ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO E
INVAGINACION INTESTINAL.
NOMBRE: Olga Díaz Balcázar
CÓDIGO: 201510115
Enfermedad evolutiva con hipertrofia e hiperplasia de la musculatura del
píloro, provocando la estenosis del canal pilórico
La causa exacta no se ha determinado
todavía, pero se han desarrollado
algunas teorías
Afecta típicamente a lactantes
pequeños y a recién nacidos.
Se presenta entre las 2 y 8 semanas de
edad, con un pico entre las 3 y las 5
semanas.
INCIDENCIA:
Uno a tres de cada 1000 nacimientos
La proporción varones: mujeres es de 4:1
Es mas frecuente en lactantes
Contribución genética: 19% de los niños y 7% de las niñas
cuyas madres tuvieron EHP
El 7% de lactantes tiene malformaciones relacionadas:
malrotacion intestinal, uropatia obstructiva y atresia esofágica.
Uso de macrólidos
en las primeras 2
semanas de vida
Uso de macrólidos
durante la lactancia
materna
Hábito materno de
fumar
PATOGENIA: NO SE CONOCE LA CAUSA EXACTA,
VARIAS TEORÍAS
Descoordinación entre
En muestras de las capas
el peristaltismo
Hipergastrinemia. musculares se
gástrico y la relajación
encontrado:
pilórica.
Las células
Terminaciones
intersticiales de Cajal
nerviosas,
estan disminuidas o
neurofilamentos,
ausentes, esto explica
marcadores para células
las ondas lentas del da lugar a espasmo e
de soporte nervioso;
peristaltismo en el hipertrofia muscular
células intersticiales de
sistema digestivo y
Cajal, disminución en la
puede ser responsable
actividad de la sintetasa
de la hipertrofia del
de óxido nítrico.
esfínter pilórico
Hipertrofia difusa e hiperplasia de
las fibras musculares lisas del
antro gástrico y del píloro.
Crecimiento anormal del
mismo con compresión
de la mucosa.
Obstrucción de la luz
En proyectil
No biliar
VÓMITO
Post prandial
Algunas veces : estrías de
sangre o posos de color café
Perdida de peso /
deshidratación(<5)
Hambriento.
“Ondas peristálticas”
en hemiabdomen
superior posterior a la
ingestión de alimentos.
Inician como “abultamientos” en el
cuadrante superior izquierdo, que
progresan como constricciones en
forma de “reloj de arena” hasta
finalizar en el hipocondrio derecho
PALPACIÓN:
Comienza en epigastrio, bajo el borde hepático
Palpación profunda a la derecha de la línea medica
revela:
Forma ovoidea de unos 2
Masa móvil
cm de largo
La palpación de “oliva pilorica”, palpable en
epigastrio o cuadrante superior derecho. ELIMINA
NECESIDAD DE OTROS ESTUDIOS.
Detecta distención abdominal superior con ondas
peristálticas gástricas visibles.
vólvulo intestinal(asociado o no a una rotación anómala).
hernias encarceladas con datos de obstrucción intestinal.
Los trastornos metabólicos como las acidemias orgánicas.
la hiperplasia suprarrenal congénita.
Las gastroenteritis virales.
El reflujo gastroesofágico.
La vista
longitudinal
muestra la El ultrasonido es
Se ha convertido protrusión del las prueba mas
en el píloro hacia el sensible para
procedimiento de duodeno y el diagnosticar en
elección. antro gástrico; ausencia oliva
descrito como palpable:
“hombros” del
píloro.
Las dimensiones piloricas: superior del 90% son un espesor mayor de
4mm y long del conducto pilórico mayor de 17mm ( varia según edad)
un grosor muscular de 3 mm es diagnostico en lactante menor de 30
días de edad
Cámara gástrica distendida.
Poco gas en el resto del intestino.
En la imagen se
observa un
estómago en reloj
de arena, indicio de
las ondas de lucha
gástrica
Los estudios con contraste se reservan para niños con
manifestaciones sugestivas, donde no se logra palpar la
oliva o aquellos con ecografía dudosa.
Además de confirmar el diagnostico, permite descartar
otras malformaciones digestivas que producen vómitos en
el lactante.
En este el signo radiológico mas importante es el “signo
de la cuerda pilórica” o “riel de ferrocarril”
Si la estenosis se reconoce en los • solo un 10% de los pacientes padecen
primeros 7 días después de los trastornos metabólicos o deshidratación
síntomas :
• produce perdida de electrolitos, en especial de
El vomito prolongado: iones de hidrogeno y cloro con perdidas menos
de sodio y potasio.
Es probable que haya alcalosis
por contracción la cual se
manifiesta por hipocloremia e
hipopotasemia.
a medida que avanza los niveles • Como consecuencia los niveles de potasio
de aldosterona se elevan para disminuyen mas, ya que aumenta la excreción
aumentar al absorción tubular urinario de potasio e hidrogeno.
renal de NA y agua.
Dado que los niveles de cloro son • hay absorción tubular renal de bicarbonato
bajos por el vomito de jugo con el sodio lo que aumenta la alcalosis
gástrico metabólica.
Alcalosis metabólica (
hallazgo + característico),
hipocloremia y Hemograma-normal
hipokalemia. bicarbonato > (hemoconcentración).
29 mEq / l y cloruro sérico
< 98 mEq / l
La densidad urinaria
Elevación de la creatinina. también puede estar
elevada.
Bilirrubina indirecta
aumentada.
S.S. 0,9% en bolos de 10-20 ml/kg
Infusión continua de dextrosa al 5 o 10% con 75 mEq/L de
sodio y 30 mEq/L de potasio.
• Niveles séricos de electrolitos cada 6 – 12 horas
• Tto qx alcalosis corregida ↓ de niveles de bicarbonato a ↓ 30meq/l
Cl mayor o Na mayor o La hipokalemia conlleva a arritmias
igual a 106 igual 135 perioperatorias .
mmol/L mmol/L
La alcalosis metabólica conlleva a
apnea postoperatoria .
HCO3 >
Diuresis > 1 La deshidratación predispone a
mayor o igual
ml/kg hipotensión y subsecuente acidosis .
26 mmol/L
Debe esperarse hasta
que se corrija la
deshidratación
El tratamiento definitivo : PILOROMIOTOMIA
La incisión inicial de la región pilórica comienza a 1 o 2 mm de la unión
piloroduodenal y se prolonga sobre la pared poste del estomago.
La incisión debe cortar un poco mas de la serosa.
Las fibras firmas subyacentes se dividen mediante diseccion roma con pinza hasta
que se visualiza la capa submucosa pilórica.
Luego se movilizan las fibras en todo lo largo de la incisión y se separa los bordes
de la herida para permitir que la mucosa intacta protruya.
El punto de entrada mas arriesgado en la luz duodenal es el limite
piloroduodenal.
Deben dividirse todas las fibras hipertróficas en el limite proximal con el
antro, se visualiza el espesor total de la pared gástrica y no se intenta
dividir de las escazas fibras restantes en la unión piloroduodenal .
Se habrá realizado una piloromiotomia adecuada cuando las dos mitades
del musculo hipertrofiado puedan mecerse en forma independiente una
de otra en sentido contrario.
Antes de regresar el piloro a la cavidad duodenal; visualizar la
integridad de la mucosa.
Se ha exteriorizado el píloro, aumentado
de tamaño y consistencia.
Separación de las fibras musculares del La mucosa se ha liberado y alcanza los
píloro. bordes de la incisión.
Se inicia la alimentación
habitual del niño alas 6 horas,
una vez que el paciente se ha
recuperado de la anestesia,
con leche materna o fórmula
sin diluir al volumen completo.
Una vez asegurada la
vía oral, que
generalmente ocurre
en 24 h, se puede dar
el alta al paciente.
La droga utilizada es el sulfato
de atropina por vía
Se inicia la alimentación a 10
endovenosa, mientras se
mL/toma y se aumenta
resuelven los vómitos, para
progresivamente el volumen
continuar luego por vía oral.
de la alimentación hasta
La dosis recomendada es de
llegar al volumen de 150
0,01mg/(kg dosis) 6 veces al
mL/(kg día).
día, administrado unos 5 min
antes de la alimentación.
Infección y
dehiscencias
de la herida
Perforación 3- 31% Piloromiotom
en aprox. el
de la mucosa vómitos ía incompleta
1% de los
gástrica: 1- persistentes 0.4% de los
casos (más
4% después 48 h casos.
alto si se
utiliza la vía
umbilical).
Causa frecuente de
obstrucción intestinal en los
lactantes y niños mayores.
La intususcepción es la invaginación de una porción del intestino en
otra a manera de telescopio.
La intususcepción suele describirse por la porción proximal del
intestino ( intussusceptum) primero y la porción distal del intestino (
intussuscipiens) final.
El 80% son ileocolicas
Raras en yeyunoyey
Ileoileales cecocólica colocólica
este orden : unales
Idiopática( 90%) : Se encuentra ,hipertrofia del tejido linfoide.
Infección de vías
respiratorias Aumento de
superiores o peristaltimo
gastroenteritis
hiperplasia de las
Protruyen hacia la INVAGINACIÓN
placas de Peyer
luz del intestino INICIAL
del íleon terminal
Si no hay
reducción :
Edema de la insuficiencia
pared arterial con
necrosis de la
Obstruccion pared intestinal
del flujo venoso
A medida que
el mesenterio
del intestino
proximal es
atraído al distal,
se comprime:
en 5 al 10 % , hasta los 2 años por causas
anatómicas.
Edad promedio es de 9 a 12 años
Divertículo de Meckel
Ganglios mesentéricos hipertrofiados.
Linfomas intestinales,
Duplicidades digestivas.
Hematomas submucosos
Hemangiomas.
Paquetes de áscaris lumbricoides.
Contenido intestinal viscoso en pacientes con fibrosis quística.
Inversión del muñón apendicular.
quiste enterógeno
hamartoma
Deposicion
Dolor
TRIADA Vómitos es con
abdominal
CLASICA: 85% sangre
83%
53%
Primero: alimentario Tipo cólico, de
Luego :bilioso inicio súbito.
Masa abdominal
Letargo Diarrea 10-20%
palpable
Fiebre Leucocitosis Taquicardia
Sangre en
deposiciones en
mucosas ”jalea de
grosella roja”
Inspección. Palpación: Auscultación Tacto rectal
• Abdomen • masa abdominal • Los ruidos • mucus y sangre.
excavado alargada, en peristálticos En raras
forma de están ocasiones, se
"embutido", en aumentados observa la
el CSD por salida de la
debajo del invaginación a
borde hepático. través del ano.
N
RADIOGRAFIA SIMPLE
DE ABDOMEN O
S
O
SOSPECHAR N
D
Presencia de I
masa A
G
N
Distribucion O
anormal de gas y
contenido fecal
S
T
I
Gas escaso en C
intestino grueso O
S
Patrón sonográfico
Lesion en “ Diana” : Signo de seudoriñón:
corte longitudinal y asume la
se encuentra en corte
forma de capas hipoecoicas
trasversal y consiste en dos
e hiperecoicas sobrepuestas.
anillos de ecogenicidad baja
Este patrón representa las
separados por un anillo
paredes edematosas de la
hiperecoico
intususcepcion
Introduce una sonda nasogástrica Descomprimir el estómago
Reanimación con líquidos intravenosos
ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE Base del dx y tto
PERITONITIS PERFORACIÓN
Contraindicaciones para
la reducción con enema
hdrostático o la
PROGRESIÓN GANGRENA neumática
DE LA SEPSIS INTESTINAL
Se introduce un catéter o una sonda Foley en el recto
y se unen ambos glúteos con cinta adhesiva.
Se permite que el bario corra hacia el recto desde una
altura de 1,5m por arriba del paciente, mientras se
observa el llenado del intestino en el fluoroscopio
Máximo 3 intentos, 3-5 minutos.
La reducción exitosa depende del flujo libre de medio
de contraste a la parte distal del intestino delgado.
El procedimiento se vigila con fluoroscopia mientras se
insufla aire por el recto
la máxima presión segura es de 80mmHg para lactantes y
de 110 a 120 mmHg para niños mas grandes.
Flujo aire en íleon terminal reducción de la invaginación
Desventajas : neumoperitoneo a tensión, mala
visualización de la intususcepción
Despues de la reducción exitosa: mantener al paciente en
observación 24 horas con soluciones intravenosa y ayuno.
En niños con signos
de choque o
peritonitis
La laparotomía
La reducción
Aquello que no se
exitosa no excluye
logró la reducción
que pudiera
completa con
ocasionar la
enema.
recurrencia.
La preparación preoperatoria:
y
descompresión reanimación con administración
gástrica liquidos de antibióticos
profilaxis.
Incision transversal en CID con
separación de musculos permite casi
siempre una buena exposición.
Manipular el intestino con cuidado,
traccionando el punto guía ( no tirando
) de regreso a su posición normal
Cuando la resistencia a la reducción
llega al punto del desgarro de la
serosa, el cirujano debe decidir si es
probable que los intentos adicionales
de reducción tengan éxito o podrían
provocar rotura intestinal y
contaminación .
Gastrosquisis Onfalocele
• Es un defecto de la pared abdominal, • Es la protrusión de vísceras de la
mayormente ubicado a la derecha de cavidad abdominal por el anillo
la inserción del cordón umbilical. umbilical, cubiertas por una
Tamaño : <4cm membrana peritoneo-amniótica
• No tiene saco, por lo que el intestino vascular y translúcida.
flota libremente en el líquido • Tamaño variable de 4 a 10 cm
amniótico • Posee una cubierta o saco peritoneal
• Inserción del cordón es normal intacto o roto, que contiene una
• Aspecto del intestino : edematoso y cantidad variable de intestino y a
rígido veces el hígado
• Herniación del hígado es inusual • Inserción del cordón en el saco
• Gran riesgo de estrangulación • Aspecto de intestino es normal
intestinal • Herniación de hígado es frecuente
• Las anomalías congénitas asociadas • Poco riesgo de estrangulación
en la gastrosquisis son más raras, intestinal
alcanzando hasta un 15%, siendo la • Anomalías asociadas: trisomías
más común la atresia intestinal. • El onfalocele tiene una incidencia de
• na incidencia de 1 por 10000 nacidos aproximadamente 1 por 5000 nacido
vivos y afecta más comúnmente a vivos. Afecta mas a hombres que
hombres que a mujeres mujeres.
