INFORME DE ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupación
Religión
Informante: Su madre
Referente: Su madre
Fecha de estudio
Lugar de la consulta
Motivo de consulta: Problema de aprendizaje y atención
Examinador
II. PROBLEMA ACTUAL
El paciente, presenta, dificultades en el aprendizaje, su trastorno está
relacionado con el lenguaje, tiene problemas para entender palabras,
oraciones o párrafos. A la vez trastornos relacionados con la escritura
presentando dificultades para formar correctamente letras y discriminar
sonidos fonéticos, acompañados de una pobreza rítmica.
El distraerse con mucha facilidad le impide tener una correcta atención
para la captación de nuevos aprendizajes.
Además, su madre es disléxica, tuvo muchos problemas en su educación
básica, y actualmente los sigue presentando.
III. HISTORIA PERSONAL
a. Gestación.
El embarazo fue deseado, la madre tuvo todos sus controles médicos
mensuales y no tuvo complicaciones mayores. Su gestación fue de 8
meses.
b. Nacimiento.
El parto fue prematuro, complicándose por 4 horas, así que los médicos
optaron por cesárea. Nació con una coloración morada (cianótico), con
agnosia, tuvieron que darle reanimación oral, más no lo colocaron en
incubadora.
Nació pensando 3 kilos con 800 gramos y con una talla de 55 centímetros.
c. Niñez.
En cuanto a su desarrollo psicomotor el niño enderezó su cuello al mes,
se sentó a los 5 meses, gateó a los 7 meses, su paró y dio sus primeros
pasos a los nueve meses; al año y 2 meses caminaba bien.
En el lenguaje, comenzó a manifestar sus primeras palabras al año, sólo
monosílabos (pa, ma, ta, la, etc.), pero, tuvo un retraso para sus primeras
palabras, a los 3 años de edad. Actualmente no presenta ningún
problema de pronunciación. En cuanto a la comprensión no tuvo
problemas, cumplía órdenes simples. En cuanto a sus hábitos
alimenticios, no tomó leche materna, sólo biberón hasta el año, a los 4
meses comió papillas y comida sólida al año. Siempre presentó
problemas de inapetencia. Hasta los 7 años no comía solo, actualmente
presenta gastritis.
En el control de esfínteres, usó pañales hasta los 2 años por las noches
y al año y medio por las mañanas. Tuvo control de esfínter anal a los 2
años y medio.
En cuanto a los hábitos de limpieza y orden, refiere la madre que el niño
fue siempre dependiente para vestirse y en su aseo personal.
En cuanto a las enfermedades y temores infantiles, siempre presentó
problemas gastrointestinales y una hernia inguinal y úlceras. Su sueño es
de 7 a 8 horas, no sufre de insomnio ni pesadillas. Desde muy pequeño
ha sido impulsivo, terco, dominante, engreído y sobreprotegido por los
padres.
d. Escolaridad.
El paciente, tuvo un retraso en el habla en su primera infancia, pero
demostró desde pequeño cualidades de sociabilidad, autonomía e
interacción con los demás muy notorias. Es a los 7 años cuando los
padres se dieron cuenta de su problema para aprender, estuvo en 2
colegios anteriormente, pero por su comportamiento y rendimiento
académico no continuó sus estudios ahí. A la edad de 8 años ingresó al
colegio que actualmente estudia, presentando un déficit en el lenguaje y
pensamiento.
Todo ello llevó al paciente, a ser un niño sobreprotegido por la madre,
porque ella se siente culpable del problema del niño. No tiene tolerancia
hacia la frustración, sobre todo cuando falla reiterativamente en sus
intentos de aprendizaje.
e. Pubertad y Adolescencia.
El paciente en la actualidad tiene 14 años, se desenvuelve como un
adolescente propio de su edad, su personalidad extrovertida es notoria.
Se considera buen amigo, franco y sincero. Las niñas le empiezan a
interesar. Pero se siente algo frustrado porque se da cuenta que con la
edad que tiene estaría ya en la secundaria.
IV. HISTORIA FAMILIAR.
Padre:
Pedro, de 46 años, grado de instrucción superior, ocupación arquitecto.
Padre amoroso y preocupado por su familia. Su carácter es suave y
comprensible hacia los demás. Lo quiere a su hijo y además se preocupa
por su educación. Presentaba algunos problemas por el carácter
dominante de la madre, llegando a ausentarse por una temporada de su
hogar. La situación se mejoró, además es consciente que su familia es
primero, ante toda adversidad que se presente él es quien debe dar apoyo
a todos los miembros de la familia.
Madre:
Carmen de 41 años, grado de instrucción secundario, ocupación
decoradora de interiores y exteriores y además es ceramista. Ella es
disléxica, tuvo muchos problemas en cuanto a su educación, actualmente
los sigue presentando. Justifica el comportamiento de su hijo, diciendo
que ella también a su edad, presentaba los mismos problemas. Desea lo
mejor para su hijo y para su familia.
Reconoce que tiene un carácter dominante y que, su hijo vive un
matriarcado, pero manifiesta amar a su esposo e intenta cambiar
constantemente para evitar discusiones y mal entendidos.
Hermanos:
María:
De 16 años, tiene una educación normal, estudiante de Tercero de
secundaria en el Colegio Santa Rosa. Reconoce que su hermano
presenta dificultades en el aprendizaje, pero él nota una mejoría con el
tiempo. A veces discute con su hermano porque presenta un carácter
dominante y quiere imponer sus ideas, lo que más le molesta de Javier
es muy impulsivo de un momento a otro. Ello lo motivo a cambiarse de
dormitorio y ya no dormir con su hermano.
V. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA.
Javier proviene de un hogar de condición media baja, vive en casa propia
y cuenta con los servicios básicos. Vive en el distrito de Córdoba, le gusta
la vida del campo.
