Republica Bolivariana de Venezuela Edición:
Ministerio del Trabajo 1 (Primera)
Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales
Fecha Edición: 13/10/2005
Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
Pág. ____ de _____
NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN
AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES
Fecha________
Ciudadano:
____________________________
Su Despacho.-
Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra voluntad
de elegir a los delegados o delegadas de prevención de la Empresa / Institución / Cooperativa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________con domicilio
en ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
específicamente los correspondientes al centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ubicado en ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Notificación que realizamos de conformidad con el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.
A continuación firman los solicitantes:
NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O
DELEGADAS DE PREVENCIÓN AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A
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QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES Pág. ____ de _____
NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD FIRMA
CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÒN
Se invita a todos los compañeros (as) de trabajo a participar en el proceso de votación para
la elección de los delegados o delegadas de prevención del centro de trabajo/unidad de
explotación:________________________________________________________________
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de la empresa/institución/cooperativa ___________________________________________
__________________________________________________________________________
a realizarse el día __________ entre las ___________ y las _________ en el siguiente
lugar: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Se les recuerda que es nuestro deber participar en la elección de los delegados o
delegadas de prevención que nos representarán en el Comité de Seguridad y Salud Laboral.
LOS TRABAJADORES / COMISIÓN ELECTORAL
BOLETA DE VOTACIÓN
Boleta de Elección del Delegado o Delegada Art. 41 de la Lopcymat
De Prevención
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
Marque con una X dentro del recuadro, tantos candidatos como cargos a elegir.
POSTULACIÓN
POR INICIATIVA PROPIA
TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD
CARGO FECHA INGRESO
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
Nombre y Apellido Firma Fecha
POSTULACIÓN
POR INICIATIVA PROPIA
TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD
CARGO FECHA INGRESO
Nombre y Apellido Firma Fecha
NOMBRAMIENTO DE COMISIÓN ELECTORAL
En el día de hoy: _______________ siendo las ____________, los abajo firmantes, encontrándonos
reunidos en: ______________________________________________________________________
___________________________________________________ con el objeto de nombrar la comisión
electoral que se encargará de desarrollar y controlar los comicios electorales con el objeto de elegir a
los (las) delegados (as) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa:
________________________________________________________________________________
resultando designados los siguientes compañeros de trabajo: _______________________________
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dicha Comisión Electoral será presidida por: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
En ____________________ a los ______ días del mes de ______________________ de _______
NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD FIRMA
ACTA APERTURA DE MESA
En el día de hoy: ________________________ siendo las: ___________________ nosotros:
_________________________________________________________________________________
titulares de las cédulas de identidad números: ___________________________________________
__________________________________________________________ actuando en el carácter de:
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________, encontrándonos reunidos en:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________ con el objeto de iniciar los comicios
electorales para elegir a los (las) delegados (as) de prevención del centro de
trabajo/establecimiento/unidad de explotación: ____________________________________________
_____________________________ de la empresa/institución/cooperativa: _____________________
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DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA: _______________________________________________________
ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: ______________________________________________________
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CUADERNO DE VOTACIÓN PARA ELECCIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO, Ministerio del Trabajo 1 (Primera)
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____________________________________________________. Posterior a la verificación de los
cuadernos de votación y demás material electoral, procedimos a la apertura de las mesas de votación
e inicio del proceso de elección de los delegados de prevención antes aludidos.
El presente acto de apertura de mesas de votación fue supervisado por el (los) funcionario (s):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________ titular (es) de la Cédula de Identidad:
_________________________________________________________________________________
actuando en el carácter de: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En _______________________ a los ______ días de ___________ de _______
Es todo, se terminó, se leyó y conformes firman:
Los Trabajadores El Funcionario Actuante
VOTO
HUELLA DACTILARFIRMA
C.I.
APELLIDOS
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NOMBRES
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
ACTA DE ESCRUTINIO
En el día de hoy: ________________________ siendo las: ___________________ nosotros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
titulares de las cédulas de identidad números: __________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ actuando en el
carácter de: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________, encontrándonos reunidos
en: _____________________________________________________________________________
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
con el objeto de realizar el Acto de Escrutinio de las votaciones para elegir los (las) delegados (as)
de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación:_____________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa:
________________________________________________________________________________
______________________________________ procediendo a la apertura de las urnas de votación y
conteo de votos, obteniendo los siguientes resultados:
Número Total de Votos Escrutados: ___________________
Número Total de Votos Nulos: ___________________
Número de Abstenciones: ___________________
Número de Votos por Candidatos
Candidato Nº de Votos
Número de Votos por Candidatos
Candidato Nº de Votos
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
Por mayoría de votos quedan electos como delegados (as) de prevención del centro de trabajo/
establecimiento/unidad de explotación: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
de la empresa/institución/cooperativa: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
los trabajadores: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________, titulares de las cédulas
de identidad número (s): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
El presente acto de escrutinio fue supervisado por el (los) funcionario (s): _____________________
________________________________________________________________________________
titular(es) de la cédula de identidad: _________________________________________________
actuando en el carácter de: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En ___________________ a los ______ días de ________ de _______
Es todo, se terminó, se leyó y conformes firman:
Los Trabajadores El Funcionario Actuante
PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN
REGISTRO ACTUALIZACIÓN DE DATOS
SOLO PARA USO DEL INPSASEL
NUMERO DE IDENTIFICACION DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIÓN GEOGRAFICA OCUPACION ACTIVIDAD ECONOMICA (CODIGO CIUU) SECTOR PRODUCTIVO CORRELATIVO
ENTIDAD MUNICIPIO GRAN DIVISION DIVISION AGRUPACIION GRAN DIVISION DIVISION AGRUPACIION
EMPRESA INSTITUCIÓN CONTRATISTA INTERMEDIARIA ETT COOPERATIVA
I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN
1. NOMBRE Y APELLIDOS:
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO:
4. FECHA EN QUE FUE ELECTO: 5. NÚMERO DE VOTOS CON QUE FUE ELECTO:
6. FECHA EN QUE SE AUTORIZÓ EL REGISTRO (SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS):
7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 8. TÍTULO OBTENIDO:
9. OCUPACIÓN:
10. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
A) ESTADO: B) MUNICIPIO: C) PARROQUIA:
D) PUNTO DE REFERENCIA:
E) TELF. HAB. F) TELF. CEL. G) E-mail:
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UN. EXPLOTACIÓN
1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UN. DE EXPLOTACIÓN:
2. NÚMERO RIF: 3. NÚMERO NIT: 4. NÚMERO TRABAJADORES:
5. NÚMERO IVSS: 6. DIRECCIÓN:
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A) ESTADO: B) MUNICIPIO: C) PARROQUIA:
D) TELÉFONO: E) FAX: F) E-mail:
III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA
1. DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA:
2. NÚMERO RIF: 3. NÚMERO NIT: 4. NÚMERO TRABAJADORES:
5. NÚMERO DEL IVSS: 6. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:
7. DIRECCIÓN:
A) ESTADO: B) MUNICIPIO: C) PARROQUIA:
D) TELÉFONO: E) FAX: F) E-mail:
8. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA:
NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO (A) DE PREVENCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:
CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:
FIRMA: FECHA FIRMA: FECHA
INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN
I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN
1. NOMBRES Y APELLIDOS. 2. FIRMA
3. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 4. CÓDIGO 5. MES
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
2. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
3. DENOMINACIÓN DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE): 4. CÓDIGO:
ACTUACIÓN REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES
Acompañó a especialistas de Seguridad y Salud de la empresa en visitas a puestos de trabajo: PROPIOS AJENOS
Acompañó a organismos oficiales con competencia en Seguridad y Salud en visitas a puestos de trabajo:
INPSASEL UNIDAD DE SUPERVISIÓN MANCOMUNADOS
Participó en las reuniones del Comité de Seguridad y Salud Laboral
Motivó a los trabajadores para el cumplimiento de Normas de Seguridad y Salud en el Trabajo
Asesoró a los trabajadores en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo
Realizó actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos , dípticos, etc.
Realizó visitas a espacios destinados para la recreación y descanso de los trabajadores.
Recibió denuncias de los trabajadores en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la Salud de los Trabajadores
Coordinó con la organización sindical de la empresa actividades en materia de Seguridad y Salud
El empleador brindó facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicio de sus funciones
Recibió formación por parte del empleador en materia de Seguridad y Salud Laboral
Asistió a convocatorias y requerimientos realizados por el Inpsasel
Realizó visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las Condiciones de Seguridad y Salud en el Trabajo
MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DEMANDADAS AL EMPLEADOR
MEDIDA APLICADA
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE EJECUCIÓN FECHA FECHA COMPROBACIÓN SI NO
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Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES
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Fecha Edición: 13/10/2005
Título: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención
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