RESUMEN
El diseño de este oficio se realiza con la necesidad de elaborar un trabajo de síntesis, que
recopile la información relacionada con la bulimia nerviosa. El orden del documento presenta
la historia de la bulimia, información estadística, etiología, evaluación, aspectos biológicos,
aspectos psicológicos, estrategias de prevención, tratamiento y páginas de apoyo con líneas
de atención en el desarrollo de la Bulimia.
El tópico central es la prevención de este Trastorno de Conducta Alimentaria centrado en dos
objetivos interdependientes: la primera parte presenta un resumen del conocimiento actual
del problema de esta patología, mientras que la segunda parte expone el tratamiento más
eficaz que existe en la actualidad para este problema; la terapia cognitivo conductual de
Fairburn es aquel enfoque que cuenta con más apoyos empíricos y eficaces.
Palabras clave:
Bulimia nerviosa. Tratamiento. Terapia cognitivo conductual de Fairburn. Trastornos de la conducta
Alimentaria.
JUSTIFICACION
La Bulimia en la actualidad es una enfermedad de difícil diagnóstico porque las personas que
padecen esta patología se convierten expertas en ocultarla, además porque sus consecuencias se
manifiestan tras un periodo largo de padecerla.
El estudio de la bulimia es un área de investigación profunda que ha tenido un incremento
importante, lo que ha permitido la obtención de un conocimiento más amplio del tema. Es posible
que un subregistro por falta de diagnóstico refleje una incidencia menor frente a la realidad, tal
vez debido a que no se concibe de primera intención, en esta enfermedad. Sin embargo el
Ministerio de Salud de acuerdo a los servicios y atenciones brindadas por las entidades
prestadoras de salud, reporta las ciudades con mayor índice de bulimia nerviosa, son Bogotá,
D.C., con un total de 739 casos, seguido por Antioquia con presencia de 424 casos conocidos, Valle
del Cauca con 202, Santander con 127 y Cundinamarca con 109; mientras que las ciudades con
menor índice de aparición de esta problemática son, Vichada, San Andrés y Providencia
(incluyendo la isla de Santa Catalina), Arauca y Chocó con presencia de 1 sólo caso reportado. Es
importante resaltar que el periodo en el que se evidencia un mayor número de casos se encuentra
entre el año 2012 a 2017. De esta manera los datos permiten corroborar y dimensionar la
magnitud de esta problemática que afecta el desarrollo positivo de la adolescencia y los
adultos jóvenes; sin embargo, estas cifras otorgan información de aquellos casos que han
tenido que ser tratados por los sistemas de salud, pero existen muchos casos que no han sido
reportados y mucho menos se les ha otorgado algún tipo de tratamiento, por lo cual, es de
vital importancia capacitar a los psicólogos en la prevención y promoción de la bulimia, y la
normatividad que rige la atención obligatoria para esta problemática. En la prevención de
forma indirecta se hace necesario trabajar con los niños y/o adolescentes y con padres y/o
cuidadores , debido a que estos forman parte del núcleo estratégico para promover los
hábitos saludables y de esta forma prevenir conductas de riesgo que puedan conllevar a un
TCA, de acuerdo a que los factores psicológicos, sociales, culturales tanto de los padres como
de la familia en general y de los cuidadores tiene una relación directa con lo hábitos
alimenticios del niño en sus primeros años, es por esto que se resalta la importancia de
capacitarlos y orientarlos en una alimentación balanceada y en la modificación conductual de
ciertas creencias sobre la alimentación que favorezca la figura corporal estilizada (Osorio,
Weisstaub & Castillo, 2002).
https://www.researchgate.net/publication/260767858_Desarrollo_de_la_co
nducta_alimentaria_en_la_infancia_y_sus_alteraciones
Para la población Colombiana, en el Plan Obligatorio de Salud (POS) se encuentran incluidos
los procedimientos e intervenciones para los trastornos mentales y del comportamiento,
como lo son consultas, terapias, medicamentos, exámenes y si es necesaria la hospitalización;
para el trastorno de la bulimia o trastornos relacionados con el mismo, de acuerdo a lo
establecido en la resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013 en el artículo 85, “los
trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, se cubren las evaluaciones y atenciones
interdisciplinarias pertinentes y todas las tecnologías en salud incluidas en el Plan Obligatorio
de Salud”. Por ser una enfermedad que se vive en el secreto, este trastorno de la conducta
alimenticia constituye un reto para nuestro proceso de formación en psicología debido a varias
razones. En primer lugar la bulimia es un trastorno de origen causal, siendo imprescindible tener
conocimiento de los principales factores de riego y realizar una minuciosas evaluación que facilite
la detección precoz y el diagnostico; por otro lado presenta una prevalencia importante en
nuestra sociedad especialmente en mujeres a partir de los 14 años; la realidad de la bulimia es que
impacta de manera integral, no solo en todas las áreas de funcionamiento de la persona que lo
sufre sino también en sus familiares y entornos más cercanos, lo cual supone un deterioro de
calidad de vida. La consecuencia constituye un problema de salud física y psicológica, y que puede
llegar a ser fatal si no le damos la importancia que requiere.
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https://www.cop.es/colegiados/PV00520/pdf/C%C3%B3mo%20superarBN-TA1.pdf
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https://www.researchgate.net/publication/260767858_Desarrollo_de_la_conducta_alimentaria_e
n_la_infancia_y_sus_alteraciones
METODOLOGIA
El tratamiento mas adecuado para los casos de bulimia nerviosa, según la APA (American
Psychiatric Association, 2000) es la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC); es el tratamiento más
investigado y con mayor apoyo empírico, siendo eficaz en las principales áreas disfuncionales del
trastorno: episodios de atracones, dietas restrictivas y actitudes disfuncionales hacia la imagen
corporal; hallándose además una reducción significativa de la sintomatología asociada (depresión,
ansiedad). De este modo, la baja autoestima de la paciente bulímica origina la preocupación
extrema por lograr una figura y un peso idealizado; éste, a su vez, origina una dieta restrictiva, y la
restricción dietética precipita los atracones que resultan en las conductas compensatorias,
principalmente los vómitos autoinducidos.
https://www.apa.org/
Para lograr la adquisición de enfocar la terapia en la dieta estricta, las medidas compensatorias y,
sobre todo, en el núcleo psicopatológico es decir la idea sobrevalorada sobre la figura, el peso y su
control, se debe trazar un tratamiento diseñado para unas 15-20 sesiones, distribuidas en tres
etapas con aproximadamente cinco meses de duración. Este tratamiento es semiestructurado,
orientado al problema y centrado principalmente en el presente y el futuro, más que por el
pasado. El papel del psicólogo es aportar información, apoyo y motivación.
Para incrementar y mantener la adherencia al tratamiento en base a la búsqueda de la motivación
al cambio, se debe incorporar un plan de trabajo en el cual se aúnan diferentes técnicas con el fin
de lograr la supresión de la sintomatología alimentaria característica del trastorno. Para esto se
deben plantear unos objetivos específicos relacionados con la patología alimentaria teniendo en
cuenta el análisis funcional de cada caso, sin embargo en la bulimia nerviosa se reanudan los
siguientes objetivos:
1. Incrementar y mantener la adherencia al tratamiento (en base a la búsqueda de la motivación al
cambio de la paciente).
2. Incorporar un patrón alimentario de cinco ingestas diarias.
3. Reducir el número de atracones.
4. Reducir el número de conductas compensatorias dirigidas a la pérdida de peso (vómitos
autoinducidos, uso de diuréticos y dietas restrictivas).
5. Mejorar su autoconcepto, no centrándose únicamente en la figura y el peso.
Esto permite un mejor abordaje y control del tratamiento donde se bosqueja un plan de trabajo
dividido en tres etapas, cada una de las cuales contiene elementos diferentes, diseñados para
manejar áreas específicas de dificultad:
En la primera etapa, se explica el modelo cognitivo de la bulimia nerviosa y se utilizan técnicas
conductuales para ayudar a las pacientes a ganar control, sobre su alimentación. Esta etapa suele
durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Si los hábitos de alimentación de la paciente están
extremadamente alterados, por ejemplo cuando los atracones son casi continuos, es mejor ver a la
paciente más veces a la semana.
Aquí se pone el énfasis en 4 puntos principales:
• Aunque la dieta es indudablemente una respuesta al atracón, es también un mantenedor de los
atracones a través de los mecanismos físicos y psicológicos.
• Los vómitos autoinducidos y en menor extensión, los laxantes y diuréticos, también facilitan los
atracones porque la creencia en su eficacia como método para re0ducir la absorción de calorías,
reduce la tendencia natural a no comer en exceso.
• La preocupación excesiva acerca del peso y la figura, particularmente, la tendencia a juzgar la
autovalía en términos de peso y figura, promueve la dieta extrema y por tanto, mantiene el
problema de alimentación.
• La preocupación excesiva acerca de la figura y el peso, está a menudo asociada a sentimientos
crónicos de ineficacia e inutilidad.
El objetivo del psicólogo aquí es demostrarle al paciente que para superar su problema necesita
cambiar tanto sus conductas contraproducentes como los pensamientos y creencias que las
sustentan. Para esto, se debe examinar los hábitos de alimentación y las circunstancias bajo las
cuales surgen los problemas; esto facilitará la modificación de sus hábitos, pensamientos y
sentimientos problemáticos relacionados. El objetivo de esta tarea es, por una parte, que el
paciente adquiera información acerca de su problema alimentario, y por otra, que esta adquisición
de conciencia del problema ayude al cambio. Asi, el paciente debe registrar detalladamente
cualquier comida en el momento en que se realice, anotando al mismo tiempo, cualquier
pensamiento y emoción relacionada. Aquí se le propone utilizar actividades alternativas para
ayudarle a resistir el impulso al atracón aportándole información y consejos acerca de la comida,
la ingesta, la figura y el peso.
En la segunda etapa, se pone el énfasis en el examen y modificación de pensamientos y actitudes
problemáticas. Además, se usan procedimientos conductuales, para superar la tendencia a hacer
cualquier tipo de dieta y para modificar las preocupaciones acerca del peso y la figura.
En esta segunda parte del tratamiento, se le pide al paciente que empiece a pesarse una vez por
semana y que anote los resultados en el autorregistro diario de alimentación, cada vez que se
pese; es bueno que el paciente se pese porque es una buena manera de identificar ciertos
pensamientos problemáticos relativos al peso y la figura. Para ello, inmediatamente después de
pesarse, el paciente escribe al lado del resultado de su peso, en el reverso del autorregistro, qué
es exactamente lo que le viene a la mente al pesarse. Aquí, el psicólogo debe ayudarle a
desarrollar habilidades para manejar las dificultades que podrían desencadenar atracones,
identificando y cambiando formas problemáticas de pensamiento considerando, los orígenes del
problema de atracones y el papel de los factores familiares y sociales. Hay que tener en cuenta
que el psicólogo debe hacer una detallada revisión de los registros diarios de alimentación cada
semana, analizando detalladamente cada uno de ellos, con el objetivo de comprender por qué
lleva a cabo las conductas de alimentación problemáticas, cuándo se producen, y cuáles son sus
determinantes.
Al revisar los autorregistros diarios de alimentación, se identifica algún episodio de pérdida de
control sobre la ingesta y las circunstancias que lo desencadenaron o facilitaron. Después, usando
ese ejemplo, se explican al paciente las pautas a seguir para la solución de problemas. Se le explica
también que aunque la técnica parezca difícil de aplicar al principio, si la utilizamos en forma
sistemática llega a convertirse en algo muy sencillo. El abordaje cognitivo tiene lugar de manera
transversal durante todo el tratamiento; se hace especial énfasis en cómo actúan los
pensamientos como mediadores del malestar emocional. Se pregunta por estas dificultades de
pensamiento y creencias trabajando con el paciente en terapia este pensamiento, mostrándole la
gráfica de peso donde se muestra que las fluctuaciones en el peso han sido mínimas. Además, se
analizan las formas de pensamiento irracional subyacentes a los pensamientos negativos
automáticos; para ello se hace uso de los autorregistros. Una vez identificados, se procede al
debate de sus ideas irracionales, y se trabaja la generación de pensamientos alternativos.
En la etapa final, se centra en el mantenimiento del cambio; el objetivo de esta etapa es asegurar
que el progreso se mantenga después de la terapia. Aquí , hay que asegurarse de que las
expectativas de los pacientes son realistas. Esta expectativa ha de ser cuestionada porque les haría
más vulnerables a reaccionar catastróficamente a cualquier pequeña recaída, ya que podrían ver
cualquier comportamiento transitorio de este tipo como evidencia de una recaída completa.
Recordar a la paciente que mucha gente come más de la cuenta en alguna ocasión y que esto no
es nada anormal, ni es signo de que se haya deteriorado el control sobre la alimentación. También
hay que prevenirlas para que no sean hipersensibles a cualquier signo de que se han
descontrolado con la comida, para que no etiqueten cualquier exceso normal como "atracón". Es
más útil, ser capaces de permitirse a sí mismas pasarse con la comida en alguna ocasión, sin verlo
como algo negativo, a su vez, se repasan los factores de riesgo y, por último, se prepara un plan de
acción en caso de que surjan. Por último, se traza un plan de mantenimiento a largo plazo.
La alianza psicologica resulta ser un buen predictor de los resultados psicoterapéuticos (Luborsky,
1994). Bordin (1976) la definió como el encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta. Para
generar una buena alianza, el psicologo debe mostrarse ante la paciente de manera empática,
genuina, flexible y generar la confianza necesaria (Fairburn, 1995). De este modo, desde la
evaluación y durante todo el tratamiento, el psicologo trata de mostrar estas características que
faciliten la intervención. Además, se anima al paciente a participar de forma activa en la
formulación del caso y se evitan actuaciones paternalistas, dándole la responsabilidad de su toma
de decisiones. Se enfatiza la idea de que el tratamiento precisa de un trabajo en equipo
(terapeuta-paciente). Por otra parte, los sesgos en la toma de decisiones clínicas por parte del
psicologo tratan de ser minimizados mediante el empleo de estrategias objetivas de evaluación
basadas en la evidencia y la supervisión periódica del caso por el equipo terapéutico.
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CONCLUSIONES
La bulimia nerviosa es una patología en la que aparecen frecuentes cogniciones irracionales
respecto a la alimentación, el peso, a la figura y al propio concepto; esta patología actúa muchas
veces como desencadenantes de sentimientos de ira y agresión en el paciente, que se ve obligado
a realizar toda una serie de conductas de evitación dirigidas a reducir las expectativas irracionales
en torno a su peso, figura y que conduce en algunos casos a ideas de desvalorización personal
incluso a alcanzar ideas suicidas.
Cuando una persona es diagnosticada con este trastorno, las expectativas irracionales y los
pensamientos automáticos se mantienen por sí mismos, aparados en una baja autocritica por
parte del paciente y a la negación del trastorno por lo cual, es tan importante aplicar técnicas que
permitan aumentar la capacidad de autocrítica y romper el círculo vicioso en el que los pacientes
se encuentran inmersos como es el caso de la terapia cognitivo conductual; este enfoque es
actualmente la primera opción psicoterapéutica en Bulimia Nerviosa a nivel mundial. Cuando se
utiliza metódicamente con las técnicas adecuadas los resultados son satisfactorios. Es importante
decir que el tratamiento de esta patología impone algunas exigencias para el terapeuta y la
paciente. Las pacientes necesitan adquirir conciencia de su afección y “fe” en su terapeuta, lo
suficientemente desarrollada como para tolerar altibajos de un largo proceso, con dedicación y
constancia. Para el terapeuta, no basta con tener una formación rigurosa de la técnica y aplicación
correcta, sino además un conocimiento de sus habilidades y fortalezas personales, manejo de la
ira y la frustración, amplia experiencia en el manejo de estas pacientes y sus crisis, y, sobre todo,
una tenacidad y compromiso a toda prueba.
