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Recomendaciones Sorecar

REHABILITACIÓN EN EL TRASPLANTE PULMONAR RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD DE REHABILITACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA.

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Lorena Rodríguez

Derechos de autor

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Temas abordados

mortalidad en lista de espera,
educación al paciente,
hipertensión pulmonar,
técnicas de respiración,
rehabilitación en enfermedades…,
rehabilitación en insuficienci…,
programas de ejercicio,
contraindicaciones de trasplan…,
rehabilitación respiratoria,
rehabilitación en UCI

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Recomendaciones Sorecar

REHABILITACIÓN EN EL TRASPLANTE PULMONAR RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD DE REHABILITACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA.

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Temas abordados

mortalidad en lista de espera,
educación al paciente,
hipertensión pulmonar,
técnicas de respiración,
rehabilitación en enfermedades…,
rehabilitación en insuficienci…,
programas de ejercicio,
contraindicaciones de trasplan…,
rehabilitación respiratoria,
rehabilitación en UCI

Rehabilitación (Madr).

2016;50(3):173---186

www.elsevier.es/rh

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones SORECAR. Rehabilitación

en el trasplante pulmonar
M. Ramos Solchaga a,∗ , C. Abad Fernadez a , L. Juarros Monteagudo b ,
L. Muñoz Cabello c , M.R. Urbez Mir d e I. Vázquez Arce e

a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
d
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

Recibido el 23 de noviembre de 2015; aceptado el 18 de abril de 2016

Disponible en Internet el 11 de junio de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Desde que se realizó el primer trasplante pulmonar en 1963, el procedimiento se ha
Trasplante pulmonar; extendido gradualmente. Tras la primera intervención con éxito en 1983, la técnica ha evolucio-
Rehabilitación nado y se ha perfeccionado, consiguiéndose un incremento de la supervivencia en los pacientes
respiratoria; trasplantados. A este incremento en la supervivencia contribuye indudablemente la correcta
Fibrosis quística; evaluación, selección y preparación de candidatos a trasplante pulmonar realizada desde la
Hipertensión Medicina Física y Rehabilitación. Actualmente la evaluación y optimización funcional pre y pos-
pulmonar trasplante aportada desde esta especialidad es clave en el éxito del trasplante pulmonar. Dada
la importancia de este hecho, se nombró un grupo de expertos por la Sociedad Española de
Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR) para realizar una revisión de la evidencia actual
al respecto y redactar un documento consenso de actuación en el trasplante pulmonar.
© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.

KEYWORDS Recommendations of the Spanish Society of Cardiorespiratory Rehabilitation on lung

Lung transplant; transplantation
Pulmonary
rehabilitation; Abstract Since the first lung transplant was carried out in 1963, this procedure has gradua-
Cystic fibrosis; lly spread. After the first successful lung transplant in 1983, the technique has evolved and
Pulmonary has been perfected, leading to an increase in survival among transplant recipients. Factors
hypertension that have undoubtedly contributed to this increased survival are thorough evaluation, selection
and preparation of lung transplant candidates by specialists in physical medicine and rehabili-
tation. At present, the assessment and functional optimization both pre- and post-transplant

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M. Ramos Solchaga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.04.003
0048-7120/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de la Sabana de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
174 M. Ramos Solchaga et al.

provided by this specialty are crucial to lung transplant success. A group of experts was there-
fore appointed by the Spanish Society of Cardiorespiratory Rehabilitation to review the current
evidence on this topic and to produce a consensus document on interventions in lung transplan-
tation.
© 2016 Published by Elsevier España, S.L.U.

Introducción Tabla 1 Indicaciones de trasplante según diagnóstico

En España se realizan alrededor de 200 trasplantes de pul- Diagnóstico Indicación de trasplante

món (TP) cada año en pacientes en estadio terminal por una EPOC BODE 7-10 + uno de:
enfermedad respiratoria progresiva, discapacitante y con − FEV1 < 25%
supervivencia limitada, para mejorar la misma y la calidad − Múltiples exacerbaciones
de vida. Se incluyen solo pacientes capaces de comprender − PaCO2 > 50 mmHg y DLCO < 20% o
y soportar el largo proceso y que puedan esperar en lista enfisema homogéneo
manteniendo una aceptable condición física. − HTP, IC
El objetivo de las unidades de trasplante pulmonar (UTP) EPID Evidencia NIU o NINE + uno de:
es proporcionar mayor supervivencia tras el trasplante, que − DLCO < 40%
supere la previsible de la enfermedad. Por ello es necesa- − Descenso > 10% de FVC en 6 meses
rio valorar e incluir en lista de espera a los candidatos en − SatO2 < 88% en T6MM en aire ambiente
el momento oportuno, recomendándose cuando el paciente FQ FEV1< 30% y uno de:
tiene ≤ 50% de supervivencia en 2-3 años y en un estadio − Hipoxemia y/o hipercapnia
funcional iii-iv de la New York Heart Association (NYHA). Tam- − HTP
bién se valora la frecuencia de las infecciones, el número de HTP No respuesta a tratamiento
hospitalizaciones y su gravedad, la necesidad de oxígeno, NYHA III/IV
la pérdida de peso, la presencia o no de hipercapnia, los T6MM <350
datos de función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la Índice cardiaco < 2 l/min/m2 y presión
opinión del paciente. Una mayor severidad de la enferme- media aurícula derecha > 15-20 mmHg
dad en el momento del TP no implica necesariamente una
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; EPOC: enferme-
peor evolución posterior.
dad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; HTP:
En las consideraciones de SEPAR de 20111 se destaca hipertensión pulmonar.
que no existen datos con ensayos clínicos controlados para
establecer las recomendaciones sobre la selección de candi-
datos a TP, por lo que los criterios se basan en opiniones de descenso del enfisema, aunque no se ha mostrado útil en
expertos, estudios retrospectivos de uno o varios centros y otras patologías como la hipertensión pulmonar. Transcurri-
registros nacionales e internacionales, siendo diferentes en dos varios años desde su puesta en marcha, se cuestionó
función de la patología de base. inicialmente su utilidad, ya que prioriza los pacientes en
situación más crítica (con índice > 70) con una superviven-
cia en el primer año del 68%, frente al 80% obtenido cuando
Mortalidad en lista de espera los pacientes presentan índices más bajos, lo que plantea un
problema de idoneidad para el TP a largo plazo, pero final-
Los pacientes con fibrosis idiopática, fibrosis quística e mente ha demostrado su utilidad por la escasez de órganos6 .
hipertensión pulmonar presentan menos supervivencia en
lista de espera que el enfisema, si el TP se demora. En
Estados Unidos se aplica desde 2005 una puntuación para Momento de derivación a unidad de trasplante
priorizar los pacientes para la recepción de un TP en orden (tabla 1)
a su gravedad y sus expectativas de supervivencia posqui-
rúrgicas. El sistema Lung Allocation Score (LAS) pretende Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
estratificar adecuadamente los pacientes en lista de espera Se plantea TP cuando, a pesar de un tratamiento médico
para trasplantar a los pacientes con mayor riesgo de morta- óptimo, continúa el deterioro (la supervivencia disminuye
lidad y mejorar la expectativa de supervivencia post TP2-5 . con la reducción de la masa corporal o la pérdida de poten-
Comprende diversos ítems, como la clase funcional según la cia muscular inspiratoria), aunque en estos pacientes es
NYHA, la distancia recorrida en el test de 6 minutos mar- posible un cuadro polisintomático con un buen pronóstico
cha (T6MM), valores hemodinámicos (presión de la arteria o presentar valores espirométricos muy alterados con
pulmonar sistólica, media y capilar). aceptable calidad de vida (la medida de la calidad de vida
Su implantación ha variado el perfil diagnóstico de los relacionada con la salud es capaz de predecir la morta-
pacientes trasplantados, siendo más numeroso el colectivo lidad). La controversia se plantea en el dudoso aumento
de fibrosis pulmonar, por su mayor riesgo de muerte, con de supervivencia post-TP de estos pacientes, que vendría

deﬁnido por el tipo de TP y en función del FEV1, ya que la NIU tienen un mejor pronóstico, que empeora a medida
solo el 11% de los pacientes con FEV1 > 25% logran ganar un que presenta rasgos de NIU.
año de vida con el TP. Este porcentaje mejora hasta el 80% Evidencia histológica de NINE y algunos de los siguientes:
si los pacientes presentan un FEV1 < 16%2,7
Indicación de trasplante de pulmón. Índice de BODE8 entre - DLCO inferior al 35%.
7 y 10 (mortalidad del 80% a 52 meses) y al menos uno de - Descenso ≥ 10% de la FVC o descenso del 15% de la DLCO
los siguientes: en 6 meses.

- Hospitalización por exacerbación con hipercapnia Fibrosis quística

(pCO2 > 50 mmHg, supervivencia del 49% a los 2 años). La fibrosis quística (FQ) es una de las 3 indicaciones más
- FEV1 < 20% y DLCO < 20% o enfisema homogéneo difuso frecuentes de TP. A pesar de la afectación multisistémica
(supervivencia media de 3 años). y de las infecciones por microrganismos resistentes a anti-
- Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o bióticos, la supervivencia de los pacientes trasplantados
ambos. por FQ es muy buena, tanto en adultos como en niños. La
- Déficit de ␣-1 antitripsina. colonización por Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
Staphylococcus aureus meticilin-resistente, Stenotropho-
monas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans o Aspergillus
Fibrosis pulmonar. enfermedad pulmonar intersticial fumigatus no influye en los resultados a corto plazo del
difusa TP, observándose una mayor mortalidad durante el pos-
Abarca varias enfermedades como la fibrosis pulmonar toperatorio en colonizados por Burkholderia cenocepacia
idiopática (FPI) o neumonía intersticial usual (NIU). Los (genomovar iii).
pacientes con FPI viven entre 2 y 4 años desde el diagnóstico La hepatopatía no suele ser lo suficientemente grave
histológico y son el grupo de pacientes con mayor mortali- como para no poder realizar el TP, y habitualmente no tiene
dad en lista de espera, no siendo posible alterar el curso de impacto pronóstico en la supervivencia de los pacientes. La
la enfermedad mediante fármacos9 . necesidad de ventilación mecánica invasiva en los pacientes
Deben ser remitidos a una UTP lo más precozmente que están en lista de espera tampoco es una contraindica-
posible si no se logra mejoría funcional con esteroides ción absoluta para el TP.
o inmunosupresores, DLCO < 50%, FVC < 60%, hipoxemia en Como factores que se asocian con una mayor mortali-
reposo o hipertensión pulmonar. Los pacientes con una dad en lista de espera están la PCO2 , la frecuencia cardiaca
enfermedad sistémica y afectación pulmonar (escleroder- en reposo, la presión media de la arteria pulmonar y de
mia, artritis reumatoide o enfermedad mixta de tejido la resistencia vascular o un índice cardíaco elevados. Los
conectivo), siguen los mismos parámetros de gravedad pacientes serán remitidos para un especial control, en par-
que las formas idiopáticas, similar a la forma fibrosa de ticular mujeres jóvenes < 18 años (peor pronóstico), cuando
neumonía intersticial no específica (NINE), aunque existe presenten un FEV1 < 30% o en rápido descenso; alteración de
controversia sobre la repercusión negativa de la afectación gases (PCO2 > 50, PO2 < 55 mmHg); exacerbación con ingreso
sistémica en la evolución del TP. en la UCI; mayores requerimientos de antibióticos; neumo-
Respecto a la función pulmonar, la FVC no es determi- tórax recurrente o refractario o hemoptisis recurrente no
nante de mortalidad, y aunque una FVC < 60% se ha asociado bien controlada con embolizaciones bronquiales. Así mismo,
a su incremento, es preferible realizar mediciones seria- cuando presenten una desnutrición incontrolable sin otra
das para establecer el pronóstico, ya que algunos pacientes causa que la infección bronquial crónica.
presentan un rápido deterioro que conduce a la muerte en Indicación de trasplante de pulmón. La recomendación
poco tiempo. La DLCO y las lesiones en la TC de tórax de es compleja, ya que los modelos predictivos de mortali-
alta resolución ofrecen la mejor predicción como factores dad son poco fiables por la variabilidad clínica individual
pronóstico independientes de la supervivencia a los 2 años. de la FQ, una enfermedad compleja con afectación mul-
Respecto a la capacidad de ejercicio, si se camina < 207 m en tisistémica. Puede considerarse también la capacidad de
el T6MM la mortalidad es 4 veces superior a los pacientes con ejercicio mediante T6MM, subir escaleras 3 min para los
mayor capacidad. También cifras de presión sistólica (PsAP) niños o la alteración grave unilateral de la difusión (pre-
> 50 mmHg parecen asociarse con una menor supervivencia. dictor de mortalidad)10 .
Indicación de trasplante de pulmón. FEV1 < 30% o deterioro progresivo rápido en mujeres
< 18 años y uno de los siguientes:
• Evidencia histológica o radiológica de NIU o NINE fibrótica
y alguno de los siguientes criterios: - Insuficiencia respiratoria que precisa oxigenoterapia con-
- DLCO < 40%. tinua.
- Descenso ≥ 10% de la FVC en 6 meses. - Presencia de hipercapnia en reposo.
- Descenso de la SaO2 < 88% en el T6MM, respirando - Necesidad de VMNI.
aire ambiente (supervivencia del 35% a los 4 años) - Presencia de hipertensión pulmonar.
o presencia de imágenes en panal en la TC de tórax
(índice de fibrosis > 2).
Hipertensión pulmonar
Proceso grave y progresivo, cursa con insuficiencia ventricu-
Es importante el diagnóstico histológico, ya que las for- lar derecha, que es motivo de la muerte de estos pacientes,
mas de enfermedad pulmonar intersticial difusa distintas de con una supervivencia media sin tratamiento de 2,8 años.

Los pacientes con hipertensión pulmonar (HTP) asociada a Contraindicaciones relativas de trasplante de
esclerodermia tienen peor pronóstico que los pacientes con pulmón
HTP asociada a cardiopatía congénita o con HTP idiopática.
Actualmente, la combinación de fármacos ha mejorado la • Edad mayor de 65 años para TP unipulmonar, mayor de
esperanza de vida, con lo que el 10% de TP indicados por 60 años para el TP bipulmonar y mayor de 55 años para
hipertensión pulmonar se han reducido hasta el 3% actual, trasplante cardiopulmonar, en función de la comorbilidad
aunque el TP o el trasplante cardiopulmonar siguen siendo y la condición física.
una opción para el tratamiento de los pacientes que evolu- • Mal estado clínico en el momento de su notificación: ines-
cionan mal9 . tabilidad hemodinámica, ventilación mecánica invasiva
Los pacientes con mala respuesta al tratamiento y clase o soporte de oxigenador de membrana, en un paciente
funcional iii o iv (NYHA), con enfermedad rápidamente pro- previamente no evaluado para TP.
gresiva que precisan prostaciclinas intravenosas y presentan • Deterioro físico excesivo que impida la realización de
un deterioro de la capacidad de esfuerzo (T6MM < 350 m), rehabilitación ambulatoria, deterioro del T6MM o atrofia
deben ser remitidos para valoración. muscular grave que haga prever el fracaso de la extu-
bación tras el TP. La desnutrición con IMC < 18 puede
Indicación de trasplante de pulmón asociarse con mayor mortalidad postoperatoria.
• Colonización por bacterias, hongos o micobacterias mul-
• Persistencia de clase funcional iii o iv a pesar del máximo tirresistentes o panresistentes.
tratamiento médico posible. • Obesidad con índice de masa corporal >30 kg/m2 .
• T6MM < 350 m o empeoramiento progresivo, como predic- • Otros problemas médicos como la diabetes mellitus, la
tor de mortalidad. hipertensión arterial, el ulcus péptico, el reflujo gastroe-
• Sin respuesta a epoprostenol o pauta equivalente. sofágico, la coronariopatía o la osteoporosis deben ser
• Signos hemodinámicos de mal pronóstico (índice cardíaco tratados antes del TP.
< 2 l/min/m2 y presión media de aurícula derecha > 15- • Los trastornos afectivos mal controlados o la mala
20 mmHg. comprensión de los requerimientos pueden ser una con-
traindicación relativa.
• La cirugía torácica previa o la pleurodesis que incremen-
Otras enfermedades pulmonares tan el riesgo de sangrado intraoperatorio si se requiere
Con menor frecuencia, pacientes con histiocitosis X, linfan- utilizar circulación extracorpórea.
gioleiomiomatosis, bronquiectasias, sarcoidosis. . . pueden
precisar un TP si presentan:
Rehabilitación de trasplante pulmonar.
• NYHA de clase iii o iv y alguno de los siguientes: Programa preoperatorio y tratamiento en la
- Deterioro pulmonar. unidad de cuidados intensivos
- Hipoxemia en reposo con requerimiento de oxigenote-
rapia continua. Valoración funcional pre trasplante de pulmón
- Hipertensión pulmonar.
- Presión media de aurícula derecha > 15-20 mmHg (sar- El médico rehabilitador, como parte integrante de los equi-
coidosis). pos de trasplante, debe realizar la valoración funcional
- Severa pérdida de capacidad de ejercicio (VO2 < 50%) en propia de la especialidad, aportando su opinión. Así ayudar
linfangioleiomiomatosis11 . a determinar, conjuntamente con el resto de los miembros
del equipo, la idoneidad de los candidatos para ser incluidos
Contraindicaciones absolutas de trasplante de en la lista de espera.
pulmón Dicha valoración incluirá:

• Neoplasia en los 2 años previos, con la excepción del • Exploración osteoarticular: balances articulares y muscu-
carcinoma basocelular y espinocelular. Se recomienda un lares, estudio del raquis y de la masa ósea.
período libre de enfermedad entre 3 y 5 años. • Exploración neurológica para detectar patologías asocia-
• Deterioro cardiaco, hepático y renal avanzado e irrever- das que pudieran influir en la recuperación.
sible. • Estudio de la tolerancia al ejercicio: test de 6 minutos
• Cardiopatía isquémica con mala función ventricular. marcha.
• Infección extrapulmonar incurable (infección por VIH, • Calidad de vida: determinación del nivel de indepen-
virus de la hepatitis B y C con cirrosis establecida). dencia para las actividades de la vida diaria (escalas de
• Deformidades importantes de la caja torácica o enferme- calidad de vida genéricas y específicas).
dad neuromuscular progresiva. • Situación sociofamiliar y laboral12,13 .
• Pacientes con mal cumplimiento terapéutico.
• Trastorno psiquiátrico mayor o desarraigo y ausencia de Merece especial atención la prevención y tratamiento de
soporte social. la osteoporosis en el TP. Muchos de los candidatos que ini-
• Adicción a tóxicos (alcohol, tabaco u otros), si no han cian la valoración para TP ya presentan una densidad mineral
pasado un período de abstinencia suficiente que reduzca ósea (DMO) pretrasplante baja. La enfermedad previa aso-
las posibilidades de recaer. ciada al uso de esteroides e inmunosupresores desarrolla

una pérdida ósea acentuada que afectará la calidad de vida en la valoración previa. Se utilizarán las posiciones que el
futura14,15 . paciente pueda adoptar fácilmente en la cama, decúbito
El estudio de la osteoporosis tiene los siguientes objeti- supino y laterales. Las sesiones se realizarán según la tole-
vos: rancia y la situación preoperatoria del paciente, evitando
producir aparición de disnea, con control de la frecuencia
• Prevenir fracturas osteoporóticas y sus complicaciones en cardiaca y saturación de O2 . Resulta muy importante enseñar
el TP. la respiración con tórax ﬁjo con objetivo de disminuir el
• Disponer de pautas de actuación preestablecidas para la dolor sin dejar de movilizar todos los segmentos pulmona-
valoración y el tratamiento. res evitando la formación de atelectasias. Se realizará una
• Garantizar un correcto diagnóstico, seguimiento y trata- respiración con baja frecuencia pero a gran volumen.
miento de la osteopenia y osteoporosis. Enseñanza de ejercicios de expansión torácica, traba-
jando individualmente cada hemitórax.
Programas preoperatorios Puede enseñarse el manejo adecuado del espirómetro
volumétrico para evitar las inspiraciones forzadas en el
Los objetivos de estos programas son: postoperatorio inmediato, que pueden agravar el dolor y
disminuir aún más el volumen corriente.
- Enseñar técnicas para mejorar la compliance pulmonar y Aprendizaje de técnicas de eliminación de secreciones,
la expansión torácica con control del dolor en el postope- enseñando las técnicas espiratorias lentas y forzadas y la tos
ratorio. dirigida.
- Conseguir un patrón respiratorio adecuado. Por último, en caso de detectar anomalías posturales del
- Mejorar la resistencia muscular inspiratoria. raquis se pautarán ejercicios de concienciación y corrección
- Mantener higiene bronquial adecuada. postural.
- Mejorar de la capacidad de esfuerzo con programa de
entrenamiento y acondicionamiento muscular previo. Entrenamiento de los músculos respiratorios

Tratamiento preoperatorio La fuerza de la musculatura inspiratoria es uno de los

determinantes de la capacidad funcional postquirúrgica, y
Si el paciente ha sido admitido en lista de espera se incluirá precisamente la eficiencia de los músculos respiratorios se
en un programa de rehabilitación individualizado, para el ve comprometida tras la toracotomía. Tras la valoración de
que se recomienda la firma de consentimiento informado. la fuerza de los músculos respiratorios previa, se adaptará un
El objetivo es preparar al paciente para enfrentarse a la programa de entrenamiento adecuado a la situación clínica
cirugía en las mejores condiciones posibles tanto desde el del paciente, de forma que se recomienda entrenamiento al
punto de vista respiratorio como de condición física gene- 30% de la PIM, con incrementos del 5% según nivel de escala
ral. Se explican al paciente los motivos y la importancia de de Borg16 . Se tratará tanto de mejorar la fuerza como la
esta preparación a la cirugía, informando de las alteraciones resistencia. Este entrenamiento se ha visto que reduce las
respiratorias que pueden aparecer y cómo se van a tratar de complicaciones respiratorias en el postoperatorio y la estan-
prevenir. El paciente además debe comprender la naturaleza cia media en pacientes sometidos a toracotomía por cirugía
de su enfermedad y los beneficios, así como los potenciales cardiaca17 .
efectos adversos del trasplante; el uso adecuado del oxí-
geno, de su medicación, el manejo de síntomas, y cómo Entrenamiento de los músculos periféricos
reconocer las exacerbaciones.
La rehabilitación pulmonar permite además identificar
El deterioro de la capacidad de ejercicio es un predictor
a pacientes en condiciones subóptimas como candidatos a
importante de resultado de la cirugía torácica y supervi-
cirugía.
vencia en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. El
incremento de la capacidad de ejercicio y de la tolerancia al
Fisioterapia respiratoria mismo adquirida tras un programa de rehabilitación puede
mejorar la supervivencia. La rehabilitación pretrasplante
Se enseñarán las técnicas básicas de fisioterapia respirato- puede disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares
ria, como se ha dicho, consiguiendo un patrón respiratorio perioperación e incluso disminuir la estancia media postras-
eficiente, revisando y optimizando las técnicas para una plante. Los pacientes a la espera de TP son típicamente
adecuada higiene bronquial, técnicas de expansión torácica aquellos con la enfermedad pulmonar de más severidad. Por
y técnicas para mejorar las mismas con adecuado control tanto, la intensidad del ejercicio debe reducirse.
del dolor. Su enseñanza previa a la cirugía minimiza el En los pacientes con vida prácticamente confinada
temor y el dolor que pueden favorecer complicaciones res- al domicilio se realizará tratamiento diario hasta lle-
piratorias en estos pacientes, y además dificultan el trabajo gar al máximo su capacidad funcional; se puede ayudar
de fisioterapeutas en las unidades de cuidados intensivos. con electroestimulación muscular. En pacientes con mayor
limitación que no puedan realizar deambulación se
Tratamiento aplicará un programa de 8 semanas de duración de
El programa consistirá fundamentalmente en: estimulación muscular en los miembros inferiores con
Ventilación dirigida. Se procederá a la corrección de corrientes bifásicas simétricas, 50 Hz, 2/6 s de estimulación
patrones respiratorios anómalos que se hayan detectado -descanso, que han demostrado igualmente mejorar tanto

los parámetros de fuerza muscular como los de calidad de En los pacientes pediátricos, en los que se detectaran
vida18 . Estos pacientes se beneficiarán posteriormente de un anomalías de raquis, se realizará un seguimiento a los 6
entrenamiento interválico. meses y posteriormente anual hasta finalizada la pubertad,
El entrenamiento al esfuerzo se realiza en tapiz rodante aplicando tratamiento ortopédico en los casos que lo preci-
o cicloergómetro con control SatO2 y frecuencia cardiaca sen.
(FC), ante desaturaciones se administra O2 para mantener
el oxígeno por encima del 85%.
Se realiza incremento de velocidad y resistencia mante- Tratamiento en unidad de críticos
niendo un Borg 12-13. Se educará al paciente en el control
del nivel de esfuerzo para continuar efectuando ejercicio en Unidad de cuidados intensivos. Postoperatorio
domicilio. inmediato
Se ejercitan las extremidades superiores, contra grave-
dad y luego con pesas ligeras. Al mejorar la cintura escapular Esta fase corresponde a los 8 primeros días tras la interven-
se produce mejora en la capacidad para las actividades de ción. En este momento se trata de pacientes con alto riesgo
la vida diaria (AVD). de mortalidad y de desarrollo de futuras complicaciones
Los pacientes con fibrosis pulmonar precisarán una mayor pulmonares. Al valorar iniciar el tratamiento rehabilita-
supervisión durante el entrenamiento, por presentar bruscas dor, siempre tras la estabilización hemodinámica, se deberá
desaturaciones con el esfuerzo, por lo que el incremento de decidir si este tratamiento puede aportar algo, calibrando
resistencia y de la duración del ejercicio se realizará len- cuidadosamente el riesgo-beneficio.
tamente. Los pacientes con hipertensión pulmonar severa Se realiza una valoración respiratoria, si se consigue la
requerirán nivel de ejercicio inferior y serán monitoriza- extubación precoz o no, y la necesidad de soporte respi-
dos para controlar la estabilidad hemodinámica, evitándose ratorio. En el paciente intubado en ventilación mecánica
maniobras que puedan incrementar la presión intratorácica. invasiva (VMI) se va a producir una disfunción del sistema
El ejercicio será supervisado para asegurar que la carga pres- mucociliar condicionada, por un lado, por el propio paciente
crita pueda ser tolerada con seguridad, pero que tenga la y su patología de base, y por otro, por la propia intubación y
intensidad suficiente como para obtener beneficios. por las características del ventilador19 . Actualmente se han
Si durante las sesiones aparece empeoramiento brusco, corregido muchos de los problemas derivados de la ventila-
más en casos de fibrosis, habrá que avisar al equipo de ción gracias a una adecuada humidificación y temperatura
trasplante. En este periodo se incluirán también charlas de de los gases administrados. En cualquier caso, durante el
educación al paciente y a la familia. El resto de patología no tiempo que el paciente precise soporte ventilatorio, sea del
precisa más monitorización que el control pulsioximétrico y tipo que sea, si fracasamos en el manejo de las secreciones,
tensional. se producirá el fallo respiratorio. Nuestra actuación se cen-
El paciente debe mantener la intensidad de ejercicio trará en evitar que suceda esto y conseguir reducir la depen-
adquirida en rehabilitación hasta el momento de la cirugía, dencia del ventilador. Para ello disponemos principalmente
preferiblemente continuando el ejercicio en un centro de 2 opciones terapéuticas: la fisioterapia respiratoria y la
de rehabilitación pulmonar complementado con programa tecnología aplicada al manejo de secreciones.
domiciliario. Alternativamente los pacientes pueden reque-
rir admisiones de repetición al centro de rehabilitación y
deben mantenerse en contacto con el personal. Durante Fisioterapia respiratoria en paciente no
el periodo de espera del trasplante la enfermedad puede colaborador
progresar, requiriendo asesoramiento y modificaciones en
el programa rehabilitador, medicación y prescripción de Es fundamental conocer que la técnica adecuada dependerá
ejercicio. de la patología de base del paciente, del grado de cola-
El programa por lo general será de 6 semanas, 3 días boración y de la presencia de vía aérea artificial, siendo
por semana, al final de las que el paciente es capaz de fundamental la pericia del terapeuta; una técnica concreta
realizarlo en domicilio. Se revisa cada 2 o 3 meses, salvo puede tener buen resultado o no dependiendo del momento
complicaciones. concreto de su aplicación. Si revisamos la literatura al res-
pecto nos encontramos que la aplicación de fisioterapia
convencional no modifica la evolución del paciente intubado
Consultas sucesivas dependiente20,21 . La aplicación de drenaje postural clásico
no ha demostrado utilidad22 , y la aplicación de técnicas más
El seguimiento en las unidades de rehabilitación de un pro- intensas de fisioterapia, como son las compresiones torá-
grama de mantenimiento y la revisión del ejercicio que el cicas, no mejora la higiene bronquial, ni la oxigenación ni
paciente realiza en domicilio son fundamentales, ya que la ventilación. Sin embargo,se ha visto que estas técnicas,
permiten reevaluar el programa. De gran utilidad es la aplicadas en pacientes con VMI, favorecen la desaturación e
seriación del T6MM cada 4-6 meses, así como valorar la incluso empeoran la distensibilidad torácica, favoreciendo
capacidad de salida a bipedestación sin apoyos. Con estos el colapso, sobre todo en pacientes pediátricos23 .
datos sencillos puede readaptarse el programa, mejorar la En UCI neonatales con pacientes que requieren asisten-
participación y minimizar la severidad de complicaciones cia ventilatoria prolongada no se han conseguido demostrar
pretrasplante, habida cuenta de las largas demoras en lista beneficios con su aplicación, mientras que se ha encontrado
de espera, que en ocasiones superan el año, hasta ser tras- empeoramiento en parámetros tales como la frecuencia
plantados. cardiaca, el ritmo respiratorio y la saturación de oxígeno,

entre otros24 . En resumen, no hay evidencia científica de Si hay buena evolución con extubación precoz, sin alte-
que la aplicación de fisioterapia respiratoria en el paciente ración en la ventilación ni en el patrón respiratorio, el
intubado dependiente modifique la evolución, y sí se han paciente iniciará las técnicas aprendidas, siendo animado a
encontrado complicaciones por su aplicación, como inci- ello por el personal de enfermería, y dirigido y supervisado
dencia mayor de atelectasias, de reflujo gastroesofágico, por el personal de fisioterapia. La fisioterapia se realizará
aumento de la presión intracraneal o riesgo aumentado de un mínimo de 2 veces al día, ya que se trata de un paciente
hemorragia cerebral en pacientes pediátricos25 . con el pulmón denervado, careciendo de reflejo tusígeno.
Se añadirán movilizaciones y cuidados posturales. Se rea-
lizará un seguimiento facultativo para detectar la posible
Fisioterapia respiratoria periextubación y paciente
aparición de complicaciones respiratorias, musculoesquelé-
colaborador en ventilación mecánica invasiva
ticas y neurológicas derivadas del acto quirúrgico o de los
fármacos.
Históricamente, tras la publicación del trabajo de Finner en
1979, que mostraba los beneficios de la fisioterapia respira-
toria en el paciente intubado, esta se aplicaba de rutina Tecnología aplicada a la movilización de
en todas las unidades de críticos. Pero progresivamente secreciones
empezaron a publicarse trabajos que cuestionaban el riesgo-
beneficio de estas técnicas. En la revisión de la Cochrane Estos dispositivos serán adaptados por el médico responsable
respecto a pacientes pediátricos encontramos trabajos en de la rehabilitación. Una vez determinados los parámetros
los que no se aprecia ningún cambio ni en el tiempo de óptimos para el tratamiento, este puede ser aplicado ya por
intubación ni en la evolución respiratoria posterior, frente a el personal de fisioterapia o de enfermería. Existen diversos
algunos trabajos en los que se observó disminución del riesgo dispositivos, pero en el manejo del paciente trasplantado
de reintubación. Concluían que estos resultados deben con- durante su estancia en la UCI el que presenta utilidad es la
siderarse con cautela y valorar el riesgo-beneficio26 . Así ventilación percusiva intrapulmonar.
que en caso de pacientes en los que se esté disminuyendo Se trata de una técnica instrumental para la limpieza de
la asistencia respiratoria debemos valorar de forma indi- secreciones31 . Ha demostrado ser la técnica más efectiva
vidualizada y decidir, según tenga o no acumulación de de depuración bronquial; el problema que tiene es que no
secreciones, si colabora el paciente y se puede incentivar siempre es bien tolerada.
la ventilación o realizar entrenamiento, y si la situación Consiste en suministrar sucesivos subvolúmenes tidales a
concreta del paciente puede empeorar con nuestros trata- las vías aéreas superiores del paciente gracias a un circuito
mientos. respiratorio abierto llamado Phasitron. Consigue movilizar
secreciones periféricas por la vibración, su arrastre a vías
Fisioterapia respiratoria postextubación inmediata aéreas superiores, mejora la compliance toracopulmonar y
favorece la resolución de atelectasias.
Se debe realizar una valoración cuidadosa de cada caso. No Este dispositivo debe ser adaptado según la patología de
se puede generalizar el tratamiento, ya que en revisiones base del paciente, la alteración respiratoria concreta, la
al respecto no se han encontrado beneficios frente a otras situación clínica y la edad. Los parámetros a regular son:
pautas postextubación, como la aplicación de CPAP o ven- presión de trabajo, frecuencia de percusión y relación I/E
tilación positiva nasal, y sí aumento de riesgos27 . Así que (relación del tiempo inspiratorio y el espiratorio de una per-
nuevamente valoraremos la situación global del paciente, si cusión).
colabora o no, si su condición permite que se apliquen las Sus efectos son: movilización de secreciones periféricas
técnicas de fisioterapia, si existe aumento de secreciones (bronquios y pulmones) por la vibración y el flujo continuo,
que no es capaz de movilizar ni con aspirado, y si precisa reclutamiento de alvéolos pulmonares (resolviendo atelec-
entrenamiento respiratorio y/o estimular la ventilación28 . tasias), mejora del intercambio gaseoso por el alto flujo
suministrado a las vías aéreas del paciente y por el movi-
miento alveolar aumentando el contacto entre moléculas de
Entrenamiento de los músculos respiratorios
O2 y membranas alveolocapilares, y trabajo sobre la compli-
ance toracopulmonar.
Actualmente se han publicado trabajos en los que se añade
Indicaciones. Acumulación de secreciones, tanto en pato-
el entrenamiento de los músculos inspiratorios en pacientes
logía restrictiva como obstructiva.
en periodo de destete, con buenos resultados29 . Se aplica
Contraindicaciones. Neumotórax sin drenaje; relati-
a pacientes con cánula de traqueostomía a través de la
vas: síndrome de Lyell, hemoptisis severa, trastorno de
misma, desconectando del ventilador por breves periodos de
coagulación y tratamiento anticoagulante (según nivel de
tiempo. No consta como parte integrante de modo rutinario
anticoagulación).
en los programas de TXP en el momento actual
Puede utilizarse a través de pieza bucal, y en caso de
no colaboración por parte del paciente, a través de mas-
Entrenamiento de los músculos periféricos carilla. Así mismo, se puede utilizar en pacientes en VMI,
pero debemos modificar las presiones y la PEP del ventilador
Puede realizarse en el paciente en VMI consciente, con cuando lo apliquemos32 . En pacientes traqueostomizados
cicloergómetros adaptados y otras ayudas, como mancuer- ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso, la función
nas o bandas elásticas. Mejora las AVD, la supervivencia y el de la musculatura espiratoria y reducir la incidencia de
destete30 . neumonía33 .

Este tratamiento debe seguirse de tos eficaz por el principalmente, seguido de técnicas de mejora de aclara-
paciente. Si no es así, precisará la asistencia del fisiote- miento mucociliar.
rapeuta o la utilización de ayudas mecánicas para la tos: Neumonía. No hay evidencia científica de que la fisiotera-
insuflator-exuflator, o bien aspiración de secreciones. Las pia respiratoria deba aplicarse en los casos de neumonía. Es
sesiones de tratamiento duran de 7 a 10 min, pudiendo rea- más, en los estudios realizados al respecto existe una mayor
lizarse entre una y dos sesiones al día. duración del periodo febril en los casos tratados con fisiote-
rapia. Por ello se aconseja aplicar fisioterapia únicamente
cuando la neumonía empieza a resolverse, el paciente esté
Complicaciones respiratorias en el postoperatorio afebril y exista un aumento de secreciones bronquiales con
inmediato una mala movilización por parte del paciente39 .
Neumotórax. Su resolución en general es favorable con
Si el paciente requiere reintubación y está consciente y es tubos de drenaje.
colaborador, se puede realizar una ventilación asistida: el Derrame. Suele ser moderado, con autorresolución en
fisioterapeuta solicitará al paciente que realice una o dos menos de 2 semanas. En ocasiones se puede desarrollar un
inspiraciones profundas con ayuda pasiva de la espiración, o quilotórax, que requerirá tratamiento específico con dieta
bien con el ambú asociado a la tubuladura; esto debe reali- y drenaje. En casos rebeldes puede ser necesario su trata-
zarse durante cortos periodos de tiempo a lo largo de todo el miento quirúrgico40-43 .
día. El tratamiento en este momento reducirá la incidencia
de atelectasias postextubación.
Hipoxemia. En el paciente colaborador realizará venti-
Complicaciones en el órgano implantado
lación dirigida en decúbito supino. A las 24 h se intentará
posición lateral en 30◦ con ayuda de cuña o almohada. A las El rechazo hiperagudo, la lesión por isquemia- repercusión,
48 h se intentará posición semisentado realizando la misma los problemas en la vía aérea (estenosis, dehiscencia de
técnica. Hacia el tercer día se realizará en decúbitos latera- suturas bronquiales) y vasculares, como la estenosis arterial
les completos y en sedestación. En los pacientes pediátricos o la trombosis venosa, podrán presentarse en este periodo.
y en adultos no colaboradores, se aplicarán las técnicas len- Tras su diagnóstico y tratamiento, y según las condicio-
tas pasivas. nes clínicas del paciente, se modificará el programa de
Aumento de secreciones bronquiales. Se pautarán técni- rehabilitación44-47 .
cas de aclaramiento mucociliar según la edad y la situación
clínica del paciente. No debe utilizarse la percusión ni las Complicaciones de la cirugía
maniobras forzadas en niños muy pequeños ni en el postope-
ratorio inmediato por riesgo de atelectasia e incremento del Según las vías de abordaje, podrán surgir complicaciones,
dolor. La hidratación general y la humidificación directa con como son las infecciones de la herida, o la dehiscencia de la
aplicación de aerosolterapia son esenciales previamente a misma, con posible desarrollo de hernia pulmonar.
la aplicación de la fisioterapia. Por otra parte, por ser el TP una cirugía de alto riesgo,
Atelectasia. Se tratará de ayudar a reexpandir la zona con largos periodos de intervención o, en ocasiones, entrar
afecta, utilizando técnicas de expansión torácica con blo- en circulación extracorpórea, podrán surgir afectaciones del
queo del territorio sano. Recordamos que la percusión sistema nervioso central o periférico.
no estará indicada en las atelectasias postoperatorias, ni Todas estas patologías condicionarán una modificación
siquiera en adultos34,35 . del programa de rehabilitación post-TP, para su tratamiento
Clásicamente se ha recomendado el uso del espiróme- oportuno.
tro incentivo tras una intervención quirúrgica; de hecho, en
las reanimaciones de cirugía cardiotorácica todavía existe
la tendencia de dar a todos los pacientes un espirómetro Complicaciones derivadas de una situación crítica
incentivo (tipo triflo) e incluso insistir al paciente en su uso. prolongada
Pues bien, el uso del espirómetro incentivo no solo no ha
demostrado reducir las complicaciones respiratorias posqui- La persistencia de un paciente en situación crítica, asociada
rúrgicas, sino que puede incluso aumentarlas por favorecer a la necesidad de empleo de fármacos (bloqueantes neuro-
el bloqueo inspiratorio por dolor36,37 . Sí han demostrado su musculares, corticoides a altas dosis. . .), puede condicionar
utilidad la inspiración máxima sostenida o el uso de deter- la afectación del sistema nervioso periférico con el desarro-
minados incentivadores volumétricos, como hablamos al llo de polineuropatías o polineuromiopatías, llevando al fallo
principio, o de dispositivos que permiten la inspiración de de la musculatura respiratoria, lo que hará muy difícil el
volúmenes gradualmente38 . destete.
En cualquier caso, siempre deberá valorarse cada La posibilidad de afección del nervio frénico en este con-
paciente de forma individual, decidiéndose la prescripción texto es muy alta, y asociada a su posibilidad de daño previo
o no de fisioterapia y pautándose técnicas concretas; la en el acto quirúrgico, variable según las series entre el 3 y
aplicación indiscriminada de la fisioterapia en una unidad el 30%, hará aumentar la complejidad de los tratamientos
de reanimación no ha demostrado tener ningún efecto y sí rehabilitadores48,49 .
aumentar los costes; por tanto, debe realizarse un segui- Durante el seguimiento en la UCI es importante detectar
miento estricto de estos pacientes. el rechazo agudo y/o la infección que hace necesaria a veces
Parálisis diafragmática. Se realizará estimulación de la la realización de fibrobroncoscopias con biopsia transbron-
ventilación y ventilación dirigida con bloqueo del lado sano quial (BTB).

Tras la realización de BTB es recomendable suspender la se conecta a la línea arterial del circuito y la devuelve
fisioterapia respiratoria activa al menos 24 h para evitar el oxigenada a través de una arteria o vena.
desarrollo de neumotórax o de hemorragias pulmonares. • La línea venosa transporta la sangre desoxigenada desde
En la UCI se realizan de 2 a 3 sesiones diarias de fisio- la cánula venosa a la bomba centrífuga y desde esta al
terapia respiratoria, ya que al ser el pulmón trasplantado oxigenador.
un órgano desnervado y estar ausente el reflejo tusígeno, • La línea arterial trasporta la sangre oxigenada en el oxi-
se dificulta la expulsión de secreciones. Se realizan también genador hasta la cánula arterial o una segunda cánula
movilizaciones activo-asistidas de las extremidades y cuida- venosa.
dos posturales habituales. En cuanto las condiciones clínicas • La bomba centrífuga es un propulsor provisto de aspas o
lo permiten, el paciente inicia al principio elevación de la conos de plástico en el interior de un habitáculo plástico.
cabecera de la cama para después pasar a sedestación al Al rotar rápido, el propulsor genera una presión negativa
borde de la misma y al sillón. Igualmente cuando sea posi- en la conexión de entrada a la bomba, atrayendo hacia
ble, se iniciará en la misma UCI la bipedestación y marcha ella la sangre y expulsándola en la conexión de salida por
simulada. el efecto contrario.
• El oxigenador se compone de una fase gaseosa y una
líquida separadas por una membrana, permitiendo el
Rehabilitación en los pacientes en tratamiento con intercambio de gases y la oxigenación de la sangre por
oxigenación por membrana extracorpórea difusión de gases siguiendo el principio de la ley de
Fick.
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un
sistema de asistencia mecánica circulatoria y ventilatoria.
La revisión de la literatura respecto a la inclusión de
Está indicada en casos de insuficiencia respiratoria grave
estos pacientes en programas de rehabilitación realizada por
o insuficiencia cardiorrespiratoria con falta de respuesta a
Polastri en 201550 recoge que en la mayoría de los centros
los tratamientos convencionales, incluyendo el empleo del
los pacientes con ECMO que no estaban sedados recibían tra-
balón intraaórtico de contrapulsación.
tamiento combinado tanto pasivo como activo y la mayoría
Sus indicaciones han evolucionado en estos años. Inicial-
alcanzaban un grado aceptable de autonomía tras el mismo,
mente en los setenta tan solo se aplicaba en las formas
aportando evidencia inicial de la seguridad en la moviliza-
intratables de insuficiencia respiratoria, siendo actualmente
ción y deambulación temprana en estos pacientes.
una alternativa terapéutica a las formas de tratamiento
En los casos de utilización del ECMO como puente al
convencionales cuando no son suficientes, tanto en el fallo
TP, hay trabajos, como el de Bain de 201551 , que analizan
respiratorio como en el cardiaco.
los costes de la inclusión o no de pacientes portadores de
En las UTP, las asistencias ECMO se utilizan tanto como
ECMO en un programa de rehabilitación, encontrando que el
puente previo al trasplante como para el tratamiento de
beneficio clínico aportado por la rehabilitación suponía una
complicaciones postrasplante que puedan conllevar una
reducción del 11% de los costes totales del proceso, siendo
insuficiencia respiratoria severa a pesar del uso de ventila-
de un 22% la reducción en el total del coste hospitalario y
ción mecánica. Su colocación puede llegar a realizarse con
de un 73% de reducción de los gastos de UCI postrasplante,
el paciente despierto, permitiendo mantener el programa
comparándolo con pacientes que no realizaban rehabilita-
de rehabilitación.
ción.
Sus riesgos están ligados a la canulación vascular, a la
Por lo anterior, teniendo las precauciones lógicas por la
necesidad de anticoagulación y al riesgo de accidentes por
presencia y localización de las cánulas venosa y arterial, el
lo complejo de la técnica, pero en la actualidad hay sufi-
paciente puede incluirse en un programa de movilización
ciente evidencia de que su uso mejora la supervivencia sin
temprana y deambulación que permita continuar la rehabi-
incrementar secuelas en situaciones graves en las que el
litación pre y postrasplante pulmonar, según el caso.
tratamiento convencional es insuficiente.
Sus ventajas frente a otros sistemas de asistencia mecá-
nica circulatoria son: inicio rápido de la asistencia mediante Rehabilitación en planta
canulación periférica; técnica poco agresiva con mejor tole-
rancia en pacientes críticos; al no precisar toracotomía, Se progresa con el tratamiento rehabilitador iniciado en
permite continuar con las medidas de resucitación cardio- la fase previa. Es importante el control del dolor, pues el
pulmonar en caso de parada cardiaca; proporciona soporte nivel de sedación suministrado en esta fase suele menor. Si
pulmonar univentricular o biventricular, y ha demostrado el dolor pericicatricial dificulta la realización de la fisiote-
ser eficaz como paso intermedio a una asistencia ventricular rapia respiratoria, se puede utilizar la electroestimulación
de larga duración o como situación intermedia tanto en TP transcutánea (TENS). Se continúa progresando con la fisiote-
como en trasplante cardiaco. rapia respiratoria insistiendo en las inspiraciones profundas,
Existen diversos sistemas de oxigenación de membrana así como en el entrenamiento al esfuerzo. En cuanto las
extracorpórea, pero todos básicamente se componen de condiciones clínicas lo permitan, se continuará el trata-
cánula de drenaje venoso, línea venosa, bomba centrífuga, miento en el gimnasio, con monitorización de la saturación
oxigenador, línea arterial y una segunda cánula de retorno de oxígeno y la frecuencia cardiaca mediante un pulsioxí-
arterial o venoso. metro. En caso de desaturaciones durante las sesiones, se
aportará oxígeno para tratar de mantener esta por encima
• Una cánula se conecta a la línea venosa del circuito y de del 85%, trabajando a un nivel 12-13 de la escala de
recoge la sangre desoxigenada desde una vena; la otra Borg.

En el caso de coexistir complicaciones osteoarticula- ejercicio con aumento de la disnea y disminución de flujos
res o neurológicas, se realizará además el tratamiento medios, con caídas mantenidas del FEV1: desciende > 20%
oportuno12,13 sobre el mejor FEV1 basal post-TP.
Para el diagnóstico es necesaria la fibrobroncoscopia con
BTB. Las lesiones fibróticas de la vía aérea son irreversi-
Rehabilitación ambulatoria bles, por lo que el único tratamiento eficaz de el síndrome
de bronquilitis obliterante es la prevención primaria y la
En esta fase se siguen realizando las técnicas de ventilación detección precoz.
dirigida y tos asistida (en caso de secreciones respiratorias) Se suele precisar aumento o cambio en la inmunosupre-
y se progresa en el entrenamiento al esfuerzo. El paciente sores (mantenimiento) y valorar en casos seleccionados la
acude a la sala de rehabilitación respiratoria de 3 a 5 días posibilidad de realizar un retrasplante.
por semana durante uno a 3 meses, de manera que en este En los casos de rechazo crónico se anima a los pacientes a
periodo se instruye al paciente en la realización de ejercicio, seguir realizando ejercicios de mantenimiento muscular con
que deberá seguir practicando, así como de sus ejercicios oxígeno suplementario por lo general, según tolerancia para
respiratorios. Transcurridas unas 8-12 semanas y en función tratar de mantener la calidad de vida que se había logrado
de la situación clínica individual, se recomienda el retorno a tras el TP.
las AVD, sexo, ocio, deporte y trabajo. Es importante plani- Otras posibles complicaciones a tener en cuenta dentro
ficar el mantenimiento del programa de ejercicios, bien sea de la rehabilitación de los pacientes sometidos TP son las
en el propio domicilio o en un gimnasio de la comunidad, y derivadas de la utilización de los fármacos inmunosupreso-
realizar revisiones periódicas en consulta al menos a los 3 res: infecciones, neoplasias y los efectos secundarios de la
y los 6 meses y posteriormente cada año, salvo complica- propia medicación.
ciones, en cuyo caso hay que facilitar una forma rápida de Las infecciones por citomegalovirus, micobacterias y fún-
contacto con el Servicio. gicas tienen un tratamiento protocolizado farmacológico
En el seguimiento del paciente TP es fundamental la específico y la rehabilitación deberá aplicarse en función de
detección del rechazo agudo, que es la complicación más la clínica y prescribir fisioterapia y técnicas de aclaración si
frecuente en el periodo postoperatorio inicial: se produce existen secreciones acompañantes54,55 .
en un 26% de los casos en el primer mes y en más de un 50% La posibilidad de desarrollo de neoplasias a medida que
en los primeros 3 meses. avanza el periodo post-TP es también más frecuente y habre-
Solo un 24% de los receptores están libres de evidencia mos de estar alerta; los carcinomas cutáneos y linfomas son
histológica de rechazo agudo en el primer año postrans- los más prevalentes56-59 .
plante, y es un factor de riesgo para el desarrollo de rechazo La hipertensión arterial, la insuficiencia renal, la dis-
crónico. lipemia, las cataratas, la osteoporosis, las necrosis óseas
Es más frecuente que en otros trasplantes, ya que el pul- avasculares de cadera, las polineuropatías y los proble-
món es un órgano altamente vascularizado, con amplia red mas gastrointestinales, como la gastroparesia, son efectos
linfática y con exposición a patógenos e irritantes exter- secundarios relativamente frecuentes de los inmunosupre-
nos. En las sesiones de reacondicionamiento estos pacientes sores necesarios en el TP60,61 .
pueden presentar más fatiga de lo habitual y mayores desa- Dentro de las complicaciones de los inmunosupresores
turaciones, lo que, acompañado de febrícula, tos y descenso merece una especial atención el seguimiento de la masa
en el FEV1 (> 10-12%) y/o FEV25-75%, deberá hacernos pen- ósea de los pacientes, que ya se habrá iniciado en el periodo
sar en un rechazo agudo. pre-TP.
Para su diagnóstico se precisa realizar una broncoscopia Existen una serie de factores de riesgo que pueden con-
con biopsia transbronquial. dicionar osteoporosis. Los esteroides son el factor de riesgo
La clave histopatológica de rechazo agudo es la aparición más importante. En cuanto a los inmunosupresores, en los
de infiltrados perivasculares linfocitarios; a mayor número estudios in vivo tanto la ciclosporina como el tacrolimus
de rechazos agudos, mayor posibilidad de rechazo crónico. alteran el balance del remodelado óseo, excediendo la
El rechazo agudo puede ser silente hasta en un 40% de los resorción sobre la formación con pérdida de masa ósea,
casos. el bajo peso, el hábito tabáquico, la inactividad física y
Para su tratamiento se prescriben bolos de metilpredni- el déficit de vitamina D, son también factores predisponen-
solona durante 3-5 días (10-15 mg/kg/día) seguidos de una tes.
pauta descendente de estos de 2 a 3 semanas de duración En la fibrosis quística pueden asociarse hipogonadismo,
y/o optimización o cambio de los niveles de inmunosu- malnutrición y malabsorción62,63 .
presores. Este tratamiento en ocasiones puede condicionar La prevalencia de la osteoporosis es más alta que en
un retroceso en la rehabilitación sobre los niveles previos otro tipo de trasplante de órgano sólido, condicionando una
que el paciente había logrado alcanzar, ya que durante el tasa no despreciable de fracturas vertebrales, fundamental-
rechazo agudo se detiene el reentrenamiento al esfuerzo y mente en el primer año post-TP, que si se producen provocan
se mantiene a los pacientes con los ejercicios de fisioterapia un impacto muy negativo en la recuperación de los pacien-
respiratoria: ventilación dirigida y técnica de aclaración en tes.
el caso de que existan secreciones asociadas. En el TP, la prevalencia de osteoporosis en los candidatos
Tras el tratamiento del rechazo agudo habrá que reacon- es del 57 al 73%. La incidencia de fracturas en el primer
dicionar de nuevo a los pacientes52,53 . año es variable según las series, pudiendo llegar al 42% de
A lo largo de la evolución post-TP se puede producir un fracturas vertebrales. La pérdida de masa ósea en el primer
rechazo crónico, que se traduce en una menor tolerancia al año está cifrada en el 18-37%, y la de cadera, en un 5%,

por lo que el estudio de la masa ósea para el diagnóstico, la fractura vertebral, se pedirá radiografía de columna en
proﬁlaxis y el tratamiento de la osteoporosis es crucial en proyección anteroposterior y lateral.
estos pacientes64-67 . • Bioquímica y estudio de remodelado óseo a los 3, 6 y
12 meses el primer año y posteriormente cada 6 meses
hasta el segundo año, excepto complicaciones que requie-
Estudio y tratamiento de la masa ósea ran una monitorización más estricta. Posteriormente los
pre-trasplante pulmonar controles dependerán del tratamiento que estemos reali-
zando.
Se deberán pedir las siguientes pruebas complementarias: • DMO a los 3-6 meses del trasplante y cada año los 2 prime-
ros años. A partir del segundo año se recomienda que estos
controles se sigan realizando anualmente a los pacientes
• Bioquímica: general estudio de remodelado óseo.
que precisen continuar tratamiento por osteoporosis.
• Densitometría ósea (DMO) lumbar y femoral en la primera
consulta y posteriormente anual hasta el trasplante. En
caso de diagnosticarse osteoporosis, debemos descartar Para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis
las causas de una posible osteoporosis secundaria. en el post-TP debido a la pérdida acelerada de masa ósea
• Radiografía ósea de columna dorsal y lumbar en proyec- que ocurre inmediatamente después del trasplante, se reco-
ción anteroposterior y lateral (centradas en T7 y L2). mienda tratamiento preventivo para todos los pacientes que
reciben trasplante de órgano sólido, independientemente de
la DMO pretrasplante68 .
El tratamiento se realizará basándose en los resultados
de la DMO:
Protocolo de tratamiento postrasplante inmediato
• DMO: T-score > −1,0: sin recomendaciones adicionales. El • Tratamiento precoz con calcio y vitamina D en cuanto el
uso de bifosfonatos orales o intravenosos en pacientes con paciente tolere la administración oral. Asegurar niveles
DMO normal no está generalmente indicado plasmáticos adecuados de 25-OH vitamina D y calcio.
• DMO: T-score de −1,0 a −2,5: bifosfonato oral. Pode- • Administración de ácido zoledrónico intravenoso 5 mg
mos utilizar el ácido zoledrónico intravenoso en lugar del postrasplante inmediato, tras una semana de calcio y
bifosfonato oral, con dosis de 5 mg intravenoso a pasar en vitamina D oral y una vez conﬁrmados los niveles plas-
15 min una vez al año. Otra opción es la teriparatida (PTH máticos adecuados de calcio, vitamina D y aclaramiento
1-34) subcutánea diaria en caso de osteoporosis severa o de creatinina69,70 .
escasa respuesta a los bifosfonatos. • Ejercicio físico con carga de peso y deambulación
• DMO: T-score < −2,5: está indicado el tratamiento con precoz71 . Prevención del riesgo de caídas.
bifosfonatos orales o intravenosos.

Seguimiento de la masa ósea al alta hospitalaria

Se valorará la remisión a endocrinología en los casos de
hiperparatiroidismo, hipercalciuria o hipogonadismo para su
La dosis de ácido zoledrónico 5 mg intravenosa se repetirá al
tratamiento
sexto mes de la primera, una vez medidos los niveles plasmá-
El seguimiento y el tratamiento de la osteoporosis se rea-
ticos de calcio, vitamina D, calciuria de 24 h y aclaramiento
lizan de modo protocolizado en el periodo post-TP. Todos los
de creatinina.
paciente deberían tener realizada previamente una densi-
Sucesivas dosis de ácido zoledrónico intravenoso, o bifos-
tometría y un seguimiento adecuado anual hasta la fecha
fonatos orales, se administrarán anualmente en función de
del trasplante, como se ha comentado anteriormente, para
los resultados aportados por la DMO.
conseguir una masa ósea estable.
En los casos de osteoporosis severas o no respondedoras
Si las pruebas anteriores no se pudieron realizar en el
a los bifosfonatos se puede optar por el tratamiento con
periodo pretrasplante, se realizarán en el postrasplante
paratohormona, continuando con los suplementos de calcio
inmediato.
y vitamina D.
Deberemos repetir el estudio basal, excepto la radiogra-
fía de columna y la DMO, si se ha realizado 3 meses antes del
trasplante. El manejo adecuado de la patología ósea postras- Tratamiento rehabilitador postrasplante a
plante implica tanto optimización de la salud ósea antes del largo plazo: deporte-ejercicio y calidad de
trasplante como prevención de la pérdida de hueso después vida
del trasplante.
El objetivo del TP es mejorar la supervivencia, aunque es
conocido que esta es menor que la del trasplante en otros
Estudio y tratamiento de la masa ósea órganos sólidos, siendo las infecciones y la bronquiolitis
post-trasplante pulmonar obliterante las principales causas de esta supervivencia limi-
tada. Clásicamente las mediciones en los resultados tras el
Se realizarán las siguientes pruebas: trasplante se han basado básicamente en la supervivencia y
en la recuperación funcional; sin embargo, en los últimos
• Estudio radiológico: radiografía de columna; dependerá años se está prestando mayor atención a las medidas de
de la sintomatología del paciente. Si hay sospecha de salud relacionadas con la calidad de vida tras el trasplante.

Calidad de vida mejorar la capacidad máxima de ejercicio y funcional,

la fuerza muscular y la densidad mineral ósea lumbar en
Después de la recuperación postoperatoria, la mayoría de pacientes con TP81 .
los receptores que sobreviven son capaces de reanudar una En base a los estudios publicados, estos pacientes
vida activa e independiente, de manera que el 80% no tienen deberían ser fuertemente alentados a participar en una
limitaciones en la actividad y casi el 40% de ellos a 5 años intervención de la práctica de ejercicio después del TP,
están trabajando por lo menos a tiempo parcial. pues están ampliamente demostrados sus beneficios, dis-
Varios estudios han documentado la mejora de la cali- minuyendo la morbilidad cardiovascular, mejorando la
dad de vida en general y relacionadas con la salud después recuperación funcional y, en definitiva, mejorando su cali-
del TP. Las complicaciones postoperatorias obstaculizan esta dad de vida77,82,83 .
mejora en la calidad de vida, especialmente los que des-
arrollan bronquiolitis obliterante, pues presentan mayores Responsabilidades éticas
restricciones físicas así como depresión y ansiedad. Del
mismo modo, las infecciones y los episodios de rechazo Protección de personas y animales. Los autores declaran
agudo tienen un impacto negativo en la calidad de vida que para esta investigación no se han realizado experimen-
relacionada con la salud; el índice de disnea ha demostrado tos en seres humanos ni en animales.
correlacionarse bien con la calidad de vida72 .
A pesar de todas las dificultades que conlleva el proceso, Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
el 90% de los supervivientes están satisfechos con su decisión este artículo no aparecen datos de pacientes.
de haberse sometido a un trasplante73 .
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
Ejercicio tras el trasplante pacientes.

La capacidad de ejercicio tras el trasplante sigue estando

Conflicto de intereses
afectada en etapas tempranas a pesar de mejorar la función
pulmonar, debido al desacondicionamiento cardiovascular y
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
musculoesquelético junto a la dificultad para alcanzar las
exigencias de ventilación durante el ejercicio, por lo que los
programas de rehabilitación son necesarios desde el inicio y Bibliografía
a largo plazo en los receptores de TP74,75 .
Después del trasplante, la capacidad de ejercicio menor 1. Román A, Ussetti P, Solé A, Zurbano F, Borro JM, Vaquero JM,
se asocia con una mayor mortalidad, lo que puede impli- et al. Normativa para la selección de pacientes candidatos a
car un papel protector de la capacidad de ejercicio en los trasplante pulmonar. Arch Bronconeumol. 2011;47:303---9.
2. Chen H, Shiboski SC, Golden JA, Gould MK, Hays SR, Hoopes CW,
pacientes trasplantados.
et al. Impact of the lung allocation score on lung transplantation
Hay estudios que sugieren que a largo plazo tras el tras- for pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med.
plante pueden mejorar los resultados funcionales mediante 2009;180:468---74.
de ejercicio supervisado, aunque estos programas no nece- 3. Osaki S, Maloney JD, Meyer KC, Cornwell RD, Edwards NM, De
sariamente han de realizarse en el hospital de forma Oliveira NC. The impact of the lung allocation scoring system
ingresada (no hay beneficios en los pacientes hospitalizados at the single national Veterans Affairs Hospital lung transplan-
frente a los ambulatorios), pero sí han de estar estructura- tation program. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36:497---501.
dos en cuanto a entrenamiento físico y deben formar parte 4. Kozower BD, Meyers BF, Smith MA, de Oliveira NC, Cassivi SD,
de la atención a los pacientes trasplantados76 . Guthrie TJ, et al. The impact of the lung allocation score on
Los programas domiciliarios de entrenamiento parecen short-term transplantation outcomes: a multicenter study. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:166---71.
eficaces para mejorar la tolerancia al ejercicio, la fuerza
5. Gries CJ, Mulligan MS, Edelman JD, Raghu G, Curtis JR, Goss
muscular y la calidad de vida, especialmente en los pacien- CH. Lung allocation score for lung transplantation. Impact on
tes con moderada disfunción muscular los primeros años tras disease severity and survival. Chest. 2007;132:1954---61.
el trasplante, pero son necesarios estudios multicéntricos 6. Ramos M, Ussetti P, Benitez M, Tapiador N, Gotor P, Millan I. El
controlados para confirmar estos beneficios y establecer las test de seis minutos de marcha como predictor de mortalidad en
modalidades óptimas de entrenamiento77 . lista de espera para trasplante pulmonar. Rehabilitación (Madr).
Los pacientes que han presentado un ingreso prolongado 2011;45:122---6.
en la UCI previamente al trasplante presentan una disminu- 7. Kreider M, Hadjiliadis D, Kotloff RM. Candidate selection, timing
ción en la capacidad de ejercicio, cuantificada mediante la of listing, and choice of procedure for lung transplantation. Clin
prueba de 6 minutos marcha, durante al menos el primer Chest Med. 2011;32:199---211.
8. Eskander A, Waddell TK, Faughnan ME, Chowdhury N, Sin-
año tras la cirugía; por ello en este subgrupo de pacientes
ger LG. BODE index and quality of life in advanced chronic
debe intensificarse el ejercicio en el programa rehabilitador obstructive pulmonary disease before and after lung transplan-
para obtener mejores resultados tras el trasplante78-80 . tation. J Heart Lung Transplant. 2011;30:1334---41.
Aunque son necesarios más estudios para determinar el 9. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK,
potencial de entrenamiento para optimizar unos buenos et al. ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary
resultados funcionales y para elaborar directrices óptimas Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic
para la prescripción de ejercicio en estos pacientes, pode- pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and
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