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XXXVIII / N° 1 / 2012
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de Transfusión

Sumario Contents

% Editorial % Editorial
Entrando en los 40. Entering to the Fortie´s.
Dr. Romano, Fabián Dr. Romano, Fabián

' Dr. Patrick Mollison ' In the memory of

En su memoria Patrick Mollison MD
Dr. Torres, Oscar Walter; Dra. Dabusti, Gabriela I. Dr. Torres, Oscar Walter; Dra. Dabusti, Gabriela I.

 Grupos sanguíneos raros: ¿cuáles, cuándo, cómo y dónde?  Rare blood groups: which, when, how and where?
Dr. Muñiz-Diaz, Eduardo Dr. Muñiz-Diaz, Eduardo

' Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- ' Ibero-American Cooperative Group on Transfusion Medicine:
sional. Programa Consulta al Experto. Refractariedad inmune Consulting the Expert. Immune refractoriness to platelet trans-
a las transfusiones de plaquetas: anticuerpos responsables, fusions: specific antibodies, antibody detection assays and
técnicas de estudio y alternativas terapéuticas. therapeutic alternatives.
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesor invitado: Dr. Muñiz- Dr. Muñiz-Diaz, Eduardo
Diaz, Eduardo

!% Estudios moleculares del Sistema Rh. !% Molecular biology of the Rh blood group System.
Dr. Cotorruelo, Carlos Dr. Cotorruelo, Carlos

"% El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios "% The Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su sigla en Epidemiology (STROBE).
inglés). Statement: Guidelines for Reporting Observational Studies.
Declaración: Guías para publicar estudios observacionales. Erik von Elm, Douglas G. Altman, Matthias Egger, Stuart J. Pocock, Peter C.
Erik von Elm, Douglas G. Altman, Matthias Egger, Stuart J. Pocock, Peter C. Gøtzsche, Jan P. Vandenbroucke por la iniciativa STROBE
Gøtzsche, Jan P. Vandenbroucke por la iniciativa STROBE

## Actualización bibliográfica sobre criterios de diferimiento de ## Bibliographic update on criteria of deferral for blood dona-
donación de sangre en hombres que hayan tenido sexo con tion in men who have sex with men (MSM).
hombres (HSH). Chiera, Alejandro; Rey, Jorge; Blejer, Jorgelina; Oknaian, Sebastián; Magariños,
Chiera, Alejandro; Rey, Jorge; Blejer, Jorgelina; Oknaian, Sebastián; Magariños, José; Remesar, Mirta
José; Remesar, Mirta

$! Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- $! Ibero-American Cooperative Group on Transfusion Medicine:
sional. Programa Consulta al Experto. Comité de Transfusión Consulting the Expert. The Hospital Transfusion Committee.
Hospitalario. Dr. Mora Arfilio A.
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesores invitados: Dr. Mora
Arfilio A.

$' Antecedentes históricos de nuestra Revista. $' Historical background of our Journal.
Dr. Torres, Oscar W. Dr. Torres, Oscar W.

% Antecedentes históricos de nuestra Revista % Historical background of our Journal

La cesárea abdominal y la exanguinotransfusión en la The abdominal cesarean section and exchange transfusion
profilaxis de la muerte neonatal por enfermedad hemolítica. in the prophylaxis of hemolitic disease of the newborn death.
(Contribución casuística). (Casuistic contribution).
Dr. Bomchil, Gregorio; Dr. León, Juán Dr. Bomchil, Gregorio; Dr. León, Juán

Sumario/Contents Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 13

Págs. 13 / 14 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
%# Antecedentes históricos de nuestra Revista. %# Historical background of our Journal.
La transmisión de enfermedades. The disease transmission.
Romero Alvarez, Augusto M.; Battaglia, Alberto Romero Alvarez, Augusto M.; Battaglia, Alberto

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Staff Asociación Argentina de Hemoterapia

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Secretaria de Publicaciones: Dra. Sebastiana Azzaro
Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de la
Comité de Redacción: Dra. Silvina Kuperman, Dra. Mirta Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).
Remesar, Dra. Rosana Clapsos y Dra. Anabel Buceta. Miembro Institucional de la Sociedad Internacional de
Transfusión Sanguínea (SITS).
Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. de
Córdoba), Juan C. Balbi (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne Comisión Directiva: Presidente: Dr. Oscar Walter Torres -
(Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut), Vicepresidente 1°: Dra. Mónica Puppo - Vicepresidente 2°:
Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Severich Dr. Juan Carlos Balbi - Secretaria General: Dra. Gabriela
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María Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Martha Romero Ríos Dr. Silvio Rosell - Protesorero: Dr. Ariel Fuertes - Secretaria
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Salta), María del Rosario Rocca (Prov. de San Juan), Elsie Secretaria de Asuntos Internacionales: Dra. Patricia Epstein -
Mitchell (Prov. de Santa Fe), Néstor Bouzón (Prov. de Santiago Secretario de Asuntos Profesionales: Dr. Félix A. Núñez -
del Estero). Secretario de Prensa y Relaciones Públicas: Dr. Fabián
Romano - Secretaria de Publicaciones: Dra. Sebastiana
Corresponsales Extranjeros: Romeu Ibrahim de Carvalho Azzaro - Vocales Titulares: Dr. Omar Trabadelo, Dra Estela
(Brasil), Cristina Martínez (Chile), Marcela García Gutiérrez González - Vocales Titulares por el Interior: Dr. Horacio Correa
(Colombia), Alfonso Duran Forn (Costa Rica), María Dolores Uranga, Dr. Richard M. Malán.
Nieto Gallegos (Ecuador), Eduardo Muñiz y Elena Franco
(España), Benjamín Lichtiger (Estados Unidos), Marcela Organo de Fiscalización: Titulares: Dra. María del R. Roca,
Contreras (Gran Bretaña), Claudio Velati (Italia), Juan-Claude Dra. Susana Porrino, Dr. Ricardo Niborski - Suplente: Dra.
Faber (Luxemburgo), Andrés Bico Uribe (Uruguay), Graciela Ana Ferrer.
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Asesoría Jurídica: Dr. Walter R. De Benedictis.

Publicación oficial de la Asociación Argentina

de Hemoterapia e Inmunohematología

La Revista Argentina de Transfusión se distribuye

gratuitamente a los Miembros de la AAHI.

Imprimió: Artes Gráficas Andi

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Editorial
Entrando en los 40

Dr. Romano, Fabián

Para la habitualidad de los lectores de nuestra Revista, al abocarnos a la lectura de su contenido, comenzamos
a poner en juego nuestra capacidad crítica y profesional, dejándonos conducir por los matices que comienzan a
surgir de esta especialidad. Quizá por encontrarnos motivados por algunas inquietudes tales como la investigación,
las actualizaciones y por qué no, por la sana curiosidad de los trabajos realizados por colegas nacionales y extran-
jeros.
Es allí donde a menudo descubrimos nuevos aportes a los temas que nos motivan y otras veces nos vuelve a
sorprender aquello que creímos totalmente superado. En este número, entendemos que esta dicotomía no es
casual; máxime cuando frente a las puertas de las celebraciones de los 40 años de vida de la AAHI no podemos ser
ajenos al sentimiento de orgullo que deviene al ser parte de una asociación científica, muy joven por cierto para
una especialidad médica, pero a la vez muy sólida y en permanente desarrollo y crecimiento por los diversos
contenidos que la caracterizan.
Y es justamente porque algunos temas desarrollados y elegidos en esta oportunidad nos harán recorrer parte
del camino que fue marcando la huella convirtiéndose en lo que hoy somos, como Asociación y también como la
primera publicación en lengua castellana de la especialidad. Una Asociación que es rectora del ejercicio de la
actividad y que por ser tal, en permanente actualidad y con celo profesional, nos traza el rumbo de la actividad
científica y los estándares de calidad y seguridad, los que hacen de la Medicina Transfusional un modo de ser y a
su vez le imprimen carácter y la posicionan en el único lugar que ella puede ocupar. Y consecuentemente hacen lo
propio con nuestra profesión como así también con las personas que así la entienden y la ejercitan.
Esto es sin duda lo que desde una perspectiva a futuro pensaron aquellos que nos precedieron, sin haber
librado nada al azar, con propósitos que tuvieron lógica en la concreción de los resultados.
Por ello, la búsqueda de la verdad científica, la ética aplicada a la investigación, la solvencia de sus publicacio-
nes y la seriedad de la gestión y el trabajo interpersonal deberán ser los pilares fundamentales que sigan en
convivencia e interactúen junto con otras disciplinas, en las cuales encuentra sustento, cooperación, entrega y
servicio, por medio de la terapéutica aplicada.
Somos todos los asociados los que cuidamos y gestamos estas acciones, los que quizá dentro de otros tantos
años seremos mirados con ojos críticos, bajo los parámetros de los adelantos científicos que la época sostenga;
pero seguramente estaremos inspirados por los mismos valores humanos de trabajar por el bien común y la mejora
continua en la atención que merecen nuestros pacientes.

Dr. Romano, Fabián

Secretario de Prensa y Relaciones Públicas de la AAHI
Comité para la Promoción de la Donación Altruista y
Repetida de Sangre de la AAHI

Editorial Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 17

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Entrando en los 40 Pág. 17 de Hemoterapia
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Dr. Patrick Mollison

En su memoria
Dr. Torres, Oscar Walter; Dra. Dabusti, Gabriela I.

El Dr. Patrick Mollison, quien capa de glóbulos blancos, podían

en noviembre del 2011 falleció a ser útiles para los pacientes, es-
la edad de 97 años, bien puede pecialmente para aquellos con fa-
ser considerado uno de los Gran- lla de bomba derecha, y fue ca-
des Maestros de la Medicina paz de demostrarlo. La tipificación
Transfusional, entre tantos apor- Rh, había sido descubierta en esos
tes a esta especialidad, vale des- tiempos en Nueva York, y los cien-
tacar su clásico libro de texto que tíficos enviaron a Mollison
ya va por su 11º edición. reactivos para tipificar la sangre y
Cuando estalló la Guerra en hacer la transfusión más segura.
Septiembre de 1939, Mollison era Mollison fue el hijo de un dis-
un joven doctor del Banco de San- tinguido cirujano otorrinolaringólo-
gre del sur de Londres, en Sutton. El fue secundado go y desde su juventud, estuvo destinado a seguir los
desde el Hospital St. Thomas’ por el decano de la Es- pasos de su padre en la Medicina. Fue a una escuela
cuela de Medicina, quien advirtió que las nuevas trans- de rugby, y entonces estudió para su primer examen
fusiones de sangre prometían ser una importante for- de Medicina, el equivalente al nivel A del Hospital Guy
ma de salvar vidas. El trabajo de Mollison fue tratar a de Londres. Estudió Ciencias Naturales en Cambridge,
las víctimas civiles y encontrar la manera de hacer las y entonces hizo su entrenamiento clínico nuevamente
transfusiones de sangre más seguras. en el Hospital St. Thomas’, de Londres, calificando en
Comenzó estudiando métodos para conservar la 1938, luego pasó el siguiente año en la unidad médica,
sangre aumentando su vida útil. La forma habitual de trabajo que incluía la atención de accidentados y
conservar la sangre era agregando citrato trisódico y anestesiología.
dextrosa. Pero ese procedimiento, necesitaba esterili- Con el advenimiento de la guerra, fue transferido al
zar los componentes por separado, ya que la dextrosa Banco de Sangre del sur de Londres, improvisado en
se caramelizaba si ambos componentes se mezclaban una antigua escuela. “El gimnasio se transformó en la-
antes de la esterilización pudiendo producir contami- boratorio, la biblioteca se utilizó como sala de atención
nación bacteriana y muerte. Junto con otros dos cole- de donantes”, comentó Mollison. Para conseguir do-
gas, Mollison encontró la manera de alargar notable- nantes de sangre contrató a un empresario teatral quien
mente la vida media de los glóbulos rojos resolviendo empapeló el área con pósteres. “Nos llevó a todos a un
el problema de la caramelización, almacenando la san- negocio en la ciudad, nos sentamos en unas mesas
gre en soluciones ligeramente acidificadas. La fórmula desde donde incitábamos a la gente a acercarse e ins-
de citrato de sodio al 2%, y 3% de dextrosa, comenzó cribirse como donante”.
a utilizarse en toda Gran Bretaña, luego a nivel interna- Mollison habitualmente, tenía que trasladar la san-
cional, permitiendo que la sangre se almacenara 21 días. gre para transfundir a los pequeños hospitales locales,
El ACD como ahora se lo conoce se siguió utilizando manejando una camioneta, atravesando los apagones
hasta mediados de los años 70. de las zonas afectadas por la guerra.
Cuando los ataques aéreos comenzaron en el vera- Finalizada la guerra, un informe del consejo médico
no de 1940, Mollison, trataba a las víctimas, incluyen- comentaba qué gratificante era observar cómo se ha-
do la comparación de los efectos de los diferentes flui- bía puesto en marcha la organización de un servicio de
dos transfundidos durante la resucitación. En ese tiem- transfusión a gran escala sin ninguna experiencia pre-
po el plasma se separaba de la sangre entera. Mollison via.
comprendió que las células rojas remanentes, con su Mollison ingresó en el Cuerpo Médico de la Armada

Dr. Patrick Mollison Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 19

En su memoria Págs. 19 / 20 Asociación Argentina
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e Inmunohematología
Real en 1943, y luego de servir como oficial médico en y otros efectos adversos de la transfusión de sangre”.
unidades de entrenamiento en la Bretaña, fue enviado Mollison fue el único autor del libro de texto, Trans-
a Alemania, hacia el final de la guerra. fusión de Sangre en Medicina Clínica, publicado en 1951
En Mayo de 1945, tomó parte del relevo del campo y sus 6 subsiguintes ediciones. Dicho texto es univer-
de concentración de Belsen, supervisando los servicios salmente conocido como “el Mollison”.
médicos, incluyendo las transfusiones. Fue a la India y Escribió las siguientes tres ediciones con la Dra.
Birmania, desde donde fue enviado a su casa por una Contreras y el Dr. CP Engelfriet, un hematólogo holan-
enfermedad tropical en 1946. dés. La 11º edición fue publicada en diciembre último
Retornando a la vida civil, rechazó un puesto de en- y se la conoce como Transfusión de Sangre en Medici-
señanza en el Hospital St. Thomas’, para incorporarse na Clínica de Mollison. Este libro es considerado como
al Hospital Hammersmith, donde continuó sus investi- literatura esencial en cada Centro de Transfusiónes del
gaciones en una pequeña habitación adjunta a la Uni- mundo.
dad de Obstetricia, ya que estaba interesado en la icte- En 1979, la Reina Isabel II de Gran Bretaña lo nom-
ricia de los neonatos. bró Comandante del Imperio Británico.
El MRC (Consejo de Investigación Médica) lo nom- Mollison disfrutaba de la jardinería y la música clási-
bró Director de una nueva unidad de investigación, y le ca. Hasta hace poco asistía regularmente al festival
asignó una cabaña prefabricada dentro de los terrenos anual de Schubert, en Suiza y era un visitante frecuen-
del Hospital. te del Covent Garden de Londres.
La unidad que dirigía Mollison se mudó al Hospital Se casó con Margaret Peirce en 1940, y se divorció
St. Mary ’ en 1960, con el nombre de Unidad de en 1964. En 1973 contrajo matrimonio con Jennifer
Hematología Experimental, donde trabajó como pro- Jones, una anestesista consultora, quien lo sobrevive
fesor de Hematología. junto a los tres hijos de su primer matrimonio.
La misma fue cerrada en 1979, al retirarse Mollison Nuestra Asociación ha tenido la suerte de tener al
como Profesor Emérito. Dr. Mollison entre sus invitados en el V Congreso Ar-
El continuó escribiendo artículos de revisión, traba- gentino de Medicina Transfusional, llevado a cabo en
jando en las siguientes ediciones de su libro de texto y el año 1995. Sin duda alguna, él fue la estrella entre
llevando a cabo investigación con la Dra. Marcela todas las estrellas que iluminaron ese encuentro con
Contreras, del Servicio de Transfusión de Sangre del sus conocimientos. La grandeza de su sapiencia con-
Norte de Londres y más tarde co-autora de las edicio- trastaba con su personalidad humilde y amable, siem-
nes de sus libros. pre dispuesto al diálogo en los pasillos del Plaza Hotel.
Para la Dra. Contreras, el Dr. Mollison es “el padre Patrick Loudon Mollison, Hematólogo 17 de Marzo
de la Medicina Transfusional”, celebrando su “trabajo de 1914 - 26 de Noviembre de 2011
pionero en la preservación de la sangre para transfu-
sión, en la sobrevida de las células rojas transfundidas, …….aprende de los audaces, de los fuertes, de quien
en los mecanismos de destrucción celular, en las prue- no acepta situaciones, de quien vivirá a pesar de
bas de compatibilidad, en las reacciones transfusionales todo……….. Pablo Neruda

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Grupos sanguíneos raros: ¿cuáles, cuándo, cómo y dónde?

Dr. Muñiz-Diaz, Eduardo*

¿Cuáles? coincidencia de ambas condiciones sólo ha sido posi-

ble en los países que han alcanzado un notable nivel de
No existe un acuerdo unánime respecto a la frecuen- desarrollo, quienes han acabado apostando por la crea-
cia que permite catalogar como “raro” al donante por- ción de paneles de donantes y/o de unidades congela-
tador de un fenotipo poco común, ni tampoco respec- das con fenotipos raros3. En el ámbito internacional no
to a las categorías de donantes o de fenotipos suscep- fue hasta 1964 cuando el Dr. AE Mourant alertó a la
tibles de recibir esta calificación. La frecuencia más Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT,
empleada es la de 1 en 1000 o inferior, pero en algunos según la abreviación inglesa) sobre la necesidad de
países ésta puede oscilar entre el 1% y el 1‰. En USA, crear un panel de donantes con fenotipos raros4. La
la frecuencia de 1 en 1000 se emplea para la cataloga- primera relación de este tipo de donantes data de 1968,
ción de los fenotipos poco comunes, y se reserva la de e incluía un total de 300 donantes procedentes de 10
1 en 5000 para la de los fenotipos estrictamente “ra- centros. Esta lista fue el embrión de lo que actualmen-
ros”. Originalmente, los llamados donantes “raros” in- te constituye el Panel de la OMS, con sede en Bristol,
cluían a aquellos que carecían de alguno de los que en su último informe incluía a más de 4000 donan-
antígenos de alta incidencia (tabla 1), pero la relación tes procedentes de 24 países colaboradores, entre ellos
se ha incrementado con la inclusión de donantes que España5.
carecen de una combinación de los antígenos conside-
rados comunes (fenotipos con una frecuencia entre
1:200 y 1:1000) (tabla 2) y, más recientemente, con la ¿Cuándo? ¿Cómo?
incorporación de los donantes portadores de un déficit
de IgA (<0.05 mg/dl)1, 2. No obstante, el concepto “raro” Los pacientes y gestantes portadores de anticuerpos
es hasta cierto punto relativo, puesto que vendrá con- contra antígenos de alta incidencia, de mezclas de
dicionado por la variabilidad en la prevalencia de los anticuerpos contra antígenos comunes, o bien de
aloantígenos eritrocitarios entre las diferentes pobla- anticuerpos anti-IgA, representan el perfil de los pacien-
ciones y grupos étnicos. Por ejemplo, el antígeno Rh(D), tes que van a requerir sangre procedente de donantes
presente en un 85%-90% de los individuos de nuestra con fenotipos raros. Aunque ésta no es una situación
población, está considerado como un antígeno de alta cotidiana, la aparición de uno de estos casos genera
incidencia en el sudeste asiático. una enorme ansiedad en los Servicios de Transfusión,
La necesidad de disponer de donantes raros que especialmente cuando el estado del paciente no admi-
permitan la transfusión de pacientes portadores de te demoras en la transfusión6.
anticuerpos dirigidos contra antígenos de alta inciden- La presencia de un anticuerpo dirigido contra un
cia, o de mezclas de anticuerpos contra antígenos co- antígeno de alta incidencia se reconoce por una
munes, o bien de anticuerpos anti-IgA, no suele con- reactividad del suero del paciente con todas las células
templarse hasta que no se han alcanzado otros retos a las que es enfrentado (panaglutinina), incluyendo las
más prioritarios en Medicina Transfusional, como son células de fenotipo idéntico para los antígenos más
la disponibilidad de sangre segura y suficiente para el comunes, a lo que se une un autocontrol negativo. La
conjunto de la población, y la realización de unas prue- fase o fases en las que el anticuerpo es reactivo, la
bas de compatibilidad con un alto nivel de calidad. La intensidad de la reacción en las diferentes fases

*Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. España. [email protected]

Grupos sanguíneos raros: ¿cuáles, cuándo, Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 21

cómo y dónde? Págs. 21 / 27 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
 Tabla 1. Antígenos de alta incidencia.
1.1 Incluidos en sistemas de grupos sanguíneos.
MNS: U, Ena, ENKT, “N”, ENEP, ENEH, ENAV, ENDA, ENEV
Rh: Hro, Hr, hrs, Rh29, hrB, HrB, Rh39, Nou, Sec, Dav, MAR
Lutheran (LU): Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8; Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, Lu20, Lu21
Kell (KEL): k, Kpb, Ku, Jsb, K11, K12, K13, K14, K16, K18, K19, Km, K22, Tou, RAZ, KALT, KTIM, KYO
Duffy (FY): Fy3, Fy4, Fy5, Fy6
Kidd (JK): Jk3
Diego (DI): Dib, Wrb
Yt(YT): Yta
Xg (XG): CD99
Scianna (SC): Sc1, Sc3, STAR, SCER, SCAN
Dombrock (DO): Gya, Hy, Joa
Colton (CO): Coa, Co3
Landsteiner-Wiener (LW): LWa, LWab
Chido-Rodgers (CH/RG): Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6
H: H
Kx (XK): Kx
Gerbich (GE): Ge2, Ge3, Ge4
Cromer (CROM): Cra, Tca, Dra, Esa, IFC, CROV, CRAM
Knops (KN): Kna, McCa, Sla, Yka, Sl3
Indian (IN): Inb, INFI, INJA
Ok (OK): Oka
John Milton Hagen (JMH): JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JMHM
I(I): I
Globósido (GLOB): P
Gill (GIL): GIL
1.2 Incluidos en Colecciones
Cost: Csa
Er: Era
Vel: Vel, ABTI
1.3 Incluidos en la serie 901
Lan, Ata, Jra, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, MAM

do plasma, saliva, sustancia P, orina, etc. Si se dispone

Tabla 2. Perfil de los donantes “raros” carentes de células de fenotipo nulo, el examen del suero frente
de una combinación de antígenos comunes. a las mismas también nos permitirá confirmar o excluir
la relación del anticuerpo con un determinado sistema.
Categoría 1: Grupo O o A Categoría 2: Grupo O o A La historia clínica del paciente es fundamental. La raza
R1, R2, o rr más R1R1, R2R2, o rr más y la nacionalidad, la existencia de consanguinidad en la
K:-1 más K:-1 más familia, y la historia transfusional y obstétrica son as-
Fy(a-) o Fy(b-) más Fy(a-b-) pectos clínicos a tener muy en cuenta para realizar un
Jk(a-) o Jk(b-) más correcto diagnóstico. No obstante, el diagnóstico defi-
S- o s- nitivo sólo podremos establecerlo de forma inequívo-
ca demostrando la ausencia de reactividad frente a
hematíes carentes de un determinado antígeno de alta
(hematíes tratados y sin tratar con enzimas u otros incidencia y la ausencia del mismo antígeno en los
reactivos químicos como AET o DTT), y la aglutinación hematíes del paciente, lo que sólo suele estar al alcan-
o hemólisis en diferentes temperaturas (37ºC, Tª am- ce de laboratorios de referencia. En algunos casos, in-
biente) pueden contribuir a delimitar la relación de po- cluso estos laboratorios no pueden llegar a precisar
sibles especificidades. Otros posibles recursos en el la especificidad exacta presente en el suero del pa-
laboratorio incluyen las técnicas de inhibición emplean- ciente.

Pág. 22 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Dr. Muñiz-Diaz, Eduardo
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 El mero hallazgo de un anticuerpo en un paciente po y predecir el riesgo hemolítico de una posible trans-
candidato a transfusión, ya sea dirigido contra un fusión de hematíes incompatibles. Las tres técnicas de
antígeno común o contra un antígeno de alta inciden- probada solvencia para este tipo de estudios son la
cia, no presupone necesariamente que la transfusión Quimioluminiscencia (QL), la técnica de los monocitos
tenga que realizarse con hematíes carentes del antígeno en monocapa (MMA) y la de citotoxicidad dependiente
diana. Muchas especificidades carecen de significado del anticuerpo (ADCC). Recientemente Arndt y Garratty9
clínico y pueden ser ignoradas para la selección de han hecho balance de 20 años de uso de la técnica de
hematíes a transfundir, o bien exigir únicamente que la MMA para tomar la decisión de transfundir, o no,
prueba cruzada en antiglobulina a 37ºC fuera negativa hematíes incompatibles a pacientes portadores de
independientemente del fenotipo de la unidad selec- anticuerpos de alta incidencia. Concluyen, que un re-
cionada. Y en el caso de especificidades con probada sultado negativo (<5%) suele indicar que los hematíes
capacidad hemolítica, también habrá que considerar otros incompatibles pueden ser empleados sin riesgo de pro-
factores para determinar los hematíes más adecuados a ducir una Reacción Transfusional Hemolítica Aguda
transfundir, como son el grado de urgencia, el diagnósti- (RTHA), aunque la supervivencia normal de los hematíes
co, el funcionamiento de la médula ósea del paciente, su no pueda ser garantizada. Los autores afirman que la
grado de inmunosupresión y de su capacidad de respues- estrategia es segura y preferible a la más conservado-
ta, la intensidad de reacción del anticuerpo y la amplitud ra de buscar sistemáticamente para todos los pacien-
térmica, la clase y subclase de la inmunoglobulina y, de tes hematíes carentes del antígeno problema. En un
haberse realizado, los resultados del estudio de capaci- estudio comparativo entre las técnicas de MMA y QL10
dad hemolítica del anticuerpo o, más raramente, los del en el que se emplearon anticuerpos de alta frecuencia
estudio de supervivencia de los hematíes7,8. de los que en un 50% de casos se conocía su significa-
En las situaciones no urgentes (pacientes candida- do clínico, se obtuvo una concordancia total entre am-
tos a cirugía), una vez identificado el/los anticuerpo/s, y bas técnicas que consiguieron una predicción correcta
una vez valorada y establecida la importancia clínica de en más del 80% de los casos.
los mismos, existen diferentes estrategias a Los estudios de supervivencia de los hematíes son
implementar: corregir la anemia si está presente, pla- realizados por muy pocos laboratorios, y en el caso de un
nificar un programa de autotransfusión predepósito, resultado negativo es muy difícil de establecer una corre-
considerar la recuperación autóloga intraoperatoria, lación exacta con el posible comportamiento in vivo del
examinar el fenotipo de los familiares más próximos, anticuerpo, ya que el volumen de hematíes transfundidos
preferentemente los hermanos, y buscar las unidades para la prueba es muy reducido si lo comparamos con el
de fenotipo deseado en los paneles nacionales e inter- volumen de hematíes presente en una unidad completa.
nacionales de donantes y unidades de fenotipo raro. En los casos excepcionales, en que la situación del
La ausencia en un individuo de un antígeno de alta paciente no admite demora y/o el anticuerpo no ha
incidencia suele obedecer a la herencia en doble dosis podido ser identificado, se aconseja transfundir las
del rasgo recesivo procedente de los padres, unidades menos incompatibles acompañadas de un
heterocigotos ambos para el alelo responsable del tratamiento inmunosupresor que habrá de administrar-
antígeno de alta incidencia. En este caso, los herma- se con la máxima antelación posible respecto al inicio
nos tienen una probabilidad de 1 entre 4 de haber he- de la transfusión. El tratamiento consiste en la admi-
redado el mismo fenotipo. Cuando la transfusión es nistración de inmunoglobulina intravenosa a altas do-
esencial y no existe la posibilidad de transfundir una sis (0,4 g/Kg), más 10 mg de hidrocortisona intravenosa,
unidad con el mismo fenotipo del paciente, cabe la idealmente entre 6-8 horas antes de la transfusión, y
posibilidad de emplear hematíes heterocigotos proce- repetir la misma pauta 24 horas más tarde11. La trans-
dentes de donantes, de los propios padres o de los fusión se realizará tan lentamente como el estado del
hermanos portadores de este fenotipo. En recién naci- paciente permita, y durante la misma el paciente será
dos (RN) con enfermedad hemolítica del RN inducida estrictamente monitorizado.
por anticuerpos de alta incidencia o por mezcla de El Comité Británico para Estándares en Hematología
anticuerpos comunes, la madre, si es ABO compatible, (conocido como BCSG por su abreviatura en inglés)
puede ser utilizada como donante. publica y revisa periódicamente las recomendaciones
Antes de transfundir hay que asegurarse siempre para la selección de hematíes a transfundir en los pa-
de excluir la presencia de otros posible aloanticuerpos cientes aloinmunizados12. En la tabla 3 se resumen es-
ocultos por el anticuerpo de alta incidencia mediante tas indicaciones que distinguen entre los casos en los
técnicas de adsorción alogénica. Como se ha comen- que necesariamente deben emplearse hematíes
tado, muchos anticuerpos de alta incidencia carecen carentes del antígeno problema y los casos en los que
de importancia clínica, a diferencia de la mayoría de una prueba cruzada negativa (realizada con incubación
los dirigidos contra antígenos comunes cuya capaci- a 37ºC y en fase de antiglobulina), independientemen-
dad hemolítica puede constituir la única amenaza. te del fenotipo de la unidad seleccionada, puede ser
Cuando el anticuerpo no ha podido ser identificado, suficiente, sin olvidar las situaciones en las que el anti-
o ante especificidades de significado clínico incierto, cuerpo no ha sido identificado o las que la extrema ra-
puede resultar útil realizar un ensayo in vitro que nos reza del fenotipo hace inviable poder disponer de las
permita conocer la capacidad hemolítica del anticuer- correspondientes unidades.

Grupos sanguíneos raros: ¿cuáles, cuándo, Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 23

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e Inmunohematología
Tabla 3. Recomendaciones para la selección de hematíes compatibles para transfusión en función
de las especificidades identificadas.
Hematíes carentes del antígeno (Ag) Anti-A, -B, -A,B
Anti-M (activo a 37ºC), -S, -s, -U
Todos los Acs anti-Rh (excepto anti-Cw)Anti-Lub, -Lu3
Anti-K, -k, -Kpb, -Jsa, -Ku (no anti-Kpa, -Ula y –K17)
Todos los anti-Duffy (anti-Fya, -Fyb, -Fy3, -Fy5)
Todos los anti-Kidd (anti-Jka, -Jkb, -Jk3)
Anti-Dib, -Wrb
Anti-Sc1
Anti-Coa
Anti-H (en individuos Oh)
Anti-Kx
Aloanti-I (activo a 37ºC)
Anti-P, -PP1Pk
Anti-Vel, -AnWj

Hematíes compatibles en prueba cruzada a 37ºC en ATG Anti-A1

indirecta Anti-N (activo a 37ºC), Ena, Acs contra Ags de baja
frecuencia del sistema MNS (anti-Mia)
Anti -P1 (activo a 37ºC)
Anti-Lua
Anti-Cw
Anti-Lea, Leb, -Leab
Anti-Kpa, -Ula, -K17
Anti-Wra
Anti-Ytb
Anti-Xga
Anti-Doa, -Dob,
Anti-Dia
Anti-Cob
Anti-H/HI en para-Bombay, ABO idéntico
Anti-HI (en pacientes con fenotipos ABO comunes)
Anti-Ina
Autoanti-I

Hematíes menos incompatibles, o hematíes carentes del Acs contra otros Ags Lutheran de alta frecuencia (no anti-
Ag si el Ac reacciona intensamente Lub, ni anti-Lu3)
Anti-Yta
Anti-Gya, -Hy, -Joa
Acs anti-Cromer
Anti-Lan, -Ata, -Jra

Hematíes menos incompatibles Anti-LWA, -LWab (además D-)

Anti-Chido/Rodgers
Anti-Ge,
Anti-Kn
Anti-JMH
Anti-Era
Anti-LKE
Anti-Emm, -PEL, -ABTI
Anti-Sda (evitar los donantes Sd(a+++))

Idealmente hematíes carentes del Ag, pero dada su Anti-Sc3

rareza pueden usarse los menos incompatibles con Anti-Co3
tratamiento inmunosupresor Anti-Oka
Anti-MAM

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 Cuando un paciente es portador de múltiples fenotipos raros en la zona norte de España, y el Centro
anticuerpos puede ser útil el ejercicio de calcular la pro- de Transfusión de Madrid, las de la zona sur. El estado
babilidad que tenemos para encontrar un donante com- de las existencias y la actividad desplegada fueron pe-
patible. Este dato nos informará de las dificultades a riódicamente publicados por el Boletín de la SETS has-
las que nos vamos a enfrentar a la hora de encontrar el ta el año 2003 en que dejaron de producirse ambas
donante que pretendemos. El cálculo consiste en mul- funciones, sin que ello implicase la interrupción real de
tiplicar la prevalencia del fenotipo negativo para un de- un servicio que de forma no oficial, y siempre en base
terminado antígeno por la prevalencia de los antígenos a la buena relación y cooperación existente entre los
restantes. Por ejemplo, si un suero contiene anti-c, anti- profesionales españoles implicados en Medicina
Fya y anti-S, y la prevalencia de los correspondientes Transfusional, siguió funcionando.
fenotipos negativos son, respectivamente, 18%, 34% A finales de 2005, coincidiendo con el Xº aniversa-
y 45%, la prevalencia del fenotipo combinado será la rio de la inauguración del Banco de Sangre y Tejidos de
que resulte de multiplicar 0,18 x 0,34 x 0,45, lo que Cataluña, se organizó una reunión a la que se invitó a
equivale a 0.028, un 2.8%. Si el paciente es de grupo O participar a todos los centros de transfusión españoles
(45% de los donantes), habrá que completar la opera- para analizar la problemática de los grupos sanguíneos
ción multiplicando 0.028 x 0.45, lo que equivale a una raros en España y para establecer las bases de crea-
prevalencia final de 0.013, un 1.3%. Esto supone que ción de un grupo de trabajo en torno a este tema. Los
en nuestra población sólo 1.3 de cada 100 donantes cuatro centros de transfusión con disponibilidad de
presentarán un fenotipo de grupo O, c, Fya y S negati- unidades congeladas con fenotipos raros (Cataluña,
vo. Cuando la búsqueda se limita a un solo antígeno, la Galicia, Madrid y Valencia) decidieron trabajar en for-
probabilidad de encontrar una unidad compatible no ma coordinada con los objetivos de: 1) compartir la in-
es excesiva, pero con cada nuevo antígeno añadido a formación de las unidades congeladas con fenotipo
la lista, el grado de complejidad aumenta inexorable- raro, 2) publicar anualmente el “stock” de unidades de
mente. Para obtener la prevalencia más exacta posible fenotipo raro en España, 3) facilitar el uso de estas uni-
se deben emplear, siempre que sea factible, las dades a todos los centros y servicios de transfusión
prevalencias correspondientes a la población de donan- españoles en los casos de justificada indicación, y 4)
tes sobre la que se realiza la búsqueda. Una posible establecer los procedimientos para la solicitud y envío
alternativa para los pacientes con múltiples anticuerpos de estas unidades, y definir claramente los circuitos.
es la selección de unidades prescindiendo de las Desde el año 2006, el Boletín de la SETS ha vuelto a
especificidades con poca o nula capacidad hemolítica publicar la relación de unidades de fenotipos raros al-
reconocida. Las posibles acciones y estrategias a lle- macenadas en estos cuatro centros, el grupo ha sido
var a cabo para acceder a unidades con el fenotipo reconocido como grupo de trabajo de la SETS, se han
deseado son homologables a las previamente comen- elaborado los formularios para la solicitud de estas
tadas en el caso de anticuerpos dirigidos contra unidades y el correspondiente que debe cumpli-
antígenos de alta incidencia. mentarse en el momento de recepción de las mismas
(ambos pueden imprimirse desde la página web de la
Sociedad) y, finalmente, se han definido los circuitos.
¿Dónde? Las personas que integran el grupo de trabajo en re-
presentación de sus centros son las siguientes: BST
En España, cuatro centros regionales de transfusión (Dr. E. Muñiz-Diaz, coordinador del grupo), CTG (Dra. A.
(Cataluña, Galicia, Madrid y Valencia) vienen trabajan- Castro), CTCAM (Dr. A. Richart) y CTCV (Dr. Luís Larrea).
do de forma coordinada, en los últimos cinco años, en En el momento de redactar este escrito (Marzo 2011),
la congelación, descongelación y gestión de las solici- la relación de unidades con fenotipo raro en España se
tudes de hematíes de fenotipos raros. Esta iniciativa muestra en la tabla 414.
surge con la intención de proseguir con una actividad En Octubre de 2009, el grupo fue reconocido por el
necesaria que había venido funcionando regularmente panel internacional de la OMS (Bristol, Reino Unido)
desde el año 1996 y que quedó interrumpida en 2003. como el interlocutor en España para el tema de los gru-
En el curso del 7º Congreso de la SETS (Santiago de pos sanguíneos raros con el nombre de “Working Group
Compostela, 1996) se celebró un Foro en torno a la on Rare Blood Donors of SETS”. Este hecho implica que
necesidad de creación de un banco de donantes de nuestras unidades están a disposición del panel inter-
fenotipos raro que sirvió como instrumento de consen- nacional, y viceversa.
so para comenzar a abordar una necesidad que hasta Desde la creación de este grupo de trabajo, y desde
ese momento no había estado bien cubierta en el con- la difusión regular de la relación de hematíes con
junto del estado español. El Banco de Sangre de Nava- fenotipos raros en España, la actividad del grupo, en
rra, en la persona de la Dra. E. Aramburu, desempeñó cuanto al número de intervenciones en las que ha sido
un papel fundamental en este primer intento de agluti- necesaria la búsqueda de donantes con fenotipos ra-
nar los esfuerzos de los centros de transfusión que en ros, o la descongelación de hematíes con este mismo
aquellos momentos disponían de donantes y/o de uni- perfil, ha ido creciendo de forma progresiva. En la tabla
dades congeladas de fenotipo raro13. El propio Banco 5 se muestra la relación de hematíes con fenotipos ra-
de Navarra asumió la gestión de las solicitudes de ros que se distribuyeron en España en 2010. De las 54

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e Inmunohematología
 Tabla 4. Relación de unidades de hematíes congelados en España con fenotipos raros.

unidades de hematíes distribuidas hay que destacar que te, para grupos sanguíneos muy excepcionales y/o para
20 procedían de donantes fidelizados que hubo que los pacientes que realizan autotransfusión. La posibili-
convocar de forma urgente. Esta es una tendencia, cada dad de trabajar de forma más regular con donantes de
vez más habitual, que va a requerir un trabajo más es- fenotipos raros nos va a permitir ampliar el número de
pecífico dirigido a la búsqueda y fidelización de los do- centros de transfusión que voluntariamente pueden
nantes con grupos raros que estén dispuestos a cola- estar dispuestos a colaborar con el grupo de trabajo y,
borar con su sangre en situaciones urgentes. La con- en definitiva, el número de opciones disponibles para
gelación de hematíes debería reservarse, exclusivamen- los pacientes que precisan este tipo de hematíes.

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 Tabla 5. Relación de hematíes con fenotipos raros distribuidos en España en 2010.

*Una unidad de cada uno de estos fenotipos fue enviada al panel de la OMS, y su destino final en ambos casos fue Portugal.

Referencias 8. Poole J. Problem solving in antibody identification. Vox Sanguinis

2004; 87(1): 67-69.
1. Levene C, Asher O, Shinar E, Yahalom V. Rare blood donors: a 9. Arndt PA, Garratty G. A retrospective analysis of the value of
personal approach. Immunohematology 2006; 22(2): 64-68. monocyte monolayer assay results for predicting the clinical
2. Nance ST. How to find, recruit and maintain rare blood donors. significance of blood transfusions antibodies. Transfusion 2004;
Current Opinion in Hematology 2009; 16: 503-508. 44: 1273-1281.
3. Reesink HW, Engelfriet CP, Schennach H, Gassner C, Wendel S, 10. Hadley A, Wilkes A, Poole J et al. A chemiluminiscence test for
Fontao-Wendel R et al. International Forum. Donors with a rare predicting the outcome of transfusing incompatible blood.
Pheno (geno) type. Vox Sanguinis 2008; 95: 236-253. Transfus Med 1999; 9: 337-342.
4. Mourant AE. The establishment of an international panel of 11. Poole J, Daniels G. Blood group antibodies and their significance
donors of rare types. Vox Sang 1965; 10: 12-132. in Transfusion Medicine. Transfus Med Rev 2007; 21: 58-71.
5. Nance S. 2010 Report from the ISBT Working party on Rare 12. BCSH guidelines. Transfusion Medicine 1996; 6: 273-283.
Donors. XXXI st International Congress of the ISBT. Berlin, 13. Aramburu E. Red de hematíes fenotipados. SETS 2002; 43: 23-
Germany. June, 2010. 25.
6. Moulds MK. Antibodies to high incidence antigens. Transfusion 14. Muñiz-Diaz E, Castro A, Richart A, Larrea L. Hematíes de fenotipo
and Apheresis Science 2009. “raro” en España: actividad 2010 y estado actual. SETS 2011 (en
7. Moulds MK. Antibody identification. Transfusion and Apheresis prensa).
Science 2009.

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 Revista Argentina
de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Programa Consulta al Experto
Refractariedad inmune a las transfusiones de plaquetas:
anticuerpos responsables, técnicas de estudio y
alternativas terapéuticas.

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela

Profesor invitado: Muñiz-Diaz,Eduardo*

Introducción CCI= Recuento Post- Recuento Pre x Superficie corporal (m2)

Plaquetas transfundidas (1011)
Las transfusiones de plaquetas resultan críticas en
el conjunto de recursos de soporte que asisten a los El estudio TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization
pacientes con tratamiento mieloablativo y trasplante de to Platelets) también se apoyó en esta fórmula cuando
progenitores hematopoyéticos, y la dificultad para man- definió la refractariedad en base a un CCI inferior a 5x109
tener un nivel adecuado de plaquetas circulantes pue- plaquetas, 1 hora después de transfundir plaquetas fres-
de incidir negativamente en la supervivencia de los cas y ABO compatibles en dos ocasiones sucesivas4.
mismos1. La introducción de esta terapia transfusional, En la práctica no siempre es posible conocer la can-
a finales de los años cincuenta, supuso una caída del tidad de plaquetas que se transfunden, por lo que mu-
67% al 37% en el porcentaje de pacientes afectos de chos clínicos han optado por efectuar una estimación
leucemia que fallecían de hemorragia cerebral2. No aproximada del recuento postransfusional esperado. En
obstante, y a pesar de los grandes avances en el mane- este caso consideran que la cantidad de plaquetas por
jo clínico de estos pacientes y en el uso de las transfu- unidad de aféresis es equivalente a 4x1011, y de 0.7x1011
siones de plaquetas de carácter profiláctico y terapéu- en cada unidad de plaquetas “random”, y calculan una
tico, las complicaciones hemorrágicas unidas a la sepsis superficie corporal media del paciente de 2.0 m2. Apli-
continúan siendo la principal causa de morbilidad y cando estos valores teóricos equiparan la refractariedad
mortalidad en este tipo de pacientes2. a un CCI inferior a 10x109/l tras la transfusión de una
La sospecha de refractariedad surge al observar que unidad de aféresis, o inferior a 1.75 x109/l por cada uni-
la transfusión no produce el incremento postrans- dad “random” transfundida5.
fusional esperado en la cifra de plaquetas. La confir- Estudios realizados con plaquetas marcadas
mación de refractariedad se realiza cuando tras dos radiactivamente indican que las plaquetas transfundidas
transfusiones de plaquetas sucesivas, ABO compati- requieren al menos 1 hora para alcanzar el equilibrio
bles y de menos de 72 horas, el recuento postrans- intravascular6, por lo que los recuentos realizados 1 hora
fusional sigue siendo insuficiente. De las diferentes después de la transfusión son los más adecuados para
fórmulas empleadas para valorar el incremento valorar la eficacia transfusional. En la práctica clínica,
postransfusional, la correspondiente al “incremento del la primera sospecha de refractariedad surge sobre un
recuento corregido”, o CCI, se ha impuesto sobre las rendimiento inadecuado de la transfusión a las 16-24
demás. Esta fórmula correlaciona el incremento horas de la misma. La correlación entre el recuento a la
postransfusional con la cantidad de plaquetas hora y el realizado a las 20 horas suele ser razonable-
transfundidas y la superficie corporal del paciente3. mente aceptable (r= 0.67) con una caída del 64% en el

*Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. España. [email protected]

Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2011. www.gciamt.org

Refractariedad inmune a las transfusiones de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 29

plaquetas: anticuerpos responsables, técnicas de Págs. 29 / 35 Asociación Argentina
de Hemoterapia
estudio y alternativas terapéuticas. e Inmunohematología
CCI a las 20 horas respecto al obtenido una hora des- cia4,14-16. Su presencia no siempre se correlaciona con un
pués de la transfusión7. No hay datos evidentes que CCI significativamente inferior al esperado. Las
apoyen la idea de que un recuento inadecuado 1 hora especificidades más comunes suelen ser HPA-5b, HPA-
después de la transfusión es sinónimo de refractariedad 1b y HPA-15a y 15b17,18. En muchos casos los anticuerpos
inmune; los estudios realizados muestran resultados reactivos con plaquetas sin una especificidad definida co-
muy variables e incluyen casos de pacientes con rresponden en realidad a autoanticuer-pos19.
refractariedad inmune sólo manifestada en el recuento Son numerosos los estudios que han puesto de ma-
realizado 24 horas después de la transfusión. nifiesto una reducción de la incidencia de
aloinmunización en pacientes afectos de leucosis
mieloide aguda tras la leucorreducción de los compo-
Etiología nentes sanguíneos. Los estudios realizados por
Murphy20 con una caída del 48% al 16%, por Sniecinski21
Las causas de refractariedad pueden ser inmunes y con una caída del 50% al 15%, y por el propio estudio
no inmunes. Las causas inmunes incluyen a los TRAP4 con una caída del 45% al 17%-21% constituyen
anticuerpos HLA y/o HPA adquiridos a través del emba- algunos de los ejemplos publicados. Además, el estu-
razo, transfusiones previas y/o trasplante. Las causas dio TRAP no encontró diferencias significativas entre
no inmunes, basadas en estudios realizados en pacien- las unidades de aféresis leucorreducidas y las unida-
tes afectos de leucemia mieloide aguda o trasplante des “random”.
de progenitores hematopoyéticos, incluyen: fiebre, Curiosamente, más de un 50% de pacientes porta-
sepsis, esplenomegalia, coagulación intravascular di- dores de anticuerpos HLA no muestran refractariedad.
seminada (CID), hemorragia, enfermedad venoclusiva Por ejemplo, en el estudio TRAP, aunque el 45% de in-
(EVO), enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) dividuos del grupo control desarrollaban anticuerpos
y fármacos8,9. HLA, sólo un 13% se hacían refractarios. Tampoco exis-
A todos estos factores dependientes del paciente, te una relación dosis-respuesta entre la cantidad de
cabe añadir los factores dependientes de la calidad y plaquetas transfundidas y la incidencia de aloinmu-
de la cantidad de plaquetas transfundidas. El rendimien- nización 22,23 . Estas observaciones sugieren que
to de la transfusión está directamente relacionado con aloinmunización y refractariedad son dos procesos com-
la edad de las plaquetas y con la compatibilidad ABO plejos dependientes de una serie de factores no total-
con el paciente10. mente conocidos que van a determinar si el paciente
La influencia de estos factores en la eficacia de la acabará o no desarrollando aloinmunización y si ésta,
transfusión es distinta para cada paciente. Un mismo finalmente, será o no capaz de producir refractariedad.
paciente puede ser muy sensible para algunos facto- A pesar del efecto positivo de la leucorreducción
res y relativamente insensible para otros. sobre la incidencia de aloinmunización, todavía un 20%
de pacientes se inmunizan. En estos casos parece que
las células T CD4+ del paciente son estimuladas por
Factores no Inmunes aloantígenos del donante presentados por células pre-
sentadoras del propio paciente24. Estudios recientes
El análisis de estos factores y el de su posible in- confirman que la producción precoz de interferón
fluencia en el incremento postransfusional escapan a gamma por las células natural killer del paciente es im-
los objetivos de esta revisión. No obstante, el interés portante para generar inmunidad IgG, y que esta res-
de ciertas observaciones realizadas en los últimos años puesta puede ser negativamente regulada por células
que avalan o, por el contrario, desmienten la relación T CD8+25.
entre algunos factores clínicos y la trombocitopenia
merecen una breve exposición recogida en la Tabla 1.
Investigación de Acs HLA y HPA

Factores Inmunes La combinación de la técnica de Linfocitotoxicidad

(LCT) con una técnica de Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Los anticuerpos de especificidad HLA son los más sigue siendo la mejor estrategia para la detección de
comunes. La inmunización primaria HLA está causada Acs HLA.
por la presencia de leucocitos contaminantes en las La primera sólo detecta Acs citotóxicos y deja fuera
plaquetas transfundidas11. Las plaquetas también pue- a otros Acs capaces de inducir refractariedad aunque
den sintetizar antígenos HLA de clase I12 y adsorber no produzcan lisis celular mediada por el Complemen-
antígenos HLA solubles del plasma, lo que implica la to26. Un porcentaje de reactividad (PRA) igual o supe-
presencia de un número relativamente alto de molécu- rior al 20% de los linfocitos del Panel que expresen la
las HLA de clase I en la superficie de las plaquetas res- mayoría de antígenos HLA de clase I se considera sinó-
pecto a las presentes en hematíes y granulocitos13. nimo de aloinmunización HLA17.
La incidencia de los anticuerpos HPA es muy varia- Las técnicas de ELISA permiten el cribado de Acs
ble de unos a otros estudios, pero se sitúa entre el 2% HLA y la investigación precisa de la especificidad o
y el 11%, y la leucorreducción no afecta a esta inciden- especificidades presentes en el suero del paciente.

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 Tabla 1. Relación entre los factores clínicos, la trombocitopenia y la refractariedad.
Factor Relación con la trombocitopenia Referencias
Sepsis 1. Favorecida por la posible coexistencia de Warkentin, 2003
CID, autoanticuerpos, hematofagocitosis, Andonegui, 2005
disminución de la producción, secuestro en el Aslam, 2006
endotelio activado. Zarbock, 2007
2. Consumo debido a su participación en la Semple, 2007
respuesta proinflamatoria, interacción con los
leucocitos, secuestro en pulmón, hígado e
intestino
Fiebre Relación aparente en realidad debida a otros Bishop, 1988
factores concomitantes: infección, Petz, 2000
medicamentos.
Esplenomegalia El tamaño del bazo es el factor más Slichter, 2005
determinante del incremento postransfusional,
y el hiperesplenismo se asocia a una reducción
del intervalo entre transfusiones.
CID Relacionado con un pobre CCI. Probado en Bayer, 1992
pacientes con leucosis promielocítica. Bishop, 1988
Fármacos Inducen la trombocitopenia a través de un Aster & Bougie, 2007
mecanismo inmune
Enfermedad venoclusiva hepática Relación controvertida no totalmente probada. Rio, 1986
Jones, 1987
Enfermedad del injerto contra el Es un factor de riesgo de refractariedad en los Anasetti, 1989
huésped pacientes que reciben trasplante de Ishida, 1998
progenitores hematopoyéticos. Puede Daly 2002
producirse por microangiopatía trombótica y/o
por la presencia de autoanticuerpos
plaquetarios.

Referencias recogidas en la Tabla

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Andonegui G, Kerfoot SM, McNagny K, Ebbert KV, Patel KD, Kubes P. Blood 2005;106:2417-2423.
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Zarbock A, Polanowoska-Grabowska RK, Ley K. Blood Rev 2007;21:99-111.
Semple JW, Aslam R, Kim M, Speck ER, Freedman J. Blood 2007;109;4803-4805.
Bishop JF, McGrath K, Wolf MM, Matthews JP, De Luise T, Holdsworth R et al. Blood 1988;71:383-387.
Petz LD, Garratty G, Calhoun L, Clark BD, Terasaki PI, Gresens C et al. Tranfusion 2000;40:1446-1456.
Slichter SJ, Davis K, Enright H, Braine H, Gernsheimer T, Kao KJ et al. Blood 2995;105:4106-4114.
Bayer WL, Bodensteiner DC, Tilzer LL, Adams ME. Sem Thromb Haemostas 1992;18:380-391.
Aster RH, Bougie DW. N Engl J Med 2007;357:580-587.
Rio B, Andreu G, Nicod A, Arrago JP, Dutrillaux F, Samama M et al. Blood 1986;67:1773-1776.
Jones RJ, Lee KS, Beschorner WE, Vogel VG, Grochow LB, Braine HG et al. Transplantation 1987;44:778-783.
Anasetti C, Rybka W, Sullivan KM, Banaji M, Slichter SJ. Blood 1989;73:1054-1058.
Ishida A, Handa M, Wakuki M, Okamoto S, Kamamura M, Ikeda Y. Tranfusion 1998;38:839-847.
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Refractariedad inmune a las transfusiones de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 31

plaquetas: anticuerpos responsables, técnicas de Págs. 29 / 35 Asociación Argentina
de Hemoterapia
estudio y alternativas terapéuticas. e Inmunohematología
 La técnica de inmunofluorescencia con plaquetas las mujeres y sólo en el 35% de los hombres (P= 0.001).
(IFP), que permite la detección simultánea de Acs HLA En 9 pacientes se detectaron Acs HPA (11%) (6 anti-
y HPA, o con linfocitos (IFL) que sólo detecta Acs HLA, HPA-1b, 1 anti-HPA-5b, 1 anti-HPA-15a y 1 anti-HPA-15b),
es más sensible que la técnica de LCT, especialmente y en 8 pacientes más se detectaron autoanticuerpos
cuando la lectura se realiza por citometría de flujo26. plaquetarios34.
Las técnicas “multiplex” que utilizan la citometría de
flujo con “beads” que expresan antígenos HLA solu-
bles representan la alternativa técnica más reciente27. Estrategias para el tratamiento de la refractariedad
Un estudio reciente ha analizado cuatro de estas
técnicas (LCT, IFP, MAIPA (Monoclonal Antibody Actualmente existen tres posibles estrategias para
Immobilization of Platelet Antigens) y citometría con intentar revertir el estado de refractariedad del pa-
“beads”) revelando que sólo un 8.1% de las muestras ciente, y todas ellas son combinables entre sí: la se-
positivas son detectadas por las cuatro técnicas, y que lección de plaquetas HLA compatibles (“HLA-
hasta un 46% de ellas sólo son positivas en uno de los matching”), la selección de plaquetas con prueba cru-
cuatro ensayos28. zada negativa (“Crossmatching”) y la selección de
La detección de Acs HPA puede realizarse con la plaquetas carentes del/los antígeno/s contra los que
técnica de IFP empleando plaquetas tratadas y sin tra- van dirigidos los Acs del paciente (“Antibody
tar con cloroquina29 que nos permite poner de mani- specificity prediction”).
fiesto la presencia de Acs HLA en presencia de Acs
HPA, y viceversa.
La técnica de MAIPA30 es más sensible y específi- Selección de plaquetas HLA compatibles
ca en la detección de Acs HPA y presenta la ventaja
adicional de una sensibilidad superior a la LCT en la La transfusión de plaquetas HLA-compatibles sue-
detección de Acs HLA31. Se basa en la detección de le conllevar la recuperación del incremento
complejos trimoleculares formados por un anticuer- postransfusional esperado en la mayoría de pacien-
po monoclonal específico de una glicoproteína de tes35; sin embargo, la compatibilidad total para los
membrana plaquetaria o de una molécula HLA, el an- antígenos HLA de clase I, A y B, resulta muy comple-
ticuerpo presente en el paciente, y la molécula de ja cuando no imposible. El grado de compatibilidad
membrana que expresa el correspondiente antígeno o de divergencia (“match grade”) se define con arre-
HPA. Actualmente existen diferentes técnicas de cap- glo a una escala en la que el grado A corresponde a
tura comerciales que con pequeñas modificaciones la identidad total entre paciente y donante para los 4
están inspiradas en la técnica de MAIPA (PAK ® / locus, el grado BU cuando el paciente no posee
MACE ®). Una variante de esta técnica es la de adhe- antígenos A o B diferentes del donante por
rencia de hematíes en fase sólida (SPRCA) (Capture- homocigosidad en los locus A o B, el grado BX cuan-
P®) que se emplea fundamentalmente para la prueba do existe una incompatibilidad A o B con reactividad
cruzada plaquetaria. Los pocillos tienen fijadas cruzada, grado C cuando existe divergencia en un
plaquetas que se incuban con el plasma problema, y antígeno sin reactividad cruzada, y grado D cuando
la presencia de aloanticuerpos plaquetarios se pone existen divergencias para 2 ó más antígenos sin
de manifiesto con un indicador consistente en reactividad cruzada. Existe una relación directa de-
hematíes sensibilizados con IgG32. mostrada entre el grado de compatibilidad y el CCI
La tipificación HLA de los pacientes puede reali- postransfusional, de manera que los mejores incre-
zarse con técnicas serológicas o moleculares. En el mentos se obtienen con los grados de compatibili-
primer caso suelen emplearse técnicas comerciales dad A o BU; sin embargo esta compatibilidad óptima
basadas en la LCT, pero en los últimos años estas sigue siendo insuficiente hasta en un 20% de pacien-
técnicas se han visto progresivamente desplazadas tes36.
por las técnicas moleculares que resultan más robus- Las plaquetas compatibles pueden obtenerse de
tas, exactas y reproducibles33. Las técnicas de am- donantes no emparentados o de familiares HLA com-
plificación más empleadas son las de SSP patibles. Aunque la leucorreducción ha reducido el
(“hybridization with sequence specific amplification riesgo de aloinmunización, hay que seguir evitando
primers”), SSO (“hybridization with sequence specific las transfusiones de plaquetas procedentes de sus
oligoprobes”) o SBT (“direct sequencing-based potenciales donantes en los pacientes candidatos a
typing”). La tipificación HPA también suele abordar- trasplante de progenitores hematopoyéticos37. Las
se con una técnica SSP. transfusiones de plaquetas HLA compatibles deben
En el laboratorio de Inmunohematología del Banc ser sistemáticamente irradiadas, a fin de prevenir una
de Sang i Teixits de Cataluña (España) evaluamos nues- posible enfermedad del injerto contra el huésped
tra experiencia a lo largo de un período de 4 años en el transfusional38. La transfusión de plaquetas ABO in-
que tuvimos la oportunidad de estudiar a 83 pacientes compatibles puede ser aceptable cuando no se dis-
con sospecha de refractariedad inmune. Los Acs HLA pone de donantes HLA compatibles del mismo gru-
fueron detectados en 49 pacientes (59%) En relación po ABO del paciente39.
con el sexo, los Acs HLA se detectaron en el 75% de A través de modelos teóricos se ha estimado que el

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número de donantes necesarios para poder proveer a Selección de plaquetas carentes del/los antígeno/s
un paciente de plaquetas HLA compatibles de grado reconocidos por el/los anticuerpo/s del paciente
BX o superior es del orden de 300040. La probabilidad (“Antibody specificity prediction
(“Antibody ”).
prediction”).
de encontrar plaquetas compatibles puede
incrementarse a través de diversas estrategias como Se trata de una estrategia inspirada en el seguimien-
aceptar las divergencias para el grupo de antígenos HLA- to de los pacientes aloinmunizados con Acs
B12 con reactividad cruzada presentes en un 25% de eritrocitarios, consistente en proporcionar unidades de
la población con un grado de expresión muy variable, hematíes carentes de los antígenos reconocidos por
ya que hasta un 70% de las transfusiones con este tipo los respectivos Acs. En este caso es necesario investi-
de divergencias producen el CCI esperado41. Existen gar las especificidades presentes en el plasma del pa-
estrategias más sofisticadas como es la del “software” ciente para poder efectuar la selección de plaquetas
HLA-Matchmaker que permite seleccionar de manera más adecuada.
automática los fenotipos compatibles con el del pacien- En un estudio observacional de 114 pacientes que
te identificando epítopos inmunogénicos específicos recibieron un total de 1621 transfusiones de plaquetas
(“eplets”) compartidos entre el paciente y sus posibles se comparó la eficacia de las mismas según se hubie-
donantes. Estos epítopos se encuentran situados en ran transfundido plaquetas HLA compatibles, plaquetas
regiones de las moléculas HLA accesibles para el anti- con prueba cruzada negativa, plaquetas carentes de los
cuerpo42. Esta estrategia no sólo aumenta la probabili- antígenos diana, o bien seleccionadas al azar, obser-
dad de encontrar donantes compatibles sino que mues- vando que el porcentaje de recuperación fue similar
tra un valor predictivo superior al de la selección con- con las 3 primeras estrategias (21%-24%) y
vencional de donantes43. significativamente inferior con las plaquetas seleccio-
nadas al azar (15%)49. La principal ventaja de esta es-
trategia es que aumenta notablemente el número de
Selección de plaquetas con prueba cruzada negativa donantes potencialmente compatibles respecto a la
selección basada en la compatibilidad HLA. Según
Se trata de una alternativa muy útil cuando no se Petz49, para cada paciente aloinmunizado, empleando
dispone de un Panel de Donantes tipificados para los un Panel de 7247 donantes de fenotipo HLA conocido,
antígenos HLA. Permite una rápida actuación y la reso- es capaz de encontrar 6 donantes con un grado de com-
lución del problema en la mayoría de pacientes. patibilidad A, 33 donantes con un grado de compatibi-
Los porcentajes de CCI inadecuados tras la transfu- lidad BU, y hasta 1426 donantes carentes de los
sión de plaquetas con prueba cruzada positiva (valor antígenos HLA incompatibles.
predictivo positivo) oscilan entre el 70% y el 100% de
los casos, y los porcentajes de CCI adecuados tras la
transfusión de plaquetas con prueba cruzada negativa Tratamientos empleados en los pacientes en los que
(valor predictivo negativo) oscilan entre el 80% y el 92% fracasan las transfusiones de plaquetas compatibles
en pacientes seleccionados sin factores no inmunes
asociados44. Las plaquetas marcadas radiactivamente Muchos de estos tratamientos son meramente
con prueba cruzada negativa sobreviven entre 3.5 y 8.7 anecdóticos y todavía hay que valorarlos con la precau-
días, y las incompatibles sólo entre 0.1 y 2.4 días45. Al ción necesaria. No obstante, la gravedad que representa
comparar el incremento medio postransfusional en 40 para el paciente el fracaso de la transfusión de plaquetas
pacientes oncohematológicos se observó que éste era compatibles, especialmente cuando coexiste con com-
de 15.9 x 109 durante el mes previo al inicio de las prue- plicaciones hemorrágicas, induce al uso de alternati-
bas cruzadas, y de 32 x 109 al introducir las transfusio- vas terapéuticas no suficientemente contrastadas5,50,51.
nes de plaquetas con prueba cruzada negativa46. No La esplenectomía no parece aportar beneficio al-
obstante, estos resultados pueden verse sensiblemen- gunos a estos pacientes, a diferencia de lo que sucede
te afectados por los factores no inmunológicos de con los efectos de trombocitopenia autoinmune; y en
refractariedad que tan habitualmente coexisten en es- una situación similar se encuentra el uso de Gamma-
tos pacientes. globulina anti-D
anti-D.
El beneficio de esta estrategia se hace más eviden- Más discutible es la prescripción de Gamma-
te en el caso de pacientes con fenotipos HLA poco globulinas e.v a altas dosis
dosis, ya que si bien la efica-
comunes en los que resulta virtualmente imposible cia parece asociarse a un CCI correcto 1 hora des-
encontrar donantes adecuados47. El grado de compati- pués de la transfusión, ésta resulta inexistente en el
bilidad HLA no afecta el resultado final si la prueba cru- recuento efectuado a las 24 horas. Esta observación
zada ha resultado negativa, incluso en los grados de fue realizada en pacientes en los que todavía no se
compatibilidad C y D48. había empleado la transfusión de plaquetas HLA-com-
Durante el soporte con plaquetas de estos pacien- patibles52.
tes se recomienda realizar las pruebas cruzadas con En un estudio que incluía a 10 pacientes refractarios,
una muestra extraída cada 72 horas para poner en evi- la terapia con columnas de inmunoadsorción con pro pro--
dencia cualquier cambio de reactividad en los teína A resultó eficaz en 6 de ellos53, pero no ha habido
aloanticuerpos presentes en el paciente. estudios posteriores que avalen estos resultados.

Refractariedad inmune a las transfusiones de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 33

plaquetas: anticuerpos responsables, técnicas de Págs. 29 / 35 Asociación Argentina
de Hemoterapia
estudio y alternativas terapéuticas. e Inmunohematología
 Los antifibrinolíticos (ácido aminocaproico) han sido aplastic anemia treated by marrow grafts from HLA-identical
empleados con éxito en pacientes trombocitopénicos siblings. Beneficial effect on a protective environment. N Eng J
con hemorragia54, y pueden ser útiles como terapia Med 1983;308:302-307.
2. Bayer WL, Bodensteiner DC, Tilzer LL, Adams ME. Use of
complementaria en los pacientes refractarios. platelets and other transfusion products in patients with
La administración de dosis masivas de plaquetas malignancy. Sem Thromb Haemostas 1992;18:380-391.
para adsorber los aloanticuerpos supuso un mejor ren- 3. Daly PA, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Platelet transfusion
dimiento de las transfusiones y una mejoría en la therapy. One-hour postransfusion increments are valuable in
diátesis hemorrágica, cuando fueron transfundidas en predicting the need for HLA-matched preparations. JAMA 1980;
modelos animales y en dos pacientes refractarios alta- 243:435-438.
mente sensibilizados. Puede significar una estrategia a 4. Slichter SJ. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of
platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to
emplear en situaciones muy críticas con la finalidad de
platelet transfusions. The trial to reduce alloimmunization to
detener la hemorragia55. Igualmente se ha empleado platelets study group. N Eng J Med 1997;337:1861-1869.
la infusión de plaquetas continua (24 hs.) con la fina- 5. Hod E, Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br J
lidad de que una proporción de plaquetas escape a la Haematol 2008;142:348-360.
destrucción inmune y alcance los puntos de sangrado 6. Brubaker DB, Marcus C, Holmes E. Intravascular and total body
en los que deben intervenir56. platelet equilibrium in healthy volunteers and in
De forma también anecdótica se ha empleado el thrombocytopenic patients transfused with single donor
factor VII activado recombinante para detener una platelets. Am J Haematol 1998;58:165-176.
7. Bishop JF, McGrath K, Yuen K, Wolf MM, Szer J. Factors
hemorragia en pacientes refractarios que no respon- influencing 20-hours increments after platelet transfusion.
den a la transfusión de plaquetas con prueba cruzada Transfusion 1991;31:392-396.
negativa57. 8. Ishida A, Handa M, Wakui M, Okamoto S, Kamakura M, Ikeda Y.
En ausencia de manifestaciones hemorrágicas una Clinical factors influencing postransfusion platelet increment in
estrategia recomendable es tratar de no transfundir in- patients undergoing hematopoietic progenitor cell trasplantation-
necesariamente al paciente y reservar las transfusio- a prospective analysis. Transfusion 1998;38:839-847.
nes y/o los tratamientos mencionados exclusivamente 9. Slichter SJ, Davis K, Enright H, Braine H, Gernsheimer T, Kao KJ
et al. Factors affecting postransfusion platelet increments,
para los casos que cursan con diátesis hemorrágica.
platelet refractoriness and platelet transfusion intervals in
Llegados a este punto deberemos realizar una selec- thrombocytopenic patients. Blood 2005;105:4106-4114.
ción rigurosa de la terapia o terapias que a nuestro jui- 10. McVey M, Cserti- Gazdewich CM. Platelet transfusion
cio pueden resultar más beneficiosas para el paciente. refractoriness responding preferentially to single donor apheresis
platelets compatible for both ABO and HLA. Transfusion Medi-
cine 2010;20:346-353.
Conclusión 11. Claas FH, Smeenk RJ, Schmidt R, van Steenbrugge GJ, Eernisse
JG. Alloimmunization against the MHC antigens after platelet
transfusions is due to contaminating leukocytes in the platelet
Disponemos en la actualidad de diversas estrate- suspension. Experimental Haematol 1981;9:84-89.
gias para abordar con éxito la refractariedad inmune a 12. Santoso S, Kalb R, Kiefel V, Mueller-Eckhardt C. The presence of
las transfusiones de plaquetas. A la clásica y siempre messenger RNA for HLA class I in human platelets and its
compleja selección de plaquetas HLA compatibles se capability for protein byosinthesis. Br J Haematol 1993;84:451-
ha añadido la selección de plaquetas con prueba cruza- 456.
da negativa y la selección de plaquetas carentes de los 13. Lalezari P, Driscoll AM. Ability of thrombocytes to acquire HLA
antígenos incompatibles con los Acs del paciente. Es- specificity from plasma. Blood 1982;59:167-170.
14. Kickler T, Kennedy SD, Braine HG. Alloimmunization to platelet-
tas dos opciones mejoran sensiblemente nuestra pro-
specific antigens on glycoproteins IIb-IIIa and Ib-IX in multiply
babilidad de encontrar donantes compatibles. transfused thrombocytopenic patients. Tranfusion 1990;30:622-
La selección de plaquetas con prueba cruzada ne- 625.
gativa puede ser la estrategia de elección en ausencia 15. Godeau B, Fromont P, Seror T, Duedari N, Bierling P. Platelet
de otras alternativas tecnológicas más avanzadas, o bien alloimmunization after multiple transfusions: a prospective study
de manera transitoria mientras se completa una selec- of 50 patients. Br J Haematol 1992;81:395-400.
ción más precisa. 16. Sanz C, Freire C, Alcorta I, Ordinas A, Pereira A. Platelet-specificic
La selección de plaquetas carentes de los antígenos antibodies in HLA-immunized patients receiving chronic platelet
support. Tranfusion 2001;41:762-765.
incompatibles puede emplearse tras el fracaso de las 17. Kiefel V, Konig C, Kroll H, Santoso S. Platelet alloantibodies in
transfusiones de plaquetas con prueba cruzada negati- transfused patients. Transfusion 2001;41:766-770.
va, o como estrategia de elección si disponemos de la 18. Pappalardo PA, Secord AR, Quitevis P, Haimowitz MD, Goldfinger
tecnología necesaria, tanto para la identificación de los D. Platelet transfusion refractoriness associated with HPA-1a
Acs como para la selección de las plaquetas compati- alloantibody without coexistent HLA antibodies successfully
bles (HLA Matchmaker). treated with antigen-negative platelet transfusions. Transfusion
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Refractariedad inmune a las transfusiones de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 35

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 Revista Argentina
de Transfusión

Estudios moleculares del Sistema Rh

Dr. Cotorruelo, Carlos*

Genética del Sistema Rh • Existen más de 300 variantes alélicas para el locus
RH.
El Sistema Rh es el grupo sanguíneo más complejo
y polimórfico de la membrana del glóbulo rojo. Está El locus RH se encuentra en el brazo corto del
compuesto por más de 50 antígenos definidos por cromosoma 1 entre las posiciones 1p34.3 y 1p36.1. Los
métodos serológicos siendo los más importantes los genes RH se encuentran dispuestos en tandem, sepa-
epitopes D, C, c, E y e. La presencia o ausencia del rados por aproximadamente 30000 pb y enfrentados
antígeno D en la membrana eritrocitaria define a un in- por sus extremos 3’. Constituyen una unidad génica y
dividuo como D positivo o D negativo. El Sistema Rh se heredan como haplotipos con frecuencias que va-
presenta un gran interés clínico en Obstetricia y Medi- rían en los distintos grupos étnicos. Ambos genes es-
cina Transfusional debido a la participación de sus tán compuestos por 10 exones cada uno y presentan
aloanticuerpos en la destrucción inmune de los glóbu- una homología superior al 90% en las secuencias
los rojos. Los antígenos de este Sistema son altamen- nucleotídicas codificantes indicando que surgieron de
te inmunogénicos y juegan un papel central en la la duplicación de un gen ancestral común3,4,5,6. La ele-
patogénesis de la Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal, vada homología junto con la disposición física que tie-
en algunas Anemias Hemolíticas Autoinmunes y en re- nen estos genes en el cromosoma 1 contribuyen a la
acciones hemolíticas transfusionales1. gran variabilidad alélica observada en este Sistema. El
En 1991, Colin2 estableció las bases genéticas aso- espacio intergénico está ocupado por el gen SMP1 y
ciadas a los fenotipos D positivo y D negativo (Figura una caja Rhesus.
1). En resúmen:
El gen RHD está flanqueado por secuencias de
• El locus RH está compuesto por dos genes ADN altamente homólogas denominadas cajas
homólogos denominados RHD y RHCE. Rhesus que contienen una región de identidad de
1463 pb completamente iguales. La deleción del gen
• Los individuos caucásicos D positivo poseen uno RHD responsable del fenotipo D negativo es el resul-
o dos genes RHD por célula, mientras que el fenotipo tado del entrecruzamiento desigual entre las regio-
D negativo resulta de la ausencia del gen RHD, siendo nes de identidad 5’ y 3’ con la formación de una caja
las personas D negativo homocigotas para la deleción Rhesus híbrida. El análisis de cajas Rhesus híbridas
del gen RHD (Figura 2). es útil para determinar la cigocidad del gen RHD. La
presencia de una copia es predictiva de la
• El gen RHD codifica la proteína RhD que expresa hemicigocidad del gen RHD7 (Figura 2).
los epitopes del antígeno D. En nuestro Laboratorio determinamos la
cigosidad RHD mediante una estrategia de PCR-
• El gen RHCE posee cuatro formas alélicas más RFLP. Este estudio se realiza en parejas de muje-
comunes: RHCe, RHce, RHcE y RHCE las cuales deter- res aloinmunizadas y permite brindar un asesora-
minan la expresión combinada de los antígenos Ce, ce, miento genético con respecto a la probabilidad de
cE y CE en la proteína RhCE. tener un hijo D negativo.

*Laboratorio de Inmunohematología. Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. Universidad Nacional de Rosario. Consejo Nacional de Inves-
tigaciones Científicas y Técnicas – CONICET. Argentina. [email protected]

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Figura 1. Organización genética del locus RH y producto de sus genes. Los dos genes RH tienen orientación opuesta y están enfrentados
por sus extremos 3’. El gen RHD está flanqueado por las Cajas Rhesus. Las proteínas RhD y RhCE, producto de los genes RHD y RHCE
respectivamente, presentan un 92% de homología y atraviesan la membrana eritrocitaria 12 veces formando 6 dominios extracelulares
donde se expresan los diferentes antígenos Rh. Los aminoácidos que difieren entre las proteínas RhD y RhCE se muestran en círculos
sobre el polipéptido RhD. Los cambios de aminoácidos responsables de la antigenicidad C/c y E/e se indican sobre la proteína RhCE.

Proteínas Rh y 37 epitopes. El polimorfismo C/c está asociado prin-

cipalmente a la sustitución del aminoácido Ser por Pro
Las proteínas Rh (RhD y RhCE) presentan un 92% en la posición 103 presente en el segundo dominio
de homología y están compuestas por una única cade- extracelular mientras que el polimorfismo E/e está aso-
na polipeptídica de 417 residuos de aminoácidos. Este ciado a una sustitución del aminoácido Pro por Ala en
polipéptido atraviesa la membrana eritrocitaria 12 ve- la posición 226 en el cuarto dominio extracelular de la
ces, formando 6 dominios extracelulares y posee los proteína RhCE3,4 (Figura 1).
extremos amino terminal y carboxilo terminal orienta- Los antígenos del Sistema Rh pueden presentar al-
dos hacia el citoplasma3. teraciones en su expresión dando origen a fenotipos
La expresión de los antígenos del Sistema Rh en la débiles, parciales o delecionados. Estos fenotipos son
membrana eritrocitaria requiere la presencia de una los productos de las variantes alélicas de los genes RH.
glicoproteína asociada, denominada RhAG. Las proteí-
nas Rh, la glicoproteína RhAG y otras proteínas acce-
sorias (LW, CD47, GPB y Banda 3) se asocian en la Alelos RHD y fenotipos D variante
membrana del glóbulo rojo formando el complejo Rh.
El núcleo central de este complejo está compuesto por El gen RHD posee un alelo de alta frecuencia res-
un trímero formado por 2 moléculas RhAG y 1 ponsable del fenotipo D positivo y mas de 200 varian-
monómero RhD o RhCE estabilizado por asociaciones tes alélicas que dan origen a fenotipos con expresión
entre los dominios amino terminal y carboxilo terminal. alterada del antígeno D (D parcial, D débil y DEL) y a
Las proteínas accesorias se asocian a este tetrámero proteínas RhD que no expresan epitopes D o que no se
por uniones no covalentes3,6,8. integran en la membrana eritrocitaria9,10,11. Estas varian-
El antígeno D es un mosaico compuesto por nume- tes alélicas han surgido por diferentes mecanismos
rosos epitopes diferentes expresados sobre las regio- genéticos: mutación puntual única, mutaciones pun-
nes extracelulares del polipéptido RhD y que depen- tuales dispersas, recombinación homóloga, inserción
den de la estructura conformacional de esta proteína o deleción (figura 3).
en la membrana eritrocitaria. El modelo inicial sugiere Los glóbulos rojos con fenotipo D débil presentan
la existencia de 9 epitopes (epD1 a epD9), mientras una expresión cuantitativamente menor del antígeno D
que otros autores han propuesto la presencia de 16, 30 que los eritrocitos D positivo. El fenotipo D parcial se

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Figura 2. Cajas Rhesus y cigosidad RHD. El estudio de la cigosidad RHD se realiza con una estrategia de PCR-RFLP. En la reacción de PCR
se utiliza un par de oligonucleótidos cebadores que permiten la amplificación de regiones de ADN correspondientes a la caja Rhesus 5’ y
a la caja Rhesus híbrida. Posteriormente, el producto de PCR es digerido con la enzima de restricción PstI. La existencia de un sitio de
restricción presente solo en la caja Rhesus híbrida genera un fragmento de 564 pb que indica la deleción del gen RHD (individuo hemicigota).

caracteriza por la ausencia de uno o más epitopes del dos los fenotipos caracterizados por una expresión dis-
antígeno D, asociado, en algunos casos, con una ex- minuida del antígeno D se los agrupa bajo la denomi-
presión antigénica débil. Estas variantes no reaccionan nación “variante D”. Esta clasificación serológica resul-
con algunos anticuerpos anti-D monoclonales o son ta útil para establecer una conducta transfusional u
identificadas porque los individuos son capaces de pro- obstétrica en pacientes portadores de estos fenotipos
ducir aloanticuerpos contra los epitopes que no po- con expresión alterada del antígeno D. Actualmente,
seen1. Los eritrocitos con fenotipo DEL aparentan ser los receptores y embarazadas con fenotipo “D varian-
D negativo, sin embargo expresan una mínima canti- te” son considerados D negativo para evitar una posi-
dad del antígeno D que sólo es detectada por técnicas ble aloinmunización. Por el contrario, en el contexto de
especializadas de adsorción y elusión1. La correcta iden- donantes, toda expresión débil del antígeno D debe ser
tificación del fenotipo D débil, D parcial y DEL por mé- considerada capaz de inmunizar a pacientes D negati-
todos serológicos es muy difícil. Por este motivo, a to- vo.

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Figura 3. Mecanismos genéticos que originan las diferentes variantes alélicas del Sistema Rh. En la figura se muestran ejemplos de
algunas variantes alélicas y de los mecanismos genéticos que las originaron. El alelo D débil tipo 1 es responsable de un fenotipo D débil.
El alelo D débil tipo 4.2 es actualmente considerado responsable de un fenotipo D parcial ya que se han reportado casos de inmunización
anti-D en pacientes portadores de esta variante alélica. El alelo DVI tipo IV es frecuente en población española y origina el fenotipo parcial
DVI. El alelo r’s y el alelo RHDψ son ejemplos de alelos RHD nulos responsables del fenotipo D negativo en poblaciones africanas. El alelo
RHD(delEx8) origina una proteína RhD que presenta una mínima expresión de epitopes D (fenotipo DEL).

Los estudios de biología molecular aplicados a las correcta identificación del fenotipo DVI se debe utilizar
variantes D han permitido establecer que los alelos del 2 antisueros distintos, un anti-D que reaccione con
gen RHD que conducen a los fenotipos D parcial pro- eritrocitos DVI en pruebas directas y un anti-D que no
ducen la sustitución de aminoácidos localizados en do- detecte esta variante pero que reaccione con los gló-
minios extracelulares de la proteína RhD modificando bulos rojos con fenotipo D débil. La identificación de
uno o varios epitopes antigénicos9. El fenotipo DVI es este fenotipo en receptores es importante ya que de-
el más frecuente de todos los fenotipos D parcial re- ben recibir sangre D negativo para evitar la formación
portados, teniendo una incidencia que varía entre de aloanticuerpos anti-D. Por esta misma razón, las
1:2000 y 1:5000 en poblaciones europeas. La mayoría mujeres embarazadas con fenotipo DVI deben recibir
de los individuos que producen anti-D de importancia la profilaxis con inmunoglobulina anti-D1 (Figura 4). Es
clínica pertenecen a la categoría DVI. Estos importante destacar que algunos eritrocitos con
aloanticuerpos pueden provocar una Enfermedad fenotipo D parcial presentan también una disminución
Hemolítica Fetoneonatal grave e incluso muerte cuantitativa del antígeno D siendo clasificados como D
neonatal. Los eritrocitos con fenotipo DVI no reaccio- débil cuando en realidad pertenecen a variantes cuali-
nan generalmente con anticuerpos anti-D policlonales tativas del antígeno D. Por otro lado, dependiendo del
en pruebas directas debido, probablemente, a la pre- antisuero utilizado, algunos eritrocitos con fenotipo D
sencia en estas células de solamente 3 epitopes del parcial pueden reaccionar como los fenotipos D positi-
antígeno D. Este patrón de reacción es característico vo.
del fenotipo D débil. Por otro lado, dependiendo de la Por el contrario, los alelos que generan el fenotipo
especificidad del anticuerpo monoclonal utilizado para D débil son responsables de sustituciones de
la tipificación, algunos fenotipos DVI pueden reaccio- aminoácidos en los dominios intracelulares o
nar como los eritrocitos D positivo normales. Para una transmembranales de la proteína RhD12. Estos cambios

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Figura 4. Bases moleculares del fenotipo parcial DVI. A nivel molecular, el fenotipo DVI se caracteriza por la presencia de genes híbridos
en los cuales los exones 4-5, 4-5-6, 3-4-5-6 ó 3-4-5 del gen RHD fueron reemplazados por los exones homólogos del gen RHCE dando
origen a los alelos DVI Tipo I, DVI Tipo II, DVI Tipo III y DVI Tipo IV respectivamente.

de aminoácidos modificarían la estructura secundaria

y terciaria del polipéptido RhD o alterarían su integra-
ción a la membrana celular provocando una disminu-
ción en la expresión de todos los epitopes D. Aunque
se observa una reducción cuantitativa en las reaccio-
nes de hemaglutinación, no existen diferencias cualita-
tivas en el antígeno D. En la actualidad hay descriptos
más de 80 variantes alélicas responsables de fenotipos
D débil10. Tanto los alelos D débil como los fenotipos
que originan se clasifican en diferentes “tipos” siendo
las variantes D débil tipo 1, tipo 2, tipo 3 y tipo 4 las
más frecuentes dentro del conjunto de los D débil (Fi-
gura 5).
Se ha observado en individuos D negativo, gene-
ralmente pertenecientes a poblaciones no
caucásicas, la presencia de secuencias específicas
del gen RHD en el locus RH. La variante alélica RHDψ,
también llamada pseudogen RHD, se caracteriza por
una duplicación de 37 pb en la región comprendida
entre el extremo 3’ del intrón 3 y el comienzo del
exón 4, un codón stop en el exón 6 y múltiples muta-
ciones con cambio de sentido. En algunas poblacio-
nes africanas, esta variante alélica presenta una fre-
cuencia similar a la deleción del gen RHD en los indi-
viduos caucásicos D negativo13. También se han re-
portado recombinaciones entre los genes RH que
originan formas aberrantes de la proteína RhD que
no expresan epitopes D. El alelo denominado r’s, cuya
Figura 5. Las variantes D débil tipo 1, tipo 2, tipo 3 y tipo 4 repre-
estructura molecular se caracteriza por la presencia sentan el 95% dentro del conjunto de los fenotipos D débil. El alelo
de un segmento RHCE específico en un alelo RHD, D débil tipo 4.2 es actualmente considerado responsable de un
RHD-CE(3-7)-D, es la tercera causa más frecuente del fenotipo D parcial ya que se han reportado casos de inmunización
fenotipo D negativo en africanos14,15 (Figura 3). anti-D en pacientes portadores de esta variante alélica.

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Evidencias clínicas y la obtención de ADN. Las muestras fueron tomadas
con el consentimiento previo de los pacientes y respe-
Numerosos estudios clínicos han demostrado que tando las normas establecidas en la convención de
los pacientes con fenotipo D débil tipo 1, 2, 3 y 4.1, Helsinki, previa aprobación de los protocolos de traba-
independientemente de la intensidad de la reacción de jo por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias
hemaglutinación observada en la tipificación RhD, no Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacio-
desarrollan aloanticuerpos anti-D luego de transfusio- nal de Rosario.
nes de unidades de glóbulos rojos D positivo9,16,17. Te- En todas las muestras se evaluó el fenotipo RhD
niendo en cuenta que actualmente, estos pacientes son mediante técnicas de hemaglutinación en tubo con un
considerados D negativo para transfusiones, la carac- reactivo anti-D, mezcla de anticuerpos monoclonales
terización molecular de las variantes D permite racio- humanizados IgM e IgG pertenecientes a los clones TH-
nalizar el uso de las escasas unidades D negativo y re- 28 (secretor de IgM) y MS-26 (secretor de IgG). Las
servarlas exclusivamente para los individuos que las reacciones que resultaron negativas en medio salino
requieren. De la misma manera, las mujeres portado- fueron estudiadas mediante la prueba de la antiglobulina
ras de estos fenotipos no son susceptibles de indirecta.
aloinmunización ante embarazos de fetos D positivo, y Se determinó el fenotipo Rh completo en las mues-
por esta razón no es necesaria la administración de la tras D negativo y en aquellas que presentaron una ex-
inmunoglobulina anti-D, evitando, en las gestantes los presión débil del antígeno D (fenotipo D variante). Se
posibles efectos secundarios y el alto costo de esta utilizaron anticuerpos monoclonales anti-C (clon MS24),
terapéutica. La genotipificación RHD permite un mejor anti-c (clon MS33), anti-E (clon MS260) y anti-e (clones
manejo de la profilaxis anti-D, restringiendo su uso ex- MS16 + MS21 + MS63) para la tipificación de los
clusivamente a embarazadas en riesgo de antígenos C, c, E y e respectivamente. Los resultados
aloinmunización. se muestran en la Tabla 1.
Por otro lado se han reportado numerosos casos de La frecuencia de fenotipos D positivo, D negativo y
inmunización anti-D en pacientes y embarazadas por- D variante difirió significativamente entre ambos gru-
tadores de alelos que originan fenotipos D parcial10. La pos (p<0.0001, prueba chi-cuadrado). La incidencia de
detección, a nivel molecular, de estos alelos permite individuos D negativo y portadores de fenotipos con
implementar una correcta terapia transfusional o con- expresión disminuida del antígeno D fue
ducta obstétrica. significativamente menor en el grupo HPC que en el
Por último, existen algunas controversias sobre la LP, mientras que en el grupo HPC la frecuencia de indi-
posibilidad de que un paciente se inmunice cuando es viduos D positivo fue significativamente mayor
transfundido con hematíes DEL. Se ha reportado que (p<0.0002, medias comparadas por el test z).
la capacidad inmunogénica del fenotipo DEL es muy La distribución de frecuencias encontrada en el gru-
baja y, sin duda, inferior a la que poseen los antígenos po LP se asemeja a la reportada para poblaciones eu-
E o K, que habitualmente no son contemplados en la ropeas mientras que los valores hallados en el grupo
práctica transfusional. Sin embargo, en individuos pre- HPC podrían explicarse por una mayor influencia
viamente inmunizados, esta limitada capacidad amerindia y africana en el acervo genético de este es-
inmunogénica es suficiente para desencadenar una res- trato poblacional.
puesta secundaria y provocar una reacción hemolítica
postransfusional18.
Tabla 1. Frecuencias del fenotipo RhD
Estudio poblacional D positivo D variante D negativo

HPC (n=12672) 11974 (94.49%) 45 (0.36%) 653 (5.15%)

Teniendo en cuenta la importancia clínica de las va-
riantes D y los beneficios que obtiene el Banco de San- LP (n=5707) 5003 (87.66%) 43 (0.75%) 661 (11.58%)
gre implementando la caracterización molecular de
estas variantes D, en nuestro laboratorio hemos reali-
zado un estudio poblacional para identificar los alelos L Estudio molecular de las muestras con fenotipo
RHD responsables de fenotipos con expresión altera- D variante
da del antígeno D que se encuentran en la población Posteriormente, se analizaron por diferentes estra-
de Rosario. También hemos analizado las bases tegias moleculares las 88 muestras que presentaron
genéticas del fenotipo D negativo en nuestra población. una expresión disminuida del antígeno D. Los métodos
Se analizaron 12672 muestras de sangre periférica utilizados y las variantes D halladas se muestran en la
obtenidas por punción venosa de pacientes que con- figura 6.
currieron al Hospital Provincial del Centenario (HPC). Los estudios moleculares permitieron determinar
Además, se estudiaron 5707 muestras provenientes de que 11 alelos diferentes fueron responsables de la ex-
un laboratorio privado (LP). Todas las muestras fueron presión débil del antígeno D (Figura 7). Es importante
recolectadas en tubos estériles conteniendo EDTA al destacar que aproximadamente el 45% de las mues-
5% como anticoagulante para los estudios serológicos tras con fenotipo D variante son portadoras de alelos D

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 Figura 6. Estrategia de genotipificación RHD y alelos hallados.

débil tipo 1, D débil tipo 2 ó D débil tipo 3. Como se gativo exclusivamente en los pacientes que presentan
mencionó anteriormente, los pacientes portadores de un verdadero riesgo de aloinmunización anti-D. Además,
estas variantes alélicas no desarrollan una respuesta las mujeres embarazadas portadoras de estas varian-
inmune al antígeno D. Teniendo en cuenta que los pa- tes D débil no necesitarán la profilaxis con
cientes con fenotipos D variante que presentan reac- inmunoglobulina anti-D, evitando los efectos secunda-
ciones serológicas débiles con reactivos anti-D son rios y el alto costo de esta terapéutica.
considerados D negativo para transfusiones o embara- Los resultados de los estudios realizados mostra-
zos, se estimó la frecuencia de individuos que recibi- ron una alta frecuencia de muestras con fenotipo D
rían innecesariamente unidades D negativo o la variante portadoras de alelos DVII en la población es-
inmunoprofilaxis anti-D. El análisis de las 1402 mues- tudiada (25,00%) (Figura 7). Aunque la frecuencia de
tras estudiadas (1314 D negativo más 88 con fenotipo aloinmunización reportada para pacientes con este
D variante) indica que 1 de cada 37 pacientes que ac- fenotipo D parcial es baja, se recomienda el uso de
tualmente son considerados D negativo en la práctica unidades D negativo y la administración de la
transfusional y obstétrica, podrían ser tratados como D inmunoprofilaxis anti-D principalmente en mujeres en
positivo. Considerando que cada receptor transfusional edad fértil. Debido al comportamiento serológico de
recibe en promedio dos unidades de sangre, la esta variante parcial, que aglutina con una intensi-
implementación de estrategias moleculares que detec- dad apenas inferior a la esperada para un fenotipo D
ten alelos D débil permitiría preservar más del 5% de positivo, la caracterización molecular es de gran uti-
las unidades D negativo. De esta manera, los Bancos lidad para un correcto manejo transfusional y obsté-
de Sangre podrían utilizar las escasas unidades D ne- trico19.

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 Figura 7. Frecuencias de fenotipos D variante.

Los estudios de secuenciación realizados en las 7 ponsables de la generación de fenotipos DEL. En este
muestras restantes mostraron secuencias análogas al estudio hemos encontrado que el 17% y el 14% de las
alelo RHD normal. Teniendo en cuenta que estos indivi- muestras que expresaban los antígenos C y/o E eran
duos expresaban el antígeno C, se podría atribuir la baja portadoras de fragmentos RHD específicos en los gru-
reactividad del antígeno D hallada en estas muestras a pos HPC y LP, respectivamente (Figura 8). Aunque es-
una exacerbación del efecto supresor del antígeno C, tas frecuencias no difirieron significativamente, en
como ha sido observado en diversos estudios20. ambos grupos estudiados se hallaron diferentes alelos.
No se han identificado pacientes portadores del alelo Se observó que el 15% de estas muestras en el grupo
DVI en las 18379 muestras analizadas durante este es- HPC fueron portadoras de alelos silentes y el 2% pre-
tudio. Probablemente, los eventos de hibridación y mes- sentaron alelos DEL. En cambio, en el grupo LP, el por-
tizaje ocurridos a comienzos del siglo XX, principalmen- centaje de muestras con alelos nulos fue del 7% e igual
te entre individuos de origen español e italiano con la porcentaje se encontró para las portadoras de alelos
población local de nuestro país, condujeron a una dis- DEL.
minución de la incidencia de este fenotipo D parcial en Los resultados obtenidos demuestran que los mé-
nuestra población. todos inmunohematológicos clásicos presentan limita-
ciones para la detección de las variantes D extremada-
L Estudio molecular de las muestras con fenotipo mente débiles, generando una interpretación errónea
D negativo de fenotipos DEL como D negativo. La identificación
También se estudiaron mediante diferentes estra- de individuos portadores de alelos DEL en el grupo de
tegias moleculares 1314 muestras D negativo, 653 pro- muestras D negativo que expresan los antígenos C y/o
venientes del grupo HPC y 661 del grupo LP (Tabla 1). E revela la importancia de implementar el estudio del
La variante RHDψ fue hallada exclusivamente en el gru- fenotipo Rh completo en la investigación de rutina de
po HPC en el 1,17% de las muestras dccee (Figura 8). los dadores D negativo y la caracterización molecular
Numerosos trabajos realizados principalmente en de las muestras “D negativo - C y/o E positivo”. Esta
poblaciones europeas han demostrado la importancia estrategia permitirá evitar los eventos de inmunización
de caracterizar las muestras D negativo que expresan anti-D que generarían las variantes DEL al ser errónea-
los antígenos C y/o E, ya que aproximadamente el 20% mente tipificadas por las técnicas serológicas utiliza-
de las mismas pueden ser portadoras de alelos RHD das en los Bancos de Sangre.
aberrantes21. Estas variantes presentan polimorfismos El hallazgo de alelos RHD nulos destaca la impor-
que suprimen la expresión del antígeno D o son res- tancia de considerar estas variantes en las metodologías

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 Figura 8. Caracterización molecular de las muestras con fenotipo D negativo.

de genotipificación RHD, ya que las mismas podrían y de su mestizaje con pueblos originarios y etnias de
conducir a resultados falsos positivos. El desarrollo de origen africano, varía según la región y los estratos so-
estrategias moleculares en las que se incluya la carac- ciales analizados.
terización de alelos silentes optimizará el diagnóstico El análisis de las muestras con expresión alterada
prenatal no invasivo del genotipo RHD, asegurando una del antígeno D permitió la caracterización de variantes
estricta correlación entre el genotipo y el fenotipo fe- D débil y D parcial. La identificación de un alto porcen-
tal. La correcta genotipificación RHD prenatal permiti- taje de individuos portadores de alelos D débil tipo 1, D
rá diagnosticar la Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal débil tipo 2 y D débil tipo 3 destaca la importancia de la
y administrar la profilaxis con inmunoglobulina anti-D implementación de técnicas de biología molecular en
exclusivamente a embarazadas cuyos fetos son D po- los Bancos de Sangre para optimizar el uso de las es-
sitivos. casas unidades D negativo almacenadas. Además, la
genotipificación RHD en embarazadas contribuirá a ra-
cionalizar la inmunoprofilaxis, evitando los efectos se-
Conclusiones cundarios y el alto costo de esta terapéutica.
La detección de una elevada incidencia del alelo DVII
En este trabajo se realizaron estudios serológicos en el grupo de muestras con fenotipo D variante, seña-
del fenotipo Rh a 18379 pacientes provenientes de dos la que la identificación de estas variantes en los servi-
servicios de salud de nuestra ciudad y se investigaron cios de Medicina Transfusional de nuestra población
las bases genéticas que originan el fenotipo D variante evitará posibles incompatibilidades Rh.
y D negativo. La identificación de muestras D negativo portado-
La selección de muestras provenientes de los dos ras de alelos DEL señala la importancia de investigar
servicios de salud permitió establecer que las frecuen- por biología molecular las muestras que expresan los
cias poblacionales de los distintos fenotipos D difieren antígenos C y/o E para una correcta asignación del
incluso dentro de una misma ciudad. Estos hallazgos fenotipo RhD. Esta estrategia evitará la transfusión de
demuestran que para realizar una correcta caracteriza- unidades DEL a pacientes con riesgo de
ción molecular es necesario investigar previamente las aloinmunización.
variantes alélicas presentes en la población a estudiar. La presencia de variantes nulas en nuestra pobla-
Los resultados obtenidos apoyan las teorías que indi- ción indica que es fundamental considerar estas varian-
can que la composición étnica de nuestro país, surgida tes alélicas en la genotipificación RHD. La
del aporte inmigratorio europeo en los siglos XIX y XX, implementación de estos estudios moleculares

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e Inmunohematología
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15. Pham BN, Peyrard T, Juszczak G y col. Heterogeneous molecular
background of the weak C, VS+, hr B-, Hr B- phenotype in black
Referencias persons. Transfusion 2009; 49: 495-504.
16. Ansart-Pirenne H, Asso-Bonnet M, Le Pennec PY y col. RhD
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Clinical Medicine, 10th Edition, Blackwell Scientific Publications: relevant alleles. Transfusion 2004; 44:1282-6.
Oxford, 1997. 17. Flegel WA. How I manage donors and patients with a weak D
2. Colin Y, Chérif-Zahar B, Le Van Kim C y col. Genetic basis of the phenotype. Curr Opin Hematol 2006; 13:476-83.
RhD-positive and RhD-negative blood group polymorphism as 18. Yasuda H, Ohto H, Sakuma S y col. Secondary anti-D
determined by southern analysis. Blood 1991; 78: 2747-2752. immunization by Del red blood cells. Transfusion 2005; 45: 1581-
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between RHD and RHCE genes through complete sequencing. 20. Araszkiewicz P, Szymanski IO. Quantitative studies on the Rh-
Biochem Biophys Res Commun 2000; 274: 670-683. antigen D. Effect of the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
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6. Avent N. Molecular biology of the Rh blood group system. J Transfusion 2005; 45: 527-538.

Pág. 46 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Dr. Cotorruelo, Carlos
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 37 / 46
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 Revista Argentina
de Transfusión

El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios

Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su sigla en
inglés).
Declaración: Guías para publicar estudios observacionales.

Erik von Elm*, Douglas G. Altman**, Matthias Egger*,***,

Stuart J. Pocock****, Peter C. Gøtzsche*****,
Jan P. Vandenbroucke****** por la iniciativa STROBE

Resumen Declaración STROBE) relacionados con el título, la in-

troducción, el resumen, los métodos, los resultados y
Una cantidad importante de la investigación la discusión de los artículos. Dieciocho de los ítems
biomédica es de naturaleza observacional. La comuni- son comunes a los tres diseños de estudio y cuatro de
cación de este tipo de investigación es, muchas veces, los 22 son específicos para los estudios de cohorte,
inadecuada, lo que perjudica la evaluación de sus for- caso y control o de corte transversal. El documento ti-
talezas y debilidades así como también la posibilidad tulado Una Explicación Detallada y Elaborada (A detailed
de generalizar los resultados de sus estudios. La inicia- Explanation and Elaboration) se publica por separado y
tiva Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios está disponible gratuitamente en los sitios web de PLoS
Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su Medicine, Annals of Internal Medicine y Epidemiology.
sigla en inglés) elaboró recomendaciones acerca de lo Esperamos que la Declaración de STROBE contribuya
que debería incluirse en la presentación de un estudio a mejorar la calidad de las publicaciones de los estu-
observacional para que este fuese preciso y completo. dios observacionales.
Decidimos limitar el alcance de las recomendaciones a
tres grandes modalidades de estudios: cohorte, caso y
control y de corte transversal. Organizamos un taller Introducción
de dos días en septiembre de 2004 con metodólogos,
investigadores y editores de revistas para elaborar una Muchas de las preguntas en la investigación médi-
lista de temas. Esta lista fue revisada posteriormente ca se indagan en los estudios observacionales1. Gran
en varias reuniones del grupo de coordinación y en las parte de la investigación de las causas de las enferme-
conversaciones por correo electrónico con el grupo más dades está basada en estudios de cohorte, caso y con-
grande de participantes de STROBE, teniendo en cuenta trol o de corte transversal. Los estudios observacionales
la evidencia empírica y consideraciones metodológicas. también tienen un papel en la investigación de los ries-
El taller y el posterior proceso iterativo de consulta y gos y beneficios de las intervenciones médicas2. Estu-
revisión desembocaron en una lista de 22 ítems (la dios clínicos aleatorizados no pueden responder a to-

*Instituto de Medicina Preventiva y Social (Institute of Social and Preventive Medicine, ISPM), Universidad de Berna, Berna, Suiza.
**Centro de Estadísticas Médicas (Centre for Statistics in Medicine), Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.
***Departamento de Medicina Social (Department of Social Medicine), Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido.
****Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (London School of Hygiene and Tropical Medicine), Universidad de Londres, Londres, Reino
Unido.
*****Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Dinamarca.
******Departamento de Epidemiología Clínica (Department of Clinical Epidemiology), Hospital de la Universidad de Leiden, Leiden, Holanda.
[email protected]

El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 47

Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su Págs. 47 / 54 Asociación Argentina
de Hemoterapia
sigla en inglés). e Inmunohematología
Declaración: Guías para publicar estudios
observacionales.
das las preguntas importantes acerca de una determi- blicaciones sobre las tres grandes modalidades de es-
nada intervención. Los estudios observacionales son, tudio de la epidemiología analítica: cohorte, caso y con-
por ejemplo, los más adecuados para detectar efectos trol y de corte transversal. La intención es solamente
adversos infrecuentes o tardíos de los tratamientos, y proveer una guía sobre cómo elaborar una buena pre-
es más probable que provean una indicación de lo que sentación sobre la investigación observacional; estas
se logra en la práctica médica diaria3. recomendaciones no son recetas para el diseño o la
La investigación debería ser presentada en forma realización de estudios. Además, mientras que la clari-
transparente para que los lectores pudieran seguir lo dad de la presentación de las comunicaciones es un
que estaba planificado previamente: qué se hizo, qué requisito previo a la evaluación, la lista provista en la
se encontró y qué conclusiones se obtuvieron. La cre- guía no es un instrumento para evaluar la calidad de la
dibilidad de la investigación depende de una evalua- investigación observacional.
ción crítica de evaluadores externos acerca de las for- En este trabajo presentamos la Declaración STROBE
talezas y debilidades en el diseño del estudio, en cómo y explicamos cómo se desarrolló. En un documento
fue llevado a cabo y analizado. Es necesario también complementario detallado, el artículo Explicación y Ela-
que la información sea transparente para evaluar su boración (Explanation and Elaboration article)18-20, se ha
potencial inclusión en las revisiones sistemáticas y justificado la inclusión de los diferentes puntos de la
cómo pueden ser incluidos los resultados4,5. Sin em- lista de control y se muestran fundamentos
bargo, en trabajos publicados de investigación metodológicos y ejemplos publicados de lo que consi-
observacional, a menudo se presenta información im- deramos una comunicación transparente. Se recomien-
portante en forma incompleta o confusa. Un análisis da fuertemente usar la lista de control de STROBE jun-
de estudios epidemiológicos publicados en revistas de to con el artículo explicativo, que está disponible libre-
medicina general y especializada encontró que frecuen- mente en los sitios web de PLoS Medicine (http://
temente no se informaron las razones tenidas en cuen- www.plosmedicine.org/), Annals of Internal Medicine
ta en la elección de posibles variables de confusión6. (http://www.annals.org/), and Epidemiology (http://
Escasas publicaciones de estudios de caso y control www.epidem.com/).
en psiquiatría explican los métodos utilizados para iden-
tificar los casos y los controles7. En una encuesta de
estudios longitudinales sobre la investigación de acci- El desarrollo de la Declaración STROBE
dentes cerebrovasculares 17 de 49 artículos (35%) no
especificaron los criterios de inclusión8. También se ha Establecimos la iniciativa STROBE en 2004, obtuvi-
sostenido que sin la suficiente claridad en las comuni- mos la financiación para un taller y para crear un sitio
caciones, los beneficios de la investigación se alcanza- web (http://www.strobe-statement.org/). Se realizaron
rán más lentamente9, y que se necesita una mayor orien- búsquedas en los libros de texto, bases de datos bi-
tación en cuanto a cómo se publican los estudios bliográficas, listas de referencias y archivos persona-
observacionales10,11. les con el propósito de conseguir material relevante,
Disponer de recomendaciones sobre la comunica- incluyendo las recomendaciones anteriores, publicacio-
ción de la investigación puede ayudar a mejorar su ca- nes de estudios empíricos y artículos que describen
lidad. La Declaración de los Estándares Consolidados investigaciones metodológicas relevantes. Debido a
para Comunicación de Ensayos (Consolidated Standards que la investigación observacional utiliza muchos dise-
of Reporting Trials —CONSORT— Statement) fue de- ños diferentes, consideramos que el alcance de
sarrollada en 1996 y revisada cinco años más tarde12. STROBE tenía que estar claramente definido desde el
Muchas revistas médicas han apoyado esta iniciativa13, principio. Hemos decidido centrarnos en los tres dise-
lo que ha contribuido a mejorar la calidad de los infor- ños de estudio que se usan más ampliamente en la
mes de los ensayos aleatorizados14,15. Iniciativas como investigación observacional analítica: cohorte, caso y
esa fueron seguidas por otras áreas de investigación, control y de corte transversal.
por ejemplo, para la comunicación de los informes de Organizamos un taller de dos días en Bristol, Reino
meta análisis de ensayos aleatorios16 o los estudios de Unido, en septiembre de 2004. Veintitrés personas asis-
diagnóstico17. Nosotros hemos establecido una red de tieron a esta reunión, incluyendo redactores de Annals
metodólogos, investigadores y editores de revistas de of Internal Medicine, BMJ, Boletín de la Organización
investigación para elaborar recomendaciones para la Mundial de la Salud, International Journal of
comunicación de la investigación observacional: la Epidemiology, JAMA, Preventive Medicine y The Lancet,
Declaración para el Fortalecimiento de la Publicación así como epidemiólogos, métodologos, estadísticos y
de los Estudios Observacionales en Epidemiología profesionales de Europa y América del Norte. Se solici-
(STROBE). taron aportes escritos a otros diez expertos que mani-
festaron su interés en contribuir con la iniciativa
STROBE, pero que no pudieron asistir. Tres grupos de
Objetivos y usos de la Declaración STROBE trabajo identificaron aspectos que consideraron impor-
tantes para incluir en listas de control para cada tipo de
La Declaración STROBE contiene una lista de asun- estudio. Una lista provisional de ítems preparada por
tos que deben ser abordados en la presentación de pu- adelantado (disponible en nuestro sitio web) fue usada

Pág. 48 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Erik von Elm, Douglas G. Altman, Matthias Egger,
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 47 / 54 Stuart J. Pocock, Peter C. Gøtzsche,
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Jan P. Vandenbroucke por la iniciativa STROBE
E-mail: [email protected]
para facilitar las discusiones. Los borradores de las tres sión crítica de los artículos publicados. Hemos desa-
listas fueron discutidos por todos los participantes y, rrollado la lista de control a través de un proceso abier-
cuando fue posible, se revisaron para que fuesen apli- to, teniendo en cuenta la experiencia adquirida con las
cables a los tres diseños de estudio. En la sesión ple- iniciativas anteriores, CONSORT en particular. Revisa-
naria final, el grupo decidió la estrategia para concluir y mos las evidencias empíricas relevantes, así como el
divulgar la Declaración STROBE. trabajo metodológico y sometimos borradores a un
Después del taller se delineó una lista combinada amplio proceso iterativo de consulta. La lista de con-
incluyendo los tres diseños y fue cargada en nuestro trol que aquí se presenta se basa en los aportes de un
sitio web. Invitamos a los participantes y otros científi- gran número de personas con diversos antecedentes y
cos y editores a que dieran su opinión acerca de ese perspectivas. El artículo explicativo global18-20, que está
borrador. Posteriormente publicamos en el sitio web destinado para ser usado junto con la lista de control,
tres revisiones y dos resúmenes de los comentarios y también se benefició enormemente de este proceso
los cambios efectuados. Durante este proceso, el gru- de consulta.
po de coordinación (es decir, los autores del presente Los estudios observacionales sirven a una amplia
trabajo) se reunió en ocho ocasiones durante uno o dos variedad de propósitos, que va desde el descubrimien-
días y tuvo varias conferencias telefónicas para revisar to de nuevos hallazgos a la confirmación o refutación
la lista de control y preparar el presente documento, y de los hallazgos anteriores18-20. Algunos estudios son
el documento de explicación y elaboración (Explanation básicamente exploratorios y plantean hipótesis intere-
and Elaboration paper)18-20. El grupo de coordinación santes. Otros buscan las hipótesis claramente defini-
invitó a tres coautores adicionales con conocimientos das en los datos disponibles. En otro tipo de estudios,
metodológicos y de redacción para que ayudaran con la recopilación de nuevos datos se planifica cuidadosa-
la redacción del documento de Explicación y Elabora- mente sobre la base de una hipótesis existente. Cree-
ción, y solicitó la opinión de más de 30 personas, que mos que la lista de control actual puede ser de utilidad
se enumeran al final de este documento. Recibimos para todos estos estudios, ya que los lectores necesi-
comentarios durante varias semanas sobre los borra- tan saber lo que estaba previsto (y qué no), lo que se
dores posteriores del documento y hemos alertado a hizo, qué se encontró y qué significan los resultados.
los colaboradores acerca de los plazos por medio de Reconocemos que STROBE está actualmente limitado
correo electrónico. a tres diseños principales de estudio observacional.
Daríamos la bienvenida a las extensiones que adapta-
sen la lista de control a otros diseños, por ejemplo, de
Componentes de STROBE casos cruzados o estudios ecológicos y también para
áreas temáticas específicas. En la actualidad hay dis-
La declaración STROBE es una lista de 22 ítems que ponibles cuatro extensiones de la declaración
consideramos esenciales para producir una buena pu- CONSORT21-24. Una primera ampliación a STROBE se
blicación de los estudios observacionales (tabla 1). Es- está llevando a cabo para estudios de asociación de
tos ítems se refieren al título del artículo y el resumen enfermedades genéticas: la iniciativa STROBE para la
(ítem 1), la introducción (ítems 2 y 3), los métodos (ítems Extensión de Estudios de Asociación Genética
4 a 12), los resultados (ítems 13 a 17), la discusión (ítems (Extension to Genetic Association Studies, STREGA, por
18 a 21), y otra información (ítem 22 acerca de la finan- su sigla en inglés)25. Pedimos a quienes tienen como
ciación). Dieciocho ítems son comunes a los tres dise- objetivo desarrollar las extensiones de la Declaración
ños, mientras que cuatro (ítems 6, 12, 14 y 15) son de STROBE se pusieran antes en contacto con el grupo
diseño específico, con diferentes versiones de todos o de coordinación para evitar la duplicación de esfuer-
parte de los ítems. Para algunos ítems (indicados con zos.
un asterisco), la información debería darse por separa- La Declaración STROBE no debe interpretarse como
do para casos y controles en los estudios de caso y un intento de circunscribir la presentación de los estu-
control o grupos de expuestos y no expuestos en los dios observacionales a un formato rígido. Los conteni-
de cohorte y los estudios de corte transversal. A pesar dos de los puntos de la lista de control deben presen-
de que aquí se presenta como una lista de control úni- tarse con suficiente detalle y claridad en algún lugar de
ca, en la página web de STROBE están disponibles lis- un artículo, pero el orden y el formato de presentación
tas separadas para cada uno de los tres diseños de de la información depende de las preferencias de au-
estudio. tor, estilo de la revista y las tradiciones del campo de la
investigación. A modo de ejemplo, se discute la pre-
sentación de los resultados en una serie de elementos
Implicaciones y limitaciones distintos, aunque se reconoce que los autores podrían
abordar varios asuntos dentro de una única sección de
La Declaración STROBE fue desarrollada para ayu- texto o en una tabla. Además, el ítem 22, acerca la fuen-
dar a los autores que publican estudios observacionales te de financiación y el papel de los donantes, se puede
analíticos, para apoyar a los editores y a los revisores presentar en un apéndice o en la sección de metodolo-
al considerar estos artículos para su publicación, y para gía del artículo. Nuestro objetivo no es estandarizar la
asistir a los lectores que deseen desarrollar una revi- presentación de publicaciones. Un editor de una revis-

El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 49

Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su Págs. 47 / 54 Asociación Argentina
de Hemoterapia
sigla en inglés). e Inmunohematología
Declaración: Guías para publicar estudios
observacionales.
ta médica especializada solicitó a los autores de ensa- riencia de su uso. Invitamos a los lectores a presentar
yos clínicos aleatorios que sus manuscritos se some- sus observaciones a través del sitio web de STROBE
tieran a los estandares de CONSORT antes de ser en- (http://www.strobe-statement.org/).
tregados al editor26. Creemos que los trabajos no de-
ben ser ‘’STROBEados” en el sentido de regular el esti-
lo o su terminología. Queremos que los autores utili- Agradecimientos
cen elementos narrativos, incluyendo la descripción de
casos ilustrativos, para complementar la información Agradecemos a Gerd Antes, Kay Dickersin, Shah
esencial sobre su estudio, y para que sus artículos sean Ebrahim y Richard Lilford por apoyar la iniciativa
más interesantes27. STROBE. Agradecemos a las siguientes instituciones
Hacemos hincapié en que la Declaración STROBE que fueron los anfitriones de las reuniones de trabajo
no se desarrolló como una herramienta para evaluar la del grupo coordinador: Instituto de Medicina Preventi-
calidad de las investigaciones observacionales publi- va y Social (Institute of Social and Preventive Medicine,
cadas. Estos instrumentos han sido desarrollados por ISPM), Universidad de Bern, Bern, Suiza; Departamen-
otros grupos y fueron objeto de una reciente revisión to de Medicina Social (Department of Social Medici-
sistemática28. En la publicación Explicación y Elabora- ne), Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido; Es-
ción se utilizaron varios ejemplos de presentaciones cuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres
bien elaboradas de los estudios cuyos resultados no (London School of Hygiene and Tropical Medicine), Lon-
se confirmaron en la investigación; la característica dres, Reino Unido; Nordic Cochrane Centre,
importante fue la presentación bien elaborada, no si la Copenhagen, Dinamarca; y el Centro de Estadísticas
investigación era de buena calidad. Sin embargo, si Médicas (Centre for Statistics in Medicine), Oxford,
STROBE es adoptado por los autores y revistas, temas Reino Unido. Agradecemos a los seis revisores que
tales como el sesgo y la generalización podrían llegar a aportaron muy buenos comentarios en un borrador pre-
ser más transparentes, lo que podría ayudar a moderar vio a este trabajo.
el exceso de entusiasmo de las presentaciones de los
nuevos descubrimientos a la comunidad científica y a
los medios de comunicación29 y mejorar la metodolo- Contribuyentes a la iniciativa STROBE
gía de los estudios a largo plazo. Una mejor presenta-
ción también podría contribuir a tomar decisiones con Las siguientes personas han contribuido al conteni-
mejor información acerca de cuándo se podrían llegar do y elaboración de la declaración STROBE: Douglas G
a necesitar nuevos estudios y qué deberían abordar. Altman, Maria Blettner, Paolo Boffetta, Hermann
No realizamos una revisión exhaustiva y sistemática Brenner, Genevie‘ ve Cheˆ ne, Cyrus Cooper, George
de cada uno de los puntos de la lista de control y Davey-Smith, Erik von Elm, Matthias Egger, France
subtemas, y no hicimos nuestra propia investigación Gagnon, Peter C Gøtzsche, Philip Greenland, Sander
para llenar la falta de evidencias. Además, aunque na- Greenland, Claire Infante-Rivard, John Ioannidis, Astrid
die fue excluido del proceso, la composición del grupo James, Giselle Jones, Bruno Ledergerber, Julian Little,
de colaboradores estuvo influida por las conexiones Margaret May, David Moher, Hooman Momen, Alfredo
existentes y no fue representativa en términos de geo- Morabia, Hal Morgenstern, Cynthia D Mulrow, Fred
grafía (dominada por los contribuyentes de Europa y Paccaud, Stuart J Pocock, Charles Poole, Martin Ro¨ o¨
América del Norte) y, probablemente, no fue represen- sli, Dietrich Rothenbacher, Kenneth Rothman, Caroline
tativa en términos de intereses de investigación y dis- Sabin, Willi Sauerbrei, Lale Say, James J Schlesselman,
ciplinas. Hacemos hincapié en que las recomendacio- Jonathan Sterne, Holly Syddall, Jan P Vandenbroucke,
nes STROBE y otras acerca de la presentación de la Ian White, Susan Wieland, Hywel Williams y Guang Yong
investigación deben ser vistas como documentos en Zou.
evolución que requieren una evaluación continua, refi-
namiento y, si fuera necesario, cambios. Damos la bien-
venida a sugerencias para la divulgación adicional de Contribuciones de los autores.
STROBE, por ejemplo, republicación de este artículo
en revistas especializadas y en revistas editadas en Los autores coordinaron la iniciativa STROBE y con-
otros idiomas. Grupos o personas que pretendan tra- tribuyeron a escribir el artículo. Erik von Elm escribió el
ducir la lista de control a otros idiomas deben consul- primer borrador del artículo y se ocupó de la coordina-
tar al grupo de coordinación de antemano. Vamos a ción práctica de STROBE. Matthias Egger inició STROBE
revisar la lista de control en el futuro, teniendo en cuenta y, junto con Erik von Elm, organizó el primer taller.
los comentarios, las críticas, nueva evidencia y la expe-

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Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 47 / 54 Stuart J. Pocock, Peter C. Gøtzsche,
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Jan P. Vandenbroucke por la iniciativa STROBE
E-mail: [email protected]
 Tabla 1. La Declaración STROBE: lista de elementos que deben ser abordados en las
comunicaciones de los estudios observacionales
Número de ítem Recomendación
TÍTULO y RESUMEN 1 (a) Indique el diseño del estudio en el título o el resumen
con una palabra comúnmente utilizada
(b) Proporcione un resumen informativo y equilibrado de
lo que se hizo y lo que se encontró
INTRODUCCIÓN
Antecedentes/ 2 Explique los antecedentes científicos y la justificación de la
justificación investigación que presenta
Objetivos 3 Establezca objetivos específicos, incluyendo cualquier
hipótesis preestablecida
MÉTODOS
Diseño de estudio 4 Presente los elementos clave del diseño del estudio al
principio del documento
Escenario 5 Describa el escenario, los lugares y las fechas correspon-
dientes, incluyendo los períodos de reclutamiento o inclu-
sión, exposición, seguimiento y recopilación de datos
Participantes 6 (a) Estudio de cohorte: proporcione los criterios de elegi-
bilidad y las fuentes y métodos de selección de los partici-
pantes. Describa los métodos de seguimiento
Estudio de caso y control: provea los criterios de elegibili-
dad y las fuentes y métodos de determinación de los ca-
sos y la selección de control. Provea justificaciones para la
elección de casos y controles
Estudio de corte transversal: proporcione los criterios de
elegibilidad y las fuentes y métodos de selección de los
participantes
(b) Estudio de cohorte: para los estudios de comparación,
dar criterios de equivalencia y el número de expuestos y
no expuestos
Estudio de caso y control: para los estudios de compara-
ción, proporcionar criterios y números de controles por
caso
Variables 7 Defina claramente todos los resultados, las exposiciones,
los predictores, los potenciales factores de confusión y los
modificadores de efectos. Proporcione, si corresponde,
los criterios de diagnóstico
Fuentes de datos/ 8* Para cada variable de interés, provea las fuentes de sus
medición datos y los detalles de los métodos de evaluación (medi-
ción).
Si hay más de un grupo, describa la comparabilidad de los
métodos de evaluación
Sesgo 9 Describa los esfuerzos para hacer frente a posibles fuentes
de sesgo
Tamaño del estudio 10 Explique cómo se arribó al tamaño de la muestra del estu-
dio
Variables cuantitativas 11 Explique cómo fueron manipuladas las variables cuantitati-
vas en los análisis. De ser este el caso, explique qué gru-
pos fueron elegidos y por qué

El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 51

Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su Págs. 47 / 54 Asociación Argentina
de Hemoterapia
sigla en inglés). e Inmunohematología
Declaración: Guías para publicar estudios
observacionales.
 Número de ítem Recomendación
Métodos estadísticos 12 (a) Describa todos los métodos estadísticos, incluyendo
los utilizados para controlar los factores de confusión (b)
Describa los métodos utilizados para examinar los
subgrupos e interacciones
(c) Explique cómo lidió con los datos faltantes
(d) Estudio de cohorte: si corresponde, explique cómo
abordó la falta de seguimiento
Estudio de caso y control: si corresponde, explique como
abordó la combinación entre casos y controles
Estudio de corte transversal: si corresponde, describa los
métodos de análisis teniendo en cuenta la estrategia de
muestreo
(e) Describa los análisis de sensibilidad
RESULTADOS
Participantes 13* (a) Informe el número de sujetos en cada etapa del estu-
dio: por ejemplo, los números potencialmente elegibles,
cómo se examinaron para su elegibilidad, cómo se confir-
maron para ser elegibles, por qué fueron incluidos en el
estudio, cómo se completó el seguimiento y análisis
(b) Provea las razones de la no participación en cada etapa
(c) Considere el uso de un diagrama de flujo
Datos descriptivos 14* (a) Provea las características de los participantes del estu-
dio (por ejemplo, datos demográficos, clínicos, sociales) y
la información sobre las exposiciones y posibles factores
de confusión
(b) Indique cual es el número de participantes con datos
faltantes correspondientes a cada variable de interés
(c) Estudio de cohorte: resuma el tiempo de seguimiento
(por ejemplo, tiempo promedio y total)
Resultados 15* Estudio de cohorte: provea los datos de los resultados o el
resumen de las mediciones a través del tiempo
Estudio de caso y control: provea los datos de cada cate-
goría de exposición o un resumen de las mediciones de
exposición
Estudio de corte transversal: provea los datos de los re-
sultados o un resumen de las mediciones
Resultados principales 16 (a) Provea estimados sin ajustar y, si corresponde, los esti-
mados ajustados por los factores de confusión y su preci-
sión (por ejemplo, intervalo de confianza del 95%). Deje en
claro cuáles factores de confusión fueron ajustados y por
qué fueron incluidos
(b) Provea los límites de cada categoría cuando existen
variables continuas que fueron categorizadas
(c) De ser relevante, considere transformar los estimados
de riesgo relativo a riesgo absoluto para un período signi-
ficativo
Otros análisis 17 Provea otros análisis que hayan sido completados: por
ejemplo, análisis de subgrupos e interacción y análisis de
sensibilidad
DISCUSIÓN
Resultados clave 18 Resuma los resultados clave en función de los objetivos
de estudio
Limitaciones 19 Discuta las limitaciones del estudio, tomando en cuenta las
fuentes potenciales de sesgo e impresiones. Discuta am-
bas direcciones y magnitud de cualquier sesgo potencial

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 Número de ítem Recomendación
Interpretación 20 Sea cauteloso cuando provea interpretaciones globales de
los resultados, tomando en cuenta los objetivos, limitacio-
nes, multiplicidad de los análisis, resultados de estudios
similares y otra evidencia relevante
Generalización 21 Discuta acerca de la generalización de los resultados (vali-
dez externa)
OTRA INFORMACIÓN
Financiamiento 22 Indique la fuente de financiación y el papel de los
financiadores para el presente estudio y, si corresponde,
para el estudio original en el que se basa el artículo actual

*Proporcione dicha información por separado para casos y controles en los estudios de caso y control y, si corresponde, para los
grupos expuestos y no expuestos en estudios de cohorte y de corte transversal.
Nota: un artículo de Explicación y Elaboración analiza cada elemento de la lista de control y presenta los antecedentes metodológicos
y ejemplos publicados acerca de una comunicación transparente. Se recomienda usar la lista de control STROBE con este artículo (de
disponibilidad gratuita en la página de internet de PLoS Medicine http://www.plosmedicine.org/, Annals of Internal Medicine at http://
www.annals.org/, y Epidemiology http://www.epidem.com/). Versiones separadas de la lista de control para cohorte, caso y control, y
estudios de corte transversal están disponibles en la página de internet de STROBE http://www.strobe-statement.org/. doi:10.1371/
journal.pmed.0040296.t001

Referencias dios epidemiológicos. Grupo de trabajo de epidemiología del

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El Fortalecimiento de la Publicación de los Estudios Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 53

Observacionales en Epidemiología (STROBE, por su Págs. 47 / 54 Asociación Argentina
de Hemoterapia
sigla en inglés). e Inmunohematología
Declaración: Guías para publicar estudios
observacionales.
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Pág. 54 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Erik von Elm, Douglas G. Altman, Matthias Egger,
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 47 / 54 Stuart J. Pocock, Peter C. Gøtzsche,
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Jan P. Vandenbroucke por la iniciativa STROBE
E-mail: [email protected]
 Revista Argentina
de Transfusión

Actualización bibliográfica sobre criterios de diferimiento de

donación de sangre de hombres que hayan tenido sexo con
hombres (HSH).

Chiera, Alejandro*; Rey, Jorge*; Blejer, Jorgelina*;

Oknaian, Sebastián*; Magariños, José*; Remesar, Mirta*

Visto la solicitud de la Comisión Directiva de la AAHI Rusia, India, España e Italia. Estos dos últimos países
para que el Comité de Infecciones Transmisibles por difieren en función del número de parejas sexuales,
Transfusión actualice los registros de evidencia cientí- sexo casual, uso de condones, entre otros factores y
fica, nacional e internacional, acerca de los criterios de no en función de historia previa de HSH.
diferimiento de donantes hombres que hayan tenido Los factores de riesgo en prácticas heterosexuales
relaciones sexuales con otros hombres (HSH) durante no tienen los mismos diferimientos en todos los paí-
el último año, y teniendo como antecedente el docu- ses. En algunos, no se consideran los factores de
mento de Consenso 001/2008, elaborado por el enton- riesgo en prácticas heterosexuales (USA, Reino Uni-
ces Comité Consultivo de ITT, este Comité de Infec- do, Eslovenia, Hong Kong). En otros, se difieren por
ciones Transmisibles por Transfusión de la Asociación 3-6 meses en riesgo heterosexual.
Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología infor- En algunos países existen comités de asesores que
ma: intentan modificar las reglamentaciones que defienden
De los datos obtenidos en la bibliografía consultada autoridades nacionales. Por ejemplo en USA, la AABB,
(Tabla 1) aún existe una mayor posibilidad, ponderada la ABC, y la Cruz Roja Americana intentan reducir el
al tamaño poblacional de cada grupo estudiado, de diferimiento a períodos con riesgos similares, mientras
transmisión de VIH y de hepatitis virales en donantes que la FDA se opone sistemáticamente a la modifica-
HSH y no existen evidencias científicas que ameriten, ción del diferimiento indefinido.
en el contexto sanitario de nuestro país, recomendar la En algunos casos, los organismos de Derechos
modificación de la situación actual. Humanos, han presionado para la modificación de las
En el trabajo de los autores Benjamin RJ et al. regulaciones como es el caso de Sudáfrica. En paí-
Deferral of males who had sex with other males. Vox ses como Australia y Nueva Zelanda existieron recla-
Sanguinis (2011) 101, 339-367, se evidencia que HSH mos presentados a las Comisiones de Derechos Hu-
son aún, uno de los grupos de población con las más manos, con diferentes resultados. En Nueva Zelanda
altas prevalencia e incidencia de HIV en todo el mun- se retiraron los reclamos luego de un proceso de re-
do. visión nacional. En Australia no se dio curso a los
En el foro internacional que motivó dicha publica- mismos bajo el argumento de que la conducta de los
ción, participaron 24 (veinticuatro) países, 13 (trece) de Bancos de Sangre no constituye indirecta o directa-
ellos excluyen indefinidamente a toda conducta HSH mente una discriminación. En Canadá se argumento
desde 1977; 6 (seis) países difieren por un período de- que la donación de sangre no es un derecho, sino un
finido que va desde los 5 (cinco) años en Nueva don que los Bancos de Sangre no están obligados a
Zelandia, 12 meses en Australia, Brasil, Japón y la Re- aceptar.
pública Checa, a 6 (seis) meses en Sudáfrica, aunque Las presiones públicas de grupos interesados se
Japón piensa reducir a seis meses con la introducción hacen notar en todos los países y llegan como en el
de pruebas NAT mejoradas. caso de Rusia a lograr la anulación de diferimiento para
En 5 (cinco) de los países participantes no existe los HSH.
política nacional de diferimiento para HSH: Polonia, En la mayoría de los países que han reducido o anu-

*Comité de Infecciones Transmisibles por Transfusión-CITT de la AAHI

Actualización bibliográfica sobre criterios de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 55

diferimiento de donación de hombres que Págs. 55 / 62 Asociación Argentina
de Hemoterapia
hayan tenido sexo con hombres (HSH). e Inmunohematología
 Tabla 1. Resumen de la bibliografía consultada
CITA BIBLIOGRÁFICA PAÍS PREVALENCIA Y/O INCIDENCIA N

Sanchez AM, et al. The impact of USA Resultados reactivos en pruebas n/ Intervalo de
male-to-male sexual experience on de tamizaje/Intervalo de tiempo tiempo desde
risk profiles of blood donors. desde última HSH: última HSH:
Transfusion, 2005; 45: 404-413 8.3% /≤12 m 92/≤12 m
11.1% / >12m-5a 54/>12m-5a
2.3%/>5a desde 1977
2.8%/1977 o antes 134/>5a desde
1977
No HSH 289/%/1977 o
1.7% antes

No HSH
24.563

J. Pillone V, et al Deferral from Francia Riesgo de transmission de HIV

donating blood of men who have por transfusión: 1 en 2.440.000
sex with men: impact on the risk of donaciones. 15 de esas
HIV transmission by transfusion in seroconversiones (48%) eran
France HSH
Vox Sanguinis
DOI: 10.1111/j.1423-
0410.2011.01509.x

Pando, M, et al High human Argentina Prevalencia: 13,8% IC: 11,4-16,7 694

immunodeficiency virus type 1
seroprevalence in men who have
sex with men in Buenos Aires,
Argentina: risk factors for infection
International Journal of
Epidemiology 2003;32:735–740

Pando, et al Risk factors for viral Argentina 257 (37,7%) tuvieron infección 681
hepatitis among men who have sex por HBV, y 3 (1,9%) anti-HCV.
with men (HSH) in Buenos Aires,
Argentina.
International Conference on AIDS
Jul 11-16; 15: abstract no. C12256.

Segura M, et al. Buenos Aires Argentina incidencia: 3.9 (IC 2.0-6.7 327
Cohort of Men Who Have Sex with Esto es muy importante porque
Men: Prevalence, Incidence, Risk son nuevos casos en 12 meses
Factors, and Molecular Genotyping
of HIV Type 1. AIDS Reseach and
human Retroviruses. 2777, 11,
1322–1329

Situación Epidemiológica del VIH- Argentina En población masculina 50% de 7011 notificaciones
SIDA en la Ciudad de Buenos las infecciones de VIH por HSH de infección por
Aires- VIH desde 1/1/2003
Coordinación Sida – Ministerio de a 31/12/2008
Salud – Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires. Mayo de 2009.

Pág. 56 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Chiera, Alejandro; Rey, Jorge; Blejer, Jorgelina;
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 55 / 62 Oknaian, Sebastián; Magariños, José;
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Remesar, Mirta
E-mail: [email protected]
CITA BIBLIOGRÁFICA PAÍS PREVALENCIA Y/O INCIDENCIA N

Salomón, H Pando Argentina Prevalencia:

Determinación de seroincidencia y En HSH 11.8% 1590
resistencia de VIH en poblaciones En UDs 4.8% 647
de Hombres que tienen Sexo con En TS 5.4% 1368
Hombres, Trabajadoras Sexuales, En embarazadas 0.12% 8600
Usuarios de Drogas y
Embarazadas. Incidencia anual:
Centro Nacional de Referencia para En HSH 11.8%
el SIDA. Oct 2006-Sep 2008. En UDs 4.8%
En TS 5.4%
En embarazadas 0.12%

Bautista et al Seroprevalence of Sudamérica Prevalencia de VIH entre HSH:

and risk factors of HIV-1 infection En Bolivia 20.3% 286
among. South American men who En Perú 11.0% 10939
have sex with men.. Sex Transm En Colombia 19.7% 660
Infect 2004; 80:498-504. En Ecuador 16.6% 632
En Argentina 14.5% 819
En Uruguay 16.9% 419
En Paraguay 13.0% 92

Germain M et al The risks and Canadá Si se aplicase un diferimiento de N/A

benefits of accepting men who solo un año a los HSH, el riesgo
have had sex with men as blood adicional de contaminación de
donors. Transfusion 2003; 43:25-33 VIH sería de 1:136.000 unidades
donadas

Leiss W et al. HSH donor deferral Canadá Prevalencia de HIV en N/A

risk assessment: An analysis using USA homosexuales/bisexuales 5,4%,
risk management principles. A población general 0,08%, con un
report for Canadian Blood ratio de 67:1
Services; Centre for Population En USA: Prevalencia de HIV en
Health Risk Assessment University HSH 8%, y en la población
of Ottawa, 2007 general 0,14%, dando un ratio de
60:1

lado sus períodos de diferimiento no se ha observado La prevalencia de HIV en HSH es de 40-60 veces
un incremento de la prevalencia o incidencia de HIV mayor que en otros grupos para la mayoría de los paí-
entre los donantes como en Sudáfrica o Italia. En otros, ses participantes. Las excepciones son Rusia, Polonia
la situación no es tan clara, como en el caso de Brasil, y Estonia donde predominan los contactos por droga-
República Checa, India, Polonia y Rusia. En España se dicción endovenosa y Sudáfrica e Italia donde la vía
ha registrado un incremento en la tasa de heterosexual es la predominante.
seroprevalencia para HIV y en los períodos de ventana En síntesis, los servicios de Transfusión están obli-
detectados por NAT ocurridos mayormente en donan- gados a brindar la sangre más segura. Para este logro
tes repetitivos masculinos, entre los que algunos re- la mayoría de los participantes incluyen preguntas de
portaron HSH. Estos incrementos se adjudicaron a un relaciones HSH, en las entrevistas de pre-donación, lo
aumento de individuos que buscan pruebas de labora- que genera protestas de discriminación, que en algu-
torio y a una variación en la demografía por un incre- nos casos impiden la recolección de sangre.
mento masivo de inmigrantes en los últimos años. Este Mientras que, en los juicios se falló a favor de la
hecho ha llevado a las autoridades españolas a consi- seguridad para los pacientes, muchas autoridades eva-
derar un diferimiento de la donación para HSH de 12 lúan la posibilidad de reducir los períodos de diferimien-
meses. to.

Actualización bibliográfica sobre criterios de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 57

diferimiento de donación de hombres que Págs. 55 / 62 Asociación Argentina
de Hemoterapia
hayan tenido sexo con hombres (HSH). e Inmunohematología
 La falta de evidencia sólida para demostrar la segu- deradas de alto riesgo. Razones para su justificación
ridad de la abolición total del diferimiento de donantes serían extrema promiscuidad, relaciones anales y con-
de HSH ya sea, por falsedad acerca de sus riesgos tacto anal-oral. Otra de las consideraciones es la posi-
sexuales o por individuos buscadores de estudios de bilidad de agentes infecciosos desconocidos que pu-
laboratorio, es el gran desafío para los que deben cus- dieran ingresar a la provisión de sangre por carecer de
todiar la seguridad transfusional. pruebas que permitan su detección. En relación a este
Por lo expuesto reiteramos que este Comité no ha- postulado, son los hemofílicos quienes se oponen a la
lló evidencias científicas que ameriten recomendar la modificación de la prohibición. El autor plantea los in-
modificación de la situación actual, en el contexto sa- convenientes de brindar mensajes incorrectos que se
nitario de nuestro país y en relación con la estrategia ponen de manifiesto en los reportes del CDC mostran-
de diferimiento por un año del grupo HSH. do incremento en SIDA, sífilis, gonorrea y otras enfer-
medades entre HSH, después de un breve período de
declinación durante el pánico del SIDA de los 80’s.
Comentarios acerca de la bibliografía consultada para
elaborar el presente documento:
• Spencer et al. Marginal recruitment impact of
• Pando MA et al. Risk factors for viral hepatitis potential alterations to FD
FDAA deferral criteria for men
among men who have sex with men (HSH) in Bue Bue-- who have sex with men. V olume 46, May 2006
Volume
nos Aires, Argentina. International Conference on Transfusion page 869
AIDS (15th: 2004: Bangk ok, Thailand). Int Conf AIDS
Bangkok, AIDS..
2004 Jul 11-16; 15: abstract no. C12256. Centro Na- Comentario: los autores presentan una “letter” co-
cional de R eferencia para el SID
Referencia A, Buenos Aires, Ar
SIDA, Ar-- mentando el articulo de Sánchez et al. (Transfusion 2005;
gentina 45:404-13.), en el que se analiza una encuesta anóni-
ma post-donación a donantes previamente aceptados
Comentario: estudios recientes en Argentina mos- y se establece que la prevalencia de ITT es mayor en
traron que la prevalencia de HIV en la población de HSH donantes hombres que no reportaron haber tenido sexo
en Bs. As. es 13,8%. Frecuentemente está asociada a con hombres dentro de los 5 años anteriores a la dona-
otras infecciones de transmisión por vía sexual. Estu- ción. Sin embargo, los autores refieren datos en cuan-
diaron 681 HSH mayores a 18 años para HBsAg, anti- to al tiempo de abstención de actividad sexual en 228
HBc y anti-HCV. En 257 (37,7%) hallaron infección por de un total de 441 donantes diferidos durante la entre-
HBV, y en 3 (1,9%) anti-HCV. El análisis de factores de vista correspondiente (entrevista anónima). Los resul-
riesgo mostró que la evidencia pasada de infección por tados reflejan que la gran mayoría de los donantes HSH,
HBV era significativamente más frecuente en HSH, que en el centro de donación de tales autores, informan
han tenido infecciones de transmisión por vía sexual, haber tenido actividad HSH reciente. Según la estima-
con respecto a los que usaron drogas no inyectables ción de dichos autores, al pasar del periodo de diferi-
(como cocaína) que han tenido relaciones sexuales con miento de 5 (cinco) años a 1 (uno) año se podrían incor-
hombres de otros países. La infección con HCV era porar como nuevos donantes entre 24 y 44 donantes
significativamente más frecuente en HSH que nuevos por año respectivamente, no incidiendo
intercambiaban sexo por dinero y los usuarios de dro- mayoritariamente en el riesgo de las unidades colecta-
gas inyectables. Se encontró una alta evidencia de das. Schreiber y Glynn responden a esta “letter” resal-
coinfecciones HIV y HBV; la baja prevalencia para HCV tando que las características de los donantes en la pu-
puede estar asociada a baja frecuencia de drogadictos blicación de Sánchez y Spencer son diferentes. En el
por vía intravenosa en HSH en Argentina. primer caso, se trata de donantes que no reportaron
en la entrevista haber tenido sexo con otro hombre y
luego respondieron un cuestionario anónimo. En el tra-
• The P ublic P
Public Policy
olicy.. Gay Behaviors vs. P
olicy Public
ublic bajo de Spencer, se realizó un cuestionario a donantes
Health R obert Seidenberg
Robert Seidenberg.. P ublicado 29/6/2006. Ben
Publicado que decidieron excluirse de la donación durante la en-
Stein. Each and every month. trevista. Posiblemente, aquellos HSH que participaron
de la encuesta en el trabajo de Spencer no reflejan el
Comentario: el autor trabajó como escritor técnico comportamiento de todos los HSH que podrían concu-
de la ARC Blood Services. Se muestra partidario de no rrir a donar sangre en caso que las políticas restrictivas
modificar de la norma que impide la donación de aque- fuesen más laxas o permisivas para dicho grupo
llos HSH desde 1977. ¿Qué hacen los Homosexuales poblacional. Los autores mencionan la necesidad de
que es tan peligroso? El exceso de énfasis en el uso realizar un estudio para evaluar cuál sería el impacto de
del condón para “sexo seguro” creó la falsa impresión tales políticas en cuanto a la prevalencia de infeccio-
de que todas las conductas sexuales tienen igual ries- nes en donantes de sangre.
go. Actualmente los HSH usan condones más frecuen-
temente que los heterosexuales. Sin embargo, los ho-
mosexuales son un grupo de alto riesgo, mientras que • Horacio EE.. Salomón et al. Informe FFinal. Pro
inal. P ro--
ro
entre los heterosexuales sólo las prostitutas son consi- yecto: Actividades de apoyo a la prevención y el con-

Pág. 58 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Chiera, Alejandro; Rey, Jorge; Blejer, Jorgelina;
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 55 / 62 Oknaian, Sebastián; Magariños, José;
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Remesar, Mirta
E-mail: [email protected]
trol del VIH/SID
VIH/SIDAA en la Argentina. Sub proyecto: De
De-- otros grupos de la sociedad; c) Justicia: los cambios
terminación de seroincidencia y resistencia de VIH en las políticas no serian equitativos en cuanto al bene-
en poblaciones de Hombres que tienen Sexo con ficio y d) Equidad: nuevamente, el beneficio para un
Hombres, T rabajadoras Sexuales, Usuarios de Dro
Trabajadoras Dro-- grupo de la sociedad implicaría, como costo, un incre-
gas y Embarazadas. Centro Nacional de R eferencia
Referencia mento en el riesgo a otro grupo específico, en este
para el SID A. Oct 2006-
SIDA. Sep 2008
2006-Sep caso los receptores de la transfusión. Los profesiona-
les a cargo de la salud tienen la obligación de tomar
Comentario: Durante el período octubre de 2006 a todos los recaudos en pos del incremento de la seguri-
septiembre de 2008 se incorporaron al estudio 12205 dad transfusional y ofrecer a los pacientes la mejor ca-
voluntarios: 1590 HSH, 647 usuarios de drogas (UDs), lidad de componentes sanguíneos.
1368 trabajadores sexuales (TS) y 8600 embarazadas. En Canadá: Prevalencia de HIV en homosexuales/
La prevalencia global fue de 2,5%, HSH 11,8%, 4,8% bisexuales 5,4%, población general 0,08%, con un ratio
en UDs, 5,4% en TS y en embarazadas 0,12%. La esti- de 67:1 (datos de 2003, pág. 35 del reporte)
mación de la seroincidencia, descrita por la técnica de En USA: Prevalencia de HIV en HSH 8%, y en la po-
Detune mostró importantes diferencias entre los gru- blación general 0,14%, dando un ratio de 60:1.
pos. La incidencia anual en HSH fue de 7,26%, de 2,47%
en UDs, de 1,34% en TS y de 0,05% en embarazadas.
Entre los UDs la incidencia anual en mujeres fue de • Situación Epidemiológica del VIH-
VIH-SID
SIDA
SID A en la
2,85% y en hombres de 2,05%; mientras que en TS la Ciudad de Buenos Aires
Aires-- Coordinación Sida – Minis
Minis--
incidencia fue de 0,61% en mujeres y 5,95% en hom- terio de Salud – Gobierno de la Ciudad de Buenos
bres. En un total de 158 muestras de pacientes con Aires. Mayo de 2009
HIV se observó algún nivel de resistencia a
antirretrovirales en un 7,6%. Se realizó una encuesta Comentario: en el informe se analizan las notifica-
administrada a 1221 HSH. De la información obtenida ciones de los nuevos diagnósticos de infección por VIH
en la encuesta se observa que el 31% de los volunta- en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En el período
rios se encuentra en una relación monogámica y el 44% comprendido entre 01/01/2003 y el 31/12/2008 se re-
de los HSH declara tener relaciones sexuales casuales gistraron en la Coordinación Sida 7011 notificaciones
con varios hombres. de infección por VIH con fecha de diagnóstico poste-
rior a 2002. De estas notificaciones 38,2% correspon-
dieron a mujeres y 61,8% a hombres. Se analizaron en
• LLe
eiss W et al. HSH donor deferral risk profundidad solo los residentes en la Ciudad Autóno-
assessment: An analysis using risk management ma de Buenos Aires (CABA). El índice de masculinidad
principles. A report for Canadian Blood Services; (Razón hombre/mujer) global en el período fue de 1,98.
Centre for P opulation Health Risk Assessment
Population Esta razón es cercana a 1 cuando se analiza la pobla-
University of Ottawa, 2007 ción heterosexual, atribuyéndose el descenso al pre-
dominio del subgrupo de HSH en la población masculi-
Comentario: del extenso reporte se destacan dos na. La vía de transmisión sexual es la predominante en
fundamentos principales relativos al diferimiento de ambos sexos con valores muy similares (92% en muje-
donantes: a) la base primaria para el diferimiento des- res y 90% en hombres). Entre los hombres infectados,
cansa en la evaluación y la estimación de diferentes la vía de transmisión heterosexual fue del 41%, la vía
tipos de riesgo asociados con la provisión de sangre; HSH del 49%, la vía de transmisión por uso de drogas
b) todo cambio en las políticas relativas al diferimiento inyectables (UDI) fue del 13% y por transmisión verti-
deben resultar en un mejor o igual nivel de seguridad cal del 1,5%. Entre las mujeres infectadas, la vía de
sanguínea comparada con la existente. transmisión heterosexual fue del 92%, la vía de trans-
La estimación de los riesgos en la actual política de misión por UDI fue de 3% y por transmisión vertical del
diferimiento de HSH debe basarse en la evidencia 2%. Entre los casos de SIDA reportados en la CABA se
epidemiológica en el conocimiento de la prevalencia e observan un mayor número de casos de hombres en
incidencia de HIV en comparación con otros grupos todos los años. La razón hombre/mujer disminuyó de
demográficos. Además, debe basarse en estudios de 10 a 1, en los años 80, a 2 a 1 en los últimos años con
comportamiento de dicha comunidad, indicando la per- una tendencia a la estabilización en dicho valor.
sistencia de ciertas actividades de riesgo.
El cambio de la política de diferimiento (pasar de
diferir en caso de contacto desde 1977 a la actualidad • Alonso M et al. P reventing T
Preventing Transfusion-
ransfusion-
a diferir por contacto en los últimos 12 meses o no Transmitted HIV Infection in L atin America and the
Latin
diferir) en Canadá y USA aumentaría el riesgo de trans- Caribbean: Issues Associated With Blood Donor
misión de infecciones por transfusión. Aceptar el cam- Interviews and Sex Between Men. J Acquir Immune
bio implicaría la violación de los principios éticos: a) Defic Syndr
Syndr.. 2009 Vol 51 S67-
Vol S72
S67-S72
No maleficencia: existe una probabilidad razonable de
provocar daño; b) Beneficencia: cualquier beneficio para Comentarios: basados en el conocimiento del me-
algunos no debe provocar el incremento de riesgo para canismo de transmisión y los factores de riesgos para

Actualización bibliográfica sobre criterios de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 59

diferimiento de donación de hombres que Págs. 55 / 62 Asociación Argentina
de Hemoterapia
hayan tenido sexo con hombres (HSH). e Inmunohematología
la transmisión del HIV se implementaron medidas para Sanguinis a 2011. International Society of Blood
reducir ese riesgo. Se mejoró la sensibilidad de las prue- Transfusion
bas de tamizaje serológico. Esta medida no elimina la
posibilidad de ocurrencia de una transmisión debido a Comentario: en Francia, HSH se difieren permanen-
los casos de donantes en el período de ventana, erro- temente para donación de sangre.
res humanos en el laboratorio o la existencia de donan- Construyeron un modelo basado en datos obteni-
tes con virus en sangre pero con resultados de labora- dos de ensayos de comportamiento y epidemiológicos
torio negativos. El cuestionario pre-donación también para ver el impacto si se hubiesen diferido sólo los que
ha sido un método efectivo para reducir el riesgo de referían más de una pareja sexual en los últimos 12
infección por la sangre de los donantes durante el pe- meses. En donantes de repetición entre el 2006 y el
ríodo de ventana. En Latinoamérica y el Caribe la 2008 hubo 31 (treinta y uno) seroconversiones dando
implementación de estas estrategias ha reducido la un riesgo de 1 en 2.440.000 donaciones. Quince de esas
transmisión del HIV, aunque queda mucho por hacer seroconversiones (48%) eran HSH. Si todos los HSH
para aumentar los donantes voluntarios en reemplazo se hubieran abstenido de donar sangre, el riesgo hu-
de los de reposición. Los criterios de diferimiento en biera sido 1 en 4.700.000 donaciones. La nueva estra-
las Américas son muy variados. El más estricto, aplica- tegia hubiera resultado en un riesgo de 1 en 3.000.000
do en los Estados Unidos, difiere a todo donante hom- a 1 en 650.000 donaciones.
bre que haya tenido contacto sexual con otro hombre Conclusiones: El cambiar la política actual de diferi-
aunque sea una vez desde el año 1977 a la fecha. En miento incrementaría el riesgo de transmisión de HIV
Costa Rica, difieren a todo donante que no haya usado por vía transfusional. A pesar del diferimiento de por
preservativo en un contacto sexual dentro de los 6 vida para donar sangre por parte de los HSH, casi la
meses previos. Se adoptó un nuevo término para refe- mitad de las transmisiones de HIV por vía transfusional
rirse a los hombres que tienen sexo con otros hom- en Francia son debidas a HSH. Una política menos es-
bres, HSH, con el objetivo de poner énfasis en el he- tricta podría ser percibida como más equitativa y po-
cho del riego real que está asociado a una práctica más dría mejorar la responsabilidad de los HSH. Por otra
que a una identidad, orientación o preferencia. Los paí- parte, un relajamiento en la política podría ser percibi-
ses deben evaluar su propia situación epidemiológica do como indicador de que no es tan importante y alen-
y la evidencia científica para adoptar una política de tar a algunos donantes de riesgo a donar para saber su
diferimiento temporal usando el comportamiento y no estado de HIV. Se requieren más estudios cuantitativos
la orientación sexual. Los donantes potenciales deben para evaluar los posibles cambios de acuerdo con la
claramente entender las razones por las cuales se lo población de HSH que estén vinculados a una política
difiere. Al público se le debe proveer información que de selección menos estricta.
pudiese ser útil para su salud e información de lugares
donde realizarse las pruebas de HIV y recibir consejería.
• R evising Blood Donation Guidelines for Gay and
Bisexual Men Updated January 2011. Gay Men Men’s’s
• Vamvakas E .C. Why are all men who have had
E.C. Health Crisis
sex with men even once since 1977 indefinitely
deferred from donating blood? T Trr a n s f u s i o n Comentario: en Febrero del 2010, Gay Men’s Health
2009;49:1037-1042 (artículo Editorial de T ransfusion)
Transfusion) Crisis publicó un informe titulado “A Drive for Change:
Reforming U.S. Blood Donation Policies” (Una dirección
Comentario: las políticas de diferimiento deben ba- para el cambio: reformando las políticas de donación
sarse en que la sangre aceptada o liberada para trans- de sangre en los Estados Unidos de América). El repor-
fusión debe tener el menor riesgo alcanzable posible te se refiere a las guías actuales de la FDA que difieren
(ALARA: as low as reasonably achievable level). Los para donar sangre permanentemente a cualquier hom-
autores de la editorial refieren que el riesgo de utilizar bre que haya tenido sexo con otro hombre, aún una
“pooles” de concentrados plaquetarios prepara dos a sola vez desde 1977. Esta política no considera el esta-
partir de sangre entera en lugar de concentrados do potencial de HIV del donante, la frecuencia o riesgo
plaquetarios preparados por aféresis es mayor, en cuan- de la actividad sexual o una relación monogámica. Se
to a la probabilidad de transmisión de infecciones, que está planeando una modificación y revisión de esta
el riesgo estimado por reducir el tiempo de diferimien- política, a saber:
to de HSH de 5 (cinco) años a 1 (uno) año. Según • American Association of Blood Banks (AABB)
Anderson et al., el riesgo sería encontrar una unidad • American Red Cross
adicional HIV positiva en USA cada 5,5 o 33,3 años (pa- • America’s Blood Centers
sando de 5 a 1 año de diferimiento). • Health and Human Services Advisory
Committee on Blood Safety and Availability (ACSBA)
• Senador John Kerry firmó una carta a la FDA
• J. P illonel et al. Deferral from donating blood of
Pillonel junto con otros 17 Senadores para revisar la política
men who have sex with men: impact on the risk of • 33 miembros de la “U.S. House of
HIV transmission by transfusion in F rance. V
France. ox
Vox Representatives” y 9 Senadores carta a HHS.

Pág. 60 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Chiera, Alejandro; Rey, Jorge; Blejer, Jorgelina;
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 55 / 62 Oknaian, Sebastián; Magariños, José;
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot. Remesar, Mirta
E-mail: [email protected]
 La ACSBA encontró que las políticas de diferimien- vó en un 1,5% siendo el mayor incremento entre jóve-
to son subóptimas y recomendó investigar en las si- nes de 13 a 24 años de edad donde la tasa trepó al
guientes áreas: 12,4% y en particular se hizo más visible en las mino-
1. Validar modificaciones a las preguntas a los rías étnicas del país. Conclusión: mientras disminuyó
donantes que diferencien mejor riesgo alto y bajo en- el diagnóstico en todas las categorías de transmisión,
tre HSH y heterosexuales incluyendo estudios para in- incluso en el grupo de uso de drogas inyectables hasta
vestigar ITT y ETS contacto heterosexual, no ocurrió lo mismo en el gru-
2. Establecer programas de hemovigilancia para po HSH.
marcadores de ITT en donantes de sangre ligados a
análisis demográficos, de comportamiento y otros fac-
tores de riesgo • Comité de Ministros del Consejo de Europa.
3. Determinar la viabilidad del tamizaje para limi- R esolución CM/R es (2008)5: “De
CM/Res De la responsabilidad
tar los riesgos mientras se caracteriza a los donantes de los donantes y la limitación de la donación de
que podrían ser reclutados bajo los criterios modifica- sangre y hemocomponentes
hemocomponentes”
dos
4. Investigar el impacto de los criterios revisados Comentario: en el punto 4.1 contempla la respon-
en la disponibilidad global de los productos sabilidad que tienen los bancos de sangre de seguir
5. Evaluar los datos de otros países que hayan los criterios epidemiológicos para seleccionar donan-
cambiado sus programas de evaluación de riesgo en tes priorizando los derechos de los receptores sobre
donantes incluyendo HSH cualquier otra consideración, incluyendo la voluntad
6. Revaloración periódica de la seguridad individual para donar.
transfusional

• Gendler et al. R outine HIV screening among

Routine
Los próximos pasos son: blood donors in Buenos Aires (Argentina): results fron
• Reunir un grupo de trabajo para idear un plan six years experience and report of a single window
window--
para llevar a cabo las recomendaciones del comité. Los period detection. Enfermedades Infecciosas y Micro
Micro--
participantes claves serían del NIH, NHLBI, FDA, HHS y biología Clínica 2007; 25:82-90.
CDC. Se espera que este grupo de trabajo libere un
documento con plazos y responsabilidades para Comentario: Sobre 30.192 donaciones 0,2 % se
implementar las recomendaciones en las próximas se- confirmaron positivas. El 89,5% de los donantes po-
manas seían factores de riesgo negados previamente y el
• GMHC tratará de reclutar un número importan- 88,6% presentó coinfección con otros marcadores de
te de gays y bisexuales para estudiar como identificar ITT. Dentro de los factores de riesgo el 47,4% sexo sin
un subset de HSH que están en bajo riesgo para HIV y protección; 15,9% HSH únicamente y 15,9% bisexual.
que podrían ser donantes de sangre
• Además, GMHC está promoviendo un docu-
mental, “Bad Blood: A cautionary tale” (Mala sangre: • Leiss et al. Men having sex with men donor
un cuento con moraleja). Hace una crónica de como la deferral risk assessment: an analysis using risk
negligencia en las regulaciones para seguridad management principles. T ransfusion Medicine
transfusional y las compañías de la industria farmacéu- R eviews. 2008; 22:35-57
tica llevó a que 10.000 ciudadanos se infecten con HIV
por vía transfusional. Comentario: Basados en la evidencia y las estima-
ciones de riesgo revisadas, el artículo concluye que no
es posible cambiar las normativas para limitar la dona-
• BBC News – Escocia. 2008, noviembre
noviembre. ción de HSH a 5 o menos de 5 años.

Comentario: Reportan que el 86% de nuevos casos

de HIV corresponden al grupo HSH. • NSB Abr
Abr.. 2008

Comentario: para Inglaterra y Gales del Norte repor-

• CDC
CDC:: R eport june 27, 2008 V
Report ol 57: 25 en http:/
Vol tan que entre 2002 y 2006 la sífilis, entre el grupo HSH,
/www.cdc.gov/mmwr/
/www.cdc.gov/mmwr/ se incrementó un 117%. Se concluye que si se incluye-
ra a HSH el riesgo se incrementaría en 5 veces mien-
Comentario: se informa que un 46% de los 214.000 tras que si se lo difiere por un año el riesgo sería del
casos de HIV/SIDA registrados en Estados Unidos en- 60%. No modifican sus estrategias actuales.
tre 2001 y 2006 correspondieron HSH. Se constata un
preocupante repunte de los diagnósticos en este gru-
po poblacional sobre todo en los de menor edad. El • P ando MA et al. Epidemiology of Human
porcentaje anual de diagnóstico de HIV en HSH se ele- Immunodeficiency Virus, Viral Hepatitis (B and C),

Actualización bibliográfica sobre criterios de Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 61

diferimiento de donación de hombres que Págs. 55 / 62 Asociación Argentina
de Hemoterapia
hayan tenido sexo con hombres (HSH). e Inmunohematología
Tr e p o n e m a p a l l i d u m , a n d H u m a n T – C e l l que resulta de estudiar una población con alto nivel de
Lymphotropic I/II Virus Among Men Who Have Sex educación adquirida por lo que estas cifras pueden ser
With Men in Buenos Aires, Argentina. Sesually mayores en una población con menor educación for-
Transmitted Diseases. (2006) 33, V ol 5
Vol mal adquirida.

Comentario: Sobre 694 HSH testeados para HIV, HBV,

HCV, HTLV I-II y Treponema pallidum fueron detectados • Sanchez A. et al. The impact of male sexual
para HIV 13,8 %, para HBV 37,7% y para Treponema experience on risk profiles of blood donors.
pallidum 16,9% mientras que para HCV fue del 1,9% y R etrovirus Epidemiology Donor Study
Study.. Transfusion
para HTLV I-II fue del 0,3%. En ese trabajo se encontró ( 2005) 45:404-413
que las dos coinfecciones más comunes fueron HBV/T.
Pallidum y HIV/HBV. Conclusión: altas prevalencias en Comentario: bibliografía consultada por la Comisión
HSH y recomienda tomar medidas de control. AAHI-SADI sobre este tema: Dicho trabajo fue realiza-
do en diversos Centros de Hemoterapia de USA que
recolectan el 12% de la sangre de ese país. En este
• Pando M. et al. Human immunodeficiency virus estudio los donantes que habían sido descartados de-
and tuberculosis in Argentina: prevalence, bido a que habían mantenido sexo con hombres desde
gentotypes and risk factors. Journal of Medical 1977 presentaban serología reactiva para HIV en un 6%,
Microbiology (2008)57 en http:// mientras que los que no reportaban dicha conducta sólo
jmm.sgmjournals.org 1,7%. Desde 1977 los HSH son permanentemente re-
chazados para donar sangre. Se propuso disminuir di-
Comentario: En este trabajo se muestra los Odds cha restricción a los que iniciaron dicha práctica en los
ratio por factor de riesgo asociado, edad y nivel de edu- últimos 12 meses o 5 años y se concluyó que ninguna
cación y se obtiene para HSH y su asociación con HIV evidencia fue encontrada para modificar la política ac-
un 4,7% (IC 95% 3,2 y 6.9). Este trabajo tiene un sesgo tual de rechazar a donantes HSH desde 1977.

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 Revista Argentina
de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Programa Consulta al Experto
Comité de Transfusión Hospitalario

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela

Profesor invitado: Dr. Mora, Arfilio A.*

L
Laa transfusión de sangre y sus componentes es requiere la revisión del uso de la sangre. Los trabajos
parte importante de la terapéutica médica, siendo in- que hablan sobre el abuso de la transfusión abundan
discutible su beneficio. Sin embargo su administración en la literatura. Diethrich en una de sus revisiones so-
no es 100% segura, ya que presenta riesgos infeccio- bre transfusión reporta en 1965 que el 17% de las uni-
sos, virales, bacterianos y parasitarios, así como otros dades transfundidas en Cirugía, 25% en Medicina y
no infecciosos como sobrecarga circulatoria, daño 38% en Ginecología y Obstétrica no seguían las pautas
pulmonar agudo, inmunomodulación. establecidas por el hospital donde trabajaba; esto con-
La calidad de la transfusión radica no solo en el es- tinua ocurriendo hoy en día. Revisión reciente reporta
fuerzo de tener un donante voluntario, reactivos de ca- que el 18 – 25% de concentrados glóbulos rojos, hasta
lidad, almacenamiento que siga las recomendaciones el 50% del plasma fresco congelado y 25% de con-
internacionales, sino de un apropiado control de todo centrados plaquetarios transfundidos, pueden haber
el proceso que en la última fase comprende el sido innecesarios o inadecuadamente fundamentados.
monitoreo de la eficiencia transfusional, papel que debe Todo esto, son estímulos y factores que obligan a
ser cumplido por los Comités de Transfusión Hospita- la instalación de Comités de Transfusión en hospitales
laria. Nada se estaría ganando con la obtención, proce- de cualquier tipo y tamaño, cuya meta será controlar el
samiento y conservación óptima de un componente uso adecuado de la sangre y sus componentes, eva-
sanguíneo, si este se ha transfundido a un paciente que luar y disminuir el N° de reacciones adversas a la trans-
no lo necesite. fusión en beneficio de mejorar la atención del pacien-
La Organización Panamericana de Salud, como par- te; identificar situaciones en las que la terapia no es
te de la estrategia de los programas de utilización apro- adecuada y tomar las decisiones pertinentes en base a
piada de los componentes sanguíneos por parte de los la elaboración de pautas y la educación permanente
Programas Nacionales de Sangre, menciona la creación del personal involucrado en la transfusión.
de Comités de Transfusión, la implementación de guías
de uso apropiado de la sangre y sus componentes y
programas de hemovigilancia. IMPLEMENTACIÓN
La presencia de Comités de Transfusión Hospitala-
ria no es nueva; en 1667 ya se ejercía control cuando La instalación del Comité de Transfusión debe con-
por decreto en Francia se prohíbe la práctica de la trans- tar con el apoyo del Sistema Nacional de Sangre, de la
fusión a menos que fuese aprobada por la Facultad de Dirección médica de los hospitales y de las jefaturas
Medicina de Paris. de cada departamento médico – quirúrgico para ase-
En 1937 se establece un Comité de Transfusión gurar la implementación, desarrollo y continuidad.
en el emblemático hospital del condado de Cook en El objetivo primario es EDUCA CIÓN
EDUCACIÓN
CIÓN. Es necesario
Chicago. En 1951 el Ministerio de Salud de Inglaterra sobrepasar esa desventaja que representa el poco co-

*Banco de Sangre Hospital Central San Cristóbal-Venezuela.

Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2011. www.gciamt.org

Comité de Transfusión Hospitalario Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 63

Págs. 63 / 67 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
nocimiento sobre Medicina Transfusional en el perso- En beneficio de su buen fundamento es recomen-
nal médico y de enfermería, todo ello consecuencia de dable seguir las siguientes normas:
la poca enseñanza al respecto impartido en las escue- 1) Los miembros deben ser escogidos en base al
las de pregrado. interés, conocimiento y experiencia en el área
Además no debe olvidarse la natural oposición por transfusional.
parte del personal médico a la crítica sobre el uso y 2) Los servicios no deben necesariamente estar re-
abuso de la transfusión. La resistencia del staff médico presentados por los jefes de los mismos. Es importan-
es predecible, entendible y representa incertidumbre. te la disponibilidad de tiempo de cada miembro para
Es importante identificar la “resistencia” individual prin- esta función.
cipalmente en el staff antiguo. 3) El N° de miembros es variable. Para hospitales
El uso de la sangre refleja en ocasiones una deci- con menos de 200 camas el N° de 5 miembros es acep-
sión con base emocional, debemos “vender” la idea table; en hospitales mayores, 8-10 miembros es ideal.
basándonos en la evidencia clínica actual, por ello es 4) La elección del Presidente es punto crítico y no
importante buscar la forma de modificar conductas con debe exceder un período mayor de 3-4 años.
la máxima aceptación y mínima resistencia. 5) Aun cuando la presencia del Director del Banco
No se debe olvidar que en hemoterapia “valor nor- de Sangre es indispensable, este no debe presidir el
mal” no es sinónimo de valor fisiológicamente acepta- Comité debido al “tradicional y comentado” carácter
ble, existiendo una capacidad de reserva tanto en la conservador que posee en relación al uso de la sangre,
capacidad hemostática como en la entrega de oxigeno, por lo cual sus decisiones como presidente pueden ser
en base a lo cual se ha establecido en Medicina interpretadas como condicionadas y ello incidiría en la
Transfusional el fundamento de que si usted necesa- proyección y respeto que debe tener el Comité en el
riamente debe transfundir a un paciente, transfunda hospital.
entonces la cantidad mínima posible. Debemos hacer 6) Los representantes deben permanecer varios años
énfasis también que en transfusión hay una cantidad de forma que ellos adquieran continuidad y mayor ex-
de variables que hacen difícil seguir un criterio rígido, periencia.
limitaciones de las cuales el Comité debe estar cons- 7) Las REUNIONES deben hacerse en forma men-
ciente, de allí que la instrumentación de decisiones debe sual o con frecuencia mayor si ciertas condiciones lo
ser hecha no sólo en base a patrones universalmente ameritan. Deben basarse en agenda y es recomenda-
aceptados sino adaptados a las características particu- ble establecer horario con una duración no mayor de
lares de cada hospital. 60 minutos.
Luego que se definan en su estructura y funciones,
se seleccionen sus miembros y finalmente se elaboren
recomendaciones en relación a procedimientos, pau- FUNCIONES
tas y auditorias, la efectividad dependerá grandemen-
te de la forma como se implementen esas decisiones. 1) Promover el uso apropiado de los componentes
En la forma como se planifiquen sus actividades, el y derivados sanguíneos y supervisar que su empleo
Comité llegará a ser respetado y tomado en cuenta por terapéutico se realice con la máxima seguridad.
el personal del hospital, quienes aceptarán los con- 2) Desarrollar sistemas y procedimientos de
ceptos y recomendaciones con interés y voluntad, lo implementación efectiva de las guías nacionales para
cual repercutirá en la calidad de la atención médica. el uso clínico de la sangre dentro del hospital, en au-
Finalmente no debe olvidarse que el éxito del Comi- sencia de estas, elaborar e implementar guías locales
té de Transfusión va a depender de la paciencia y per- y vigilar su cumplimiento y facilitar las auditorias.
severancia de sus miembros. 3) Revisión y análisis del informe mensual del ban-
co de sangre con énfasis en el uso de componentes.
4) Elaborar e implementar el manual relacionado al
COMPOSICIÓN manejo de reacciones adversas a la transfusión.
5) Efectuar evaluaciones y acciones correctivas a
El Comité debe estar constituido por representan- todo incidente y reacciones adversas a la transfusión.
tes de los servicios o departamentos involucrados en 6) Establecer la documentación adecuada del acto
el proceso de la transfusión: de la transfusión y su conformación en la historia clíni-
• Representante de Medicina Interna ca del paciente.
• Representante de Cirugía/Traumatología 7) Favorecer las acciones que propone el Banco de
• Representante de Pediatría Sangre o Servicio de Transfusión para procurar el abas-
• Representante de Gineco-obstetricia tecimiento de componentes, principalmente los rela-
• Representante de Anestesiología cionados a la donación voluntaria, y programas de
• Director del Banco de Sangre autotransfusión para mantener o alcanzar autosuficien-
• Representante de Enfermería cia y evitar falta de oportunidad de atención médica.
• Representante de Médicos internos/residentes 8) Establecer y revisar normas dirigidas al personal
• Técnico en Hemoterapia médico y de enfermería respecto a la técnica del acto
• Miembro de Registros Médicos de transfusión.

Pág. 64 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 63 / 67 Profesor invitado: Dr. Mora, Arfilio A.
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot.
E-mail: [email protected]
 9) Desarrollar y mantener programas de educación • Recordatorio vía internet y publicaciones
continua para promover el mejoramiento profesional. institucionales.
10) Difundir nuevas técnicas de hemoterapia y pro- • Encuentros participativos educativos.
mover alternativas a la transfusión principalmente en
el área quirúrgica. Otras estrategias con menor impacto son la utiliza-
11) Desarrollar protocolos de transfusión para situa- ción de opiniones emitidas por profesionales reconoci-
ciones de emergencia. dos localmente o la comunicación de resultados de
12) Disminuir costos directos e indirectos de la prác- auditorías. Por otro lado la diseminación de material en
tica transfusional hospitalaria al optimizar el uso de la forma aislada sin mediar otras intervenciones o la difu-
sangre. sión del contenido de guías en forma teórica, como
13) Revisión anual de las pautas establecidas y revi- clases, va a lograr muy poco efecto positivo.
sión trimestral de modificaciones a las mismas.
14) Difundir la información de resultados de la prác-
tica transfusional al personal hospitalario por los me- AUDITORIA Y COMITÉ DE TRANSFUSIÓN
dios institucionales establecidos.
La auditoria conlleva decisiones y evaluaciones que
deben basarse en la revisión programada y permanen-
COMUNICACIÓN DE INFORMACIÓN te de los aspectos diferentes pero complementarios
como son:
Es importante la forma como sean dadas a conocer A) Informe mensual del Banco de Sangre.
las decisiones del Comité de Transfusión, estas deben B) Criterio clínico de Transfusión.
Transfusión.
ser en forma clara y fácil de entender. Las pautas o
guías del uso de componentes deben ser elaboradas
por lo menos por tres miembros del Comité, uno de A) INFORME MENSU AL DEL BANCO DE SANGRE
MENSUAL
ellos el Director del Banco de Sangre, y deben regirse
por principios generalmente aceptados, basados en la El Director del Banco de Sangre informará mensual-
mayoría de casos por reuniones de expertos pero con mente al Comité sobre las actividades. El informe total
adaptación local principalmente cuando se quiera co- no es necesario, solo se hará sobre aquellos aspectos
rregir una falta detectada. Su revisión debe ser anual y que el Director considere conveniente. Por ejemplo:
en caso de modificaciones, la revisión debe ser trimes- determinado problema que deba ser conocido por los
tral. miembros del Comité.
La comunicación es muy importante. En ocasiones A continuación se enumeran una serie de
hay pautas muy bien elaboradas pero no surten efecto indicadores que permiten evaluar el funcionamiento
positivo por haber tenido una comunicación ineficiente. de un Banco de Sangre.
El desarrollo de estrategias planificadas para la difu-
sión de guías, pautas o decisiones favorecen la efecti- 1) Unidades transfundidas: N° de unidades, total y
vidad y adherencia a las mismas, para lograr esto, de cada componente transfundido en forma mensual.
deben tomarse en cuenta aspectos como: 2) Número de pacientes transfundidos por mes: En
• Identificar profesionales involucrados en la relación a este indicador podemos tomar como refe-
implementación. rencia los resultados de un estudio multicéntrico Cana-
ˇ Identificar población usuaria. diense en 1996 (Transfusión 1996; 36: 699)
• Análisis de las diferencias de la práctica actual y la
propuesta. % pacientes hospitalizados que se transfunden.
• Evaluación de posibles obstáculos. • Hospital universitario 9,5%
• Análisis de costos de implementación. • Especialidades 13,7%

Es importante provocar el cambio y sostener la con- • No universitarios

ducta en el tiempo. Existen barreras que dificultan la > 400 Camas 5%
implementación, barreras internas
internas, estas están rela- 200 – 400 Camas 4,9%
cionadas con atributos propios de la pauta o guía, el 50 – 200 Camas 3,5%
método seguido para la elaboración, la manera en que < 50 Camas 2,5%
se expresa el contenido y barreras externas
externas, relacio-
nadas con las características individuales del contexto
local, acá intervienen niveles como actitud, motivación, 3) N° de unidades colectadas.
liderazgo, clima de organización. 4) Uso de sangre total y concentrado globular.
Hay estrategias que han demostrado una efectivi- 5) N° donantes atendidos y % donación voluntaria.
dad consistente en lograr respuestas a la idea plantea- 6) N° reacciones adversas a la transfusión.
da; entre estas estrategias están: 7) Relación: total transfusión x mes
• Visitas educativas externas por profesionales ex- N° hospitalizaciones x mes
pertos ajenos a la institución. Este valor debe oscilar entre 0,3 y 0,5.

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de Hemoterapia
e Inmunohematología
 8) Unidades descartadas por envejecimiento. c) R etrospectivo:
Retrospectivo:
9) % de fraccionamiento
10) Indice: Unidades preparadas Es la forma más común, se basa en revisión de his-
Unidades transfundidas torias clínicas y exámenes de laboratorio. Es decir, su
Este valor no debe ser mayor a 1,5 en las áreas falla es no realizar evaluación del paciente, no permite
médicas y no mayor a 2 en total, valores superiores intervenir antes del evento, es aplicable en casos de
deben llevar a la implementación de medidas en cier- cirugía y se aplica en casos seleccionados por el Ban-
tas áreas como Cirugía electiva (creación de esquemas co de Sangre o seleccionados al azar.
de solicitud transfusional). Toda revisión retrospectiva debe analizar dos aspec-
11) Morbilidad/mortalidad por demanda de sangre tos básicos:
no satisfecha. o Razón de la transfusión.
12) N° de componentes transfundidos relacionados o Efecto de la transfusión en el paciente.
con determinados diagnósticos y condiciones clínicas
de pacientes. Posiblemente el error común no es una indicación
13) N° de solicitudes de emergencia, si ameritan aná- inapropiada sino la no presencia en la historia clínica
lisis debe ser hecho en base a diagnósticos y servicios del reporte médico informando el efecto de la transfu-
del hospital sión. La razón de la transfusión, igualmente, es pocas
14) N° de unidades regresadas, no transfundidas. veces reportada.
15) N° de cancelaciones quirúrgicas debido a no dis-
ponibilidad de sangre.
16) N° de solicitudes de transfusión con aporte in- EDUCACIÓN CONTINUA
suficiente de datos.
17) Muestras pre transfusión que no sigan las pau- Las medidas correctivas se orientan a:
tas establecidas. a) Implementar cambios en políticas administrati-
18) N° de solicitudes para cirugía electiva recibida vas y metodológicas con posterior seguimiento cuan-
luego de fechas y horas pautadas. do se trata del análisis de indicadores de Banco de
Sangre.
b) Educación continúa. Varios estudios han demos-
B) CRITERIO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN trado que la existencia de manuales de procedimien-
tos y guías de transfusión no bastan ya que muchas
¿Por qué monitorear el uso de la sangre?
¿Por veces no son aplicados por el personal involucrado. Es
necesaria la educación continua y no conformarse con
1) El beneficio es claro, minimiza el uso inapropia- el entrenamiento inicial.
do, hay mayor disponibilidad. c) La educación mejora indudablemente la práctica
2) Mantiene prácticas transfusionales consistentes clínica, es importante establecer contacto con los res-
con los conocimientos médicos actualizados. ponsables docentes para la incorporación de un pro-
3) Permite comunicación abierta y transparente. grama básico en aquellos hospitales donde se imparte
4) Permite revisión del uso excesivo, uso inadecua- educación de pregrado así como lograr un programa
do y sub- uso. de rotación por el Banco de Sangre de los residentes
de Post-grado de cualquier especialidad, siempre te-
niendo como objetivo primario, mejorar la calidad de la
El análisis del criterio transfusional puede hacerse atención médica y no como un mecanismo de perse-
en 3 formas: cución o reprimenda.

a) Prospectivo:
Prospectivo:
GUÍAS DE TRANSFUSIÓN
Es el ideal, en tiempo real, permite intervención in-
mediata, permite verificar si algún criterio no se ha cum- Son un conjunto de recomendaciones desarrolladas
plido, validar órdenes o modificarlas antes de que el de manera sistemática con el objetivo de guiar a los
componente salga del Banco de Sangre. Puede causar médicos en el proceso de tomar decisiones sobre como
fricción entre el Banco de Sangre y el Médico tratante. intervenir adecuadamente en el abordaje de una condi-
No debe incluir casos de quirófano, pero si las solicitu- ción clínica específica y en circunstancias concretas.
des médicas. Objetivos:
• Mejorar la práctica transfusional.
b) Concurrente: • Disminuir la variabilidad en la utilización de recur-
sos.
Se realiza luego de cumplida la transfusión pero • Disminuir la incertidumbre de la práctica clínica.
antes del egreso del paciente, ideal en las primeras 24 • Desarrollar estándares de calidad asistencial.
horas, permite evaluar la clínica del paciente y educar • Desarrollar procesos para la práctica de los con-
al médico tratante. ceptos de la Medicina basada en la evidencia.

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 • Establecerse como un método que asegure la va- CALIDAD Y MEDICINA TRANSFUSIONAL
lidez, confiabilidad, aplicabilidad y adherencia a las mis-
mas. • Administración de la cantidad apropiada del com-
En su elaboración deben mencionarse tres puntos ponente apropiado al paciente correcto.
fundamentales:
a) La indicación clínica. +
b) Datos de laboratorio que apoyan la indicación.
c) Medida de la eficacia (datos clínicos y de labora- • Capacidad de documentar todo el proceso como
torio en la historia). sus resultados.

Las guías transfusionales no pretenden ser interpre- +

tadas como indicaciones rígidas, pero si como una lis-
ta de circunstancias clínicas y de laboratorio en las cua- ˇ Mejoría continua basada fundamentalmente en
les la transfusión puede ser considerada como razona- la educación continúa del personal involucrado
involucrado.
ble

BIBLIOGRAFÍA
NO OLVIDAR:
1. Sthelin L, Luban N. et al Guidelines for blood utilization review.
Al momento de indicar una transfusión NO OL OLVI-
VI- Transfusion 1994; 34: 438-448.
DAR: 2. Wallas Ch. And Muller V. The Hospital Transfusion Committee
AABB 1982
1) La transfusión es una terapéutica transitoria, la 3. Grindon AJ, Tomasulo P. The Hospital Transfusion Committee,
deficiencia volverá a producirse a menos que la causa guidelines for improving transfusion practice JAMA 1985; 253
sea identificada y corregida. (4): 540-543.
2) Ha de ser un tratamiento individualizado. Tener 4. Diethrich E. Evaluation of blood transfusion. Transfusion 1965;
presente factores como edad, síntomas y enfermedad 5: 82-88.
base. 5. Spress B, Counts R. Preoperative Transfusion Medicine, 1988
3) Se va a tratar un paciente y no un resultado de pages 185-186.
6. Mints Paul. Quality assessment and improvement of blood
laboratorio. Estos últimos nos indican por ejemplo, si transfusion practices. In Mintz Eds. Transfusion Therapy clinical,
hay anemia o trombocitopenia pero no determinan si principles and practice. Bethesda, AABB 1999; 449-466
un paciente va a ser transfundido o no. 7. Guideline for blood utilization review. Bethesda, AABB press.
4) Ningún aspecto de la transfusión esta libre del 2001.
potencial peligro del “error humano”. 8. The clinical use of blood. WHO Section 15 page 319: 2001.
5) Un paciente puede ser propenso a sufrir dete- 9. Guías clínicas de transfusión. Asociación Mexicana de Medici-
na Transfusional 2007
rioro de la salud tanto por no recibir una transfusión
10. Recomendaciones para el diseño de un programa de desarrollo
necesaria como por recibir una transfusión innece- de guías de práctica clínica. Uso de la Sangre y sus componen-
saria. tes. OPS, 2006

Comité de Transfusión Hospitalario Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 67

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Antecedentes históricos de nuestra Revista

Dr. Torres, Oscar W.*

Por esas cosas del destino, hace algunos años, revolviendo recuerdos en la biblioteca del Departamento de
Microbiología de la Facultad de Medicina, encontré libros y revistas sobre nuestra Especialidad, de origen italiano,
francés y estadounidense. Grata fue mi sorpresa cuando entre ellas, se atesoraba también a la que bien podríamos
considerar la precursora de nuestra Revista Argentina de Transfusión, la Revista de la Sociedad Argentina de
Hematología y Hemoterapia, que vio la luz allá por la década del ´50 e ilustrada con artículos extranjeros y otros
escritos por brillantes profesionales argentinos como los Dres. Gregorio Bomchil, Miguel Angel Etcheverry, Augusto
Romero Alvarez y Alfredo Pavlovsky. Nadie me supo decir cómo llegaron ahí, pero “ese tesoro” me fue entregado
en guarda y hoy pertenece a la biblioteca de nuestra Asociación.
Me pareció adecuado que como una actividad más dentro de las programadas para celebrar los 40 años de la
AAHI, la Revista Argentina de Transfusión debía darle un espacio a su precursora para que fueran publicados dos
de sus artículos en cada uno de los números que editemos este año.

Dr. Oscar W. Torres

Presidente de la AAHI

*Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Antecedentes históricos de nuestra Revista Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 69

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Antecedentes históricos de nuestra Revista

La cesárea abdominal y la exanguinotransfusión
en la profilaxis de la muerte neonatal por
enfermedad hemolítica.
(Contribución casuística)

por los doctores GREGORIO BOMCHIL* y JUAN LEÓN*

Para la prevención del deceso del recién nacido por No todos están convencidos de los beneficios del
enfermedad hemolítica neonatal han sido propuestas parto quirúrgico anticipado, o a término (Page, Hunt y
nuevas armas: la cesárea abdominal y la Lucia18, etc.). Cómo lo han sostenido recientemente La-
exanguinotransfusión. comme, Boreau y Mayacos, la influencia nociva del tra-
La supresión del parto por las vías naturales ofrecería bajo de parto no ha sido, bien demostrada; los citados
varias ventajas, según Rothman y Hopkins24; Vaccaro y autores tienen la impresión que los niños extraídos por
Meza25; Grasset, Bessis, Lévy y Rudich10; Bowley5; Pérez histerotomía no están menos afectados que los otros.
y Margulies21, Pontonnier, Cahuzac, Carriere y Ruffie23, etc. Por esas razones no nos parece lógico recurrir
Ante todo, con la vía alta se evitaría que bajo la ac- sistemáticamente a la vía alta.
ción de las contracciones uterinas, los anticuerpos acu- Por otra parte, debemos tener en cuenta que la
mulados en la placenta sean exprimidos hacia el pro- cesárea abdominal, a pesar de que los riesgos de
ducto de la concepción, inundándolo, lo que agravaría peritonitis se han reducido muchísimo con los
su estado; dicha vía permitiría también reducir al míni- antibióticos, no está exenta de mortalidad materna.
mo el traumatismo a un niño frágil, expuesto por su Y tampoco es despreciable en esa operación la
hepatosplenomegalia a roturas del hígado y, del bazo, mortalidad fetal, según se desprende de las estadísti-
por su hipoprotrombinemia y plaquetopenia a manifes- cas de diversos autores, recopiladas por uno de noso-
taciones hemorrágicas, etc. tros (J. L.) en su estudio: «Muerte fetal intrauterina» (J.
Efectuada la cesárea abdominal con anestesia local D. Russ y Strong; Acken1; Pedvis, Irwin y Philpott20;
antes del término —al principió del noveno mes o an- Hennessey11; Palliez y Gernez19; Vermelin y Hartmann26;
tes si lo imponen la historia familiar y las investigacio- Andrews, Nicholsy Andrews2; Mack y Siddall15) ; la cifra
nes hematológicas— los beneficios para la criatura se- de 5%, sin duda demasiado elevada para una interven-
rían particularmente notables, pues se lograría que los ción que se realiza casi siempre en beneficiodel niño,
efectos de las hemoglutininas maternas sobre los gló- es que puede imputarse a la intervención en sí (aneste-
bulos rojos sean menos prolongados y se suprimiría sia por inhalación, raquídea, barbitúricos; dificultades
las contingencias del parto por las vías naturales, acre- de la extracción, etc.), pues ella es mucho más som-
centadas por los riesgos inherentes a los procedimien- bría cuando la cesárea fué indicada por complicacio-
tos de inducción. nes graves (desprendimiento prematuro) o después de
La cesárea realizada al llegar el niño a su completa un parto prolongado.
madurez ofrecería solamente está última ventaja. Independientemente de las razones puramente obs-

*Maternidad del Hospital Argerich.

Comunicación presentada a la Sociedad de Hematología y Hemoterapia en la reunión del 12 de Abril de 1950.

Antecedentes históricos de nuestra Revista Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 71

La cesárea abdominal y la exanguinotransfusión Págs. 71 / 74 Asociación Argentina
de Hemoterapia
en la profilaxis de la muerte neonatal por e Inmunohematología
enfermedad hemolítica.
(Contribución casuística)
tétricas (estrechez pelviana, placenta previa, etc.), que Primera observación. H. Cl. 140-1949. Sra. F.E., de
imponen la vía alta, ésta se justifica: 28 años; ha tenido cuatro embarazos, terminados los
a) Cuando se trata de una mujer de edad avanzada, dos primeros por aborto de tres meses; en el tercero
sin ningún hijo vivo; se produjo la muerte fetal durante el parto; el cuarto
b) Cuando la mortalidad fetal anterior fué muy alta; niño murió por ictericia grave a los 5 días de nacer. En
c) Cuando la sensibilización es muy marcada, en el curso del 5° embarazo, examen serológico.Madre:
particular por transfusión sanguínea reciente (precoci- Grupo O Rh° negativo.
dad de aparición y alto título de las aglutininas anti-Rh Padre: Grupo A Rh° positivo.
y presencia de aglutininas bloqueantes); En el suero de la madre se observaron a partir del 7°
d) Cuando el padre es seguramente o probablemente mes, aglutininas anti-Rh°, activas solamente en medio
homozigota; albuminoso, alcanzando un título 1:10 al final del em-
e) Cuando el feto es viable y no está demasiado barazo.
afectado, en especial cuando se puede descartar la Se intentó una inducción médica a los 8 meses y
hidropesía generalizada del huevo y otras anormali- medio, que fracasó, y al llegar al término una hemorra-
dades (auscultación de los latidos, exámenes gia por inserción baja de la placenta, obligó a practicar
radiológicos). de urgencia una operación cesárea. El niño se reanimó
Uno de nosotros (G. B.) ha recalcado en una comu- fácilmente, siendo de apariencia normal, sin ictericia,
nicación anterior, que no existen normas de valor abso- con una equimosis en el tobillo. No se pudo obtener
luto, en especial referentes al examen de las aglutininas sangre del cordón y el estudio de la sangre del niño al
maternas, no siendo excepcional el nacimiento de un nacer mostró lo siguiente: Hematíes: 4.800.000; he-
niño sano o con enfermedad hemolítica benigna des- moglobina Sahli 14,8 gr. %; leucocitos: 14.000;
pués de muertes fetales en madres con aglutininas po- reticulocitos: 1 %; normoblastos: 3 %; plaquetas: nor-
tentes. males; bilirrubinemia: 4 mg. %.
La exanguinotransfusión, introducida por El niño era O Rh° positivo, con hematíes sensibiliza-
Wallerstein27 en 1946, constituye sin duda el progreso dos (prueba de Coombs intensamente positiva).
más notable en este terreno. Aunque en este corto lap- Estimamos que la forma clínica no era muy grave y
so se haya acumulado bastante experiencia al respec- practicamos solamente una transfusión de sangre Rh°
to, la indicación de la sustitución de la sangre tropieza negativo de 60 cc.
con ciertas dificultades. Como ocurre con otras tera- La observación continua clínica y hematoló-
péuticas nuevas, mientras algunos traducen su entu- gicamente durante las 48 horas siguientes no demos-
siasmo en su aplicación generosa, no faltan quienes se tró agravación salvo la aparición de una ictericia mode-
resisten a abandonar métodos bastante buenos en fa- rada. Pero el tercer día se acentuó bruscamente la icte-
vor de otros que, aunque más eficaces, presentan ries- ricia y 24 horas después el niño falleció.
gos agravados por la inexperiencia en su manejo. Así,
mientras Wiener31, Wallerstein28-29, Mustard y Fraser , Opinamos que la exanguinotransfusión hubiera sal-
Buhot17 y otros indican la exanguineotransfusión en for- vado este niño extraído por vía alta, que no se justificó
ma sistemática, otros autores son más conservadores: nuestra vacilación ante un caso con antecedentes carga-
Cappell8, plantea que los resultados del tratamiento dos, aunque el aspecto clínico pareciera favorable du-
transfusional simple correctamente realizado son ex- rante los primeros dos días y nos induce a poner más
celentes; Zuelzer, Leonard y Wheeler32 son eclécticos énfasis en la indicación de la exanguinotransfusión.
hasta el punto de sostener que «en servicios bien orga-
nizados y en condiciones ideales, la
exanguinotransfusión puede actuar tan bien o quizás Segunda observación. II. Cl. 182-1949. Sra. I.R.R.
mejor que otros métodos», remitiendo la solución de Mujer de 23 años. En 1946 tuvo un niño sano. En 1947,
este punto a futuros estudios. Mollison y Cutbush16 a raíz de un aborto de pocos días, se le hizo una trans-
consideran que el reemplazo de le sangre fetal no se fusión de sangre de grupo Rh desconocido, que fue
impone cuando en la sangre del cordón las cifras de mal tolerada. En 1949, con motivo de su tercer emba-
hemoglobina, hematíes y eritroblastos y la tasa de razo, concurre al Consultorio Externo de nuestra Ma-
bilirrubina son normales o próximas al tenor normal. ternidad, y el examen sistemático prenatal nos permi-
Estas discrepancias se han reflejado en nuestra. te descubrir la incompatibilidad conyugal.
actitud frente a uno de los casos que referiremos, a Madre: O Rh negativo. Padre: A1, Rh 1, Hr’ positivo.
pesar del punto de vista favorable a la Primer hijo: O Rh1 Hr’ positivo.
exanguinotransfusión que ya habíamos expresado4. El examen anatomopatológico de este caso fue por
Hemos observado recientemente en nuestro Servicio desgracia parcial no pudiéndose examinar el cerebro.
del Hospital Cosme Argerich un ejemplo de un niño Se comprobó hepatomegalia, siendo el volumen del
extraído por vía alta que evolucionó mal por haberse bazo casi normal. El examen histopatológico (practica-
omitido la exanguineotransfusión, y de otro que en do por el Dr. Moisés Polak) no mostró alteraciones ca-
cambio se curó, a pesar de haber nacido por las vías racterísticas en el hígado, bazo y pulmones, únicos ór-
naturales, después de reemplazarse su sangre circu- ganos estudiados, salvo la presencia de escasos focos
lante oportunamente. hematopoyéticos en el hígado. De acuerdo a las des-

Pág. 72 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Dr. Bomchil, Gregorio; Dr. León, Juán
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cripciones de Poller22, suele observarse en estos casos todo sentido un éxito de la profilaxis Rh prenatal, que
alteraciones histopalológicas poco notables. permite la intervención oportuna.
En el 6° mes no se observaron aglutininas en el sue-
ro materno; ellas aparecieron en el 7° mes, para alcan-
zar al final del embarazo un título 1/15 en plasma albú- CONCLUSIONES
mina, siendo inactivas en solución fisiológica.
Dada la heterozigosidad del padre, el título relativa- 1 , Independientemente de las indicaciones pura-
mente débil de las aglutininas, la falta de antecedentes mente obstétricas, la vía alta sólo se justifica en la pro-
de mortalidad fetal anterior, no planteamos la interrup- filaxis de la muerte neonatal por enfermedad hemolítica
ción precoz del embarazo. El parto se hizo por vía natu- en determinadas circunstancias: mujer de edad avan-
ral, naciendo un niño vivo, pálido, que presentaba zada sin ningún hijo vivo; mortalidad fetal anterior muy
petequias en la cabeza y la frente y sin alta; sensibilización muy marcada; padre homozigota;
hepatoesplenomegalia. El grupo sanguíneo era O Rh° feto viable y no demasiado afectado.
positivo con prueba de Coombs positiva. El examen de 2. En cambio, abogamos por un criterio
la sangre del cordón reveló: hematíes: 2.600.000; He- intervencionista en la indicación de la
moglobina 9,5 gr. %. Reticulocitos 15 %. Eritroblastos: exanguinotransfusión, tomando en cuenta además del
32 Plaquetas: ausentes. Bilirrubina: 7 mg. %. cuadro clínico, los antecedentes maternos de mortali-
En el curso de las dos horas que necesitamos para dad fetal.
practicar los exámenes, y esperar a un dador, la icteri- 3 . Consideramos que ofrece menos interés la ex-
cia, casi imperceptible al nacer, se acentuó. Con la co- tracción del feto por la vía abdominal que la correcta
laboración del Dr. Miguel Margulies, practicamos la atención de la afección sanguínea del niño.
exanguinotransfusión por cateterización de la vena
umbilical con el catéter de Diamond. Se reemplazó 450
cc. de sangre en el término de 70 minutos, en inyec- ABDOMINAL CEASAREAN OPERATION AND EX-
ciones y extracciones alternativas de 20 cc. Se usó san- SANGUINOTRANSFUSION IN THE PROPHYLAXIS OF
gre O rh- con 16 gr. % de hemoglobina, para lo que NEONATAL DEATH BECAUSE OF HEMOLYTIC
hubo que concentrar parcialmente la muestra por de- DISEASE
cantación. Al día siguiente, la ictericia aumentó, como
es habitual en estos casos y se comprobó que el niño We have studied cases of neonatal hemolytic
tenía: hematíes 4 500.000 hemoglobina: 14 gr. %; disease. In. one, a child born of a cesarean operation,
plaquetas: 30.000. Hubo vómitos porráceos con reac- offered a benign clinical aspearance during the first two
ción de hemoglobina positiva. Se practicó una transfu- days, and the exsanguinotransfusion was omitted, the
sión de 50 cc. de sangre en una vena del brazo. child died from grave hemolytic icterus that started on
El tercer día se comprobó: hemoglobina: 18 gr. %; the third day. The other case, a child born from a nor-
plaquetas en discreto aumento. La situación clínica (ic- mal labour with severe anemia, purpura, and an
tericia, vómitos porráceos) mejoró; al 6° día fue dado important hemolytic blood picture and absence of
de alta en perfectas condiciones. platelets, underwent the exsanguinotransfusion,
Dada la gravedad. del cuadro inicial con anemia, recovering rapidly. (Translation: Rita Taylor).
púrpura, trombopenia absoluta, y rápida intensificación
del proceso hemolítico, las probabilidades de éxito
BIBLIOGRAFIA
consimple transfusión eran muy remotas. La
exanguinotransfusión, que en este caso no significó 1. Acken H. S.: Fetal mortality in cesarean section. Am. J. Obs. &
ningún traumatismo para el niño, permitió curarlo, sin Gyn., 53: 927, 1947.
tener que afrontar el curso largo y peligroso que sue- 2. Andrews C. J., Nichols R. B. y Andrews W. C.: An analysis of 416
len seguir los niños tratados con éxito por la transfu- consecutive cesarean sections. Am. J. Obst. & Gyn., 54: 791,
sión de sangre. 1947.
En el reciente trabajo de uno de nosotros con 3. Arnold D. P. y Alford K. M.: New technique for replacement
Margulies, se planteó como técnica de elección la transfusion in treatment of hemolytic disease of newborn infant.
J. Pediat. 32: 113, 1948.
exanguinotransfusión por cateterización de la vena 4. Bomchil G. y Margulies M.: La, exanguinotransfusíón en el tra-
sufena propuesta por Buhot5 y por Arnold y Alford3 casi tamiento de la enfermedad hemolítica neonatal. Jornada médi-
simultáneamente. Días antes de atender este niño, re- ca, dic. 1949. Comunicación al Congreso de Hematología y
cibimos una comunicación personal del Dr. Buhot, Hemoterapia de la Pcia. de Buenos Aires. Tandil.
indicándonos que había abandonado esta vía por haber 5. Bowley C. Ch.: The antenatal and postnatal care of the
observado con frecuencia trastornos tróficos del miem- erythroblastotic infant. J. Obs. & Gyn. Brit. Emp. 54: 489, 1947
bro inferior por trombosis aséptica de las venas. Este 6. Buhot S.: Technique de l’exanguinotransfusión. Rev. d’Hemat.,
3: 92, 1948.
criterio, que modifica el expuesto por el mismo Buhot7 7. Buhot S.: Traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né.
hace poco tiempo, valioso por la excepcional experien- Rev. d’Hemat., 4: 246, 1949.
cia de este autor, nos indujo a usar la vía umbilical9. 8. Cappell D. F.: Recent advances in our knowledge of the Rh fac-
Por otra parte, este caso, a la par que confirma los tor. Brit. Med. Journ., 14: 323, 1948.
peligros de la isoinmunización por transfusión, es en 9. Diamond L. K.: Erythroblastosis fetalis treated by replacement

Antecedentes históricos de nuestra Revista Vol. XXXVIII / N° 1 / 2012 Pág. 73

La cesárea abdominal y la exanguinotransfusión Págs. 71 / 74 Asociación Argentina
de Hemoterapia
en la profilaxis de la muerte neonatal por e Inmunohematología
enfermedad hemolítica.
(Contribución casuística)
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10. Grasset, Bessis, Lévy y Rudich: A propos d’un cas 22. Potter E. L.: Rh. Its relation to congenital hemolytic disease and
d’erythroblastose chez un foetus extrait par operation césarienne to intragroup transfusion reactions. The Year book Publisher Inc.
a la date presumée du terme. Gyn. et Obst., 46: 96, 1947. 1947.
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Vincentis Hospital, New York. Am. J. Obst. & Gyn., 57: 1167, incompatibilité liée au facteur Rh; césarienne; transfusión. Bull.
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césariennes practiquées sous rachi-anesthesie; a propos de 341 31. Wiener A. S. y Wexler I. B.: Results of therapie of erythroblastosis
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21. Pérez M. L. y Margulies M.: El tratamiento de la enfermedad practical aspects Pediatrics, 1: 799, 1948.

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Antecedentes históricos de nuestra Revista

La transmisión de enfermedades

por los doctores AUGUSTO M. ROMERO ALVAREZ* y ALBERTO BATTAGLIA*

No siempre una enfermedad infecciosa existente en nos en el período secundario (alrededor del 75%), y
el hemodador se trasmite al enfermo que recibe la san- muy raramente en el terciario13.
gre o el plasma, pero el riesgo de que ello ocurra es Esta frecuencia está condicionada por la presencia
elevado, cuando no se ha efectuado la profilaxis co- de las espiroquetas en la sangre periférica, casi cons-
rrespondiente. tante en los dos primeros períodos y sólo por descar-
La falta de trasmisión es producto de causas aún gas en el terciario.
desconocidas, o de condiciones propias de la enfer- La sífilis postranfusional se exterioriza entre 60 y 75
medad, cuando los gérmenes no se encuentran en la días después, por la aparición de sus accidentes se-
sangre en el momento de la extracción, o al ser fácil- cundarios (roseola, placas mucosas). Su evolución y
mente destruidos por el enfermo que la recibe; y, final- pronóstico en nada difieren de los de la sífilis común,
mente, cuando han sido afectados por alguna etapa excepto en que sus síntomas iniciales son los del pe-
intermedia: conservación, transformación en derivado, ríodo secundario (sífilis decapitada), y en que, el diag-
etc. nóstico clínico y serológico se realiza por lo tanto, mu-
Al atribuir una enfermedad como producida por la cho más tardíamente, por ausencia de la lesión inicial.
transfusión habrá que demostrar su existencia en el Como regla primera en el examen del enfermo ha-
hemodador en el momento de la extracción; su inexis- brá que determinar con certeza, si hubo o no complejo
tencia en el receptor antes de la transfusión; y, por últi- primario (chancros ocultos, etc.) y después excluir cau-
mo, asegurar que no existe otra fuente de contagio en sas accesorias o posteriores de infección.
éste. Apresurémonos a manifestar que esto no siem- Determinada la existencia de una sífilis
pre es posible en su totalidad, por lo cual, al determi- postransfusional habrá que localizar al hemodador, in-
nar el grado de responsabilidad médica, habrá de con- terrogarlo y practicarle reacciones serológicas. Se con-
siderarse en sus justos términos, y tener en cuenta las siderará también si se han empleado medios acceso-
condiciones y el tiempo disponible con que se ha con- rios de esterilización, pudiendo presentarse alguna de
tado. las siguientes comprobaciones:
a) Interrogatorio negativo; reacciones serológicas
negativas. Repetidas estas últimas con técnicas de di-
SÍFILIS: lución, etc., resultan fuertemente positivas. Se prueba
La sífilis puede ser trasmitida en el 85 % de los ca- así la transmisión de la enfermedad, quedando a salvo
sos en que el dador está en período primario; algo me- la responsabilidad del médico, pues esta contingencia

*Instituto de Cirugía de la provincia de Buenos Aires.

Comunicación presentada a la Sociedad de Hematología y Hemoterapia en la sesión del 12 de abril de 1950.

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La transmisión de enfermedades Págs. 75 / 78 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
es imprevisible en el Banco de Sangre. Si a pesar de habían padecido 37, 40 y 42 años antes de la extrac-
todo ello las reacciones continúan siendo negativas, ción de sangre; no siendo excepcional la transmisión
se contemplará la posibilidad de una simulación de parte de la enfermedad sin que el dador, que ha residido o
del transfundido, resultando entonces muy difícil pro- pasado por una zona palúdica, tenga el antecedente de
barlo, salvo reacciones negativas practicadas antes de accesos febriles típicos, dada la existencia de formas
la transfusión y período secundario evidente, en el frustras y larvadas.
momento del reclamo. El diagnóstico de paludismo postransfusional debe
b) Interrogatorio negativo; reacciones positivas. Po- hacerse mediante la comprobación del hematozoario
dría tratarse de sífilis ignorada por el dador (o negada). en la sangre periférica (los que pueden aparecer entre
Si las reacciones fueron negativas antes de la transfu- 24 a 60 días o más después del accidente), y en ausen-
sión por tratarse de caso de reactivación espontánea o cia de antecedentes palúdicos o residencia anterior en
de reacciones serológicas oscilantes, no habrá respon- zona endémica, del transfundido. Existiendo este
sabilidad médica. Pero si se prescindió de la serología antecedente, no puede hablarse de contaminación con
la responsabilidad existe, y en grado sumo, salvo falta una certeza absoluta.
de hemodadores estudiados en un ambiente aislado y Ahora bien; tal diagnóstico no siempre es posible,
con urgencia. pues faltan los hematozoarios en la observación direc-
e) Interrogatorio positivo; reacciones negativas. El ta en «gota gruesa» o tras la inyección de adrenalina.
médico podrá ser tildado de imprudente al hacer uso En estos casos, habrá una razonable duda, que estimu-
de dichas sangres, salvo casos de emergencia o de lará la intensa búsqueda de hematozoarios en el
único dador. hemodador. En éste, las dificultades diagnósticas pue-
d) Interrogatorio y reacciones positivas: Aquí no cabe den resultar semejantes.
ninguna discusión y sólo existiría un atenuante en la El dador con antecedentes de residencia y, más aún,
ausencia de otros donantes para satisfacer una trans- de enfermedad anterior, debe ser considerado técnica-
fusión de extrema urgencia. mente infectado y pasible de trasmitir la enfermedad.
e) Sangre de Dador sifilítico que haya permanecido Cuando se utiliza plasma que ha permanecido más
en la refrigeradora más de 3 ó 4 días. Si se probara la de 12 días congelado, existirían mayores márgenes de
trasmisión no existiría una responsabilidad total, por seguridad en lo que respecta a la desintegración de las
cuanto la « U. S. Office for Civilian Defense» de los EE. hematozoarios; siendo presumible su rápida destruc-
UU.10 y múltiples autores17 aceptan la desintegración ción en el plasma desecado. Si bien esto ha sido pues-
de la espiroqueta por el frío, aunque no exista eviden- to en duda por algunos hemoterapeutas no existen
cia humana en series satisfactorias. Uno de nosotros datos fehacientes, ya que las observaciones se lleva-
(R. A.) tiene la impresión de que el hecho es exacto, al ron a cabo en zona endémica, por lo cual no deben ser
haber utilizado todas las sangres provenientes de da- tenidas en cuenta.
dores positivos, después de 96 horas o más de refrige- El diagnóstico de certeza puede realizarse únicamen-
ración, pero sin tener aún controles alejados suficientes. te -repetimos- mediante la comprobación del
El otro de los autores (B) sustenta, por su parte, el cri- hematozoario en el enfermo sin antecedentes palúdi-
terio de «no utilizar jamás sangre o plasma de sifilíticos cos inmediatos ni remotos, y con signos evidentes de
confirmados, cualquiera sea el período de la enferme- parte del donante (interrogatorio positivo; hallazgo de
dad, el tratamiento instituido, y el resultadode sus últi- plasmodios; etc.).
mos análisis, pues se ignora todavía el instante preciso
en que el peligro de transmisión deja de existir». Los
espirilicidas -Mapharsen 0,01 gr.; Neoarsfenamina 0,05 ICTERICIA POR SUERO HOMÓLOGO:
gr.; para cada 500 cm3 de sangre serían aceptados por
algunos autores. La ictericia por suero homólogo es la enfermedad
De todas maneras, el criterio que prime debe ser la infecciosa trasmisible por la hemoterapia donde la re-
exclusión de todos los presuntos hemodadores que lación de causa a efecto es más difícil de probar y veri-
posean antecedentes de infección sifilítica, sean cua- ficar.
les fueren sus reacciones actuales; lo mismo que to- Ante todo es menester recordar que no existen di-
dos los individuos con reacciones positivas o dudosas, ferencias clínicas, en las pruebas de laboratorio, ni en
salvo fehaciente constancia de que se trata de falsas la biopsia o autopsia, que permitan diferenciar una he-
reacciones positivas (otras enfermedades, vacunas, patitis motivada por el virus hepatotropo que se tras-
inyectables, etc.). El riesgo que supone un exceso de mite por vía orofaríngea denominada ictericia infeccio-
«reaginas» en el origen de falsas reacciones negativas, sa o epidémica, del cuadro producido por el mismo vi-
no ha sido satisfactoriamente solucionado aun con las rus (u otro semejante) inoculado por vía parenteral y
técnicas de laboratorio en boga. que determina la llamada ictericia por suero homólogo
o ictericia tardía postransfusional.
Asimismo, clínicamente es muy difícil llegar al diag-
PALUDISMO: nóstico, aun presuntivo, de esta enfermedad, pues an-
Existen comprobaciones clínicas de paludismo tes deben ser descartadas todas las causas de ictericia
postransfusional provocadas por hemodadores que lo catarral, sean ellas canaliculares, parenquimatosas, re-

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flejas, por tóxicos, etc., tarea que suele ser intermina- bo. Si los dadores estaban enfermos por el contagio
ble. del medio, ¿cómo es posible que ella no se hubiera
Generalmente se llega a este diagnóstico por el an- también contagiado? ¿No se trataría, más bien, de una
tecedente de las transfusiones, de la simple extracción reagravación por el trauma quirúrgico?La comunicación
de sangre o aplicación de inyecciones (jeringas o agu- de Alvarez1 al congreso mexicano es bien evidente, y el
jas contaminadas) y mediante la eliminación de las cau- único caso publicado que creemos inobjetable.
sas antedichas de ictericia catarral. Pese a ello, siem- El diagnóstico de la brucelosis postransfusional debe
pre queda una razonable duda, que aun con el hígado apoyarse en la falta de antecedentes previos y de posi-
del paciente en la mesa de autopsias es imposible eli- ble contagio en el medio, en el receptor; así como en
minar, ya que el diagnóstico de certeza entre ambas la presencia de una brucelosis en el donante. No se
ictericias suele ser muy difícil, cuándo no imposible4. conocen bien tiempos de incubación ni fenómenos clí-
De una manera o de otra, ante el proceso que afec- nicos, lo que contribuye a complicar este problema.
ta al transfundido, 40 a 160 días después de haber reci- Posiblemente, la pequeña cantidad de brucelas inyec-
bido sangre o plasma, se pasa al examen de los dado- tadas, determina un padecimiento crónico de caracte-
res, y aquí ocurren las mismas dudas diagnósticas: rísticas clínicas borrosas y difícilmente atribuible a esa
Existe un 6 % de portadores sanos de virus, donde a etiología.
veces no existe el menor signo de presunción
(colesterol elevado, hiperbilirrubinemia, trastornos
dispépticos, etc.) de hepatitis anictérica. Nada es po- OTRAS ENFERMEDADES:
sitivo, clínica ni humoralmente. Además, tampoco se
dispone de seguros medios para la profilaxis, salvo la Otras enfermedades infecciosas han sido trasmiti-
irradiación del plasma con rayos ultravioletas (2537 A, das por la hemoterapia, pero en la mayoría de los ca-
1/3 de segundo) cuya eficacia tampoco está definitiva- sos el contacto entre Dador y Receptor -época de las
mente probada. transfusiones de brazo a brazo- impide descartar el
En suma, podrá considerarse que una ictericia medio habitual de contagio. En todas ellas, se debe
catarral aguda, febril, y con o sin otras manifestacio- demostrar que la enfermedad del receptor, ha evolu-
nes de disfunción hepática ha sido originada por una cionado en el dador, antes o después de la extracción
transfusión administrada algo más de 40 días antes y de sangre.
menos de 200, cuando el dador hubiera tenido una ic- Se piensa que la enfermedad de Chagas2 la filariosis,
tericia infecciosa o viviera con alguno de esos enfer- etc., serían transmisibles, pero no hay observaciones
mos, o hubiera recibido productos de origen humano, comprobadas. Ultimamente se ha señalado la posibili-
dentro de los 6 meses anteriores a su hemodonación; dad de observar transmisiones de Verruga Peruana, en
y siempre y cuando no exista en el medio que habita el enfermos esplenectomizados (Urteaga20), cuestión en
Receptor casos de ictericia epidémica, ni medien otras estudio de la cual derivarían conceptos aún no aboca-
fuentes de contagio. En nuestra experiencia, el diag- dos en patología humana; como sería la posibilidad de
nóstico de certeza es muy difícil de establecer, si no que una enfermedad con ciclo intermedio en huesped
imposible. vector, pierda esa etapa sólo por ausencia de un órga-
no en el organismo receptor, desde que se sabe que
los contagios por transfusión en verrucosos no se han
BRUCELOSIS observado21.

La brucelosis puede ser trasmitida por la sangre o

el plasma inyectado, desde que se conoce la resisten- RESUMEN Y CONCLUSIONES
cia de la brucella a las bajas temperaturas, al frío, y su
supervivencia en la sangre por períodos muy prolonga- El diagnóstico de certeza de las enfermedades
dos. trasmisibles por la hemoterapia es casi imposible en el
En nuestro país, la frecuencia de la brucelosis -esti- caso de la ictericia por suero homólogo, salvo cuando
mada en un 12 % de la población- justificaría el interro- es factible la exclusión de todas las causas que pue-
gatorio minucioso de todos los hemodadores y la prác- den determinarla en el enfermo, durante el largo perío-
tica sistemática de la reacción de Huddleson. Sin em- do de incubación, y probando además antes o después
bargo, a pesar de que por falta de elementos técnicos, de la extracción que el hemodador la padeciera. En los
posibilidades económicas, o carencia de habilidad, esta lotes de plasma, otros casos probaron fehacientemente
exclusión habitualmente no se realiza, los casos de el poder icterígeno del líquido inyectado.
brucelosis postransfusional no parecen existir o, por lo La existencia de individuos carentes por completo
menos, no constituyen un problema. de antecedentes obliga a aceptar como donantes de
La comunicación de Piñeiro García16 es objetable, sangre a portadores sanos de virus, cuya cantidad os-
desde que la brucelosis que afecta a una mujer des- cilaría alrededor de 6 % de la población. El diagnóstico
pués de transfusiones de sangre proveniente de su anatomopatológico, así como humoral y clínico, es a
cuñado y de su padre, plantea un lógico interrogante, veces imposible de diferenciar con el de la ictericia in-
por cuanto las tres personas convivían en el mismo tam- fecciosa o epidémica.

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La transmisión de enfermedades Págs. 75 / 78 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
 El problema suele ser más simple en los casos de guínea 1, 43, 1932.
haberse trasmitido una brucelosis o un paludismo. La 7. Criscuolo E.: Comunicación personal.
certeza se obtendrá comprobando la enfermedad en 8. García Oliver y Romero Alvarez A. M.: La Transfusión de sangre
y sus derivados. Emecé 1948, buenos Aires.
Dador y Receptor, sin que este último registre antece- 9. Gentile J. M.: Paludismo y Transfusión de Sangre. El día Médi-
dentes o residencia en zonas endémicas. Ese diagnós- co, XXI, 1144, 1949.
tico será presumible, pero no de certeza, cuando no se 10. Kilduffe R. y De Bakey M.: The Blood Bank. Ed. Mosby, St. Louis.
compruebe en el enfermo la presencia del agente cau- 1942.
sal (hematozoarios, brucelas). 11. Kolmer 1. A.: A note on the survival of treponema pallidum in
La transmisión de sífilis es el caso más fácil de pro- preserved citrated human blood and plasma. Am. J. Syph. 26,
bar, siempre y cuando el receptor presente como pri- 156, 1942.
12. Lozner E. y Newhouser L. R: Transmisibility of Malaria by plas-
meros síntomas las lesiones típicas del secundarismo, ma transfusions. J.A.M.A., 123, 587, 1943.
sin chancro ni adenopatía satélite (sífilis decapitada), y 13. McNanara VV. L.: The non-infectivity of blood in terciary syphilis.
el dador sea sifilítico confirmado. Cuando no se pudie- Am. Journal. Syph., 9, 470, 1925.
ra probar esto último, se impone descartar una proba- 14. Neefe 1. R., Stokes J. y Gellis S.: Homologous serum Hepatitis,
ble simulación. Am. J. of Med., VII, 1, 1946.
15. Paul J. B.: Transmision experiments in serum jaundice and
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Medicus. Se emplearán los signos de puntuación de acuerdo a los siguientes
ejemplos:

1. Biancolini CA: Transporte de oxígeno y hemodilución normovolémica. Rev Arg Transf 1982;VIII (3): 65.

2. Zuelzer WW, Stulberg CS, Page RH, Teruya J, Brough AJ: Etiology and pathogenesis of acquired hemolytic
anemia. Transfusion 1966; 6: 438.

3. Janot C, Andreu C, Schooneman F, Salmon C: Association des polyagglutinabilités de type T et B acquis. Rev
Franc Transf Immunohématol 1979; 22: 375.

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Se lleva a cabo el último miércoles de cada mes, Las conferencias y congresos son grabados en vi-
en el Auditorio de la Clínica San Camilo, entre las deo y audio, y están a disposición de los socios.
19:00 y 21:00 hs. (Av. Angel Gallardo 899, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires). 14. Participación de los socios en las clases teó-
ricas del “Curso de Médico Especialista” y
4. Título de Especialista. del “Curso para Bioquímicos y Biólogos que
Puede ser obtenido por Médicos aprobando un se desempeñan en Bancos de Sangre y ser-
examen de competencia. vicios de Hemoterapia”

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tas en Hemoterapia e Inmunohematología (2 años). A menor precio.

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Hemoterapia. (2 años) tar la donación altruista y repetida de sangre.

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nacional o internacional, se efectúa mediante ta-
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Para Profesionales y Técnicos socios, a pre-
8. Participación en los cursos de calidad en Servicios cios preferenciales.
de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre.
Impartidos para que los socios puedan implementar 19. Tarjeta de Crédito.
los programas de Garantía de la Calidad y preparar- Posibilidad de abonar con tarjetas de crédito, la
se para las acreditaciones y habilitaciones cuota societaria y otros servicios de la Asociación.

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cación y re-certificación.
21. Revisiones Científicas.
10. Servicio Bibliográfico. Se envían por mail dos veces por mes, actua-
Se pueden solicitar trabajos científicos de la especiali- lizaciones científicas sobre temas escenciales
dad y se envían las fotocopias correspondientes. de la especialidad.

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