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DM Formulario

Este documento es una ficha de inscripción para el Premio Horacio Zeballos Gámez 2019. Solicita información personal y laboral/estudios del participante así como detalles de la obra a presentar. El participante autoriza a la organización a utilizar sus datos personales con fines estadísticos, comerciales y de contacto de acuerdo a las leyes de protección de datos.

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Edición XXVIII

Premio Horacio Zeballos Gámez 2019

FICHA DE INCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos del participante:*

DNI: Tel. fijo: Tel. móvil:

Domicilio:

E-mail:

Departamento: Provincia: Distrito:

INFORMACIÓN LABORAL/ESTUDIOS

Institución Educativa: UGEL:

Distrito: Provincia: Región:

* En caso de trabajo grupal, los datos solicitados son del Representante del grupo

Información de la obra a presentar

Área: Título:

Seudónimo:

MODALIDAD DE PRESENTACIÓN Personal Grupal

Firma: DNI:

* En caso de presentación Grupal, adjuntar la Relación de participantes.

* Mediante la suscripción del presente documento, y de acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales - y su Reglamento, aprobado
por DS N° 003 - 2013 -JUS. usted autoriza y otorga su consentimiento libre e informado a la Derrama para utilizar sus datos personales proporcionados
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su derecho a revocar su autorización en cualquier momento, así como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición para el
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usted deberá enviar un correo electrónico a [email protected] con sus datos personales y adjuntando la copia de su DNI.

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