Código:
UNIDAD DE SALUD DE IBAGUÉ Versión: 01
USI. ESE
FORMATO NOTIFICACIÓN DE Vigente desde: JUNIO DE
INCIDENTE Y EVENTO ADVERSO 2019
1. ORIGEN DEL REPORTE
FECHA DEL REPORTE: _________ HORA DEL REPORTE: _________ SEDE: _____________ ÁREA: ____________ NOMBRE DE
QUIEN REPORTA: ______________________________ EPS DEL PACIENTE: _____________________ DOCUMENTO DEL
PACIENTE: _____________________________
2. NOMBRE DE INCIDENTE O EVENTO ADVERSO:
3. DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO (que paso, Como, cuando, a qué hora, donde)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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4. FACTORES CONTRIBUTIVOS (Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura)
Paciente: ___________________________________________________________________________________________________
Tarea y tecnología:___________________________________________________________________________________________
Individuo - personal de salud:__________________________________________________________________________________
Del equipo de trabajo:_________________________________________________________________________________________
Del ambiente:________________________________________________________________________________________________
Organización y gerencia:______________________________________________________________________________________
Contexto institucional:_____________________________________________________________________________________________________
5. ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN LAS BARRERAS DE SEGURIDAD (Es una conducta que
ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud )
1. ______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
6. DEFINICION DE CASO
CASO CLASIFICADO COMO: REQUIERE:
INCIDENTE INVESTIGACION
EVENTO ADVERSO ANALISIS
COMPLICACION PLAN DE MEJORA
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FORMATO REVISIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTO ADVERSO
UNIDAD DE SALUD DE IBAGUÉ SEDE: ______________________________________________________
ÁREA: __________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL EVENTO: ___________________________________________________________________
DOCUMENTO DEL PACIENTE: _____________________________________________________________
EPS DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________
Clasificación según severidad:
SEVERIDAD PREVENCIÓN
Grave: Moderado:
Leve:
ocasiona muerte o Ocasiona
Ocasiona lesión o
incapacidad prolongación de la
complicación sin No
residual al alta estancia Prevenible
prolongación de la Prevenible
Hospitalaria o que hospitalaria al
estancia
requirió intervención menos de 1 día de
hospitalaria.
quirúrgica. duración.
1. Realizar revisión de historia clínica y realizar resumen que contenga las fechas y los aspectos clínicos
más importantes de la atención médica (anexar documentación).
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2. Realizar entrevista a los involucrados y preguntarles sobre su versión de lo sucedido.(anexo 1)
3. Realizar revisión documental: verificar si en el servicio donde se presentó el evento se cuenta con guías,
protocolos, procedimientos relacionados con barreras de seguridad.
Tienen adecuada
Están disponibles
Nombre documento estructura y Se encuentran socializados
para consulta
consistencia
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4. Verificación de los recursos tecnológicos: Cuentan con la tecnología adecuada para la prestación del
servicio
Nombre de equipo/ Funcional Mantenimiento El personal fue entrenado en su
insumo preventivo uso
5. Verificar si para el día del evento se encontraba todo el personal del servicio o si existió algún cambio
en el personal o una ausencia del mismo, si el personal es de apoyo, nuevo o estudiantes verificar si les
fue realizada una correcta inducción.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________
6. Determinar los factores contributivos y evaluar con 0 o 10 el impacto para la ocurrencia del evento:
FACTOR CONTRIBUTIVO Descripción valor
Edad
Antecedentes
La complejidad de su enfermedad.
DEL PACIENTE La severidad de su condición clínica.
Sus factores sociales y culturales.
Su personalidad.
Su forma de comunicación.
El diseño de la tarea y calidad de la
estructura de la misma.
La presencia de calidad de la información,
DE LA TAREA Y socialización, disponibilidad y facilidad de
TECNOLOGÍA consulta de guías, protocolos, y
procedimientos misionales
La presencia, disponibilidad, estado de los
equipos, y capacitación sobre los equipos.
Cansancio
DEL INDIVIDUO Somnolencia.
(PERSONAL DE Su actitud y motivación.
SALUD) Su estado de salud física y mental.
Sus competencias técnicas y no técnicas
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La apropiación de lineamientos
institucionales.
Disponibilidad de soporte.
La falta de liderazgo del equipo
DEL EQUIPO DE Falta de supervisión.
TRABAJO Comunicación ausente o deficiente del
equipo de trabajo con el que se presta el
servicio
Patrón de turnos.
El ambiente físico
Mezcla de habilidades.
DEL AMBIENTE
La sobrecarga de trabajo.
Deficiencias en la infraestructura.
Clima laboral.
Deficiente estructura de los procesos de
apoyo
Cultura organizacional, políticas y
decisiones organizacionales.
ORGANIZACIÓN Recursos y limitaciones financieras.
Y GERENCIA Estructura organizacional.
Metas organizacionales.
Prioridades organizacionales
Debilidades en la administración y
gerencia.
CONTEXTO Actuaciones de entes externos como EPS
INSTITUCIONAL u otras IPS.
7. Registro de los factores en la espina de pescado:
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8. Determinar acciones inseguras:
9. Realizar planes de mejoramiento se deben redactar siguiendo el ciclo P(planear) H(hacer )V(verificar)
A(actuar), teniendo en cuenta los factores contributivos más representativos que llevaron a las acciones
inseguras
FECHA DE
ACTIVIDAD RESPONSABLE SEGUIMIENTO
EJECUCIÓN
Elaborado: Revisado: Aprobado:
ENFERMERA MAYRA ROJAS Comité de calidad Comité de calidad
BASADO EN:
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. (s.f.). EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO
DE ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”. COLOMBIA. Recuperado el MAYO de 2019, de
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ANEXO 1.
ENTREVISTA A INVOLUCRADOS EN EVENTO
NOMBRE: _______________________________________________________________
PROFESIÓN: ________________________________________________________
1. DESCRIBA LOS HECHOS OCURRIDOS:
2. INDIQUE QUE FACTORES CONSIDERA USTED SE PRESENTARON PARA QUE FAVORECIERAN LA PRESENCIA DEL
EVENTO:
3. QUE ACCIONES PREVENTIVAS SE PUEDEN REALIZAR PARA EVITAR LA PRESENCIA DE ESTE TIPO DE EVENTOS:
