En la radiografía, los centros de osificación del astrágalo y Del calcáneo - en contraste
con un pie normal en el que los ejes de los dos huesos forman un ángulo de
aproximadamente 40 ° (20° - 50°) tanto en la incidencia AP como lateral - se alinean en
gran medida paralelamente entre sí. Al nacer, los centros de osificación del astrágalo,
calcáneo, cuboides y de los metatarsianos se pueden ver en la radiografía, pero no el
hueso navicular, lo que dificulta la evaluación de la extensión de subluxación de la
articulación talonavicular.
El hueso navicular sólo empieza a osificarse alrededor del 3º año de vida. Es esencial
emplear una técnica radiográfica estandarizada. En una radiografía adecuada es posible
deducir la posición del escafoides del ángulo entre el eje del astrágalo y el del primer
metatarsiano. Por lo general, no registramos los rayos X al nacer, pero sí durante el
tratamiento correctivo a la edad de 4 meses. Esto se utiliza para establecer la indicación
y la planificación de la cirugía.
Radiografías dorsoplantar y lateral de un pie zambo en un niño de 5 meses de edad.
Talus y calcáneo son en gran parte paralelos, el calcáneo se inclina hacia abajo en una
dirección dorsal a ventral, la parte delantera del pie esta también hacia abajo inclinado
en posición oblicua.
Posición de los huesos del pie; IZQ: Pie normal, DER: Pie zambo (arriba: vista
dorsoplantar, abajo: vista lateral). La zona más clara indica los huesos del tarso que
todavía son puramente cartilaginosos al nacer: navicular, huesos cuneiformes.
En el pie normal, el ángulo formado por el astrágalo y el calcáneo (DP y lateral) oscila
entre 30-50 º, mientras que estos dos huesos son más o menos paralelos en ambos
planos en el pie zambo.
En lugar de inclinado hacia arriba en dirección dorso-ventral, el calcáneo está alineado
horizontalmente o incluso muestra una pendiente descendente (dorso-ventral).
El antepié está aducido, el escafoides dislocado medialmente a un mayor o menor
grado.
CORRECTIVE TREATMENT
El tratamiento correctivo según Ponseti implica la manipulación de la deformidad en la
parte delantera del pie. El pulgar de una mano estabiliza el astrágalo desde su lado
lateral, mientras que la otra mano tira y supina el antepié. Esta manipulación reduce el
escafoides de su posición de subluxación medial (Fig. 3.373). La corrección en
pronación antes usada del antepié ya no debe ser practicada, pues el pie se corregirá
en una mala dirección.
Principio de la corrección del pie zambo según Ponseti: El pulgar de una mano estabiliza
el astrágalo de la cara lateral y valgizes calcáneo, mientras que la otra mano tira y
supina el antepié y por lo tanto reduce el hueso navicular.
Bajo ninguna circunstancia se debe hacer un intento para corregir la parte delantera
del pie en la dirección de extensión dorsal. Pues el tendón de Aquiles es más fuerte
que los ligamentos metatarsianos y el cartílago del astrágalo, esto puede resultar en
la formación de un »rocker-bottom flatfoot« con un talón alto, un bajo medio-pie y un
antepié dorsalmente extendido (Fig. 3.374). Además, el riesgo de necrosis del
astrágalo se incrementa. ¡En el pie zambo los tejidos blandos son duros y los huesos
blandos!
Radiografía lateral del pie de un niño de 6 meses de edad con un pie zambo tratado de forma
incorrecta que se ha desarrollado en un pie plano en mecedora. Como resultado de la
corrección de la parte delantera del pie en una dirección craneal, el tendón de Aquiles no se
alargó, pero la parte delantera del pie fue empujado hacia arriba. El calcáneo es elevada y se
inclina hacia abajo en una dorsal a la dirección ventral, mientras que la parte delantera del pie
salta y el centro del pie es el punto más bajo, la producción de un pie en forma de media luna
que se asemeja a una »parte inferior del eje de balancín« único
El masaje del talón en una dirección caudal, en el otro lado, es un tratamiento adecuado
para la deformidad en equino. El tratamiento correctivo debe comenzar tan pronto
como sea posible después del nacimiento y es administrado por un terapeuta físico de
forma ambulatoria. La madre también debe participar en la realización de las medidas
correctivas bajo la dirección del fisioterapeuta, quien debe haber recibido una
meticulosa formación en el método de Ponseti. Después de la corrección, la posición
debe ser mantenida en su lugar por una medida de retención. En nuestro caso, no
utilizamos un yeso en los primeros días de la vida, ya que interfiere con el contacto
físico cercano entre la madre y el niño que es tan importante en este tiempo. Además,
el recién nacido no solo tiene muy delgada y frágil la piel, también crece muy
rápidamente en este momento y por lo tanto requerirá que cambien cada día de yeso.
Por lo tanto, aseguramos la posición obtenida después de la corrección con los moldes
(yeso) después de 1-2 semanas. Utilizamos yeso long-leg para este propósito (fig.
3.375), cambiándolo todas las semanas durante los primeros 2 meses de vida. El pie
está creciendo rápidamente en esta etapa. Durante el primer año, se incrementa de un
promedio de 7,5 cm a 12 cm, es decir, un 60%.
Debajo de la rodilla yesos no han demostrado su eficacia, ya que pueden deslizarse
fácilmente hacia abajo - en particular si hay un fuerte equino componente - que
conduce a los puntos de presión. El yeso tradicional de París es, con mucho, el mejor
material para el modelado propósitos, lo que supone una clara ventaja frente a los
plásticos modernos (por ejemplo Scotchcast). El ahorro de peso ofrecido por este
último en comparación con el yeso normal, es de importancia secundaria en estos
pequeños lactantes. Tampoco hemos encontrado Softcast sea particularmente eficaz.
A pesar de que es más suave que el yeso, puede ser eliminado por la madre y no
requiere una sierra de yeso, no es muy bueno en la retención de la posición del pie y
arrugas de la fundición puede llevar a los puntos de presión.
Como una alternativa a la combinación de la terapia física y el yeso, se emplea la terapia
física por sí sola en algunos centros, al parecer con buenos resultados. En Francia, un
aparato ortopédico que ejerce tracción sobre el calcáneo se ha desarrollado, mientras
que una dispositivo »de movimiento pasivo continuo« se utiliza incluso en otro lugar.
Nuestra experiencia hasta la fecha con estos métodos tiene no resultó especialmente
positiva.
Nos re- evaluar la situación a la edad de alrededor de 2 meses: Nosotros evaluamos
clínicamente la posición de la parte delantera del pie, la subluxación del escafoides y el
equino componente y repetir la clasificación Pirani. También grabar una placa de rayos
X en este momento. Si el tratamiento correctivo no ha logrado restablecer una
situación completamente normal (que es por lo general sólo es posible con la » la
postura del pie zambo«), consideramos que la cirugía que debe indicarse.
El uso de la toxina botulínica se ha defendido como un alternativa a la cirugía de
alargamiento del tendón de Aquiles [1]. Los informes iniciales son alentadores, pero
todavía es demasiado pronto para evaluar el valor de este tratamiento.
Elenco pie zambo. A los efectos de modelado, yeso tradicional de París, es superior a los
plásticos modernos. Para el pie zambo se prefiere usar a largo pierna echa en lugar de debajo
de la rodilla arroja como, en primer lugar, que producen una mejor corrección externa del pie
y, en segundo lugar, el yeso por debajo de la rodilla (sobre todo si una deformidad en equino
está presente) fácilmente se desliza hacia abajo y produce los puntos de presión. La rodilla
debe ser flexionado por lo menos 60 ° con el fin de garantizar que el pie en su conjunto se
puede corregir hacia el exterior en relación con el muslo. Además, el antepié está secuestrado
y pronado con relación a la parte trasera del pie
OPERATION
El alargamiento del tendón de Aquiles se lleva a cabo a la edad de 2-4 meses. Tendón de
Aquiles alargamiento se indica si la puntuación del medio-pie es de menos de 1 en la
clasificación Pirani. En manos experimentadas, este debe ser el caso en el 90% de los
pies después de 5 o menos moldes [28]. Ponseti propuso la tenotomía percutánea [30].
Por nuestra parte, preferimos percutánea (o abrir) el corte del tendón medial y lateral
en dos niveles diferentes, debido a la preocupación por la sobrecorrección o una
posición pes-calcáneo. En cualquier caso, este es un procedimiento con una morbilidad
mínima que puede ser realizarse de forma ambulatoria o con 1-2 días de hospitalización.
Después de la operación, un yeso es equipado por 3 semanas.
La evaluación cuidadosa de los pies debe incluir una radiografía. En particular, la
posición correcta del escafoides se debe comprobar.
Una reducción peritalar es requerida a veces para las raras formas muy graves de pie
zambo (Dimeglio de grado IV, Pirani medio-pie y retropié puntajes > 2 en ambos).
Esta operación para estos casos graves implica alargamiento del tendón de Aquiles,
una extensa liberación posterior (división de las cápsulas articulares posteriores de la
parte superior e inferior del tobillo y de los ligamentos talo-calcáneos lateral y medial).
Si la subluxación navicular es presente un medial liberación también se requiere, con la
división de los ligamentos entre el astrágalo, navicular y los huesos cuneiformes
mediales, reducción del escafoides y posiblemente el alargamiento del tendón del
músculo tibial posterior. Esta operación se puede realizar ya sea con una incisión
dorsolateral próxima al tendón de Aquiles y, si es necesario, un adicional incisión en el
borde medial del pie OR la llamada Incisión de Cincinnati, una incisión horizontal a nivel
del talón de proceder, en la parte lateral, desde el cuboides alrededor del talón
medialmente a la navicular. Esta incisión permisos corrección simultánea de todos los
componentes contraídos del pie zambo. Al final de la operación, se utiliza un Kirschner
de alambre para traspasar el escafoides de la dirección del astrágalo, y el astrágalo y la
tibia de la dirección del talón y aplicamos un yeso largo de la pierna. El yesp se cambia
después de 3 semanas y el alambre se retira al mismo tiempo. El tratamiento se
concluyó después de 6 semanas.
RETENTION TREATMENT
Los cambios patológicos que han provocado el pie zambo parecen persistir durante los
primeros 4 años de vida y pueden causar recurrencia. Por lo tanto, defiende Ponseti
profiláctica el uso de una férula/tablilla hasta la edad de 4 años. La siguientes medidas
conservadoras pueden ser consideradas:
▬ Ponseti corsé (fig. 3.376),
▬ Férula larga de pierna (fig. 3.377),
▬ Zapato anti-varo,
▬ Zapatos que le queden al revés,
▬ Zapatos con una articulación plantar,
▬ Inserte con almohadilla varo (Fig. 3.378),
▬ Zapato interior.
El corsé Ponseti es nuestro corsé estándar después del pie zambo tratamiento. Permite
que el niño a patear y mover sus piernas y seguir produciendo un efecto correctivo. El
corsé es desgastado día y noche hasta que el niño comienza a caminar, y a partir de
entonces sólo por la noche. Es importante ajustar la abrazadera sobre todo después de
un conservador (o una cirugía mínima) tratamiento de Ponseti. Un estudio publicado
recientemente mostró que el mal cumplimiento por los padres que no le gustaba el
corsé dio lugar a una recurrencia en una alta proporción de casos. El corsé Ponseti se
debe usar en la noche hasta que el 4 años de edad.
Ortesis Ponseti. En este corsé simple y
rentable, los zapatos están fijados a una barra
transversal en una posición girada hacia el
exterior. El refuerzo permite una cierta
libertad de movimiento, mientras que todavía
ejerce un efecto correctivo
La férula larga de pierna (Fig. 3.377) es particularmente adecuada después de la
operación después de la reducción peritalar. La rodilla debe ser flexionada en la férula
de modo que el pie puede ser tenido en abducción.
Largo de la pierna férula: Mientras que la férula no
puede corregir el pie, lo hace mantener la posición
alcanzada girando el pie hacia el exterior en
relación con el muslo. La férula debe ser flexionada
por lo menos 60 ° en la rodilla. La parte delantera
del pie puede también ser mantenida en posición
de abducción en relación a la parte trasera del pie
De las opciones correctivas para el niño a pie, el zapato anti-varo y un inserto con el
cojín de varo (Fig. 3.378) producir más o menos el mismo efecto (leve). Dado que estas
medidas no implican ninguna fuerza contraria (la parte anterior del pie no es corregida
contra otra estructura fija, por ejemplo, el talón o muslo), los músculos son todavía
capaces de ejercer una tracción. En principio, el mismo resultado se puede lograr de
manera más rentable ajustando los zapatos al revés (es decir, el zapato izquierdo con el
pie derecho y el zapato derecho en el pie izquierdo). Desde el borde lateral de la
zapatilla se curva más fuertemente hacia el centro del pie en comparación con el borde
medial, esto produce un cierto (leve) efecto correctivo. El zapato con conjunta plantar
igualmente sólo produce un efecto moderado, y el rollo del talón a la punta se ve
obstaculizada por la suela rígida requerida para la articulación de metal.
Un efecto correctiva adecuada sólo puede lograrse en el niño caminar con un zapato
interno llamada. Este es un ortesis de pierna en la que el talón esté bien agarrado de
manera que la parte delantera del pie se puede corregir en relación con el talón.
Este tipo de ortesis se puede usar dentro de un zapato normal. En nuestra experiencia,
esta es la medida más efectiva para niños que aducen el antepié anormalmente cuando
empezar a caminar.
Inserte con el cojín de varo o »de tres lengüeta de la tapa«.
Esto funciona de acuerdo con el principio de tres puntos
(flechas). La parte delantera del pie (especialmente el dedo
gordo del pie) es secuestrado en relación con la parte
trasera del pie
CORRECTION OF RECURRENCES AND LATE-OCCURRING
ABNORMAL POSITIONS
Joven de 15 años de edad con hallux varus
secundario con supinación de la parte
delantera del pie y la ausencia de soporte de
peso debajo de la cabeza del metatarsiano
primero después de pie equino varo congénito.
Se han propuesto las siguientes medidas para recurrencias o tardía-ocurre
posiciones anormales:
▬ Correcciones de tejidos blandos
▬ Procedimientos de alargamiento de los tendones
▬ Procedimientos de transferencia de tendones
▬ Osteotomías
▬ Corrección con el fijador externo
(fijador de anillo, por ejemplo Aparato de tipo de Ilizarov)
Las osteotomías se realizan en los siguientes huesos:
▬ Tibia
▬ Calcáneo
▬ Talus
▬ Cuboides y los huesos cuneiformes mediales
▬ Metatarsianos
Principio de la osteotomía del calcáneo de acuerdo a Dwyer. un
Osteotomía convencional con la eliminación de una cuña lateral y
valgization del calcáneo. b técnica de modificación (de acuerdo
con Mitchell) sin la eliminación de cuña, con desplazamiento
lateral del fragmento posterior
La corrección de la deformidad del pie zambo con el aparato de Ilizarov: Dos anillos están
unidos a la pierna inferior. La mitad de los anillos se fijan al calcáneo y el antepié. Un elemento
de distracción (a) corrige el talón elevado, mientras que, al mismo tiempo, un elemento de
compresión (b) tira de la parte delantera del pie hacia arriba. Una varilla de distracción
adicional en el lado medial del pie puede corregir la aducción (c).
