CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA
Yo, ____________________________________________________ mayor de edad identificado con DNI N°
_____________________ En caso de que el paciente sea menor de edad, impedido o incapacitado
Yo, ____________________________________________________ mayor de edad identificado con DNI N°
_____________________ en calidad de padre, madre, tutor(a) o representante legal del paciente
_______________________________________________________________
Declaro:
Que el Dr. (a) ___________________________________________ me ha explicado que me es conveniente
en mi situación proceder a realizarme un tratamiento de endodoncia de mi pieza dentaria, para lo cual se
me ha informado lo siguiente:
1. El propósito principal de la intervención es la eliminación del tejido pulpar inflamado o infectado,
rellenar la cámara pulpar y los conductos radiculares con un material que selle la cavidad e impida
el paso a las bacterias y toxinas infecciosas, para lograr conservar la pieza tratada.
2. El tratamiento que voy a recibir va a requerir de anestesia local lo cual consiste en la
administración de sustancias que tienen como acción bloquear reversiblemente nervios de tal
manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento si dolor,
también se me ha explicado que sentiré una sensación de adormecimiento del labio y de la cara
que normalmente va a desaparecer en 2 o 3 horas.
3. También se ha explicado que la administración de anestesia puede provocar, en el punto en el que
se administre la inyección, ulceraciones de la mucosa y dolor, infrecuentemente el movimiento de
la apertura de la boca, también puede provocar urticaria, dermatitis, asma, edema angioneurotico
y entre otras posibles complicaciones que van a requerir tratamiento urgent
Posibles complicaciones:
4. En algunas ocasiones, y a pesar de un tratamiento correcto, es posible que se produzca ciertas
complicaciones, debido a diversos factores del momento, como anatomía del diente, presencia de
calcificaciones, aparición de inflamación, fractura de instrumentos entre otros lo cual impida
finalizar con éxito la endodoncia y, por tanto, el tratamiento indicado, en estos casos, podría ser la
extracción.
5. Es posible que aun recibiendo tratamiento de manera correcta, la pieza se debilite, y tienda a
fracturase, por lo que es posible que se requiera un tratamiento posterior denominado de coronas
protésicas de recubrimiento total o parcial.
6. Se me ha informado que, a pesar de realizar correctamente la técnica, cabe la posibilidad que la
infección o el proceso quístico o granulomatoso no se eliminen totalmente, por lo que puede ser
necesario acudir a la cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años.
7. Una vez finalizado el tratamiento es normal que el paciente pueda experimentar dolor, sensibilidad
al tacto o a la masticación en el diente tratado, que suele durar desde unos días hasta algunas
semanas debida a la reacción de cicatrización de los tejidos de soporte dentario. Si fuera
necesario, se le pautará la medicación precisa.
Consiento en que se tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante y
después de la intervención quirúrgica, para facilitar el avance del tratamiento.
He comprendido lo que se me ha explicado mi cirujano dentista de forma clara, con un lenguaje sencillo,
habiendo resuelto todas mis dudas planteadas y la información complementaria que he solicitado.
Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto. Y en tales condiciones CONSIENTO en que se me realice el
tratamiento endodóntico.
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Firma del paciente Huella digital del paciente Firma del Cirujano Dentista
DNI N° DNI N°
