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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 25107766
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Fecha 17/05/2019 15:28:31 IPS Atiende 1695 - JAVESALUD - BOGOTA
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Afiliado CC - 80134596 GUSTAVO ADOLFO RICO IPS Afiliado 1695 - JAVESALUD
GRACIA
Diagnóstico O800
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Origen LICENCIA DE PATERNIDAD
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Fecha Inicio SÁBADO 11 DE MAYO Duración 8 - OCHO DÍAS HÁBILES Fecha Fin
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DE 2019
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
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Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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