DECLARACIÓN SIMPLE
Yo .......Luis Gómez diaz........., Célula Nacional de Identidad
N°.....134145757.-…, de Profesión u Oficio electricista…, domiciliado
en cerro castillo 1280………, comuna de coquumbo…, Región de
coquimbo….………….……., Teléfono………………..……………,
Correo electrónico
[email protected]…….. , Por el presente
instrumento vengo en declarar que soy poseedor de:
Nombre de Mascota …Lupy………………………….…………
Especie……perro……………… Sexo hembra……….…………
Raza…yorkshire ………….. Color .gris/cafe………..……………
Esterilizado Sí No
Fecha de Nacimiento (o estimada)..…11 de enero de
2017……………………..
Razón de Tenencia: Caza Reproducción
Compañía Seguridad
Deporte Terapia
Exposición Asistencia
Trabajo
(Firma)
________________luis gomez diaz__________________
(Nombre Declarante)