LN 25:2019

Lineamientos para el Manejo Clínico de

pacientes con Dengue

Marzo, 2019
AUTORIDADES DE LA SECRETARÍA DE SALUD

LIC. ALBA CONSUELO FLORES

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

DR. ROBERTO COSENZA

Subsecretario de Redes Integradas del Servicio de Salud

DR. RONEY ALCIDES MARTÍNEZ

Director General de Redes Integradas del Servicio de Salud

DRA. ELVIA MARÍA ARDÓN CASTRO

Directora General de Normalización

DRA. SILVIA YOLANDA NAZAR

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo

DRA. JANETHE AGUILAR

Jefa del Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión

DRA. EDITH RODRÍGUEZ

Jefa de la Unidad de Vigilancia de la Salud
Contenido
NO. DESCRIPCIÓN NO.
PÁGINA
1 INTRODUCCIÓN 6-7
2 OBJETO 8
3 CAMPO DE APLICACIÓN 8
4 MARCO DE REFERENCIA 8
5 PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS Y MANEJO DE CASOS DE DENGUE 9
6 PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN DE PACIENTES 10
6.1 Centros de Referencia 10
6.2 Recursos y Necesidades 10
6.2.1 Recursos Humanos 10
6.2.2 Recursos de Laboratorio 11
6.2.3 Insumos 11
6.2.4 Implementación del Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) 11
6.2.5 Banco de Sangre 11
6.2.6 Materias y Equipo 11
6.2.7 Educación y capacitación 11
7 DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD 12
7.1 Infección por Dengue Virus 12
7.2 Cursos de la Enfermedad, Figura No. 1 13
8 PRESENTACIÓN CLÍNICA 13
8.1 Fase febril 13
8.2 Fase Crítica 13
8.3 Fase de Recuperación 14
8.4 Fases de la presentación clínica de la enfermedad, Cuadro No. 1 14
9 VIGILANCIA DEL EVENTO 15
9.1 Caso Dengue, sin signos de alarma 15
9.2 Caso Dengue, con signos de alarma 15
9.3 Caso Dengue Grave 16
10 DENGUE EN POBLACIONES ESPECIALES 16
10.1 Definición clínica del Dengue en Niños 16
10.2 Dengue y Embarazo 17
10.3 Complicaciones 17
10.3.1 Algunas particularidades del Dengue en las Embarazas 17
10.4 Dengue en el Adulto Mayor 18
11 MANEJO CLÍNICO 18
11.1 Prevención 18
11.2 Notificación de caso 18
11.3 Flujograma de Notificación de casos 19
12 BIBLIOGRAFÍA 20
13. ANEXOS 21
13.1 Flujograma de atención de pacientes con Dengue 22
13.2 Categorización del Dengue: Grupo A 23
13.3 Categorización del Dengue: Grupo B1 24
13.4 Categorización del Dengue: Grupo B2 25
13.5 Categorización del Dengue: Grupo C - DG 26
13.6 Categorización del Dengue: Grupo C-DG / Criterios de Alta para Grupos: B1, B2 27
yC
13.7 Hoja de Control Diario de pacientes Sospechosos por Dengue 28
Recomendaciones – Hoja de Control Diario de Pacientes Sospechosos por 29
Dengue

1. Introducción
El dengue es una enfermedad viral transmitida por zancudos del género Aedes aegypty
específicamente por la picadura de las hembras infectadas. El Dengue es una enfermedad que puede
afectar a toda la población en general sin distingo de estratos sociales ya que está directamente
relacionada con determinantes sociales, para el control de esta virosis se hace necesaria la
participación social y comunitaria efectiva de la población con un abordaje intersectorial en las
actividades de promoción, prevención, atención y control integrado.
Según datos de la OMS 2.5 mil millones de personas de la población mundial se encuentran en riesgo
de contraer la enfermedad, cada año se producen 500.000 hospitalizaciones por Dengue con una tasa
de letalidad que puede superar el 20% sin un tratamiento adecuado pero que con un personal de
atención primaria capacitado en su manejo esta tasa puede ser inferior al 1%.
En Honduras el Dengue existe de forma endémica desde el año 1977,
al cierre del año 2018 se notificaron 7,942 casos a nivel nacional, de los cuales 1,172 fueron por
Dengue Grave.
Del total de casos a Nivel Nacional el departamento de Cortés reportó 1,615 representando un 20.3%,
siendo Dengue Grave (DG), aproximadamente el 48.89% con una tasa de letalidad de 6.77%.
Los casos de dengue durante el año se presentaron con mayor frecuencia en la población menor de
20 años sin, embargo, en las dos últimas semanas epidemiológicas del 2018, el 70 % de los casos
corresponden a menores de 10 años.

La Secretaría de Salud presenta la actualización de los lineamientos para el manejo clínico de

pacientes con Dengue, tomando como referencia la GUÍA PARA LA ATENCION DE ENFERMOS EN
LA REGION DE LAS AMERICAS DEL AÑO 2016 SEGUNDA EDICION de OPS/OMS, que nos
permite visualizar al Dengue su nueva clasificación que facilitará a los prestadores de servicios de
Salud en todos los niveles de atención el manejo de cada paciente en todo el proceso de atención.

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2. Objeto
Dar a conocer los lineamientos de manejo clínico del paciente con sospecha de Dengue, con el
propósito de evaluar, diagnosticar, tratar, referir oportunamente y reducir el riesgo de progresar a sus
formas graves.

3. Campo de Aplicación
Este documento debe ser aplicado por todos los proveedores de servicios de Salud en todos los
Establecimientos de Salud públicos y no públicos.

4. Marco de Referencia
Modelo Nacional de Salud.
Lineamientos de manejo clínico de pacientes con dengue para Honduras, 2011.
Guía para emitir Documento Normativos G01:2015. Secretaría de Salud.
Guías para la atención de enfermos en la región de las américas, segunda edición, 2016.
Estrategia de Gestión Integrada, Secretaría de Salud, Honduras.

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5. Atención en los Servicios Clínicos
5.1 Generalidades

Para reducir la mortalidad por dengue se requiere un proceso organizado, que garantice:
 Reconocimiento temprano de los casos
 Clasificación correcta
 Tratamiento oportuno
 Referencia cuando sea necesario

La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalización, mientras que otros
pueden evolucionar hacia una enfermedad grave.

El Primer Nivel de Atención es la puerta de entrada de todo paciente sospechoso con dengue, y es
importante el triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención, donde los
pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos pacientes que se
encuentran en riesgo de desarrollar Dengue Grave y necesiten manejo hospitalario. Esto debe
complementarse con un oportuno y apropiado manejo en los Establecimientos de Salud.

Las actividades en el primer nivel de atención deben dedicarse a lo siguiente:

 Reconocer que el paciente febril puede tener dengue.
 Notificar inmediatamente a las autoridades de salud pública que el paciente es un caso
sospechoso de dengue.
 Atender al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad e iniciar su educación para la
salud acerca del reposo en cama y el reconocimiento del sangrado de la piel, las mucosas y los
signos de alarma por el enfermo o las personas a cargo de su atención.
 Iniciar y mantener tratamiento de rehidratación oral en el primer contacto del paciente con los
servicios de salud.
 Detectar tempranamente los signos de la extravasación de plasma y comienzo de la fase crítica
para iniciar la hidratación intravenosa.
 Detectar a los pacientes con signos de alarma que necesitan hidratación intravenosa en el
propio lugar donde recibe ese diagnóstico. El traslado podrá realizarse una vez que se logre la
estabilidad hemodinámica del paciente.
 Registrar y controlar los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, calidad del pulso y diuresis).
 Manejar oportuna y correctamente el choque, el sangrado grave y la alteración de los órganos,
así como sus posibles complicaciones.

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5.2. Atención primaria y secundaria
Los niveles de atención son responsables en las áreas de emergencia o ambulatorias, de la selección
del paciente para dar el tratamiento adecuado y oportuno a su condición, mediante el triage; con el fin
de clasificarlos en las categorías de:
 Dengue Grave (Tratamiento inmediato)
 Dengue con Signos de Alarma (los que deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para
que puedan ser evaluados y tratados sin retraso)
 Dengue sin signos de Alarma

Los pacientes en atención ambulatoria habrán de evaluarse diariamente en los establecimientos de

salud para hacer el seguimiento de su evolución y observar la aparición de los signos de alarma y las
manifestaciones del dengue grave.

Es importante dar educación al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la
enfermedad para que al ser identificados acudan inmediatamente al establecimiento de salud más
cercano.

Es aconsejable que los trabajadores de salud en el primer nivel de atención apliquen una adecuada
identificación de los síntomas del Dengue en la atención de pacientes y realicen las actividades de
promoción, mediante charlas educativas brindadas por el personal de enfermería en el momento de la
preclínica.

Los pacientes diagnosticados con Dengue Grave y con signos de alarma deberán ser manejados en el
segundo nivel de atención, a través del sistema de referencia respuesta, quienes para dar una
respuesta adecuada y oportuna a la demanda, el hospital deberá organizar su servicio, asegurando la
habilitación de áreas como:

 Organizar la atención diferenciada de pacientes adultos y pediátricos en el área de emergencia

definida:

 Definir área de Triage atendida por personal capacitado, en la emergencia de adultos y niños:
Es en esta área donde se clasificaran los pacientes referidos o pacientes que lleguen por
demanda espontánea y se decidirá si el paciente es hospitalizado o enviado a su hogar con las
instrucciones de prevención y terapéuticas acerca de manejo ambulatorio y acciones para
prevenir diseminación en el hogar, y regresar al hospital en caso de surgimiento de cualquier
síntomas de alarma definidos en lineamientos de atención.

 Definir el área de hospitalización para pacientes adultos y niños, según gravedad del caso:
o Pacientes con Dengue Grave
o Pacientes con signos de alarma
o Pacientes en recuperación

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5.2.1 Relacionadas con el manejo de la información:

 Análisis diario por parte de la Subdirección de Gestión de Información de las estadísticas de los
casos

 Llenado correcto de la hoja de monitoreo diario de pacientes hospitalizados por dengue, por el
personal correspondiente por turno

 Vigilancia y monitoreo de abastecimiento de insumos y medicamentos por parte de la

Subdirección de Gestión de Recursos.

 Coordinación entre los establecimientos involucrados en el proceso de referencia y en el caso

específico de los establecimientos de segundo nivel de la red, a través de la Unidad de Atención
al Usuario.

 Reunión diaria del Consejo Consultivo y/o Comité de Bioseguridad Emergencias y Desastres al
menos una vez al día, para evaluar la situación, llevar actas y tomar las decisiones.

5.3 NOTIFICACIÓN DE CASO

Una vez sea identificado un caso sospechoso en cualquier Establecimiento de Salud (Primero y
Segundo Nivel de Atención), se procederá a registrar el caso y realizar la notificación mediante el
llenado de la ficha epidemiológica, según corresponda y se debe completarla con los datos básicos.

Cualquier caso sospechoso o conglomerado que se detecte, deberá ser notificado de manera
inmediata de acuerdo con los flujos de notificación establecidos en el documento de Alerta
Respuesta, e iniciar la investigación epidemiológica de campo.

5.4 CENTRO DE REFERENCIA

Los centros de referencia (Hospitales) que reciban pacientes con Dengue grave deben tener la
capacidad de proporcionar atención rápida a los casos que le son derivados. Asimismo, deben de
garantizar que haya camas disponibles para los pacientes que cumplan criterios de hospitalización.

Ante una epidemia, todos los hospitales deberán disponer de una zona o unidad asignada para el
tratamiento de pacientes con Dengue, estas unidades deberán de contar con personal médico y de
enfermería capacitado para reconocer a los pacientes en alto riesgo y de tomar medidas para
acompañarlos y darles seguimiento y tratamiento apropiado.

Además, tendrán que disponer de personal suficiente asimismo de insumos y el apoyo diagnóstico
adecuado y certificado.

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5.5 RECURSOS Y NECESIDADES
A continuación, se presenta un resumen de los recursos que se requieren para la detección y el
tratamiento del dengue para poder proporcionar una atención medica de calidad en todos los sentidos.

 5.5.1 Recursos Humanos: Este es el principal y más importante ámbito incluye personal
médico y de enfermería capacitado. El primer nivel de atención deberá tener personal
capacitado para la identificación y clasificación oportuna de los pacientes en la atención médica,
en el segundo nivel de atención contar con las unidades de dengue con personal médico, de
enfermería y personal de apoyo suficiente y con cobertura de 24 horas, debidamente
capacitado para recibir las referencias de los pacientes que necesiten hidratación intravenosa
durante los brotes de epidemias.

 5.5.2 Recurso de laboratorio: Habrá que contar con la posibilidad del hemograma completo
(hematocrito, hemoglobina, plaquetas y leucocitos) y de brindar los resultados en un plazo de
dos (2) horas.

 5.5.3 Insumos: Deberá contar con soluciones isotónicas y equipo para la administración de las
soluciones intravenosas. En cuanto a medicamentos, deberá contar con suficientes existencias
de acetaminofén o paracetamol y sales de hidratación oral (SRO) además de contar con carro
rojo o caja de soporte vital.

 5.5.4 Implementación del Sistema Nacional de Referencia Respuesta (SINARR): Deberá

ser fácilmente accesible y coordinado entre todos los ámbitos de la atención.

 5.5.5 Banco de sangre: Habrá que tener sangre y hemoderivados fácilmente disponibles,
cuando se requiera.

 5.5.6 Materias y equipo: Deberá contar con esfigmomanómetro, estetoscopio, termómetros,

básculas y otros.

 5.5.7 Educación y capacitación: Para garantizar la presencia de personal capacitado en todos

los ámbitos de la promoción, prevención y de la atención, se necesita educar y formar al
personal médico y de enfermería, además de otros trabajadores de salud, mediante programas
de estudio y capacitación actualizada que aborden el contenido necesario y las actividades
imprescindibles.

En nuestro país donde el Dengue es endémico los conocimientos sobre la enfermedad, sus
vectores y modos de transmisión deberán formar parte de los programas educativos y escolares
en todos los niveles de educación.

Durante las epidemias de Dengue, los estudiantes de enfermería y medicina, junto con los
líderes de la comunidad, pueden visitar las casas y proporcionar promoción y prevención de la
enfermedad y eliminación de criaderos, detectar y dar seguimientos a los casos de Dengue.
Estas medidas han mostrado ser factibles, económicas y eficaces, no obstante, deberán ser
coordinadas con los coordinadores de los equipos coordinador de red (ECOR) y de los
establecimientos de salud. Es conveniente contar y disponer de información impresa y en digital
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sobre el Dengue y sus signos de alarma, para distribuirlas en la comunidad. Los prestadores de
atención medica (públicos, privados, organizaciones no gubernamentales y otros) deben de
incluir en su trabajo diario actividades de promoción y prevención de la enfermedad asimismo el
adecuado llenado de la ficha epidemiológica para su intervención.

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6. Dengue: Historia Natural de la Enfermedad
6.1 DEFINICIÓN:
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar de forma
asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye las manifestaciones graves y
no graves. Después del período de incubación (de 4 a 10 días), la enfermedad comienza
abruptamente pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación. (Figura 1).

6.2 Modo de transmisión: El dengue se transmite a través de la picadura de la hembra del

mosquito Aedes aegypti y se mantiene en la naturaleza a través de dos mecanismos principales:
1) Por transmisión biológica, en la que los mosquitos hematófagos pasan el virus de una
persona enferma a otra susceptible, conocida como transmisión horizontal
2) De manera transovárica, en la cual los mosquitos transmiten el virus a sus hijos (a los
huevos) sin la participación de una persona, conocida como transmisión vertical. Cuando el
mosquito se infecta de virus pasan aproximadamente 8 días para que transmita al virus,
además permanece infectante el resto de su vida. La enfermedad NO se transmite de una
persona a otra, ni a través de objetos ni por la leche materna.
Fuente:

6.3 Curso de la enfermedad

Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.

Fuente: Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas, Segunda Edición,
2015, página No. 04, Figura 1.

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6.3.1 FASE FEBRIL: Generalmente los pacientes desarrollan fiebre continua subjetivamente alta
y de inicio subito. Habitualmente la fase febril dura de dos a siete días y suele acompañarse de
exantema , dolor corporal generalizado (mialgia) artralgia, cefalea, dolor retro ocular y postracion.
Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los
trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito, y diarrea) no son comunes.

En la fase febril temprana puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras
enfermedades febriles agudas. En el caso de recién nacidos, lactantes y preescolares los
síntomas acompananantes generalmente son difíciles de poder determinar ya que en dichos
casos los niños no son expresivos de dicha sintomatología. Por lo que en dichas edades
simplemente un cuadro febril agudo que se acompane de nexo epidemiológico y que además no
tenga ningún foco de infección localizada aparente nos debe hacer sospechar esta enfermedad.

A los pocos días de inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas

menores como petequias y equimosis en piel. Así mismo puede haber un aumento del tamaño del
hígado que puede ser doloroso a la palpación. La primera anomalía del hemograma es una
disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos (leucopenia), que debe poner al
personal de salud en alerta sobre la posibilidad de infección por dengue.

La bradicardia relativa puede estar presente en esta fase es y se demuestra cuando la fiebre no
eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca.

6.3.2 FASE CRÍTICA: La fase critica inicia cuando los pacientes entre el cuarto y sexto día de
enfermedad presentan un descenso brusco de la temperatura. El descenso brusco de la
temperatura se entenderá como un disminución de por lo menos dos grados con relación a la
temperatura de los días anteriores o inclusive llegar a hipotermia. Este fenómeno de
defervescencia esta asociado a un aumento de aumento de la permeabilidad capilar y de fuga
plasmática respectivamente. Simultaneamente cuando el fenómeno de fuga capilar se da se
incrementa incrementan el nivele de hematocrito y disminuye progresivamente el de plaquetas.
Esto se puede considerar un hallazgo laboratorial de alarma. Todos estos fenómenos descritos
anteriormente marcan el inicio de la fase critica, o sea de extravasación del plasma, que por lo
general puede durar de 24 a 48 horas. Durante esta fase puede ser mas notorio las hemorragias
de las mucosas, nasales (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con sangrado
transvaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea).

El fenómeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos tromborregulatorios se deben a

causas inmunopatogénicas que están asociadas liberación de mediadores inflamatorios como las
interleucinas dentro de ellas 2,6 y 8 y también la lesión de la celula endotelial del vaso sanguíneo.

La leucopenia, acompañada de neutropenia y linfocitosis es uno de los hallazgos laboratoriales

frecuentes en los hemogramas de estos pacientes. La elevación del hematocrito junto a la
disminución del recuento plaquetario indican el inicio del síndrome de fuga capilar. En este
momento, los pacientes que tengan fugas capilares pequeñas pueden mejorar con el tratamiento
oportuno, mientras que aquellos con fugas capilares severas sin tratamiento de sustitución de
liquidos adecuado pueden empeorar en forma súbita, llegando a la complicación severa de la
volemia como es el shock. Si no se restaura la volemia de manera oportuna y correcta, “pocas
horas después” esos pacientes suelen presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque

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hipovolémico. El derrame pleural, pericárdico, colecistitis acalculosa y la ascitis pueden detectarse
clínicamente en función del grado de la pérdida de plasma y del volumen de los líquidos
administrados. Es por ello que en esta etapa es importante evitar la rehidratación parenteral con
soluciones hipotónicas (suero mixto). Se recomienda la utilizacion de suero salino o suero Hartman.
La radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son herramientas útiles para el diagnóstico
temprano de derrames en las cavidades serosas, así como del engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar producido por la misma causa.

El síndrome de fuga capilar puede repercutir en la hemodinamia del paciente, con alteración de la
presión arterial por estrechamiento de la presión arterial diferencial (presión de pulso), acompañada
de taquicardia, taquipnea y de otros signos iniciales de choque, sin que todavía exista caída de la
presion arterial media por debajo de la minima establecida para edad y sexo (ver tablas en
anexos). En los niños es importante determinar alteraciones en el estado mental (irritabilidad,
letargo o obnubilacion) taquipnea y taquicardia. En una segunda etapa el paciente puede cursar
con franca descompensación hemodinámica con la final caída de presión sistólica y/o de la presión
arterial media llegando al estado de choque, que de no tratarse de forma oportuna, rápida y
temprana puede llegar a progresar a la falla multiorganica. Este fenómeno fisiopatologico puede
agravarse aun mas, si realizan disfunción miocárdica (miocarditis) que es una de las
complicaciones monorganicas mas frecuentes que se pueden presentar. Las otras complicaciones
monorganicas que se pueden dar en esta etapa son meningoencefalitis, glomerulonefritis, hepatitis
y pancreatitis. Situación por la cual debemos hacer una evaluación integral de todos los sistemas
del paciente desde un inicio y durante su evolución por las diferentes etapas en las que progresa el
paciente en algunos pacientes.

El choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación y por lo
general, es precedido por los signos de alarma ya anteriormente detallados. Cuando se produce el
choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal (hipotermia). Si el período de
choque es prolongado o recurrente, produce hipoperfusión de todos los demás órganos básicos
para la supervivencia del ser humano, con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Puede,
entonces, presentarse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y daño orgánico múltiple,
que se acompañan de acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada por consumo.

Durante esta etapa se puede presentar también la otra variante de gravedad como son las
hemorragias masivas (digestiva, cerebral, pulmonar, vaginal) que puede llevarnos a una
disminución brusca del hematocrito acompañado de leucocitosis y agravamiento del estado de
choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo
(hematemesis, melena), pero pueden afectar también los pulmones con hemoptisis y franca
insuficiencia respiratoria, o bien en el sistema nervioso central con alteración del estado de
conciencia súbita llegando hasta el coma o a nivel ginecológico con un sangrado vaginal masivo
generalmente fuera de lo que es su ciclo normal establecido para una paciente mujer. Cuando la
hemorragia es grave, en lugar de leucopenia puede observase leucocitosis. Esta hemorragia
masiva puede o no aparecer en presencia de extravasación del plasma. Estas hemorragias se
pueden incrementar o presentar mas frecuente cuando el paciente durante su etapa febril haya
recibido tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales o anticoagulantes.

Algunos pacientes con dengue pueden tener varios órganos afectados desde las fases tempranas
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de la infección por acción directa del virus, por apoptosis y por otros mecanismos, que pueden
causar encefalitis, hepatitis, miocarditis, pancreatitis y glomerulonefritis. Anteriormente estos casos
se describían como casos atípicos, pero hemos visto que en los últimos brotes estos casos se ven
con mas frecuencia como causa de dengue grave. Sin un tratamiento oportuno estos casos pueden
llegar a un daño del órgano de forma irreversible y llevar al paciente a su muerte.

Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran que nunca presento
etapa critica y se cataloga simplemente como un dengue sin signos de alarma (DSSA) que al
momento de egresar solo se diagnostica como dengue.

Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre (deferverscencia) y que presentan signos de
alarma son a los que se les cambia su diagnostico inicial a dengue con signos de alarma sobretodo
si al inicio no estaban presentes dado el carácter evolutivo de esta enfermedad. Si estos síntomas
están presentes desde el primer contacto con el personal de salud se diagnosticara al paciente
como caso de dengue con signos de alarma (DCSA). Estos pacientes casi siempre se recuperan
con la rehidratación intravenosa temprana (Plan B endovenoso). No obstante, algunos casos que
no reciben tratamiento oportuno y adecuado, ya sea porque consultan tardíamente al centro de
tratamiento, porque no son diagnosticados tempranamente, porque se le administran soluciones
inadecuadas (en composición, volumen, velocidad) o porque no tienen seguimiento del personal de
salud durante las diferentes etapas de la enfermedad, son los que corrientemente evolucionan a
las formas graves de la enfermedad

6.3.3 FASE DE RECUPERACIÓN: Cuando el paciente supera la fase crítica, pasa a la fase de
recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que
retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos
puede durar de 48 a 72 horas y es mas notoria después de iniciado el sexto dia de enfermedad.
En estos casos hay mejora del estado general, del apetito o hambre del paciente, desaparecen los
síntomas presentes anteriormente, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo”
(este es el exantema característico tardío que puede presentarse en dengue ya al final del ciclo de
la enfermedad), que se acompaña de un prurito generalizado y que generalmente es del centro
hacia la periferia respetando en la mayoría de los casos la cara. Durante esa etapa pueden
presentarse bradicardia sinusal reversible y ocasionalmente algunas alteraciones
electrocardiográficas que mejoran con el pasar de los días sin ningún tratamiento.

El hematocrito se normaliza o sea que puede disminuir a su rango previo al inicio de la

enfermedad. Normalmente, el número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los
neutrófilos y la disminución de los linfocitos. La recuperación del número de plaquetas suele ser
posterior a la de los glóbulos blancos y va en forma progresiva llegando eventualmente a la
normalidad. El número de plaquetas circulantes incrementa rápidamente en la fase de recuperación
y, a diferencia de otras enfermedades y ellas mantienen una actividad funcional eficiente.

La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier

momento de la etapa crítica por la enfermedad y la sobrecarga pulmonar y edema agudo de
pulmón iatrogenia excesiva por liquidos o con el sostenimiento de los mismos por mas tiempo del
necesario puede ocurrir en la etapa de recuperación. Ese fenómeno también se puede presentar
en pacientes con alteración renal, miocárdica o pulmonar por dengue o en aquellos con nefropatía
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 o miocardiopatía anteriores al inicio de la enfermedad y son la causa principal de insuficiencia
cardíaca congestiva y/o edema agudo de pulmón. Las complicaciones clínicas durante las
diferentes fases del dengue se resumen en el cuadro 1.

No debemos olvidar que una vez que la enfermedad termina, como en toda enfermedad existe
una etapa de convalesencia donde el paciente necesita reposo en casa, esto es importante
desde el punto de vista de las incapacidades.

En los dengues que no tienen signos de alarma la incapacidad prudente puede ser de 1 a 3
dias, en los pacientes que desarrollaron signos de alarma pude ser necesaria de 3 a 7 dias y en
los pacientes que desarrollaron dengue grave puede ser necesario de 1 a 2 semanas.

7. Clasificación según la gravedad del dengue

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y que se presenta con
evolución y resultados impredecibles si no le damos el acompanamiento adecuado. La clasificación
según la gravedad tiene un gran potencial práctico para que el médico tratante pueda decidir
dónde, como y con qué y quienes deben ayudar a monitorizar y tratar al paciente que se
presenta con esta enfermedad (Es decir el triage se vuelve especialmente util durante los
brotes ya que permite en una forma rapida determinar que pacientes deben ser enviados a su
casa para manejo ambulatorio, ingresados a launidad de dengue para manejo de liquidos
intravenosos u orales temprano o a las unidades de cuidados intensivos criticos para manejo
de las formas graves de la enfermedad). Esto nos permite evitar muertes y complicaciones
asociadas a inadecuados o tardios tratamientos para el paciente en su etapa temprana de
enfermedad. Tambien nos permite sistematizar en forma grupal o colectiva que el tratamiento de estos

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pacientes debe ser dinamico y multidisciplinario para lograr una evolucion satisfactoria, eficientando el
uso de insumos y personal medico.
El detectar los casos temprano nos permite hacer notificaciones de casos oportuna, alimentar a los
sitemas de vigilancia epidemiológica nacional e internacional con informacion actualizada sobretodo en
brotes e iniciar medidas preventivas cuando fuese asi disponible y pertinente como ser la utilizacion de
vacunas y de medidas de prevencion contra la transmision de la enfermedad.

La nueva clasificación hace más fácil y eficaz el manejo medico y el monitoreo por su utilidad y
sencillez, ya que se puede aplicar en el ámbito de la atención primaria de salud y no solamente en
hospitales y centros con alto desarrollo tecnológico. Puede utilizarse por los los epidemiólogos
dedicados a la vigilancia del dengue para determinar el curso natural de la enfermedad, posible
presencia de serotipos mas virulentos y poblaciones de riesgo a padecer de las formas graves de la
enfermedad.

Las siguientes son ventajas de la nueva clasificación:

1. Es prospectiva y permite al médico tratante dar seguimiento al enfermo durante su evolución
clínica.
2. Es completa, pues incluye a todos los enfermos graves y potencialmente graves mediante la
detección de los signos de alarma
3. Es anticipatoria.

Figura 2. Clasificación modificada de la gravedad del dengue

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 Dengue sin signos de alarma – Dengue con signos de alarma
Dengue Grave - DG
DSSA – DCSA

Persona que vive o ha viajado a Todo caso de dengue que se Todo caso de dengue que presenta
zonas de trasmisión de dengue acompañe de caída brusca de una o más de las siguientes
sobretodo en las ultimas dos la temperatura (mas de 2 condiciones: 1. Choque
semanas que presenta fiebre de grados C con relación a los (Choque evidenciado por: pulso
2 a 7 días de evolución y 2 o más días anteriores o inclusive débil o indetectable, taquicardia,
de las siguientes: llegar a la hipotermia) extremidades frías y llenado capilar
1. Cefalea 2. Dolor retroocular sobretodo entre el cuarto y > 2 segundos, presión de pulso < 20
3. Mialgia 4. Artralgia 5. sexto dia de enfermedad y mmHg: hipotensión en fase tardía.)
Exantema 6. Postracion 7. que se de uno a más de los 2. Dificultad respiratoria debido a
Ocasionalmente Nauseas o siguientes: extravasación grave de plasma.
Vomitos esporádico 8. Petequia 3.Sangrado masivo: según la
o prueba de tornique (+) 9. 1. Dolor abdominal evaluación del médico tratante.
Leucopenia. sostenido (generalmente Puede ser digestivo ( por ejemplo:
También puede considerarse mayor a 4 horas) y/o dolor a la hematemesis, melena),
como caso sospechoso en los palpación del abdomen. ginecológico abundante e irregular
niños recién nacidos, lactantes 2. Vómitos refractarios: mas (metrorragia o hipermenorrea),
o pre escolares provenientes o de 3 vomitos en 1 hora o mas sangrado del sistema nervioso
residentes en zona con de 1 vomito por hora por las central o pulmonar (hemoptisis
trasmisión de dengue, que durante 4 a 6 horas. 3. con insuficiencia respiratoria).
presenten cuadro febril agudo Acumulación de líquido en 4. Falla Monorganica como: daño
de 2 a 7 días de evolucion y sin cavidades (Ascitis, derrame, hepático (hepatitis) que tengan AST
foco aparente localizado. pleural, derrame pericárdico). o ALT > 1000 UI, Sistema nervioso
4. Sangrado de mucosas. 5. central (meningoencefalitis) que se
Letargo y/o irritabilidad. 6. presente por alteración del estado
Hipotensión postural de conciencia, corazon
(Lipotimia) 7. (miocarditis), páncreas
Hepatomegalia > 2 cm 8. Y (pancreatitis)y riñon
un aumento progresivo del (glomerulonefritis).
hematocrito con o sin 5. Falla Multiorganica.
descenso brusco de plaquetas.

7.1 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (DSSA):

La descripción clínica del dengue sin signos de alarma coincide con lo señalado para la fase febril del
dengue (numeral 6.3.1). Este cuadro clínico suele ser clasico en los adultos, quienes pueden presentar
muchos o todos los síntomas durante varios días (por lo general un maximo de una semana) y pasar
luego a una convalecencia que puede durar hasta un par de semanas.

En los niños pequeños como ser recien nacidos, lactantes y preeescolares , el cuadro clínico puede
ser poco sintomático en relacion a los sintomas acompañantes que se presentan en el adulto y
18 | 55
puede manifestarse como un síndrome febril inespecífico. La presencia de otros casos confirmados en
el medio al cual pertenece este paciente pediatrico (nexo epidemiológico) es un factor de apoyo
determinante en la sospecha diagnóstica clínica de dengue.

7.2 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA (DCSA):

Cuando baja la fiebre (defervesencia) el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de
la enfermedad, o presentar deterioro clínico en presencia de signos de alarma. Si este es el
caso y el paciente no presenta mejoria, este paciente debera sospecharse como un paciente
con signos de alarma el cual ha entrado en la etapa critica de su enfermedad y no ha terminado
de evolucionar la misma por lo que puede venir una mayor gravedad.

Para el dengue se han definido signos de alarma que deben ser identificados tempranamente.
La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad
capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Estos signos son los siguientes:

 Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen:

El dolor abdominal intenso y continuo (mayor a 4 horas) significa que el paciente puede
evolucionar o ya está evolucionando hacia el choque por dengue y que en un futuro inmediato
pueda iniciar sus temibles complicaciones. Su valor predictivo positivo (VPP) del 90% para la
extravasación de plasma, clínicamente importante cuando sospechamos ascitis y un 82% para
choque. La acumulacion de liquido en la region retroperitoneal puede llegar al choque
sobretodo cuando existen grandes perdidas de volumen de liquido en esta region. En caso de
que el dolor pueda ser un dolor mal localizado aunque intenso, y es transitorio una vez que
inicia la etapa de recuperacion.
Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se
produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el
hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un signo de alarma. Algunos lo han
interpretado erróneamente como colecistitis alitiásica o sin cálculo, pues cuando se ha extirpado
la vesícula en esas circunstancias, no se ha encontrado infiltrado de células inflamatorias en su
pared, sino puro líquido en forma de edema. La extravasación ocurre también en la pared de las
asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el líquido
19 | 55
 acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia
de los fallecidos por dengue, y que provoca dolor abdominal de cualquier localización. Ese dolor
llega a ser tan intenso que puede asemejarse a cuadros de abdomen agudo (colecistitis,
colelitiasis, apendicitis, embarazo ectópico o infarto intestinal).
Existen casos en que el dolor abdominal puede no estar asociado a extravasacion del plasma
sino a afectacion directa de un organo como ser hepatitis o pancreatitis (formas graves de
enfermedad) y en estos casos se debera plantear el diagnostico de un caso grave de dengue.

Los vomitos refractorios (tres o más en un periodo de 1 hora o cuatro en 6 horas) son
indicativos de presencia de liquido abdominal, hepatomegalia o de edema de pared de vesicula,
por lo cual son indicativos que tambien la fuga capilar ya esta en curso.

Importante: El dolor abdominal intenso y continuo indica, que la condición del paciente
puede evolucionar o ya está evolucionando al estado de choque por dengue y sus graves
complicaciones.

 Vómito persistente o refractorio

Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas. Estos impiden una
hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha
reconocido como un signo clínico de gravedad.

 Acumulación de líquidos
Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por métodos
clínicos, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad
respiratoria ni a compromiso hemodinámico, pues de presentarse compromiso hemodinámico,
se clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitis ha tenido valor
predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12; IC95% = 5,00 a 97,87).

 Sangrado activo de mucosas

20 | 55
 Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia e
hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón
(hematuria macroscópica). El sangrado masivo de mucosas con o sin alteración hemodinámica
del paciente se considera signo de dengue grave.

 Alteración del estado de conciencia

Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala
de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la
hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.

 Hepatomegalia
Cuando el borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal en los
pacientes menores de 2 años esto se puede considerar hepatomegalia, al igual que cualquier
tamaño que se palpe por debajo del reborde costal derecho arriba de esta edad. Esta
hepatomegalia puede deberse al aumento del órgano por una combinación de congestión,
hemorragia intrahepática y, metamorfosis grasa o por desplazamiento del hígado debido al
derrame pleural y/o otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o
retroperitoneal.

El Aumento progresivo del hematocrito con o sin disminucion subita de plaquetas no se

considera un signo de alarma sino un hallazgo laboratorial de alarma y debe igualmente
ponernos en un estado de vigilancia permanente del paciente.

En al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente.

7.3 DENGUE GRAVE

Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el médico que lo atiende, porque:
 Está en peligro de muerte inminente
 Presenta signos y síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente,
puede ser mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional
 Tiene otra afección que determina su gravedad

21 | 55
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
 Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma,
 Sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
 Compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis)

Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la hipovolemia no se trata

oportunamente, la condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque. Esto ocurre con
mayor frecuencia al cuarto o quinto día (intervalo de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre
precedido por los signos de alarma.

Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la presión arterial
sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la
perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El
médico puede tomar la presión sistólica y encontrarla normal y así subestimar la situación crítica del
enfermo.

Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si
persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo que resulta en
disminución de la presión del pulso o de la presión arterial media o ambas. En el estadio más
avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y
la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar
a un curso clínico muy difícil de manejar.

El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no tiene una fase
caliente del choque como la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su
fase inicial. Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión del pulso
(es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y
débil y se presentan al menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado
capilar lento > 2 segundos, piel moteada); esto es igual para los niños y los adultos. No obstante,
habrá de tenerse en cuenta que entre los adultos la presión de pulso ≤ 20 mmHg puede indicar una
gravedad del choque mayor.

La hipotensión debe considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a choque
prolongado, a menudo complicado con sangrado significativo. También es útil hacer seguimiento de la
presión arterial media para determinar la presencia de hipotensión; esa presión se considera normal
en el adulto cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presión arterial media por debajo de 70 mmHg se
considera hipotensión. En los niños, el signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión
media más baja que la mínima esperada para la edad y sexo del niño pueden asociarse con choque o
conducir a él. El choque es la forma más frecuente de dengue grave; produce una extravasación
súbita y descontrolada de líquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas,
por la acción de citoquinas que inducen apoptosis.

22 | 55
Esa es la característica fisiopatológica más relevante del dengue, que lo distingue de las demás
infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento plaquetario. La trombocitopenia
en esta arbovirosis resulta de un proceso que comienza por la adhesión del virus a las plaquetas y
otras células de la estirpe megacariocítica y culmina con su lisis, evento de causa inmunológica,
debido a la acción de anticuerpos que fueron inicialmente elaborados contra las proteínas de la pared
del virus y que se convierten luego en autoanticuerpos con acción cruzada contra algunas proteínas
de las plaquetas, contra el fibrinógeno y también contra algunas proteínas del endotelio vascular por
un fenómeno de mimetismo molecular (83, 84). En los pacientes con dengue, la trombocitopenia
puede ser moderada (<100,000 mm3) o grave (<10,000 mm3), pero es transitoria; en pocos días se
recuperan los niveles normales, gracias a que el sistema megacariocitopoyético se mantiene íntegro o
hiperplásico durante la fase crítica de la enfermedad. Si bien la trombocitopenia no determina el
choque, el descenso progresivo del número de plaquetas es un excelente marcador de la evolución
negativa de la gravedad del paciente, especialmente cuando se acompaña de aumento del
hematocrito.

Las hemorragias graves son multicausales ya que a ellas contribuyen factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis y trombocitopenia, entre otros. En el dengue grave pueden
presentarse alteraciones de la coagulación, aunque no suelen ser suficientes para causar hemorragia
grave. Si el sangrado es mayor, casi siempre se asocia a choque grave, en combinación con hipoxia y
acidosis metabólica, que pueden conducir a falla multiorgánica y coagulopatía de consumo. En
algunas ocasiones puede surgir hemorragia masiva sin choque prolongado; ese es un criterio de
definición de dengue grave.

Ese tipo de hemorragia también puede presentarse como consecuencia de la administración de ácido
acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes. Los pacientes también pueden
sufrir de insuficiencia hepática aguda, miocarditis, encefalitis o insuficiencia renal, incluso en ausencia
de extravasación grave del plasma o choque. Ese grave compromiso de órganos es por sí solo criterio
de dengue grave. El cuadro clínico es similar al que se observa cuando esos órganos son afectados
por otras causas.

Tal es el caso de la hepatitis fulminante por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia -
signo por demás poco frecuente en el dengue- en el que se altera la función del hígado y que se
expresa en un aumento de las aminotransferasas a 10 o más veces su valor normal máximo, asociado
a elevación del tiempo de protrombina (TP) que facilita alteraciones de la coagulación.

Según su gravedad, se observarán hipoglucemia, hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia. La

miocarditis por dengue se expresa principalmente con alteraciones del ritmo cardiaco (taquiarritmias y
bradiarritmias), inversión de la onda T y del segmento ST con disfunción ventricular (disminución de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo); las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas.

El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente con convulsiones y
trastornos de la conciencia. En las encefalitis por dengue, el estudio del líquido cefalorraquídeo puede
mostrar la presencia del virus o su antígeno NS1 o la presencia de anticuerpos IgM específicos. Todas
estas alteraciones graves de los órganos pueden ser de tal intensidad que pueden llevar al paciente a
23 | 55
la muerte. Sin embargo, la mayoría de las defunciones por dengue corresponden a pacientes con
choque grave, a veces complicado con edema pulmonar y a menudo, aunque no siempre, debido a
sobrecarga de líquidos.

9. Dengue asociado a otras afecciones o

condiciones especiales
9.1. DENGUE DEL RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE
Los niños menores de 1 año, infectados por el virus del dengue pueden presentar manifestaciones
clínicas que conforman cuadros de intensidad leve o moderada e, incluso, enfermedad grave. En ese
grupo de edad, la mortalidad es más elevada y algunos síntomas pueden considerarse infrecuentes en
el dengue, tales como las manifestaciones relativas al tracto respiratorio superior, diarrea o
convulsiones; las últimas casi siempre se diagnostican inicialmente como convulsiones febriles,
aunque pueden deberse a encefalopatía aguda por dengue. El escape de plasma del espacio
intravascular se manifiesta inicialmente por edema palpebral y podálico, aunque todo el tejido celular
subcutáneo es afectado por esta situación. Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente
frecuentes en el lactante, tal vez porque, proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor volumen de
líquidos que el niño de más edad y el adulto. También son frecuentes entre los menores de 1 año la
hepatomegalia y la esplenomegalia, que es hasta siete veces más frecuente que en el niño de más
edad. El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.
Cuando se produce transmisión vertical de la infección por dengue, los recién nacidos pueden
permanecer asintomáticos o pueden desarrollar síntomas tales como fiebre, exantema, petequias,
trombocitopenia y hepatomegalia y evolucionar sin complicaciones. Sin embargo, existe un grupo que
llega a desarrollar síntomas graves y presentar un cuadro clínico semejante al de sepsis -que
obligatoriamente debe tener un diagnóstico diferencial- con hipotermia en lugar de fiebre, derrame
pleural, sangrado digestivo, insuficiencia circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte. El tratamiento
de estos últimos casos consiste en la administración de soluciones polielectrolíticas balanceadas
(acetato de Ringer y similares) con el fin de mantener la presión arterial media dentro de los límites
normales para la edad y el sexo.

9.2 DEFINICIÓN CLÍNICA DEL DENGUE EN NIÑOS

Niño proveniente o residente en área endémicas o con transmisión de dengue, con cuadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7 días, sin foco aparente.

El diagnóstico clínico de los menores de un año es más problemático, no obstante, aunando anexo
epidemiológico, puede lograrse una aproximación al diagnóstico, con base a ciertas manifestaciones

24 | 55
que son: niños menos irritables y no presentan gran movilidad, también presentan edema periarticular
y con menor frecuencia lesiones cutáneas tipo exantema, eritema, maculo papular o dermatitis bullosa.

Los niños menores de 1 año infectados por el virus del dengue pueden presentar manifestaciones
clínicas que conforman cuadros de intensidad leve o moderada e, incluso, enfermedad grave.

El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente por edema palpebral y
podálico, aunque todo el tejido celular subcutáneo es afectado por esta situación, trastornos
hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en el lactante, tal vez porque, proporcionalmente, su
cuerpo tiene mayor volumen de líquidos que el niño de más edad y el adulto. También son frecuentes
entre los menores de 1 año la hepatomegalia y la esplenomegalia, que es hasta siete veces más
frecuente que en el niño de más edad.

El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.

Importante: Todo niño menor de un año, con sospecha de dengue se refiere a Segundo
Nivel de Atención.

9.3 DENGUE Y EMBARAZO

El embarazo no aumenta el riesgo de contraer dengue ni predispone a una evolución diferente de la

enfermedad, pero las posibilidades de que afecte a las embarazadas, es evidente y las pacientes
deben ser atendidas con prudencia. Algunas particularidades del dengue en las embarazadas son:
 La muerte materna por dengue es poco frecuente
 Algunas gestantes pueden presentar amenaza de aborto o aborto, al igual que amenaza de parto
prematuro, todos durante la infección por dengue o hasta un mes después de ella.
 En una proporción variable de casos de dengue (4% a 17%) entre las embarazadas se da un
retraso del crecimiento fetal.
 Las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico del dengue de la mujer embarazada son
semejantes a los de las no embarazadas.

No obstante, hay algunas diferencias que habrá que tener en cuenta durante la atención de la mujer
grávida con dengue:
 Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el diagnóstico del dengue
(leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución)
 Las manifestaciones clínicas del dengue más frecuentes en las embarazadas han sido fiebre,
mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-orbitario, es decir, similares a los de la población
general con dengue. La erupción se presenta en aproximadamente la mitad de los casos
 En el primer trimestre del embarazo, un sangrado transvaginal relacionado con el dengue puede
llevar erróneamente al diagnóstico de aborto.

Por lo tanto, en toda mujer embarazada con sangrado se debe indagar la presencia de fiebre o
antecedentes de fiebre durante los siete días más recientes.
 Las embarazadas con dengue sin signos de alarma por lo general tienen un parto y puerperio
25 | 55
 normales, de lo que se infiere que la enfermedad no parece afectar la evolución satisfactoria del
binomio madre-hijo durante la gravidez. El dengue con signos de alarma y el dengue grave son
las presentaciones con mayor asociación a crecimiento fetal retardado y a muerte materna,
aunque la última es infrecuente cuando la paciente se trata adecuadamente. La mayor parte de
los embarazos entre gestantes que han padecido dengue han evolucionado favorablemente
hasta su término.
 Las imágenes de la ecografía abdominal han sido interpretadas predominantemente como
normales en las mujeres grávidas con dengue sin signos de alarma. El engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar, con o sin líquido perivesicular, ha sido un hallazgo frecuente entre las
gestantes que presentaron dengue con signos de alarma y dengue grave. Otras alteraciones,
como hepatomegalia, esplenomegalia y líquido en las cavidades serosas son iguales a las de
los demás enfermos de dengue grave.
 La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, aunque habrá que controlar
la salud fetal. Está indicada la ultrasonografía fetal para evaluar el volumen del líquido
amniótico, ya que en algunos casos podría presentarse oligohidramnios, que requiere que se
tomen medidas pertinentes. Puede detectarse la presencia de ascitis en el feto.
 El manejo conservador, tanto clínico como obstétrico, constituye el tratamiento de elección.
 Con respecto a la administración de líquidos, se usará siempre la solución lactato de Ringer,
solución Hartman o la solución salina normal, en las dosis establecidas. Nunca habrá que usar
soluciones con dextrosa, en cualquier concentración, para la recuperación del choque durante
la fase crítica.
 El dengue no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre-hijo durante el
transcurso del embarazo en la mayoría de los casos; sin embargo, habrá que poner atención
especial en la embarazada a término.
 A veces, el dolor abdominal, que constituye uno de los signos de alarma del dengue, puede
simular contracciones uterinas o ser diagnosticado como colecistitis y precipitar al médico
tratante a realizar una intervención quirúrgica innecesaria que puede ocasionar complicaciones
que podrían ser fatales.
 Entre los diagnósticos diferenciales del dengue, están la eclampsia y la preeclampsia, así como
el síndrome de hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario
(síndrome HELLP), que también puede provocar dolor abdominal y sangrado, en este caso por
coagulación intravascular diseminada, cuyo manejo clínico es diferente del aquel del paciente
con dengue grave por extravasación. El dengue no presenta hemolisis, salvo algún caso en el
que sea una complicación excepcionalmente rara. Otros diagnósticos que habrá que descartar
son neumonía, embolia pulmonar, diversas causas de sangramiento vaginal y otras causas
infecciosas.
 La embarazada con diabetes u otra enfermedad de base deberá recibir atención para esa
enfermedad para lograr la máxima compensación posible, además del manejo específico del
dengue.
 Para las pacientes con recuento plaquetario <50.000 por mm3 que se encuentran en trabajo de
parto y serán sometidas a cesárea, habrá que considerar la administración de concentrado
plaquetario en el momento más cercano posible a la cirugía.

El momento y la vía de evacuación del producto del embarazo dependerá de la condición obstétrica.

En caso de requerirse una cesárea, se recomienda administrar anestesia general. No se recomienda

la anestesia raquídea o epidural, porque requiere punción.
26 | 55
  Cuando se trata de una embarazada con dengue, una complicación importante en torno al parto
es el sangrado uterino, particularmente si se realizan procedimientos quirúrgicos que pueden
asociarse con hemorragia grave. Pueden presentarse casos de evolución fatal, la mayor parte
de los casos de sangrado por herida quirúrgica y posquirúrgico son controlables.
 Durante el puerperio, las embarazadas que tuvieron dengue y fueron atendidas oportunamente
no tienen más complicaciones que el resto de las puérperas.
 Es necesario notificar al servicio de pediatría todo recién nacido de madre con dengue al
momento del parto, ya que el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 días
después de su nacimiento.
 La lactancia materna debe ser continua y habrá que estimularla.
Los recién nacidos de madres con dengue (o de una madre que tuvo la infección hasta una
semana antes del parto) que presentan trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados
variables de insuficiencia circulatoria durante la primera semana de vida, pueden recibir
erróneamente un diagnóstico de sepsis neonatal; para evitarlo, habrá que tener en cuenta el
nexo epidemiológico.
 Los recién nacidos de madres que tuvieron la infección por dengue antes o durante el embarazo
han recibido anticuerpos maternos (IgG) contra el dengue a través de la placenta y tienen riesgo
de contraer dengue grave al ser infectado por un serotipo diferente del virus. Asimismo, los
recién nacidos de madres que contrajeron la enfermedad en torno al parto pueden llegar a
presentar dengue y dengue grave si son infectados por un serotipo diferente del virus, aún
meses más tarde

9.4 COMPLICACIONES
 I Trimestre del embarazo: Aumenta riesgo de aborto (Sangrado vaginal).

 II y III Trimestre del embarazo:

o Parto de pretermino Sangrado vaginal Hemorragias durante el parto o post parto.
o Sangrado mayor durante la cesaría.
o Sufrimiento fetal (durante el embarazo o el parto).
o Muerte intrauterina fetal.

9.4.1 Algunas particularidades del dengue en las embarazadas son:

 La muerte materna por dengue es poco frecuente.

 Algunas gestantes pueden presentar amenaza de aborto o aborto, al igual que amenaza por
parto prematuro, todos durante la infección por dengue o hasta un mes después de ella.

 En una proporción variable de casos de dengue (4% a 17%) entre las embarazadas se da un
retraso del crecimiento fetal.

 Las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico del dengue de la mujer embarazada

son semejantes a los de la NO embarazada.

27 | 55
 Importante: Toda embarazada con Dengue debe referirse a un establecimiento de mayor
complejidad.

9.5 DENGUE EN EL ADULTO MAYOR

Aunque la edad no conlleva mayor riesgo de contraer el dengue, la infección por dengue en
personas mayores de 60 años se asocia con un riesgo más alto de complicaciones, en comparación
con otros grupos de edad. Esa característica se debe principalmente a una mayor incidencia de
enfermedades concomitantes, presentaciones inusuales y complicaciones asociadas al dengue y
particularidades fisiológicas e inmunológicas de la población de más edad.

Los adultos mayores son especialmente susceptibles a la deshidratación durante la fase febril del
dengue. Es más, muchos de ellos, por sus creencias o costumbres, son renuentes a solicitar
atención médica temprana y recurren a la medicina tradicional y a la automedicación, con lo cual se
retrasa la búsqueda de atención médica. El aislamiento social también contribuye con este retraso.
La incidencia de enfermedades crónico-degenerativas incrementa proporcionalmente con la edad.

Por esa razón, el control estricto de los parámetros hemodinámicos y metabólicos reviste gran
importancia. De igual manera, será necesario determinar los medicamentos que toman estos
pacientes, ya que es propio de la edad que tomen antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes,
esteroides y fármacos antihipertensivos, hipoglucémicos, entre otros.

9.6 INFECCIONES ASOCIADAS

Se ha informado de infecciones bacterianas asociadas al dengue en adultos y niños y de algunas
otras infecciones virales, como la influenza H1N1 y la fiebre chikungunya. Dado que esas
infecciones comparten manifestaciones clínicas similares, con frecuencia se subestima la
concurrencia de tales enfermedades de causa infecciosa en el mismo paciente, especialmente en
zonas donde el dengue es endémico.

9.7 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El grupo de población de más de 60 años es el segmento demográfico de mayor crecimiento en las
Américas y una proporción importante de él sufre de hipertensión. Aun las personas cuya presión
arterial se mantiene normal entre las edades de 55 y 65 años tienen un riesgo temporal de
hipertensión arterial que sobrepasa de 90%.

Al mismo tiempo, hay un aumento de 3 o 4 veces el riesgo cardiovascular entre pacientes mayores
en comparación con los más jóvenes. Esos pacientes son más problemáticos para el médico. En
esos casos, se recomienda controlar con mayor frecuencia la presión arterial y, especialmente, otros
28 | 55
signos de descompensación hemodinámica que pueden ocurrir durante el dengue. Si el paciente
mantiene su presión arterial controlada con medicamentos, el seguimiento clínico es similar al de la
población con presión normal.

Sin embargo, el paciente que, aun cuando tome antihipertensivos, no mantiene controlada su
presión arterial, puede presentar bajas de presión a valores normales, o incluso bajo lo normal,
secundarias a fuga capilar, que podrían ser mal interpretadas como “sin importancia”. Es razonable
suspender los antihipertensivos a todos los pacientes que presenten manifestaciones de
descompensación hemodinámica durante la fase crítica del dengue. En los pacientes que utilizan
bloqueadores betaadrenérgicos puede verse agravada la bradicardia propia del dengue o puede
enmascararse el efecto adrenérgico del choque. Asimismo, los pacientes con dengue y miocarditis
pueden presentar bradicardia hasta en 98% de los casos.

Por tal razón, la frecuencia cardíaca no es un parámetro para hacer el seguimiento de los pacientes
con dengue que toman esos medicamentos. De manera similar, los antagonistas de los canales de
calcio pueden producir taquicardia y por ello esa condición deberá interpretarse con precaución. La
evaluación del paciente hipertenso con dengue se complica aún más, ya que siempre hay que
considerar que la hipertensión arterial se asocia con alteraciones en diversos órganos y así
determinar o contribuir a que el paciente presente insuficiencia renal, eventos vasculares cerebrales,
síndrome metabólico y otras complicaciones.

9.8 DIABETES MELLITUS

El factor que más frecuentemente desencadena cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar es
la infección. Todas las infecciones pueden causar esa descompensación. A la inversa, en los casos
de dengue grave y mortal, se ha determinado que la diabetes es uno de los principales factores de
riesgo. La hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmótica y deshidratación y esa
última, a su vez, lleva a la acidosis metabólica. Dado que tienen manifestaciones similares, no es
extraordinario confundir el choque del dengue con una cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar
no cetónico. Las personas que debido al dengue tienen pobre ingesta oral y continúan tomando sus
medicamentos contra la diabetes podrían presentar hipoglucemia.

Ese resultado empeora cuando se asocia a trastornos del hígado o del páncreas o de ambos
órganos. La absorción gastrointestinal de los fármacos hipoglucemiantes orales es errática debido al
vómito y la diarrea durante el dengue. La metformina causa acidosis láctica y hepatotoxicidad.

9.9 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Las personas mayores son más susceptibles a la fuga capilar, deshidratación e insuficiencia renal
aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la función miocárdica y de la reserva pulmonar son
consideraciones importantes de tomar en cuenta al momento de instaurar la reposición hídrica. El
edema agudo de pulmón y la insuficiencia cardíaca congestiva son complicaciones frecuentes entre
los pacientes con dengue.
29 | 55
Los diuréticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crónica y los pacientes que los
consumen son más susceptibles a la sobrecarga de líquidos. Los pacientes con insuficiencia renal
crónica tienen riesgo de acidosis metabólica y desequilibrio electrolítico, que podría empeorar
durante el choque por dengue, incluso al punto de necesitarse diálisis.

9.10 ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTES

Los antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos el ácido acetil salicílico, son medicamentos de uso
frecuente para la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y otras enfermedades osteoarticulares.
Durante el episodio de dengue, se aconseja suspender los AINES y sustituirlos por paracetamol.

El uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad se asocia a recuentos plaquetarios más
bajos y aumento del riesgo de dengue grave. El uso de ácido acetil salicílico en dosis de prevención
cardiovascular quedará a criterio del médico de cabecera del paciente, y habrá que considerar la
relación riesgo-beneficio. El uso de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del
dengue, pero no hay razón para suspendérselos a los pacientes que ya los están tomando por un
periodo prolongado. Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han
tenido algún evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses más recientes,
puede valorarse la supresión de la anticoagulación o, si el riesgo es muy alto, sustituir por heparinas
de bajo peso molecular.

9.11 EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Durante la infección por dengue puede presentarse hiponatremia, hipocalemia, hipercalemia o
hipomagnesemia. Se recomienda que la corrección de estos trastornos electrolíticos se realice de
acuerdo con las mediciones de electrolitos en la sangre y a las enfermedades concomitantes.

10 MANEJO CLÍNICO
El manejo de la fiebre por dengue es ambulatorio en la mayoría de los casos y en especial en el
Primer Nivel de Atención. Si bien no existe un tratamiento antiviral específico para la infección por
Virus del Dengue, se recomienda:
 Reposo
 Ingesta abundante de líquidos, preferiblemente, Sales de Rehabilitación Oral (SRO)
 Tratar la fiebre con acetaminofén, no usar aspirina.
 Se puede utilizar antihistamínicos para reducir el prurito y esteroides (hidrocortisona) para
tratar la conjuntivitis, de acuerdo con indicaciones médicas.

Si los síntomas empeoran o aparecen otras complicaciones, como alteraciones neurológicas,

se recomienda la referencia del paciente a un establecimiento de mayor complejidad. Es
importante diferenciar la fiebre por virus del Dengue de otras arbovirosis como Chikungunya y
30 | 55
 Zika, debido al peor pronóstico clínico del Dengue.

10.1 ATENCIÓN DE PACIENTE CON DENGUE

PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL:

La anamnesis debe incluir:

 Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
 Cantidad de ingesta por la vía oral
 Búsqueda de signos de alarma
 Trastornos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea, gastritis)
 Cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimia, mareo,
convulsiones y vértigo
 Diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de la última micción)
 Familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a zonas
endémicas de dengue (14 días anteriores)
 Indagar otras características del paciente: si es menor de un año, adultos mayores de
60 años, embarazadas, obesos, asmáticos, tienen diabetes mellitus o hipertensión,
entre otras.
 Indagar sobre relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción (considerar el
síndrome de seroconversión del VIH)

Examen físico:
 Tomar y registrar signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, presión
arterial, presión de pulso, presión arterial media (PAM) y frecuencia respiratoria).
 Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow.
 Determinar el estado de hidratación.
 Evaluar el estado hemodinámico.
 Determinar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de
Kussmaul.
 Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
 Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman (mar rojo con
islas blancas).
 Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas (prueba del
torniquete, la cual frecuentemente es negativa en personas obesas y pacientes
en choque).
Laboratorio:
31 | 55
 Los pacientes con fiebre con diagnóstico potencial de dengue deberán hacerse las pruebas
de laboratorio que figuran a continuación:
 Hemograma completo inicial:
 El hematocrito determinado en la fase febril temprana corresponde al valor basal
del paciente.
 Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico
de dengue
 Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas
indica enfermedad activa o en evolución.
 Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave.
Pueden considerarse análisis adicionales:
 Pruebas de funcionamiento hepático
 Glucemia
 Albúmina
 Electrolitos séricos
 Urea y creatinina séricas
 Gases arteriales
 Enzimas cardiacas
 Examen general de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales para iniciar el
manejo clínico de los pacientes, salvo en presencia de manifestaciones poco comunes. Una vez se
haya diagnosticado el caso, la notificación de la enfermedad a quien corresponda en el país es
obligatoria e inmediata (epidemiología).

PASO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

A partir de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio (hemograma completo), los
médicos deben poder responderse las siguientes preguntas con respecto al paciente:
 ¿Tiene dengue?
 ¿En qué fase del dengue se encuentra? (febril/crítica/recuperación)
 ¿Tiene signos de alarma?
 ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?
 ¿Está en choque?
 ¿Tiene otras afecciones concomitantes?
 ¿Requiere hospitalización?

Los criterios de ingreso hospitalario se encuentran en el (CUADRO DOS, ANEXO L).

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33 | 55
PASO 3: TRATAMIENTO

Decidir el tratamiento clínico. Según las manifestaciones clínicas y las circunstancias, los pacientes podrían
requerir:

GRUPO A:
 Tratamiento en casa o ambulatorio.
 Se recomienda el uso de acetaminofén de 500 mg a 1000 mg, cada 8 horas
 Acetaminofén de 10 – 15 mg/kg/día
 Suero de Hidratación Oral
 Hidratación con frutas de temporada
 No automedicarse
 Asistir al Establecimiento de Salud a revisión médica a diario durante la enfermedad

GRUPO B1:
 Hidratación por medio de líquidos orales
 Referencia a las unidades de dengue en Establecimientos de Segundo Nivel de Atención, para la
observación, manejo de su infección y las afecciones asociadas.

GRUPO B2:
 Estabilizar el paciente antes de su remisión a la unidad de dengue.
 Referencia al no tolerar vía oral y/o presentar signos de alarma para la administración de líquidos
intravenosos en las salas de dengue o unidades de dengue.

GRUPO C:
 Tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un hospital más complejo.

10.4 TRATAMIENTO SEGÚN GRUPO (A, B1, B2 Y C)

10.4.1 Grupo A:
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía oral, han orinado por
lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos de alarma.
No tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada
48 horas, para observar la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre
sin haberle administrado antipiréticos.
Cuando baje la fiebre, deben buscarse los signos clínicos de alarma.
Debe aconsejarse a los pacientes y a sus cuidadores de acudir urgentemente al establecimiento de salud más
cercano ante la presencia de algún signo de alarma.

10.4.1.1. Información al paciente

 Reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente durante el día
 Dieta normal más líquidos abundantes
 No automedicarse
 Adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos (de 250ml) o más al día, para un
adulto promedio de 70 kg de peso corporal
 Niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaución en diabéticos),
suero oral (sales de rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o de coco recién preparada. El agua
sola debe administrarse con precaución, ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico
34 | 55
  Registrar la cantidad prescrita: Un vaso regular equivale a 250 ml.

 Acetaminofén:
 Adultos, 500 a 1000 mg por vía oral cada seis horas.
 Niños, dosis máxima diaria de 4 gr, prescriba 10 – 15 mg/kg cada seis horas
 Aplicación de paños de agua tibia en la frente
Qué debe evitarse:
 Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, Anti-inflamatorios No
Esteroideos (AINES) (ácido acetilsalicílico, Metimazol, diclofenaco, esteroides, antibióticos y
anticoagulantes orales, entre otros).
 Está contraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular o rectal.

10.4.1.2 Recomendar al paciente

Si aparece algunos de los siguientes síntomas o signos, consulte al médico de inmediato:

 Sangrado, petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea

 Vómitos persistentes
 Dolor abdominal continuo y sostenido, espontáneo o a la palpación del abdomen
 Somnolencia, irritabilidad, pérdida de la conciencia, convulsiones
 Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
 Dificultad para respirar

10.4.1.3 Plan de acción:

 Llenar la Hoja Diaria de Pacientes con Sospecha de Dengue (Ver el número de página y Anexo No.
última pagina )

10.4.2 GRUPO B1: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA MÁS AFECCIÓN ASOCIADA

10.4.2.1 Criterios de grupo

Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar
el dengue o su atención, por ejemplo, embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 60 años, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas,
hepatopatía crónica, enfermedad ulcero-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de
anticoagulantes, etc.

10.4.2.2 Riesgo social

El paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, no tiene transporte o vive en
pobreza extrema.

 Manejar las condiciones asociadas en lo posible y tratar el dengue según el lineamiento;

además tratar las enfermedades crónicas compensadas.
 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o está
deshidratado, se debe comenzar la administración de líquidos intravenosos para rehidratarlo o
mantenerlo hidratado (según la fórmula de Holliday y Seagar, Anexo P, que se llamará anexo 3)
con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de mantenimiento (2 a 3 ml por
kg por hora).

35 | 55
  Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible.

Será necesario registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presión arterial)
Además de evaluar:
 Laboratorio, según el tipo de afección asociada (hematocrito, plaquetas, leucocitos,
glucosa, electrolitos, entre otros)
 Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)
 Volumen de líquidos ingerido o por infusión y las pérdidas
 Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción
 Signos de alarma.

10.5 GRUPO B2: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

El objetivo esencial es prevenir el choque.

10.5.1 CRITERIOS DE GRUPO

Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e idealmente a la caída de la
fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más de los siguientes signos (inicio de la fase crítica):

 Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen

 Vómitos persistentes
 Acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico)
diagnosticada por clínica o imágenes
 Sangrado de mucosas
 Hepatomegalia > 2 cm
 Letargo, irritabilidad
 Hipotensión postural (lipotimia).
 Hematocrito que aumenta progresivamente

10.5.2 PLAN DE ACCIÓN

Medidas que se tomarán ante el dengue con signos de alarma:

 Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. La falta de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
 Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la
primera hora; de preferencia se darán soluciones polielectrolíticas balanceadas, como acetato o
lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%.
 Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la presión arterial, la presión de
pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardiaca.
 Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora, se
reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se mantendrá por las siguientes 2 a 4 horas; se
continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más. Si la mejoría se
mantiene, se reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.
 Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito. Se
puede considerar la atención en el hogar, siempre y cuando se haya evaluado al paciente y se
observe mejoría y tolerancia a la administración oral durante 24 horas.

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 En casos donde el paciente presente algún riesgo social o dificultad para acceder a los servicios
de salud, se recomienda que permanezcan en el hospital o en las unidades de dengue. Si
hubiese deterioro de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito después de tres
cargas de 10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si fuese dengue grave con choque.

La mejoría está indicada por:

 Desaparición progresiva de los signos de alarma
 Remisión progresiva de la sintomatología general
 Signos vitales estables
 Diuresis normal o aumentada
 Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
 Buena tolerancia a la vía oral
 Recuperación del apetito

10.5.3 SEGUIMIENTO O CONTROL

Por el personal de salud (de enfermería/médico), los pacientes con signos de alarma deben ser
controlados hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece la fiebre).

Debe mantenerse un equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos.

Evaluar los siguientes parámetros:

 Signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial)
y perfusión periférica cada hora, hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica (durante las
primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas).
 Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) y luego cada cuatro horas.

La evaluación clínica es determinante (signos vitales y diuresis) según se ha indicado.

A continuación, se señalan los exámenes de laboratorio que contribuyen a la evaluación y

acompañamiento del paciente; ellos, sin embargo, nunca deberán sustituir su seguimiento clínico:
 Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12 a 24 horas).
 Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y luego, según necesidad, cada 12 a 24 horas).
 Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.

10.6 GRUPO C: DENGUE GRAVE

En todos los países donde hay dengue, la práctica médica, así como la bibliografía médica más
reciente reconocen que la rehidratación por vía intravenosa es el tratamiento más eficaz para evitar las
muertes debidas a extravasación de plasma durante el dengue grave. También hay consenso en
cuanto a iniciar, en esos casos, el tratamiento de reposición de líquidos lo antes posible. Iniciar el y
tratamiento con solución isotónica (como lactato de Ringer o solución salina normal). También es
importante no hidratar de más a los pacientes.

10.6.1 TRATAMIENTO DEL CHOQUE POR DENGUE

Se recomienda iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide (lactato de Ringer o solución
salina normal) razón de 20 ml/kg de peso corporal intravenosa en 15 a 30 minutos.

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Habrá que observar la evolución del paciente: si desaparecen los signos de choque, se disminuirá
el volumen de líquidos a 10 ml/kg por hora, por una a dos horas, siempre controlando la condición
hemodinámica del paciente mediante la toma repetida de los signos vitales ya señalados
anteriormente.
Repita el hematocrito.

En los adultos, la rehidratación intravenosa se hace de acuerdo con el estado hemodinámico con la
presión arterial media y la frecuencia cardiaca. Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo
hematocrito disminuye con respecto al primero, se disminuirá el volumen de líquidos de hidratación a
entre 5 y 7 ml/kg por hora, durante 4 a 6 horas; de ahí en adelante, se mantiene la hidratación, según
el estado hemodinámico del paciente.

Por el contrario, si después del primer bolo1 de hidratación el paciente continúa con signos de choque,
habrá que repetir la dosis de volumen de cristaloides (lactato de Ringer o solución salina normal) a
razón de 20 ml/kg a infundir en 15 a 30 minutos.

Se reevalúa la condición hemodinámica del paciente y se toma una nueva muestra para hematocrito.
Si con ese volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito,
se continúa el aporte de líquidos, tal como se refirió anteriormente en relación con el paciente con
evolución favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa el paciente continúa
inestable y el hematocrito sigue alto comparado con el de base, se administra un tercer bolo de
cristaloide a igual dosis y velocidad que el anterior.

Si con esa tercera administración el paciente muestra mejoría clínica, se disminuirá progresivamente el
volumen de líquidos de hidratación intravenosa, tal como se ha señalado anteriormente.

Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el hematocrito se mantiene
elevado en relación con el de base, a pesar del tratamiento con cristaloides en las dosis referidas, es
el momento de sopesar la administración excepcional de alguna solución coloide a razón de 10 a 20
ml/kg infundida en 30-60 minutos.

Luego de esa dosis, se evalúa al paciente nuevamente. Si se observa mejoría clínica y el hematocrito
disminuye, se administra solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora, durante 1 a 2 horas y se
continúa reduciendo progresivamente, según la evolución del paciente.

Si el paciente no mejora, se administra una segunda dosis de coloides, a razón de 10 a 20 ml/kg en

una hora.

Si el paciente no mejora, se evalúa nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales y diuresis)

para lo cual se habrá de:
 Determinar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y el uso de aminas.
 Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías,
nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo complicado) y tratar, en lo posible, de estabilizar la
condición de base;
38 | 55
  Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas;
 De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la velocidad y
el volumen de cada bolo dependerán de la respuesta clínica.
Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en salas de cuidados
intensivos, en las cuales el personal médico y de enfermería haya sido entrenado y haya aceptado la
aplicación del protocolo de dengue.

En el anexo O (Página no. 120, Anexo O, se llamará anexo 4) se indica la elección de líquidos
intravenosos para la reanimación. El cálculo de los líquidos para el mantenimiento de los pacientes de
peso normal figura en el anexo P y el cálculo de necesidades de líquidos para niños y adultos se
detallan en el anexo Q. (Página no. 120, Anexo O). En el caso de pacientes con sobrepeso u
obesidad, es necesario calcular los líquidos en base al peso ideal estimado.

En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito no acompañada de

mejoría del paciente, habrá que pensar que podría haber ocurrido alguna hemorragia importante y
debe considerarse la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir concentrado de
glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente.

Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menos de 100
mg/dl, se debe priorizar la transfusión 0,15 U/ kg de crioprecipitados (1 U/10 kg). Si el fibrinógeno es
más de 100 mg y el TP y TPTa son más de 1,5 veces los valores normales del control, se debe
considerar la transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. Habrá de considerarse
la transfusión de plaquetas en caso de:

 Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con factores de

coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangría mayor de 1,5 veces el
normal.

 Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de plaquetas debe ser
mayor de 50.000 mm3; y en cirugía ocular y neurocirugía, el recuento de plaquetas debe ser
mayor de 100.000 mm3.

10.7 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente se
mantiene estable con la administración de líquidos, su caso debe considerarse sangrado de bajo
riesgo.

En el dengue, la trombocitopenia no es necesariamente un factor de sangrado y no está indicado el

uso profiláctico de plaquetas, ya que no se ha demostrado la utilidad transfundirlas en esa
circunstancia. Si ya se ha presentado hemorragia, la decisión de transfundir plaquetas debe tomarse
siempre a partir del cuadro clínico y de la situación particular de cada paciente y no justificarse
solamente por un recuento plaquetario bajo. Se debe recordar que las hemorragias en el dengue son
multicausales y no exclusivamente por trombocitopenia.

Los pacientes con trombocitopenia marcada, cuyo recuento plaquetario puede llegar a menos de
39 | 55
10.000 mm3:

 Deben guardar reposo absoluto, estrictamente acostados.

 Tomar las medidas para protegerlos de traumatismos y reducir el riesgo de sangrado.
 No se deben aplicar inyecciones intramusculares para evitar hematomas.
 No requiere la administración de corticoides ni otra medicación.
 Colocar sonda orogástrica, en lugar de una sonda nasogástrica (Si fuese necesario).
 Lubricar la sonda vesical, para evitar traumas en su introducción.
 Tomar la presión venosa central, se sugiere colocar catéter vía femoral o periférico. (Evitar
colocar catéter subclavio o yugular.)

No se ha encontrado diferencia en los recuentos plaquetarios posteriores al tratamiento con altas dosis
de inmunoglobulina intravenosa, tampoco en la duración de la trombocitopenia ni en los niveles de
anticuerpos antiplaquetarios. Con plasma fresco congelado se obtuvo un recuento plaquetario
mayor que con solución salina normal a las 12 horas después del tratamiento, pero ese efecto
no se mantuvo a las 24 y 48 horas.

Cuando el sangrado es significativo generalmente es de origen:

 Digestivo
 Si se trata de mujeres adultas, transvaginal.
 Hemorragia pulmonar o intracraneal (Ambas de mal pronóstico)

El sangrado del tracto digestivo superior puede no ser aparente por muchas horas, hasta que ocurra la
primera evacuación negruzca o melena.

Debe recalcarse que, la mayoría de las veces, las grandes hemorragias se presentan durante o
después del choque, por lo cual evitar el choque o tratarlo eficaz y tempranamente previene
complicaciones de esa naturaleza.

Los pacientes con riesgo de hemorragia grave son aquellos con:

 Choque prolongado o resistente al tratamiento
 Choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y
persistente
 Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
 Enfermedad ulcerosa péptica preexistente
 Tratamiento anticoagulante alguna forma de trauma, entre ellas, la inyección intramuscular.

El paciente con dengue que tiene alguna enfermedad hemolítica de base corre el riesgo de hemolisis
aguda con hemoglobinuria y podría necesitar transfusión de sangre.

Los pacientes con anemia por hematíes falciformes (anemia drepanocítica) que contraen dengue
pueden tener una evolución muy tórpida y fatal.

Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

 Hemorragia persistente, en presencia de inestabilidad hemodinámica, independientemente
del nivel de hematocrito
 Descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con inestabilidad

40 | 55
 hemodinámica
 Choque persistente que no responde al tratamiento con líquidos consecutivos de 60 ml/kg
 Choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos

La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse en cuanto se sospeche o compruebe la

presencia de hemorragia grave. Sin embargo, debe hacerse con cautela, porque existe el riesgo de
sobrecargar al paciente de líquidos. Las recomendaciones actuales son de usar glóbulos rojos
empacados en lugar de sangre completa.

Asimismo, no habrá de esperarse a que el hematocrito baje a niveles peligrosos antes de transfundir
sangre y sí habrá que tener en cuenta que, si bien la recomendación de las normas internacionales de
manejo de la sepsis grave y el choque séptico consideran que un hematocrito de menos de 30% es
indicación inmediata de transfusión sanguínea, esa recomendación no se aplica a los casos graves de
dengue.

Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae y, como resultado, su nivel podría no ser tan
bajo, como es el caso en ausencia de extravasación del plasma. Por esa misma razón, puede ser
riesgoso esperar que la hemoglobina de un paciente con dengue baje a 7 g/dl o 30% de hematocrito
antes de indicar transfusión de glóbulos.

Habrá de tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogástrica, pues ella puede causar
hemorragia grave y bloquear las vías respiratorias; es preferible usar una sonda orogástrica. Si se va a
cateterizar la vejiga, una sonda bien lubricada minimiza el trauma durante su introducción. Cuando sea
indispensable tomar la presión venosa central, se sugiere colocar un catéter por vía femoral o
periférico. Deberá evitarse al máximo la inserción de catéteres subclavios o yugulares, así como los
procedimientos invasivos para el drenaje de volúmenes de plasma extravasados.

10.8 TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLUMEN

La complicación más común producto de la sobrecarga de volumen, es la insuficiencia respiratoria
aguda en el dengue grave, asociada a:

 Derrame pleural
 Ascitis
 Edema pulmonar agudo
 Acidosis metabólica
 Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen:

 Dificultad respiratoria
 Taquipnea
 Tiraje intercostal
 Estertores crepitantes y sibilancias
 Grandes derrames pleurales
 Ascitis a tensión

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  Ingurgitación yugular
 Aumento de la presión arterial media
 Taquicardia.

Las características clínicas tardías son:

 Edema pulmonar agudo
 Choque irreversible

10.8.1 PLAN DE ACCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLUMEN:

 La administración de oxígeno debe iniciarse de inmediato.
 Suspender la administración intravenosa de líquidos intravenosa durante la fase de
recuperación, para permitir que el líquido extravasado regrese al compartimiento intravascular.
 Determinar cuándo suspender la administración de líquidos intravenosos es clave para prevenir
la sobrecarga de volumen, al igual que la evaluación hemodinámica (presión arterial, presión de
pulso, presión arterial media, frecuencia cardiaca) repetida del paciente que está recibiendo
grandes volúmenes de líquido por vía intravenosa.

10.8.2 LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS DEBEN DESCONTINUARSE O REDUCIRSE A LA

VELOCIDAD MÍNIMA NECESARIA SI:
 Ya no hay extravasación de plasma
 La presión arterial, el pulso y la perfusión periférica están normales
 Hay disminución del hematocrito y la presión arterial media y la presión de pulso son normales
 No ha habido fiebre por más de 24 a 48 horas (sin administración de antipiréticos)
 Se han resuelto los síntomas abdominales
 La diuresis es adecuada.

El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado

hemodinámico del paciente.

Si ese último es normal y se ha superado la fase crítica (después de 24 o 48 horas del descenso de la
fiebre), se deben suspender los líquidos intravenosos y mantener la vigilancia estricta. Si es necesario,
se debe administrar furosemida, según la condición del paciente.

Es necesario controlar el potasio sérico y corregirlo si surge hipopotasemia. Si el paciente tiene un

estado hemodinámico estable pero aún se encuentra en la fase crítica, habrá que reducir los líquidos
intravenosos de acuerdo con ello.

Se deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasación de plasma, pues pueden contribuir a la
disminución del volumen intravascular.

Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero
muestran signos de sobrecarga de volumen, podrían tener hemorragia oculta; la infusión continuada
de grandes volúmenes de líquidos intravenosos solamente producirá resultados adversos.

42 | 55
10.9 OTRAS COMPLICACIONES DEL DENGUE

Los pacientes con dengue pueden presentar:

 Hiperglucemia o hipoglucemia (Aún en ausencia de diabetes mellitus o de agentes
hipoglucemiantes)
 Alteraciones de los electrolitos
 Desequilibrios ácido-base (Por pérdidas gastrointestinales por vómito, diarrea o administración
incorrecta de soluciones hipotónicas)
 Hiponatremia
 Hipopotasemia/Hiperpotasemia
 Hipomagnesemia
 Desequilibrios del calcio sérico
 Acidosis metabólica.

10.10 ATENCIÓN DE APOYO Y TERAPIA ADYUVANTE

La atención de apoyo y la terapia adyuvante al paciente con dengue grave pueden llegar a requerir de
unidades de cuidados intensivos y/o unidades de diálisis disponibles en el país:

 Tratamiento con fármacos vasopresores inotrópicos.

 Diálisis, de preferencia hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal conlleva riesgo de hemorragia.
 Tratamiento particular y específico de la insuficiencia de órganos de acuerdo con lo establecido
para cada una de esas complicaciones
 Insuficiencia hepática grave
 Encefalopatía o encefalitis
 Alteraciones cardiacas, (como trastornos de la conducción y de la contractilidad por miocarditis
o miocardiopatía y otras)

Se han llevado a cabo pruebas de utilización de corticoides en las etapas iniciales de las
complicaciones del dengue, sin que aún se disponga de resultados concluyentes sobre su eficacia, así
como de la utilización de cloroquina y otros fármacos con efecto inmunomodulador, tales como las
estatinas.

10.11 ALGORITMO DE INTERVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE

A continuación, figura el agoritmo para la atención de los casos clínicos de dengue, basado en su
clasificación de gravedad.

(Página 21, anexo No. 5)

43 | 55
12. Bibliografía
 DENGUE, Guia para la atención de enfermos en la Región de las Américas, 2015, O.P.S. / O.M.S.
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/28232

 Lineamiento del Manejo Clínico de Pacientes con Dengue, 2011, O.P.S. / O.M.S.
http://www.bvs.hn/Honduras/Postgrados/lineamientos2011.pdf

 Datos generales (Dengue):

https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9469:dengue&Itemid=40721&lang=es

 Presentación: Organización del la Atención del Dengue, Marzo 2019.

https://drive.google.com/file/d/1k-eWh5RwHwD1rMT_nfbuTOa-e06pwyD-/view

 Boletín Epidemiológico, Semana No. 52, Unidad de Vigilancia de la Salud, 2018, Secretaría de Salud.

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11. Anexos

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11.1 (ANEXO No. 1) Criterios de Hospitalización y observación, página 117.
11.2 (Anexo No. 2) Hoja diaria de pacientes con dengue
11.3 (Anexo No.3) Pagina No. 121, Holliday Seagar
11.4 (Anexo No. 4) Pagina 119, elección de líquidos intravenosos
11.5 (ANEXO No. 5) FLUJOFRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON DENGUE

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13.2 CATEGORIZACIÓN DEL DENGUE: GRUPO A

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13.3 CATEGORIZACIÓN DEL DENGUE: GRUPO B

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13.4 CATEGORIZACIÓN DEL DENGUE: GRUPO B2

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13.5 CATEGORIZACIÓN DEL DENGUE: GRUPO C - DG

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13.2 CATEGORIZACIÓN DEL DENGUE: GRUPO C – DG / CRITERIOS DE ALTA PARA
LAS CATEGORÍAS B1, B2 Y C)

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13.7 FLUJOFRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON DENGUE

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