Las fisuras labiales y / o palatina son alteraciones resultantes de fallas en la fusión del
proceso nasal con el proceso maxilar, siendo consideradas las anomalías congénitas
faciales más frecuentes, ocurriendo en distintas etapas del período embrionario.1
La etiología de estas deformidades es de origen multifactorial que abarca factores
genéticos y ambientales, pudiendo ser observados entre la séptima y la décima
semana de vida intrauterina.
A pesar de la amplia variación de fisuras y grietas labiales, fue preciso describirlas y
clasificarlas, de modo que fuera posible orientar el estudio de sus causas, comparar
los resultados del tratamiento y establecer una comunicación universal entre los
profesionales que actúan en esos equipos de profesionales que actúan en esos equipos
de atención.2
Actualmente el tratamiento considerado más amplio para los fisurados es realizado de
manera multidisciplinaria, que apunta a una mayor eficiencia en la rehabilitación
morfológica, funcional y psicosocial de esos pacientes.3 Aunque varía la severidad de
las fisuras y anomalías orofaciales, el tratamiento multidisciplinario es siempre
necesario para la la rehabilitación de estos pacientes4, por lo que existe la necesidad
de un protocolo de atención y tratamiento para los portadores de labio y / o paladar
fisurados.
El equipo multidisciplinario debe estar compuesta por profesionales de varias áreas
de la salud y áreas afines como: asistentes sociales, genetista, pediatras, cirujanos
plásticos, fonoaudiólogos, odontólogos, psicólogos y nutricionistas.
El tratamiento de pacientes labios y / o paladar fisurados, debe ser instituido poco
después del nacimiento, buscando un tratamiento global en la rehabilitación
morfológica, funcional y psicosocial de estos pacientes. El tratamiento deberá iniciarse
con cirugías plásticas reparadoras, denominadas de queiloplastia (cirugía de labio) y
palatoplastia. A continuación, estos pacientes serán acompañados durante todo su
crecimiento, cuando recibir una asistencia interdisciplinaria. Las cirugías secundarias
de labio y / o paladar, estiramiento de columela, o incluso faringoplastia, se realizan a
partir de los cuatro años de edad.3
En relación al protocolo quirúrgico, se destacó que a los tres meses de edad se hace la
queiloplastia, a los 6-9 meses a palatoplastia, a los 5 años el refinamiento de la cirugía
en la nariz en el 35% de los casos, a los 7-9 años el injerto óseo en el 100% de los
casos, a los 12-18 años la rinoplastia (cirugía de refinamiento). La cirugía ortognática
se realiza en el 20% de los casos, pero sólo después del crecimiento del paciente.5
El protestante restaura o rehabilita las estructuras orofaciales que pueden estar
congénitamente ausentes o mal formadas. Con la confección de la prótesis se consigue
mejorar la masticación, la deglución, el habla y la estética. La participación del
cirujano plástico comienza con la de determinación de la época y del método para el
cierre del labio. La asistente social actúa como abogada del paciente en muchas
situaciones, y auxilia en su evaluación psicosocial, además de facilitar la comunicación
entre la familia y el equipo multidisciplinaria. El psicólogo evalúa las fuerzas y las
debilidades del paciente en el desarrollo cognitivo, interpersonal, emocional,
comportamental y social, además de dar soporte emocional a los padres. El
fonoaudiólogo es fundamental para el desarrollo del habla.6
El nutricionista es fundamental para evitar los desfases en el crecimiento, ya que
destaca los beneficios orgánicos de la lactancia materna, presenta la alimentación
adecuada en el pre, trans y postoperatorio, y en el primer año de vida del paciente con
anomalía craneofacial. Se relata también la importancia de la fisioterapia para
reeducar la respiración del paciente, preparándolo para el acto quirúrgico.
El genetista realiza asesoramiento genético para orientar al paciente y la familia sobre
los aspectos médicos de la enfermedad, incluyendo el riesgo de recurrencia,
diagnóstico prenatal, complicaciones, indicación de grupos de apoyo, terapia y
pronóstico. El asesoramiento genético es muy importante en la educación en salud y
prevención, cuando orienta a la familia sobre las posibilidades de que ocurran nuevos
casos de fisuras labio palatina en la misma familia.
El psiquiatra actúa en los casos que se constatan trastornos de comportamiento de los
padres y / o pacientes. También tenemos en la etapa prequirúrgica el sector de casos,
el cual tiene la función de discusión, planificación y documentación de los casos, y
funciona concomitantemente con el sector de apoyo. El sector de encaminamiento
providencia la programación del paciente para el equipo clínico quirúrgico específico.
El sector de odontopediatría y ortopedia funcional son responsables de la corrección y
estabilización de los procesos alveolares y palatinos de los maxilares cuando sea
necesario. En el período post-quirúrgico, cuando hay compromiso alveolar, sigue con
la ortodoncia y ortopedia de los maxilares, a través de estabilización de la oclusión y
acompañamiento del crecimiento maxilar. El tratamiento de la fisura palatina también
se divide en etapas prequirúrgicas (protética y ortopédica), quirúrgica y
postquirúrgica.7
El tratamiento de un paciente con fisuras a veces se extiende por décadas y sólo será
posible la rehabilitación completa si el paciente está siempre presente en las
reevaluaciones por el equipo multidisciplinario.8
La rehabilitación completa de un paciente fisurado está en la dependencia directa de
la la extensión del compromiso anatómico. En relación al tratamiento de los pacientes
fisurados labios afirman que el protocolo debe ser dividido en etapas prequirúrgica,
quirúrgica y postquirúrgica. En la etapa pre-quirúrgica tenemos el sector de
clasificación, el cual está compuesto por profesionales que tienen el primer contacto
con el paciente, como: enfermeros, obstetras, pediatras y odontopediatras. Siendo
estos profesionales responsables de la identificación de la deformidad y contacto con
el sector de apoyo. Este sector está compuesto por psicólogos, psiquiatras y asistentes
sociales, los cuales son responsables, respectivamente por el análisis del perfil
socioeconómico de los familiares y pacientes, y actúan como intermediarios entre la
familia de los fisurados y las instituciones asistenciales.7 Alrededor de seis a nueve
meses, el bebé tiene labio y paladar intactos (excepto alvéolo), alimentación y
audición funcional. Con un año hay revisiones con el cirujano plástico; el
fonoaudiólogo acompaña el desarrollo del habla; el ortodoncista comienza su
programa de atención; y el otorrino hace evaluaciones cada seis meses hasta que la
audición se normaliza. A los cuatro años y medio se realizan los trazados
cefalométricos y el encuentro del equipo multidisciplinario. La primera consulta está
marcada con el ortodoncista antes de la erupción de los primeros molares. El injerto
del hueso alveolar se realiza junto con el tratamiento ortodóntico antes de la erupción
de los caninos. Trece de los dieciocho evalúa el crecimiento facial y la necesidad de
una cirugía ortognática.9 El ortodoncista juega un papel importante en el diagnóstico
y tratamiento de la fisura al hacer registros de pacientes necesarios para el
diagnóstico y plan de tratamiento. El cirujano bucomaxilofacial evalúa la forma y
función facial, y la posición de la mandíbula. La colocación de injertos óseos alveolares
primarios y secundarios es otra importante función del cirujano bucomaxilofacial.6
El propósito de este trabajo es analizar la interacción de varias especialidades en la
rehabilitación de pacientes labios y / o paladar fisurados. Formular un protocolo de
atención y tratamiento multidisciplinario; formular un diagrama de flujo de atención
para ser utilizado en servicios especializados en esta anomalía.
MÉTODO Estudio descriptivo y analítico desarrollado en el Hospital Ophir Loyola
(HOL), una institución pública de servicio y atención dirigida a los pacientes pre-
registrados en las atenciones de referencia en el Estado de Pará, entre ellos los
portadores de fisuras labiopalatales.
El trabajo fue realizado en el servicio de atención multidisciplinaria a los pacientes
portadores de fisuras labiopalatales, el cual funciona en un bloque exclusivo en el
hospital supracitado para la atención de esos pacientes, con servicios de cirugía
plástica, fonoaudiología, psicología, enfermería, odontopediatría, ortodoncia,
radiología, pediatría y asistencia social. De acuerdo con las diversas especialidades, el
diagrama de flujo actual de los pacientes en el hospital es: acceso por la asistencia
social, siguiendo a la pediatría, si el paciente es infantil. A continuación los pacientes
son examinados por una selección conjunta compuesta por cirugía plástica,
odontología y fonoaudiología, siendo encaminados a las áreas de psicología, nutrición
y fonoaudiología. Esta utiliza recursos como laboratorio de análisis acústico y vocal en
la terapia. Se realiza la evaluación anestesiológica para verificación del riesgo
quirúrgico. Después del cumplimiento de esta etapa, el paciente será encaminado a
odontopediatría, ortodoncia y radiología. Entonces será sometido a la intervención
quirúrgica del cirujano plástico y bucomaxilofacial. Por último, se encamina a la
enfermería (figura 1)
Para la formulación de un protocolo de atención y tratamiento multidisciplinario, que
satisfaga las necesidades del sector de fisuras del HOL, fueron entrevistados varios
miembros del equipo, de las siguientes especialidades: servicio social, pediatría,
cirugía plástica, fonoaudiología, odontopediatría, psicología, nutrición, ortodoncia,
radiología, cirugía bucomaxilofacial y enfermería. Durante la entrevista se le preguntó
la función de los profesionales de las referidas especialidades dentro del equipo, la
demanda de pacientes y si había necesidad de otras especialidades para componer el
equipo en cuestión. Además, se analizó la rehabilitación de pacientes que estaban en
tratamiento en el sector anteriormente mencionado.
Se elaboró también un cuestionario, con el objetivo que todos los profesionales del
equipo multidisciplinario de tratamiento de pacientes fisurados del HOL participar en
la formulación de este protocolo que satisfaga las necesidades del referido hospital.
Los pacientes fueron acompañados en algunas consultas y reevaluaciones, por
algunos miembros del sector de fisuras del HOL. En el preoperatorio generalmente se
observó la primera consulta con el cirujano plástico, y el encaminamiento del niño a la
pediatría, odontopediatría y para la fonoaudiología si fuera necesario. En condiciones
sistémicas normales el paciente era liberado para ser sometido a queiloplastia. En el
postoperatorio, los pacientes tenían consultas con la pediatra y la nutricionista. Se
observaron también algunas secciones de rehabilitación de la fonación en el
laboratorio de voz del sector de fisuras del HOL y sus encaminamientos hacia otras
especialidades, como la psicología y la radiología, de acuerdo con sus necesidades. Se
analizó también en el centro quirúrgico la cirugía de palatoplastia, generalmente
realizada a los 12 meses de edad si el paciente estuviera en buenas condiciones de
salud. RESULTADOS Los resultados de la investigación realizada sobre la actuación
multidisciplinaria de los profesionales del sector de fisuras del HOL sirvieron de base
para la formulación de un nuevo protocolo que satisfaga las necesidades de atención a
los pacientes allí tratados. En este protocolo de atención y / o tratamiento, la
rehabilitación completa del paciente deberá ser seguida generalmente en esta
secuencia (figura 2, 3 y 4): Período embrionario: Si se detecta una fisura en el feto, los
padres deberán ser acompañados por el genetista, por el psicólogo y por la asistente
social (en este período de tratamiento mostrará el recorrido a seguir para una buena
rehabilitación); De la 1ª semana al 3º mes de vida: Información sobre el tratamiento
será dada por la asistente social a la familia, que también recibirá auxilio psicológico.
El niño fisurado será consultado por pediatras buscando el equilibrio sistémico de las
mismas. En este período de tratamiento, la fonoaudiología actúa en el intento de
mejorar la succión del niño, la odontopediatría hace procedimientos preventivos y
educación alimentaria, el protestista puede contribuir con la confección de una placa
acrílica para vedar la fisura y facilitar en la alimentación del niño. El terapeuta
ocupacional enseñará técnicas de alimentación a los padres del niño junto con el
nutricionista. De 3 a 6 meses: Si el niño está en buenas condiciones clínicas, se realiza
la queiloplastia por el cirujano plástico. En el caso de las mujeres, se observó un
aumento de la mortalidad por rotavirus en los últimos años. Del 12 al 15º mes: Se
realiza la palatoplastia por el cirujano plástico, si el niño está en buenas condiciones
sistémicas. En el caso de las mujeres, se observó un aumento de la mortalidad infantil
en los últimos años, en los que se observó un aumento de la mortalidad materna. De
7º a 8º año: Se realiza procedimiento preventivo en la dentadura mixta del paciente
por el ortodoncista. Del 7 al 9º año: En esa época generalmente ocurrió la mayor parte
del crecimiento craneofacial del niño, entonces se realiza el injerto óseo secundario
por el cirujano bucomaxilofacial. Del 9º al 16º año: Se da el inicio del tratamiento
correctivo de los dientes por el ortodoncista. De los 13º al 18º año: Si es necesario, el
paciente será sometido a la cirugía ortognática por el cirujano bucomaxilofacial.
