación a través de la situación lúdica, que da un registro audiovisual y obtención de muestras

del lenguaje. Es necesario aplicar protocolos en caso de ser necesario.
Habla

 Pauta de articulación: Énfasis en punto y modo

Trastorno de los sonidos del habla  compensaciones articulatorias

Compensaciones articulatorias

Errores de articulación derivadas del intento por producir fonemas de alta presión intraoral, donde
el sonido se desplaza hacia zonas más cercanas a la fuente de producción del aire: Cuerdas vocales,
glotis o faringe

 Los más frecuentes son  golpe glótico y fricativa faríngea

EVALUACIÓN IVF

Insuficiencia velofaríngea

Corresponde a cualquier defecto estructural del velo o de las paredes faríngeas, donde no existe
tejido suficiente para lograr el cierre del esfínter.

Al fallar el funcionamiento del esfínter velofaríngeo se produce un acoplamiento inadecuado de la

cavidad nasal con la oral  resultado una voz nasal.

Incompetencia
•Defectos anatómicos o velofaríngea •Alteración inconsistente en el
estructurales: fisuras, paladar cierre velofaríngeo.
hendido o submucoso, velo •Defectos fisiológicos o compromete solo a 1 o 2
corto funcionales: Parálisis fonemas (fricativos o
oclusivos)
•Conductas aprendidas,
pérdida auditiva

Trastorno de
Insuficiencia
aprendizaje
velofaríngea
valofaríngeo

Trost-Cardamone (1989)

Condiciones para evaluar

 Si articula al menos 2 fonemas orales de alta presión es posible determinar presencia de IVF
 Si solo existen fonemas nasales y vocálicos no es posible evaluar (tto. Flgico.)
 Si existen compensaciones articulatorias, es necesario tratamiento previo
 Emisión nasal

Turbulencia nasal

Baja presión
intraoral
Protocolo
evaluación IVF
Movimientos
IVF
faciales
Nasofaringoscopia
Articulaciones
compensatorias

Resonancia

¿Cómo debo evaluar?

Con muestras de habla de

 Fonemas oclusivos alta presión intraoral: /p/, /t/, /k/ y fricativos /f/, /s/ y africado /ch/
 Silabas, Logotomas, palabras, oraciones
 Evaluar también series automáticas
 Inducir turbulencia reiterada al menos 4 veces la producción del fonema en la palabra
Ej: PIPO, PIPO, PIPO, PIPO / KIKO, KIKO, KIKO, KIKO / TITO, TITO, TITO, TITO

¿Qué debo evaluar? Evaluación IVF

 Emisión nasal: Escape pasivo de aire por la nariz, producción de consonantes de alta presión
intraoral
 Inconsistente: No se da en todos los fonemas evaluados
Consistente visible  en todos los fonemas  leve (2), moderado (4), severo (+4)
Consistente audible  se percibe auditivamente
 Turbulencia nasal: Sonido producido cuando hay hiatos pequeños del EVF (5 a 10%). Se
percibe como un ronquido nasal
 Baja presión intraoral: Disminución perceptible en la presión de los fonemas orales. Influye
en la inteligibilidad
 Movimientos faciales: Alteración mímica facial durante la fonación producto del escape de
aire a través de la nariz al intentar pronunciar adecuadamente.
a. Leve  movimientos narinas
b. Moderado  Narinas + Surco nasogeniano
c. Severo  Narinas + Surco nasogeniano, entreceja y en ocasiones borla del mentón.
  Articulación compensatoria: Presencia o ausencia. Si existe especificar tipo y fonema
afectado

Se produce un Se puede Se produce una Se produce una Ronquido nasal

Fricativa nasal
Golpe glótico

Explosión faringea

Fricatica faríngea

Fricatica epiglótica
golpe de la glotis evidenciar en la friccion entre el fricción entre la que se produce
en todas las videofluoroscopía. dorso de la epiglotis y la durante la
Se evidencia una
consonantes friccion explosiva
lengua y la pared pared posterior emisión de
entre el dorso de la posterior de la faríngea. Se fonemas /ch/ y
lengua y la pared faringe. Se produce durante /s/
posterior de la produce durante la emision de
farínge. Se produce la emisión del fonemas /ch/ y
durante la emisión fonema /ch/ /s/
del fonema /k/

 Resonancia:
a. Hipernasalidad  resonancia nasal excesiva en consonantes orales
b. Hiponasalidad  no se relaciona con IVF, Puntaje 0
c. Resonancia Mixta  Hipernasalidad por IVF e hiponasalidad por obstrucción
respiratoria, rinitis, etc.

Protocolo de evaluación de la IVF

 EVALUACIÓN OTORRINOLARINGOLÓGICA DE LAS FISURAS

Funciones del esfínter velofaríngeo

 El habla y la deglución son funciones que dependen de un cierre adecuado de la válvula

velofaríngea

Habla  El esfínter es responsable de la distribución y direccionamiento del flujo espirado y de

las vibraciones acústicas en la cavidad oral, para los fonemas orales, y en la cavidad nasal.

Deglución  En la fase faríngea, el escape nasal es impedido por la aproximación del paladar
blando contra la pared posterior de la faringe, evitando el reflujo Oronasal.

Evaluación ORL del esfínter velofaríngeo

 Videofluoroscopia

Técnica radiológica diseñada para valorar el cierre velofaríngeo, en la que se observan los
movimientos de las estructuras involucradas en el cierre velofaríngeo en proyección lateral y
anteroposterior, durante la deglución y la fonación, utilizando un medio de contraste local. Las
imágenes se graban para proveer un registro continuo que permite su análisis posterior. Se
utiliza la radiación/equipo de radiología y es tridimensional.
 Nasofaringoscopía

Consiste en introducir un nasofaringoscopio flexible a través de una fosa nasal, pasando a través
del meato medio, lo que permite la visualización directa del esfínter velofaríngeo de sus
estructuras y de los movimientos realizados durante el habla y la deglución, en forma dinámica.
Las fosas nasales anestesiadas con lidocaína, al 2% con vasoconstrictor. Es necesario la
colaboración del paciente y es bidimensional

Comienza con la evaluación completa de la

morfología y funcionalidad del aparato
fonoarticulatorio, buscando alteraciones.

Se realiza un examen detallado del esfínter

velofaríngeo con énfasis en la morfología de sus
paredes, círugias previas, cicatrización.

Se evalúa la funcionalidad del esfínter durante la

deglución y la fonación de palabras aisladas como
de lenguaje conectado

Las muestras de habla deben contener fonemas fricativos y explosivos de forma aislada, en
silabas, en palabras, en frases, en conteo de 1 al 10 y en habla encadenada

En la nasofaringoscopia es importante observar el movimiento de las paredes faringeas durante

la fonacion y el patrón de cierre de estas.
Hay cuatro patrones de cierre del esfínter velofaríngeo: Coronal, sagital, circular y circular con
rodete o anillo de Passavant. (croft. Et al 1978)

Coronal
El cierre del esfínter se obtiene por el
movimiento exclusivo del velo del paladar,
que se desplaza hacia la pared faríngea
posterior sin involucrar movimientos de
otras estructuras

Sagital
El cierre velofaríngeo se logra a partir del
movimiento de las paredes faríngeas
laterales y se mide en porcentaje de
movimiento de cada lado hacia la línea
media, un 50% por lado

Circular
Produce el cierro velofaríngeo por el
movimiento del velo y de las paredes
faríngeas laterales y se mide según el % de
movimiento de cada estructura

Circular con rodete de passanvant

Se obtiene el cierre velofaríngeo por el
movimiento de las cuatro paredes, es decir,
es un patrón circular al que se suma el
movimiento de la pared faríngea posterior a
nivel del rodete o anillo de passavant
Passavant, 1862, descubrió el abultamiento que se produce en la pared posterior de la faringe a
nivel del atlas en la fonación y la deglución.

Aplicación de la Nasofaringoscopía para fisurados

1. Determinar la presencia de IVF: Método objetivo, complementa la evaluación

fonoaudiológica con protocolo IVF.
2. Planificación del tratamiento: Según magnitud de insuficiencia y tipo de cierre del esfínter
se puede precisar quienes responderán mejor con terapia fonoaudiología o si deben
realizarse una cirugía y que tipo.
3. Evaluación de tratamiento: Permite precisar objetivamente los avances funcionales tanto
del tratamiento fonoaudiológico como quirúrgico
4. Terapias con retroalimentación visual: La incorporación del video y de fonoaudiólogos
capacitados en su aplicación, ha permitido desarrollar terapias en las cuales el paciente
puede observar el movimiento de su faringe como método de retroalimentación para lograr
un mejor cierre.

En un estudio de patrones de cierre velofaríngeo: Estudio comparativo entre población sana y

pacientes con paladar hendido, se llego a la conclusión:

 En pacientes sanos encontramos con mayor frecuencia el patrón circular (56% de la

muestra) seguido por un coronal (29%) y el circular con rodete de passavant (15%).
 En los pacientes con paladar hendido, igualmente prevaleció el patrón circular (39.02%),
seguido por el coronal (24.39%) y el patrón circular con rodete de passavant (19.51%)

Velo del paladar – IVF

Un porcentaje importante de los individuos fisurados que reciben cirugía primaria del velo del
paladar, desarrollan una IVF y por ende una serie de alteraciones fonoaudiológicas, sin embargo,
otros individuos no la desarrollan pese a ser sometidos al mismo procedimiento quirúrgico.

“Esta neomorfología del velo producto de una cirugía deficiente se caracteriza por un recogimiento
y desplazamiento del músculo de la úvula y en algunos casos su bifurcación. Lo anteriormente
expuesto determinará un trastorno de la función velar, que han sido agrupados con el nombre de
insuficiencias velo faríngeas” (Ministerio de Salud; Ysunza et al., 2002)

Otro estudio de Morfología del velo palatino en individuos fisurados operados:

  El 52% de los velos palatinos se clasificaron como cóncavos, el 24% de ellos como convexo
y el restante 24% como plano
 No se estableció una relación estadística entre morfología del velo del paladar y la
evaluación velo faríngea.

Evaluación en malos hábitos orales

Los malos hábitos orales

 Son una repetición consciente de un acto, que luego de costumbra o practica adquirida se
vuelve inconsciente
 Los hábitos desfavorables para el correcto desarrollo maxilofacial son conocidos como
malos hábitos orales (MHO)

Consecuencias

Alteraciones
Alteraciones Alteraciones Alteraciones
de estética
estructurales funcionales emocionales
facial

Se clasifican en:

 MHO por interposición

Es cuando el patrón de evolución no evoluciona a deglución adulta, esta interposición puede

manifestarse anterior o lateralmente y se observa en reposo, deglución o fonoarticulación.

Los efectos que produce son:

a. Empuje anterior de piezas dentarias

b. Mordida abierta anterior o lateral
c. Deglución con interposición lingual
d. Articulación con interposición en los fonemas t y d
e. Casos severos: n, ñ y ch

La interposición labial produce alteraciones en los OFAS  surco mentolabial marcado, cierre
labial forzado, músculos orbiculares de los labios hipertróficos, A nivel intraoral se observan
incisivos superiores protruidos e incisivos inferiores retraídos y overjet aumentado

La interposición de objetos es por lápices, ropa, pelo y/o mantas que pueden provocar mismas
alteraciones que la succión digital, pero en menor daño y relacionado con la forma y tamaño
del objeto succionado
  MHO por succión

En la aparición de piezas dentarias, la succión es reemplazada por la masticación, proceso

garantizado al completar la dentición temporal a los 3 años aprox.

Los hábitos de succión superados los 3 años son considerados MHO: alimentación y la succión
de objetos como parte de la exploración es un habito normal hasta el año

La succión de chupete tiene relación con la mordida cruzada posterior, así mismo se ha
observado en estos pacientes con denticiones primarias la presencia de mordidas abiertas,
resalte aumentado y relación canina y molar de clase ll.

La succión por mamadera se debe a que la mamadera se debe usar solo hasta los 3 años como
máximo y produce las mismas alteraciones de la succión de chupete agregándose las caries
tempranamente.

Estudios relatan que niños que abandonen los hábitos de succión entre los 4-6 años pueden
presentar corrección espontanea de mordida abierta anterior, sin embargo, esta corrección no
ocurrirá en los siguientes casos:

a. Dientes anteriores son permanentes

b. Mordida cruzada posterior asociada a mordida abierta anterior
c. Presencia de alteraciones miofuncionales importantes

 Onicofagia

Generalmente no se incluye dentro del grupo de la succión o interposición pues afecta

principalmente a las ATM, se presenta en varios grados, desde niño a adultos que solo
traccionan los cueritos, hasta niños y adultos que mutilan sus dedos.

Es considerada una parafunción, ya que, para lograr una posición eficiente, la mandíbula debe
permanecer adelantada con movimientos de cizalle, lo que afecta directamente las ATM’s

 Respiración oral

En los casos en que se compruebe permeabilidad nasal normal, en presencia de respiración oral
y en los casos de obstrucción nasal corregida quirúrgicamente y mantención de este patrón se
considera un mal hábito

Evaluación de MHO

Anamnesis

 ¿Fue amamantado?, ¿Cuánto tiempo?

 ¿Qué utensilio uso para la alimentación liquida en los primeros años?
 ¿Qué utiliza actualmente para la alimentación liquida?
 ¿Qué consistencias son mas frecuentes en su alimentación solida?
 ¿Usaba chupete como pacificador?, ¿Usa actualmente chupete?
 ¿Se chupa los dedos?
 ¿Se como o muerde las uñas?
 ¿Respira por la nariz o la boca?, ¿Y de noche?

Examen clínico  Se debe orientar la búsqueda hacia las señas que estos malos hábitos
producen en tejidos blandos y duros.

Postura corporal  Indagar en posición de cabeza, línea de hombros, caderas, rodillas y pie

Manos  irritación, callosidades

Dedos y uñas  callosidades, crecimiento normal/anormal

Examen Extraoral

 Comprobar estado de higiene nasal y aplicar PENAF

 Los labios están cerrados, entreabiertos o secos

Examen intraoral

 Eje de piezas dentarias: protrusión superior, retrusión inferior

 Oclusión: mordida abierta anterior o lateral
 Desviación línea media dentaria
 Compresión maxilar y paladar alto
 Gingivitis}

Funciones orofaciales

 Respiración/reposo: Vía de ingreso aire, postura labios y lengua

 Deglución: acción de labios y lengua y desplazamiento del bolo durante deglución.
Descripción de la acción de grupos musculares y eficiencia
 Habla: Puntos articulatorios afectados

Alteraciones psicológicas

 Indagar las horas en que lo realiza, si esta asociado a alguna emoción mediante la historia
del niño o en familia algún evento que lo explique.
 Si reconoce la alteración, si quiere dejarlo y si puede hacerlo fácilmente

Siempre preguntar: ¿Algo más?

¿Cómo lo haces? ¡Muéstrame por favor!

 Evaluación del frenillo lingual en niños y adultos

Protocolo de evaluación del frenillo de la lengua. Marchesan, 2010.

 Anamnesis  datos personales y datos específicos de la queja

Ejemplo en pruebas generales:

 Ab. Máxima: 37,17

 Ab. Máxima con punta en reborde alveolar: 25,53
25,53 x 100 / 37,17 = 68,6

Cuanto la suma de las pruebas generales es igual o mayor que 3, se puede considerar frenillo
alterado

Cuando la suma de las pruebas funcionales es igual o mayor que 20, se puede
considerar la posible interferencia del frenillo de la lengua}

Sobre la indicación de la cirugía del frenillo  el protocolo de frenillo lingual

para niños y adultos esta conformado de pruebas generales y funcionales.
Cuando el resultado de las pruebas generales es alto, indicando alteración del
frenillo, la cirugía para la liberación del mismo será solo sugerida cuando haya
alteración de las pruebas funcionales