CRUZ ROJA MEXICANA FORMATO DE REGISTRO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
ESTADO: DELEGACIÓN: BASE: FOLIO:
FECHA:
HISTÓRICO DE SIGNOS VITALES
TIPO DE SERVICIO:
VI SIGNOS VITALES
GLASGOW
HORA FC FR TAS TAD TAM SaO2 TEMP GLUC M O V TOTAL
CRONOMETRÍA
HORA HORA HORA HORA HORA HORA
LLAMADA SALIDA LLEGADA TRASLADO HOSPITAL DISPONIBLE
I DATOS DEL SERVICIO
UBICACIÓN DEL SERVICIO
CALLE:
DEFORMIDADES (D)
ESQUINA CONTUSIONES (C)
PRÓXIMA :
VII HALLAZGOS FISICOS
ABRASIONES (A)
COLONIA /
CODIGO POSTAL: PENETRACIONES (P)
COMUNIDAD :
QUEMADURAS (Q)
MUNICIPIO : LATITUD: LACERACIONES (L)
ABULSIONES / AMPUTACIONES (AB)
ESTADO : LONGITUD:
EDEMA (E)
CREPITACIÓN (CR)
LUGAR DE OCURRENCIA:
ENFISEMA SUBCUTÁNEO (EN)
RESULTADO DEL DESPACHO: DOLOR / HIPERESTESIA (DO)
PARESTESIA (PA)
TELEFONO: ALTERACION A LA MOVILIDAD (AL)
PARÁLISIS (PR)
MOVIMIENTO PARADÓJICO (MO)
VIII SEMIOLOGIA DEL DOLOR
II TRIPULACIÓN
OPERADOR: APARICIÓN: HORA DE INICIO:
JEFE DE SERVICIO: LOCALIZACIÓN:
AUXILIARES: IRRADIACIÓN:
CARACTERISTICAS:
INTENSIDAD (EVA):
ALIVIO:
NOMBRE /
MEDIA FILIACION:
SIGNOS:
GENERO: EDAD: ALERGIAS:
IX SAMPLER
III PACIENTE
SERVICIO MÉDICO: MEDICAMENTOS:
DOMICILIO DEL PACIENTE PADECIMIENTOS:
CALLE: ÚLTIMA COMIDA:
COLONIA / EVENTOS
CODIGO POSTAL:
COMUNIDAD : RELACIONADOS:
MUNICIPIO : ESTADO :
FACTORES
TELEFONO: EMAIL:
DE RIESGO:
OCUPACIÓN:
MOTIVO DE LA ATENCIÓN:
IV EVALUACIÓN PRIMARIA
NIVEL DE CONCIENCIA: PRIORIDAD INICIAL:
VÍA AÉREA: VENTILACION: CALIDAD:
PULSOS: CALIDAD: RITMO:
COLORACIÓN: TEMPERATURA: CONDICION:
POSICIÓN, ORIENTACIÓN (DÓNDE Y CÓMO SE ENCONTRÓ AL PACIENTE) :
V EVALUACIÓN SECUNDARIA
PUPILA DERECHA: PUPILA IZQUIERDA:
SIGNOS NEUROLÓGICOS:
AUSCULTACIÓN PULMÓN DERECHO:
AUSCULTACIÓN PULMÓN IZQUIERDO:
AUSCULTACIÓN CORAZÓN: RITMO:
DIAGNÓSTICO
ELECTROGRÁFICO:
SEMANAS DE
VII VIAL (CONTINUAC
1 FIJO 1 FRONTAL 1 INTEGRO 1 INTEGRO 1 DESPLEGADAS GESTA: PARA: CESAREA: ABORTOS: GESTACION:
2 EN MOVIMIENTO 2 LATERAL 2 ROTO 2 DOBLADO 2 NO DESPLEGADAS
EMBARAZO DE ESQUEMA DE
3 POSTERIOR 3 NO APLICA 3 NO APLICA 3 NO APLICA
FUM: D D M M A A MEMBRANAS CONTROL PRENATAL ALTO RIESGO MADURACIÓN PULMONAR
CINTURON DE SEGURIDAD EYECTADO DECESOS EN LA ESCENA PRENSADO CASCO 1 INTEGRAS 1 SI 1 NO 1 NO
2 NO INTEGRAS 2 NO 2 SI 2 SI
1 COLOCADO AL IMPACTO 1 NO 1 NO 1 NO 1 NO
IX GINECOLÓGICO
:
2 NO COLOCADO AL IMPACTO 2 SI 2 SI 2 SI 2 SI HORA DE INICIO
FRECUENCIA: MIN DURACIÓN: SEG
3 NO APLICA DE CONTRACCIONES:
DATOS POST-PARTO
AGENTE CAUSAL GENERAL
1 MECÁNICO 2 TÉRMICO 3 QUÍMICO 4 BIOLÓGICO
HORA DE
NACIMIENTO: : PLACENTA EXPULSADA: 1 SI 2 NO
VIII TRAUMA
AGENTE CAUSAL ESPECÍFICO INTENCIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO:
1 ARMA BLANCA 6 MAQUINARIA 11 ELECTRICIDAD 1 ACCIDENTAL
DATOS DEL PRODUCTO
2 PAF 7 HERRAMIENTA / JUGUETE 12 EXPLOSIÓN 2 PROBABLE INTENCIONAL
3 AUTOMOTOR 8 FUEGO 13 SER HUMANO PRODUCTO SEXO APGAR SILVERMANN
4 BICICLETA 9 CALOR / FRIO 14 ANIMAL
1 VIVO 1 MASCULINO 1 MIN: 5 MIN: 10 MIN: 10 MIN:
5 BIOLÓGICO 10 SUSTANCIA TÓXICA 15 OTRO
2 MUERTO 2 FEMENINO
ESPECIFIQUE:
MANEJO DE VÍA AEREA ASISTENCIA VENTILATORIA
ASPIRACIÓN MANEJO DE VÍA AEREA DISPOSITIVO DE APERTURA DISPOSITIVO
INTUBACIÓN
1 NO 1 NO NECESITÓ 1 NO APLICA 1 BOLSA VÁLVULA MASCARILLA FRECUENCIA: CPM
2 SI 2 MANUAL 2 CÁNULA NASOFARÍNGEA HORA DEL
PROCEDIMIENTO: : NÚMERO DE
INTENTOS:
SRI: 1
2
NO
SI
2 CPAP
3 MECÁNICO 3 CÁNULA OROFARÍNGEA 3 VENTILADOR MECÁNICO VOLUMEN: ml
4 TRANSTRAQUEAL 4
5
DISP. SUPRAGLÓTICO
TUBO ENDOTRAQUEAL
DIÁMETRO
INTERNO DEL TUBO: . PROFUNDIDAD
DE INSERCIÓN: cm
MODALIDAD
6 VENTILATORIA:
VTP / CANULA TRAQUEOS.
OXIGENOTERAPIA DESCOMPRESIÓN PLEURAL CONTROL DE HEMORRAGIAS ACCESO CIRCULATORIO
HEMITORAX 1 NO NECESITÓ VIA DE ACCESO ZONA DE COLOCACIÓN TIPO DE SOLUCIÓN
1 NO NECESITÓ
X TRATAMIENTO
2 PUNTAS NASALES 2 PRESIÓN DIRECTA G
1 NO NECESITÓ 1 NO NECESITÓ 1 MANO CALIBRE: 1 HARTMANN
3 MASCARILLA SIMPLE 3 PRESIÓN INDIRECTA
2 DERECHO 2 INTRAVASCULAR PERIFERICO 2 ANTEROCUBITAL 2 NaCl 0.9%
4 AGENTE COAGULANTE VOLUMEN ml
4 MASCARILLA CON RESERVORIO 3 IZQUIERDO 3 INTRAOSEO 3 YUGULAR EXTERNO 3 GLUCOSA 5%
INFUNDIDO:
5 MICRONEBULIZADOR 5 TORNIQUETE
4 OTROS 4 MIXTA
BOMBA DE 5 OTRAS
5 TIBIA 1 SI 2 NO
LITROS POR
MINUTO: CALIBRE: G
HORA DE
COLOCACIÓN: : HORA DE
COLOCACIÓN: : 6 HÚMERO INFUSIÓN:
7 ESTERNON
INTERVENCIONES MEDICAMENTOS TERAPIA ELÉCTRICA
VÍA DE
INMOVILIZACIÓN HORA MEDICAMENTO DOSIS 1 DESFIBRILACIÓN
CONTROL CERVICAL ADMINISTRACIÓN
DE EXTREMIDADES Descargas
2 CARDIOVERSIÓN
1 NO 1 NO :
Joules (UD)
2 SI 2 SI
:
EMPAQUETAMIENTO CURACIÓN / VENDAJE 3 MARCAPASOS TRANSCUTANEO
1 NO 1 NO
:
2 SI 2 SI
: mA Frecuencia
RESUMEN DE SIGNOS VITALES DE SEGUIMIENTO AL TRASLADO RESULTADO DE LA EMERGENCIA
GLASGOW
HORA FC FR TAS TAD SaO2 TEMP GLUC M O V TOTAL 1 NO AMERITA 2 TRASLADO 3 SE NIEGA 4 CADAVER EN EL LUGAR
XI RESULTADO
: TRASLADO PRIORIDAD FINAL
: 1 HOSPITAL 2 DOMICILIO 3 HELICOPTERO 4 AMBULANCIA 3 VERDE
2 AMARILLA
: DENOMINACIÓN /
MATRICULA:
1 ROJA
MÉDICO QUE 4 NEGRA
: FOLIO RECEPCIÓN: RECIBE:
NEGATIVA A RECIBIR ATENCIÓN / SER TRASLADADO CONSENTIMIENTO INFORMADO
XII NEGATIVA DE ATENCIÓN
EXIMIENTE DE RESPONSABILIDAD
XIII CONS. INFORMADO
DECLARO HABER RECIBIDO OPORTUNAMENTE INFORMACIÓN COMPLETA Y ADECUADA SOBRE MI CUADRO CLÍNICO Y LOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS QUE SE ME REALIZARÁN, LOS RIESGOS QUE ESTOS PUEDEN REPRESENTAR
DECLARO QUE NO ACEPTO LAS RECOMENDACIONES DEL PERSONAL DE LA AMBULANCIA O VEHÍCULO DE PRIMER Y LAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES. ASÍ MISMO, DECLARO HABER COMPRENDIDO LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA Y QUE HE
CONTACTO DE CRUZ ROJA MEXICANA EN CUANTO AL (TRATAMIENTO) Y/O (TRASLADO) A UN HOSPITAL; POR LO QUE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE FORMULAR MIS PREGUNTAS Y DUDAS, LAS QUE HAN SIDO CONTESTADAS Y ACLARADAS A MI ENTERA
EXIMO A CRUZ ROJA MEXICANA Y A DICHAS PERSONAS DE TODA RESONSABILIDAD QUE PUDIERA DERIVAR AL HABER SATISFACCIÓN. POR LO ANTERIORMENTE EXPUESTO, DECLARO MI CONSENTIMIENTO PARA SER SOMETIDO AL TRATAMIENTO Y A
RESPETADO Y CUMPLIDO MI DECISIÓN LAS ACCIONES QUE EL EQUIPO PARAMÉDICO CONSIDERE NECESARIAS. EN CASO DE SURGIR SITUACIONES NO ESPERADAS O
COMPLICACIONES, ES EXPRESADO EN FORMA LIBRE E INFORMADA.
NOMBRE Y FIRMA (PACIENTE) NOMBRE Y FIRMA (TESTIGO) NOMBRE Y FIRMA (PACIENTE) NOMBRE Y FIRMA (TESTIGO)
AUTORIDAD QUE TOMA CONOCIMIENTO
DEPENDENCIA: UNIDADES:
NOMBRE Y
PLACA:
VACIONES / MINISTERIO PÚBLICO
PERTENENCIAS
XV OTROS
PARENTESCO:
NOMBRE Y FIRMA
