ANALES DE OTORRINOLARINGOLOGIA; 1999, 1: 29-40 La exploracién del reflejo vestibulo-ocular mediante el test de Jectura +*M. Ouiva Domincurz, + J.L. DANINO GONZALEZ, DANINO GONZALEZ, * J. BaRTUAL PASTOR + CLINICA AUDIOLOGICA, JEREZ DE LA FRON *HosprtaL UNIVERSITARIO DE PUERTO REAL (CADIZ) SERVICIO DE ORL CATEDRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA Resumen: Fl test de lectura consiste en pedir al paciente que lea un texto mientras se le mueve la cabeza a uno y otro lado a una frecuencia de al menos 2 Hz. el reflejo vestibulo-ocular (RVO) no tiene fallo alguno, seré capar de estabili- zar la mirada y el paciente podré leer correctamente. $i el RVO es defecruoso, la lectura se volveré imposible. Para demostrarlo, hemos valorado el RVO a una serie de 30 pacientes mediante el VAT, se han clasificado segtin el test de lectura y comparado los resultados de uno y otto grupo. Posteriormente, se valida la prueba mediante la prueba calérica bitérmica habitual. Se concluye que existen diferencias significativas en la asimecria ocular entre el grupo test de lectura normal y el fuertemente positive. Los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo avalan esta prucba como de gran utilidad clinica. Palabras clave: Reflejo vestibulo-ocular, VAT, test de lectura Summary: The reading-test means the patient is requested to read a text while his head is passively moved to-and-fro with a frequence over 2 Hz. His vestibulo-ocular reflex (VOR) should stabilize his gaze if ic performs adequately, and the patient should read good. Reading would become impossible if the VOR is defective. Todemostrate it, we assessed VOR from a 30 patients series by means of VAT, with a previous classification with the reading-test, and we compared the results in both groups. Next, the test is clinically validated with the bithermal caloric test. We conclude there ate significant differences in ocular asymmetry from normal and hard positive groups. Sensibility, specificity, positive and negative predictive values validate reading testing as clinically useful. Keywords: Vestibulo-ocular reflex, VAT, reading test Autores: M. Oliva Dominguez, J.L. Dafiino Gonzdlez, G. Dafino Gonzalez, J. Bartual Pastor Direccibn: M. Oliva Dominguez. C/ Monte Carmelo 18, 3 A. C.P. 41011 Sevilla Clasificacién: Tnvestigacién biisica o clinica aplicada Introduccién Para poder mantener una visién clara durante la mayorfa de los movimien- tos que realizamos durante la vida diaria, es necesario que la imagen correspon- diente al objeto de interés incida sobre un tinico punto de la retina. Cuando esta imagen se desplaza sobte las células retinianas el resultado es una imagen borro- sa, con la consiguiente pérdida de agudeza visual (1) (figura 1). Todo ello se resume en lo siguiente: si la cabeza hace un giro hacia la izquier- da, para que la imagen de un objeto incida sobre un tinico punto de la retina, el ojo se debe mover hacia la derecha, con la misma velocidad que la cabeza, y en el mismo momento. Basicamente, este movimiento ocular es un movimiento de compensacién de los movimientos cefilicos (2) Disponemos de varios sistemas para cumplir esta funcién. Si el movimiento cefilico a compensar ¢s lo suficientemente lento, el desplazamiento de la imagen sobre la retina que aparece al principio es un estimulo suficiente para activar los sistemas de seguiimiento visual y opcoquinético, evitando de esta forma que el 30desplazamiento retiniano sobrepase determinados limites. Sin embargo, la mayorfa de los movimientos cefilicos que realizamos durante la vida diaria, son de alta frecuencia. En este caso, el sistema de seguimiento visual se vuelve ineficaz, porque precisa de un tiempo de anilisis retiniano demasiado alto (3) El reflejo vestibulo-ocular (RVO) es el encargado de esta funcién. Por medio de los laberintos posteriores detecta todos los movimientos de la cabeza, y, a través de las vias nerviosas correspondientes, informa a la musculatura extraocular sobre el momento, la velocidad y el sentido del movimiento que deben realizar (4) En. la figura 2A observamos cémo cumple su funcién este sistema. Supongamos un test en el que el paciente debe mantener a mirada fija sobre un punto mientras mueve la cabeza de un lado a otto, En trazo fino se representa el movimiento de la cabeza; en trazo discontinuo, el de los ojos: y en trazo grueso, la resultante de ambas. La interpretacién de esta gréfica es que, si bien los ojos se van moviendo de un lado a otro de Ia érbita, al combinar este movimiento con el de la cabeza, ambos movimientos se anulan, y los ojos permanecen estacionarios en el espacio. Ello permite que la imagen de un objeto de interés incida siempre sobre un tinico punto de la retina, y por tanto se pueda ver con nitidez, En la figura 2B y 2C se puede observas lo que ocurre cuando exse alguna alteracidn en el RVO. Cuando los ojos se mueven més lentamente que la cabeza (pérdida de ganancia), como en la fig. 2B, el movimiento de los ojos en las érbi- tas (trazo discontinuo) no puede compensar el movimiento de la cabeza (traz0 fino). Por tanto, la resultante de ambas (trazo grueso), es que los ojos se mueven en el espacio. Cuando la alteracién consiste en que los ojos se mueven con retra- so respecto a Ia cabeza (retraso de fase), aparece una situacién similar, y, por tanto, también se produce un movimiento de los ojos en el espacio (fig. 2C). La misma alteracién puede observarse cuando la ganancia es mayor de lo normal o cuando existe un adelanto de fase. Légicamente, si cocxisten alteraciones de ganancia y fase, el movimiento ocular resultante sera de mayor magnitud. En la clinica, este fenémeno se puede explorar mediante la medicién de la agudeza visual con las gréficas de Snellen, habituales en cualquier consulta de Gfralmologfa, con la cabeza estitica y moviéndola a uno y otro lado. Si existe pér- dida de agudeza visual al mover la cabeza, es que el RVO es defectuoso (5) En nuestra experiencia, pensamos que esta prueba se puede simplificar, sim- plemente utilizando un texto que el paciente debe leer mientras mueve la cabe- za. Si el RVO es defectuoso, el paciente confundiré unas letras con otras, 0 unas lineas con otras, y la lectura se volver imposible. A este test lo hemos denomi- nado test de lectura, y con el present, trabajo pretendemos demostrar que elec tivamente, los pacientes con dificulrades en su correcta realizacién tienen altera- ciones en el RVO. Materiales y métodos Hemos estudiado una serie de 30 pacientes, explorados en nuestra Unidad de pruebas vestibulares, 23 mujeres y 7 hombres, con edades comprendidas entre 31los 20 y los 77 aftos, con una media de 41,5 afios. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes que bien por razones culturales o por déficits visuales no podi- an leer adecuadamente y todos aquellos que tuviesen anormalidades en el siste- ma sacédico. A todos ellos se les practicd el test de leccura de la siguiente forma: el pacien- te llevard gafas si precisa de cllas. Sentado, con un periédico en las manos, debe- rd comenzar a leer en voz alta el parrafo que cl explorador le indique. El explo- rador, colocado detrés del paciente dejar unos segundos para asegurar que el paciente puede leer sin problemas. Después, y sin solucién de continuidad, comenzara a mover la cabeza del paciente a uno y otto lado, en el plano hori zontal, sin que el paciente deje de leer, con movimientos de pequefia amplitud y de una frecuencia de al menos 2 Hz. En caso de que el paciente tenga di des para seguir leyendo, se para la cabeza y se vuelve a empezar, para confirmar el resultado. En total, el tiempo invertido no excede el medio minuto. sulta- Segtin los resultados, el paciente quedaba clasificado en: ~ Test negativo (-): cuando, a pesar del movimiento de la cabeza, el paciente puede leer sin problemas ~ Test positivo (+): cuando el paciente tiene algunos problemas para leer, pero puede hacer una lectura coherente ~ Test fuertemente positivo (++): cuando la lectura se vuelve imposible Seguidamente, se les aplicé el Test Vestibular Autorrotatorio (VAT). Este test consiste en fijar Ia vista sobre un punto estético, y mover la cabeza répidamente a uno y otto lado. Analiza ganancia, fase y simetria del RVO. Clasificamos los resultados segtin el test de lectura, Ganancia y fase se analizan desde 2 Hz hasta 5,9 Hz, y la asimetria, desde 2 Hz a 9,4 Hz. Para investigar la existencia de dife- rencias significativas se aplicé el test de Fisher a los resultados obtenidos a méxi- ma frecuencia de estimulacién. ‘A continuacién, prueba calérica habitual, comandola como referencia para investigar la validez clinica del test de lectura. Resultados De los 30 pacientes, el test de lectura se distribuyé de la siguiente manera: - Test (-): 16 pacientes = Test (+): 5 pacientes = Test (++): 9 pacientes Las figuras 3, 4 y 5 muestran los resultados del anilisis de ganancia, fase y asimetrfa en el VAT de los diferentes pacientes, agrupados segin el test de lectura. 32La figura 3 muestra la media aritmética de la ganancia de los 3 grupos de pacientes, segtin las diferentes frecuencias de movimientos, Al aplicar el test de Fisher no se hallaton diferencias significativas entre los grupos (+), (++) y el grupo (-) La figura 4 muestra la media aritmética de la fase de los 3 grupos, segiin las diferentes frecuencias de movimientos. Al aplicar el test de Fisher tampoco se hallaron diferencias significativas. La figura 5 muestra la media aritmética de la asimetria ocular en los tres gru- pos, segtin las diferentes frecuencias de movimientos. En los tres grupos, Ia asi- ‘metria aumenté desde las frecuencias més bajas, siendo de mayor magnitud en el grupo (++) (maxima asimetria de 14), intermedia en el grupo (+) (maxima asi- metria de 10) y minima en el (-) (maxima asimetria de 7) Al aplicar el test de Fisher se encontraron diferencias significativas entre el grupo (-) y el (++) (p<0,02). No se hallaron diferencias significativas entre el grupo Oyel (). Con respecto a la validez clinica del test de lectura, se obtuvieron los siguien: tes resultados, siempre teniendo como referencia a la prueba caldrica Test (++) ~ Sensibilidad: 70% - Especificidad: 86,66% - Valor predictivo positivo: 77,77% - Valor predictivo negativo: 81,25% “Test (+): ~ Sensibilidad: 40% - Especificidad: 81,25% - Valor predictivo positivo: 40% - Valor predictivo negativo: 81,25% Discusion Es Ilamativo que sélo se obtengan diferencias significativas en la asimetria ocular. Pensamos que ello puede ser debido a que el test de Fisher se ha aplicado en diferentes frecuencias de estimulacién. Como se observan en las figuras 3, 4 y 5, la diferencia entre los 3 grupos aumenta con la frecuencia de estimulacién. Es posible que, si el andlisis de ganancia y fase se realizara a 9,4 Hz, s{ revelara dife- rencias significativas. Lamentablemente, el software del VAT no permite el and- lisis a mayor frecuencia que las sefialadas. En cualquier caso, se observa que la media de los resultados es coherente con la hipétesis de trabajo-descrita anteriormente: la ganancia de los grupos (+) y (++) est4 permanentemente por debajo de la ganancia del grupo (-), ¢ incluso de la ganancia tedricamente perfecta, es decir, I, ¢ incluso ef grupo (++) presenta més alteracién que el (+).Con la fase ocurre algo parecido: tanto el grupo (+) como el (++) presentan un retraso de fase (mas de 180 grados) al aumentar la frecuencia de estimulacién, y de nuevo el grupo (++) presenta alteraciones més acusadas. Con respecto a la asimetrfa ocular, podemos comentar lo siguiente: los limi tes normales de la asimecria se han fijado, segcin los datos del VAT, entre 5 y 10. Cuando existe asimetria significativa, como es el caso presente, implica que, al realizar los movimientos cefilicos hacia uno y otro lado, los ojos no realizan movimientos de igual amplitud hacia ambos lados, con lo que acaban desplazén- dose hacia un lado, De acuerdo con la teoria arriba sefialada, serfa otra forma de desestabilizar la mirada, y dificultar la lectura durante los movimientos cefélicos. Ala vista de las cifras de sensibilidad, especificidad, y valores predictivo posi- tivo y negativo, hay que concluir que el test de lectura tiene una magnifica corre- lacién con la prucha calérica cuando se trata del grupo (++), lo cual la califica como una excelente prueba clinica de diagnéstico, Cuando se trata del grupo (+), sus cifras de especificidad y valor predictivo negativo la califican como una exce lente prueba de screening Estas cifras nos invitan a reflexionar nuevamente: evidentemente, existe una diferencia notable de movimientos oculares entre el test de lectura y el VAT. El rest de lectura obliga a ejercitar el sistema sacédico sobre la base de un RVO, lo cual exige un RVO mucho mas preciso y ajustado que en el caso del VAT. Ello podria explicar que el test de lectura fuera (++) a unas frecuencias en las que las cifras del VAT no muestran diferencias significativas. De ahi se deduciria que el test de lectura seria mas sensible que la medida de la agudeza visual durante los movimicntos cefillicos, ya que este tiltimo serfa un test muy parecido al VAT. Las mayores complicaciones en la interpretacién de esta prueba vienen deri- vadas de tres factores: - El nivel cultural de paciente: es obvio que si el paciente tiene un bajo nivel cultural, tendré muchas dificultades para leer correctamente, y por tanto Ja prue- ba puede oftecer falsos resultados. - La colaboracién del paciente: en esta prueba, el paciente realiza un esfuer- 20 fisico bastante intenso, y al que no esti acostumbrado, En algunos pacientes puede darse el caso que se fatiguen muy pronto, o simplemente no quieran rea- lizar el esfuerzo necesario. - La visién del paciente y el uso de gafas: algunas gafas oftecen aberraciones esféricas que alteran la imagen, sobre todo en la mirada lateral, como asi ocurre en esta prueba, Fsta situacién también puede dar resultados falscados. A pesar de estas complicaciones, pensamos que quedan superadas por sus ventajas 34Conclusiones va del reflejo vestibulo-ocu- il de valorar. Eltest de lectura es un test de valoracién cualit lar, facil de realizar, cmodo, reproducible, ripido, econémico y fi En conjunto, puede considerarse una magnifica prucba de screening de la fancién vestibular periférica. En el caso del est (+4), incluso guarda una magni- fica correlacién con la prueba caldrica. Existen razones tedricas para pensar que incluso es més s y la medida de la agudeza visual durante los movimientos cefa sible que el VAT . Bibliografta 1 Leigh RJ, Zee DS: The neurology of eye movements. FA Davis Company, Philadelphia. 2 Ed. 1991 2.- Demer Jl: Evaluation of vestibular and visual oculomotor function Otolaryngol Head Neck Surg 199531 12(1):16-35 3.- O'Leary DP, Davis LL: Vestibular autorotation with active head movements. En Jackler, Brackmann eds.: Neurotology. Mosby Year Book Inc. St. Louis. 1994, 4~ Curthoys IS, Halmagyi GM: Vestibular compensation: a review of the ocu- Jomotor, neural, and clincal consequences of unilateral vestiblar loss. J Vestib Res; 1995;5(2):67-107 5.- Baloh RW: Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112(1):3-7Figuras Figura. 1 Figura 1: Cuando el ojo se mueve, la imagen de un objeto estacionario se desplaza desde el punto A hasta el punto B, incidiendo sobre diferentes puntos de la retina y, por tanto, perdiéndose nitidez en la visién, Figura 2: En esta figura se muestra un modelo matemético de la funcién del Reflejo Vestibulo-Ocular (RVO) en la normalidad y en dos supuestos patoldgi- cos. En trazo fino se representa el movimiento de la cabeza; en trazo discontinuo el de los ojos en la drbita; y en trazo grueso, la resultante de ambas curvas: el movimiento de los ojos en el espacio. Supongamos un test en el que el paciente debe mantener la mirada fija sobre un punto mientras mueve la cabeza de un lado a otro. Los ojos se mueven en la érbi- ta con la misma velocidad que la cabeza (ganancia igual a 1) y existe una inversién de fase (cuando la cabeza se mueve hacia la derecha, los ojos se mueven en la érbita 36Figura. 2 al mismo tiempo y en sentido opuesto). La interpretacién de esta gré bien los ojos se van moviendo de un lado a otto de la érbiea, al combinar este movi- miento con el de la cabeza, ambos se anulan, y los ojos petmanecen estacionatios en cl espacio. En otras palabras: el movimiento de los ojos en la érbita es capaz. de com- pensar el movimiento de la cabeza, y por lo tanto, los ojos no cambian su posicién en el espacio. Flo permite que la imagen de un objeto de interés incida siempre sobre un tinico punto de la retina, y por tanto se pueda ver con nitide. B: En esta ocasidn representamos el mismo caso anterior, cuando existe una pét- dida de ganancia del RVO, es decir, cuando los ojos se mueven mis despacio que la cabeza. Al no exist desfase alguno entre ambas curvas, el movimiento de los ojos en la érbita resulta de menor amplitud que el de la cabeza. Como se observa en la grifi- ca, en este caso el movimiento de los ojos en la érbita no es capaz de compensa el ica es que, si 37movimiento de la cabeza, y por tanto, los ojos acaban por moverse en el espacio. C: Este caso representa lo que ocurre cuando el fallo estriba en un cambio de fase entre ambas curvas. En concreto, cuando los ojos se mucven en la érbita con un leve retraso (aumento de fase) con respecto a la cabeza. De nuevo, el movimiento de los ojos en ka érbita no puede compensar al de la cabeza, Consecuentemente, los ojos se mueven en el espacio. Bs facil de suponer que, si coexisten pérdida de ganancia y aumento de fase, el movimiento de los ojos en el espacio se haga de mayor magnitud. En caso de aumento de ganancia y pérdida de fase, los resultados son similares. Como con- secuencia de todo ello, la tinica circunstancia en que los ojos quedan fijos en el espacio (curva resultante plana) es cuando Ja ganancia es perfecta (igual a 1, es decir, ambas curvas tienen la misma velocidad) y, al mismo tiempo, existe una inversidn de fase (es decir, la cabeza y los ojos en la érbita se mueven exactamente en el mismo momento y en dirccciones opuestas). Ganancia segun frecuencia 1.2 leeLectura + ‘anand 2 2 3 43 5,9 Frecuencia (te) Figura. 3 Figura 3: Se muestra la media aritmética de la ganancia en los 3 grupos de pacientes, segiin la frecuencia de movimiento. Fl grupo (-) tiene unos resultados que oscilan entre 1 y 1,1. El grupo (+) se encuentra constantemente bajo 0,9. El grupo (++) obtiene resultados alrededor de 0,8. Figura 4: Media aritmética de la fase de los 3 grupos, segtin la diferente fre- cuencia de los movimientos. El grupo (-) se encuentra ligeramence inferior a 180 grados, aumentando su valor a partir de una estimulacién de 5 Hz. El grupo (++) muestra unos resultados similares, pero aumenta la fase a partir de 4 Hz. El grupo (+) estd constantemente sobre los 180 grados, y también aumenta su valor con- forme a la frecuencia del estimulo. 38Figura 5: Media aritmética de la asimetrfa ocular en los 3 grupos segtin la diferente frecuencia de los movimientos, En todos los grupos, Ia asimetria aumen- 6 desde las frecuencias més bajas, siendo la de mayor magnitud en el grupo (++) (méxima asimetria de 14) y minima en el (-) (méxima asimetria de 7). Fase segun frecuencia 210 200 190 180 Fase (grado) 170 160 150 + — 2 3A 43 59 Frecuencia (Ha) Figura. 4 Asimetia segun frecuencia 2 35 55 74 94 Frecuencia (2) Figura. 5 39