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Gota
G. Chalès, G. Coiffier, J.-D. Albert

La gota es una enfermedad crónica, es la artritis más frecuente en el ser humano, debida
a la presencia crónica de hiperuricemia, que provoca depósitos de urato monosódico en
los tejidos, lo que da lugar a artropatía, tofos, nefropatía y/o litiasis. El diagnóstico se
confirma por la presencia de microcristales de urato en el líquido sinovial y los tejidos.
La prevalencia de la gota está en aumento en el mundo y afecta al 1-2% de los adultos
en los países desarrollados. Cada vez se reconoce más que la gota es una enfermedad
grave causante de discapacidades, dificultades laborales y de un impacto sobre la cali-
dad de vida. La gota primaria se relaciona con una predisposición genética, que incluye
un polimorfismo genético de los transportadores renales de urato (lo que disminuye la
eliminación renal del urato), y con modificaciones de la alimentación. La gota y la hipe-
ruricemia se asocian a un riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares, renales y
de síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia): estas
enfermedades concurrentes y su tratamiento pueden tener un efecto sobre el desarrollo
de la gota y la elección del tratamiento. El tratamiento de la gota ha cambiado conside-
rablemente en los últimos 5 años. Un « tratamiento con objetivos que deben alcanzarse »
(objetivo de uricemia de 60 mg/l o 360 ␮mol/l) es esencial para un tratamiento eficaz
de la gota, pues el descenso de la uricemia a largo plazo permite la disolución de los
cristales y, al final, la desaparición de los accesos gotosos. Aunque existen tratamientos
eficaces de la gota, la utilización de los tratamientos hipouricemiantes es imperfecta y
la adhesión de los pacientes al tratamiento es mediocre. El tratamiento a largo plazo
requiere una educación completa del paciente, un control de los factores de riesgo modi-
ficables y un tratamiento hipouricemiante que permita obtener un objetivo de uricemia
(60 mg/l o 360 ␮mol/l).
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Palabras clave: Gota; Hiperuricemia; Metabolismo del ácido úrico; Epidemiología de la gota;
Factores de riesgo de la gota; Enfermedades concurrentes de la gota;
Factores dietéticos de la gota; Manifestaciones clínicas de la gota;
Pruebas de imagen de la gota; Tratamiento de la gota;
Tratamiento antiinflamatorio de la gota; Hipouricemiante

Plan ■ Etiología 13
Gota primaria 13
■ Introducción 2 Gota « secundaria » 13
■ Tratamiento de la gota 13
■ Metabolismo del ácido úrico 2
Principios generales 13
■ Epidemiología 3 Tratamiento del acceso de gota 13
Prevalencia 3 Tratamiento hipouricemiante 14
Incidencia 4 Tratamiento profiláctico de los accesos de gota 16
Factores de riesgo 4 Tratamiento de las enfermedades concurrentes 16
■ Fisiopatología 9 Tratamiento no farmacológico 17
■ Clínica 9 Hiperuricemia asintomática 17
Gota aguda 10 Tratamiento en función del contexto (ancianos,
Gota tofácea y/o artropática 10 trasplantados) 18
Gota atípica 11 ■ Educación 18
■ Diagnóstico 11 ■ Conclusión 18
Argumentos de laboratorio 11
Argumentos obtenidos a partir de las pruebas de imagen 12
Criterios de clasificación de la gota 12
Diagnóstico diferencial 13

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(17)87224-5
E – 14-303  Gota

 Introducción guanosina monofosfato (GMP); los déficits total de

HGPRT en el síndrome de Lesch-Nyhan y parcial en el
La gota es una enfermedad paradójica. Los mecanis- síndrome de Kelley-Seegmiller se asocian a hiperurice-
mos de la hiperuricemia (causas genéticas y adquiridas) mia y gota. Esta vía de reciclado es eficaz (recuperación
y la fisiopatología del acceso gotoso se conocen perfec- del 90% de las purinas libres;
tamente, lo que permite establecer una « farmacoterapia • la xantina oxidasa desempeña un papel clave en esta vía
racional » de la enfermedad para lograr los objetivos del metabólica. Es responsable de la conversión de la xan-
tratamiento (treat to target), que son un objetivo de urice- tina en ácido úrico; el gen que codifica la urato oxidasa
mia menor de 60 mg/l (360 ␮mol/l) si se quiere obtener (o uricasa), enzima capaz de catalizar el ácido úrico en
la disolución de los cristales de urato [1] . La gota es una alantoína, existe en la especie humana, pero no es fun-
enfermedad crónica potencialmente curable. Es la artritis cional. Su función se ha perdido en las primeras etapas
más frecuente en el ser humano y su incidencia y pre- de la evolución de los primates por razones descono-
valencia prácticamente se han duplicado en 30 años, con cidas, aparte de las especulaciones sobre los beneficios
un impacto no sólo en los índices DALY (disability adjusted de esta pérdida de la uricasa: papel antioxidante (pero
life years: años de vida corregidos por incapacidad) e YLD el ácido úrico también tiene un papel prooxidante),
(years lost due to disability: años vividos con discapacidad) disminución de la incidencia de cáncer (pero el ácido
que miden la carga de la enfermedad [2] , sino también en úrico influiría sobre el crecimiento celular en el cáncer
la calidad de vida y en la vida profesional. Sin embargo, su de próstata), formación de complejos con el hierro cir-
tratamiento aún es en gran medida insuficiente en aten- culante e inhibición de la oxidación catalizada por el
ción primaria. En un estudio reciente realizado en Reino hierro, capacidad de supervivencia en caso de déficit de
Unido en 2012, sólo un 37,6% de los pacientes con gota aporte de sal [6] ;
recibían un tratamiento hipouricemiante [3] . • existen dos vías de eliminación del ácido úrico [7, 8]
¿Existe algo realmente nuevo en el tratamiento de la (Fig. 2), la vía renal es responsable de alrededor de dos
gota y de la hiperuricemia? La respuesta es afirmativa, sin tercios de la eliminación. La filtración glomerular del
ninguna duda, gracias a los avances significativos a los ácido úrico es casi completa, seguida de la reabsorción
que se asiste en la epidemiología, la genética, los criterios de más del 80% de la cantidad filtrada gracias a proce-
diagnósticos, la detección sistemática de las enfermedades sos de reabsorción y de secreción, principalmente en
concurrentes, las pruebas de imagen, los tratamientos del el túbulo proximal (la uraturia o uricosuria de 24 h
acceso gotoso y los tratamientos hipouricemiantes. Todo es normalmente inferior a 700 mg/4.200 ␮mol). Por
esto debería permitir establecer una nueva panoplia de tra- tanto, existe un predominio neto de la reabsorción del
tamientos de la gota donde la educación debe desempeñar urato filtrado, que se traduce en una excreción fraccio-
un papel fundamental, para mejorar su tratamiento. nal en la orina final de alrededor del 10%. El resto de
la eliminación de ácido úrico se realiza por vía intes-
tinal (degradación del ácido úrico en alantoína por las
bacterias: 30%, alrededor de 100-150 mg/día).
 Metabolismo del ácido El transportador de ácido úrico 1 (URAT1, uric acid
transporter 1), descubierto en 2002 y codificado por el
úrico gen SLC22A12 (cuya pérdida de función provoca una
hipouricemia renal) es esencial para la reabsorción tubu-
El ácido úrico (forma molecular) es un ácido débil (pKa lar proximal del urato (Fig. 2), que se inhibe por los
5,8) que se encuentra esencialmente en forma ionizada uricosúricos (probenecid, benzbromarona, fenofibrato y
(urato) a pH fisiológico. El ácido úrico es el producto final losartán), intercambiando el urato con aniones (en parti-
de la vía metabólica de las pruinas, tanto endógenas como cular el ácido nicotínico, metabolito de la pirazinamida).
exógenas. La adenina y la guanina son elementos esencia- También existen varios cotransportadores de intercambio
les para la síntesis del ácido nucleico cuando se convierten que intervienen en la reabsorción tubular proximal: trans-
en ribonucleósidos y ribonucleótidos, precursores del portador de aniones orgánicos 4 (organic anion transporter
ácido ribonucleico (ARN), del ácido desoxirribonucleico [OAT] 4) (SLC22A13) y OAT10 (SLC22A13), cotransporta-
(ADN) y de la adenosina monofosfato (AMP) cíclico. La dores de ion sodio/aniones del tipo del miembro 8 de la
vía metabólica se resume en la Figura 1 y muestra que [4] : familia 5 de transportadores de solutos (SLC5A8, solute
• la contribución a la reserva miscible del ácido úrico carrier family-5 member-8) y SLC5A12, que permiten la
(600-1.600 mg) procede de la ingestión de purinas eliminación de otro anión (lactatos, nicotinatos, pira-
de origen alimentario exógeno (alrededor de un ter- zinoatos, ␤-hidroxibutiratos y acetoacetatos) durante la
cio, unos 125 mg/día), del catabolismo de los ácidos reabsorción de una molécula de urato. De este modo,
nucleicos celulares (75 mg/día) y de la adenosina trifos- el ácido úrico entra en la célula en intercambio por un
fato (ATP), así como del exceso de síntesis endógena monocarboxilato mediante URAT1 y en intercambio por
(alrededor de dos tercios, unos 400 mg/día) de los un dicarboxilato mediante OAT4 [8] .
nucleótidos púricos en el proceso de biosíntesis de novo El paso hacia la sangre en la parte basolateral de las
en dos tiempos, que consume energía (6 moles de ATP células del túbulo proximal se realiza casi exclusivamente
por cada mol de inosina monofosfato [IMP] produ- por el transportador de glucosa 9 (GLUT9, glucose trans-
cido). Las enzimas clave son la fosforribosilpirofosfato porter 9) (Fig. 2) codificado por SLC2A9 (cuya pérdida
(PRPP) sintetasa (cuya hiperactividad es un trastorno de función provoca una hipouricemia), molécula descrita
del metabolismo de la purina ligado al X que se asocia inicialmente como transportador de glucosa y de fruc-
a hiperuricemia e hiperuraturia, gota y urolitiasis que tosa [8] .
pueden comenzar al principio de la edad adulta en su Por último, la secreción (Fig. 2) a la luz tubular
forma moderada) y la PRPP amidotransferasa; (membrana apical) se realiza principalmente por las molé-
• la biosíntesis de los ribonucleótidos púricos según la culas proteína 4 de multirresistencia a fármacos (MRP4,
vía de reciclado o de ahorro puede realizarse en un solo multidrug resistance protein 4), casete de unión a ATP
tiempo (ahorro de energía) gracias a dos enzimas: la (ABCG2, ATP-binding cassette), transportador de fosfato
adenina fosforribosiltransferasa (APRT), que convierte dependiente de sodio (NPT1, sodium-dependent phosphate
la adenina en AMP (el déficit de APRT es una enfer- transporter) (SLC17A1) y/o NPT4 (SLC17A3), mientras que
medad rara autosómica recesiva, que causa urolitiasis en la membrana basolateral, el ácido úrico entra en la
y nefropatía cristalina) [5] , y la hipoxantina guanina célula en intercambio con el ␣-cetoglutarato, mediado por
fosforribosiltransferasa (HGPRT), que convierte la hipo- OAT1 y OAT3, o en intercambio con aniones desconoci-
xantina y la guanina, respectivamente, en IMP y dos a través de OAT2 [8] .

2 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

Figura 1. Metabolismo
Ciclo corto Ciclo largo
del ácido úrico (de [4] ).
AMP: adenosina mono-
ATP + Ribosa-5-fosfato fosfato; ATP: adenosina
trifosfato; IMP: inosina
Fosforribosil pirofosfato monofosfato; GMP: gua-
sintetasa nosina monofosfato; PRPP:
fosforribosilpirofosfato;
PRPP
HGPRT: hipoxantina guanina
PRPP fosforribosil transferasa;
amidotransferasa APRT: adenosina-fosforribosil
Síntesis Catabolismo transferasa.
− Fosforribosilamina de novo Nucleoproteínas
- tisulares
(Fructosa, - alimentarias
ATP
alcohol)

AMP IMP GMP

APRT Vía de Nucleótidos

reciclado
Adenina HGPRT Guanina

Nucleósidos
Hipoxantina

Xantina Catabolismo Purinas libres

oxidasa Xantina

Reserva
Alopurinol Ácido úrico Ácido úrico
miscible
Febuxostat

Urato oxidasa

Intestino Riñón

Benzbromarona
Probenecid
Lesinurad

Muchas proteínas codificadas por genes descubiertos gota. Otros investigadores se han basado en las declara-
recientemente (GCKR, RREB1, SLC22A12, UBE2Q2, IGF1R, ciones del paciente, la anamnesis, la exploración física,
NFAT5 y HLF, NIPAL1 y FAM35A) modulan la reabsorción y el diagnóstico del médico, los criterios o los códigos diag-
la secreción de los uratos, reunidas bajo el término « trans- nósticos médicos y las bases de datos administrativas para
portasoma » del ácido úrico [9] . Este concepto permite definir el estado del paciente con gota. Cada método tiene
comprender mejor el modo de acción de los uricosúricos sus propias limitaciones [11] .
y abrir nuevas vías terapéuticas [1] . No obstante, los estudios de las últimas décadas sugie-
ABCG2 presenta una expresión escasa en el riñón y alta ren que la prevalencia y la incidencia de la gota están
en el intestino delgado (membrana apical del enterocito), aumentando, debido al envejecimiento de la población
lo que modula la eliminación intestinal del ácido úrico; y a las modificaciones de los factores de riesgo de la gota,
una de sus variantes intervendría en la respuesta al alo- como la alimentación, la obesidad y el número creciente
purinol; su disfunción provoca la ausencia de secreción de enfermedades concurrentes asociadas a la hiperurice-
intestinal de ácido úrico, una hiperuricemia (y/o una gota mia y a la gota [12] .
más precoz) y un aumento de la excreción fraccional de
urato [8, 10] .
Prevalencia
La prevalencia de la gota varía según los países y las
 Epidemiología etnias: es elevada (> 10%) en los aborígenes de Taiwán y los
Maoríes, frecuente en Europa occidental y en Norteamé-
Es difícil establecer una comparación de la incidencia rica (1-4%), rara en los países de la antigua Unión Soviética
y de la prevalencia de la gota entre los países desarro- y de África, Oriente Medio, Filipinas y Malasia [12] .
llados (los datos son más limitados para los países en
vías de desarrollo) por razones metodológicas, debido a Prevalencia de la gota en Europa
la ausencia de un método estandarizado para definir la
gota en un individuo determinado. Si se exigiese la pre-
y Norteamérica [12, 13]
sencia de microcristales, lo que pocas veces se hace en La prevalencia de la gota es globalmente superior o
atención primaria, se subestimaría la prevalencia de la igual al 1% en la mayoría de los países desarrollados:

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-303  Gota

Síntesis purínica Alimentación rica

2/3 1/3
de novo en purinas
(ADN, ARN, AMP) Producción
Inhibidores de la XO Xantina oxidasa (XO)

Ácido úrico

Eliminación renal Eliminación digestiva

2/3 1/3 Uricasas bacterianas

Uratos Aniones Uratos Uratos

Compartimento urinario
URAT1 SMCT 1/2 GLUT9 Na+ Eliminación
Na+
Probenecid Aniones Carbohidratos
Benzbromarona Célula del OAT
túbulo proximal ABCG2
NPT1
GLUT9 GLUT9
Compartimento plasmático

Uratos Uratos Uratos

Reabsorción tubular Secreción

Figura 2. Producción y eliminación del ácido úrico (según [7] ). La producción del ácido úrico se debe a la producción endógena (síntesis
de purinas de novo) y al aporte alimentario. La eliminación principal del ácido úrico se realiza por vía renal por filtración glomerular,
regulada después al nivel del túbulo proximal mediante mecanismos de reabsorción y secreción. Existen dos grandes vías de reabsorción.
El transportador de urato 1 (URAT1) reabsorbe el urato en intercambio por un anión (cloruro, lactato, pirazinoato) y necesita la acción
sinérgica del cotransportador de monocarboxilato acoplado al sodio (SMCT ½). URAT1 se bloquea por los distintos fármacos uricosúricos.
El transportador de glucosa 9 (GLUT9) es la vía principal de reabsorción de uratos, más eficaz que URAT1. Estas enzimas se bloquean en
un 90% por la benzbromarona y en un 50% por el losartán. En rojo: diana de los fármacos hipouricemiantes disponibles. ADN: ácido
desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico; AMP: adenosina monofosfato; ABCG2: miembro 2 de la subfamilia G de cassette de unión
a adenosina trifosfato (ATP-binding cassette sub-family G member 2); NPT1: proteína SLC17A1; OAT: transportador de aniones orgánicos.

3,9% de la población adulta (> 20 años) en Estados Unidos 1.000 PA en mujeres frente a 4,0 en varones en el Framing-
(5,9% en varones, 2% en mujeres) según el estudio Natio- ham Heart Study), con una duplicación de la incidencia
nal Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de la gota primaria entre 1977 y 1995 en Rochester. El
2007-2008, 3% en Canadá, 4,75% en Grecia, 3,22% en aumento de la incidencia es más modesto en Reino Unido
Reino Unido en 2012 según los datos de la base Clinical a partir de la base de datos CPRD, pasando de 1,19 por
Practice Research Data-link (CPRD) en la población adulta 1.000 PA en 1991 a 1,8 casos por 1.000 PA en 1994 y a
y 2,49% en toda la población, similar a las estimaciones 1,3 en 1999. En Italia, la incidencia de la gota se ha esti-
publicadas en España y Países Bajos; 1,48% en Alema- mado en 0,94 casos por 1.000 PA entre 2005 y 2009. Como
nia (2000-2005) idéntica a la prevalencia en Reino Unido era previsible, la incidencia acumulada es muy elevada en
durante el mismo período y con la misma definición del los maoríes y los taiwaneses.
caso; más baja (0,9%) en Francia en 2013 [14] , 0,91% en
Italia en 2009, 0,3% en Portugal y República Checa; la
prevalencia de la gota aumenta con la edad en todos los Factores de riesgo
países y de forma global en las tres últimas décadas. Los numerosos factores de riesgo, directos o indirectos,
de la formación de microcristales de urato monosódico
Prevalencia de la gota en los países (UMS) que caracterizan la gota se relacionan, por una
en vías de desarrollo [12] parte, con la hiperuricemia crónica y, por otra, con las
Los datos son escasos y se han publicado en 15 paí- características tisulares que permiten la nucleación y el
ses por el Community Oriented Program for Control of crecimiento del cristal de urato.
Rheumatic Diseases (COPCORD) (cuestionario validado
en varios idiomas + entrevista por un profesional sanita- Factores de riesgo no modificables
rio + validación por un médico). La prevalencia de la gota Genéticos
es menos del 1% en los países de Latinoamérica, asiáti- La implicación de los factores genéticos en la gota es
cos (excepto Indonesia: 1,7%), africanos (excepto Burkina evidente si se consideran los datos clínicos (agregación
Faso: 3%, y Togo: 1,9%) y la antigua Unión Soviética. familiar en alrededor del 40%) y epidemiológicos (varia-
ción de la prevalencia de la gota según los países y etnias).
Incidencia [12, 13] Se han identificado genes específicos de la gota y/o
de la hiperuricemia en las enfermedades monogénicas
La incidencia de la gota se ha estudiado mucho menos. (cf supra) (Fig. 1), que deben buscarse sistemáticamente
De forma global, es 2-6 veces más elevada en varones en los niños y adultos jóvenes, como los déficits de
que en mujeres y aumenta con la edad, con una meseta HGPRT parcial (Kelley-Seegmiller) o total (enfermedad de
después de los 70 años. La incidencia de la gota, anali- Lesch-Nyhan) [15] , la hiperactividad de la PRPP [16] , las
zada en varios estudios de cohortes, era de 0,84-1,4 casos mutaciones de los genes de la uromodulina (UMOD) que
por 1.000 personas-años (PA) en Estados Unidos (1,4 por codifica la proteína de Tamm-Horsfall, de la renina (REN),

4 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

Figura 3. Imbricación de los factores genéticos y

Genética Calorías Hiperinsulinismo Genética
ambientales (de [1] ).
Fructosa

Alimentación ↓ Excreción uratos Diurético

rica en:

Purinas animales Hiperuricemia

Alcohol, cerveza ↑ Producción uratos

del factor nuclear hepatocítico 1␤ (HNF1B, hepatocyte La enfermedad comienza 10 años más tarde que en los
nuclear factor 1β) y de la mucina-1 (MUC1) implicados en varones, salvo en caso de menopausia precoz (< 45 años).
la patogenia de la nefropatía hiperuricémica familiar juve- La edad avanzada y la carencia de estrógenos, la obesidad
nil [12] , y el déficit de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de y el aumento de la prevalencia de insulinorresistencia en
Von Gierke) [17] . la población posmenopáusica, el consumo de alcohol, la
Se conocen los genes que codifican los transportado- HTA y la utilización de diuréticos explican este aumento
res implicados en el aclaramiento renal e intestinal del de la incidencia femenina [12, 18] .
ácido úrico (URAT1, GLUT9, ABCG2) que contribuyen a
la heredabilidad de la gota [18] . Los dos nuevos loci del Factores socioeconómicos
urato son SLCA9 (GLUT9) y ABCG2. SLC2A9 está impli- Varios estudios europeos han mostrado un riesgo
cado en la excreción renal del ácido úrico y tiene un menor de gota en la población de origen rural que en la
papel antioxidante; este locus tiene una gran complejidad de origen urbano, y más elevado en zonas desfavorecidas
(múltiples variantes genéticas independientes, epistasis); de Reino Unido (País de Gales, nordeste de Inglaterra) [12] .
ABCG2 modula sobre todo la eliminación intestinal del Etnia
ácido úrico; los genes probablemente responsables se han
El riesgo de desarrollar hiperuricemia y/o gota varía
identificado en tres loci (PDZK1, SLC22A11 e INHBB) [19] .
según las poblaciones, en función de la raza y de la etnia.
Mediante la secuenciación completa del genoma se
Sin embargo, la comparación entre afroamericanos y la
han evaluado los factores genéticos que controlan la uri-
población de raza blanca ofrece datos diferentes según los
cemia y se han identificado, en 140.000 individuos de
estudios (riesgo mayor para los afroamericanos en el estu-
origen europeo, 28 loci que influyen en la uricemia [9] . Sin
dio Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] y menos
embargo, todas estas asociaciones que se conocen actual-
elevado [jóvenes] o similar en el estudio Coronary Artery
mente de la hiperuricemia/gota con variantes genéticas
Risk Development in Young Adults [CARDIA] y NHANES
sólo parecen explicar una pequeña parte de la varianza de
1999-2006) [12, 18] . Ya se han visto las variaciones de la pre-
la uricemia, lo que remite al concepto de la « heredabili-
valencia según los países y las etnias (cf supra), debidas
dad ausente » y/o a las interacciones desconocidas entre
a una combinación potencial de las enfermedades con-
estas variantes y los factores ambientales. Los análisis
currentes, del cambio de alimentación y de los factores
de segregación familiar han demostrado que la uricemia
genéticos [18] .
tenía un componente hereditario significativo, con una
interacción entre genes principales, genes modificadores
y factores ambientales (Fig. 3). Factores de riesgo modificables
Edad Hiperuricemia
El aumento de la prevalencia de la gota con la edad La hiperuricemia crónica es necesaria, pero no sufi-
se debe a la lentitud de la cristalización de los crista- ciente para el desarrollo de la gota. Sin embargo, la
les de urato monosódico (¿+ 200 mg/día? o ¿+ 72 g/año? definición de la hiperuricemia está lejos de ser homogé-
o ¿+ 1 kg/15 años?) y se requiere un cierto tiempo, y nea en la literatura y no existe un consenso sobre el valor
por tanto una cierta edad, para pasar de la hiperurice- umbral, establecido en 70 mg/l (420 ␮mol/l) en el estu-
mia asintomática a la gota. El aumento de la prevalencia dio NHANES 2007-2008 y la base de datos CPRD, y en
de la hiperuricemia y/o de la gota se ha demostrado en 60 mg/l (360 ␮mol/l) en el estudio italiano de prevalencia
el estudio transversal NHANES I; la edad era un factor de la gota [20] .
predictivo de hiperuricemia y de gota, al igual que el La definición de la hiperuricemia puede ser estadística
índice de masa corporal (IMC), la hipertensión arterial o físico-química. La distribución de la uricemia en ambos
(HTA), el colesterol y el alcohol en el Normative Aging sexos es aproximadamente gaussiana, lo que permite defi-
Study (NAS) y en una población japonesa [18] . El efecto nir una cifra media de uricemia ± 2 desviaciones estándar
de la edad, constatado en ambos sexos, es más impor- (DE) medida en una población sana apareada según el
tante en las mujeres, que desarrollan gota más tarde tras sexo y la edad, de modo que la hiperuricemia se defi-
la menopausia, debido al efecto uricosúrico de los estróge- nía como una concentración de ácido úrico mayor de
nos. Además de la prolongación de la hiperuricemia, este dos desviaciones estándar por encima de la media, lo que
aumento de la prevalencia y de la incidencia de la gota explicaría los valores « de referencia » amplios (entre 40 y
con la edad tiene múltiples causas: prevalencia mayor de 80 mg/l/240 y 480 ␮mol/l) que proporcionan los labora-
enfermedades relacionadas con la edad (HTA, diabetes) y torios de biología médica.
mayor exposición a los tratamientos « hiperuricemiantes » El método estadístico es inadecuado para la uricemia,
(en particular diuréticos) [12] . pues se debe tener en cuenta el valor « patogénico »,
correspondiente al umbral de solubilidad del urato sódico
Sexo en el plasma, por encima del cual va a cristalizar, que es
La gota es más frecuente en varones, con una propor- válido tanto en varones como en mujeres. Aún queda por
ción varones/mujeres de 4/1 antes de los 65 años y de determinar este punto de saturación de urato, definido en
3/1 después de esa edad [18] . Sin embargo, la incidencia de la mayoría de los casos en la literatura por una uricemia
la gota se ha duplicado en mujeres en los últimos 20 años. mayor de 68 mg (408 ␮mol/l) o en 70 mg/l (420 ␮mol/l).

EMC - Aparato locomotor 5

E – 14-303  Gota

Figura 4. Mecanismos de acción de los factores

↑ Aporte de purinas ↑ Recambio de nucleótidos ↓ Excreción renal
dietéticos en la etiología de la hiperuricemia. NP:
Alcohol Alcohol Alcohol nucleoproteínas; AU: ácido úrico; ER: excreción renal;
Cerveza Fructosa (acidosis láctica) IR: insulinorresistencia; XO: xantina oxidasa.
Carne Obesidad (↑ IR)
Pescado Fructosa (¿IR?)

NP AU ER

Medidas Café Pérdida de peso (↓ IR)

higiénico- (¿inhibición XO?) Café (↓ IR)
dietéticas Leche
Vitamina C

↓ Aporte de purinas ↓ Síntesis AU ↑ Excreción renal

Sin embargo, el límite de solubilidad del urato sódico se Alimentación

alcanza a 37 ◦ C para una uricemia de 64-66 mg/l (384- Una alimentación rica en purinas aumenta el sustrato
392 ␮mol/l) y a 35 ◦ C (temperatura estimada del gran exógeno destinado al metabolismo de las purinas (Fig. 4).
artejo) para una uricemia de 60 mg/l (360 ␮mol/l), des- La relación entre la gota y la alimentación rica en purinas
tacando que el punto de saturación del urato sódico en se estableció en 2004 en el estudio Health Professionnal
los tejidos articulares se desconoce [20] . Follow-up Study (HPFS) en Estados Unidos, realizado con
Queda la duda de si la epidemiología podría ayu- 47.150 varones de 40-75 años seguidos durante 12 años
dar a escoger un valor umbral. La tasa de incidencia (730 casos de gota incidente), donde se describió un riesgo
de un primer episodio de gota articular aumentaba de relativo de gota incidente de 1,41 (1,0-1,8) para los que
forma exponencial en el estudio NAS, en el que se siguió tenían un aporte de carne en el quintil superior y de 1,51
una cohorte de 2.046 varones, inicialmente sin gota, (1,17-1,95) para los que tenían un aporte de pescado y
durante 15 años [21] ; la incidencia acumulada de gota de mariscos en el quintil superior en comparación con el
a lo largo de 5 años era del 30,5% cuando la urice- quintil inferior [23] .
mia inicial era mayor de 100 mg/l (600 ␮mol/l), 19,8% Hay que destacar que no se observó un riesgo de gota
para una uricemia de 90-99 mg/l (540-594 ␮mol/l), del relacionado con la ingesta de purinas de origen vegetal ni
4,1% para 80-89 mg/l (480-534 ␮mol/l), del 2% para con el aporte proteico total. Un régimen rico en purinas
70-79 mg/l (420-474 ␮mol/l), del 0,6% para 60-69 mg/l animales multiplica por 5 el riesgo de acceso de gota en
(360-414 ␮mol/l) y del 0,5% para una uricemia menor de los pacientes con la enfermedad [12] .
60 mg/l (360 ␮mol/l); sin embargo, el 78% de los varo-
nes del estudio NAS con una uricemia mayor de 90 mg/l Bebidas
(540 ␮mol/l) no desarrollaron gota en un período de El consumo excesivo de alcohol, sobre todo de cerveza
5 años de observación: otros factores además de la urice- (incluida sin alcohol), que contiene guanosina, es un fac-
mia intervienen en la aparición de la gota. Este aumento tor de riesgo importante para la aparición de gota y/o de
tanto de la incidencia como del riesgo de desarrollar gota, accesos gotosos [24] , pues el alcohol aumenta la produc-
dependiente de la cifra de uricemia, también estaba pre- ción de urato (a través de la degradación del ATP necesario
sente en el Framingham Heart Study y en la base de para su metabolismo) y de lactatos que inhiben la excre-
datos italiana Health Search/Longitudinal Patient Primary ción renal del urato (Fig. 4). La relación entre el consumo
Care [13] . de alcohol y el riesgo de gota era dependiente de la dosis
El riesgo de gota en las mujeres con una uricemia en el estudio HPFS, con un riesgo relativo de 1,17 (1,1-1,2)
mayor o igual de 80 mg/l (480 ␮mol/l) era 46 veces para cada aumento de 10 g del consumo de alcohol diario
mayor que el de las mujeres con una cifra menor de y en el estudio de casos y controles Health Improvement
50 mg/l (300 ␮mol/l) en un estudio prospectivo de cohor- Network (THIN) [13] . Los datos del estudio HPFS se han
tes seguidas durante 52 años (2.476 mujeres, de las que confirmado por el estudio NHANES 1988-1994.
104 desarrollaron gota, 1.951 varones, de los que 200 des- El consumo de alcohol se asociaba a un riesgo 3 veces
arrollaron gota). La incidencia anual de gota, evaluada mayor de gota incidente en las mujeres y dos veces mayor
en función de la última uricemia medida, era, respectiva- en los varones, en comparación con abstemios en la
mente, de 27,3 y de 0,8 por 1.000 PA en mujeres frente a cohorte de Framingham [24] . Los que cumplían el criterio
32,9 y 0,8 por 1.000 PA en los varones. Por tanto, las muje- de una ingesta de alcohol elevada tenían el doble de riesgo
res tienen un riesgo menor que los varones de desarrollar de gota incidente en la cohorte ARIC (1.087 participantes
gota [22] . no gotosos, 274 gotosos tras 9 años de seguimiento) [13] .
En otros estudios de cohortes, se ha constatado que El riesgo de gota era 2,5 veces mayor en quienes consu-
la aparición de la gota comenzaba con uricemias próxi- mían 50 g o más de alcohol al día (o dos cervezas y más
mas a 60 mg/l (360 ␮mol/l), en particular en los varones al día) en comparación con los abstemios [18] ; el alcohol
mayores de 65 años (datos de la seguridad social de Tai- de contrabando expone además a una contaminación por
wán) o incluso en los varones y las mujeres de la cohorte plomo, con un riesgo de gota saturnina [18] .
de Framingham [20] . El conjunto de estos datos sugiere La cerveza y los alcoholes de alta graduación (licores)
que el mantenimiento prolongado de la uricemia por son las bebidas con un riesgo más elevado. El consumo de
encima de 60 mg/l (360 ␮mol/l) conlleva un riesgo de vino con moderación (< 2-3 vasos/día) no se asociaba con
gota en función de la concentración y de la duración un aumento del riesgo de gota [13, 18] .
de la hiperuricemia. El tiempo necesario para pasar de la Se ha observado la misma relación dependiente de
hiperuricemia asintomática a la gota tofácea crónica es la dosis para las bebidas azucaradas (refrescos y bebidas
bastante variable (3-42 años; en promedio, 11 años) [11] . de frutas), particularmente ricas en fructosa (>2 refrescos
Establecer la uricemia normal en 60 mg/l (360 ␮mol/l) azucarados/día; riesgo relativo [RR]: 1,85; 1,0-3,1) que,
tiene la ventaja de contar con un valor umbral tanto para además, aumentan el riesgo cardiovascular [18, 24] . La fruc-
el riesgo de gota como para el objetivo que se debe alcan- tosa es el único carbohidrato conocido por aumentar la
zar (objetivo de uricemia) después de la instauración de uricemia, a través de la degradación del ATP, y el riesgo
un tratamiento hipouricemiante, lo que facilita el diálogo de insulinorresistencia [18] . Sin embargo, existe una discor-
con el paciente [20] . dancia entre los resultados de los estudios observacionales

6 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

(HPFS, NHANES III) y los de un metaanálisis de ensayos entre el ácido úrico y las enfermedades concurrentes [26, 27] .
controlados de alimentación isocalórica (93 g/día) e hiper- La asociación entre la gota y las enfermedades con-
calórica (215 g/día) en fructosa, donde sólo el régimen currentes podría deberse a mecanismos fisiopatológicos
hipercalórico aumenta la uricemia [18] . comunes.
En cambio, la ingesta de café (≥ 4-5 tazas), de leche
descremada (disminuye la frecuencia de accesos goto- Riñón
sos, efecto antiinflamatorio) [25] , de folatos, de vitamina La asociación entre hiperuricemia/gota y nefropatía es
C se asocia negativamente con el riesgo de gota (efecto compleja y bidireccional.
protector) [18, 23, 24] . Las cerezas tendrían un efecto hipou- La hiperuricemia puede causar una alteración de la fun-
ricemiante, pero los datos epidemiológicos respecto a la ción renal (por arteriopatía de los vasos preglomerulares y
asociación entre el consumo de cerezas y la gota aún son glomerulares, hipoperfusión renal), el desarrollo y tal vez
limitados [13] . En las Figuras 3 y 4 se resumen los efectos la progresión de una insuficiencia renal, según 20 estu-
de la alimentación sobre la uricemia. dios observacionales, con o sin diabetes; los individuos
que estaban en el cuartil superior de uricemia tenían un
Tabaco
cociente de riesgos (HR) de 2,1 (1,6-2,8) para la insufi-
Existen muy pocos datos sobre el tabaco y el riesgo de ciencia renal crónica (IRC) en la cohorte US Renal Data
gota. Los fumadores tenían una uricemia más baja que los System (USRDS), la más importante, que incluye 177.570
no fumadores, pero en este estudio no se realizó un ajuste individuos seguidos durante 25 años [28] , dato confirmado
en función del IMC [18] . por los estudios de seguimiento de una población apa-
Fármacos [12, 13, 24] rentemente sana, en particular un estudio prospectivo
La toma de diuréticos de asa, de tiazidas y similares se de individuos sanos normotensos (la HTA era un fac-
asociaba a un riesgo de gota incidente (cociente de pro- tor de confusión en el análisis de la relación entre ácido
babilidades [OR]), respectivamente, de 2,6, 1,7 y 2,3, y la úrico e IRC), que muestra que cada aumento de 10 mg/l
asociación de un diurético de asa y de un diurético tia- (60 ␮mol/l) de la uricemia provocaba un incremento del
zídico se correlacionaba con un riesgo de gota incidente 28% del riesgo de disminución de la tasa de filtración
5 veces mayor según los datos de la base CPRD, lo que con- glomerular a lo largo de 5 años (HR: 1,28; 1,1-1,5) [29] .
firma los datos del estudio HPFS en varones y del estudio Se ha observado una asociación positiva significativa
Framingham Heart Study en varones y mujeres. entre hiperuricemia y aparición de una insuficiencia renal
La toma de betabloqueantes, de inhibidores de la durante el seguimiento (OR: 1,15; 1,0-1,2) en pacientes
enzima convertidora de angiotensina y de antagonistas con y sin diabetes (mismo efecto tamaño) en un metaaná-
del receptor de la angiotensina II (distintos al losartán) lisis que incluyó 13 estudios y 190.718 participantes [30] ;
también se asocia a un riesgo de gota incidente. En cam- sin embargo, algunos estudios epidemiológicos no han
bio, los antagonistas del calcio y el losartán tienen un demostrado una asociación significativa entre la hiperu-
efecto uricosúrico. ricemia y la progresión de la insuficiencia renal [31] : el
En los trasplantados, la ciclosporina y el tacrolimús deterioro de la función renal se relacionaba no sólo con la
aumentan el riesgo de gota al disminuir la excreción renal hiperuricemia, sino también con una hipouricemia (curva
del urato, con un OR estimado de 3,72 (2,8-6,4) para la en U) en una población sana [32] ; varios estudios de inter-
ciclosporina en la base CPRD. vención a pequeña escala han demostrado una reducción
La aspirina en dosis baja (< 2 g/día), la pirazinamida y modesta de la disminución de la tasa de filtración glome-
la niacina (vitamina B3 ) disminuyen la excreción renal rular después del tratamiento con alopurinol [28, 33] .
del urato al actuar sobre los transportadores del urato (cf Al contrario, la IRC se asociaba con un aumento del
supra). Sin embargo, los datos respecto a la aspirina son 60% del riesgo de gota (HR: 1,6; 1,60-1,61) en el estudio
discordantes. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) realizado
Los agentes retrovirales (ritonavir) pueden provocar con 12.886 varones (35-57 años) de los que 722 tenían
hiperuricemia. gota [34] , dato confirmado por la cohorte HPFS, la base de
datos CPRD, la cohorte NHANES 2007-2010 y la base de
Plomo datos German Chronic Kidney Disease (GCRD) [29] .
Los parámetros referentes a los depósitos de plomo eran La prevalencia estimada de la IRC (IRC estadio > 3) y
más elevados en los pacientes con gota que en los con- de la litiasis renal (declaraciones del paciente) en indivi-
troles en un estudio taiwanés [12] ; una plumbemia elevada duos con gota era, respectivamente, del 24% (19-28%) y
(incluso con valores no tóxicos) se asociaba a un aumento del 14% (12-17%), mientras que la gota se asociaba a la
de la prevalencia de gota en el estudio NHANES 2005- IRC (OR: 2,4; 1,9-3,1) y a la litiasis (1,8; 1,4-2,2) en un
2008. metaanálisis (siete estudios de IRC, ocho estudios de litia-
Prevención sis) [35] . El aumento del riesgo de litiasis se relaciona con
Se debería educar al paciente sobre el papel de los fac- el incremento de la concentración de ácido úrico en la
tores de riesgo modificables para reducir el riesgo de gota orina, asociado a la hiperuricemia, un volumen urinario
y/o de acceso de gota (prevención de la obesidad y de la bajo y una disminución del pH urinario (< 6). La IRC se
HTA, tratamiento de las enfermedades concurrentes). El asociaba a la gota, con un HR de 1,88 (1,1-3,1) en varones
hecho de mantener la uricemia por debajo de su obje- y de 2,31 (1,2-4,2) en mujeres en la cohorte Framingham
tivo (60 mg/l/360 ␮mol/l) permitiría la prevención de los Heart Study [36] .
accesos de gota posteriores [24] .
Hipertensión
La hiperuricemia y la gota presentan una asociación
Enfermedades concurrentes fuerte con la HTA, aunque la relación de causalidad se ha
Hay muchos argumentos experimentales, clínicos y epi- puesto en entredicho. La hiperuricemia es un factor pre-
demiológicos a favor de una relación entre la gota, el dictivo fiable e independiente de HTA; la prevalencia de la
síndrome metabólico (SM), las enfermedades cardiovas- HTA también es más elevada en los individuos que tienen
culares y la insuficiencia renal. una hiperuricemia asociada al sobrepeso y a la obesidad,
Sin embargo, en varios estudios de aleatorización men- otros factores de riesgo de HTA [37] . En el estudio ARIC
deliana en los que se analizaron las relaciones entre el (cohorte prospectiva con un seguimiento de 9 años), el
ácido úrico y varias enfermedades concurrentes se ha riesgo (HR) de gota incidente era el doble en los hiperten-
demostrado un efecto de causalidad marginal del ácido sos tras el ajuste para los factores de confusión y de 1,3
úrico, que sería más un marcador de riesgo que un fac- (1,0-1,8) tras el ajuste para el nivel de uricemia, sin efecto
tor de riesgo, y el IMC podría ser la relación de causalidad debido al sexo y a la obesidad inicial [37] .

EMC - Aparato locomotor 7

E – 14-303  Gota

Cuadro 1.
Frecuencia de la obesidad y del síndrome metabólico (SM) en pacientes con gota (de [37] ).
Estudios GOSPEL [43] CACTUS [44] NHANES [45]
2007-2008
Participantes 1.003 individuos con gota 2.763 individuos con gota 8,2 millones
V: 87,6% V: 84% V: 48,2%
Obesidad% V+M 28,7 39,0 53,0
V 28,1 38,0 53,3
M 33,1 42,0 53,5
SM% V+M 47,2 61,0 62,8 [19],a
V 48,0 59 60,0 a
M 55,2 70 69,9 a
HTA 54,0 68 69,1 a
Hiperglucemia 46,6 25 33,1 a
HDL-colesterol bajo 43,7 - 47,4 a
Triglicéridos 40,7 40 53,7 a

H: varones; M: mujeres; HDL: lipoproteína de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey;
GOSPEL: Goutte et Observation des Stratégies de Prise en Charge en Médecine Ambulatoire; CACTUS: Prise en Charge, Caractéristiques, Patients,
Épidémiologie de la Goutte en France.
a
NHANES III (8.807 participantes, H: 49,7%; 223 individuos con gota).

Sin embargo, el aumento del riesgo de HTA por la hipe- La implicación práctica es que los pacientes con gota, en
ruricemia era modesto según un metaanálisis realizado particular las mujeres y los individuos sanos, sobre todo
con 25 estudios, tanto si el efecto tamaño se ajustaba o no, mayores de 40 años, deberían someterse a un estudio y
si las variables eran categóricas (RR: 1,7; 1,4-2,0) o conti- seguimiento cardiovascular.
nuas (RR: 1,2; 1,0-1,4), con una asociación dependiente
de la uricemia (cuando más elevada es la uricemia, mayor
es el riesgo de HTA): el riesgo de HTA incidente aumentaba Síndrome metabólico y obesidad
un 15% (RR: 1,15; 1,0-1,2) para cada aumento de 10 mg/l La gota se asocia con mucha frecuencia a enfermeda-
(60 ␮mol/l) de la uricemia y del 19% (RR: 1,19; 1,1-1,3) des concurrentes, como el SM, definido por una obesidad
para cada aumento de una desviación estándar [38] . abdominal, HTA, hipertrigliceridemia, concentraciones
El carácter bidireccional de la asociación entre la bajas de colesterol-lipoproteína de alta densidad (HDL)
gota y la HTA se ha puesto de manifiesto en el segui- e hiperglucemia. El SM se ha identificado (Cuadro 1)
miento de la cohorte Singapore Chinese Health Study en el 47,2% de los pacientes con gota en el estudio
que incluyó 63.257 chinos de 45-74 años. Los hiperten- Goutte et Observation des Stratégies de Prise en Charge
sos tenían un aumento del riesgo de desarrollar gota un en Médecine Ambulatoire (GOSPEL) [43] y en el 61% de
88% superior respecto a los participantes normotensos los pacientes con gota del estudio Prise en Charge, Carac-
(HR: 1,88; 1,6-2,2) y los pacientes con gota tenían un téristiques, Patients, Épidémiologie de la Goutte en France
aumento del riesgo de desarrollar HTA del 18% (1,18; (CACTUS) [44] . La prevalencia del SM era del 62,8% en indi-
1,1-1,4), asociación que era más estrecha en los indi- viduos con gota frente al 25,4% en individuos sin gota,
viduos sin sobrepeso y las mujeres [39] . Los hipertensos con un OR de 3,0 (2,0-4,6) en el gran estudio transversal
tenían el doble de probabilidades de desarrollar una gota estadounidense NHANES III [45] . Los datos siguientes pro-
incidente [37] . ceden de la revisión sobre obesidad, hiperuricemia y gota
Aunque no existen estudios de intervención aleatoriza- (en [37] ).
dos frente a placebo en adultos, hay que destacar que la La prevalencia del SM era el doble en los individuos
reducción de la uricemia mediante hipouricemiantes dis- hiperuricémicos en comparación con los normouricémi-
minuía la presión arterial en los adolescentes obesos en el cos, con una asociación fuerte entre hipertrigliceridemia
estadio prehipertensivo [28] . e hiperuricemia.
La frecuencia de la obesidad en los individuos con gota
(Cuadro 1) se ha estimado en un 28,7% en el estudio fran-
Enfermedades cardiovasculares cés prospectivo transversal GOSPEL, el 39% en el estudio
La hiperuricemia y la gota presentan una correlación observacional francés CACTUS y el 53% en la cohorte
estrecha con el riesgo cardiovascular, tanto con la micro estadounidense NHANES 2007-2008.
como con la macroangiopatía, debido a la inflamación sis- La obesidad y, por tanto, el IMC, son factores de riesgo
témica, la disfunción endotelial y las modificaciones del de gota y se ha demostrado un efecto dependiente de la
sistema renina-angiotensina. Sin embargo, la asociación dosis entre el aumento del IMC y el riesgo de gota inci-
entre la hiperuricemia y las enfermedades cardiovascula- dente en varios estudios epidemiológicos prospectivos a
res es controvertida según los estudios [40, 41] , porque el gran escala.
aumento del riesgo cardiovascular desaparece o dismi- La hiperuricemia es un factor predictivo fiable de la HTA
nuye en gran medida tras el ajuste para los factores de (cf supra).
confusión en un análisis multifactorial [42] , lo que se con- Las interacciones entre la uricemia y los componentes
firma en los estudios de aleatorización mendeliana, de del SM pueden aumentar el riesgo de gota. La hipertri-
modo que la hiperuricemia es más un marcador de riesgo gliceridemia es un factor de riesgo independiente en los
que un factor de riesgo. varones con o sin hiperuricemia.
No obstante, muchos estudios epidemiológicos sugie- El SM es un factor contribuyente principal en el des-
ren una asociación independiente entre la uricemia y las arrollo de la diabetes tipo 2 (DT2), de modo que la
enfermedades cardiovasculares, más estrecha en las muje- hiperuricemia y la DT2 se asociaban a una hiperinsuli-
res y en los más jóvenes o en los que tienen menos factores nemia; varios estudios prospectivos han mostrado una
de riesgo cardiovasculares [29] . Varios estudios recientes asociación independiente entre uricemia y riesgo de DT2,
han demostrado que el alopurinol y la colchicina podrían de modo que éste aumenta con la magnitud de la urice-
disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares. mia, con un efecto dependiente de la dosis.

8 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

Fructosa

síntesis de AU

s
iale
Obesidad

o te l
Adipocitos abdominal

nd
Síndrome

as e
metabólico Disregulación

ul
SRA
fagos

Cél
Macró
Activa SRA
Inflamación Hipertensión
adipocitos
estrés oxidativo producción reabsorción excreción
Esteatosis de XO AU de AU
hepática

reabsorción AU
Intolerancia a Insulinorresistencia Hiperuricemia
la glucosa Hiperinsulinemia Gota
biodisponibilidad producción AU
NO (disfunción vascular)

Inhibe la salida
C-HDL
DT2
cociente Aporte de alcohol
excesivo
TG/C-HDL

excreción
AU (URAT1)
Cociente Alcohol
TG/C-HDL

Enfermedades cardiovasculares

Figura 5. Interacciones entre obesidad, hiperuricemia y gota (de [37] ). SRA: sistema renina-angiotensina; XO: xantina oxidasa; NO:
óxido nítrico; AU: ácido úrico; C: colesterol; TG: triglicéridos; DT2: diabetes tipo 2; C-HDL: colesterol-lipoproteína de alta densidad.

Por el contrario, los diabéticos tipo 2 presentaban un

aumento del riesgo de gota más elevado en las mujeres que
 Fisiopatología
en los varones, aunque este riesgo de gota en los diabéticos El acceso de gota (o episodio agudo) se debe a una inte-
de tipo 2 puede que no se relacionase con la diabetes, sino racción entre los cristales de UMS y los sinoviocitos, que
con las enfermedades concurrentes asociadas. ocasiona una reacción de tipo autoinflamatorio en la que
Las interacciones entre la hiperuricemia, hiperinsuline- intervienen actores celulares y moleculares de la inmuni-
mia y los componentes del SM se resumen en la Figura 5. dad innata.
La hiperuricemia se asocia al SM a través de la insuli-
norresistencia y de la insuficiencia renal. La hiperuricemia
puede dar lugar a una disfunción del endotelio y a la inhi-
bición de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO), que
 Clínica
originan la hiperinsulinemia; ésta aumenta la reabsorción La hiperuricemia se mantiene asintomática durante
del ácido úrico, lo que da lugar a la hiperuricemia. La muchos años. La duración de este intervalo de tiempo
hiperinsulinemia y la insulinorresistencia tienen efectos depende de la cifra de uricemia y del tiempo de exposi-
bidireccionales. ción a una hiperuricemia crónica. Algunos autores hablan
Enfermedades neurodegenerativas y otros factores de gota asintomática cuando existen depósitos de urato
de riesgo (demostrados por las pruebas de imagen) sin manifesta-
ción clínica, debido a una hiperuricemia crónica [47] , pero
La relación entre la uricemia (y/o la gota) y las
no se sabe cuántos de estos individuos desarrollarán una
enfermedades neurodegenerativas es objeto de contro-
gota sintomática ni al cabo de cuánto tiempo [48] .
versias, debido a los efectos ambivalentes del ácido
Por lo general, se distinguen tres estadios evolutivos en
úrico (que es tanto un factor de riesgo cardiovascu-
la historia natural de la gota no tratada. El episodio ini-
lar como un neuroprotector debido a sus propiedades
cial de gota puede producirse varios años (3-42 años, en
antioxidantes).
promedio 11 años) después del estadio de hiperuricemia
Mortalidad asintomática; en varones, se produce entre la 4.a y la 6.a
Aunque muchos estudios han analizado las relaciones década. El segundo acceso se produce en la mayoría de
entre hiperuricemia y morbilidad, en particular cardiovas- los casos (75%) en los 2 años posteriores al primer acceso
cular, los datos son más limitados para saber si la gota es agudo [47] . A continuación, los accesos se vuelven más lar-
un factor de riesgo independiente y adicional de la hipe- gos y más graves: es la fase de accesos agudos recidivantes.
ruricemia. Se ha demostrado una asociación de tipo curva Por último, el intervalo entre dos accesos se acorta y se
en U entre la uricemia y la mortalidad cardiovascular, en pasa al estadio de gota tofácea y/o artropática [4] .
la que el riesgo estaba elevado en los varones cuya urice- En la práctica, la gota se expresa por manifestaciones
mia era menor de 50 mg/l (300 ␮mol/l) y en las mujeres clínicas agudas y/o crónicas: es una enfermedad crónica
en quienes la uricemia era menor de 40 mg/l (240 ␮mol/l), debida a la presencia crónica de depósitos de urato sódico,
en el estudio NHANES [46] . aunque es parcialmente curable [47] .

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-303  Gota

Gota aguda
La gota aguda (acceso de gota, episodio gotoso)
comienza en la mayoría de los casos por:
• una monoartritis aguda (90%) [49] , que afecta preferen-
temente a las articulaciones distales de los miembros
inferiores (85-90%), en particular la 1.a articulación
metatarsofalángica (MF), que es « inaugural » en el 50%
de los casos y está afectada en el 80% de los pacientes
no tratados; la rodilla, el tobillo y el tarso son loca-
lizaciones frecuentes de los primeros accesos gotosos;
el cuadro pocas veces comienza por la afectación de
las manos, salvo en mujeres ancianas con artrosis de
las manos y en los trasplantados que toman diuréti-
cos [47] . La afectación inicial pocas veces es poliarticular
Figura 6. Tofos de los dedos, cara dorsal de la mano.
(3-14%) y afecta de forma excepcional a los hombros y
las caderas [49] ;
• una tendinitis (tobillo), tendinobursitis aguda o bursitis
(en particular olecraniana o prerrotuliana) [50] .
El acceso de gota se caracteriza por la rapidez de la apari-
ción de dolor articular o periarticular importante (de tipo
urente o compresivo), de aparición nocturna, en particu-
lar en reposo (escala visual analógica [EVA] > 3/10) que
alcanza su máximo en 6-12 horas (EVA > 7/10), de tume-
facción y de un aumento del calor local con eritema. Estos
elementos los refiere el paciente [51] y se confirman en la
exploración física, que muestra una sensibilidad extrema a
la palpación; este acceso suele precederse de signos « pre-
monitorios », como dolor moderado, prurito, molestias
y limitación de la movilidad; el reconocimiento de esta
fase prodrómica por el paciente permite la administra-
ción precoz del tratamiento antiinflamatorio del acceso
de gota [47] .
El acceso no tratado se resuelve espontáneamente en
1-2 semanas; el acceso tratado suele regresar con antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) o con colchicina, pero esto
no es un argumento diagnóstico, pues estas moléculas son
eficaces en cualquier patología inflamatoria. El acceso de Figura 7. Tofos del pie. Depósito subcutáneo de cristales de
gota puede acompañarse de fiebre y escalofríos, y se debe ácido úrico rodeado de una reacción inflamatoria (de [4] ).
descartar una sepsis (celulitis, artritis), sobre todo cuando
existen signos inflamatorios locales que se extienden a los • la posibilidad de aparición de acceso de gota;
tejidos blandos periarticulares [47] . • la aparición de tofos subcutáneos (articulaciones,
Los factores que desencadenan un acceso de gota son dermis, tendones, bolsas serosas), detectables o no clíni-
los que provocan una fluctuación de la reserva del ácido camente, que son la lesión más característica de esta fase
úrico: traumatismo, enfermedad intercurrente, interven- de gota articular crónica, depende de la duración y de la
ción quirúrgica, suspensión de la vía oral, ingesta de gravedad de la hiperuricemia. Afectan con más frecuen-
alcohol o de algunos fármacos (diuréticos, aspirina en cia a los dedos de las manos (Fig. 6), las muñecas, las
dosis baja, administración de un tratamiento hipourice- orejas (hélix), las rodillas (bolsa prerrotuliana), los pies
miante), consumo excesivo de alimentos ricos en purinas (Fig. 7), el olécranon y los puntos de presión (cara cubi-
y grasas [4] . tal del antebrazo, tendón de Aquiles) [4] ; la presencia de
tofos palpables se correlaciona directamente, por una
parte, con una mayor frecuencia de tofos en el hueso y
Gota tofácea y/o artropática las estructuras articulares no detectables clínicamente,
El paciente no tratado puede pasar al estadio de gota pero sí en las pruebas de imagen (ecografía, tomografía
tofácea y/o artropática, donde ya no hay períodos indolo- computarizada [TC] con energía dual, resonancia mag-
ros entre los accesos, por lo general después de 10 años o nética [RM]) y, por otra parte, con lesiones estructurales
más de gota aguda intermitente o, en ocasiones, antes en visibles radiológicamente y con una incapacidad fun-
caso de gota secundaria a los diuréticos en las mujeres. cional (prensión, marcha) [47] , que repercute sobre la
La afectación puede volverse poliarticular y afectar a las calidad de vida [52] . Los tofos pueden fistulizarse, ulce-
articulaciones de los miembros superiores [10] . Esta fase se rarse y sobreinfectarse [10] . Esta gota tofácea se produce
caracteriza por [4] : en los 5 años posteriores al inicio de la gota en el 30%
• articulaciones dolorosas y con tumefacción de forma de los individuos no tratados [49] ;
permanente, con una intensidad menos importante de
la sintomatología que durante los accesos de gota; esto • manifestaciones distales de tipo:
obliga a analizar el líquido sinovial en busca de micro- ◦ litiasis renal (10-40% de los pacientes), en la mayo-
cristales de urato. La existencia de una limitación de ría de los casos de tipo úrico, que depende de la
la movilidad articular sugiere una artropatía gotosa, importancia de la uraturia (50% si la uraturia de 24 h
debida a los depósitos de urato articulares o periarti- es > 1.100 mg/6.600 ␮mol) y de la uricemia, de la
culares (ligamentos, tendones), destacando que sólo el diuresis (cuanto mayor es la diuresis, más baja es la
52% de los pacientes con sospecha de artropatía gotosa concentración urinaria de ácido úrico) y de un pH
tienen lesiones estructurales radiológicas [43] ; estas lesio- bajo inferior a 6. La acidez urinaria permanente (fre-
nes provocan deformaciones y una pérdida de función, cuente en caso de hiperinsulinismo, en ancianos) es
en particular en las manos y los pies; pueden prevenirse el principal factor de riesgo de litiasis úrica [35] ; es
mediante un diagnóstico y un tratamiento precoces [47] ; una litiasis radiotransparente, visible en la ecografía

10 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

Cuadro 2.
Modelo validado para el diagnóstico de gota en medicina general
(escala de Nijmegen) (de [59] ).
Factor Puntuación
Varón 2
Acceso similar ≥ 1 2
Aparición < 24 h 0,5
Eritema 1
Localización 1.a MF 2,5
HTA o ≥ 1 ECV 1,5
Uricemia > 420 ␮mol/l 3,5
Figura 8. Aspecto microscópico de los cristales de urato Puntuación máxima 13
sódico, tinción de May-Grünwald-Giemsa; aumento × 400 (con
la autorización de N. Stock, servicio de anatomía y citología MF: metatarsofalángica; HTA: hipertensión arterial; ECV: enferme-
patológicas, centro de células y tejidos, CHU de Rennes). dades cardiovasculares (angina de pecho, infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, accidente isquémico
transitorio; arteriopatía). Puntuación < 4: gota improbable; > 4 y < 8:
o la TC [49] . La litiasis úrica también es un factor de gota incierta (30% microcristales de urato sódico); ≥ 8: gota probable
obstrucción, de sobreinfección y de nefropatía inters- (> 80% microcristales de urato sódico).
ticial. Por último, la gota también puede aumentar el
riesgo de formación de litiasis oxalocálcica, extracelular, mientras que los cristales de pirofosfato de
◦ nefropatía: intersticial (depósitos de cristales de urato calcio muestran la forma de un paralelepípedo, con una
en el intersticio renal), tubular (por lesiones de birrefringencia positiva escasa; los cristales pueden detec-
las células tubulares renales debidas a la micro- tarse incluso un tiempo después de un acceso agudo [57] ; la
cristalización del ácido úrico o por precipitación hipercelularidad (neutrófilos) del líquido sinovial (> 2.000
tubular de cristales de ácido úrico) (nefropatía hipe- elementos/mm3 , en ocasiones > 50.000 elementos/mm3 )
ruricémica aguda en el síndrome de lisis tumoral refleja el carácter inflamatorio del líquido; existen sig-
tras quimioterapia); global, multifactorial (arteriopa- nos inflamatorios inespecíficos (síndrome inflamatorio de
tía preglomerular, HTA, diabetes, alcohol, fármacos laboratorio, celularidad intensa en el líquido sinovial).
nefrotóxicos) [31] . El estudio bacteriológico es indispensable, porque la
gota puede coexistir con la sepsis y un estudio de cohor-
tes ha sugerido que la gota se asociaría a un aumento del
Gota atípica riesgo de artritis séptica (OR: 2,6; 1,9-3,5) [58] . La identifica-
La presentación puede ser más atípica con tofos preco- ción de cristales en una articulación asintomática (rodilla,
ces reveladores de la gota o de localización atípica, como primera MF) puede permitir el diagnóstico en el período
los ojos, la nariz, las cuerdas vocales, las vísceras (cora- de accesos agudos recidivantes.
zón, colon), el túnel carpiano y la columna vertebral [53] , Si no se confirma la presencia de cristales de UMS en
o estar en función del contexto (individuo joven, mujeres, el líquido de punción articular y en caso de presentación
ancianos, trasplantados). típica de la gota, el diagnóstico clínico exclusivo es posi-
ble, pero no formal. Es cierto que en atención primaria la
punción articular no siempre es posible, en particular en
 Diagnóstico caso de afectación de la primera MF, lo que explica el inte-
rés de una escala validada para el diagnóstico de gota en
medicina general (escala de Nijmegen) (Cuadro 2) (RD2),
La European League Against Rheumatism (EULAR) con un valor predictivo positivo de 0,87 cuando la pun-
publicó unas recomendaciones en 2006 [54] , revisadas en tuación es mayor o igual a 8 puntos y un valor predictivo
2014 [55] , que se basan en la práctica clínica y las mejores negativo de 0,95 cuando la puntuación es menor o igual a
pruebas disponibles para el diagnóstico de gota. Existen 4 puntos [59] . Los distintos ítems que constituyen la escala
ocho recomendaciones para el diagnóstico de gota. de Nijmegen también se han identificado en el estudio
La remisión a una recomendación se indica en el texto SUGAR en relación con los criterios diagnósticos [60] . En
por la mención RD seguida del número de la recomenda- cualquier paciente que presente una artritis indiferenciada
ción. se debe realizar un análisis del líquido sinovial (RD3).

Argumentos de laboratorio Sobrecarga de urato

Identificación de los cristales de urato La sobrecarga de urato, fuera de la presencia de micro-
cristales de UMS, se traduce por:
monosódico • una hiperuricemia no constante durante el acceso de
La identificación de los cristales de UMS, mediante el gota (efecto uricosúrico de la inflamación, determinar
análisis del líquido sinovial, del producto de aspiración de nuevo la uricemia 15 días después del acceso); la
de un tofo o de los tejidos (fragmentos obtenidos fijados uricemia no confirma ni descarta un acceso de gota
en alcohol absoluto) es el patrón oro del diagnóstico de (RD4), algunos pacientes con hiperuricemia nunca han
gota (RD1). La punción de la 1.a articulación MF, consi- tenido un acceso de gota y algunos tienen una uricemia
derada difícil y dolorosa, puede realizarse con comodidad normal durante un acceso de gota (uno de cada tres) [10] ;
mediante ecografía y utilizando una aguja fina (29 G) [49] . • una hiperuraturia (> 700 mg/4.200 ␮mol/24 h) en
La detección de los cristales de UMS puede realizarse los hiperexcretores (10%); debe evaluarse en algu-
sin preparación, en fresco, con un microscopio óptico [56] . nos pacientes, en particular en caso de antecedentes
El tipo de los cristales se deduce de su forma y su birre- familiares, de inicio precoz o de nefrolitiasis (gota
fringencia, que se precisa por la utilización de filtros enzimática). La fracción de excreción (FE) del ácido
polarizantes y de compensación. Los cristales de UMS úrico (aclaramiento de ácido úrico/aclaramiento de
suelen tener una forma alargada y afilada (de tipo agu- creatinina [ClCr] o [ácido úrico urinario × creatinina
jas o bastones) y presentan una intensa birrefringencia plasmática]/[ácido úrico plasmático × creatinina urina-
negativa (Fig. 8). Tienen una topografía tanto intra como ria]), medida en una muestra de orina puntual (buena

EMC - Aparato locomotor 11

E – 14-303  Gota

Figura 9. Radiografía de los antepiés (proyección frontal).

Gota: muescas epifisarias, aspecto en « alabarda », interlínea
conservada (de [4] ).
Figura 10. Radiografías de las manos (proyección frontal).
Gota: opacidad de las tejidos blandos (tofos), destrucción de las
correlación con la orina de 24 h) permite objetivar la
interfalángicas proximales y distales (de [4] ).
excreción de uratos, y en particular la eficacia de los
mecanismos tubulares del aclaramiento de urato ajus-
tando para el efecto de la tasa de filtrado glomerular La ecografía puede mostrar un aspecto denominado en
(TFG) estimada por el ClCr [61] . Los valores normales « doble contorno » (refuerzo irregular hiperecogénico del
aceptados son: una FE del ácido úrico del 5-11% en margen condrosinovial del cartílago, independiente del
varones, del 10-15% en mujeres y del 12-30% en niños ángulo del haz de ultrasonidos), correspondiente a depó-
(válido si la ClCr Chronic Kidney Disease-Epidemiology sitos de urato en la superficie de los cartílagos hialinos, un
[CKD-EPI] > 50 ml/min). La hiperuraturia puede defi- tofo de los tejidos blandos (agregados subcutáneos hipe-
nirse por un cociente ácido úrico urinario/creatinina recogénicos y heterogéneos con bordes poco definidos,
urinaria mayor de 0,4. con o sin cono de sombra) y un aspecto de sinovitis en
« tormenta de nieve » con gran cantidad de cristales de
urato (RD6) e incluso erosiones de la cabeza del primer
Argumentos obtenidos a partir metatarsiano.
de las pruebas de imagen Estos aspectos, cuya especificidad se ha puesto en entre-
dicho por algunos autores (sensibilidad de la « tormenta
Las pruebas de imagen son particularmente útiles de nieve » inferior [50%] a la del doble contorno, ero-
cuando el análisis del líquido sinovial no es posible y el siones) pueden observarse incluso en articulaciones no
diagnóstico de gota es incierto (RD5). sintomáticas [63] . El doble contorno en la ecografía y la
demostración de los depósitos de urato mediante TC con
Radiografías energía dual tenían, respectivamente, una sensibilidad de
La radiografía simple no es útil para confirmar el diag- 0,83 y 0,87, y una especificidad de 0,76 y 0,84, en indivi-
nóstico de gota aguda o reciente, aunque puede ser duos que mostraban tumefacción articular con presencia
interesante para el diagnóstico diferencial y puede mos- de microcristales [64] . Sin embargo, la verdadera eficacia
trar aspectos típicos de gota crónica (RD6). de este signo del doble contorno en el primer acceso de
Las radiografías permiten detectar las modificaciones gota no se conoce y puede variar según la gravedad de la
osteocartilaginosas asimétricas (manos, pies, muñecas, gota, el tipo y el número de articulaciones exploradas y la
codos, rodillas), secundarias a la reacción inflamatoria presencia de derrame durante la exploración [65] . Además,
alrededor de los tofos, entre las que se incluyen: estos signos también están presentes en alrededor del 25%
• erosiones óseas características: muesca epifisaria de los individuos con hiperuricemia asintomática [10] . Por
(Figs. 9 y 10) con un espolón óseo (aspecto en último, hay que recordar que las características clínicas y
« alabarda »); ecográficas de la gota y de la condrocalcinosis pueden ser
• una imagen de impronta en los tejidos blandos similares. Sin embargo, en esta última, el depósito afecta
(aumento de la densidad de los tejidos blandos debidos a la parte media del cartílago y no a su superficie articular.
al tofo), muy sugestiva (Fig. 9); Por tanto, el reumatólogo debe « ecografiar » el gran
artejo en todos los pacientes con sospecha de gota y
• una interlínea conservada tardíamente (Fig. 9) y la también podrá ofrecer un consejo terapéutico e incluso
ausencia de rarefacción ósea periarticular que permita infiltrar con control ecográfico la primera MF en caso de
diferenciar la gota de otras artropatías; en un estadio gota difícil de tratar. La TC, la TC con energía dual y la
avanzado, la gota tofácea puede tener un potencial des- RM se dirigen sobre todo a la investigación (correlación
tructivo tanto articular como óseo (Fig. 10) [62] . tofos-erosiones, resolución de los tofos en los ensayos
clínicos) [1] . La RM resulta interesante para explorar la
afectación raquídea de la gota.
Ecografía
La revolución de la ecografía en el diagnóstico y la clasi- Criterios de clasificación de la gota
ficación de la gota (transición de la fase de accesos agudos
recidivantes a la gota tofácea) se basa en el hecho de que la Desde los criterios preliminares de la artritis aguda
presencia de agregados de cristales de UMS (tofos) puede gotosa elaborados por el American College of Rheuma-
detectarse en ocasiones en el primer episodio de acceso tology (ACR) en 1977, se han publicado muchos criterios
de gota que se produce en la primera MF o en la rodilla, de clasificación y de diagnóstico de la gota [66] .
destacando que la ecografía puede ser negativa (40-50%) Aquí surge una primera confusión: los criterios de cla-
en las gotas iniciales, lo que no descarta el diagnóstico [63] . sificación se utilizan como criterios diagnósticos, lo que

12 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

es ineficaz para establecer el diagnóstico en un indivi- ◦ un aumento del catabolismo celular (hemopatías,
duo dado; estos criterios están creados esencialmente para anemias hemolíticas, hemoglobinopatías, psoriasis),
seleccionar pacientes homogéneos en los ensayos clínicos; ◦ un aumento de producción de nucleoproteínas
cuando los criterios del ACR se confrontan con el patrón (glucogenosis hepática de tipo 1 por déficit de
oro del diagnóstico de gota (presencia de microcristales glucosa-6-fosfato) [17] ;
en los tejidos), la sensibilidad (0,7-0,8) y la especifici-
dad (0,64-0,78) no son óptimas. Una segunda confusión • por defecto de eliminación renal del ácido úrico en:
es que los criterios publicados corresponden a los ítems ◦ la insuficiencia renal [31] (RD7),
de la gota típica y son ineficaces en caso de gota atí- ◦ la obesidad (insulinorresistencia) [37] (RD7),
pica y su utilización en atención primaria es discutible; ◦ la toma de fármacos (diuréticos, en particular en
la identificación de los microcristales de UMS con un las mujeres ancianas, ciclosporina y tacrolimús en
simple microscopio es el método más rápido, más fácil los trasplantados, aspirina en dosis bajas) (RD7) (cf
y más barato para realizar el diagnóstico de gota [66] . Las supra),
características clínicas individuales mostraban una utili- ◦ la nefropatía uricémica familiar (rara, debe sos-
dad diagnóstica escasa (razón de verosimilitudes positiva pecharse en un individuo joven que desarrolle
< 3, negativa > 0,2), a excepción de la presencia de tofos insuficiencia renal antes de los 40 años) [12] ,
y de la respuesta a la colchicina en una revisión sistemá- ◦ el distiroidismo.
tica. Los datos ecográficos eran más eficaces que los datos
clínicos [67] .
Los últimos criterios, publicados en 2015 por una cola-
boración ACR/EULAR, según la metodología del análisis
conjunto [68] tienen en cuenta la identificación de los
 Tratamiento de la gota
cristales como un criterio necesario y suficiente. Los Principios generales
datos clínicos, de laboratorio (uricemia) y de las pruebas
de imagen (radiografías, ecografía) permiten establecer El objetivo del tratamiento de la gota es suprimir el
una puntuación (> 8/23 = gota), con una sensibilidad dolor de los accesos de gota, prevenir los accesos de gota
del 92% y una especificidad del 89% [69] . Una calcu- posteriores y retardar o prevenir la formación de tofos y
ladora de la puntuación está disponible en internet: de cálculos renales.
www.goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz. Esto es posible si se disminuye la uricemia por debajo de
un valor umbral (cf supra), que es de 60 mg (360 ␮mol/l)
o 50 mg (300 ␮mol/l) en caso de gota grave, para obtener
Diagnóstico diferencial la disolución de los uratos [70] . Hay que hacer comprender
El diagnóstico diferencial principal es la artritis sép- a los pacientes (y a los médicos) que no deben focalizarse
tica (cf supra). Otros reumatismos inflamatorios pueden en los accesos gotosos y que la gota es una enfermedad
tener una presentación « seudo »-gotosa: la artropatía por crónica (tratamiento de por vida), pero potencialmente
pirofosfato de calcio, el reumatismo por apatita, el reu- curable, que necesita un tratamiento multidisciplina-
matismo psoriásico y la artritis reactiva; los tofos deben rio (médico general, reumatólogo, cardiólogo, nefrólogo,
diferenciarse de los nódulos reumatoideos y de los nódu- profesionales sanitarios) para controlar la gota, pero tam-
los de Heberden o de Bouchard [10] . La afectación de la bién las enfermedades concurrentes asociadas [70] .
primera MF no es sinónimo de gota y puede observarse Los fármacos deben escogerse en función de sus
en la condrocalcinosis, la sarcoidosis, el reumatismo pso- contraindicaciones relacionadas con la edad, con las
riásico y la artritis gonocócica o reactiva. enfermedades concurrentes (tubo digestivo, riñón, cora-
zón, SM), con las interacciones farmacológicas y con el
contexto (anciano, trasplantado). El tratamiento hipou-
 Etiología ricemiante sólo está indicado en la gota confirmada y
debe aconsejarse lo antes posible tras el primer acceso de
La gota puede clasificarse como primaria o secunda- gota. Es evidente que la educación desempeña un papel
ria, dependiendo de la ausencia o presencia de una causa crucial [70] , teniendo en cuenta la mala adhesión de los
identificable de la hiperuricemia. pacientes con gota al tratamiento [71] .
Las nuevas recomendaciones de la EULAR de 2016 para
el tratamiento de la gota constan de 14 ítems [55] ; la remi-
Gota primaria sión a una recomendación se indica en el texto por la
La gota primaria no se relaciona con un mecanismo mención RT seguida del número de la recomendación.
enzimático; suele ser familiar (40% de los casos), tiene Se remite al lector a la revisión de Khanna y FitzGe-
un predominio masculino y se debe a un defecto de eli- rald [72] para comparar entre las distintas recomendaciones
minación del ácido úrico (90% de los casos) relacionado internacionales (EULAR 2006 y 2014, ACR 2012, British
genéticamente con mutaciones de los transportadores de Society for Rheumatology 2007, 3.a iniciativa 2014). El tra-
urato. La sobrealimentación y la obesidad agravan esta tamiento farmacológico de la gota consta del tratamiento
hiperuricemia idiopática debido al hiperinsulinismo que del acceso de gota, el tratamiento hipouricemiante y la
aumenta la reabsorción tubular de los uratos [4] . prevención de los episodios de gota inducidos por el
La gota enzimopática es infrecuente (menos del 1% de tratamiento hipouricemiante. Se remite al lector a las
la gota primaria) (cf supra), afecta a varones, se caracte- revisiones Cochrane y a las revisiones sistemáticas para
riza por su aparición precoz, hiperuricemia e hiperuraturia consultar un análisis detallado de la eficacia y de la tole-
elevadas (litiasis como forma de presentación inicial) y rabilidad de las moléculas disponibles.
se relaciona con una hiperactividad de la PRPP sintetasa
(excepcional) [16] o con un déficit de HGPRT completo
(síndrome de Lesch-Nyhan con encefalopatía en niños Tratamiento del acceso de gota
pequeños) o incompleto (debe sospecharse en varones La colchicina oral y/o los AINE son los tratamientos de
jóvenes) (Fig. 1) [15] . primera línea del acceso de gota: si no existen contraindi-
caciones, los AINE son convenientes y muy adecuados [73] ;
Gota « secundaria » [4, 49] los corticoides son útiles si existen contraindicaciones
para la colchicina y los AINE. La elección del mejor
Se trata de cuadros de gota: tratamiento depende de las contraindicaciones, de su
• por hiperproducción de ácido úrico, relacionada con: eficacia y de su tolerabilidad anteriores, del número de

EMC - Aparato locomotor 13

E – 14-303  Gota

articulaciones afectadas y del tiempo transcurrido desde de equivalente de prednisona, durante 5-10 días, subra-
el acceso (RT1). yando que en caso de afectación monoarticular se debe
dar prioridad a la vía intraarticular después de haber des-
Colchicina cartado una sepsis (RT2) [10] .
La colchicina es eficaz, a condición de que se administre
Inhibidores de la interleucina 1 (IL-1)
lo antes posible desde el inicio del acceso de gota. Los anti-
guos esquemas posológicos que usaban dosis altas (3 mg Si se produce un fracaso o si hay contraindicaciones
el día 1 según la dosis máxima autorizada en el resumen para los AINE, la colchicina y los corticoides, actualmente
de las características del producto, 2 mg los días 2 y 3) ya se dispone de los inhibidores de la IL-1 (RT3) [79] porque
no están justificados, aunque hay que subrayar que en el la IL-1 tiene un papel central en la inflamación desen-
estudio GOSPEL 2 [74] se ha demostrado de forma ostensi- cadenada por los cristales de UMS. Los inhibidores de la
ble que, en 2009 (3 años después de las recomendaciones IL-1 no tienen ningún efecto sobre la uricemia y la disolu-
EULAR y un año después del estudio Acute Gout flare ción de los cristales, pero son eficaces sobre los accesos de
Receiving Colchicine Evaluation [AGREE]), los médicos gota y la prevención de los accesos durante el inicio del
solían prescribir dosis elevadas de colchicina, en particular tratamiento hipouricemiante. La infección activa es una
en ancianos o individuos con insuficiencia renal y que no contraindicación para los inhibidores de la IL-1 (RT7).
se adecuaban las dosis de carga o acumuladas en función La anakinra fue la primera molécula utilizada (100 mg
del ClCr y de la edad de los pacientes. por vía subcutánea durante 3 días), pero su comercializa-
Las dosis altas no son más eficaces y provocan muchos ción no está autorizada para la gota [80] .
más efectos secundarios o tóxicos según el estudio El canakinumab, prescrito en una única inyección de
AGREE [75] . Se debe empezar con la dosis de 1 mg (1 com- 150 mg, ha demostrado ser eficaz sobre el dolor y la pro-
primido) lo antes posible desde el comienzo del acceso babilidad de aparición de un nuevo acceso de gota en
(debe llevarse la colchicina en el bolsillo), seguida de una las 24 semanas posteriores al tratamiento (reducción de
toma de 0,5 mg (medio comprimido) una hora después los accesos de gota del 56%) [81] . En la actualidad, está
(RT2), repetida en ocasiones dos horas después (no supe- aprobado para el tratamiento sintomático de los pacien-
rar 2 mg el 1.er día). A partir del 2.◦ día, la dosis de 1 mg/día tes adultos que tengan accesos frecuentes de artritis gotosa
(e incluso 0,5 mg 2-3 veces/día para reducir la intolerancia (al menos tres accesos en los 12 meses que preceden) en
digestiva) suele ser suficiente y se debe continuar hasta la quienes los AINE y la colchicina estén contraindicadas, se
desaparición de los signos locales. toleren mal o no provocan una respuesta suficiente y en
En los ancianos o en caso de insuficiencia renal, se quienes las pautas repetidas de corticoides no son apropia-
deben reducir las dosis (0,5 mg/12 h para un ClCr das (gota difícil de tratar), pero no siempre se comercializa
> 50 ml/min; 0,5 mg/día para un ClCr de 35-49; 0,5 mg en esta indicación (consejo de la comisión de transparen-
cada 2-3 días para un ClCr de 10-34; debe evitarse en cia francesa del 3 de junio de 2015); existe un sobrerriesgo
pacientes con un ClCr < 10, hemodializados o con una infeccioso que debería obligar a realizar un estudio en
patología hepatobiliar grave) [1] . En la insuficiencia renal busca de focos infecciosos como antes de cualquier biote-
o si se recibe un tratamiento con estatinas, hay que tener rapia. El rilonacept (trampa de IL-1) no está aprobado en
cuidado con la toxicidad neuromuscular de la colchicina la gota y no está disponible en todos los países [78] .
(RT8).
La lista de las interacciones farmacológicas con la
colchicina es impresionante, en particular con los inhibi-
Tratamiento hipouricemiante
dores de la glucoproteína-P y del citocromo CYP3A4 (RT2, La estrategia terapéutica clave para « curar » la gota
RT4) (consultar un vademécum: macrólidos, pristinami- es la reducción a largo plazo de la uricemia por debajo
cina, ciclosporina, verapamilo, ketoconazol, inhibidores de 60 mg/l (360 ␮mol/l) e incluso 50 mg/l (300 ␮mol/l)
de proteasas, antivitamínicos K, estatinas [vigilancia del si se trata de una gota grave (RT6). Se debe plantear un
hemograma y de la creatina cinasa]), evitar el zumo de tratamiento hipouricemiante en los pacientes en quienes
pomelo [76] . se confirme el diagnóstico de gota (hiperuricemia sinto-
La prevalencia de los pacientes que han recibido mática: acceso de gota, artropatía, tofos, litiasis) desde el
colchicina a pesar de la existencia de al menos una contra- primer acceso (RT9), sin preocuparse por el estadio evolu-
indicación importante era del 30-39,6% según los criterios tivo (agudo, intermitente, crónico), sobre todo si se trata
de gota establecidos en un estudio de cohortes [77] . de un paciente joven (menor de 40 años) o con una urice-
mia elevada (> 80 mg/l/480 ␮mol/l), o con enfermedades
Antiinflamatorios no esteroideos concurrentes (RT5); puede comenzarse como mínimo 1-
La eficacia de los AINE (RT2) es globalmente similar 2 semanas después de la resolución del acceso de gota
según la molécula evaluada en los ensayos clínicos (eto- (lo que permite determinar correctamente la uricemia
ricoxib, indometacina, celecoxib, etodolaco), y aunque « basal » y el ClCr).
los criterios principales son diferentes, suele observarse Cuanto antes se trate el primer síntoma, más probabili-
una disminución del 50% de los parámetros evaluados dades habrá de disolver los depósitos de cristales de urato y
(dolor, sensibilidad, respuesta al tratamiento descrita por de curar la gota. Los tratamientos hipouricemiantes deben
el paciente) al 4.◦ día de tratamiento [78] La elección entre comenzarse en dosis baja y después aumentarse progresi-
colchicina y AINE depende de la edad y de la presencia vamente hasta obtener el objetivo de uricemia, que debe
de enfermedades concurrentes (digestivas, renales, cardio- mantenerse de por vida (RT7). Los métodos terapéuticos
vasculares; debe evitarse en trasplantados renales, en la son los inhibidores de la xantina oxidasa, los uricosúri-
insuficiencia renal [RT2] y en ancianos), sabiendo que las cos y las uricasas (cf impacto de las moléculas sobre el
dos moléculas pueden asociarse. Los AINE tendrían una metabolismo del ácido úrico [Fig. 1]) [82] .
rapidez de acción mayor que la colchicina.
Inhibidores de la xantina oxidasa
Corticoides Los inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol y
febuxostat) deben iniciarse en la dosis más baja posible.
Si se produce un fracaso o si hay contraindicaciones
para la colchicina o los AINE, se pueden utilizar los Alopurinol
corticoides por vía oral en pauta corta, respetando sus con- El alopurinol es el tratamiento de primera elección y
traindicaciones en este contexto metabólico (diabetes). es apropiado para disminuir a largo plazo la uricemia
Suele ser necesario utilizar dosis del orden de 30-35 mg/día en pacientes con gota y función renal normal (RT8); se

14 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

comienza en dosis de 50-100 mg/día y se aumenta pro- no alcanzado), de intolerancia o de contraindicación del
gresivamente cada 2-4 semanas (1-2 meses en el resumen alopurinol (RT8, RT9) y es interesante en ancianos (salvo
de las características del producto) (RT8). En adultos, la en la insuficiencia cardíaca grave) [78] . La posología inicial
posología usual es de 2-10 mg/kg/día, es decir, de 100- recomendada es de 80 mg/día; si la uricemia es mayor de
200 mg/día en los casos leves, 300-600 mg en los casos 60 mg/l después de 2-4 semanas de tratamiento, se puede
moderados o 700-900 mg en los casos graves. El alopuri- plantear administrar una posología de 120 mg una vez al
nol disminuye la uricemia alrededor de 10 mg (60 ␮mol/l) día.
por 100 mg de fármaco. La posología debe adaptarse en En los 16 estudios que incluyeron un grupo de febu-
función del ClCr (RT9). En la práctica, en Francia, según xostat, el análisis conjunto mostró que el 70,7% de los
los datos de autorización de comercialización, cuando el pacientes lograban el objetivo de uricemia, con una reduc-
ClCr es menor de 90 ml/min, no se puede superar la dosis ción del 43,3% de la uricemia en ocho estudios; de forma
de 300 mg/día. global, el febuxostat es superior a 300 mg de alopurinol,
Hay que señalar que las dosis de alopurinol descritas en términos de alcanzar el objetivo de uricemia, con un
con más frecuencia (≤ 300 mg/día) no son eficaces en OR de 2,64 (1,7-4,0) y de reducir la uricemia, con un OR
la gota grave, como lo muestran los estudios APEX y de 13,08 (7,6-18,5) [82] .
FACT [78] en los que sólo el 20% de los pacientes que La farmacocinética no se modifica en la insuficien-
tomaban alopurinol (300 mg/día) alcanzaban el objetivo cia hepática leve a moderada (Child-Pugh A y B). No se
de uricemia. El análisis combinado de 14 estudios mos- requiere adaptación posológica en la insuficiencia renal
tró que el 44,4% de los pacientes alcanzaban el objetivo leve a moderada (ClCr de 30-90 ml/min), sobre todo en
de uricemia con una reducción del 33,8% de la urice- ancianos. Un estudio reciente, multicéntrico, ha recopi-
mia [82] . El aumento de la posología de alopurinol por lado los datos clínicos y de laboratorio de 73 pacientes
encima de 300 mg/día es eficaz, pero la tolerabilidad para que tenían gota complicada con insuficiencia renal, con
estas dosis elevadas no se conoce con detalle; también se un ClCr menor de 30 ml/min/1,73 m2 , pero tratada con
puede asociar un uricosúrico al alopurinol o sustituirle por febuxostat durante al menos 3 meses. Después de 3 meses,
el febuxostat. la uricemia promedio era de 51 mg/l (366 ␮mol/l) (frente
El alopurinol puede provocar toxicodermias graves, a 98 mg/588 ␮mol a la inclusión) y el 58% de los pacien-
incluidos los síndromes de Lyell o de Stevens-Johnson y el tes tenían una uricemia menor de 60 mg/l (360 ␮mol/l).
síndrome de erupción por medicamentos con eosinofilia Por tanto, el febuxostat es eficaz y se tolera bien en estos
y síntomas sistémicos (DRESS, drug rash with eosinophilia pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, se requiere
and systemic syndrome). Su aparición es infrecuente (un una vigilancia de la creatinina [84] .
caso por 2.000 nuevos pacientes tratados), pero puede Los efectos secundarios más frecuentes son las anoma-
provocar el fallecimiento (20%) [78, 83] . El síndrome de lías de las pruebas de función hepáticas, diarrea, náuseas,
hipersensibilidad al alopurinol (SHA) se ve favorecido cefalea y edemas. El febuxostat también puede provo-
por la insuficiencia renal, la prescripción de diuréti- car toxicodermias graves y se deben tomar las mismas
cos, una posología elevada de alopurinol al comienzo precauciones que al prescribir alopurinol (cf supra), pero
del tratamiento, antecedentes de intolerancia cutánea no parece haber reacción cruzada entre ambas molécu-
al alopurinol y la presencia del antígeno B*5801 en el las [85] . La prescripción de febuxostat no se recomienda
grupo tisular (sobre todo en asiáticos, pero también en en los pacientes con cardiopatía isquémica o insuficien-
europeos) [78] ; la gravedad del SHA depende de la edad cia cardíaca congestiva y está contraindicado, al igual que
avanzada, la insuficiencia cardíaca y la reintroducción del el alopurinol, en los pacientes que toman azatioprina o
alopurinol tras un período de interrupción del fármaco; mercaptopurina. Se están realizando dos ensayos clínicos
suele producirse en los dos meses posteriores al inicio del prospectivos a gran escala para evaluar la tolerabilidad
alopurinol y se manifiesta por erupciones cutáneas [78] ; el cardiovascular del febuxostat y del alopurinol: el estu-
febuxostat es una alternativa terapéutica si se produce un dio Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol
SHA con el alopurinol (cf infra). in Patients With Gout and Cardiovascular Comorbidi-
Conviene recordar a los pacientes tratados con alopuri- ties (CARES) y el estudio Febuxostat versus Allopurinol
nol que, si se produce una erupción cutánea u otros signos Streamlined Trial (FAST).
de hipersensibilidad (afectación de las mucosas ocular, Sin embargo, el 20-50% de los pacientes no logran el
bucal o genital, fiebre, adenopatías, erupción cutánea), objetivo de uricemia en los ensayos clínicos [78] .
el alopurinol debe interrumpirse de inmediato y se debe
consultar con el médico. En tal caso, está absolutamente Uricosúricos
contraindicado reanudar el alopurinol.
Por consiguiente, existe una necesidad terapéutica no
Se han descrito manifestaciones de intolerancia diges-
satisfecha en los pacientes que no responden a un
tiva (náuseas, vómitos, diarrea) en el 5% de los casos, pero,
tratamiento con inhibidores de la xantina oxidasa en
en la mayoría de las ocasiones, no contraindican la con-
monoterapia. Debido a que el 90% de los pacientes hipe-
tinuación del tratamiento. Si se asocia a la colchicina, a
ruricémicos excretan el ácido úrico de forma ineficaz, la
veces es difícil determinar cuál es la causa de los síntomas.
adición de un inhibidor de su reabsorción a un inhibidor
Algunas contraindicaciones farmacológicas contrain-
de la xantina oxidasa para aumentar la excreción renal
dican la utilización del alopurinol (antivitamínicos K,
podría favorecer una mayor disminución de la uricemia
clorpropamida, azatioprina). Una interacción, menos
en estos pacientes (RT8). Si existe un verdadero fracaso
conocida, entre el alopurinol y la furosemida, provoca una
o una alergia al alopurinol y al febuxostat, se pueden
elevación de la uricemia, por lo que deben aumentarse las
emplear los uricosúricos en monoterapia (RT8, RT9). Se
dosis de alopurinol para obtener el objetivo de uricemia.
debe determinar la uraturia de 24 horas, que debe ser
Se debe recordar que, con una dosis de 300 mg/día de
menor de 700 mg, o de la fracción excretada del ácido
alopurinol, alrededor del 60% de los pacientes no alcan-
úrico y hay que comprobar que no existen litiasis urina-
zan el objetivo de uricemia (60 mg/l/360 ␮mol/l) y que la
rias. Los uricosúricos están indicados como segunda línea
posología del alopurinol debe adaptarse obligatoriamente
para los pacientes que no logren el objetivo de uricemia,
al ClCr (cf vademécum).
bien en monoterapia, bien asociados a un inhibidor de la
Febuxostat xantina oxidasa.
El febuxostat es un inhibidor de la xantina oxidasa, no Probenecid y benzbromarona
purínico, selectivo (no inhibe las otras enzimas implicadas El probenecid (la posología de 500 mg/día se aumenta
en el metabolismo púrico o pirimidínico). El febuxostat progresivamente cada 2-3 semanas hasta un máximo
está indicado en caso de ineficacia (objetivo de uricemia de 2 g/día). La benzbromarona (uso posible con una

EMC - Aparato locomotor 15

E – 14-303  Gota

autorización temporal de utilización nominativa si fra- taria y difícil de tratar (RT10). Es un tratamiento que debe
casan los inhibidores de la xantina oxidasa), en una utilizarse temporalmente después de haber interrumpido
posología de 50-100 mg/día, con un control de las pruebas el tratamiento hipouricemiante, que deberá reiniciarse
de función hepática (contraindicada en caso de hepato- al final del tratamiento con pegloticasa. La administra-
patía crónica) es eficaz incluso en la insuficiencia renal ción se realiza por vía intravenosa dos veces al mes tras
moderada. El análisis conjunto (cuatro estudios) sugería la premedicación (antihistamínico, corticoide), debido al
que el 81,8% de los pacientes lograban el objetivo de uri- riesgo de alergia. Se desarrollan anticuerpos en el 40% de
cemia con una reducción del 55,3% de la uricemia, lo los pacientes, lo que conlleva su ineficacia y reacciones
que debe matizarse debido al escaso número de pacientes alérgicas durante la perfusión; si la uricemia es superior
incluidos en estos estudios [82] . a 60 mg/l (360 ␮mol/l) antes de la siguiente perfusión,
Ambos fármacos (RT9) inducen un riesgo de litiasis se debe interrumpir el tratamiento, pues la uricemia es
úrica, que debe prevenirse asegurando una diuresis sufi- un marcador de riesgo de reacciones a las perfusiones de
ciente y mediante el control del pH urinario, que ha de pegloticasa [78] .
mantenerse por debajo de 6, alcalinizando la orina si es Por tanto, la pegloticasa está indicada en pacientes con
preciso; el probenecid pierde eficacia cuando el ClCr es gota confirmada por la presencia de cristales de urato,
menor de 50 ml/min. La benzbromarona puede usarse con en la forma grave tofácea con mala calidad de vida y en
ClCr menores de 50 ml/min, pero requiere una vigilancia pacientes en quienes no se puede lograr el objetivo de uri-
hepática. cemia con ninguno de los tratamientos hipouricemiantes
El probenecid interactúa con los antibióticos (peni- clásicos en la dosis máxima autorizada (RT10).
cilina, betalactámicos), aumentando su concentración
sérica. Las interacciones farmacológicas con la benzbro- Moléculas futuras
marona son más numerosas: aumento del efecto de la
Se han desarrollado nuevas moléculas: inhibidores de la
warfarina, de los fármacos metabolizados por el CYP2C9,
xantina oxidasa (topiroxostat, comercializado en Japón),
fluconazol (inhibe el metabolismo de la benzbromarona).
uricosúricos (arhalofenato, fase IIb; verinurad, fase IIa),
Lesinurad inhibidor de la purina nucleósido fosforilasa (ulodesina,
El Comité de Fármacos de Uso Humano de la Agencia fase III prevista).
Europea del Medicamento, reunido del 14 al 17 de diciem-
bre de 2015 en Londres, emitió un dictamen favorable
para la aprobación de la comercialización del lesinurad, Tratamiento profiláctico de los accesos
en dosis de 200 mg/día en el tratamiento de la hiperu- de gota
ricemia sintomática. En los pacientes con gota (n = 208)
que tenían una respuesta inadecuada al alopurinol (200- Durante el inicio de un tratamiento hipouricemiante,
600 mg), se ha demostrado en un ensayo de fase 2 que la se requiere un tratamiento profiláctico de los accesos, que
adición de lesinurad (200, 400 o 600 mg/día) frente a pla- debe mantenerse durante al menos 6 meses (en ocasio-
cebo, provocaba una disminución de la uricemia del 16%, nes 3 meses después de lograr el objetivo de uricemia en
22% y 30%, respectivamente, frente a un aumento de la la gota no tofácea) [89] , dando prioridad a la colchicina
uricemia del 3% con placebo, incluso en los pacientes que (0,5 mg/día) (RT4); si la colchicina está contraindicada
tenían un ClCr de 30-90 ml/min. Los efectos secundarios o se tolera mal, se puede proponer los AINE en dosis
más frecuentes eran los accesos de gota, artralgias, cefa- bajas (RT8), si no existen contraindicaciones, sabiendo
lea, rinofaringitis y disminución del ClCr; esta elevación que hay pocos datos sobre la utilización de los AINE en
de la creatinina era moderada y reversible al continuar el dosis baja (ensayos sobre el febuxostat donde el napro-
tratamiento [86] . En el ensayo de fase III Combining Lesi- xeno [250 mg × 2/día] se utilizó para la quimioprofilaxis).
nurad with Allopurinol Standard of Care in Inadequate Esta profilaxis de los accesos debe explicarse y comen-
Responders (CLEAR) 2 [87] (ensayo multinacional aleatori- tarse con los pacientes (RT4), porque los accesos son
zado controlado frente a placebo), se ha demostrado, en un motivo frecuente de interrupción del tratamiento
pacientes que no lograron el objetivo de uricemia con alo- hipouricemiante. En caso de intolerancia o de contrain-
purinol, que la adición de lesinurad al alopurinol permitía dicaciones de la colchicina y de los AINE, se debe sopesar
obtener dicho objetivo (60 mg/l/360 ␮mol/l) a los 6 meses el balance beneficio/riesgo de los corticoides en dosis
en el 55,4% de los pacientes que recibían 200 mg de lesi- baja (< 10 mg de prednisona) aunque no existe ningún
nurad y en el 66,5% de los pacientes que recibían 400 mg dato sobre esta estrategia. Si hay contraindicaciones o
de lesinurad en comparación con el 23,3% de los pacientes intolerancia de estas moléculas, se pueden usar los inhi-
que recibían alopurinol solo más placebo; al final del estu- bidores de la IL-1 (ausencia de datos y de autorización
dio, existía una elevación de la creatinina inicial mayor de para la anakinra, datos disponibles, pero sin autorización
1,5 veces en el 5,9% (200 mg), 15% (400 mg) y 3,4% (alo- de comercialización como profilaxis para el canakinu-
purinol) de los casos [87] , respectivamente. En el ensayo de mab) [89] .
fase III CLEAR 1 [88] , con el mismo esquema que el CLEAR
2, pero realizado en Estados Unidos, se ha demostrado que Tratamiento de las enfermedades
la adición de lesinurad al alopurinol permitía obtener el
objetivo de uricemia a los 6 meses en el 55,2% (200 mg) concurrentes
y 59,2% (400 mg) frente al 27,9% de los pacientes (alopu-
El tratamiento de las enfermedades concurrentes aso-
rinol + placebo); en cambio, el lesinurad no era superior
ciadas a la gota debe guiar la actitud terapéutica [90] , tanto
en cuanto a los criterios secundarios (número de accesos,
si la hiperuricemia es sintomática (gota) como no sin-
resolución de los tofos); se observó una elevación de la
tomática. Se deben planificar las exploraciones físicas y
creatinina en el 1%, 6% y 15,9%, respectivamente; el per-
las pruebas complementarias para precisarlas (cf supra).
fil de tolerabilidad del lesinurad 200 mg, que será la única
Dichas enfermedades pueden causar dificultades terapéu-
posología autorizada, parece similar al del alopurinol.
ticas para el tratamiento de la gota, en particular en caso
de insuficiencia renal, que limita las prescripciones (AINE,
Uricasas colchicina, hipouricemiantes) e interacciones farmacoló-
Le pegloticasa (autorizada para su comercialización en gicas, en particular en caso de patología cardiovascular
Europa, pero aún no disponible en Francia) es un fármaco (los diuréticos y la aspirina en dosis baja aumentan la
de « rescate » utilizado sólo en el medio hospitalario. Se uricemia).
trata de una uricasa que permite una reducción « masiva » Se debe dar prioridad a los fármacos que tienen un
de los depósitos de urato en la gota tofácea grave, refrac- efecto uricosúrico (RT11) (fenofibrato o atorvastatina para

16 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

Figura 11. Obstáculos y

convertir la toma de fármacos en facilitadores respecto a la
Intervenciones para una rutina adhesión al tratamiento de la
mejorar la adhesión - baja tasa de prescripción de THU gota crónica (de [95] , modi-
- educación terapéutica - ausencia de prescripción de ficada). THU: tratamiento
- aumento progresivo de las quimioprofilaxis antiinflamatoria hipouricemiante.
dosis de THU durante la administración de un THU
- ausencia de colaboración con el
reumatólogo y otros profesionales
sanitarios
- inercia clínica

Factores relacionados con el paciente

Obstáculos Adhesión al tratamiento
- paciente joven Estimaciones recientes:
- pocas enfermedades concurrentes 39,7-88%
- dudas sobre la eficacia y la
tolerancia del THU
- miedo de la polimedicación

Facilitadores
- control del dolor y prevención de los
episodios gotosos Sistema sanitario
- convertir la toma de fármacos en Barreras: coste de las
una rutina prescripciones

la dislipidemia, losartán o antagonista del calcio para la los tejidos blandos reduce la tasa de complicaciones (cica-
HTA, biguanidas y glitazonas para la diabetes, sustituir la trización) y mejora los resultados de la escisión de los
aspirina por el clopidogrel y utilizar preferentemente la tofos.
espironolactona como diurético cuando sea posible [1, 13] .
En los pacientes con gota, la inhibición a largo plazo de la
xantina oxidasa es una estrategia potencial para mejorar Hiperuricemia asintomática
las enfermedades concurrentes cardiovasculares y renales,
debido a la disminución de la uricemia y a la reducción Se debe plantear la cuestión de si es preciso tra-
de la producción de radicales libres [91] . tar una hiperuricemia asintomática, porque se sabe que
muchos argumentos experimentales y epidemiológicos
han demostrado que la hiperuricemia es un factor de
Tratamiento no farmacológico riesgo independiente de HTA, de enfermedad cardiovas-
cular, de insuficiencia renal y de DT2. Sin embargo, la
Varios factores dietéticos pueden influir tanto en el relación causal está lejos de haberse demostrado y aún
riesgo de gota como en el de los accesos de gota [13, 23] queda por saber si la hiperuricemia y/o la gota son la con-
(cf supra). secuencia o la causa de una enfermedad concurrente [1] .
Sin embargo, no existen suficientes pruebas que La hiperuricemia es una condición necesaria, pero no
demuestren el beneficio terapéutico de las modificaciones suficiente para la aparición de una gota (hiperuricemia
dietéticas en los pacientes con gota [92] . Aunque las medi- sintomática): el 10% de los pacientes con hiperurice-
das higienicodietéticas tienen un efecto muy modesto mia desarrollarán una gota; en un período de 3 años,
sobre la uricemia, conservan todo su interés en términos alrededor del 18% de los individuos con hiperuricemia
de salud global, debido a las enfermedades concurren- grave (> 90 mg/l/540 ␮mol/l) desarrollarán una gota [48] .
tes que suelen asociarse a la gota, y al mayor riesgo de Comenzar un tratamiento hipouricemiante basándose
enfermedades cardiovasculares; por tanto, se debe reco- sólo en la uricemia haría que se tratase un 82% de indivi-
mendar que se deje de fumar y tratar los elementos del duos que nunca desarrollarán una gota, lo que no está
SM; hay que aconsejar una pérdida de peso progresiva y justificado. Se deberían desarrollar escalas de riesgo de
realista (5-15%), el ejercicio físico y unos consejos dieté- gota, como la escala de riesgo cardiovascular, que cons-
ticos razonables (prohibir la cerveza, incluida sin alcohol, ten de parámetros clínicos, de laboratorio y ecográficos:
los alcoholes de alta graduación y los refrescos azucara- es posible demostrar los depósitos de urato en individuos
dos); hay que aconsejar una alimentación equilibrada que que tienen una hiperuricemia asintomática, pero no se
alterne carne magra y pescados, que deben consumirse sabe cuántos de estos individuos desarrollarán una gota
con moderación; se debe recomendar la ingesta de lác- ni al cabo de cuánto tiempo [48] .
teos desnatados, el café, la vitamina C (salvo si existe una El riesgo de desarrollar posteriormente una gota
litiasis oxalocálcica) y las cerezas. debe sopesarse con el riesgo terapéutico (balance bene-
Se debe plantear una cirugía de resección de los tofos ficio/riesgo). Se ha demostrado que los tratamientos
para los pacientes que presenten complicaciones rela- hipouricemiantes, en particular el alopurinol, no son
cionadas con ellos (volumen importante no sensible al inocuos. Según las series de la literatura, el 60-86% de
tratamiento hipouricemiante, infección, neuropatía com- los pacientes con toxicodermias graves por alopurinol
presiva, riesgo de destrucción articular) [93] ; la utilización recibían este tratamiento por una hiperuricemia asinto-
de un sistema de desbridador (usado en artroscopia) de mática. En este estudio de farmacovigilancia realizado a

EMC - Aparato locomotor 17

E – 14-303  Gota

lo largo de 3 años (2008-2010), se registraron 86 casos de (interés de las dosis bajas de colchicina) y el objetivo de
toxicodermias graves por alopurinol, de los que 65 fue- uricemia, que es un biomarcador sencillo y eficaz, compa-
ron DRESS y 21 toxicodermias ampollosas graves (es decir, rable con la hemoglobina glucosilada en la diabetes. Esto
alrededor de 30-40 casos anuales), con una « ausencia es especialmente importante, porque se ha demostrado
de indicación del alopurinol » en el 56,8% de los casos que sólo el 14% de los pacientes conocían el objetivo de
notificados [83] . uricemia en un estudio realizado con cuestionario [99] y
En Francia, esto motivó una modificación de la auto- porque la adhesión al tratamiento a largo plazo es medio-
rización de comercialización de la Agence Nationale de cre (el 50% de los pacientes continúan su tratamiento más
Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (febrero de 1 año).
de 2013) y una modificación del resumen de las carac- Por tanto, hay que negociar una decisión médica com-
terísticas del producto (alopurinol): « la hiperuricemia partida [70] , más fácil de obtener en el marco de sesiones
asintomática no es una indicación para el tratamiento con de educación terapéutica, pero que no están disponi-
alopurinol ». bles en todos los centros [69] . Cuando los profesionales
Por último, en la actualidad no se dispone de estudios sanitarios dedican tiempo a educar a los pacientes y a
de intervención y, en particular, de ensayos aleatoriza- animarlos a participar activamente en el tratamiento de
dos con tamaños muestrales grandes que demuestren, por su enfermedad, el 90% de los pacientes logran el obje-
ejemplo, el beneficio cardiovascular de los tratamientos tivo de uricemia [70] . La ayuda de una página de internet
hipouricemiantes. Los datos sobre la eficacia del alopuri- especializada puede ser útil para el paciente y el médico
nol o del febuxostat en las indicaciones « no gotosas » (www.crisedegoutte.fr) así como ciertas aplicaciones para
son limitados, con un nivel de evidencia insuficiente teléfonos móviles) [100] .
para sugerir que la disminución de la uricemia en los
individuos asintomáticos pudiese prevenir la gota, las
enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal [94] .
En cambio, es obligatorio tratar médicamente las enfer-
 Conclusión
medades concurrentes (cf supra).
La gota es una enfermedad de sobrecarga que está en
plena revolución: en varios países se cuenta con datos
Tratamiento en función del contexto epidemiológicos precisos, basados en una metodología
sólida; se puede realizar el diagnóstico de gota en atención
(ancianos, trasplantados) primaria sin recurrir de forma sistemática a la punción
El tratamiento de la gota es complejo en los ancia- articular (sabiendo que la demostración de los cristales
nos, debido al deterioro de la función renal relacionado
con la edad y con la gota, a las numerosas enfermedades
concurrentes asociadas (en particular renales y cardiovas-
culares) y a la polimedicación.
“ Puntos esenciales
El tratamiento del individuo trasplantado tiene varias
particularidades. • Se recomienda la búsqueda de microcristales
en cualquier líquido articular de artritis indiferen-
ciada.
 Educación • Todos los individuos con una uricemia mayor de
60 mg/l (360 ␮mol/l) tienen un riesgo de gota.
Las acciones educativas requieren la implicación del • La hiperuricemia es una causa necesaria, pero
paciente (adhesión al tratamiento), la identificación de no suficiente, de gota.
los obstáculos (paciente no suficientemente escuchado e • Los factores de riesgo de gota y las enfermeda-
informado y médico a menudo presionado que subestima des concurrentes (incluido el SM) deben evaluarse
la gravedad de la gota) para un tratamiento correcto [95]
y tratarse.
(Fig. 11) y una planificación del seguimiento.
• La gota primaria se debe en el 90% de los casos
La gota aún es percibida por el paciente, pero también
por la sociedad y, en particular, por los medios de comu- a un defecto de eliminación del ácido úrico.
nicación [96] como una enfermedad vergonzosa debida a • La hiperuricemia no es constante en los accesos
una mala higiene de vida (exceso de comida y bebida), de gota.
lo que provoca sentimientos de culpabilidad (estigma- • La ecografía puede permitir en ocasiones esta-
tización del gotoso) que dan lugar a comportamientos blecer el diagnóstico de gota.
inadecuados y perjudiciales (negación de la enfermedad, • La educación y los consejos de higiene de vida
que es tratada con desprecio) [97] . son elementos centrales del tratamiento de los
Las medidas higiénico-dietéticas (RT2) (pérdida de pacientes con gota.
peso, dejar de beber cerveza, alcoholes de alta gradua- • La colchicina en dosis bajas (1,5 el día 1 y des-
ción y refrescos azucarados, alimentación equilibrada,
ejercicio físico [98] ) (RTB), el tratamiento de las enferme-
pués 1 mg/día) también es eficaz y menos tóxica
dades concurrentes, la explicación de la enfermedad y de que en dosis altas.
sus tratamientos (educación terapéutica) deben comple- • El objetivo de uricemia en pacientes que reciben
tar obligatoriamente el arsenal terapéutico si se quiere un tratamiento hipouricemiante debe ser menor
que el paciente comprenda el interés del tratamiento de 60 mg/l.
hipouricemiante (que debe tomarse de por vida, para • La hiperuricemia asintomática no debe tratarse
una enfermedad aparentemente episódica) y obtener una con fármacos hipouricemiantes.
mejor adhesión al tratamiento. • El alopurinol debe comenzarse en dosis de
Por tanto, se deben prever varias consultas para expli- 100 mg y aumentarse muy progresivamente cada
car (RTA) las causas de la gota, los factores de riesgo
1-2 meses en caso de insuficiencia renal.
modificables, las enfermedades concurrentes asociadas,
• La aparición de una erupción cutánea o de otros
las consecuencias de la gota no tratada, las estrategias
terapéuticas, distinguiendo el tratamiento de los accesos signos de hipersensibilidad durante el tratamiento
de gota (autotratamiento de los accesos) del tratamiento con inhibidores de la xantina oxidasa obliga a
de fondo hipouricemiante (no interrumpirlo en caso de interrumpir el tratamiento.
acceso), el balance beneficio/riesgo de cada molécula

18 EMC - Aparato locomotor

 Gota  E – 14-303

de urato en el líquido articular es el patrón oro del diag- [15] Torres RJ, Puig JG, Jinnah HA. Update on the phenotypic
nóstico), con la ayuda de la ecografía y de una serie de spectrum of Lesch-Nyhan disease and its attenuated variants.
criterios diagnósticos; la medicina personalizada (o « de Curr Rheumatol Rep 2012;14:189–94.
precisión ») debe tener en cuenta la presentación clínica, [16] García-Pavía P, Torres RJ, Rivero M, Ahmed M, García-Puig
la genética, el entorno y los hábitos de vida, integrando el J, Becker MA. Phosphoribosylpyrophosphate synthetase ove-
objetivo de uricemia, la causa de la hiperuricemia y los fac- ractivity as a cause of uric acid overproduction in a young
tores predictivos de la eficacia y de la tolerabilidad de los woman. Arthritis Rheum 2003;48:2036–41.
tratamientos disponibles [101] . Las nuevas estrategias tera- [17] Zhang B, Zeng X. Tophaceous gout in a female premenopau-
péuticas sugieren una combinación de un inhibidor de la sal patient with an unexpected diagnosis of glycogen storage
disease type Ia: a case report and literature review. Clin Rheu-
xantina oxidasa y de un uricosúrico (pronto estará dispo-
matol 2016;35:2851–6.
nible una nueva generación) para lograr más fácilmente
[18] MacFarlane LA, Kim SC. Gout: a review of non modifia-
el objetivo de uricemia [102] , sin descender por debajo de ble and modifiable risk factors. Rheum Dis Clin North Am
30 mg/l o 180 ␮mol/l (hipouricemia perjudicial a largo 2014;40:581–604.
plazo) (RT10), debido a la relación inversa entre uricemia [19] Merriman TR. An update on the genetic architecture of hype-
y enfermedades neurodegenerativas. ruricemia and gout. Arthritis Res Ther 2015;17:98.
La gota ha entrado en la era de las bioterapias para el tra- [20] Bardin T. L’hyperuricémie débute à 360 micromol (60 mg)/l.
tamiento de los accesos de la enfermedad. El tratamiento Rev Rhum 2015;82:1–3.
de las enfermedades concurrentes debe guiar la actitud [21] Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hype-
terapéutica. ruricemia. Risks and consequences in the Normative Aging
Por último, se debe definir un plan asistencial persona- Study. Am J Med 1987;82:421–6.
lizado para los pacientes con esta enfermedad, que aúne la [22] Bhole V, de Vera M, Rahman MM, Krishnan E, Choi H.
experiencia de los profesionales sanitarios (médico gene- Epidemiology of gout in women: fifty-two-year follow-
ral, reumatólogo, especialistas, personal de enfermería, up of a prospective cohort. Arthritis Rheum 2010;62:
farmacéutico, etc.) en unas acciones educativas para mejo- 1069–76.
rar el tratamiento de la gota. [23] Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G.
Sin embargo, hay muchos puntos clave que se deberán Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of
definir mejor en el futuro: ¿cuándo comenzar el trata- gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093–103.
[24] Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout
miento hipouricemiante, cuál es el objetivo de uricemia
and prevention: a systematic review of the literature. Curr
más apropiado y cuánto tiempo mantenerlo, cuál es la
Opin Rheumatol 2011;23:192–202.
duración óptima de la quimioprofilaxis, cuál es la estra- [25] Dalbeth N, Ames R, Gamble GD, Horne A, Wong S, Kuhn-
tegia más eficaz y la mejor tolerada en caso de IRC, qué Sherlock B, et al. Effects of skim milk powder enriched with
modificación alimentaria es beneficiosa para los pacientes glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency
con gota, cuál es la estrategia más eficaz para mejorar la of gout flares: a proof-of-concept randomised controlled trial.
adhesión al tratamiento hipouricemiante y el objetivo de Ann Rheum Dis 2012;71:929–34.
uricemia [103] ? [26] Lyngdoh T, Vuistiner P, Marques-Vidal P, Rousson V, Wae-
ber G, Vollenweider P, et al. Serum uric acid and adiposity:
deciphering causality using a bidirectional Mendelian rando-
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G. Chalès, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).

Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
Faculté de médecine, Université Rennes 1, 35043 Rennes, France.
G. Coiffier, Praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
J.-D. Albert, Praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)-Unité mixte de recherche UMR) 1241, Institut NuMeCan, 35000 Rennes,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chalès G, Coiffier G, Albert JD. Gota. EMC - Aparato locomotor
2017;50(4):1-21 [Artículo E – 14-303].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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