Anales de la facultad de medicina ISSN 1025 – 5583
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Págs. 270 – 274
Intususcepción de intestino delgado por linfoma
a células –T
Moisés Vértiz 11,22, Manuel García 33, Herbert Yabar 44
Departamento Académico de Cirugía, Facultad de Medicina – Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - Essalud. Lima, Perú.
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina – Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima,
Perú.Jefe de Departamento de Patología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - Essalud. Lima,
Perú.
Resumen
Paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, ama de casa, natural del Departamento de
Amazonas, procedente de Lima, donde radicaba desde su juventud, fue admitida en Emergencia del hospital
por presentar dolor abdominal tipo cólico persistente, en mesogastrio, con irradiación al hemiabdomen
superior. Además, presentaba tumoración abdominal, de más o menos 8 x 5 x 5 cm, en mesogastrio, móvil,
dolorosa y dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha; posteriormente, se agregó vómitos en dos
oportunidades y pérdida de peso no cuantificado. En el intraoperatorio, se encontró intususcepción del íleon
terminal hacia colon ascendente y tumoración de íleon distal. La anatomía patológica de la tumoración
demostró linfoma no Hodgkin, fenotipo de células T de grado alto de malignidad.
Palabras clave Linfoma de células T; intestino delgado; intususcepción; cirugía. Small bowel intussusception due to T-
celllymphoma Abstract
Female patient FPM, 53 year-old, housewife, born in Amazonas, Peru, resident in Lima since teenager, was
admitted at Emergency room due to colicky abdominal pain and abdominal tumour about 8 x 5 x 5 cm, in
mesogastric area, mobile and painful. She had vomiting in two opportunities and lost undetermined weight.
During surgery we found terminal ileum intussuception into the ascending large bowel and a tumour mass
in terminal ileum. Pathology report informed high degree of malignancy no-Hodgkin T-cell phenotype
lymphoma.
Key words: Lymphoma, T-cell; intestine, small;
1
Departamento Académico de Cirugía, Facultad de Medicina – Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
2
Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - Essalud. Lima, Perú.
3
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina – Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4
Jefe de Departamento de Patología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - Essalud. Lima, Perú.
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intussusception; surgery.
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos del intestino de 50% de pacientes tiene de 2 a 4 de los
delgado son relativamente infrecuentes, síntomas señalados y el promedio de
representan 1 a 4% de todos los tumores duración de los síntomas va de 6 a 10
del tracto gastrointestinal (1). Los meses (1,5).
linfomas del intestino delgado
Un 15 a 20 % de los casos son atendidos
corresponden de 10 a 15% de todos los
como emergencias quirúrgicas, como
tumores malignos localizados en él,
sangrado digestivo (más frecuente en
pudiendo ser primarios o parte de una
localización gástrica), perforación (más
enfermedad generalizada (2,3). Para ser
frecuente en localización intestinal) y, con
considerados primarios, bajo los criterios
menor grado de frecuencia, obstrucción e
de Davison y col. (4), deben tener las
intususcepción (6,7).
siguientes condiciones:
La citología y el grado de agresividad
a. Ausencia de linfadenopatía periférica.
dependen del tipo de linfoma no Hodgkin,
b. Radiografía de tórax normal sin lo que tendrá estrecha relación con el
crecimiento de ganglios mediastinales. pronóstico de la enfermedad.
c. Cuenta de leucocitos total y diferencial Según la clasificación de Isaacson, muy
normales. utilizada para esta patología, los linfomas
gastrointestinales son clasificados en (5):
d. En la pieza operatoria debe predominar
la lesión intestinal y los ganglios afectados 1. Linfoma de células B
corresponder a ella. - Tipo Malt.
- Grado bajo.
e. Ausencia de compromiso de hígado y - Grado alto, con o sin componente de
bazo. grado bajo asociado.
Los linfomas gastrointestinales - Enfermedad inmunoproliferativa de
intestino delgado, de grado bajo o alto,
representan la localización
con o sin componente de grado bajo.
extraganglionar más común de todos los
- Poliposis linfomatosa.
linfomas no Hodgkin (4 a 20%), mientras - Linfoma de Burkit y parecido a Burkit.
la localización gástrica es la más frecuente - Otros tipos de linfoma de grado bajo o
(50 a 60%), seguida del intestino delgado alto, correspondientes a linfoides
(20 a 30%), colon (9%) y multifocal (8%). ganglionares equivalentes.
Los síntomas, en orden de frecuencia, son
2. Linfomas de células T
dolor abdominal (70%), vómitos (48%),
- Asociados a enfermedad celiaca o
pérdida ponderal (44%), tumoración enteropatía.
abdominal (24%), melena y/o - Otros linfomas T no asociados a
hematoquesia (22% más frecuente en enteropatía.
localización gástrica), diarrea (16%), Aproximadamente, 85% de los casos
anorexia (12%) y estreñimiento (7%). Más corresponde al tipo B y 15% al tipo T. En
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la localización ileocecal, como es el caso observó una paciente en aparente regular
que presentamos, es sumamente rara la estado general, adelgazada; el abdomen
presencia de linfoma tipo T. era simétrico.
Por otro lado, los linfomas Con ruidos hidroaéreos presentes, dolor en
gastrointestinales son más frecuentes en mesogastrio y fosa iliaca derecha a la
varones que en mujeres, en proporción de descompresión.
2:1, siendo la edad media del diagnóstico Se palpó tumoración abdominal de 8 x 5 x
entre 50 y 60 años (8) 5 cm, en mesogastrio, móvil, dolorosa, de
bordes más o menos definidos. Signos de
Los factores pronósticos en linfomas Mc Burney +, Rousing +, Blumberg -.
gastrointestinales primarios son: estadio Percusión lumbar derecha +. El resto del
tumoral, edad de presentación (peor en examen fue normal.
edades extremas), modo de presentación
clínica (peor si hay perforación intestinal), Exámenes auxiliares: Glucosa 113 mg%,
estado general del paciente, masa tumoral urea 21 mg%, creatinina 1,24 mg%, sodio
mayor de 7 cm, histología y grado de 137 mEq/L, potasio 4,5 mEq/L, grupo O
agresividad, invasión de la pared, Rh +, leucocitos 7 120, neutrófilos 66%,
presentación de inmunosupresión asociada linfocitos 20,5%, monocitos 8,4%,
y multifocalización. Los linfomas tipo T eosinófilos 4,6%, basófilos 0,02.
son de peor pronóstico (6). Hemoglobina 11,2 g%, hematocrito 34,2,
plaquetas 355 000, tiempo de protrombina
CASO CLÍNICO 11,8”, tiempo de trombina 35,2”,
La paciente presentó los siguientes fibrinógeno 690 mg. Orina con sangre ++.
antecedentes: en 1976, ligadura de Thevenon en heces ++. Ecografía
trompas y herniorrafia umbilical; en 1993, abdominal mostró tumoración hipoecoica
colecistectomía abierta; en 1996 y 2002, en flanco derecho, al parecer dependiente
hernioplastia inguinal bilateral. No había del intestino. Ecografía pélvica del 12-06-
recibido transfusiones ni tenía 03, normal. Tomografía axial
antecedentes de hipertensión, asma, computarizada del 12-06-03 mostró
tuberculosis, hepatitis, cardiopatía. G tumoración sólida de 65 x 53 mm, en
5005. flanco derecho, gran dilatación de asas
En la enfermedad actual, hacía un mes que delgadas, con edema de pared; nivel
presentaba dolor abdominal difuso, tipo hidroaéreo que sugiere suboclusión
cólico, intermitente, de leve intensidad, intestinal; resto, normal. Diagnósticos
náuseas, sin vómitos ni fiebre. Una probables: plastrón apendicular,
semana antes de su ingreso, luego de tumoración del ciego, quiste de ovario.
tomar laxante, refirió deposiciones El tránsito intestinal encontró asas
líquidas, como lavado de carne, en regular delgadas, hacia la izquierda; no se
cantidad, 5 cámaras al día, con moco y apreciaba contraste en el marco colónico.
sangre, dolor abdominal cólico persistente El riesgo quirúrgico cardiológico fue
en mesogastrio con irradiación al grado II.
hemiabdomen superior; además, presencia
de tumoración abdominal de más o menos Al paciente se le realizó una laparotomía
4 cm; luego, se agregó vómitos (dos) y exploradora cuyo reporte operatorio del
ardor al orinar. Tuvo baja de peso no 21-06-03 fue laparotomía exploradora,
cuantificada. Al examen clínico, se hemicolectomía derecha y anastomosis
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ileocólica término-lateral. Hallazgos: La publicación del presente caso clínico es
intususcepción de íleon terminal hacia motivada por lo infrecuente de la forma de
colon ascendente, llegando hasta el tercio presentación en adultos (menos de 10% de
proximal del colon transverso. todos los linfomas) (5) y por el tipo
histológico (linfoma de células T), de rara
La evolución postoperatoria fue buena y la ocurrencia en el íleon
paciente salió de alta el 01-07-03.
El informe anatomopatológico de la pieza
operatoria fue: linfoma no Hodgkin de
fenotipo T, de alto grado de malignidad,
ubicado en íleon distal, de 7x4x4 cm,
ovoidea, que causa intosuscepción hacia
ciego. Bordes quirúrgicos libres de
neoplasia. Apéndice cecal sin alteraciones.
Ganglios linfáticos regionales
comprometidos 1/11. Meso, congestivo.
Ganglios linfáticos, libres de neoplasia FIGURA 1
0/2.
terminal (9).
Tomografía axial computarizada:
Microadenopatías retroperitoneales. Las manifestaciones clínicas del presente
caso se reúnen en cinco síntomas-signo
Biopsia de hueso 20-8-03: no evidencia de destacables: dolor abdominal, náuseas,
malignidad en la muestra. Survey óseo hematoquesia, tumoración abdominal y
normal. HTLV1 no reactivo. Marcadores baja ponderal de un mes de evolución, en
tumorales: proteínas totales 8,01 g, concordancia con lo señalado por estudios
albúmina 4,51, globulina 3,50, fosfatasa previos (4).
alcalina 97, microglobulina B2 3,20 (N El grupo etario más afectado en adultos
0,8 a 2,2). por este tipo de neoplasias oscila entre 50
y 60 años
TGP 25 UI, TGO 60 UI, deshidrogenasa
láctica 330. Evaluación por Oncología
Médica: linfoma
intestinal no Hodgkin, estadio II-B.
El 19-08-03 se le programó 5 ciclos de
quimioterapia, con ciclofosfamida +
doxorrubicina + vincristina + prednisona.
Hubo un segundo ciclo el 12-09-03, tercer
ciclo el 15-10-03, cuarto ciclo el 10-11-03
y quinto ciclo el 12-12-03.
La evolución hasta la fecha es favorable. FIGURA 2
DISCUSIÓN (3,10).En
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cuanto a la distribución por sexo, la El hallazgo en ecografía y tomografía
proporción es de 2:1, a favor del sexo axial computarizada demostraron
masculino (6,10).Las edades tumoración sólida, con dilatación de asa
extremas son de peor pronóstico (4). delgada, edema de pared y nivel
hidroaéreo, que sugería suboclusión
La palpación de una tumoración intestinal. El hallazgo intraoperatorio de
abdominal de 8x5x5 cm y que en el intususcepción del íleon terminal hacia el
estudio anatomopatológico de la pieza colon ascendente (Figuras
operatoria tuvo dimensiones de 7x4x4 cm
es de suma importancia, por cuanto las
investigaciones previas han demostrado
que el
FIGURA 4
1 y 2), que motivó una hemicolectomía
derecha, es una presentación infrecuente,
FIGURA 3 por cuanto en el intestino delgado se la
describe como complicación quirúrgica
tamaño tumoral es un factor pronóstico (de 15 a 36% de los linfomas intestinales),
agravante, cuando supera los 7 cm (1,4). siendo más frecuentes la perforación
intestinal y la obstrucción (3,11).
El estudio anatomopatológico del presente
caso demostró la presencia de linfoma no
Hodgkin, de fenotipo a células T, de alto
grado de malignidad, en íleon distal, y
ganglios regionales comprometidos 1/11
(Figuras 3 y 4). Dicho tipo de tumor
corresponde en la literatura a 15% de los
linfomas intestinales y con un
comportamiento más agresivo que los
linfomas a células B (2).
La sobrevida a 5 años de tumores
intestinales se describe, en carcinomas
37%, en carcinoides 64%, en linfomas
29% y sarcomas 22% (1).
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El estadiaje correspondiente al presente 4. Molina R, Jiménez A. Linfoma T
caso es el II-B, según Ann Arbor, primario intestinal: a propósito de 2 casos,
modificada por Musshoff con revisión de la literatura. Anal Med Int
(3). La cirugía es requerida para el (Madrid). 2002;19(9):457-9.
estadiaje, encontrándose que los estadios
I-B y II-B corresponden 5. Leone N, Brunello F, Baronio M,
a 71% y los estadios III y IV, a 29% (4). Giordanino C, Morgando A, Marchesa P,
et al. High grade B-cell lymphoma arising
Aún no está definido claramente el in mucosa–associated lymphoid tissue of
tratamiento final, por su poca frecuencia y the duodenum. Eur J Gastroenterol
variedad histológica. Hepatol. 2002;14(8):893-6.
Este tratamiento puede ser solo quirúrgico
en el estadio I-B; quirúrgico más 6. Dragosics B, Bauer P, Radaszkiewicz
quimioterapia adyuvante, T. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s
en el estadio II-B; o quimioterapia más lymphomas. A retrospective
radioterapia y antibioticoterapia (40% de clinicopathologic study of 150 cases.
los linfomas gástricos Cancer. 1985;55:1060-73.
se asocian a Helicobacter pylori y han
remitido con tratamiento antibiótico) 7. Radman I, Kovacević-Metelko J, Aurer
(5,12). I, Nemet D, Zupancić-Salek S, Bogdanić
V, et al. Surgical resection
El caso presentado ha tenido tratamiento in the treatment of primary gastrointestinal
quirúrgico y quimioterapia adyuvante de 5 non-Hodgkin’s lymphoma: retrospective
ciclos, presentando remisión completa a study. Croat Med J. 2002;43:555-60.
diciembre de 2006 evidenciando buena
evolución clínica (13). 8. Aozasa K, Ueda T, Kurata A, Kim CW,
Inoue M, Matsuura N, et al. Prognostic
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Manuscrito recibido el 22 de junio de
2007 y aceptado para
publicación el 05 de setiembre de 2007.
Correspondencia:
Dr. Moisés Vértiz Herbozo
Av. Dintilhac 233 Urb. Pando. San Miguel
Lima 32, Perú
Correo-e: migarciarojas@[Link]
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