CAPÍTULO DOS

Láseres en Medicina
Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN

Los láseres son dispositivos que producen intensos rayos de luz que son monocromá-
ticos, coherentes y altamente colimados. La longitud de onda (color) de la luz láser es extre-
madamente pura (monocromática) si se compara con otras fuentes de luz, y todos los fotones
(energía) que componen el haz de láser tiene una relación de fase fija (coherencia) con respecto
a una otra. La luz de un láser por lo general tiene muy baja divergencia. Puede viajar a grandes
distancias o focalizarse en un punto muy pequeño con un brillo que supera al del sol. Debido
a estas propiedades, los láseres se utilizan en una amplia variedad de aplicaciones en todos los
ámbitos de la vida.

Los principios básicos de funcionamiento del láser fueron presentados por Charles Tow-
nes y Arthur Schalow en los Laboratorios Bell Telephone en 1958, y el primer láser actual, ba-
sado en un cristal de rubí rosa, se demostró en 1960 por Theodor Maiman en los Laboratorios
de Hughes Research. Desde ese momento, literalmente se han inventado miles de láseres, pero
sólo un número mucho más pequeño han encontrado aplicaciones prácticas en aplicaciones
científicas, industriales, comerciales y militares. El láser de helio neón (el primer láser de onda
continua), el láser de diodo semiconductor, y el láser de iones enfriados por aire han encontrado
amplias aplicaciones. En los últimos años ha aumentado rápidamente la utilización de los láse-
res bombeados por diodos de estado sólido (DPSS/DBES) en aplicaciones tanto médicas como
industriales.

La luz es una forma fundamental de energía con numerosas aplicaciones médicas. A

nivel cuántico, la luz se compone de unidades de energía denominadas fotones. Cada fotón
transporta una cantidad pequeña de energía. La luz es también una onda electromagnética. El
espectro electromagnético abarca desde las ondas de radiofrecuencia baja a los rayos gamma
que tienen una gran cantidad de energía. La energía transportada por cada fotón está deter-
minada por su longitud de onda, que en el caso de la luz visible se corresponde con su color. El
término láser es un acrónimo del inglés light amplification by stimulated emission of radiation
(amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación). La emisión estimulada es un pro-
ceso cuántico mediante el cual un fotón puede estimular la creación de otro fotón, como se ex-
plicará más adelante en esta sección, interaccionando con un átomo o una molécula excitados.
El láser actúa bombeando numerosos átomos al estado excitado y se puede producir una gran
cantidad de emisión estimulada. La luz láser es típicamente monocromática, lo que significa que
se compone de una luz de una única longitud de onda. Una segunda característica de los láseres
es la coherencia, que significa que todas las ondas de luz, sus crestas y sus valles, se propagan en
la misma fase en el espacio y en el tiempo (coherencia temporal y espacial). La otra gran carac-
terística de la luz láser es la colimación, lo que permite al haz láser viajar grandes distancias sin

99
producirse divergencias con lo que se puede enfocar en un punto igual a su propia longitud de
onda. Estas propiedades del láser permiten obtener estudios de imagen únicos in vivo como la
microscopia confocal y la tomografía de coherencia óptica.

Los láseres también son capaces de producir pulsos de luz cortos y alta densidad de ener-
gía lo que les permite en herramientas establecidas para realizar procedimientos quirúrgicos
de alta precisión y tratamientos de objetivos selectivos desde la descripción de la fototermólisis
selectiva por Anderson y Parrish en 1983, anteriormente los láseres se utilizaban principalmente
para la destrucción tisular no específica.

Cuando se trate a un paciente en concreto con una máquina láser en particular o similar,
es esencial la combinación de los conocimientos fundamentales tanto de la patología a tratar
como de la ciencia del láser, la observación cuidadosa de los resultados clínicos apropiados,
la destreza y la experiencia clínica que un conjunto de instrucciones o parámetros que se han
aprendido o anotados previamente al tratamiento.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Albert Einstein (1879-1955) no inventó el láser, pero sin duda allanó el camino hacia su
invención. En su “año de oro de 1905”, publicó varios trabajos, uno de ellos le llevaron el Premio
Nobel de Física en 1921. Era un trabajo sobre el efecto fotoeléctrico: la luz puede liberar elec-
trones de algunas superficies metálicas. Esta era una manifestación inequívoca que la luz pue-
de ser descrita como partículas, fotones. Su naturaleza ondulatoria ya era conocida. En ciertas
configuraciones se revela su naturaleza ondulatoria y aparece en otros ámbitos de la naturaleza
particulada. En 1924, un físico indio Satyendra Nath Bose (1894-1974) publicó un artículo que
se extiende en el trabajo de Max Planck sobre los fotones. Einstein encontró esta publicación
interesante y extendió sus ideas con más detalle en dos artículos. Una característica clave es que
los fotones, en contraste a los electrones, prefieren ocupar exactamente el mismo estado de ener-
gía. La termodinámica de estas partículas, llamadas bosones, pueden describirse por la estadís-
tica de Bose-Einstein. Vale la pena señalar que Planck en su trabajo sobre la radiación de cuerpo
negro en 1900 ya había sugerido una distribución de tal energía para los fotones. El modelo de
Einstein se utilizó para investigar las propiedades de grandes colecciones de átomos excitados.
Estos átomos excitados pueden emitir espontáneamente un fotón con una longitud de onda
característica (λ) al volver a su estado no excitado. Cuando un fotón pasa cerca de otro átomo
excitado idéntico, puede estimular este átomo para emitir un fotón que es una réplica exacta del
que ha entrado. Este proceso, que de este modo se comporta como un proceso de amplificación,
que se ha denominado amplificación de luz por emisión estimulada de radiación, o, para abreviar:
“LASER”.

Sin embargo, los átomos idénticos en el estado fundamental también pueden absorber
fotones. En el equilibrio térmico, siempre hay más electrones en los estados de energía más bajos
que en los superiores. Por lo tanto, la probabilidad para la absorción de los fotones entrantes es
mayor que para la amplificación. Para la amplificación neta se necesita tener más átomos en el
estado excitado que en el estado fundamental. Este estado, que se denomina inversión de la po-
blación, se puede obtener mediante la entrega de la energía, por ejemplo, eléctricos, químicos o
radiación, para el sistema. El principio de la emisión estimulada se demostró experimentalmen-
te para los microondas antes de que se demostrase para la luz. En 1954, se construyó la primera
amplificación de microondas por emisión estimulada de radiación (MASER). En 1964, Townes,
100
Basov y Prokhorov compartieron el Premio Nobel de Física por el desarrollo del principio má-
ser.

La posibilidad de ampliar el principio en las regiones infrarrojas y visibles fue propues-

to por Schawlow y Townes en 1958 y el primer láser fue construido por Maiman en 1960 . Se
utiliza un cristal de rubí rodeado de tubos de flash para generar la inversión de población y la
acción láser. La luz roja (λ = 694 nm) de este láser es emitida por el cromo presente como una
impureza en el cristal Al2O3. En el mismo año, el láser de helio-neón (HeNe) fue desarrollado
por Javan y cols. El neodimio dopado con granate de itrio y aluminio, Y3Al5O12 (YAG) (yttrium–
aluminium–garnet) se construyó por Johnson en 1961, el láser de iones de argón (Ar+), capaz
de emitir en 13 longitudes de onda a través del espectro visible, ultravioleta, visible y cercano,
incluyendo: 351,1 nm, 363,8 nm, 454,6 nm, 457,9 nm, 465,8 nm, 476,5 nm, 488,0 nm, 496,5 nm,
501,7 nm, 514,5 nm, 528,7 nm, 1092.3 nm, fue inventado por Bennett y cols en 1962 y el láser
de dióxido de carbono (CO2) fue creado por Patel en 1964.

Posteriormente se inventaron diferentes tipos de láser de estado sólido, tales como los
láseres semiconductores, láseres de vapor de metal y los láseres de electrones libres, como se
describirá más adelante. El dominio de longitud de onda se desarrolló gradualmente en el rango
ultravioleta, lo que hizo un objetivo posible la ionización y unión-ruptura de las moléculas.

El láser fue un notable avance técnico, pero en sus primeros años era algo como una
tecnología sin un propósito. No fue lo suficientemente potente como para su uso en las armas
de rayos previstos por los militares, y su utilidad para la transmisión de información a través
de la atmósfera se vio seriamente obstaculizado por su incapacidad para penetrar las nubes y la
lluvia. Casi de inmediato, sin embargo, algunos comenzaron a encontrar usos para ella. Maiman
y otros ingenieros desarrollaron armas láser de precisión y el láser de gran alcance para su uso
en cirugía y otras áreas en las que se necesita una fuente moderadamente potente de calor.

Para una explicación completa y detallada del láser a través de los años se muestra a
continuación un esquema histórico del desarrollo del láser:

Fecha Nombre Descubrimiento

1900 Max Plank Proporcionó el entendimiento que la luz es una

forma de radiación electromagnética.
1916 Albert Einstein Teoría de la emisión de la luz.
Concepto de la emisión estimulada.
1928 Rudolph W Confirmó la existencia de la emisión estimulada y de
Landenburg la absorción negativa.
1940 Willis E Lamb Sospecha de la emisión inducida en los espectros de
RC Rutherford hidrógeno. Primera demostración de la emisión
estimulada.
1951 Charles H Townes El inventor del MASER (Amplificación de microondas
de emisión estimulada de radiación) en la Universidad de
Columbia - Primer dispositivo basado en la emisión
estimulada, galardonado con el premio Nobel en 1964.
1951 Charles H Townes Inventores del MASER en la Universidad de Maryland.
Joseph Weber
James P. Gordan
101
1951 Alexander M Inventores independientes del MASER en el Instituo de
Prokhorov Física de Moscú. Premio Nobel de 1964.
Nikolai G. Basov
1954 Robert H. Dicke Patente de la “Bomba Óptica”. Basada en una población
inversa pulsada para super-irradiación y por separado
la cámara de resonancia Fabry-Perot para el “Sistema de
Generación y Amplificación Molecular”.
1956 Nicholas Primera propuesta de un máser de estado sólido de tres
Bloembergan niveles en la Universidad de Harvard.
1957 Charles H Towes Diseño de un MASER óptico inicial en su libro de
laboratorio.
1957 Gordon Gould El primer documento que define un láser, escriturado por
el propietario de una tienda de dulces. Acreditado con
derechos de patente en la década de los años 70.
1958 Arthur L Schawlow Documento detallado que describe el primer “MASER
óptico”. Acreditado con la invención del láser.
Charles H Townes de la Universidad de Columbia.
1959 John D. Myers Primer sistema de rayos X estroboscópico de la
Universidad Estatal de Pennsylvania.
Precursor de láser de rayos X.
1960 Arthur L Schawlow LASER patente N º 2.929.922.
Charles H Townes
1960 Theodore Maiman Inventó el primer láser en funcionamiento basado en el
rubí. 16 de mayo de 1960, Hughes Research Laboratories.
1960 Peter P Sorokin Primer LASER de uranio - segundo LASER en general.
Mirek Stevenson Noviemvre 1960 Laboratorios IBM.
1960 Ali Javan, Primer láser de helio-neón en los Laboratorios Bell,
William Bennett diciembre de 1960, el primer láser de gas y primer láser
Donald Herriot de onda continua (cw).
1961 Lloyd G. Cross Primera empresa de láser comercial, Trion Instruments
fue fundada en marzo, primer láser Q-switched que gira
el prisma óptico. Tercer láser de rubí. Trion se convirtió
en Lear-Siegler, Laser Systems Center en 1962.
1961 Robert Rempel Co-fundador de Spectra-Physics, que se convirtió en la
segunda compañía fabricante de láseres.
1961 A G Fox and T Li Análisis teórico de los resonadores ópticos de los
Laboratorios Bell.
1961 Elias Snitzer Primer láser de barras de cristal y barras en American
Optical.
1961 Leo F. Johnson, En primer láser de cristal de neodimio en los
K. Nassau Laboratorios Bell.
1961 Ralph R. Soden Primera operación de onda continua de tierras raras de
Scotch Plains cristales láser dopados en los Laboratorios Bell. Patente
Le Grand (Larry) número 3,177,155.
G. Van Uitert
1961 John D. Myers Cuarto láser de rubí en el Laboratorio Aeronáutico
Cornell.
1962 Fred J. McClung Primera celda electro-óptica Kerr Q-switch.
1962 Robert Hall El primer diodo bombeando un láser de estado sólido,
102
 Theodore Quist uranio dopado fluoruro cálcico en estado sólido en el
MIT de los Laboratorios Lincoln.
1963 Logan E Hargrove Primer modelo de bloqueo acustóptica Q-switch.
Richard L Fork
M. A. Pollack
1964 Emmett Leith Primera exposición de hologramas LASER de los objetos
Juris Upatnieks 3D. 3 de abril en el Spectra-Physics.
1964 John D. Myers Primera demostración de campo de un telémetro láser de
rubí / ceilómetro en el Laboratorio Aeronáutico Cornell.
1964 Elias Snitzer En primer láser de fibra y primer amplificador de láser de
fibra de American Optical.
1964 John D. Myers Primera demostración de propulsión LASER. Lear
Siegler, Centro de Sistemas de Laser.
1964 Joeseph E Geusic Inventor del primer láser funcionante de Nd:YAG en los
Richard G. Smith Laboratorios Bell.
H M Markos
L G Van Uiteit
Bob Thomas
Leo Johnson
1964 Kumar N Patel Inventor del láser de CO2 en los Laboratorios Bell.
1964 William Bridges Invención del láser de iones de Argón es los Laboratorios
Hughes.
1965 J.P. Chernoch Invención del láser de disco de estado sólido de General
Electric. Patente de [Link]. 3466569 (1969).
1965 John D. Myers Primer láser ceilómetro de frecuencia dual. Lear Siegler
Laser System Center.
1965 George Pimentel Primer láser químico en la Universidad de California,
J V V Kasper Berkley.
1965 John D. Myers Primer telémetro láser de doble frecuencia en Lear Siegler
Laser System Center.
1966 Ed Gerry Primer láser CO2 10+ Kilovatios en Avco Everett
Arthur Kantrowitz Research Lab.
1966 James Hobart Fundada la primera compañía comercial de láser de CO2,
Coherent Radiation (ahora Coherent Inc. y
posteriormente Lumenis). Hobart era un empleado de
Instrumentos Trion la primera compañía de láser
comercial fundada por Lloyd G. Cruz en 1961.
1966 William Silfvast El primer láser de vapor metálico - Zn / Cd - en la
Grant Fowles and Universidad de Utah.
Hopkins
1966 John D. Myers Primera posición del plano indicando radar láser en
Lear Siegler Laser System Center.
1966 Peter Sorokin Primera acción del láser de colorante demostrado en
John Lankard los laboratorios de IBM.
1966 Mary L. Spaeth El primer láser de colorante sintonizable en los
Laboratorios Hughes Research.
1967 John D. Myers Primer láser comercial de barras Nd:Glass en Owens-
Illinois.
1967 Bernard Soffer Primera longitud de onda sintonizable en el láser de
103
 B. B. McFarland colorante pulsado en Korad.
1967 John D. Myers Primer láser Nd:Glass de gigavatios: sistema oscilador/
amplificador en Owens-Illinois.
1968 Dr. Bhaum Primera aplicación de un láser de CO2 para la cirugía
refractaria ocular.
1969 Keeve M. Siegel Primer programa de investigación LASER de fusión
comercial en Industrias KMS.
1969 G M Delco Primera instalación industrial de tres láseres para uso
del automóvil.
1969 John D. Myers* Invención de filtros samario de Nd: YAG en * Owens-
Luther C. Salter** Illinois, ** y *** Hughes Aircraft Martin Marietta.
Tom Crow***
1970 Nikolai Basov El primer láser de excímeros en Lebedev Labs, Moscú
Yu M. Popov basado en xenón (Xe) solamente.
1970 Alferov’ Group Primer semiconductor láser cw en Ioffe Physico-
Mort Panish Technical Inst. & Bell Labs.
Izuo Hayashi
1972 Charles H, Henry El primer pozo cuántico láser.
1973 ManiLal Bhaumik Primera aplicación del láser de excímeros para la cirugía
refractiva ocular.
1973 Lloyd Cross Primera empresa comercial de holograma láser en
Multiplex Company.
1974 J. J. Ewing and Primer láser excímero de gas raro haluro en Avco Everet
Charles Brau Labs.
1976 Jim Hsieh Primer láser diodo InGaAsP en los Laboratorios Lincoln.
1976 John M J Madey’s Primer láser de electrones libres en la Universidad de
Group Stanford.
1980 Geoffrey Pert’s Primer informe de la acción de rayos X LASER, la
Group Universidad de Hull, Reino Unido.
1981 Arthur Schawlow Premio Nobel de Física por el trabajo en óptica no lineal y
Nicolas espectroscopia.
Bloembergen
1982 Peter F. Moulton Primer láser de zafiro de titanio en los Laboratorios MIT
Lincoln.
1984 Dennis Matthew’s Primer informe de la demostración de un “laboratorio de
Group Rayos-X LASER en los Laboatorios Lawrence Livermore.
1985 John D. Myers El primer dispositivo comercial cirugía ocular con láser y
el método, con patente de [Link]. N º 4.525.942 y en el
Reino Unido patente n º GB 2 157 483 A en Kigre, Inc.
1987 David Payne Primer amplificador láser de fibra de erbio.
1994 Jerome Faist Primera cascada cuántica múltiple longitud de onda láser
Federico Capasso en los Laboratorios Bell.
Deborah L. Sivco
Carlo Sirtori
Albert Hutchinson
Alfred Y. Cho
1994 Nikolai Ledentsov Primer punto cuántico LASER en Ioffe, Instituto
Físico-Técnico.
1996 Wolfgang Keterle Primer LASER pulsado atómico en MIT.
104
1996 Primer LASER Petavatio en Lawrence Livermore
National Labs.
1997 Wolfgang Ketterle Primer LASER atómico en los Laboratorios MIT Lincoln.
2004 Ozdal Boyraz Primer láser Raman de silicio en la Universidad de
Bahrom Jalali California, Los Ángeles.
2006 John Bowers Primer láser de silicio.
2007 John Bowers El primer modo de bloqueo de silicio evanescente láser.
Brian Koch
2010 Primer LASER de 10 Petavatios en los Laboratorios
Lawrence Livermore National.

El potencial médico del láser ha sido explorado desde su invención. Hoy en día, los lá-
seres se utilizan ampliamente en casi todos los campos de la medicina para los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.

Para entender la emisión estimulada, comenzamos con el modelo atómico de Bohr.

Modelo atómico de Bohr

En 1915, Niels Bohr propuso un modelo del átomo que explicaba una amplia variedad
de fenómenos que estaban desconcertando a los científicos en el siglo XIX. Este modelo simple
se convirtió en la base para el campo de la mecánica cuántica y, aunque no es totalmente exacta
por la comprensión de hoy, todavía es útil para demostrar los principios de láser.

En el modelo de Bohr, que se muestra en la figura1, los electrones giran alrededor del
núcleo de un átomo. A diferencia de los modelos anteriores “planetarios”, el átomo de Bohr tiene
un número limitado de órbitas fijas que están disponibles para los electrones. En las circunstan-
cias adecuadas un electrón puede pasar de su estado fundamental (órbita de menor energía) a
un estado superior (excitado), o puede decaer desde un estado alto a un estado inferior, pero no
puede permanecer entre estos estados. Los estados de energía permitidos son llamados “estados
cuánticos” y se refieren a los principales “números cuánticos” 1, 2, 3, etc, estos estados cuánticos
están representados por un diagrama de niveles de energía.

Para que un electrón salte a un estado cuántico más alto, el átomo debe recibir energía
del mundo exterior. Esto puede ocurrir a través de una variedad de mecanismos, tales como
colisiones inelásticas o semielásticas con otros átomos y la absorción de la energía en forma de
radiación electromagnética (por ejemplo, luz). Del mismo modo, cuando un electrón cae de
un estado alto a un estado inferior, el átomo debe desprender energía, ya sea como actividad
cinética (transiciones no radiantes) o en forma de radiación electro-magnética (transiciones
radiativas). Para el resto de esta discusión se considerarán sólo las transiciones radiativas.
Fotones y Energía

En los años 1600 y 1700, al principio del estudio moderno de la luz, hubo una gran con-
troversia sobre la naturaleza de la luz. Algunos pensaban que la luz estaba hecha de partículas,
mientras que otros pensaban que estaba formada por ondas. Ambos conceptos se explican al-
gunos de los comportamientos de la luz, pero no todos. Finalmente se determinó que la luz está
compuesta de partículas llamadas “fotones” que exhiben propiedades tanto de partículas como
de ondas. Cada fotón tiene una energía intrínseca determinada por la ecuación:
105
 Figura 1. Diagrama del modelo atómico de Bohr en un nivel de ener-
gía basal.

E = hν

donde ν es la frecuencia de la luz y h es la constante de Planck. Puesto que, para una onda, la
frecuencia y la longitud de onda están relacionadas por la ecuación:

ln = c

donde l es la longitud de onda de la luz y c es la velocidad de la luz en el vacío, la primera ecua-

ción puede describirse como:

E = hc/l

Es evidente a partir de esta ecuación, que cuanto mayor sea la longitud de onda de la luz,
menor será la energía del fotón y, en consecuencia, la luz ultravioleta es mucho más "enérgica"
de la luz infrarroja.

Volviendo al átomo de Bohr: para que un átomo absorba la luz (es decir, la energía de
la luz para producir un electrón para pasar de un estado de energía más bajo En a un Em estado
de energía mayor), la energía de un simple fotón debe ser igual o casi exactamente igual que la
diferencia de energía entre los dos estados. Con un exceso de energía o una energía demasiado
baja, el fotón no será absorbido. Por lo tanto, la longitud de onda de ese fotón debe ser:

l = hc/ΔE

donde

ΔE = Em - En

Del mismo modo, cuando un electrón decae a un nivel de energía más bajo en una tran-
sición radiativa, los fotones de la luz emitida por el átomo también deben tener una energía igual
a la diferencia de energía entre los dos estados.

106
Emisión Espontánea y Estimulada

En general, cuando un electrón está en un estado excitado de energía, finalmente debe

decaer a un nivel inferior, emitiendo un fotón de radiación. A este suceso se denomina “emisión
espontánea,” y el fotón se emite en una dirección aleatoria y en una fase aleatoria. El promedio de
tiempo que tarda el electrón en decaer se llama constante de tiempo para la emisión espontánea,
y está representado por t.

Por otro lado, si un electrón se encuentra en el estado de energía E2 y su trayectoria de

caída es a E1, pero antes de que tenga la oportunidad de decaer espontáneamente, debe emitir
un fotón cuya energía es aproximadamente igual a E2 - E1, existe la posibilidad de que el fotón
que está pasando hará que el electrón decaiga de tal manera que se emita un fotón a exactamente
la misma longitud de onda, en la misma dirección y exactamente con la misma fase que el fotón
que está pasando. En otras palabras, la emisión estimulada sucede cuando un átomo ya excitado
es golpeado por un fotón emitido espontáneamente por otro átomo de la misma especie que está
volviendo al estado basal desde un estado excitado idéntico. El fotón entrante no es absorbido,
sino que actúa como un desencadenante para que el átomo impactado emita un fotón idéntico
y vuelva a su estado basal. El fotón emitido y el fotón desencadenante de esta emisión, son de la
misma longitud de onda y frecuencia, se propagan a lo largo de ejes paralelos en un sincronismo
temporal y espacial idénticos. Así, la emisión estimulada resulta en una amplificación de la luz
en esta longitud de onda y frecuencia: el fotón desencadenante produce otro fotón idéntico.

Consideremos ahora que un grupo de átomos como se muestra en la figura 3, todos

comienzan en exactamente el mismo estado excitado, y la mayoría están efectivamente dentro
del rango de estimulación de un fotón que pasa. También asumiremos que t es muy largo, y
que la probabilidad de emisión estimulada es del 100 por cien. El fotón entrante (estimulante)
interactúa con el primer átomo, causando la emisión estimulada de un fotón coherente; estos
dos fotones a continuación interactúan con los próximos dos átomos en línea, y el resultado es
cuatro fotones coherentes, en la línea de abajo. Al final del proceso, tendremos once fotones co-
herentes, con todas las fases idénticas y todos viajan en la misma dirección. En otras palabras, el
fotón inicial se ha “amplificado” por un factor de once. Téngase en cuenta que la energía necesa-
ria para poner estos átomos en estados excitados se suministra externamente por alguna fuente
de energía que se conoce generalmente como la fuente de “bomba”.

Por supuesto, en cualquier población real de átomos, la probabilidad de que la emisión

estimulada es bastante pequeña. Por otra parte, no todos los átomos están por lo general en un
estado excitado, de hecho, lo opuesto es la realidad. El principio de Boltzmann, una ley funda-
mental de la termodinámica, establece que, cuando una colección de átomos está en equilibrio
térmico, la población relativa de cualquiera de los dos niveles de energía está dada por:

donde N1 y N2 son las poblaciones de los estados de energía superior e inferior, respectivamen-
te, T es la temperatura de equilibrio, y k es la constante de Boltzmann. Sustituyendo hv (v es la
frecunecia de la luz y h la constante de Planck) por E2-E1 se produce:

ΔN } N1 - N2 = (1-e-hv/kT)N1.

Para una población normal de átomos, siempre habrá más átomos en los niveles de ener-
gía más bajos que en los superiores. Dado que la probabilidad de un átomo individual de absor-
ber un fotón es la misma que la probabilidad de que un átomo excitado para emitir un fotón a
107
Figura 2 a, b, c y d: Diagramas mostrando la absorción, emisión espontánea y estimulada de radiación.

107
 Figura 3. Amplificación por una emisión estimulada.

través de la emisión estimulada, la colección de átomos reales será una red absorbente, no es un
emisor neto, y no será posible la amplificación. Por consiguiente, para hacer un láser, tenemos
que crear una “inversión de la población.”

Niveles Atómicos de Energía

En cada estado de un electrón hay un valor específico de energía. Los electrones que
están orbitando cerca del núcleo tienen una energía menor que los electrones que orbitan más
lejos del núcleo. La suma de las energías de todos los electrones es la energía total del átomo. El
valor de esta energía del átomo se le denomina su nivel. Los niveles se expresan usualmente en
electrón-voltios, recíproco a centímetros, ya que ep es inversamente proporcional a la longitud
de onda, o julios. Estas unidades de energía están relacionadas como sigue:

Un eV = 1.6022 x 10-19 J (1-9a)

Un cm-1 = 1.9865 x 10-23 J (1-9b)

Un eV = 8065 cm-1 (1-9c)

En la teoría cuántica de la estructura atómica se requiere que el nivel del átomo pueda
cambiar solo por discretos incrementos de energía, correspondientes a los cambios permisibles
de energía de un electrón, cambiando de un grupo de números cuánticos a otro (habitualmente
saltando de una órbita a otra). Por lo tanto los niveles permisibles de un átomo son un grupo de
valores discretos de energía, como una escalera, donde el paso arriba o abajo debe ser hecho de
una vez, en vez de un cambio contínuo como ocurriría con una rampa.

108
Estados y Niveles de Energía de las Moléculas

Una molécula es una colección de átomos, de la misma especie o de especies diferentes,

ligadas entre sí por fuerzas asociadas a los electrones en las cortezas, órbitas externas. Cada
molécula tiene un estado, el cual es la composición de los estados de todos los átomos que la
constituyen, más todos los posibles modos de vibración interna de los átomos constituyentes y las
rotaciones de las moléculas como un total. Asociado a cada posible estado, hay un valor específico
de energía para la molécula. Al igual que con los átomos, el valor de esta energía se denomina
el nivel de la molécula. Los niveles de energía implicados usualmente en la absorción o emisión
de la luz por las moléculas son aquellos asociados con las vibraciones y rotaciones, en vez de
los niveles electrónicos de los átomos que la constituyen. En las moléculas complejas existe con
frecuencia muchos estados y niveles permisibles. Ya que las diferencias entre los niveles rotacio-
nales y vibracionales adyacentes son más pequeños que aquellos entre los niveles electrónicos
en los átomos, la frecuencia de emisión espontánea molecular de fotones son inferiores a los
fotones atómicos y sus longitudes de onda son mayores.

Elementos Básicos de los Láseres

El funcionamiento de los láseres de diferentes variedades atómicas o moleculares tienen

109
ciertos elementos comunes en cuanto a su estructura y función. Se excluyen aquí los láseres de
electrones libres, que difieren considerablemente de los láseres ordinarios en su construcción y
operación. Estos elementos comunes son:

1. Un medio material que posee unos nieveles energéticos apropiados para producir las
longitudes de onda deseadas de luz, según la equación:

f = De/h

Donde De es la diferencia en energía entre el nivel excitado del átomo y el nivel inferior,
al cual el vuelve por emisión espontánea. También es posible, por el átomo excitado, que entreg-

ue este exceso de energía por colisión con otro átomo (en un gas o líquido) o por la inducción
de vibración de un sólido.

2. Una cavidad de resonancia óptica, en forma de un cilindro cuya longitud es mucho

más larga que su diámetro y que tiene espejos coaxiales en la parte final opuesta del mismo, y

3. Una fuente externa de energía para proporcional la excitación de los átomos o molécu-
las del medio mediante el proceso de bombeo.

El medio disponible hoy día para los láseres incluyen cientos de materiales diferentes:
gases, líquidos y sólidos. La cavidad de resonancia está habitualmente con espejos que son sec-
tores de esferas teniendo un radio mucho más grande que la distancia enter los espejos, debido a
que los espejos planos tienen mucha dificultad para alinearlos apropiadamente. En un extremo
del resonador (cavidad más el medio), el espejo debe tener una reflectancia mayor del 99.8% en
la longitud de onda del láser. En el otro extremo de la cavidad, el espejo debe tener una transmi-

110
tancia entre el 1 y 20%, dependiendo de la longitud de onda y de otros factores. Esto es necesario
para permitir que la luz del láser pueda escapar del resonador para su utilización externa.

La fuente de energía es necesaria ya que el medio no puede generar espontáneamente

energía por su propia excitación, excepto en el caso de los láseres químicos, que consumen su
medio activo. La bomba de energía es a menudo eléctrica (una corriente eléctrica fluyendo a
través del medio) o radiante (luz procedente de una funte no coherente o procedente de un lás-
er). La energía térmica se puede emplear a condición de que produzcan diferencias de tempera-
tura dentro del medio, pero un medio calentado a una temperatura uniforme siempre tiene más
átomos o moléculas en niveles energéticos menores, de tal forma que hacen imposible producir
más átomos o moleculas individuales en el estado excitado que en el estado basal.

Población Inversa

Los estados de energía atómica son mucho más complejos que lo indicado por la des-
cripción anterior. Hay muchos más niveles de energía, y cada uno tiene sus propias constantes
de tiempo para deteriorarse. El diagrama de energía de cuatro niveles se muestra en la figura 4
y es representativa de algunos láseres reales.

El electrón se bombea (excitado) en un nivel superior E4 por algún mecanismo, como

por ejemplo, una colisión con otro átomo o absorción de radiación de alta energía. A continua-
ción, decae a E3, a continuación, a E2, y finalmente al estado basal. Supongamos que el tiempo
que lleva al dacaimiento de E2 a E1 es mucho más largo que el tiempo que lleva al dacaimiento
de E2 a E1. En una gran población de tales átomos, en equilibrio y con un proceso de bombeo
continuo, se producirá una población inversa entre los estados de energía E3 y E2, y un fotón que
entre en la población será amplificado coherentemente.

EL RESONADOR

Aunque con una inversión de población que tenemos la capacidad de amplificar una
señal a través de la emisión estimulada, la ganancia de paso único global es bastante pequeña, y
la mayoría de los átomos excitados en la población emiten espontáneamente y no contribuyen
a la salida global. Para convertir este sistema en un láser, es necesario un mecanismo de retro-
alimentación positiva que hará que la mayoría de los átomos en la población contribuyan a la
salida coherente. Este es el resonador, un sistema de espejos que refleja los fotones indeseables
(fuera de eje) fuera del sistema y refleja los fotones deseables (en el eje) de nuevo en la población
estimulada para que puedan continuar ser amplificados.

Consideremos ahora el sistema láser se muestra en la figura 5. El medio de acción láser se

bombea continuamente para crear una inversión de población en la longitud de onda de acción
láser. Como los átomos excitados comienzan a decaer, emiten fotones de manera espontánea en
todas las direcciones. Algunos de los fotones viajan a lo largo del eje del medio de emisión láser,
pero la mayoría de los fotones están dirigidos a los lados. Los fotones que viajan a lo largo del eje
tienen la oportunidad de estimular átomos que encuentran para emitir fotones, pero aquellos
que irradian hacia fuera de los lados no lo hacen. Además, los fotones que viajan en paralelo al
eje se reflejarán de nuevo en el medio de la acción del láser y tienen la oportunidad de estimular
más átomos excitados. Como los fotones en el eje se reflejan una y otra vez, interactúan con más
y más átomos, disminuye la emisión espontánea, la emisión estimulada a lo largo del eje predo-
111
mina y tenemos un láser.

Por último, para obtener la luz fuera del sistema, uno de los espejos tiene una capa de
transmisión parcial que desecha un pequeño porcentaje de los fotones que circulan. La cantidad
de acoplamiento depende de las características del sistema de láser y varía de una fracción de un
porcentaje para los láseres de helio-neón a 50 por cien o más para los láseres de alta potencia.

Efectos de la Temperatura

Normalmente el calor no es una forma efectiva de energía para bombear un me-

dio láser. Esto es así debido a que cualquier temperatura finita entre el cero absoluto y la infin-
idad, siempre tendrá más indivíduos en niveles de energía inferiores que en niveles energéticos
superiores, con la gran mayoría en el nivel basal. La distribución de átomos o moléculas individ-
uales entre los niveles energéticos en cualquier medio láser homogéneo a una temperatura uni-
forme, está definida por la equación de Boltzman, la cual muestra que la población de indivíduos
en cualquier nivel energético dado es siempre mucho más bajo que en los niveles por debajo de
este nivel determinado. Por lo que la temperatura uniforme va en contra de la creación de una
población inversa. En el cero absoluto, todos los indivíduos estarían en el nivel basal y una tem-
peratura infinita todos los niveles energéticos estarían poblados uniformemente.

Modos Longitudinales del Resonador Láser

Debido a que una acción láser sostenida requiere muchos pases de ondículas espontáneas
reflejadas hacia delante y atrás a través del medio láser entre los espejos, está claro que solamente
aquellas longitudes de onda que puedan producir ondas constantes (refuerzo) entre los espejos
serán amplificadas por la emisión estimulada. Para que existan ondas constantes en el resonador
láser, los trenes de ondas que se dirigen hacia delante deben reforzarse por los trenes de ondas
que van hacia atrás: las crestas y los valles de las ondas que van hacia delante deben coincidir
con las que van hacia atrás. Esto significa que la intensidad de las ondas E, hacia delante y hacia
atrás, debe ser cero en la superficie de cada espejo. Esta condición requiere que la distancia entre
los espejos debe ser un múltiplo de un número entero de la mitad de la longitud de onda:

Zm = ]Q/2

En esta ecuación, Zm es la distancia entre las superficies de los espejos, y x es la integral:

1,2,3,4,5,6,7,... Ya que a longitudes de onda de luz láser muy cortas, los valores de x en los láseres
reales son números muy largos: en un resonador 1 m viajando a una longitud de onda de 1.000
nm, x = 2.000.000.

Las longitudes de ondas descritas en la ecuación, se conocen como modos longitudina-

les del resonador. La naturaleza selectiva de la frecuencia de la cavidad óptica limita el número
de longitudes de onda que pueden ser amplificadas y la ganancia (amplificación) del medio láser
selecciona apenas algunos de estos modos longitudinales para ser amplificados por la emisión
estimulada. El resultado de este efecto es una banda de longitudes de onda sumamente estrecha
en la luz emitida por un láser típico. Aunque, en teoría, la longitud de onda de la luz emitida por
un átomo o molécula tiene una propagación de cero (sólamente una longitud de onda y no otra),
en realidad los niveles energéticos del medio láser no son líneas nítidas, sino que se ensanchan
en bandas de energía por la influencia de campos eléctricos del átomo o de la molécula próximos a
112
 Figura 6. Diagrama esquemático de un láser que tiene espejos de sección esféricos y lentes de en-
foque externas. Nótese que la curvatura de la envoltura de los rayos reflejados en el interior del
resonador están exagerados para su mejor comprensión, así como la divergencia del haz emergente.
Este láser se ha dibujado emitiendo un haz de luz gausiano: TEM∞. Nótese también que la longitud
axial de un resonador láser típico es mucho mayor que su diámetro.
Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shap-
shay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:79.

otros. El efecto neto es permitir una banda de longitudes de onda centradas alrededor de la longi-
tud de onda central emitida por el láser. Este ensanchamiento es mayor para los láseres de estado
sólido (como los cristales de neodimio), cuyos átomos están cercanos unos de los otros, y menos
para los láseres gaseosos a bajas presiones (como el helio neón). No obstante, en la mayoría de
los láseres, la anchura de la banda de la luz emitida es solamente una fracción de nanómetro.

Modos Electromagnéticos Transversos de un Resonador Láser

En la figura 6 se muestra esquemáticamente el resonador de un láser que tiene espejos

de sector esféricos. Debido a que los espejos son curvados, la envoltura de los rayos reflejados
en el interior tendrán la forma de un esbelto reloj de arena. Por motivos de claridad, las curva-
turas en la figura 1-17 están exageradas. Fuera del láser, donde emerge el haz desde el espejo de
transmisión parcial, habrá una ligera divergencia del haz, de nuevo se muestra exagerado en el
esquema. Realmente, la mayoría de los láseres divergen solamente algunos miliradianes (1 mil-
iradián = 0.0573º). Casi siempre se necesita una lente focalizadora externa al láser para reducir
el diámetro del haz a un pequeño valor para su utilización quirúrgica. En la figura 6 se muestra
una lente positiva simple.

Teóricamente, ya que los rayos del haz láser entran en la lente focalizadora aproximada-
mente paralelos a su eje óptico, estos convergerán todos en la cara opuesta en el mismo punto
focal. Sin embargo, el fenómeno de difracción, que causa que cada punto del avance de la onda
frontal del haz láser, sea el origen de nuevas ondas, y origina que el diámetro real del haz en el
plano focal sea mayor que cero, ya que la difracción radia la energía fuera del eje del haz.

113
 Con espejos esféricos, la intensidad o la densidad de energía del haz láser no será uni-
forme a través de todo el haz, sino que el mayor punto energético se encontrará más cerca del
centro y disminuirá con la distancia radial desde el eje hasta cero en una distancia infinita. En
un láser ideal, teniendo una alineación pefecta de los espejos esféricos de reflectividad uniforme,
la distribución radial más simple de la densidad de energía a lo largo del haz tendrá un perfil
gausiano, que se muestra en la figura 1-17 en la sección S-S. La distribución de la densidad de
energía a través del haz láser se denomina el modo electromagnético transverso del haz. Denom-
inado por el acrónimo TEM, derivado por las tres primeras letras de estas tres palabras (trans-
verse electromagnetic mode).

Son posibles otras distribuciones diferentes al modo gausiano en un láser ideal con es-
pejos esféricos perfectos. Estos modos de una orden más alta pueden tener varios picos y valles,
como la escala de una montaña, si se ve en una perspectiva tridimensional. Las localizaciones
de la intensidad de las crestas y los valles serán simétricas sobre el eje del haz en ciertos planos
que pasan a través de los picos y de los valles, aunque no todos los planos diametralmente tienen
tales crestas y valles. El perfil gausiano tiene una simetría circular completa sobre su eje, como la
arena vertida de un pequeño agujero en el fondo de un reloj de arena sobre una superficie bajo
el plano horizontal. Toda su distribución se puede designar por el acrónimo TEMmn, donde los
números suscritos son pequeñas integrales (1,2,3,4,5,6,7,8, etc). La significación de los suscritos
es que pueden mostrar como muchos canales están en la dirección x (m) y en la dirección y (n)
de una trama tridimensional del perfil de la intensidad si el eje del haz está en la dirección z. Un
caso especial es el modo TEM01, que denomina un perfil como un cráter volcánico simétrico.
Los modos de una orden más alta son raramente deseables en los láseres quirúrgicos, la mayoría
de los cuales producen una aproximación bastante buena al modo gausiano, o perfil TEM00. El
modo gausiano, o fundamental, es el preferido debido a que permite el diámetro más pequeño
posible del haz en el plano focal. Si se examina el perfil de la densidad de potencia de un haz
gausiano en cualquier plano que pasa a través del eje del haz, se podrá observar que la densidad
de potencia es más alta en el eje y cae simétricamente a cero en grandes distancias radiales. De-
bido a esta asintótica aproximación a cero, no hay un diámetro finito que abarque toda la luz del
láser. Sin embargo, el perfil gausiano tiene una descripción matemática simple:

pr = pce-2(r2/w2)

donde pr es la densidad de potencia del haz a un radio r, pc es la densidad de potencia en el eje,

e es la base de un logaritmo natural (2.71828---), r es la distancia radial desde el eje y w se le
llama al radio eficaz del haz. El díametro eficaz del haz, 2w, es una definición matemática que es
útil cuando se trata de haces gausianos. Puede recordarse más fácilmente como el diámetro de
un círculo concéntrico, normal al eje, dentro del cual se transmite el 86.3% del total de la potencia
del haz. Otro hecho útil que se debe recordar sobre el diámetro eficaz, de, es que un círculo con-
céntrico del diámetro, 1.5de, tiene el 98.8% del total de la potencia del haz láser.

El diámetro eficaz más pequeño posible de un haz de luz láser perfectamente gausiano
en el plano focal es:

de = 2w = 4Fl›'

donde F es la longitud focal de la lente, ›= 3.1416----, y D es el diámetro del haz donde entra en
la lente focal. Para haces de cuaquier otro TEM, el de será mayor. Para un haz gausiano, puede
ser solo para alguans longitudes de onda de la luz láser. Este es el diámetro más pequeño que se
114
puede lograr enfocando cualquier haz de luz de cualquier fuente.
El modo fundamental TEM00 es sólo uno de los muchos modos transversales que satisfa-
ce la condición de que se replique cada uno de ida y vuelta en la cavidad. La figura 36.9 muestra
ejemplos de los modos Hermite-gaussianos de orden inferior primarios (rectangular).

Téngase en cuenta que los subíndices m y n en la designación TEMmn modo se correla-

cionan con el número de nodos en las direcciones x e y. La ecuación de propagación también se
puede escribir en forma cilíndrica en términos de radio (r) y el ángulo (φ). Los modos propios
(Eρφ) de esta ecuación son una serie de modos de simetría axial, que, para resonadores estables,
que están estrechamente aproximados por las funciones de Laguerre-Gauss, representados por
TEMρφ. Para el modo de orden más bajo, TEM00, las funciones de Laguerre-gaussianos Hermi-
te-Gauss y son idénticos, pero para los modos de orden superior, que difieren de manera signi-
ficativa, como se muestra en la figura 8.

El modo, TEM01, también conocido como el modo de “rosca” o “donuts”, se considera

que es una superposición de los modos de Hermite-Gauss TEM10 y TEM01, bloqueados en fase
y en la cuadratura del espacio. (W.W. Rigrod, “Isolation of Axi-Symmetric Optical-Resonator
Modes,” Applied Physics Letters, Vol. 2 (1 Feb. ‘63), pages 51–53).

En los láseres del mundo real, predominan los modos de Hermite-gaussianos ya que
alguna tensión, una ligera desalineación, o la contaminación en el sistema óptico tiende a con-
ducir al sistema hacia coordenadas rectangulares. No obstante, el modo de “diana” de Lague-
rre-Gauss TEM10 se observa claramente en los láseres bien alineados de iones de gas y en los de
helio y neón con las aperturas limitantes apropiadas.

Control de Modo

Los modos transversales de un resonador estable determinado tienen diámetros y diver-

gencias de haz diferentes. Cuanto menor es el orden del modo es, cuanto menor es el diámetro
del haz, más estrecha es la divergencia de campo lejano, y el más bajo es el valor M2. Por ejemplo,
el modo de donuts TEM01 es aproximadamente 1,5 veces el diámetro del modo fundamental
TEM00, y el modo de objetivo Laguerre TEM10 es dos veces el diámetro del modo TEM00. Los
valores teóricos M2 para el TEM00, TEM01 y TEM10 modos son 1,0, 2,3 y 3,6, respectivamente (R.
J. Freiberg et al., “Properties of Low Order Transverse Modes in Argon Ion Lasers”). Debido a su
perfil de intensidad suave, baja divergencia y su capacidad de estar concentrado en un punto de
difracción limitada, por lo general es deseable operar en el modo más bajo posible, TEM00. Los
láseres, sin embargo, tienden a operar en el modo de orden más alto posible, ya sea además de, o
en lugar de, TEM00 debido a que el diámetro del haz más grande puede permitirles extraer más
energía a partir del medio de acción láser.

El método principal para la reducción del orden de modo de acción láser es añadir la
suficiente pérdida de los modos de orden superior para que no pueden oscilar sin incrementar
significativamente las pérdidas en el modo inferior del orden deseado. En la mayoría de los
láseres esto se logra mediante la colocación de una apertura fija o variable dentro de la cavidad
del láser. Debido a las diferencias significativas en el diámetro del haz, la apertura puede causar
pérdidas de difracción significativas para los modos de orden superior sin afectar los modos de
orden inferior. Como ejemplo, considérese el caso de un láser de iones de argón típico con una
cavidad de radio largo y una apertura de modo de selección variable.
115
 Cuando la apertura está completamente abierta, el láser oscila en el modo objetivo axial-
mente simétrica TEM10. A medida que se reduce lentamente la apertura, la salida cambia suave-
mente al modo de rosquilla TEM01, y finalmente al modo fundamental TEM00.

En la mayoría de los láseres, la limitación de la apertura se proporciona por la misma

geometría del láser. Por ejemplo, mediante el diseño de la cavidad de un láser de helio-neón de
modo que el diámetro del modo fundamental en el extremo del calibre del láser es de aproxi-
madamente 60 por ciento del diámetro del agujero, el láser, naturalmente, operar en el modo
TEM00.

TIPOS DE LÁSERES

Desde el descubrimiento del láser, se han desarrollado literalmente miles de tipos de

láseres. Como Arthur Shawlow supuestamente dijo, “dio con suficiente fuerza y todo se laseará.”
Sin embargo, en líneas generales, sólo unos pocos de estos láseres se han encontrado aplicacio-
nes prácticas.

El láser se inventó en el laboratorio en 1960 y se aplicaron en la clínica 2-4 años más

tarde. En la tabla 1 y figura 9 se enumeran algunos parámetros físicos de los láseres médicos y
biológicos más importantes. Se dispone de una amplia gama de longitudes de onda y de fluen-
cias para las diferentes aplicaciones. Además se dispone de láseres pulsados y continuos, a esto
se suma la aplicabilidad médica de los láseres. Como se verá más adelante, se pueden adaptar
tanto la anchura de pulso, la frecuencia y la longitud de onda para orientarlos a diferentes tejidos
y compartimentos celulares.

Láseres de Gas

• Láser de dióxido de carbono - CO2. Inventado en 1964, el láser de CO2 es hoy uno de
los láseres médicos todavía más utilizados. Contiene una mezcla de helio (60-80%), nitrógeno
(~ 25%) y de CO2 (~ 5%). El gas se excita con una corriente alterna ya sea eléctrica o descarga
de corriente continua o con una frecuencia de radio (RF) de campo. Se divide a CO y O2 y por
lo general se repone por un flujo continuo, o los productos del gas se le permite recombinar-
se en tubos sellados. Los láseres de dióxido de carbono pueden hacerse con un potencial de
emisión de hasta varios kilovatios, pero 10-20 vatios suelen ser suficientes para la mayoría de
los procedimientos quirúrgicos; en nuestra opinión, en la restauración cutánea ablativa deben
tener una potencia mayor para que puedan entregar en forma de pulsos una gran cantidad de
energía con anchuras de pulso cercanas a lo ideal de 800 µs (sería mejor de 326 µs ó ~ 400 µs) y
mover tamaños de spot relativamente grandes. La longitud de onda es de 10,6 micras y el haz es
de alta calidad con respecto a la monocromaticidad y colimación. Operan bien en el modo de
onda continua o pulsada, dependiendo de la aplicación. La radiación de este láser no puede ser
transmitida a través de fibras ópticas de sílice estándar. Sin embargo, se puede utilizar un sistema
de espejos, guías de onda huecas o fibras hecha de haluros metálicos, por ejemplo, bromuro de
talio. Su eficiencia es alta ya que el 10-15% de la potencia de entrada se convierte a emisión láser.
Puesto que la radiación infrarroja a 10,6 micras es invisible, se utilizan láseres HeNe para gene-
rar haces de guía. La profundidad de penetración en el agua es de aproximadamente 10 micras, y
las profundidades de penetración en los tejidos dependen en gran medida del contenido de agua
(tablas 1 y 2, figuras 9 y 10). El láser se utiliza en numerosas aplicaciones quirúrgicas de varias
especialidades, oftalmológicas y cosméticas. Con respecto a estas últimas aplicaciones, en este
116
tipo de láser debido a su gran utilidad en la cirugía en general y fundamentalmente en la cutá-
nea, nos referiremos con detalle a una serie de características que se detallarán más adelante en
esta sección del láser de CO2, para continuar con la relación de características de los diferentes
tipos de láser y de sus aplicaciones.

También debido a su capacidad de producir potencias muy altas con una eficiencia rela-
tiva, el láser de dióxido de carbono (CO2) se utilizan principalmente para aplicaciones de proce-
samiento de materiales. La salida estándar de estos láseres está, como ya se ha mencionado, en

Figura 7. Modos del resonador Hermite-gaussianos de orden inferior.

Figura 8. Modos del resonador axisimétricas de bajo orden.

10,6 mm, y la potencia de salida puede variar desde menos de 1Wt a más de 10kW.

A diferencia de los láseres atómicos, los láseres de CO2 trabajan con transiciones mole-
culares (estados de vibración y de rotación) que se encuentran en los niveles de energía suficien-
temente bajas que pueden ser pobladas térmicamente, y un aumento en la temperatura del gas,
causado por la descarga, provocará una disminución en el nivel de inversión y la reducción de la
potencia de salida. Para contrarrestar este efecto, los láseres de CO2 de emisión continua (cw) de
alta potencia utilizan una tecnología de gas que fluye para eliminar el gas caliente de la región de
descarga y reemplazarlo con gas enfriado o más frío. Con los láseres de CO2 pulsados que utili-
zan excitación transversal, el problema es aún más grave, ya que hasta que se enfría el gas calen-
tado entre los electrodos, no se puede formar un nuevo pulso de descarga adecuadamente. En el
mercado están disponibles una variedad de láseres de CO2, los láseres continuos y pulsados de
alta potencia típicamente utilizan un flujo de gas transversal con ventiladores que mueven el gas
a través de una región de descarga de flujo laminar a una región de refrigeración y viceversa. Los
láseres de baja potencia con mayor frecuencia utilizan estructuras de guía de ondas, junto con la
excitación mediante radiofrecuencia (RF) para fabricar sistemas más pequeños y compactos.

117
 Como se ha dicho anteriormente y pueda resultar en algo reiterativo, la mala utilización
de la terminología ha dado lugar entre los mismos profesionales a confusiones e incluso a situa-
ciones desconcertantes donde la comunicación es difícil o imposible. Para entender los efectos
de la luz en los tejidos, aprovecho esta sección de este láser tan comúnmente utilizado para in-
tentar explicar esta terminología que posiblemente muchos de ustedes conozcan tanto o mejor
que yo.

• Energía: es la capacidad para hacer el trabajo y está expresada como la fuerza multiplicada por
la longitud o la masa multiplicada por la velocidad. La unidad de medida es de un Julio (J), que
es 1 vatio (w) en un tiempo de 1 segundo (seg). La energía se calcula por lo general en la cirugía
láser como la energía multiplicada por el tiempo de aplicación y es una medida de dosificación.

• Potencia: es la tasa de rendimiento, o el flujo de la energía; es la energía dividida por el tiempo

de la aplicación. La unidad de medida es el vatio (w). Un vatio es igual a 1 julio por segundo. La
potencia de salida (la velocidad en la emisión de energía desde el tubo del láser) es importante ya
que limita la severidad de la conductividad térmica, aunque el control quirúrgico en gran medi-
da es una función de la densidad de potencia y tamaño del punto o diámetro focal, así como la
tasa de repetición de los pulsos (hercios, Hz o número de pulsos por segundo).

• Densidad de potencia o Irradiancia: es la velocidad de entrega de energía por unidad de área

del tejido diana. La densidad de potencia se expresa en vatios por centímetro cuadrado (W/cm2)
y se determina como la potencia dividida por el área de la superficie del haz de luz o tamaño del
spot.

Dp = P/S = vatios/cm2

Debido a que el área del círculo varía con el cuadrado de su radio, la reducción a la mitad
del tamaño del spot producirá un incremento de la energía multiplicada por cuatro veces en el
sitio del impacto. Sin embargo, el resultado correspondiente en el aumento de la potencia en la
salida del tubo producirá un aumento lineal en la densidad de potencia. La densidad de potencia
es el determinante principal de la velocidad a la cual será vaporizado el tejido. Las densidades de
potencia elevadas (irradiancia) vaporiza el tejido rápidamente.

La densidad de potencia es una medida estática y no tiene en cuenta el tiempo. La dosis

láser tiene en cuenta el tiempo de entrega y es una medida de la energía suministrada. La ener-
gía es una función de del número de vatios de potencia multiplicados por el tiempo de entrega
y se expresa como el número de julios. De esta forma, 1 vatio multiplicado por 1 segundo y 10
vatios multiplicados por 0.1 segundos es igual a un julio. Esto da una medida de la dosis pero no
describe su concentración. La fluencia es una medida de la densidad de energía o concentración
y combina los conceptos de irradiancia y tiempo.

• Densidad de energía o Fluencia: es la energía total dividida por la sección transversal del área
del haz y se expresa como julios por centímetro cuadrado (J/cm2). La fluencia es el producto
de la irradiancia y el tiempo de exposición. Cuando la densidad de potencia es mayor de 100
W/cm2 la cantidad de tejido dañado es proporcional al tiempo de aplicación del haz y no a la
irradiancia (densidad de potencia). Mientras que la irradiancia determina la velocidad a la que
el tejido es vaporizado, el volumen del tejido eliminado es completamente una función de la
cantidad de energía aplicada. Una cantidad determinada de energía para vaporizar un volumen
determinado de tejido puede obtenerse mediante una combinación infinita de potencias y tiem-
118
Tabla 1. Láseres más frecuentemente utilizados en medicina en onda continua.
La profundidad de penetración óptica (δ) es el grosor del tejido que hace que la luz se atenúe un 37% de su valor
inicial. [Link]

po. Cuando se considera la dispersión del calor en el tejido, el factor más crítico es el tiempo de
aplicación (anchura de pulso).

DE = P * t
π + r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S La S (superficie o área es = π * r2)

donde DE es la densidad de energía, t el tiempo en milisegundos, r es el radio en milímetros, P

es la potencia en vatios y π es igual a 3.1416.

• Tamaño del spot (diámetro/punto focal): El tamaño del spot se controla focalizando la/s len-

Figura 9. Longitudes de onda de los láseres médicos más frecuentes (cortesía del Dr Albert Poet, Shore Laser
Center).

119
te/s de la pieza de mano a una distancia determinada de la piel, generalmente mediante un
distanciador (con excepción de las piezas de mano colimadas, que mantienen el mismo tamaño
del spot dentro del rango unas distancias diferentes). También se puede enfocar o desenfocar
simplemente moviendo la pieza de mano hacia o lejos del tejido diana. Es importante destacar
que pequeñas variaciones en la distancia de la pieza de mano al objetivo pueden producir alte-
raciones dramáticas y como consecuencia en la densidad de potencia. La irradiancia a lo largo
del haz se distribuye de un modo gausiano, alcanzando el máximo de la energía en el centro
y decayendo casi a cero o de forma importante en los bordes. Un tamaño de spot más grande
permite una vaporización del tejido más uniforme pero requiere una potencia mucho más alta

que se utiliza para compensar la dilución de la

densidad de potencia sobre el aumento de la
superficie de mayor tamaño del diámetro fo-
cal. A menor tamaño de spot, mayor es la po-
sibilidad de crear crestas desiguales, surcos y
sangrado. La utilización de un tamaño de spot
mayor ha demostrado también que resulta en
una disminución del daño térmico periférico.

• Pulso del láser: La energía de un láser de CO2

de emisión continua (cw) puede entregarse en
Figura 10. Espectros de absorción del agua, de la he-
pulsos cortos mediante una variedad de téc-
moglobina, melanina y de las proteínas junto con la nicas. El mecanismo común más frecuente es
dispersión en el tejido. simplemente la obturación mecánica del haz

por lo que se bloquea físicamente por períodos cortos, lo que resulta en una secuencia repetitiva
de encendido y apagado de los pulsos. Cortar (trocear) el haz permite duraciones de entrega
muy cortas, obturando los pulsos mecánicamente empleando un dispositivo en forma de aba-
nico. El superpulsado y ultrapulsado son procesos de entrega de pulsos muy cortos de pulsos de
muy alta energía de potencia de pico bombeando electrónicamente el tubo del láser. La Q-con-
mutación (Qs) emplea la rotación de espejos y otros métodos electroópticos que reultan en una
acumulación de la energía del láser que genera un pulso gigante de muy alta potencia y de du-
ración extremadamente corta.

• Ciclo de trabajo: (duty cycle): Cuando un láser se usa en un modo repetitivo, el ciclo de trabajo
se refiere al tiempo en el que e láser está accionado. Es el producto de la duración del pulso y de
la tasa de repetición expresado como un porcentaje. Los ciclos de trabajo abarcan normalmente
abarcan desde el 2 al 50%. La potencia media del láser puede aumentarse incrementando la tasa
de repetición. Cuando se hace esto, se aumenta el ciclo de trabajo, pero la irradiancia (densidad
de potencia) sigue siendo la misma. No se ha elevado la potencia, pero se ha acelerado la entrega
de la misma potencia por pulso, resultando en una potencia media más alta. Lo mismo ocurre
cuando se incrementa la anchura de pulso. Esto resulta en una potencia media mayor pero no
altera a la irradiancia.

• Tiempo de relajación térmica: es el tiempo necesario para que el tejido calentado pierda el 50%
del calor a través de la difusión. Si la duración del pulso es más corta que el tiempo que tarda
el tejido calentado en enfriarse, no se producirá una difusión térmica significativa. Habrá un
daño térmico mínimo insignificante si esta difusión del calor sucede durante el pulso del láser
(confinamiento térmico), figura 18. El tiempo de relajación térmica para el agua pura es de

120
 325 µs. Los cálculos de los valores para la piel
humana son de 695 µs. Aunque esto son sólo
valores para las estimaciones de la magnitud,
las anchuras de pulso de 200 µs y 600 µs han
mostrado que limitan la difusión del calor en
los estudios animales de experimentación. Se
cree que una anchura de pulso menor de 950
µs es lo suficientemente corta para prevenir un
daño térmico significativo clínicamente.

• Interacción láser tejido: Cuando la energía

del láser interactúa con el tejido, lo hace de
acuerdo a la ley de Beer, que puede simplificar-
se afirmando que el daño tisular en el lugar de
la absorción disminuye exponencialmente con
el incremento de la distancia desde el borde del
cráter. Esto significa que las células epidérmi-
cas en el borde la herida permanecen viables y
por tanto pueden participar en la cicatrización
de la herida. Según la ley de Beer, la energía lá-
ser calienta un volumen de tejido crítico hasta
que la temperatura del tejido excede el umbral
de vaporización. Si la fluencia entregada es lo
suficientemente adecuada durante un pulso lá-
ser simple y su duración en el tiempo es menor
que el tiempo de relajación térmica del tejido,
se vaporizará limpiamente un volumen críti-
co del tejido con cada pulso del láser y sin que
ocurra daño térmico residual más allá del lugar
del impacto (figura 19).

Por el contrario, si la fluencia utilizada

resulta en un pulso que su energía está por de-
Figura 11. (a) Profundidad de penetración estimada bajo para vaporizar el tejido, este se coagula, se
en el tejido sin sangre, sin pigmentación. Los círcu- deseca y se carboniza y el calor se acumula por
los blancos indican algunos láseres médicos comunes. los efectos aditivos de múltiples pulsos o por la
(b) La profundidad de penetración de algunos láseres
médicos comunes en el tejido de la piel humana.
emisión en onda continua. La irradiación con-

tinuada del tejido carbonizado produce en el cráter una temperatura superior a los 600º C, la
temperatura del carbón al rojo vivo, en vez de la temperatura deseada de 100º C que se necesita
para que se produzca la vaporización, el punto de ebullición del agua.

Cuando se produce la vaporización pura, la temperatura en el lugar del impacto en el

cráter está limitada a 100º C. La carbonización grosera es un signo de que la temperatura ha
excedido los 300º C. La radiación adicional al tejido carbonizado (negro) crea una acumulación
del calor produciendo temperaturas tisulares de alrededor de los 600º C, originando un daño
térmico residual periférico extenso secundario a la difusión térmica, pudiendo resultar en que-
maduras por conducción similares a las que se producen por un bisturí eléctrico. En lugar de

121
 Figura 12. Este gráfico muestra tasa de fluencia en función del tiempo de interacción (o longitud de im-
pulso) para una variedad de aplicaciones médicas. Curiosamente, estas dos cantidades abarcan muchos
órdenes de magnitud, pero su producto (la fluencia de luz), varía en un rango mucho más pequeño. Esto
pone de manifiesto que la tasa de absorción de energía es la que determina la naturaleza de la interacción
luz-tejido. (de Peng et al., Rep. Prog. Phys. 71 (2008) Art. 056701).

una zona estrecha de daño térmico de 50-100 µ, las zonas laterales de necrosis pueden medir de
1 a 3 mm como resultado de la difusión térmica.

La atenuación de la luz láser en el interior del tejido irradiado es un proceso de dis-

minución de la intensidad de la luz láser según viaja en la profundidad de un medio que no
refleja totalmente la radiación en su primera superficie. En particular, nosotros estamos intere-
sados en la atenuación en los tejidos vivos. En un medio óptico ideal, la atenuación es un proceso
exponencial: un haz de luz láser que irradia un medio pierde una fracción constante de su inten-
sidad en cada unidad de distancia de su viaje al interior del medio a lo largo de la dirección del
haz original. A pesar de que los tejidos vivos no son homogéneos ni isotrópicos, la atenuación de
la luz los penetra se puede considerar como exponencial, si elegimos correctamente los valores
promedio, el coeficiente de atenuación para cada tejido que es atravesado por un rayo láser es:

pz = poe-az

donde pz es la densidad de energía a una profundidad z debajo de la primera superficie a lo largo

de la dirección de un rayo de luz incidente (asumiendo una incidencia normal), po es la densidad
de energía del rayo en la primera superficie (incluyendo los efectos de la reflexión y de la retro-
dispersión), e es la base de los logaritmos naturales (2.71828-----), y A es el coeficiente de atenu-
ación. La ecuación anterior es la expresión matemática de la ley de Bouguer, así nombrada por el
centífico francés Piérre Bouguer (1698-1758). La ecuación anterior se ha atribuido a Bouguer y

122
 Figura 13. Para que la luz pueda afectar a los tejidos se tiene que absorber. La velocidad a la cual la energía se
deposita en el tejido viene dado por el producto de la tasa de fluencia (W cm-2) y el coeficiente de absorción
lineal (cm-1). La tasa de absorción de energía determina en gran medida si los efectos dominantes son fotoquí-
micos, térmicos, o fotomecánicos. El depósito inicial de la energía depende de las propiedades ópticas del tejido
y de las condiciones de irradiación. La evolución de la temperatura con el tiempo depende de las propiedades
térmicas del tejido. Si la luz se entrega en un pulso corto, la temperatura local aumentará rápidamente debido a
la difusión del calor se reduce al mínimo. Esto se conoce como “confinamiento térmico”.

al físico alemán Johann Lambert (1728-1777). Ha sido denominada erróneamente como ley de
Beer, la cual afirma que el coeficiente de absorción de un medio es directamente proporcional a
la concentración del elemento absorbente en dicho medio.

La profundidad de extinción de un rayo láser en un proceso exponencial como es la

atenuación, teóricamente, no existe profundidad en la cual la energía radiante alcance cero. Por
lo tanto, deberemos definir una profundidad de extinción, que es, una profundidad en la cual la
intensidad residual es alguna fracción especificada de la densidad de energía en la superficie del
tejido. Definiremos arbitrariamente esta como el 1 %. De la ecuación anterior se puede deducir
una fórmula en la que pz ha caído al 1% de su valor en la primera superficie:

ze = 4.605/A

donde ze es la profundidad para una atenuación del 99%. Observe que la profundidad de ex-
tinción es una función única de la longitud de onda y del tipo de tejido y A es el área del diámetro
focal, A = πd2/4 del haz láser en la superficie de la piel.

La profundidad de penetración se puede definir como la distancia desde la primera

superficie a lo largo del eje del haz de luz láser en la cual el haz tiene todavía la densidad de
energía suficiente para producir un efecto específico en el tejido, como la coagulación térmica.
Claramente, la profundidad de penetración es una función no solamente de la longitud de onda
y de las propiedades del tejido, sino también de la densidad de energía del rayo láser en la pri-
mera superficie del tejido. Por ejemplo, un láser de dióxido de carbono tiene una profundidad de
extinción de 0.06 mm en el agua histológica. A esta profundidad, tiene el 1% de su densidad de
energía original. Si deseamos que tenga una profundidad de penetración de 0.06 mm, definidos
en términos de capacidad de hervir agua, debemos tener una densidad de energía inicial en la
superficie de 1000 W/cm2, ya que entonces tendremos 10 W/cm2 a esa profundidad, o sólo lo
suficiente como para hervir el agua no convectora. Si la haz láser incidente tiene sólo 100 W/
cm2, la intensidad residual a 0.06 mm será sólo 1.0 W/cm2, que no es lo suficiente para hervir el
agua histológica. (Figura 18).

Estos conceptos y la distinción entre ellos, son importantes para entender la interacción
de la luz láser con el tejido vivo. Desafortunadamente, muchos autores que escriben sobre las
interacciones láser-tejido, no comprenden los mismos pudiendo confundir a sus lectores.
123
 Cuando con un láser de CO2, extensible al otro importante láser quirúrgico como el de
erbio:yag, cuyo umbral de vaporización, 0.25 J/cm2, es diferente por su mayor afinidad agua
y se comentará más adelante en esta sección, se alcanzan temperaturas de subvaporización
(subablación) con una irradiancia de alrededor de menos de 4 J/cm2, se produce un daño a los
tejidos más lento como consecuencia de la aceleración de las reacciones termoquímicas, que
resultan en una desnaturalización de las proteínas, inactivación enzimática y alteraciones de la
membrana citoplasmática, causando finalmente la muerte celular.

La conducción de calor in vivo lleva tiempo y que aumenta con el cuadrado de la distan-
cia. El tiempo aproximado para que se produzca una conducción del calor sustancial en una dis-
tancia de 30 µ en el tejido es de sobre 4 ms y para una distancia de 300 µ, aproximadamente 400
ms. Por lo tanto, si después de 1 segundo, el tejido 1 mm más abajo de la superficie ha llegado a
una temperatura de 70º C, el tejido 2 mm por debajo de la superficie llegará a esta temperatura
después de 4 segundos.

La utilización del láser de CO2 con una energía por pulso por encima del umbral de va-
porización (4-5 J/cm2) y con una anchura de pulso menor que el tiempo de relajación térmica
de la piel (695-950 µs) resulta en vaporización de vapor puro sin energía adicional que difunda

Figura 14. Espectro eletromagnético (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).

Figura 15. Espectro de la luz visible (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).
Aunque en realidad nadie podría negar que el ojo humano puede percibir hasta el espectro algo más allá
de los 800 nm, a pesar de que el rango de la luz visible siempre se ha definido de los 400-700 (760) nm.

124
 Figura 16. Longitud focal.
en el tejido adyacente. Sin embargo, la aplicación
de una menor irradiancia (densidad de poten-
cia) o anchuras de pulso más largas resulta en un
gradiente de daño térmico que disminuye con el
cuadrado de la distancia desde el punto de su ab-
sorción (figura 20).

La influencia de la temperatura en el te-

jido es una función del tiempo. La temperatura
más baja que puede causar un daño celular irre-
versible es de 44º C, pero requiere un tiempo de
exposición de 7 horas. La tasa de lesión celular
irreversible aumenta dramáticamente con el incremento de la temperatura, con una necrosis
epidérmica completa después de 5 minutos a 50º C y después de 1 segundo a 70º C. Cuando la
temperatura alcanza los 100º C, se produce la vaporización del agua intracelular. Sin embrago, la
destrucción celular se produce por la coagulación de las proteínas intracelulares a 60º C. Otros
mecanismos de lesión celular hipertérmica incluyen daño de la pared celular, alteración de la
membrana citoplasmática, desnaturalización del ácido ribonucleico (RNA), desnaturalización

Figura 17. A. Para generar una fluencia idéntica en la superficie de la piel, debe mantenerse un
pulso troceado (onda continua) durante un tiempo más largo que los láseres superpulsados y ul-
trapulsados que generan un pico de potencia más alto en un periodo de tiempo más corto. B.
Comparación de la fluencia láser de un pulso de CO2 troceado, superpulsado y ultrapulsado. A la
misma potencia media, el láser superpulsado debe entregar 4-5 pulsos por cada ultrapulso. Un pul-
so troceado es siete veces más largo que un ultrapulso a la misma energía. (Cortesía de Coherent
Laser Corp. - Lumenis, Palo Alto, Calif. USA).

125
del ácido desoxirribonucleico e inactivación enzimática.

Se ha creído que la irradiancia está íntimamente relacionada con el daño térmico perifé-
rico. Sin embargo, los cálculos de McKenzie usando un modelo unidimensional mostraron un
consenso cualitativo pero ninguna relación sistémica de daño térmico periférico de la irradian-
cia. Los cálculos de McKenzie muestran que el espesor de la zona de coagulación disminuye
aproximadamente de 500 µ a 100W/cm2 a 55 µ a 1.000 W/cm2 y a 20 µ a 10 kW/cm2. No obstan-
te, Schomacker y cols encontrado zonas de daño casi idénticos con irradiaciones que diferían
en más de un factor de 40. No se encontraron zonas de daño mayores de 80 μ para irradiaciones
de 1 kW/cm2 o superiores. Fulle, Mage y cols han mostrado tambien que por encima de los 800
W/cm2, la tasa de necrosis periférica disminuye y cuando se aumenta la irradiancia se produce
poco cambio adicional. Por lo tanto, la influencia de la irradiancia solo en la zona de necrosis es
menor cuando se compara al impacto que tiene el tiempo de irradiación sobre la transferencia
de calor y en el daño térmico.

Sin embargo, es evidente que la irradiancia controla la velocidad a la que se vaporiza y

por lo tanto la profundidad de la vaporización del cráter. Aunque normalmente se recomienda
que debe ser utilizada la irradiancia más alta que pueda ser controlada por el cirujano láser,
requiere un barrido rápido con un haz continuo o la aplicación de impulsos muy cortos. Para
controlar la profundidad de la incisión o la vaporización, se han intentado utilizar densidades
de potencia muy bajas. Esto es particularmente peligroso con la técnica de vaporización del ae-
rógrafo usando un haz continuo. Como se ha comentado previamente, esta maniobra requiere
un aumento en el tiempo de aplicación y crea el conjunto ideal de parámetros para aumentar la
difusión térmica periférica.

Figura 18. A. La energía del láser se transmite a través de la piel mediante transmisión y
conducción. a, El láser calienta el tejido instantáneamente a una profundidad determinada
por la longitud de absorción. B. La luz del láser se absorbe por el tejido. a, La temperatura
del agua se eleva aproximadamente a 100º C. b, El agua intracelular hierve. c, El calor se
disipa en forma de vapor. (Cortesía de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Calif, USA).

126
 El láser ideal de CO2 para la cirugía cutánea debe cortar o vaporizar el tejido de forma
eficaz y rápidamente, coagular los vasos sanguíneos y permitir una cicatrización normal y rápida
de las estructuras adyacentes así como desde la epidermis adyacente no tratada sin interferir en
la supervivencia del injerto. Los láseres de CO2 de onda continua u obturados mecánicamente se
han mostrado como únicas ventajas sobre la utilización de la instrumentación convencional su
capacidad para producir hemostasia y la velocidad quirúrgica. Estos láseres han mostrado que
un daño térmico residual de 300 a 1.000 µ es adecuado para sellar automáticamente los vasos
sanguíneos de 0.5 mm de diámetro e incluso pueden producir hemostasia en vasos de hasta 2
mm de diámetro. Sin embargo, esta capa de necrosis térmica también impide la cicatrización de
la herida, resistencia a la tracción y supervivencia del injerto.

Es de utilidad el estudio de los mecanismos biofísicos por los cuales un láser de CO2
ablaciona el tejido, ya que el estudio ayuda a entender como otros láseres menos eficaces lo ha-
cen. La figura 263 muestra de manera esquemática el haz (asumido gausiano) de un láser CO2
impactando en un tejido blando. El mecanismo fundamental de la exéresis de tejido es la con-
versión de la luz en calor en el agua histológica, la ebullición súbita del agua y la formación de
vapor a presiones cercanas a la atmosférica (a menos que la densidad de energía sea muy alta: >
1.000.000 W/cm2). La arquitectura histológica se destruye por la expansión del vapor que fluye
fuera del cráter a velocidades de hasta 5 metros/segundo.

La conveniencia de una cirugía exangüe es un concepto muy atractivo y el láser de CO2

ha demostrado ser mucho mejor en lograr hemostasia que el escalpelo y el bisturí eléctrico, pero
ya que la hemostasia se consigue a través de la necrosis térmica, es importante conocer también
sus efectos sobre la cicatrización de la herida. Los primeros informes de los efectos tisulares del
láser de CO2 de emisión continua mostraron zonas de daño de 100 a 300 µ, pero estudios pos-
teriores mostraron que la extensión del daño térmico se extendía hasta 2 mm de la incisión.

Los residuos sólidos de las células que han explotado están desprovistas de todo el agua
cuando pasa por ellas el haz de luz láser y se calientan a temperaturas tan altas que mantienen
la combustión en el aire ambiente, ya que los rayos de los láseres de CO2 son fuertemente absor-
bidos por cada componente del tejido vivo. Esta incineración produce un humo grueso, maloli-
ente, que pueden llevar a pensar a los observadores no informados que la quemadura es el pro-
ceso principal por el cual el CO2 destruye el tejido. La incineración no es esencial para la ablación
tisular por un láser de CO2. Si el objetivo fuese cubierto por un flujo de gas inerte, como el helio,
no sucede ninguna combustión, aunque se formen los detritus carbonáceos, ya que el carbón es
el producto final del tejido desecado mediante pirolisis.

En la franja donde la densidad de energía cae por debajo de los 100 W/cm2, el haz de luz
no tiene la inensidad suficiente para hervir el agua histológica y produce solo un borde coagula-
do, parecido a un cráter volcánico. El corte transversal del crater en cualquier plano que pase a
través del eje del haz tendrá una forma aproximadamente gausiana si la profundidad del agujero
es menor de 1.5 veces que el diámetro en la primera superficie. Según el haz penetra en el tejido,
los rayos periféricos golpean la pared del cráter en ángulos ra-santes para los cuales la reflectan-
cia es alta, aún a esta longitud de onda. Estos rayos periféricos son canalizados hacia abajo en el
ápice del cráter, aumentando la densidad de energía y aumentando la velocidad de penetración.
Para los agujeros más profundos de 1.5 veces del diámetro en la primera superficie, el corte
transversal longitudinal del ápice toma la forma de un cono según progresa en profundidad.

Si el haz es estacionario sobre el objetivo y la exposición en el tiempo es lo suficiente-

127
mente larga, la periferia del haz, es decir, el círculo coaxial en el diámetro de ebullición, donde
la densidad de energía es 100 W/cm2, penetrará completamente en la estructura diana, dejando
un agujero que tendrá un vértice cónico. Dependiendo de la localización del plano focal del haz
láser en relación a la primera superficie, este vértice cónico puede ser convergente o divergente
en profundidad, ya que todo láser quirúrgico de CO2 converge antes y diverge más allá del pla-
no focal de la lente focalizadora. La figura 4-14 muestra la variación del diámetro de ebullición
de un rayo láser de CO2 gausiano como una función de la densidad de energía media sobre el
diámetro eficaz del haz. Es importante resaltar que el diámetro de ebullición aumenta con la en-
ergía total y la densidad de energía media, aún cuando el diámetro eficaz sea constante.

Si el rayo láser es barrido en línea recta a través del tejido objeto, entonces el haz cortará
un surco cuya sección transversal es aproximadamente gausiano, excepto como se ha menciona-
do anteriormente, para canalizar el efecto cuando la profundidad del surco, zc, es directamente
proporcional a la energía total del haz e inversamente proporcional a la velocidad de barrido y
el diámetro eficaz del haz:

zc = Ks Po / vs de

Figura 18. Diagrama esquemático de un rayo de luz monocromática por la absorción y la dispersión en el tejido
vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fracción constante de su intensidad en la di-
rección de propagación en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante. Las figuras estrelladas
representan la dispersión omnidireccional.

128
 Figura 19. La densidad de energía determina la profundidad de la coagu-
lación. (Cortesía de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

donde Ks es una constante dimensional, Po es la energía del haz, vs es la velocidad lineal del barri-
do y de es el diámetro eficaz del haz láser. Como todas las otras formas de incisiones quirúrgicas,
también en las incisiones láser, la tracción lateral de los bordes de la herida facilitan mucho el
proceso de corte.

La hemostasia de las incisiones producidas por un láser de CO2 se produce automáti-

camente en los vasos sanguíneos iguales o menores de 0.5 mm de diámetro, cuando el barrido
re realiza a una velocidad mo-derada y en vasos algo mayores si la velocidad de barrido es más
lenta.

La masa total de tejido vaporizado por el haz de luz de un láser de CO2 es proporcional
a la energía total del haz dentro del diámetro de ebullición y al tiempo de exposición, dividido
por por la energía de vaporización del tejido:

Mv = Kv Po te / Hv

donde Kv es una constante sin dimensiones, te es el tiempo de exposición y Hv es la energía de

vaporización. Para el agua, que constituye el 85% o más de los tejidos blandos, Hv = 2522 J/
gramo. Cuando se contabilizan las proteínas, grasas y otras sustancias orgánicas, el valor de Hv
puede exceder 5000 J/g. Para la mayor parte de los músculos del cuerpo humano, es de 3000 J/g,
exactamente el valor que se necesita para vaporizar agua comenzando desde los 0º C.

Si el rayo láser permanece inmóvil, hará un orificio progresivamente más profundo. Si la

densidad de energía dentro del diámetro de ebullición es alta, el tiempo de exposición del tejido
lateral al orificio será breve y la caída de temperatura con la distancia, más lejana al cráter, será
abrupta, limitando así la zona de necrosis térmica aproximadamente a 0.2 mm con el haz láser
de onda contínua (c.w.). Como ya se comentó en el capítulo 3, esta zona de necrosis puede ser
relativamente pequeña utilizando una superpulsación apropiada. Por otro lado, si la densidad de
energía media no está muy por encima del valor de ebullición fiable, la vaporización instantánea
llevará más tiempo, el tiempo de exposición lateral será mayor y la zona de necrosis térmica será
más amplia, posiblemente hasta 0.5 mm.
129
 Figura 20. El grado de daño térmico depende de la velocidad de la vapori-
zación. a. Con un láser ultrapulsado (UP), el daño térmico se origina por
calentamiento directo. B. Con un láser de onda continua se origina un área
de carbonización con daño térmico originado por el calentamiento directo
del láser. El daño térmico también se produce por conducción del calor.
(Cortesía de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

Cuando se traza un rayo láser en línea recta a través del tejido para producir incición o
vaporización de un área, la profundidad de la necrosis térmica es inversamente proporcional a
la velocidad de barrido.

La cicatrización de la herida de la piel normalmente se valora midiendo el tiempo nece-

sario para la epitelización o midiendo la fuerza tensil. El láser de CO2 produce una epitelización
más lenta por el retraso en el comienzo del inicio de la migración epidérmica y no por un retraso
en la velocidad de la migración epidérmica. Este retraso en la epitelización en la herida produci-
da por un láser de CO2 es el resultado de la necrosis térmica producida en el borde de la herida
que forma una escara firme que se extiende en todo el tamaño de la herida e impide físicamente
la epitelización. Además, aumenta el tiempo de recuperación de las células epidérmicas lesiona-
das en la zona de daño celular reversible adyacente a la zona de necrosis térmica retrasando el
comienzo de la migración celular hasta después del periodo de recuperación.

La escara no es simplemente un fluido serosanguinolento desecado, sino una capa de

tejido que contiene epidermis, colágeno dérmico, folículos pilosos y glándulas sebáceas. La re-
paración de la herida no puede empezar hasta que este tejido se haya eliminado al igual que la
fuerza tensil. Los estudios iniciales mostraban que las heridas producidas por un láser de CO2
curaban mal inicialmente pero rápidamente después de los 10 días. y se corresponde con la eli-
minación de esta zona de tejido necrótico.

La fuerza tensil de las incisiones realizadas mediante un láser de CO2 de onda continua
es menor que las incisiones hechas con un escalpelo durante las 1-3 primeras semanas después
de la cirugía. La tensión máxima para ambos tipos de heridas se logra a los 3 meses.

También se ha mostrado un aumento en la tasa de infecciones de la herida con la utiliza-

ción de los láseres de CO2 continuos. De importancia adicional es que el exudado inflamatorio
puede interferir con los cambios metabólicos iniciales necesarios para la cicatrización de la he-

130
rida. Todos estos factores están en relación directa con la formación del tejido necrótico por el
daño térmico. El retraso en la revascularización, el aumento del infiltrado de células inflamato-
rias y el aumento de la formación de tejido conectivo fibroso hipertrofiado son una consecuen-
cia de este daño térmico. Cuando se utilizó un láser pulsado de excímero (193 nm, 15 ns) para
la ablación del lecho del injerto, no había efecto perjudicial en la supervivencia del injerto. Los
estudios preliminares con un láser de CO2 pulsado revelaron resultados muy alentadores en la
prevención de la supervivencia del injerto y de la cicatrización de la herida mediante el control
del daño térmico.

La utilización del láser de CO2 pulsado ha mostrado una ablación precisa y eficiente con
disminución del daño térmico que rodea la herida. Con fluencias de 4 a 19 J/cm2 producen una
ablación tisular precisa (20-40 µ de tejido eliminado por cada impulso láser) mientras que se li-
mita el daño térmico periférico a una zona menor de 100 µ de espesor. Aunque había un retraso
inicial en la iniciación de la cicatrización de la herida, a partir del día 7 no existe diferencias con
las heridas producidas por un dermatomo. Por lo tanto el láser de CO2 puede vaporizar más efi-
cazmente lesiones cutáneas con una anchura de pulso menro que el tiempo de relajación térmi-
ca de la piel (aproximadamente 695-950 µs) con
una irradiancia de 1.000 W/cm2 o mayor. Estos
tiempo de exposición cortos y de alta irradiancia
pueden lograrse solamente con los láseres de CO2
superpulsados o ultrapulsados (figuras 20, 21y
22).

Termodinámica de Ebullición Láser del

Agua Histológica

Los modelos experimentales han mostra-

Figura 21. Comparación esquemática de un pulso lá- do que un haz de luz procedente de un láser de
ser de CO2 contínuo, superpulsado y ultrapulsado. CO2 no hervirá totalmente el agua histológica a

Figura 22. Comparación de los diferentes modo de entrega de energía en un láser de CO2. El tiempo de reljación
térmica (TRT) de un pulso de un láser de CO2 durante el cual se calienta un tejido debería ser de 0.8 ms con una
densidad de energía de 5 J/cm2 para minimizar el daño térmico a las estructuras adyacentes. Si no se alcanza el el
umbral de ablación por debajo del TRT, se produce daño térmico residual - DTR (carbonización y otros efectos se-
cundarios). Sin embargo es necesario una pequeña cantidad de DTR para coagular los vasos dérmicos y estimular
la respuesta de cicatrización tisular. (Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR, Arch of Dermatology, Vol 135, 1999).

131
menos que la densidad de energía del rayo láser esté por encima de los 10 W/cm2. Esto es así de-
bido a que el tejido puede conducir el calor lejos en una densidad de energía térmica máxima de
10 W/cm2. Para conseguir una ebullición instantánea fiable del agua histológica, la densidad de
energía debe estar muy por encima de la densidad de energía específica de la conductividad térmi-
ca (d.e.e.c.t.). Se han elegido arbitrariamente 100 W/cm2 como un valor seguro para los tejidos

Figura 23. Disipación del calor después de un pulso de láser de CO2. El tejido se enfría
mediante la vaporización y por la conductividad térmica al tejos adyacente.

blandos. Para los tejidos de conductividad térmica alta, como el hueso, la d.e.e.c.t. es mucho más
alta.

Durante la irradiación de un tejido blando por un láser de CO2 a densidades de energía

por debajo de 10 W/cm2 el tejido se calentará y posiblemente puede carbonizarse, pero no habrá
ebullición. A densidades de energía entre 10 - 100 W/cm2, ocurrirá una mezcla de pirolisis y
vaporolisis. Por encima de los 100 W/cm2, el efecto dominante será el de la vaporización.

Aunque se pueda definir el criterio de ebullición del agua tisular en términos de den-
sidad de energía, es físicamente más significativo la energía radiante absorbida por unidad de
volumen en los tejidos blandos. El parámetro puede ser calculado en la siguiente ecuación di-
ferenciándolo con respecto a la profundidad, z:

(Energía Absorbida por Unidad de Volumen)

p = dpz/dz = -a pz

donde p es la energía absorbida por unidad de volumen; el signo menos significa simplemente
que la densidad de energía disminuye con la profundidad.

Si calculamos la dpz/dz para un láser de CO2 de un tejido blando en el umbral de la ebul-

lición (pct = 10 W/cm2), obtenemos 770 x 10 = 7700 W absorbidos por centímetro cúbico. Esta
es la energía absorbida mínima por unidad de volumen que bastará para empezar a hervir el
agua tisular mediante un haz de luz láser de CO2. Si se utiliza un láser de otra longitud de onda
y que tiene un coeficiente de absorción diferente, es razonable asumir que el umbral de energía
absorbida por unidad de volumen del agua a esa longitud de onda debe ser igual al valor para
132
un láser de CO2 en su umbral de ebullición. Por lo tanto, si se utiliza un láser de Nd:YAG a 1064
nm, cuyo coeficiente de absorción en el agua es de 0.18/cm, se necesita una densidad de ener-gía
de 7700/0.18 = 42.800 W/cm2 para iniciar la ebullición con el láser. Si esta es la densidad de
energía en el centro del rayo incidente, entonces el agua histológica estará sólo en el umbral de
ebullición en el eje del haz.

Los valores numéricos previos son aproximados. La importancia de esta discusión es

que el agua histológica hervirá instantáneamente a cualquier longitud de onda si la densidad de
energía es lo suficientemente alta:

pb ≥ 7700/a

Láseres CO2 superpulsado (SP) y ultrapulsados (UP)

Como estos términos se han utilizado vagamente por diferentes casas fabricantes de
láseres, sin definiciones precisas, han sido genéricos más que registrados. Coherent, Inc., el de-
sarrollador del primer láser ultrapulsado, ha registrado el nombre de láser de CO2 como una
marca registrada del primer láser ultrapulsado.: Ultra-Pulse®. Existe una diferencia esencial en-
tre la superpulsación y la ultrapulsación.
Los láseres superpulsados y ultrapulsados de CO2 emiten un tren de pulsos controlados
de corta duración. Habitualmente, el pico de potencia generado es 10 veces superior al que
puede producir un láser en onda continua. El tubo del láser se bombea electrónicamente para
producir pulsos cortos repetitivos de alta potencia. Aunque la tasa de repetición varía de láser a
láser y puede ser un parámetro de importancia crítica. En algunos láseres la tasa de repetición es
fija por la elección de otros parámetros, en otros puede ser elegida por el cirujano. En general, la
tasa de repetición puede variar en un rango de entre 1 y 500 Hz.

Para la mayoría de los láseres superpulsados, cada pulso contiene una energía inade-
cuada por pulso simple para ablacionar el tejido. En esta situación la tasa de repetición debe

Figura 24. Comparación de los modos de operación de los láseres de CO2: continuo,
superpulsado y ultrapulsado. (Cortesía de Lumenis Ltd.)

133
ser lo suficientemente rápida para evitar el enfriamiento entre los pulsos, por lo que se utiliza
una serie de cuatro o cinco pulsos para acumular el calor suficiente para alcanzar el umbral de
vaporización del tejido. Esto produce una situación que puede permitir la difusión térmica mas
allá del sitio que se intenta tratar y ocurre para las tasas de repetición rápidas (> 100 Hz). En esta
situación el láser superpulsado se comporta como uno de emisión continua. Se estima que tasas
de repetición de 10-100 Hz permiten una ligera acumulación de energía térmica. Sin embargo,
cálculos recientes sugieren que la tasa de repetición ideal para evitar daño térmico no deseado
es de 93 Hz o menor. Adicionalmente, las tasas de repetición de 1-50 Hz permiten un mayor
control manual.

Figura 25. Comparación de los formas de onda-tiempo de energía radiante entre un láser super-
pulsado de CO2 estimulado mediante corriente directa (d.c.) y el láser UltraPulse® de Coherent,
teniendo cada uno de los dos una duración total asumida de un milisegundo y el mismo pico de
potencia. La energía total entregada por un ultrapulso es mucho mayor y su fluencia aumenta
más rápidamente en el tiempo desde el comienzo de cada pulso. La ultrapulsación puede defi-
nirse como la entrega de pulsos de energía radiante, de una duración alrededor de un milisegun-
do (800 µs), que tiene una onda en el tiempo en la cual la energía total por pulso no es menor
del 90% de la energía máxima multiplicada por el tiempo que transcurre entre dos energías cero
y que es de al menos de 0.5 julios. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction
of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, Endoscopic laser suergery handbook. New York:
Marcel Dekker, 1996; 4:205.

Cuando se utiliza una irradiación láser no ablativa, un modelo analítico analizó el límite
superior de la tasa de repetición para un láser superpulsado de CO2 que es de 150 Hz para evitar
una elevación de la temperatura originada por los pulsos múltiples. Un trabajo más reciente ha
establecido que el umbral crítico más probablemente es de 5 Hz. Una frecuencia baja de 10 Hz
produce una acumulación significativa de calor cuando la conducción es el único mecanismo de

134
transferencia de calor operativo. Cuando el láser de CO2 se utiliza de forma ablativa, la elimina-
ción de tejido también elimina el calor, ya que el calor disminuye de esta manera y se sugiere que
5 Hz es el límite inferior para evitar la acumulación de calor cuando el spot no se está moviendo
continuamente. Se puede utilizar una tasa de repetición más alta si se mantiene un tiempo de
enfriamiento de 200 ms entra los pulsos.

Schomacker y cols estudiaron los efectos acumulativos de pulsos múltiples frente a la ex-
posición de pulsos simples. Un pulso simple de 100 ms de 830 W/cm2 produjo una profundidad
en el cráter de aproximadamente 125 µ y una capa de necrosis térmica en la base del cráter de
100 µ. Cinco pulsos repetitivos a 0.1 Hz (500 veces el tiempo estimado del tiempo de relajación
térmica) produjo una profundidad en el cráter de 400 µ y una capa residual de necrosis térmica
de 160 µ. Con claridad, los pulsos múltiples incrementan el daño residual. Este efecto multipulso
explica la diferencia entre las zonas de daño de 100 µ producidas por los pulsos simples con una
exposición de 50-100 ms por pulso y las zonas de daño de 750 µ reportadas por Walsh y cols
utilizando 100 pulsos o más pulsos de 50 ms a 510 W/cm2. El efecto multipulso con una tasa de
repetición alta también explica la falta relativa de mejora clínica significativa en la cicatrización
de la herida mediante los láseres superpulsados, el periodo entre los pulsos protege el tejido pe-
riférico del daño térmico excesivo.

El umbral de fluencia para la ablación de la piel es de 4.75 J/cm2 basados en las medidas
de Waslh y cols y de 2.6 J/cm2 (con un intervalo de confianza de 1.9-3.2) basados en los estudios
de Green y cols. De estas medidas se estima que la fluencia efectiva para producir la ablación de
la piel es de 5 J/cm2 o mayor.

La superpulsación se logra habitualmente interrumpiendo cíclicamente la fuente de ali-

menatación del láser. Si la energía de abastecimiento es una fuente de corriente directa (d.c.),
típicamente entregando corriente medida en miliamperios conducido por el voltaje medido en
miles de voltios, entonces la forma de la onda del tiempo de la energía de salida radiante del
láser es multiexponencial en su forma, con un frente escarpado que se eleva rápidamente a un
pico alto, seguido de una cola que decrede de manera lenta cuya duración es tal que puede no
alcanzar el cero hasta que comience el pulso siguiente. El valor de pico de dicho pulso estará
entre 5 y 10 veces de la energía media en el modo de onda continua para el mismo láser si los
otros factores son los mismos. Si la fuente de alimentación entrega radiofrecuencia en corriente
alterna, la forma de la onda del tiempo de los pulsos de energía de salida desde el láser pueden
aproximarse a una forma rectangular, lo que es mucho más eficiente para la entrega de energía
dentro de una duración de pulso dada y permite que el tejido impactado pueda enfriarse mejor
durante los relativamente largos periodos de energía cero (figura 25).

La ultrapulsación requiere una fuente de alimentación de radiofrecuencia (r.f.) y pro-

duce pulsos que son aproximadamente rectangulares en su forma en el tiempo. Se diferencia de
la superpulsación, ya sea mediante pulsos exponenciales o pulsos rectangulares, en su capacidad
para entregar una energía máxima alta en cada pulso y por tanto una energía media alta en el
pulso. La figura 7-11 muestra una comparación de la forma de a onda de pulso entre láser típico
d.c. excitado de CO2 superpulsado con un pulso de la misma duración y potencia de pico de un
láser Coherent UltraPulse®. Las esquinas en el vértice y en el fondo del UltraPulse se han dibu-
jado angulados, por simplicidad. En realidad son algo redondeados. Debe observarse que el
área bajo el forma de la onda del pulso es proporcional a la energía entregada por el pulso y que
es mucho más alta para el ultrapulso que para el superpulso si el pico de energía en vatios es el
mismo en cada caso. Incluso si en este caso la forma del superpulso fuese rectangular, su energía
135
media en vatios, entregada por la mayoría de los láseres estimulados mediante r.f., sería menor
que el ultrapulsado que tiene un límite superior de 500 vatios en el diseño que fue realizado por
Coherent.

La capacidad del láser de Coherent UltraPulse® para entregar energía mucho más alta por
pulso es el resultado se su único diseño patentado que utiliza estimulación por radiofrecuencia
de un par de planos, placas metálicas rectangulares, paralelas, separadas por una distancia más
corta que su diemnsión lineal más pequeña, montadas en un tubo metálico sellado con una
lente especialmente diseñada que está rígidamente adherida al tubo en su salida final. El tubo se
llena con una mezcla de nitrógeno, dióxido de carbono y helio en las proporciones adecuadas y
sellado para prevenir fugas. La composición y la presión del gas son secretos propiedad de Co-
herent. La lente convierte el plano transverso inherentemente rectangular del haz a una forma

circular.

El diseño descrito es una adaptación médica del láser de CO2 industrial Diamond® de
Coherent para cortar metales y otros materiales. Ha sido capaz de entregar más de 500 milijulios
en un pulso con una duración de un milisegundo. Sobre un diámetro focal eficaz de 3 mm, el
haz del UltraPulse®, el haz de un UlraPulse® puede producir una fluencia media máxima por pul-
so de 6.11 julios/cm2 y una fluencia correspondiente en el eje de 14.2 julios/cm2. Con un índice
de repetición de pulso de 200 por segundo, puede entregar una energía media de 100 vatios en
operaciones ultrapulsadas contínuas con un factor duty (ciclo de trabajo) de un 20%. Hasta la
fecha, ningún otro fabricante de láseres quirúrgicos de CO2 ha hecho un producto con una eje-
cución semejante.

Aplicaciones clínicas del láser de CO2

El láser de CO2 puede utilizarse para cortar o vaporizar el tejido. Estos dos resultados
clínicos se determinan simplemente por el tamaño del spot y la potencia de salida (Figura 26).
Empezando con el spot más pequeño disponible en el modo focalizado (0.2 mm) resulta en una

136
entrega de densidad de potencia de aproximadamente 12.000 a 60.000 W/cm2 cuando se utilizan
de 5 a 25 vatios de potencia de salida. Las densidades de potencia de esta magnitud cortan con
facilidad el tejido, las potencias más altas producen una mayor profundidad de corte. La anchu-
ra del corte es la misma que el diámetro del haz (0.2 mm). Alejando simplemente la pieza de
mano de la superficie tisular se aumenta el tamaño del spot o se desfocaliza. Normalmente, para
vaporizar la piel se utilizan spots de 2 a 5 mm de diámetro o en la mayoría de las ocasiones me-
diante escáneres y microescáneres con una variedad de patrones geométricos (CPG - computer
pattern generator, con diferentes densidades del área a tratar, diferentes tamaños de diámetros
focales, pudiendo llegar hoy en día hasta una profundidad de 4 mm en el modo ultrapulsado).
Utilizando una entrega de 5 W resulta en una entrega de aproximadamente 50 a 150 W/cm2 con
el spot de 2 a 5 mm de diámetro. Unas potencias mucho más pequeñas de las que son utilizadas
para el corte con 5 W y 0.2 mm de spot (12.000 W/cm2). La primera diferencia entrea estas dos
situaciones es la velocidad a la que se vaporiza el tejido. La densidad de potencia (irradiancia) es
determinante para la velocidad de vaporización. Con tamaños de spot más grandes, se pude va-
porizar el tejido rápidamente solo si el láser es capaz de generar la potencia suficiente que resulte
en una alta densidad de potencia. Un spot de 5 mm de diámetro es 25 veces más grande que el
de 0.2 mm y requiere una potencia de salida de 625 veces la potencia de salida para cortar a la
misma velocidad y a la misma profundidad. Se debería generar de 12.000 a 60.000 W/cm2 con
un spot de 5 mm para producir un corte de 5 mm de anchura y hacerlo con la misma rapidez
que con un spot de 0.2 mm; sin embargo el láser tendría que ser capaz de entregar de 3.000 a
15.000 W de potencia en lugar de 5 a 25 W.

Vaporización

Cuando se utiliza como un instrumento para vaporizar el tejido, el láser de CO2 tiene las
siguientes ventajas sobre otras modalidades terapéuticas:

1. Se puede lograr una precisión extrema en pro-

fundidad al igual que el área de la superficie.

2. El potencial de limitar la vaporización al objeti-

vo sin dejar una capa residual de daño térmico no
deseado.

3. La velocidad operativa del procedimiento.

4. La hemostasia durante el procedimiento, y

5. Dolor y edema postoperatorio mínimo.

Las limitaciones primarias de la vaporiza-

ción son:

1. El criterio de valoración clínico se logra

no solo por la valoración visual sino por el cono-
cimiento exhaustivo y cálculo mental de lo que se
logra (profundidad de ablación, DTR, interacción
Figura 27. Profundida de penetración de 4 mm
mediante láser de CO2 UP con un DTR mínimo. tisular) con el conocimiento de los parámetro de-

137
terminados, que puede tener una amplia gama de error y depende de la experiencia, y

2. Las fluencias y las densidades de potencia pueden variar ampliamente como consecuencia de
pequeñas variaciones en la técnica operatoria, particularmente cuando se está utilizando un haz
continuo no pulsado.

Los intentos para controlar estas variables mediante un abordaje científico reproducible
han sido engorrosos, difíciles, confusos y mal entendidos; por lo tanto las técnicas empíricas
desarrolladas por profesionales individuales siguen siendo el estándar de la práctica. Por consi-
guiente, los resultados clínicos varían enormemente de un cirujano a otro.
Debido a estas limitaciones y a la falta de fiabilidad de la inspección visual como un
medio determinante del punto final de los tratamientos el cirujano láser debe conocer los con-
ceptos explicados para poder conseguir los resultados clínicos esperados en sus pacientes, desde
la exéresis de una tumoración cutánea, hasta la realización de una restauración cutánea ablativa,
ya sea a superficie total como fraccional.

Igualmente, la utilización clínica del láser debe ser seguido por una atención cuidadosa
a ciertos parámetros. Estos parámetros clínicos y su significación con respecto a la profundidad
de ablación tisular han sido reportados por Reid que se caracteriza por una opalescencia burbu-
jeante de la superficie de la piel acompañado por un agrietamiento con un sonido audible que
indica que se ha ablacionado solamente al epidermis. Esta superficie debe ser limpiada con una
gasa empapada en suero salino sin frotar excesivamente que revelará un plano intacto, suave y
rosado que representa la superficie de la dermis papilar. Cuando se vaporiza esta capa, puede ob-
servarse una contracción del tejido y el desarrollo de una apariencia amarillenta y rugosa similar
al paño de una gamuza. Cuando se alcanza la dermis reticular, pueden verse haces de colágeno
gruesos que tienen un aspecto parecido a las hebras de un algodón agrietado. La curación de la
piel hasta este punto se producirá sin cicatrización grosera residual. El proceder a mayor pro-
fundidad puede aumentar el riesgo de cicatriz residual. Si se produce carbonización, la difusión
térmica y tejido necrótico no deseado mas allá de la profundidad de vaporización. Cuando se
observe carbonización, a menudo puede remediarse disminuyendo el tamaño del spot para ob-
tener un incremento en la fluencia al mismo tiempo que una mayor velocidad de vaporización
tisular.

> 100 µ 40-80 µ

138
 Siempre que un cirujano láser trate de evitar la lesión térmica al tejido o intente causar
la necrosis térmica, el o ella deberían ser conscientes que hay una zona de transición entre la
muerte y la supervivencia de los sistemas biológicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado gráfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo. Este trazado muesra que cualquier combinación de temperatura y
tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima de la zona de transición que
causará la muerte del tejido y que cualquier combinación que se encuentre por debajo de esta
zona permitirá la recuperación del tejido. La definición de esta línea de transición puede hacerse
aproximadamente mediante esta ecuación:

Tc = 37 + 31.5t-0.164 ºC

donde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en

segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos ≤ t ≤ 1000 segundos.

Figura 30. Profundidad de ablación dependiendo de la

energía entregada. Tamaño spot: 1.3 mm, anchura de
pulso: 800 µs.

139
 Debido a que en los láseres gausianos (perfil TEM00) la densidad de potencia en más
alta en el centro del cráter y más baja en la periferia, es posible ablacionar limpiamente en el
centro del del haz mientras que se produce carbonización en los bordes, que se pone aún más
de manifiesto cuando se realizan múltiples pases en el mismo área o en la ablación de una ca-
vidad profunda o cuando es necesario en una tumoración cutánea. Este efecto de acumulación
de la carbonización en la periferia puede minimizarse manteniendo la superficie de ablación
tan ancha como sea posible. Se produce menos carbonización si se ablaciona un área ancha al
comienzo y gradualmente se va aumentando a una mayor profundidad mejor que empezando
con un área estrecha y ablacionando posteriormente los bordes.

Aunque se deben conocer los cambios visuales que describió Reid cuando se ablaciona
la piel para intentar saber en que capa de tejido se está o se ha ablacionado (epidermis, der-
mis papilar o reticular), las alteraciones visuales descritas por el autor en muchas ocasiones no
son fáciles de observar. En mi opinión además es completamente necesario: 1. Conocer el áera
anatómica que se está tratando, ya que hay diferencias del espesor dermo-epidérmico según la
región anatómica que vaya a tratarse, y 2. Saber con meridiana claridad que con una determi-
nada densidad de energía, tiempo de exposición (anchura de pulso, con frecuencia prefijado en
los láseres quirúrgicos por la casa fabricante) y tamaño del spot, se ablaciona un determinado
espesor tisular expresado en micras, también debe tenerse en cuenta el daño térmico residual
(DTR) que varía si se está utilizando un láser de emisión contínua, superpulsado o ultrapulsado.
(Figuras 28-30).

Cuando se utiliza un láser quirúrgico (CO2, Er:YAG) para vaporizar, se debe tener en
cuenta los efectos que resultan de los cambios en el tamaño del spot. La situación ideal es utilizar
un tamaño de spot grande (2-5 mm de diámetro) con una anchura de pulso menor de 695 µs y
una densidad de energía igual o superior a 4 J/cm2. Se ha demostrado que la utilización de un
mayor tamaño de spot resulta en una disminución del daño térmico periférico. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que el aumento del tamaño del diámetro focal disminuye la densidad
de potencia significativamente, la fluencia puede caer hasta 0.3 J/cm2, muy lejos del umbral de
ablación de 4 J/cm≠ y que puede dar lugar a una carbonización excesiva y un daño térmico no
deseado. En esta situación, los riesgos de una superficie irregular debido a la utilización de un
spot pequeño deben sopesarse con el riesgo de cicatrización por la acumulación de calor y el
tejido carbonizado con el uso de un gran tamaño de spot.

El uso de fluencias bajas para tratar lesiones epidérmicas delgadas ha sido defendida por
varios autores. La utilización de un láser de CO2 de una forma no ablativa resulta en una situa-
ción en la que la conducción es el único proceso de la transferencia de calor. El daño epidérmico
inducido por un tratamiento con un láser de CO2 a baja dosis no es una lesión específica del
láser. Es un efecto térmico no específico que es reproducible por fuentes de calor como un baño
de agua caliente o una plantilla de cobre calentada. La progresión de los cambios visibles con la
entrega de fluencias no ablativas en la piel son primero de eritema, después de blanqueamiento
y posteriormente vaporización o carbonización. La misma secuencia es producible con simples
fuentes de suministro de calor, al igual que el calentamiento producido por los láseres no abla-
tivos (concepto, como se verá posteriormente de subablación, además que se debería tener en
cuanta que el láser de CO2 tiene un grado de penetración en la piel). Un estudio mostró que el
rango de terapéutico para este tipo de baja fluencia para producir un grado de lesión epidérmica
con un láser de CO2 era muy estrecho, fluencias entre 3.7 y 4.4 J/cm2, fluencias más altas cau-
saron cicatrices y fluencias más bajas mostraron ser inefectivas, a pesar de que se ha observado
una relación lineal entre la potencia entregada y la cantidad de necrosis. La Entrega de fluencias
140
bajas con este pequeño rango de variación, requiere una precisión extrema y una atención al
más mínimo detalle. Es muy difícil de lograr a mano alzada. Cuando se utiliza un láser de CO2
pulsado de una forma no ablativa, la tasa de repetición debería mantenerse alrededor de los 5
Hz para evitar los efectos acumulativos de los pulsos. No obstante, hoy día existe la tecnología
necesaria para no tener que realizar esta técnica a mano alzada, mediante la utilización de escá-
neres tanto a superficie total como fraccional con una tasa de repetición ajustable y/o aleatoria
(Coolscan®). Los estudios sobre la fluencia baja mediante láser de CO2 han mostrado que el
mayor efecto histológico inicial ocurre en la capa basal. Se cree que la falta de homogeneidad
estructural y biológica presentes en la unión dermo-epidérmica predispone a que se produzca el
daño en esta localización. Este es el concepto de subablación que se está empleando mediante la
utilización de escáneres y que todavía no tenemos los resultados concluyentes, la producción de
eritema sin llegar al blanqueamiento del tejido, como en los láseres no ablativos para su utiliza-
ción en la restauración cutánea no ablativa (subablativa), produciendo una lesión térmica, o una
elevación de la temperatura controlada en la unión dermo-epidérmica para estimular la síntesis de
proteínas dérmicas.

Conversión de Julios en Vatios:

En muchas reuniones de cirugía láser donde se expone la iconografía de los resultados

obtenidos mediante láseres quirúrgicos, fundamentalmente los antes y después, en la mayoría
de los casos no se muestran los parámetros con los que se ha trabajado en un paciente determi-
nado y creo que es fundamental, ya que se vuelve a reiterar que la cirugía láser es una ciencia y
como tal es predecible y reproducible (y cuando deja de difundirse, deja de ser ciencia) salvan-
do las excepciones o efectos adversos que pueden ocurrir en todo acto quirúrgico y que se han
explicado en una sección de otro volumen (Guía Básica de la Ciencia del Láser). Como se ha
dicho, en la mayoría de las ocasiones no figuran los parámetros con los que se ha trabajado o
cuando se hacen, la minoría de los casos, cada uno habla en su propio idioma que es el de la casa
fabricante del láser con el que se trabaja que en también otros tantos casos, posiblemente por
desconocimiento del comercial, se ponen a la venta láseres cuyo único argumento es el precio,
que en realidad son de onda continua como superpulsados, con una simple obturación mecá-
nica y cuyo resultado es el de un mayor daño térmico residual. En cada pantalla se muestra la
energía que irradia la pieza de mano o escáner en vatios, julios, J/cm2, milijulios y los oyentes de
la charla quisieran reproducirlo en su láser y con sus pacientes que no muestra la densidad de
energía e irradiancia, tiempo de exposición, repetición de pulsos, de la misma manera que en el
suyo y por tanto no sabe como poder hacerlo, resultando por tanto inútil, o conformarse con lo
que figura en el manual de instrucciones de la máquina o como le han dicho en ella, que además
la persona responsable de las formaciones y departamento clínico no es un facultativo. En la ma-
yoría de las reuniones, que al menos personalmente he acudido, y muchas de las publicaciones,
el láser parece una ciencia oscura, no se muestran las energías con claridad y cuando se hacen,
el médico no puede reproducir estas dosis ya que no puede programarlas en el suyo. De nuevo,
es de capital importancia que se conozca el sistema con el que se trabaja y al mismo tiempo los
conceptos que se han explicado anteriormente.

En este apartado intentaremos explicar como convertir la energía en julios (J) a vatios
(W, densidad de potencia) y viceversa para poder entender o aplicar esos parámetros que ciru-
janos láser con mucha experiencia han mostrado y tratar de reproducir sus resultados.

Se pueden calcular vatios y segundos, pero no pueden convertir julios en vatios ya que
141
las unidades de julios y vatios representan cantidades diferentes.

La potencia P en vatios (W) es igual a la energía E en julios (J), dividida por el periodo
de tiempo t en segundos (s):

P(w) = E(J) / t(s)

de tal forma que:

W=J/s

Ejemplo: ¿Cuál es el consumo de energía de un circuito eléctrico que tiene un consumo de ener-
gía de 90 julio en una duración de tiempo de 3 segundos?

P(W) = 90J / 3s = 30W

Conversión de Vatios en Julios:

Se pueden calcular julios de vatios y segundos, pero no se pueden convertir vatios a ju-
lios, ya que los vatios y los julios representan cantidades diferentes.

La energía E en julios (J) es igual a la potencia P en vatios (W), las veces de tiempo t en
periodos de un segundo (s):

E(J) = P(w) x t(s)

J=Wxs

Ejemplo: ¿Cuál es el consumo de energía de un circuito eléctrico que tiene un consumo de ener-
gía de 30 vatios para una duración de tiempo de 3 segundos?
E(J) = 30W x 3s = 90W

El otro factor que debe tenerse en cuenta es el área en la que irradia el haz láser, spot o
diámetro focal:

La superficie o área es igual a la constante pi por el radio al cuadrado (en milímetros)

A = π x r2 - Área de un círculo

DE = P * t
π + r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S
142
Figuras 31-33. Vaporización de tatuaje profesional mediante láser CO2 UP
a las 6 semanas del tratamiento.

143
donde DE es la densidad de energía, t el tiempo de la exposición láser se expresa en milisegundos
(103 seg), r es el radio en milímetros, P es la potencia en vatios y π (pi) es la relación entre la
longitud de una circunferencia y su diámetro, es un número irracional y una de las constantes
matemáticas más importantes. El valor numérico de π, truncado a sus primeras cifras, es el si-
guiente: π ≈ 3,14159 26535 ...

Aplicaciones Específicas del Láser de CO2

La utilización del láser de CO2 según el tipo de aplicaciones, puede clasificarse en:
(Esta clasificación puede trasladarse igualmente a los láseres de erbio:yag)

1. No ofrece ventajas en algunos procedimientos, como en las lesiones vasculares

(telangiectasias, PWS, angiomas) y en las lesiones pigmentadas epidérmicas (léntigos,
efélides, en algunas ocasiones las hemos tratado con láser quirúrgico de Er:YAG con
un solo tratamiento y sin lesión cicatricial residual, y máculas pigmentadas
labiales).

2. Lesiones en las cuales el láser de CO2 simplifica el procedimiento:

Los tratamientos de las lesiones en esta categoría pueden llevarse a cabo con éxito, ya sea
con el láser de CO2 o con otras modalidades, pero el láser de CO2 simplifica el procedimiento
mediante:
a. Hemostasia
b. Disminución del tiempo operatorio
c. Control más preciso sobre la profundidad de la exéresis.

Tatuajes decorativos

El láser de CO2 ofrece las tres ventajas sobre las otras modalidades de exéresis tisular.
El tejido que contiene pigmento puede ser vaporizado con precisión en un campo exangüe. Se
puede vaporizar el tatuaje completo en una sola sesión de tratamiento utilizando altas potencias.
Cuando se elimina el tatuaje en un solo tratamiento, se debe poner mucha atención a las dife-
rentes profundidades a las que se encuentra el pigmento, que en algunas ocasiones llegan hasta
el tejido celular subcutáneo. Sin embrago, el tratamiento de los tatuajes por este método siem-
pre se sigue por cicatrización con varios grados de alteraciones cicatriciales, dependiendo de
la profundidad a la que esté el o los pigmentos del tatuaje, que posteriormente, en cuanto haya
epitelización completa, nosotros generalmente tratamos mediante láser de colorante pulsado
a dosis pupúricas y si fuese necesario mediante restauración cutánea ablativa (miniablación o
fraccional).

Cicatriz hipertrófica es inevitable en cierto porcentaje de pacientes que la evaluación

histológica de la herida en los pacientes en los que se ha utilizado un láser de CO2 cw ha re-
velado un daño térmico a una profundidad de 5 mm. El porcentaje de cicatriz hipertrófica es
de un 7-16% de los pacientes. Se han intentado multitud de tratamientos para evitar la cicatriz
hipertrófica como la utilización de múltiples tratamientos, la combinación de la técnica con
ácidos (TCA) y la utilización con pasta de urea (50%). Ninguna de las alteraciones en la técnica

144
ha eliminado el riesgo de la cicatriz hipertrófica. El empleo de la pasta de urea al 50% postopera-
toriamente ha dado como resultado la capacidad de eliminar prácticamente todo pigmento del
tatuaje en una sesión de tratamiento limitando la vaporización tisular a un plano más superficial
en la que solamente se elimina el 30-50% del pigmento del tatuaje. Nosotros hemos utilizado
hace muchos años hemos utilizado esta técnica (se pide en formulación magistral y se deja
ocluida durante 24 horas, cambiando la cura cada 24 horas durante 7-10 días), hoy día en las
personas que por alguna necesidad concreta y conociendo los riesgos de la alteración cicatricial
residual, utilizamos los láseres Q-switchados, esto da como resultado una cicatrización más rá-
pida disminuyendo el riesgo de cicatrización hipertrófica. En otros casos, en más sesiones, utili-
zamos los láseres quirúrggicos (CO2 UP y Er:YAG) para eliminar una capa de la piel (epidermis
y parte de la dermis papilar) y posteriormente los láseres Qs, longitud de onda dependiendo del
color de la tinta, y hemos encontrado que se disminuye el número de sesiones sin incrementar
significativamente el riesgo de alteración residual. También para la tinta residual utilizamos los
láseres fraccionales, 250-450 µm de spot (erbio:YAG), 125 µ (CO2), 150-300 µ de profundidad
y una densidad del 22-25%. También hemos utilizado la fofotermólisis fraccional no ablativa
que disminuye progresivamente la tinta del tatuaje, pero el número de sesiones puede ser muy
elevado.

La cicatriz hipertrófica está relacionada, en parte, al grado de daño térmico y a la pro-

fundidad de la herida, pero también guarda relación con la localización anatómica de la herida.
El 25% de los pacientes tratados con el láser de CO2 en la parte superior del brazo y en la región
deltoidea desarrollan una cicatriz hipertrófica
frente al 10% de tatuajes en otras localizaciones.
Una región anatómica que tiende a cicatrizar
muy bien es el dorso del antebrazo, siendo infre-
cuente el desarrollo de cicatriz hipertrófica.

El desarrollo de los láseres Q-switchados

(Qs) par ala eliminación de tatuajes ha hecho po-
sible la eliminación de los mismos con alteracio-
nes cicatriciales mínimas o sin ellas, al igual que
alteraciones texturales provocadas por el mismo
pigmento del tatuaje que actúa como cuerpo ex-
Figura 34. Queratosis verrugosas en miembros infe- traño dentro de la piel con reacción fibroblástica,
riores. En la exploración: numerosas pápulas planas, utilización de fluencias altas y posibles alteracio-
poligonales, de diámetro variable, entre 3 y 9 mm de nes de la pigmentación que normalmente son
diámetro, de aspecto verrugoso, bordes definidos, al- pasajeros (las hipopigmentaciones usualmente
gunas aisladas o agrupadas y otras confluentes, for-
son permanentes). Sin embargo, estos láseres re-
mando peque- ñas placas, de color marrón, con dife-
rentes tonalidades, localizadas en piernas, miembros quieren múltiples sesiones y un tiempo prolon-
superiores y tronco superior, a predominio de la cara gado hasta su eliminación, en ocasiones incom-
anterior de la pierna izquierda. El único tratamiento pletas (pigmento residual), hay que esperar a los
efectivo es la ablación. La destrucción de las lesiones estudios con los láseres en picosegundos (10-12
con crioterapia o láser de CO2 o Nd-YAG pueden ser
seg) que posiblemente sean capaces de tener que
usadas. Sin tratamiento, las lesiones persisten y se tor-
nan más evidentes y oscuras, después de una prolon- realizar un menor número de tratamientos, la
gada exposición solar. posibilidad de eliminar tintas residuales o recal-

citrantes, al mismo tiempo incrementará el coste de las sesiones, y de momento, por su longitud
de onda (755 nm) estarán limitados a fototipos de pieles claros, por otro lado y en relación al

145
médico usuario, habrá que valorar igualmente el coste del mantenimiento, durabilidad de la
cabeza (resonador, lámparas, lentes, etc).

Los tatuajes cosméticos (color anaranjado, perfilados labios generalmente, con pigmen-
tos de tinta de óxido ferroso - color anaranjado junto a pigmentos de titanio para obtener un

Figuras 35-36. Paciente de 76 años tratada en varias ocasiones mediante nitrógeno líquido por queratosis sebo-
rreicas múltiples faciales y región cervical. Tratamiento a los 15 días, en una sola sesión mediante láser quirúrgico
Er:YAG (2940 nm), densidad dse energía de 10 J/cm2, spot de 2 y 4 mm de diámetro, tasa de repetición: 10-20 Hz,
coagulación (daño térmico residual) = 50 µ. En el láser de erbio:yag, ablación de un pulso de 10 J/cm2 = 40 micras.

146
color más claro) que se oscurecen o se vuelven de color negro por la exposición a los láseres
Qs dando como lugar a un resultado cosmético inaceptable y que se hayan oscurecido pueden
no responder a más tratamientos mediante láseres Qs. El tratamiento mediante láser quirúrgico
(CO2 o erbio:yag) puede ser el tratamiento de elección. Generalmente se pueden necesitar alre-
dedor de cuatro sesiones, con un intervalo de una vez al mes, en otras ocasiones, al igual que el
ejemplo mostrado anteriormente en un solo tratamiento.

Por otro lado, el láser de CO2 UP con la utilización de microescáner (Lumenis - Scaar
FX, 2012) con un tamaño de spot de 120 micras, capacidad de profundidad de 4 mm, densidad
de potencia 150 mJ, porcentaje de superficie a tratar variable de 1-25% (normalmente se trabaja
a al 3% de la superficie) puede mejorar uno o más de los siguientes parámetros de las cicatrices
hipertróficas y queloideas, tanto la flexibilidad , disminuir los signos de las retráctiles, como la
apariencia estética de las mismas.

Queratosis verrugosas aisladas

La segunda situación en la que el láser de puede ser beneficioso es en la vaporización es

en la vaporización de verrugas vulgares aisladas o queratosis seborreicas. Estas lesiones se tratan
fácilmente y con frecuencia mediante nitrógeno líquido pero pueden ser tratadas igualmente
con láser quirúrgico, en nuestra opinión casi indistintamente tanto CO2 UP (ultrapulsado) o
erbio:yag, en lesiones superficiales en muchas ocasiones preferimos el láser de erbio:yag que se
discutirá con más detalle en la sección de este otro gran láser quirúrgico. La desventaja con este
abordaje terapéutico es la necesidad de tener que utilizar anestesia local, eritema prolongado y
alguna posibilidad de cicatrización residual, que con un manejo cuidadoso del láser, utilización
de gafas de aumento y el conocimiento de los parámetros a utilizar, en nuestra experiencia, no
hemos tenido prácticamente alteraciones cicatriciales. Las ventajas mediante la excisión con
láser son la precición, excisión completa que puede lograrse predeciblemente en un solo trata-
miento. El láser de CO2, al igual que el erbio:yag, ofrece una clara ventaja con su capacidad para
vaporizar una gran área de superficie y múltiples lesiones rápidamente en un único tratamiento.
Para evitar la cicatriz, es importanet poner atención en el plano de clivaje inducido por el calor

Figura 37. Exéresis (vaporización) de tumoraciones cutáneas benignas

(TCB) mediante láser y bajo anestesia tumescente. (Láser Er:YAG).

147
en la unión dermo-epidérmica.

Cirugía excisional

La tercera área de beneficio potencial del uso del láser CO2 está en cirugía excsional, par-
ticularmente en algunas formas de la cirugía estética. Numerosos cirujanos cosméticos realizan
blefaroplastia, mamoplastia y lifting facial con láser de CO2 como instrumento incisional debido
a su capacidad de control de hemostasia, edema y dolor postoperatorio.

La blefaroplastia láser se describió por primera vez e 1984. Se publicó en 1987 un estu-
dio con 10 pacientes comparando el bisturí y se mostró que el láser de CO2 era superior. Los
detalles en cuanto al abordaje quirúrgico y los factores de seguridad fueron publicados muy
pronto después. Un segundo estudio comparativo en 1990 encontró que la técnica tradicional
y la del láser CO2 eran comparables, sin beneficios específicos atribuibles a la del láser de CO2.
Un tercer estudio comparó la cirugía láser CO2 por un lado y la realizada mediante bisturí frío
y eléctrico por otro lado realizada en 10 pacientes intervenidos de blefaroplastia superior e infe-
rior. Los autores encontraron que el láser CO2 proporcionó una superior visibilidad quirúrgica
y un tiempo operatorio significativamente más rápido debido a una cirugía exangüe, también
un menor hematoma, edema, dolor postoperatorio y una cicatrización más rápida. Un estudio
internacional de 16 médicos que realizaron más de 4.000 blefaroplastia y comparando la técnica
tradicional realizada mediante bisturí con la del láser de CO2, hallaron que la del láser era más
rápida (media de 58 minutos frente a 94 minutos) y un mayor tiempo de recuperación de los
pacientes (media de 6.3 días frente a los 9.1 días con la técnica tradicional).

La utilización del láser de CO2 UP para estos procedimientos cosméticos se recomienda

encarecidamente para lograr una incisión sin quemadura que no interfiere con la cicatrización
de la herida. El médico precisa además de ser un cirujano cosmético experimentado, un experi-
mentado cirujano láser para combinar estos dos campos de la experiencia quirúrgica.

Lesiones para las que el láser de CO2 ofrece claras ventajas

Figura 38. Exéresis (vaporización) de tumoración cutánea facial (fibro-

ma) mediante láser CO2 UP, pieza de scáner, spot 1.3 mm, 10 J/cm2.

148
Figura 39. Exéresis (vaporización) de queratosis seborreica en ala nasal mediante láser CO2 UP, pieza de scáner,
spot 1.3 mm, 10 J/cm2, 10 Hz.

La primera indicación en la que los láseres de CO2 ofrecen una clara ventaja clínica es en
la vaporización de tumores cutáneos múltiples grandes y de neoplasias superficiales de bajo gra-
do, que abarcan superficies grandes o están situados en localizaciones estratégicas que plantean
problemas quirúrgicos importantes. El desarrollo del láser de CO2 ultrapulsado (UP) ha hecho
esta aplicación particularmente útil debido a su disminución en la tendencia a inducir una cica-
triz desfigurante por su menor daño térmico residual.

Queratosis seborreicas

Figura 40. Exéresis de queratosis seborreicas múltiples laterocervicales mediante láser CO2 UP, resultado a los tres
meses sin alteraciones cicatriciales residuales. Parámetros: 9 J/cm2, spot 2 mm, tasa de repetición 10-20 Hz.

149
Figura 41. Exéresis tumoración cutánea benigna (TCB) - papilomas mentón y resultado a los 2 meses. También se
ha tratado rosácea mediante láser de colorante pulsado: 7/6/10, 4 sesiones, intervalo de 1 mes.

La exéresis de queratosis seborreicas grandes y gruesas de la cara, cuello, y tronco ha sido

de una gran utilidad (Figuras 37-39). El método más común de la destrucción de estas lesiones
(tumores cutáneos benignos - TCB) es mediante la utilización del nitrógeno líquido (criociru-
gía) que generalmente requiere múltiples sesiones de tratamientos y a menudo resulta en cica-
trices hipopigmentadas antiestéticas. También se han utilizado los láseres que van dirigidos a
las lesiones pigmentadas con mucho éxito pero requieren múltiples sesiones en las lesiones de

Figura 42. Verrugas genitales. Exéresis mediante láser quirúrgico de Er:YAG en un solo tratamiento. Parámetros
láser: spot 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repetición 10-30 Hz.

150
mayor espesor.

Las lesiones múltiples en el torso son particularmente molestas para algunos pacientes,
no solo debidas a su apariencia cosmética sino también a que tienen tendencia a inflamarse,
irritarse y producir picor. Literalmente, pueden existir cientos de lesiones y el tratamiento de
200 o más lesiones puede ser realizado mediante un láser de CO2. Cuando examinamos los re-
sultados del tratamiento de 32 pacientes que tenían 690 queratosis seborreicas, se comprobado
que todas las lesiones podían ser eliminadas en una única sesión. Sin embargo, el 25% de los pa-
cientes tratados con un láser de CO2 cw las lesiones cicatrizaron con al menos una cicatriz plana
atrófica. Cuando se utilizó el modo superpulsado, la incidencia, la incidencia de cicatrizac´i´ón
era muy similar: el 25% de los pacientes con al menos una alteración cicatricicial y el 11.2% de
los pacientes tratados con 510 lesiones. No se observaron cicatrices hipertróficas en ninguno de
los grupos En contraste a los léntigos y efélides, la significancia de esas cicatrices atróficas pue-
den ser diferentes aunque de una apariencia muy similar.

Los resultados cosméticos logrados con el tratamiento mediante los láseres de CO2 en
las queratosis seborreicas son superiores a los de las lesiones originales, al igual que al resultado
obtenido mediante otras modalidades de tratamiento, en nuestra experiencia no superiores a
los obtenidos mediante láseres de erbio:yag y con la posible excepción de los resultados de los
láseres Qs con múltiples sesiones de tratamiento. Por el contrario, los resultados logrados en
léntigos y efélides de los láseres dirigidos al pigmento (láseres Qs de 532 nm , 694 nm y 755 nm)
son superiores ya que evitan por completo las alteraciones cicatriciales. El uso del l´´áser de CO2
UP en el tratamiento de queratosis seborreicas faciales y en el torso ha permitido la extirpación
de múltiples lesiones virtualmente libres de cicatrices debido a su capacidad de controlar el daño
térmico residual, al igual que los láseres de Er:YAG.

Figura 43. Exéresis de nevus piloso de amplia superficie en localizaciones estratégicas que plantean problemas qui-
rúrgicos estéticos importantes. Resultados a los dos meses.

151
Figura 44-45. Exéresis papilomatosis facial mediante láser CO2 UP y resultado a las tres semanas del tratamien-
to, con eritema residual en disminución no alteraciones cicatriciales en la que se han podido abordar todas las
tumoraciones faciales en un único tratamiento.

152
 Figura 46. Resurfacing primer pase por cicatrices de acné. Obsérvese el sangrado que se
produce cuando de ha eliminado la epidermis y se llega alcanza la dermis papilar. Láser de
Er:YAG, spot 5 mm, 25 J/cm2 = ablación de 100 micras, DTR = 20-40 µ.

Verrugas

En el tratamiento de verrugas múltiples, grandes y reclacitrantes especialmente en las

verrugas periungueales, verrugas plantares y condilomas acuminados, el láser de CO2 ha de-
mostrado ser muy eficaz debido a la precisión de la vaporización y a su capacidad de tratamiento
completo en una sola sesión. Se ha informado en un porcentaje de cura que oscila del 32 al 96%
de las lesiones.

Todas las modalidades destructivas utilizadas frecuentemente, incluyendo ácidos varios,

electrocauterio, criocirugía (nitrógeno líquido), bleominina intralesional, 5 fluorouracilo, pro-
ducen una destrucción tisular imprecisa con un porcentaje de curación del 45-84%. Esta impre-
cisión puede resultar de una alta incidencia de cicatrización o del tratamiento inadecuado con
la recurrencia de la lesión.
La ablación precisa alcanzable con el láser de CO2 permite la destrucción del tejido le-
sional con mucha mayor exactitud y mejores resultados clínicos. Debido a que los virus de las
verrugas se han demostrado en la epidermis normal perilesional incluso a 1 cm de distancia de la
verruga clínica y debido a que este virus latente se considera el origen de la mayoría de las re-
currencias, se puede considerar la ablación selectiva de la epidermis adyacente sin riesgo de la
necrosis dérmica en este área mediante la utilización controlada del láser de CO2. Esto no puede
lograrse mediante otras modalidades terapeúticas utilizadas para el tratamiento de las verrugas
sin añadir un riesgo significante de cicatriz o de una cicatrización prolongada. El tratamiento
con éxito generalmente supone una vaporización del borde perilesional de 1-5 mm de la piel que
aparentemente es normal.

La utilización de los láseres de CO2 como modalidad terapeútica inicial, en general ve-
rrugas plantares ha resultado en un porcentaje de cura del 81%, 94.7% y del 96.3% según las se-
ries. El tratamiento de los condilomas acuminados con el láser de CO2 en 119 pacientes produjo

153
Figura 47. Resurfacing fraccional mediante láser CO2 UP, energía 100 mJ, densidad 82%, escáner colimado Ul-
tra-Scan CPG.
un aclaramiento completo de las lesiones con una tasa de recurrencia de solamente el 9.2% a las
14 semanas del postoperatorio. Cinco de esas recurrencias eran en lugares sin conexión con el
sitio de del tratamiento original. También se ha informado del tratamiento con éxito de condi-
lomas uretrales, en el meato uretral, sin secuelas adversas.

El grupo de pacientes con mayor dificultad son aquellos que han tenido un fracaso me-
diante el tratamiento con varias modalidades, especialmente cuando las lesiones son de loca-
lización periungueal. Las publicaciones de la utilización del láser de CO2 en estos pacientes de
mayor dificultad muestran un porcentaje de cura del 32%, 81% y del 71% dependiendo de las
series. Debido a la necesidad de tener que realizar tratamientos más agresivos, la cicatrización
residual se produjo en el 50% de un grupo y cambios en la morfología de la uña en el 29% del
segundo grupo. Este porcentaje de curación es con mucho el mayor conseguido con el uso de
otras modalidades terapéuticas en el presente.

Hay que destacar varios puntos concernientes al tratamientos de las verrugas con el lá-
ser de CO2. Como se ha dicho ya en este capítulo, el uso de magnificación (gafas de aumento,
nosotros utilizamos VisionLab® 2.5-3.5 aumentos, y creemos que son imprescindibles para la
realización de exéresis de tumoraciones cutáneas). El tejido de las verrugas produce burbujas
cuando se vaporiza, mientras que el tejido normal tiene líneas de huellas dactilares o dermato-
glifos y puede observarse su contracción cuando impacta el haz de luz láser (Figura 50) y se debe
a la diferente concentración de agua en los tejidos. Debe ponerse atención a estos detalles que
ayudan a identificar el punto final del tratamiento.

Antes de la utilización del láser, se debe eliminar el tejido seco, la superficie hiperque-

154
ratósica. Este detritus proteináceo requiere mucha mayor energía para vaporizarse debido a la
baja concentración de agua tiene una mayor tendencia a actuar como un disipador del calor, con
un mayor daño térmico residual resultante. Este tejido se elimina fácilmente al reducir el punto
de sangrado. Después de hacer dos o tres pases con el láser sobre la superficie de la verruga,
se hará evidente un plano de clivaje en la unión dermo-epidérmica. Como se ha mencionado
anteriormente, esto es el resultado de una mayor propensión en este punto de reaccionar a la
lesión térmica. Este tejido puede extirparse mediante unas tijeras o una hoja de bisturí tirando
suavemente y cortando sus conexiones periféricas. Una vez hecho esto, se utiliza el láser para
vaporizar el tejido residual de la verruga. Además de estas técnicas, cabe señalar que las verrugas
periungueales con frecuencia se extienden por debajo y alrededor de la placa ungueal. El láser
de CO2 se utiliza para vaporizar la uña suprayacente, evitando de esta forma la avulsión de la
uña. La verruga subyacente se trata como ya se ha descrito.

Fitzpatrick y Goldman han examinado el tratamiento de 46 pacientes con 300 verrugas

utilizando el láser de CO2 continuo, superpulsado y ultrapulsado. El 85% de los pacientes habían
sido tratados con otras modalidades y tuvieron recurrencia de sus lesiones. Como el control
del DTR se fue incrementando progresivamente por la utilización de láseres con parámetros
más adecuados, fue posible la vaporización de la lesión con una disminución del daño térmi-
co (DTR) y que se refleja por el aumento en la velocidad de la cicatrización cuando se fueron
utilizando los láseres CW, SP y UP. El modo CW tenía una tasa de éxito del 68% y un 54% de
alteración cicatricial y el grupo del ultrapulsado tenía un 90% de curaciones y una incidencia del
7% de cicatriz residual.

La exéresis de las verrugas periungueales sin producir una onicodistrofia y la exéresis

de verrugas plantares y condilomas en un solo tratamiento son ventajas clínicas definitivas. Los
láseres de colorante pulsado (PDL) y el Nd:YAG pueden ser apropiados para algunas de estas

Figura 48. Arrugas párpados inferiores. Resultados a los 1.5 meses después de un solo tratatamiento mediante lá-
ser CO2 UP, escáner colimado fraccional (UltraScan CPG), densidad de área tratada: 68%, 90 mJ, profundidad de
penetración de 66 micras

155
Figura 49-50. Exéresis con láser CO2 UP de verruga plantar 5º meta y 5ª falange, recalcitrante a otros tratamientos
médicos (ácidos, nitrato de plata, nitrógeno líquido), parámetros láser: 10 J/cm2, anchura de pulso 800 µs, tamaño
de spot 1.3 mm de diámetro, tasa de repetición de pulsos 40-50 Hz. La dermis se contrae visiblemente, de color
amarillento y con textura similar a una gamuza, mientras que en la parte central el tejido forma burbujas y se va-
poriza, este tejido no debe eliminarse mediante la gasa con suero y cualquier verruga residual se vaporiza hasta que
toda la base de la lesión tiene una apariencia uniforme.

156
Figura 51-56. Exéresis mediante vaporización con láser ce CO2 UP de múltiples tumoraciones cutáneas (papilomas
y queratosis), bajo anestesia tunescente en un solo tratamiento. Resultados al mes del tratamiento.

157
Figura 57-60. Mujer de 27 años fototipo de piel VI con mamoplastia de reducción hace 4 años. Cicatrices hiper-
tróficas e hiperpigmentadas. Resultados del 2º tratamiento mediante láser Q-switched de Nd:YAG, 1064 nm, spot
4 mm, 6 J/cm2, 10 Hz y láser CO2 UP con microescáner, diámetro focal de 120 µ, densidad del 3%, 100 mJ equiva-
lente a una profundidad c 3 mm. Las dos últimas fotografías se corresponden a las imágenes obtenidas mediante
dermatoscopio digital (c200 aumentos) mostrando la captación selectiva del pigmento melánico (manchas post-
inflamatoria - MPI) posterior al tratamiento láser Qs Nd:YAG, 1064 nm, 5 ns. En la siguienteb imagen orificios de
120 µ de diámetro, 100 mJ, densidad del 3%, profundidad de c 3 mm.

158
Figuras 61-62. Balanitis, enfermedad de Zoom. Tratamiento mediante láser CO2 UP y escáner colimado, densidad
del 100% (densidad 5), 90 mJ, spot de 1.3 mm.

Figuras 63-64. Fotos del tratamiento inmediato de TCB múltiples (papilomatosis facial) mediante láser CO2 UP,
superficiales, con spot 2 mm colimado, densidad de energía: 5-6 J/cm2, frecuencia repetición: 8-10 Hz.

159
Figuras 65-66. Tratamiento combinado mediante láser de neodimio:YAG, 1064 nm, 50/40/6 y láser de erbio:YAG
fraccional, spot 250 µ, densidad 5% 3 pases, pieza de mano 7 mm2.

160
Figuras 67-72. Vaporización de papilomas múltiples en un único tratamiento en región cervical. Con otros proce-
dimientos son necesarios múltiples tratamientos. La cicatriz residual posterior al láser CO2 UP es poco probable.

161
Figuras 73-76. Papilomatosis múltiple en región látero-cervicales, fotos del postoperatorio inmediato. EL trata-
miento se ha efectuado en una única sesión de tratamiento, con un periodo rápido de recuperación.

lesiones, sin embargo son necesarios múltiples tratamientos, menos con el neodimio:YAG, y las
lesiones más gruesas pueden ser difíciles de tratar.

Mecanismo de Generación de Humo

Cuando se vaporiza una verruga o cualquier otro tejido mediante láseres quirúrgicos
se produce humo. Los generadores más importantes del humo durante la cirugía son los in-
strumentos electroquirúrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los láseres de
CO2. Los láseres de erbio:YAG producen tanto humo o más que los de CO2, pero no se utilizan
todavía en cirugía rutinariamente, aunque cada vez más. Entre los otros láseres que utilizan hoy
en cirugía, la producción de humo depende estrechamente del coeficiente de absorción de la
longitud de onda del láser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda
y tejidos que tienen el coeficiente de absorción más alto producen mayor volumen de humo y
viceversa. Debido a que los resíduos deshidratados de las células vaporizadas se exponen al haz
de luz lásr en la mayoría de las situaciones, especialmente en el caso de los láseres de CO2, cuyo
162
haz se entrega mediante un brazo articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos
resíduos absorben la luz láser en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de
onda infrarrojas medias y lejanas se absorben más que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo
tanto los láseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran más humo que los láseres de KTP y
Nd:YAG, excepto cuando estos últimos calientan sólidos biológicos muy pigmentados.

Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco
por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la
densidad de energía con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generación de humo, aun-
que aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase
mediante una fibra plana y sin contacto con el tejido aún con la misma densidad de energía
total del rayo láser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de
energía baja para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevación insuficiente en la
temperatura del material diana para originar una combustión de los fragmentos moleculares
enérgicos expulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los láseres excímeros ge-
neran humo sólo cuando son utilizados con una densidad de energía media alta (por encima de
los 50 W/cm2) en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura
fotoquímica se manifiesta como calor.

La secuencia de sucesos en la producción de humo son: (1) deshidratación del tejido, (2)
calentamiento de los resíduos sólidos a temperaturas de ignición, (3) combinación química de
estos resíduos con el oxígeno. El oxígeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero
se puede producir por rotura térmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente
de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. Aún
antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbón), puede absorber la energía radiante.
Este fenómeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos láser: un oscurecimien-
to “caramelización” del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonización actual. Una vez
que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producirá deshidratación y humo en presencia
de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a sí mismo para formar
humo, ya que el carbono atómico o grafito pasa directammente del estado sólido al de vapor a
una temperatura alrededor de los 3.000º C. El carbono libre actúa como un fuerte absorbente
de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido
adyacente por conductividad térmica y < > o radiación.

El humo consiste en vapor de agua y materia en partículas del tejido vaporizado. Estas
partículas son generalmente minúsculas teniendo un diámetro medio de 0.1-0.3 µ. La viabilidad
de organismos infecciosos en el humo se demostró en 1986, cuando se halló que las esporas bac-
terianas podían sobrevivir en el humo generado por una irradiancia menor de 500 W/cm2. Sin
embargo, este mismo estudio y otro (Baggish y cols, 1991; Walker y cols, 1986 y los de Freitag
y cols, 1987) han mostrado que, en general, particularmente con irradiancias altas, el láser de
CO2 esteriliza y desvitaliza el tejido expuesto. Aunque las células intactas se vuelven no viables
en el humo del láser, el potencial todavía existe para viriones (partícula vírica morfológicamente
completa e infecciosa) intactos o ADN vírico, y ambos pueden ser infecciosos en el humo del
láser. Aunque el ADN viral solo puede ser infecciosa, los viriones representan teóricamente un
mayor peligro debido a que su infectividad específica es de mayor magnitud.

La preocupación ha surgido a partir de los informes de detección de ADN y viriones

del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los
modelos animales utilizando láseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados
163
y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consisten-
tes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del láser que está en relación con la
concentración del virus en la lesión y con los efectos de las partículas nanoaerosolizadas produ-
cidas por la fuerza de expulsión de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se
sabe si esas partículas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro
reproducibles para las partículas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibili-
dad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma
bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el láser de
CO2 después de la vaporización de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de
los condilomas acuminados carbonizados con un láser de CO2 reveló que en 10 de 12 muestras
(83%), se encontró ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisión natural del VPH duran-
te un procedimiento láser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es
que la probabilidad de que ocurran efectos mórbidos en los pulmones de los humanos y de los
animales por la inhalación del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningún
artículo publicado sostiene que la inhalación de partículas del humo láser sea inócua. Por lo
tanto, un cirujano láser prudente, deberá protegerse a sí mismo, al personal de la sala quirúrgi-
ca y al paciente del humo producido por el láser mediante un sistema de succión adecuado. Se
debe resaltar que los sistemas de succión estándar instalados en los quirófanos habitualmente
son incapaces de succionar el humo generado por un láser de CO2 que está vaporizando lesiones
expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atención a los
siguientes hechos:

1. De todos los tipos de verrugas clínicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares
parecen ser las más ricas en partículas virales.

2. El mayor riesgo de desarrollo de una infección VPH por inhalación ocurre con el tratamiento
de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales
como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos
normalmente son bastante resistentes a la infección, excepto para las verrugas genitales que se
transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas
genitales habitualmente tienen un bajo número de partículas virales.

3. La precaución más importante es el uso diligente de un sistema de evacuación de humos. Se ha

demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cúbicos por
minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partículas mayo-
res de 0.1 µ, eliminará el 99% de las partículas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio
donde se efectúa el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio
de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.

4. Las mascarillas quirúrgicas han mostrado que filtran partículas virales aerosolizadas de forma
eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partículas de 0.5 a 3 µ de diá-
metro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de diámetro, no puede espe-
rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partículas tan pequeñas también fueron filtra-
das, se piensa que la banda que se utiliza en la máscara cargada de microfibras (compañía 3M)
puede servir como un filtro electrostático para poder atrapar las partículas más pequeñas. No
existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras
(µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y
la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía
de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el humo láser varían de los 160 nm a las
164
6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más pequeños mediante una
filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más grandes en el
humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100
nm de tamaño. Los médicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de
humo durante la cirugía láser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes
de sistemas diseñados específicamente para evacuar el
humo generado por los láseres. Los aspiradores más
recientes son capaces de evacuar partículas aerotrans-
portadas por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño.

En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniews-

ki y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadel-
phia, USA, realizó un estudio prospectivo diseñado
para probar la viabilidad de las partículas virales en
el humo originado por los láseres de CO2. Un grupo
de vacas sanas fueron inoculadas cutáneamente con
el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas de-
sarrollaron lesiones virales activas en la piel. Poste-
riormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemática-
mente con un láser de CO2 y se preparó un inoculante
del humo láser capturado bajo el seguimiento de un
protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un se-
gundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este
grupo, desarrollaron verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la

infección de indivíduos sanos mediante partículas vi-
rales del humo generado por los láseres de CO2 cuan-
do vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es
muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo
láser puede o no causar el SIDA en una persona que
inhale o expuesta cutáneamente al humo, permanece
sin contestar. En la valoración de la probabilidad de
infección por el humo originado VIH, se debería re-
cordar que no ha habido ninguna prueba en la epide-
miología del SIDA en todo el mundo que esta temida
enfermedad pueda ser transmitida por la espiración
de una persona infectada e inhalación de una persona
no infectada. Este hecho puede reflejar simplemente la
carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser ex-
pulsado al aire ambiente cuando una persona infecta-
da tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar
que el HIV aerotransportado no infecta a las personas
Figuras 77-79. Sistemas de aspiradores de
humo. Los aspiradores más recientes son ca- sanas.
paces de evacuar partículas aerotransportadas
por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. Necesidad de una Evacuación Adecuada del

165
Figuras 80-83. Cáncer epidermoide en labio superior en paciente con contraindicaciones a la cirugía tradicional
(cardiopatía severa, diabetes insulino-dependiente y extensión de la resección quirúrgica planteada con colgajos
por rotación. Exéresis mediante láser CO2 UP. Seguimiento 36 meses. Caso donde el láser de CO2 ofrece claras
ventajas o puede ser la indicación de elección.

166
Figuras 84 y 85. Epiteliomas basocelulares (recidivado en surco nasogeniano derecho), exéresis mediante láser de
CO2 UP. Revisión a los 9 meses. En las siguientes imágen se muestra anatomía patológica.

167
Figuras 86 y 87. Fotografías de la muestra de anatomía patológica del caso anterior. Epitelioma basocelular.

Figuras 88 y 89. Imágenes dermatoscopio digitalizado (200-240 aumentos) epitelioma basocelular.

Figuras 90. Toma de biopsia cutánea mediante punch de 3 mm y sutura monofilamento 4/0.

168
Figuras 91-94. Exéresis quirúrgica mediante cirugía tradicional de cáncer espinocelular en cara lateral del tercio
inferior de la pierna izquierda. En este caso, por la profundidad de la lesión, se descartó la posibilidad de cirugía
láser. Un cirujano láser debe tener igualmente la habilidad suficiente para resecar sin problema y con los márgenes
suficientes una tumoración cutánea maligna para realizar una cirugía curativa y con poca cicatriz residual.

Figuras 95-96. Tumoraciones cutáneas benignas faciales. Vaporización mediante láser de CO2 UP bajo anestesia
local. Resultados al mes del tratamiento con poca o ninguna alteración cicatricial residual.

169
Figuras 97-98. Epitelioma nasal recidivado mediante otras terapias (nitrato de plata y nitrógeno líquido) en la pri-
mera imagen puede observarse escara residual. Exéresis mediante láser CO2 UP sin recidiva posterior.

Humo Láser
Los médicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un eva-
cuador de humos durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diver-
sos fabricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los
láseres. Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por
debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces
de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido
si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape
lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas
en el humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evac-
uan los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales
de adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador
que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño.

Carcinoma de células escamosas in situ

La vaporización del CCE con láser de CO2 puede ser particularmente ventajosa cunado
las lesiones son grandes, multifocales o mal definidas y que se mezclan gradualmente con zonas
de la piel con fotodaño y queratosis actínicas. Básicamente es un procedimiento de restauración
cutánea ablativa (RCA) en el que se vaporiza la superficie del fotodaño de la queratosis actínica
y el carcinoma escamoso in situ hasta la dermis papilar y cicatriza por segunda intención. Como
se ha comentado anteriormwnte, todas las áreas vaporizadas deben ser examinadas con gafas
de magnificación para determinar que se ha eliminado todo el tejido anormal. Algunos autores
prefieren combinar el tratamiento con ácido tricloroacético (TCA) para hacer un peeling de las
queratosis actínicas de alrededor al mismo tiempo. Este abordaje combinado (CO2 más peeling
170
Figuras 99-100. Papilomatosis plantar tratada mediante láser Nd:YAG, 190/5/20, un solo tratamiento, resultados al
mes del procedimiento. El cromóforo que se trata en el caso de las verrugas es el agua, se solapan los pulsos un 10%,
se trata hasta un borde de 2 mm del borde de la lesión. El resultado deseado es la coloración grisácea u oscura inme-
diatamente después del láser y de color negro a las 24 horas siguientes al tratamiento. Proteger la piel mediante frío
(atmosférico o packs de gel enfriado inmediatamente y después). El tejido tratado se desprende en 3-4 semanas. Se
puede necesitar más de un tratamiento que se intervala con un periodo de tiempo de 4-6 semanas.

171
172
Figuras 127-131. En las siguientes imágenes que se han añadido en esta sección a propósito de las verrugas planta-
res, papilomatosis, se muestra un caso extremo que no ha sido el producto de la dejadez de la paciente, ya que ha
sido tratada durante años mediante diversos métodos (podólogos ya que en un inicio se interpretaron como sim-
ples callos, ácido salicílico en sesiones, nitrógeno líquido, terapias intralesionales e intentos de resecciones locales
con subsecuentes recidivas. La afección era bilateral, no se muestra el otro pie que se intervino posteriormente a los
6 meses de haberse curado de las resecciones efectuadas, ya que intervenirla de los dos pies le dejaría con una inca-
pacidad para poder movilizarse. Las lesiones en primer lugar se vaporizaron con láser de CO2 UP, posteriormente
se encontró el plano de clivaje en la unión dermoepidérmica y exéresis mediante bisturí ultrasónico para poder
obtener un menor daño térmico residual que el elctrocauterio, prácticamente el mismo tiempo que el bisturí frío y
permite una hemostasia moderadamente mayor. La base de la lesión residual de vaporizó de nuevo mediante láser
de CO2 UP. En algunas de las lesiones se han utilizado hasta 50 vatios de densidad de potencia (irradiandia), no se
eliminó esta última capa de tejido vaporizado. Debido a la magnitud de las lesiones cicatrizaron completamente por
segunda intención en un tiempo de 3 meses. La paciente se ha seguido durante un periodo de 24 meses, durante los
cuales no ha mostrado recidiva de las tumoraciones.

173
174
Figuras 99-100. Nevus verrugoso en labio superior y nevus de tamaño inferior (en el surco del filtrum), localiza-
ciones complicadas para la cirugía tradicional y resistente a los métodos tradicionales. Vaporización medante láser
de CO2 UP, spot 2 mm colimado, densidad de energía: 10 J/cm2, frecuencia: 10-25 Hz. Creemos que la cirugía láser
mediante láseres quirúrgicos (CO2 y erbio:YAG) son los métodos de elección para la resección de los tumores cutá-
neos benignos (TCB) y sobretodo en localizaciones anatómicas de difícil abordaje para los métodos tradicionales o
en los que se requieren múltiples sesiones, con la menor posibilidad de alteraciones cicatriciales residuales.

175
con TCA) es especialmente beneficioso para el tratamiento de queratosis actínicas múltiples,
grandes y recurrentes del cuero cabelludo alopécico y de la región frontal afectos. Nosotros
preferimos realizar el peeling mediante láser o bien con el CO2 o preferiblemente con láser de
erbio:YAG por su mayor absorción agua, ocho veces mayor que el de CO2, menor daño térmico
residual, más rápida recuperación, más exactitud en la profundidad de penetración como se
muestra en la tabla y mayor predicibilidad que cualquier ácido.

El láser de CO2 es particularmente útil cuando la lesión está localizada en un área qui-
rúrgica difícil como la punta, alas nasales o en el labio superior (Figuras 80-83, 97-98) incluso
en las recidivas faciales de la cirugía tradicional (Figuras 84-85). Esta misma técnica ha supuesto
una gran ventaja en el tratamiento del cáncer escamoso no invasivo y lesiones premalignas del
glande. Tres informes describen el tratamiento de la eritroplasia de Queyrat utilizando el láser
de CO2 (Malek RS y cols, 1992; Greenbaum y cols, 1989; Rosenberg y cols, 1983; Blatstein y
cols, 1990). El láser de CO2 se ha utilizado en combinación con el láser de neodimio:YAG para
lesiones del pene más malignas (Hofstetter A, 1980). El porcentaje de recurrencia ha sido igual

176
(16% frente al 17.6%) que la obtenida mediante la cirugía convencional, penectomía parcial,
además la cirugía láser evitó la mutilación genital. Malek no observó recurrencias en 22 lesiones
superficiales tratadas mediante láser a los dos años de seguimiento.

También se ha tratado el carcinoma intraepitelial de la vulva con el láser de CO2 de emi-

sión continua (cw). Dos series grandes (Baggish M, 1981 y Townsend D, 1982) informaron su
erradicación en el 91 y el 94% de los casos respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios,
se tuvieron que emplear sesiones repetidas para eliminar los focos de recidiva en los bordes no
tratados de la lesión. Utilizando el láser de CO2 pulsado permite un tratamiento más seguro y la
vaporización de un margen más amplio alrededor de la lesión visible y elimina la necesidad de
múltiples tratamientos.

Se ha informado el tratamiento satisfactorio de la enfermedad de Bowen de la vulva y de

los dedos (Landthaler M y Gorden KB, 1996). También se ha reportado el tratamiento efectivo
de las lesiones precancerosas como la poroqueratosis de Mirbelli con el láser de CO2 (McCullou-
ght TL TL, 1994; Rabbin PE, 1993 y Merkle T, 1992).

La utilización del láser de CO2 ha sido defendido para las lesiones precancerosas y cance-
rosas de la cavidad oral (Pinheiro ALB, 1996; Cheisa F, 1986; Flynn MB, 1988; FRame JW, 1984;
Horch HH, 1986). No parece existir una ventaja significante con el láser de CO2 en las lesiones
cancerosas de la cavidad oral, pero la obliteración de las lesiones precancerosas puede resultar
en una tasa de recurrencia baja.

Otras neoplasias intraepidérmicas y lesiones precancerosas

177
 El tratamiento de elección del léntigo maligno (melanoma in situ) es el de una excisión
completa pero conservadora (Figuras 110-114). Sin embargo, algunas lesiones no pueden ser
resecadas fácilmente por su tamaño, localización quirúrgica dificultosa que puede resultar en
una potencial deformidad considerable. En esas situaciones se ha empleado tratamiento tópico
con ácido acético al 15% o fluorouracilo 5%, radioterapia, electrocauterización y curetaje, der-
mabrasión, criocirugía y tratamiento mediante láser de argón, con tasas de éxito variables. La
recurrencia con estos métodos se atribuyen a melanocitos atípicos a lo largo del epitelio anexal
que no han sido destruidos. Series recientes de 4 pacientes tratados mediante láser de CO2 mos-
traron no recurrencia con periodo de seguimiento de 15 meses (Kopera D, 1995).

Se ha reportado la vaporización del tejido fluorescente con ácido aminolevulínico (ALA)

178
Figuras 101-106. En las dos primeras figuras se muestra un cáncer de células escamosas in situ en punta nasal,
vaporización median láser CO2 UP, parámetros: spot 2 mm, 20 Hz, 250 mJ, 4 W y resultados después de cuatro me-
ses. En las siguientes imágenes se muestran tumoraciones cutáneas benignas (TCB) (nevus y fibrona) vaporizadas
mediante láser CO2 UP con el spot figo del escáner 1.3 mm de diámetro, 10 J/cm2, 10 Hz. Todas las localizaciones
son áreas quirúrgicas difíciles donde el láser de CO2 es especialmente útil, su precisión es muy superior a cualquier
otro método tradicional y con poca probabilidad de cicatriz residual.

179
Figuras 107-109. Verrugas vulgares múltiples en dedos de ambas manos peri y subungueales vaporizadas mediante
láser de CO2 UP, con spot de 2 mm colimado, 10-20 Hz, resecando al menos 2 mm de los bordes de las mismas,
en algunas de llas se ha resecado parte de la placa ungueal y la verruga subungueal. Resultados en las imágenes
siguientes a los tres meses. Debe recordarse que se debe utilizar mascarilla junto a un sistema evacuador de humos
para evitar los riesgos de contagio del virus del papiloma humano (VPH) tanto al paciente como al personal en la
sala de intervenciones.

180
Tablas 6-9. Láseres importantes utilizados en la medicina y cirugía láser. Reimpresión de la Study guide for the basic
laser science, tissue interaction and laser safety, 2012.

181
182
183
184
Figura 110 y Tabla 10. Melanoma, niveles de Clark y supervivencia. Estadiaje y clasificación TNM. En el año 2001
la American Joint Comitee on Cancer Staging revisaron la clasificación TNM vigente hasta entonces, e introduje-
ron algunas modificaciones en la misma12. Simplifican el Breslow a 1, 2 y 4 mm y tienen en cuenta la presencia o
no de ulceración, por cuanto influye en el pronóstico. Además, tipifican adecuadamente la afectación ganglionar,
teniendo en cuenta la valoración del ganglio centinela, y le dan valor a la LDH (enzima láctico deshidrogenasa).
Esta nueva clasificación se correlaciona mejor con la supervivencia que la anterior, y establece ciertos niveles de
riesgo en fun- ción del estadio. A continuación se resumen en las siguientes tablas los parámetros tumor primario
(T), afectación ganglionar (N) y metástasis a distancia (M).

185
Figura 111-112. Melanoma - En función de esta clasificación se definen varios estadios que se resumen de manera
didáctica en la primera tabla. En la siguiente tabla se muestra el algoritmo de tratamiento.

186
 Figura 113-114. Melanoma - Algoritmo de estudio de extensión y algoritmo de seguimiento.

e iluminación con lámpara de Wood, de la enfermedad de Paget extramamaria. La enferme-

dad de Paget extramamaria normalmente se producen en áreas genitales, axilares o perianales.
Cuando estas lesiones son extensas en estas localizaciones, pueden no ser fácilmente resecadas
con cirugía tradicional, de tal forma que la vaporización con láser es una buena alternativa.

El tratamiento de otras lesiones premalignas o lesiones malignas superficiales en regio-

nes de difícil resección quirúrgica (ej.: pene, nariz, mucosa oral o nariz) se puede lograr con los
mismos beneficios mediante la utilización del láser de CO2. Esta lesiones incluyen la balanitis
xerótica obliterante (estrechez del meato uretral), liquen escleroso, papulosis bowenoide, pa-
pilomatosis oral florida y la queratosis sublingual. El lupus pernio de la cara también ha sido
tratado mediante ablación con láser de CO2 para evitar reparaciones quirúrgicas complejas en
las áreas afectas.

Carcinoma superficial de células basales (CSCB)

La vaporización láser CO2 de las lesiones circunferenciales, superficiales, multifocales

187
del CSCB en el torso, cuero cabelludo y de las extremidades también puede ser muy útil, parti-
cularmente cuando el paciente tiene múltiples lesiones o es mayor y con patologías asociadas.
Se debe obtener una biopsia superficial en la base de cualquier cáncer que ha sido tratado si
existe cualquier duda acerca de la resección de la lesión. Es importante valorar la profundidad
y la agresividad de la lesión mediante biopsia antes del tratamiento. Esta técnica puede combi-
narse con el curetaje de la misma forma que se utiliza la electrocauterización con curetaje para
la exéresis del CSCB. Wheeland y cols informaron del resultado de 370 carcinoma de células
basales (CCB) en 52 pacientes. No hubo recurrencia en un periodo de seguimiento de 20 meses,
se produjo un 5% de cicatriz hipertrófica.

Los CCB y CSCB multifocales de las extremidades no suelen tener características de

crecimiento agresivas. Debido a su gran tamaño y al numeroso número de estas lesiones, se han
utilizado para su tratamiento diferentes modalidades no excisionales, incluyendo el curetaje y
la electrocauterización, criocirugía y la radioterapia. Un informe previo sobre la vaporización
de los CCB sin valoración adecuada de la herida comprobando la exéresis completa del tumor
reveló una tasa de recurrencia (o tasa de tumor residual - R1) del 50% y se hace hincapié en la
importancia de la necesidad de utilizar una técnica adecuada en el tratamiento del carcinoma de
células basales (CCB).

El láser de CO2 ultrapulsado (UP) es preferible para la realización de este procedimiento

con una potencia de 5-10 vatios (cuando se habla de vatios suele referirse a emisión continua,
nosotros preferimos la utilización de pulsos por encima del umbral de la ablación 5 J/cm2) y un
tamaño de spot de 2-3 mm (el de 3 mm no disponible en los láseres de Coherent-Lumenis). Se
debe realizar un barrido a lo largo de la superficie de la lesión. Esta capa se retira mediante una
gasa humedecida en suero salino y puede ser muy friable que sangra fácilmente. En este punto
se puede utilizar un curetaje. El CCB residual se vaporiza hasta que se encuentra dermis normal.
La mayoría de las lesiones son muy superficiales.

Goldman y Fitzpatrick, 1999 han reportado el resultado del tratamiento de 15 pacientes

con basaliomas superficiales (in situ) de la nariz, labio superior y en mejillas y de 12 pacientes
que tenían CCB grandes y multifocales. Todas las lesiones estaban curadas con un periodo de
seguimiento de 6 a 18 meses y la cicatrización residual fue mínima particularmente en los cán-
ceres in situ faciales. Todos los pacientes fueron tratados con láser de CO2 UP.

Las ventajas de la utilización del láser de CO2 UP en estos casos es la rapidez en el tiempo
operatorio, la no necesidad de cirugías convencionales extensas y complejas y evitar la cicatriza-
ción residual. El láser de CO2 permite una excelente visualización de la herida debido al campo
exangüe y minimiza el daño térmico residual al tejido adyacente, lo que resulta en una cicatriza-
cion rápida y alteraciones cicatriciales mínimas.

Desbridamiento de tejido infectado y/o necrótico

El segunda indicación donde el láser de CO2 ofrece una clara ventaja es en la vaporiza-
ción de del tejido necrótico o infectado, que puede resultar aún más valioso en el desbridamiento
de las quemaduras. Aunque el láser de CO2 ha demostrado ser capaz de realizar el desbrida-
miento de las quemaduras sin interferir en la supervivencia de los injertos y conseguir una he-
mostasia significante preservando el volumen sanguíneo, se ha probado que la hemostasia es el
único beneficio de los láseres de CO2 de emisión continua (cw/oc, onda continua) debido a que
los investigadores han mostrado que la capa de 700 micras (µ) de daño térmico residual (DTR)
188
Figura 115-117. Quiste sacro recidivado tras cirugía convencional con trayecto fistuloso inferior supraesfinteriano.
Tratamiento mediante láser de CO2 UP con vaporización de la tumoración quística superior y del trayecto fistuloso,
bajo anestesia local. Tratamientos posteriores con láser de neodimio:YAG con parámetros 50/40/7 ó 60/40/6, inter-
valados cada 7 días, total 4 sesiones. Resultados al mes y medio.

189
Figura 118-120. Úlcera varicosa infectada supurativa con incisiones de drenaje y tejido necrótico infectado en la
primera imagen. Desbridamiento amplio mediante láser de CO2 UP, injerto de piel libre del glúteo. Resultados a los
tres meses de iniciado el tratamiento.

190
Figuras 121-122. Úlcera varicosa tercio inferior cara interna pierna con tejido de granulación infectado y esfacelos.
Paciente en curas ambulatorias de 6 meses de evolución. Tratamiento mediante láser de CO2 UP con desbridamien-
to del tejido necrótico, cirugía de la hipertensión venosa. Resultado al mes y medio.

191
impide la supervivencia del injerto. La utilización del láser de CO2 para esta aplicación nunca
se ha ganado el apoyo clínico por tres razones: 1. Se trata de un procedimiento engorroso; 2. El
láser de CO2 cw ha generado datos contradictorios respecto a la cicatrización de la herida y a la
supervivencia del injerto; y 3. Es un procedimiento tedioso cuando están afectas grandes áreas.

Se han realizado desbridamiento de quemaduras en el Hospital General de Massachu-

setts usando un láser pulsado de CO2, de excitación atmosférica transversa (TEA - transversally
excited atmospheric), que es un láser de potencia muy alta con una anchura de pulso muy corta
(100 ns, 0.1 µs) que controla el daño térmico y permite la utilización de un gran tamaño de
diámetro focal. Este láser es capaz de eliminar rápidamente el tejido necrótico quemado y con
un daño térmico residual menor de 100 µ. Esta fina capa de daño térmico permite cicatrizar la
herida con la misma rapidez que un dermatomo y no interfiere con la supervivencia del injerto.
La capacidad de vaporizar el tejido necrótico quemado e injertar inmediatamente estas áreas
evita la pérdida de fluidos, transfusiones y complicaciones infecciosas que son tan frecuentes en
los pacientes con quemaduras extensas. El láser de CO2 también ha mostrado ser bactericida a
altas fluencia (50 J/cm2). Aunque el sistema de CO2 TEA no está disponible clínicamente en este
momento, el trabajo en este área es muy alentador. La investigación sigue progresando para po-
der desarrollar un escáner con un mecanismo inteligente capaz de diferenciar la piel necrótica
del tejido viable en el desbridamiento de las quemaduras.

El tratamiento de la hidradenitis supurativa (enfermedad inflamatoria, crónica, recu-

rrente, originada en las glándulas apocrinas que se puede localizar en axilas, periné, región
anoperineal, cuero cabelludo o ingles) mediante ablación de las áreas afectas y cicatrización por
segunda intención se ha informado como un tratamiento efectivo y eficiente de esta difícil en-
fermedad (Lapins J, 1994; Finley EM, 1996: Jain V, 2012) en ocasiones con la asociación del láser
de Nd:YAG, también en el tratamiento del quiste pilonidal en la región sacra, que en nuestro caso
venimos asociándolo desde hace 8 años, se produce un aumento de la cicatrización, se elimina
el folículo del pelo y la tasa de recidiva es menor (se darán los parámetros más adelante en esta
sección). Se piensa que la esterilización del campo quirúrgico por la ablación del CO2 puede ser
una ventaja en estas situaciones.

Control de la hemorragia

Otra ventaja del láser de CO2 es su utilización como un instrumento incisional en los
procedimientos quirúrgicos fundamentalmente en dos circunstancias específicas (onda conti-
nua, punto focal de 0.1 mm de diámetro). La primera está relacionada con las peculiaridades
del paciente: en aquellos pacientes que tienen marcapasos o aparatos de monitorización en los
que el uso de la coagulación mediante electrocauterio de los vasos sangrantes puede interferir
con las fuenciones del marcapasos o del sistema de monitorización, en aquellos con historias de
alteraciones de la coagulación (diátesis hemorrágicas) o que están tomando medicación anti-
coagulante u otras medicaciones que tienen como efecto secundario la prolongación del tiempo
de hemorragia, en aquellos pacientes en los que la pérdida de volumen sanguíneo puede ser una
amenaza para la vida y en aquellos pacientes en los que la utilización de epinefrina para contro-
lar la hemorragia cutánea esta contraindicada.
La segunda circunstancia está relacionada con las particularidades de la región anatómi-
ca: un tejido que es particularmente propenso a sangrar debido a su alta vascularización, como
el cuero cabelludo y los tejidos vasculares.

Tumores angiomatosos, una ventaja clínica definitiva con el láser de CO2 es la vapori-
192
zación de varias condiciones angiolinfoides y angiofibromatosas. Estas lesiones se caracterizan
pro ser exofíticas y que pueden tener un componente fibroso significativo que se debe eliminar
con el componente vascular o que tenga un mayor componente vascular pero el tratamiento
mediante un láser vascular específico puede ser dificultoso. Este grupo incluye: el adenoma se-
báceo de la esclerosis tuberosa, los angioqueratomas, los granulomas piogénicos, linfangiomas
circunscritos y algunos lagos venosos. Estas lesiones responden a los láseres de KTP (532 nm),
láseres de colorante pulsado (PDL, 585-595 nm), antiguamente a los láseres de argón, pero el
láser de CO2 ofrece una mayor precisión y una terapia más completa. El uso del láser de CO2 en
el linfangioma circunscrito es particularmente útil debido a su capacidad de sellar los linfáticos
y parar el drenaje linfático persistente asociado a menudo con estas lesiones. También permi-
te un procedimiento quirúrgico más benigno y controlado para el tratamiento de las lesiones
superficiales, evitando la necesidad de resecciones quirúrgicas y las deformidades cosméticas
resultantes de las cicatrices.

Control del daño térmico

En estas situaciones, el tejido debe ser ablacionado y evitar el daño térmico al tejido
adyacente es crítico para el éxito quirúrgico. Los aparatos de electrocoagulación para el control
de la hemorragia están contraindicados ya que la cirugía debe ser tan atraumática como sea
posible. Los principales ejemplos son la citorreducción excisional de los queloides y la exición
de los queloides postacnéicos. Aunque los artículos iniciales en el tratamiento de queloides ale-
garon una ventaja terapéutica en la vaporización o la escisión de los queloides mediante el uso
de los láseres de CO2 (Stellar s, 1973; Bailinn PL, 1983), no ha obtenido o pasado la prueba del
tiempo (Apfelberg DB, 1986). Los queloides exhiben una capacidad proliferativa que puede ser
extremadamente agresiva y requieren un tratamiento secundario con un agente que suprima
esa actividad proliferativa que consiste en corticoides intralesionales o interferón o 5-fluorou-
racilo intralesional. Sin embargo, la capacidad de la citorreducción excisional tumoral antes de
la utilización de estos agentes y sin un riesgo significante de agravar la lesión es un beneficio
importante.

El calor extremo generado por el láser de CO2 esteriliza el campo operatorio y previene
de procesos infecciosos ulteriores. Este último punto también justifica el uso del láser de CO2 en
las escisiones quirúrgicas realizadas en los tejidos infectados en general. También puede reali-
zarse mediante el láser de CO2 el desbridamiento de las úlceras por decúbito, tejido de granula-
ción exuberante, el de varias infecciones cutáneas (botriomicosis, granuloma piógeno, leisma-
niosis) y la ablación de uñas infectadas con dermatofitos (onicomisosis). En el tratamiento del
acné queloide o foliculitis/seudofoliculitis abscesiforme del cuero cabelludo (ambas enfermeda-
des del cuero cabelludo occipital en las personas de raza negra que se caracteriza por nódulos,
abcesos, fístulas y cicatrices alopécicas) el láser de CO2 puede utilizarse para seccionar el área
afecta, que se deja cicatrizar por segunda intención y ha habido publicaciones de cicatrizaciones
excelentes sin recurrencia de la lesión.

Lesiones en las que el Láser de CO2 es el Tratamiento de Elección

Aunque las lesiones en este grupo pueden tratarse mediante otras modalidades terapéu-
ticas, el láser de CO2 ofrece unas ventajas tan significativas que debería ser considerado como la
primera modalidad de tratamiento. En la actualidad, también debería tenerse en cuenta el láser
de Erbio:YAG con diferentes modalidades de pulso en microsegundos (cortos, medios, largos;
que se consigue mediante pulsos de baja energía (subpulsos) entre los pulsos ablativos, logrando
193
Figuras 132-135. Queilitis actínica. El láser de CO2 es la modalidad de tratamiento de elección, tanto para vaporizar
la superficie de la mucosa como se muestra en la primera imagen mediante un escáner UltraScan, láser CO2 UP,
densidad del 100% (5), 100 mJ, como para la realización de vermellectomías con la pieza de mano de 0.1 mm de
diámetro como se muestra en la segunda figura. En la tercera es el inmediato de la primera imagen y en la última se
muestra caso de queilitis granulomatosa Engrosamiento difuso del labio inferior con enrojecimiento de la mucosa.

194
Figuras 136-139. Imagen preoperatorio de mucocele en labio inferior. La extirpación de la lesión con láser de CO2
es muy útil, ofreciendo ventajas como una cirugía mas limpia, comodidad en su desarrollo, epitelización por segun-
da intención y postoperatorio de un desarrollo inmejorable. En la siguiente imagen: disección cuidadosa por planos
en el tratamiento quirúrgico con láser CO2 de mucocele. En imágenes inferiores: Revisión de extirpación quirúrgi-
ca con láser CO2 de mucocele en labio inferior. Postoperatorio a los siete días (izqda) y a los veintiocho días (dcha).

195
Figuras 140-141. Queilitis actínica severa afectando al labio inferior. Se puede observar una coloración roja abiga-
rrada, marrón y blanca, una apariencia atrófica generalizada, engrosamientos focales y difuminación del borde del
bermellón. Esta condición premaligna puede progresar a un cáncer escamoso celular (CEC).

con ello un mayor control sobre la hemostasia) del que se hablará más adelante en este capítulo,
dentro del grupo de los láseres quirúrgicos (CO2, 10.600 nm y Er:YAG, 2940 nm). Como dijo
John Fisher uno de los autores que en mi opinión más ha sabido sobre la ciencia del láser, algún
día, todos los láseres de CO2 serán de erbio:YAG, en mi modesta opinión, salvo el CO2 UP y
tratamos con los dos sistemas desde hace muchos años y a pesar de los pulsos mencionados en
los láseres de erbio:YAG, por debajo del nivel del umbral de ablación (que es de tan solo 0.25
J/cm2, 1/20 que un láser de CO2, por su mayor captación del agua inespecífica, coeficiente de
absorción, µa, de alrededor de los 10.000 cm-1, que por tanto son capaces de hacer ablación de
tan solo una o dos capas celulares a la vez de una lesión residual mínima), aún con el desarrollo
de anchuras de pulsos más largas no llega a conseguir la hemostasia que la de un láser de CO2
UP haciéndolo incómodo en algunas situaciones y/o en las regiones anatómicas o tumoraciones
más vascularizadas.

La mayoría de las lesiones en este grupo, como se ha comentado, se tratan mejor con
los láseres quirúrgicos debido a la localización quirúrgica, la necesidad de precisión y el control
de la hemorragia e hinchazón o edema. Los láseres quirúrgicos permiten una terapia local más
agresiva y la capacidad de evitar la cirugía excisional.

Queilitis actínica

El mejor ejemplo en este grupo es el tratamiento de la queilitis actínica. Aunque esta

condición ha sido tratado mediante vermellectomía excisional, criocirugía (nitrógeno líquido)
y 5-fluorouracilo, el láser de CO2 ofrece el beneficio de una menor alteración cicatricial, un
tiempo de recuperación más rápido y menos dolor postoperatorio ya que es a la vez más simple
y más eficaz. De nuevo, el evitar el daño térmico residual bajo la lesión vaporizada es un factor
crítico en el logro de estas metas.

La queilitis actínica es una condición premaligna usualmente del labio inferior de un

aspecto agrietado que es originada por la exposición crónica asociada al carcinoma de células
escamosas (CCE o espinocelular - CEC, Figuras 143-145). Se caracteriza por una coloración
roja abigarrada, marrón y blanca, una apariencia atrófica generalizada, engrosamientos focales,
difuminación del borde del bermellón, descamación, costras y fisuras. Esta condición prema-
ligna puede progresar a un cáncer escamoso celular (CEC). El carcinoma EC puede ser sutil en
su desarrollo: tres de seis pacientes con una queilitis actínica a los que se les realizó una biopsia,

196
Figuras 142. Carcinoma espinocelular desarrollado en el labio inferior afecto de una queilitis actínica de larga
evolución. El CEC es una neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundo tumor cutáneo
maligno más frecuente. Puede ocurrir de novo, sin lesión precursora o, como es más habitual, a partir de una lesión
precursora (queratoma, queilítis o leucoplasia). Localiza fundamentalmente en extremidades, es de crecimiento
lento y puede metasta- tizar a ganglios regionales u otros órganos.

mostraron signos histológicos de CEC (LaRiviere W, 1979). Además, cinco de diez pacientes
diagnosticados de hiperqueratosis benigna tenían evidencia histológica de carcinoma espinoce-
lular bien diferenciado. Treinta pacientes diagnosticados de queilitis actínicas fueron estudiados
con cortes seriados a intervalos de 1 mm, los investigadores encontraron 42 regiones separadas
de displasia y 12 regiones con carcinoma (Scmitt CK, 1968).

Los investigadores han estimado que el CEC puede desarrollarse que una queilitis actíni-
ca después de un periodo de latencia de 20 a 30 años, pero este intervalo de tiempo puede variar.
Además, un segundo cáncer espinocelular en una localización diferente se desarrollará en el 5 al
14% de los pacientes que han tenido un CEC en el labio(Wurman LH, 1975; Paletta FX, 1957).
Estos estudios y los de Slaughter y cols, dan cuenta del origen multicéntrico de la quei-
litis actínica y del CEC del labio inferior y que el tiempo de transición a neoplasia puede no
ser clínicamente aparente o predecible. Esto es un argumento importante para la exéresis de la
superficie completa de del bermellón del labio inferior para lograr una terapia eficaz, no solo
para tratar los síntomas, sino para prevenir la aparición de un CEC. Esto es particularmente
importante cuando se tiene en cuenta que el CEC del labio metastatiza en aproximadamente el
11% de los pacientes (Lund HZ; LaRiviere W) en contraste a la poca probabilidad de metastati-
zar el carcinoma celular superficial (basalioma, carcinoma basocelular - CBC) originado de una
queratosis actínica previa. Todos estos hechos ponen de relieve la importancia de realizar una
biopsia en las lesiones induraciones y ulceradas de una queilitis actínica.

Hace tiempo, el tratamiento de elección era la bermellectomía: exéresis del borde del ber-
mellón junto a la mucosa subyacente, debido a su efectividad combinada con unos resultados
cosméticos aceptables. Sin embargo, este procedimiento causa una morbilidad considerable:
15.4% de los pacientes experimentaban tirantez por la cicatriz labial, el 25% tenían parestesias,
el 71.7% notaron una sensación de picazón causada por los pelos de la barba mal alineados, y el
7.7% tenían una cicatriz visible. La criocirugía había producido unos resultados impredecibles y
el tratamiento con 5-fluorouracilo es difícil debido al tiempo terapéutico prolongado, así como

197
el dolor y la incomodidad que conlleva.

En 1968 se reportó un solo caso de bermellectomía mediante la ablación por un láser de

CO2, pero el procedimiento no fue bien aceptado hasta después del informe de David (David
LM, J Dermatol Surg Oncol, 1985) de ocho casos con u tiempo medio de seguimiento de 34
meses. Desde entonces, se ha informado
el resultado del tratamiento con éxito de
123 pacientes con un periodo de segui-
miento de 11 a 36 meses. Solo dos de esos
pacientes que fueron seguidos, tuvieron
recurrencias locales.

El tiempo de cicatrización varió

de 3 a 8 semanas en todos estos estudios
pero se siguió más de cerca en uno de los
grupos con una media del 98.5% donde la
epitelización se produjo a las 4 semanas.
Las alteraciones cicatriciales no se des-
cribieorn salvo en dos estudios. En uno
de ellos hubo una cicatriz hipertrófica y
dos cicatrices lineales en los 13 pacientes
(23%) y en el segundo grupo hubo una
cicatriz hipertrófica que se resolvió gra-
dualmente en 12 pacientes (8%).

La alteraciones cicatriciales están

íntimamente relacionadas tanto con la
atención adecuada de la herida y como
con el daño térmico residual en el borde
del bermellón. Como ya se dicho, puede
lograrse con los parámetros láser adecua-
dos y con atención a los detalles de la in-
teracción láser-tejido. Un tercer factor es
la profundidad de la vaporización. Debi-
do a la apariencia abigarrada de la super-
ficie del bermellón y el potencial de que
pueda existir un carcinoma BC no diag-
nosticado, el cirujano tiende a vaporizar
la superficie a una profundidad mayor de
la necesaria.. Ya que la queilitis actínica es
un proceso puramente epidérmico en un
área desprovista de folículos pilosos, un
tratamiento superficial que extirpe com-
pletamente la epidermis debería ser ade-
cuado.

La epidermis se vaporiza movien-

do el spot de láser (1.3-2 mm de diámetro

198
en el láser de CO2 UP, 2-3 mm de diámetro en un láser de erbio:YAG) a 4-5 vatios a lo largo de la
superficie a una velocidad aproximada de 1 cm por segundo que resulta en un blanqueamiento,
formación de burbujas y vesiculaciones de la epidermis que pueden eliminarse con una gasa
humedecida en suero salino. Después de este pase inicial, se puede observar dos cualidades
de tejido diferentes. La mayoría del tejido aparece rosa y flexible, mientras que otras áreas son
manchas grisáceas, blanco-grisáceas o amarillentas y fibróticas. Es recomendable que estas áreas
sean vaporizadas hasta un punto final en el que aparece un color de algodón blanco, basado en
la presunción que esto representa el daño actínico más profundo (Zelickson BD, 1990; David
LM, 1985; Standley RJ, 1988; Castiñeiras I, 2010). Sin embargo, el significado de estas diferencias
tisulares permanecen desconocidas. Un estudio reciente ha proporcionado pruebas que estas
áreas no representan una afectación más profunda de la queilitis actínica y que la vaporización
como máximo a la dermis papilar debería ser un tratamiento adecuado para la queilitis actínica
y también debería permitir una cicatrización rápida sin alteraciones cicatriciales residuales. En
nuestro caso, la vaprozación la realizamos mediante el escáner del CO2 ultrapulsaddo con pará-
metros de 100-125 mJ (79-112 µ de ablación, DTR cR), densidad 5 = 100% de la superficie
tratada y si es necesario se vaporiza alguna zona puntual con el spot de 1.3 mm del mismo escá-
ner, pero sin accionar el CPG, a 10 J/cm2, 10 Hz. Los pacientes tratados de esta forma tienen un
periodo de cicatrización de 10-14 días y una incidencia del 6% de alteraciones cicatriciales resi-
duales, que coinciden aproximadamente con los resultados obtenidos por Fitzpatrick RE, 1993
mediante la utilización de láseres de CO2 UP. La comparación entre estos grupos de pacientes
ofrecen una información valiosa en cuanto a la mejora dramática en los resultados que puede
obtenerse mediante la selección de los parámetros láser adecuados y la atención a los detalles
de la técnica quirúrgica.

Notas adicionales sobre el Carcinoma Basocelular (CBC)

Debido a que es el más común de los tumores de los tumores cutáneos malignos, repre-
senta el 75% de los cánceres cutáneos no melanomas. Uno de cada tres cánceres nuevos, es un
cáncer de piel y la gran mayoría son carcinomas basocelulares y se localiza fundamentalmente
en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada y lo tratamos desde hace años mediante lá-
seres quirúrgicos (tanto CO2 UP como erbio:YAG) con prácticamente y con un periodo de se-
guimiento de hasta tres y cinco años, sin prácticamente recidiva (c 1%), epitelización rápida (c

Figura 146. Carcinoma basocelular superficial plano en tronco.

199
Figuras 147-148. Carcinoma basocelular superficial nodular en ala nasal, de difícil localización para la exéresis
quirúrgica y carcinoma basocelular “ulcus rodens”.

Figuras 149-150. Carcinoma basocelular superficial nodular en labio superior, de difícil localización para la exéresis
quirúrgica y carcinoma basocelular pigmentado periocular..

Figuras 151-152. Histopatología: Carcinoma basocelular sólido. y Carcinoma basocelular con nidos de células ba-
salioides (con disposición en empalizada en la periferia), rodeados por unos espacios claros “de retracción”. Las
células de un carcinoma basocelular tienen la apariencia de las células basales del epitelio, son basófilas, tienen un
núcleo prominente y se disponen en la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden
hacia el centro de las mismas. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo contiene islotes
de células basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis.

200
Figura 153. Escudos corneales - Protección ocular. En las siguientes figuras se muestra de forma gráfica la técnica
de colocación de los escudos corneales cuando van a tratarse áreas periorbitales o los párpados mediante láser
con cualquier tipo de longitud de onda, láseres quirúrgicos (CO2, erbio:yag), como no quirúrgicos (térmicos -
alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, Q-switched, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm,
diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corneales, nosotros utilizamos generalmente
Delasco® y Byron®, el material que se emplea está representado en la segunda figura: anestesia tópica oftalmológica,
lubricante oftalmológico para lubricar el escudo corneal y que sea más fácil su deslizamiento por debajo de la mu-
cosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estériles, gasas estériles, escudos corneales esterilzados en
autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaños
de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen
tres tipos de tamaños: el pequeño, de utilización infantil, el medio, que es el más frecuentemente utilizado, y el de
globo ocular completo, para personas con un glóbulo ocular mayor.
En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestésico oftalmológico (Colicursí anestésico doble, Laboratorios Alcon®),
posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo índice de la otra mano,
se retrae el párpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada óculos
epitelizante, laboratorios Novartis® y se comienza la introducción del escudo de forma oblícua o casi vertical, es
más fácil su colocación, posteriormente, con un ligero giro y poniéndolo horizontalmente, se retrae suavemente el
párpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la última fotografía.

201
 10 días) y pocas alteraciones cicatriciales re-
siduales (de momento no cicatriz hipertrófi-
ca, alteraciones texturales c 5 años), creemos
firmemente que los láseres quirúrgicos son el
tratamiento de elección y fundamentalmen-
te cuando tienen una localización quirúrgica
difícil, evitando las resecciones quirúrgicas
con alteraciones cicatriciales residuales, evi-
tando la necesidad de colgajos por rotación
que se efectúan en algunos de los casos, la
recidiva frecuente cuando se utilizan otros
métodos de tratamientos como la criociru-
gía, electrocauterización y otros métodos de
tratamiento, TFD con efectos secundarios
de un mayor periodo de recuperación, apli-
cación de agentes químicos, dermoabrasión,
Figuras 154-155. Tatuaje cosmético en cejas tratado me-
quimioterapia local o intralesional, la elec-
diante láser Q-switched Nd:YAG, 1064 nm, spot 4 mm, 7
J/cm2. troquimioterapia es una modalidad experi-

mental), al menos en la experiencia a lo largo de los años, por los casos vistos en nuestra clínica,
como recidivas con los métodos de tratamientos mencionados y por la experiencia quirúrgica
como cirujano, creo necesario recoger algunas nociones acerca de este tipo de lesión.

En cuanto a su etiopatogenia, El carcinoma basocelular se origina a partir de células

madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidérmica y folículos pilosebáceos. En
su origen intervienen factores extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores
del huésped o genéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega un papel etiopatogénico
fundamental. La patogenia del carcinoma basal esta también relacionada con la exposición a la
radiación ultravioleta particularmente la ultravioleta B UVB en el espectro 290 a 320 nm que
induce a mutaciones en los genes supresores tumorales. Existe una unión potencial entre la luz
ultravioleta y la inmunovigilancia, sugerido por Nicroloff que plantea que la luz ultravioleta in-
duce la expresión en las células tumorales del carcinoma Basocelular el FAS ligando que no es
mas que el CD 95, molécula esta que interviene en la expresión de leucocitos, activa las células
T, natural Killer y las células B y su función es mediar la apoptosis (muerte celular programada)
o inducir señales para ella. Todo lo antes dicho puede representar un mecanismo por el cual la
luz ultravioleta facilita la evasión del tumor de los linfocitos o células T citotóxicas.

Según Andrew la luz solar es probablemente la causa principal del carcinoma basal pues
se da en pacientes de edad avanzada que han sufrido durante años los efectos acumulativos de
la exposición crónica al sol, influye además el tipo de piel y su capacidad para pigmentarse.

La aparición de carcinomas basocelulares tras radioterapia se conoce desde hace varios

años. En la génesis postirradiación influye una serie de factores como la dosis total de radiación
acumulada, el régimen terapéutico que se administra al paciente siendo más perjudiciales dosis
intermedia o bajas en largo período de tiempo que dosis altas en menos tiempo También se
consideran factores extrínsecos las radiaciones ionizantes, los agentes químicos (hidrocarburos
policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico). Como factores intrínsecos intervienen síndro-
mes genéticos asociados a sensibilidad a ultravioleta así como el xeroderma pigmentosum, el
síndrome de Bazex-Dupré- Christol, albinismo y síndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se

202
Figuras 156-157. Tatuaje cejas, tratado en una sola ocasión mediante láser de CO2 UP, spot de 1.3 mm, 10 J/cm2,
15-20 Hz, hasta llegar a la porción superior de la dermis reticular y posteriormente con láser Q-switched de neo-
dimio:YAG, 1064 nm, punto focal de 4 mm, 6 J/cm2.

203
relacionan con aumento del número de filamentos de actína y DNA tetraploide, colágenas tipo
IV, disminución de la producción de amiloide, aumento de la producción de los glucosaminogli-
canos fibroblásticos y aumento de la adherencia de las células tumorales a los fibroblastos. Es po-
sible que la expresión de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral.
El síndrome del nevus basocelular o síndrome de Gorlin es de herencia autonómica dominante
y el gen responsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con
el nombre de “patched”.

En cuanto a sus manifestaciones clínicas, generalmente la lesión está constituida por

un tumor compuesto de pequeños nódulos céreos semi-
transparente agrupados entorno a una depresión que pue-
de hallarse ulcerada o no con una costra o sangrado, la
hemorragia es un signo frecuente, pueden observarse te-
langiectasias, aunque existen varias formas clínicas según
Falabella y Giraldo, 1997; Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2003. p.443-
754.

1- Carcinoma basocelular superficial o Pagetoide: cons-

tituido por placas de piel eritematosa con descamación
moderada, que corresponde a la presencia de pequeñas
pápulas aperladas y a menudo pigmentadas que delimitan
muy bien su borde, crecimiento extensivo superficial que
deja áreas de aspecto atrófico.

2- Carcinoma basocelular cicatrizado, morfeiforme,

esclerodermiforme: caracterizado por placas, pero habi-
tualmente mas pequeñas de superficie brillante u opaca y
consistencia dura, que retrae la lesión a un nivel inferior al
normal de la epidermis circulante.

3- Carcinoma basocelular nodular es el mas común de

los carcinomas Basocelulares, presenta límites muy netos,
con aspectos cupuliforme, con microlobulaciones, pig-
mentadas o eritomatosas que imitan muy bien a un nevo
intradérmico piloso.

4- Carcinoma basocelular ulcerado: localizado en áreas

con escasa dermis, pueden alcanzar grandes tamaños y
necrosarse por sectores dando lugar a úlceras intratumo-
rales y regulares, también suceden con cierta frecuencia
en las lesiones recurrentes tras una terapia incompleta.
Figuras 158-160. Rinofima, hipertrofia de
glándulas sebáceas. Tratamiento median- 5- Carcinoma basoescamoso: constituye un tumor con
te láser de CO2 UP. Existe una retracción grado mayor de diferenciación, puede presentarse en toda
del ala nasal debida a la difusión térmica la lesión pero con mas frecuencia constituye solo sectores
bajo el tejido vaporizado que produce una de un carcinoma basocelular.
lesión en el cartílago. Aparte de esta ubica-
ción, los resultados son excelentes.

204
Figuras 161-162. Resultados al año después del tratamiento mediante láser CO2 UP de paciente con rinofima.

6- Síndrome del carcinoma nevoide basocelular: enfermedad autosómica dominante que se

manifiesta en la primera década y se caracteriza por la aparición de elementos papulares entre
1 y 10 mm de color rosado parduzco que evoluciona hacia carcinoma basocelular, se asocia
además con variadas anomalías ectodérmicas (odontológicas, quistes maxilares, espina bífida,
anomalías vertebrales y costales).

La Histopatología del CBC: Las células de un carcinoma basocelular tienen la apariencia

de las células basales del epitelio, son basófilas, tienen un núcleo prominente y se disponen en
la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden hacia el centro de
las mismas. Los tumores con islotes grandes de células son los menos agresivos, mientras que
los tumores con islotes pequeños y numerosos inmersos en un estroma fibroso (esclerodermi-
forme) son mas agresivos. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo
contiene islotes de células basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis (Figuras
151, 152).

Micropigmentaciones y tatuajes cosméticos

La escisión de los tatuajes que delinean el contorno de los ojos es un procedimiento com-
plejo debido a la necesidad de evitar el daño a los folículos pilosos de las pestañas, al igual que el
de las cejas y prevenir las alteraciones cicatriciales y cicatrices retráctiles (ectropion). En algunos
casos pueden emplearse los láseres Q-switched para la eliminación de este tipo de tatuajes, pero
es difícil por la ubicación tan cercana de las pestañas y se necesitan múltiples tratamientos. Ya
se ha comentado tanto en la utilización segura de los láseres (capítulo 4 del libro Guía Médica
Básica de la Ciencia del Láser, Robledo H y explicada la colocación en libro láser: Aplicaciones
en Patología Cutánea y Estéticas del Láser, Robledo H, página 416 del capítulo 9 - Restauración
cutánea ablativa, la colocación de los escudos corneales antes de efectuar este procedimiento, que
es absolutamente imprescindible para la protección del globo ocular del paciente (Figura 153).

La gran precisión que ofrece el láser de CO2 permite la vaporización del tatuaje aberrante
sin daño a los folículos o al margen de los párpados. La cicatrización es por segunda intención

205
que puede resultar en pequeñas cicatrices lineales que son clínicamente inaparentes. El láser de
CO2 elimina el pigmento del tatuaje por vaporización directa al igual que por necrosis térmica
del tejido adyacente y a través de la pérdida del pigmento en la fase exudativa de la cicatriza-
ción. El tejido dérmico se reconstituye por fibrosis y tejido cicatricial. Nosotros en los tatuajes
delineasdos, utilizamos el láser de CO2 UP con un punto focal de 1.3 mm de diámetro, hasta
alcanzar, la dermis papilar e incluso la porción superior de la reticular. Una vez llegados a este
punto y si sigue habiendo pigmento residual, se puede plantear para la intervención y realizar
una nueva sesión cuando hayan pasado 4-6 semanas, hasta la eliminación completa del pig-
mento. Otra forma de abordaje si existe pigmento residual de coloración negra, cuando se ha
alcanzado la dermis papilar o la parte superior de la dermis reticular, es tratar adicionalmente
con un láser Q-switched. Alternativamente, también hemos utilizado los láseres Q-switchados
y la ablación fraccional (en cejas y cosméticos de coloración naranja, fundamentalmente en la
región periorral) mediante láseres de CO2 UP, en estas regiones (cejas y párpados), los láseres
de erbio:YAG no producen una hemostasia adecuada y resulta en un hematoma en ocasiones
importante en el postoperatorio inmediato que se reabsorbe progresivamente, pero causa una
preocupación importante al paciente y un retraso en la reanudación de sus actividades norma-
les. Los parámetros utilizados en esta ablación fraccional son: punto focal de 1.3 mm, densidad
55%, 100-110 mJ, también con el microescáner con un tamaño de spot de 120 µ, densidad del
20%, 50-70 mJ, siendo necesarios varios tratamientos para su eliminación. La combinación ade-
cuada de láseres, ablativos tanto fraccionales como totales, Q-switched, en muchas ocasiones,
son la mejor opción de tratamiento para la eliminación del pigmento del tatuaje y con la menor
tasa de alteraciones cicatriciales residuales (Figuras 154-157).

Cuando se han utilizados tatuajes cosméticos para resaltar la línea del labio superior,
inferior, aumentar la apariencia de las cejas, acentuar los párpados o reconstruir la apariencia
de la areola postmastectomía, las tintas utilizadas habitualmene es una mezcla de pigmentos
blancos (titanio) y rojos (óxido férrico). La concentración relativa de cada uno de los pigmentos
determina el color apropiado para la región anatómica que se está inyectando. En ocasiones,
estos tatuajes se aplican inexpertamente, fueron exagerados o el estilo cosmético ha cambiado y
se han pasado de moda o están obsoletos, o simplemente al paciente no le gustan y desea elim-
inarlos. Siempre se debe tener cuidado en estas situaciones ya que el pigmento de la tinta del
tatuaje puede oscurecerse después de la exposición a la luz emitida por el láser. Este fenómeno
ahora se ha descrito con todos los tipos de láseres que se utilizan para la eliminación de tatu-

Figura 169-170. Nevus epidérmico en dorso nasal antes y después del tratamiento mediante láser, como secuela
apareció una hipopigmentación en la parte superior izquierda.

206
Figuras 163-164. Nevus epidérmico lineal en región cervical y maxilar inferior derecha en paciente de 9
años en la que ya se habían intentado otros métodos de exéresis (dermoabrasión, test zonal con láser de
CO2 de emisión continua mediante test zonal con alteraciones cicatriciales residuales y recidiva completa
de la lesión. Se efectuó tratamiento mediante láser de CO2 UP de toda la lesión, parámetros: láser CO2
UP, spot 1.3 mm y 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repetición de 10-25 Hz, epitelización en 12 días que al mes se
produjo una cicatriz hipertrófica que se trató con láser PDL, 4 sesiones intervaladas de un mes, a fluencias
6-7/0.5/10, miniablación mediante láser de Er:YAG: 15 micras (3.8 J/cm2), spot 5 mm, superposición del
30%, coagulación = 0, ahora pendiente se realizar tratamiento con Scaar FX.

207
Figuras 165-166. Paciente de las imágenes 163 y 164, donde se puede apreciar cicatriz hipertrófica resul-
tante al mes de la vaporización mediante láser CO2 UP, sin haber profundizado más de 100 micras de la
dermis reticular y quen se ha tratado a los parámetros antes mencionados con láser de colorante pulsado
(PDL) y láser de erbio:YAG, quedando pendiente para una última sesión mediante láser de CO2 UP con
microescáner con punto focal de 120 µ, densidad: 1-25%, normalmente se trabaja en estos casos al 3%,
alta energía hasta 150 mJ por pulso (4 mm de profundidad), por defecto a 60 mJ, con una ablación y coa-
gulación óptima. Se ha mostrado este caso debido a que puede ser ilustrativo de que hacer en cuando se
producen alteraciones cicatriciales residuales.

208
Figuras 168-169. Nevus epidérmico verrugoso (NEV) en región cervical posterior tratado mediante láser de CO2
UP.

ajes y todos los que hemos tenido expereincia desde hace muchos años con láseres Q-switched
hemos podido experimentarlo al tratar de eliminar tatuajes cosméticos, teniendo que realizar
posteriormente muchas sesiones para conseguir el aclaramiento del cambio de coloración de es-
tos colores claros a negros inmediatamente después de la exposición de la luz láser. El cambio de
coloración se produce por una reacción química casi inmediatamente después del tratamiento
láser que resulta de la reducción del óxido férrico a óxido ferroso, a un color gris oscuro o negro
del color original blanco, anarajando o rojo. Este cambio de color no sólo es cósmeticamente
inaceptable, sino que puede ser extremadamente difícil de eliminar mediante tratamientos láser

Figura 171. Parámetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el láser CO2 UP equipado con el hadware y
microescáner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exéresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertróficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

209
Figura 172. Parámetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el láser CO2 UP equipado con el hadware y
microescáner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exéresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertróficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

posteriores.

Por esta razón, se debe tener cuidado en prevenir esta complicación realizando pequeños
test zonales en las áreas menos notorias del tatuaje utilizando el menor tamaño de spot posible.
Típicamente, el cambio de coloración es inmediata. Para ser extremadamente precavidos se
puede esperar 6-8 semanas para obervar el test zonal antes de ver al paciente en seguimiento
para determinar si son necesarios tratamientos adicionales. Al cabo de este tiempo, si no ha
habido cambios de coloración, oscurecimiento, y el color del tatuaje ha disminuido, se puede
comenzar el tratamiento con una confianza relativa de que no se va a producir este cambio de
coloración. A pesar de todo, es necesario obtener un consentimiento informado en el que se
contemple todo lo que se ha mencionado, es decir, que el paciente entienda de forma clara y
comprensible que se pueden producir cambios en la coloración, oscurecimiento, del tatuaje in-
cluso durante los tratamientos posteriores y que este cambio de coloraciónpuede ser permanen-
te. Como ya hemos mencionado, en este tipo de tatuaje es donde está indicada la vaporización
mediante láseres quirúrgcios como se ha descrito anteriormente.

Rinofima

210
 El rinofima es una variedad clinicopatológica de rosácea que se asocia a hiperplasia de
las glándulas sebáceas de la pirámide nasal. El rinofima es una variedad de rosácea en que se
produce un estímulo de crecimiento de glándulas sebáceas. Dichas glándulas mantienen su re-
lación normal con los folículos y se trata, por tanto, de una hiperplasia verdadera.

El rinofima se caracteriza clínicamente por un incremento del tamaño de la nariz, proce-

so prácticamente exclusivo del varón adulto. La superficie de la nariz muestra una apariencia en
empedrado debido a la prominencia de múltiples glándulas sebáceas, hay además dilatación de
los poros excretores con seborrea espontánea y a la presión. En ocasiones hay lesiones clásicas
de rosácea acompañantes. Es posible que el demodex folliculorum tenga un papel en el origen
de esta hiperplasia reactiva.

Las hiperplasias sebáceas no requieren otro tratamiento que el que persiga una finalidad
puramente cosmética. Se ha ensayado la dermabrasión, corrección quirúrgica con métodos con-
vencionales (escalpelo o dermatomo), criocirugía, electrocauterización y mediante láser de CO2.
La dermabrasión generalmente es un procedimiento complicado debido a los factores técnicos
asociados que con frecuencia produce resultados incompletos. La utilización de la criocirugía
de destrucción tisular profunda es muy difícil y a menudo también general resultados incomple-

Figura 173. Varón de 19 años con NEV facial, (a) parte tratada con dos sesiones de láser de neodimio:YAG; (b)
que mostró un buen resultado en la parte inferior después de 4 sesiones, y (c) se ha efectuado tratamiento de la
parte superior para darle una mejor apariencia estética (la flecha demarca entre la parte inferior (tratada) y la parte
superior donde se tomó la biopsia. Cortesía de Attia A, Egyptian Dermatology Online Journal, 6:1-2, June 2010.

211
tos, alteraciones cicatriciales e hipopigmentación. La utilización de un escalpelo térmico o des-
trucción térmica produce una eliminación tisular con mayor facilidad pero que tiene un riesgo
significante de cicatriz residual por la conducción del calor a estructuras profundas. La sección
mediante hojas de bisturí, dermatomos se asocia a un sangrado importante que requiere una
coagulación excesiva para lograr hemostasia y la dificultad de conseguir un plano tisular suave
como meta debido a la pobre visualización, del contorno tisular desigual y por la destrucción
focal producida por el electrocauterio.

La utilización del láser de CO2 es mejor debido a su mayor precisión, facilidad de elimi-
nación tisular y a su capacidad de esculpir el contorno nasal hemostáticamente. Sin embargo,
existe un claro riesgo de cicatriz por la conducción del calor cuando se utiliza un láser de CO2 de
emisión continua y se hace a una profundidad excesiva. El láser de CO2 UP permite una mayor
autonomía en la eliminación del tejido voluminoso con una disminución en el riesgo de la alte-
ración cicatricial pero no lo elimina completamente y el cirujano debe poner mucha atención a
la presentación de las estructuras de las glándulas sebáceas.

El láser de CO2 se utiliza con una configuración de energía de 5 a 20 vatios y puede utili-
zarse inicialmente con un tamaño de punto focal pequeño para escindir el exceso de tejido antes
de la vaporización con un tamaño focal mayor. Si el rinofima es leve o moderado, lo mejor es
utilizar solamente la vaporización con un tamaño de spot o focal grande o una figura geométrica
del escáner, en nuestro caso UltraPulse scan, pero en los casos de rinofima severos, es de ayuda
la escisión previa del exceso tisular a la vaporización. El tejido se vaporiza metódicamente capa
a capa hasta que se consigue el nivel de recontorno deseado. Durante la vaporización la dermis
se contrae y se produce la expresión de sebo de las glándulas sebáceas. Por lo tanto, de la misma
forma cuando se aprieta la nariz y se produce la extrusión de sebo, es un signo de que perma-
necen glándulas sebáceas intactas y que la vaporización no se ha extendido por debajo de las
mismas y que no se originará una alteración cicatricial residual. La reepitelización sucede a las
2-4 semanas. En un estudio de 30 pacientes tratados con un láser de CO2 cw, se observó en cada
uno de los pacientes leucodermia, cicatriz hipertrófica y retracción alar (Hassard AD, 1988).
La complicación más común fue la presencia de poros dilatados y grandes, que representa la
exposición del infundíbulo y de la glándula del folículo sebáceo de mayor diámetro.

Nevus epidérmicos

El nevus epidérmico verrugoso, es una anomalía del desarrollo de la epidermis. Los

llamados congénitos son los que se manifiestan al nacimiento correspondiendo al 60% de los
casos. Pueden manifestarse también durante el primer año de vida en un alto porcentaje (80%),
crecen en forma sostenida durante la infancia y en la adolescencia alcanzan su mayor tamaño
(González Burgos L, 2010). Los nevus epidérmicos son hamartomas de la piel que están típica-
mente presentes en el nacimiento, pero pueden surgir durante la infancia y rara vez aparecen en
la edad adulta (Boyce S, 2002; Attia A, 2010). Tienen múltiples variantes clínicas, incluyendo un
tipo verrugoso, nevo verrugoso epidérmico (VEN/NVE), constituyen la forma más frecuente,
sin embargo, pueden presentarse otras tres formas de nevus epidérmicos: nevus epidérmico
verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), nevus epidérmicos de Darier y la poroqueratosis lineal.

La incidencia del nevus epidérmico verrugoso se estima en 1 por cada 1,000 nacidos
vivos. Con frecuencia aparece en forma esporádica, pero se han descrito casos familiares. Afecta
a ambos sexos por igual. Clínicamente aparecen como neoformaciones de aspecto verrugoso,
de uno o varios centímetros de diámetro, de color marrón oscuro o pardo grisáceas, que pue-
212
den formar placas bien delimitadas. Se manifiestan en cualquier parte de la superficie cutánea y
tienden a seguir las líneas de Blaschko. La sintomatología acompañante depende de la variedad
histológica, así el nevus epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), se caracteriza por
presentar eritema, descamación y prurito. Esta última más frecuente en el sexo femenino (4:1).
Los nevus verrugosos se clasifican en localizados, unilaterales o sistematizados (parecen seguir
el trayecto de un vaso o nervio). El término Ictiosis Hystrix se refiere a un nevus epidérmico
grande, generalizado, frecuentemente desfigurante, con disposición bilateral preferente en tron-
co y extremidades. Si el nevus verrugoso es extenso, puede asociase a anormalidades muscu-
loesqueléticas, oculares, auditivas y otras alteraciones neurológicas (síndrome de Solomon o del
nevus epidérmico).

La transformación maligna de los nevus verrugosos es rara; sin embargo, se han infor-
mado casos de carcinomas basocelulares y epidermoides, los cuales deben sospecharse ante el
crecimiento rápido de un nódulo o úlcera en el nevus. Las neoplasias malignas ocurren con
mayor frecuencia durante la infancia, adolescencia y edad adulta, principalmente en las formas
sistémicas y localizadas.

La eliminación de los nevus epidérmicos lineales puede ser realmente difícil y esas le-
siones eran virtualmente intratables antes del advenimiento de los láseres quirúrgicos (CO2 y
Er:YAG), como se decribirá en esta sección existen otras modalidades láser que pueden eliminar
los nevos epidérmicos en 3-4 sesiones mediante el uso del láser de neodimio:YAG.

El tratamiento mediante dermoabrasión se sigue casi invariablemente por recurrencia

de la lesión si el tratamiento es superficial o por alteraciones cicatriciales si se tratan de forma
agresiva. La exéresis de la lesión generalmente no es una opción debido a su tamaño y localiza-
ción. La vaporización de estas lesiones con el uso del láser de CO2 cw/oc (emisión continua) ha
sido mucho menos eficaz debido al daño térmico residual importante producido a las estructu-
ras profundas y cartílago nasal y la recurrencia de la lesión.. Sin embargo, para evitar la recidi-
va, es necesario ablacionar la lesión por debajo de la red inferior de las papilas epiteliales. Para

Figura 174. Verrugas seborreicas (queratosis seborreica). Excrecencias de tamaño variable, recubiertas de una capa
escamoqueratósica grasa, poco adherente. Pueden presentar colores diferentes como el amarillo, pardo negruzco,
gris, pardo oscuro o negro intenso. Cada una de las lesiones parecería estar depositada sobre la piel, muy circuns-
crita, sin infiltración subyacente. Lesiones básicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna específica.

213
ello, se necesita el uso de gafas de magnificación (en nuestro caso Vision Lab®, se construyen a
cualquier aumento requerido y midiendo la distancia interpupilar, personalizadas) durante la
cirugía para poder visualizar la profundidad de la vaporización y extremar la atención al detalle
para evitar la alteración cicatricial que se produce por una ablación profunda o la recidiva por la
vaporización demasiado superficial.

El grado de precisión que se consigue mediante los láseres quirúrgicos, CO2 UP y/o
erbio:YAG) no es posible con otras modalidades quirúrgicas convencionales, ya que existe una
línea fina entre los resultados excelentes sin recurrencia de la lesión y la ablación demasiado pro-
funda que resulta en algún grado de cicatrización alterada. A veces se ha combinado el uso com-
binado del láser de CO2 UP con láser Q-switched en un esfuerzo para reducir aún más el riesgo
de cicatriz residual. Primero se utiliza el láser de CO2 UP para ablacionar todos los componentes
visuales de la lesión de una forma superficial. Durante la primera sesión de tratamiento el área
que ha sido tratada mediante el láser de CO2 se trata de nuevo con altas fluencias (3.5-4.0 J/cm2)
con láser para lesiones pigmentadas con la esperanza de destruir el resto de las células epidérmi-
cas sin originar daño a la dermis adyacente. Los resultados iniciales han sido satisfactorios, pero
son necesarios estudios a largo plazo para evaluar la incidencia de recurrencia de la lesión.

El tratamiento del nevo epidérmico verrugoso (NEV) es difícil ya menudo insatisfacto-

rio. Las múltiples modalidades de tratamiento que se han utilizado muestran que la gestión de
esta enfermedad es un reto. Los láseres ablativos como el CO2 y Erbio:YAG se han considerado
como el estándar (gold standard) para el tratamiento de NEV. Sin embargo, la vaporización
debe extenderse sólo a la dermis papilar, por lo tanto, las lesiones verrugosas gruesas, pueden
no responder o producir cicatrices hipertróficas, debido a la penetración imprevisible del haz
de láser a través del tejido verrugoso. Además, el resultado que se espera después de la curación
es hipopigmentación especialmente en pacientes de piel oscura. Hohenleutner y cols informa-
ron de que los malos resultados (recidiva parcial o total, cicatrices hipertróficas o queloides,
estéticamente inaceptable) se encontraron en 5 de 12 pacientes después de la terapia los nevus
verrugoso epidérmico con láser de CO2 cw. La bibliografía sobre el láser de erbio: YAG se con-
centra principalmente en las técnicas de rejuvenecimiento, sin embargo, se han documentado
excelentes resultados cosméticos sin cicatrices evidentes en los pacientes con nevus epidérmico
ubicados en sitios problemáticos, tales como el cuello y la parte superior del tórax. Estos podrían
ser debido a sesgos en la selección de los casos con lesiones superficiales o pequeñas como de
espesor, lesiones verrugosas no pueden responder o producen cicatrices hipertróficas, debido a
la penetración imprevisible del haz de láser a través del tejido verrugoso y 25% de los pacientes
pueden mostrar un recaída dentro de 1 año después del tratamiento. Por el contrario, los láseres
tales como el PDL a 585 nm, han demostrado buenos resultados en el tratamiento de NEVIL,
que es una variante de nevus epidérmico.

Sidwell y cols explican el éxito de láser de colorante pulsado en el tratamiento de NEVIL

por la destrucción de los capilares dérmica sobre la base de la teoría de la fototermólisis selectiva
y la reducción en el número de capilares y mediadores de la inflamación que llegan a la epider-
mis apoya esta idea. Dos aspectos pueden explicar el mecanismo de acción del láser de Nd:YAG
de pulso largo en el tratamiento de NEV. En primer lugar, NEVIL y VEP comparten las carac-
terísticas histopatológicas de la participación dérmico con una infiltración inflamatoria linfo-
histiocitaria y capilares sanguíneos dilatados de la dermis superior. La segunda explicación es
que la oxihemoglobina es un cromóforo que absorbe ambas longitudes de onda, 585-595 nm del
láser de colorante pulsado y, en menor grado, la del Nd 1064: YAG, permitiendo que la longitud
de onda de 1064 nm penetre a mayor profundidad (de 3,7 a 6 mm) en el tejido que la luz visible,
214
lo que permite la entrega de calor que se produzca más a fondo en los vasos sanguíneos dilata-
dos. Por lo tanto, la fotocoagulación selectiva térmica en la dermis de los capilares sanguíneos
del NEV conduce a la regresión de las lesiones que se han obtenido clínicamente, y se confirmó
histológicamente, donde se observó una marcada reducción en el espesor de la epidermis y el
número de vasos sanguíneos después del final del tratamiento. El láser de Nd: YAG, su longitud
de onda permite una penetración aún más profunda en la dermis con preservación relativa de
la epidermis y debido a la mínima absorción de energía por la melanina que se produce en esta
longitud de onda, los tipos de piel más oscuros pueden ser tratados con un riesgo mínimo para
la epidermis. Durante los tratamientos la epidermis estaba eficazmente protegida por los siste-
mas de enfriamiento de la pieza de mano del láser que es un componente de este equipo láser
o por sistemas de aire frío atmosférico en otros sistemas, por lo tanto, el enfriamiento de la piel
antes de la operación, y en el postoperatorio junto con una visión perfecta y constante del campo
operatorio. Estos resultados mostraron la curación sin cicatrices, sin tiempo de inactividad a, y
un bajo riesgo de efectos adversos, en comparación con los resultados de los estudios realizados
sobre los láseres ablativos como los láseres de CO2 y erbio:YAG.

Ha habido alteraciones de la pigmentación (hipopigmentación) en un paciente y que se

desvaneció después de 4 meses. Se utilizan fluencias elevadas (130-150 J/cm2) para compensar
por la posible pérdida de calor que ocurre en la epidermis gruesa hiperqueratósica que aumenta
la reflexión de la luz láser. Se utilizan anchuras de pulso largas (30-40ms) para ocluir los vasos
sanguíneos nutricios grandes y profundas de la epidermis más gruesa e hiperqueratósica. El lá-
ser de Nd:YAG de pulso largo se ha utilizado de forma segura con una densidad de energía alta
(fluencia) y con pulsos repetidos superpuestos. Se ha utilizado para el tratamiento de cicatrices
de acné usando 120J/cm2 fluencia donde incluso se han aplicado pulsos triples en cada cicatriz
del acné. Los parámetros de tratamiento con el láser de Nd:YAG de pulso largo, 1064 nm, han
sido: 110-150 J/cm2, 20-40ms, 5 mm de diámetro focal, mientras que las lesiones hiperquerató-
sicas de han tratado con fluencias más altas y una anchura de pulso mayor: 130-150 J/cm2, 30-40
ms, 5 mm de diámetro focal.

El láser de neodimio:YAG de pulso largo es una modalidad para el tratamiento con éxito
del nevus epidérmico verrugoso sin cicatrices residuales y un tiempo de inactividad mínimo.
Sin embargo, son necesarios más estudios para precisar el procedimiento y para confirmar estos
resultados alentadores, son necesarios períodos más largos de seguimiento.

Tumores Cutáneos Benignos (TCB)

Otro campo donde los láseres ablativos/quirúrgicos (CO2 y erbio:YAG) ofrecen una ven-
taja definitiva, es en la vaporización de los tumores epidérmicos y dérmicos benignos.

Sus características generales son:

1. - Son tumores derivados de las distintas estructuras de la epidermis y sus anexos de la

dermis y la hipodermis.
2. - Son de comportamiento benigno, crecimiento lento, expansivo y que no representan
un compromiso para la vida.
3. - Los problemas que ocasionan son locales, secundarios a su tamaño, localización,
aspecto o compresión de órganos vecinos.
4. - Muchos tienen unas características muy típicas, suficientes para establecer el diag-
nostico pero otros carecen de ellas y se diagnostican por estudio anatomopatológico.
215
 Estos tumores (TCB) han sido y todavía son tratados por una variedad de otras técnicas
quirúrgicas incluyendo la escisión y reparación, escisión (tijera o bisturí), dermatomos, crio-
cirugía, electrocauterio, varios tipos de ácidos, tretinoína, terapias intralesionales (corticoides,
bleomicina, 5-fluorouracilo y otros agentes), terapia fotodinámica (TFD, mediante ALA, MAL),
aparatos de luz pulsada intensa (IPL), láseres de argón, diodos, alejandritas (755 nm), KTP
(532 nm), láseres de neodimio:YAG. Sin embargo, todas estas técnicas tienes una o más de las
siguientes desventajas: cicatriz residual, alteraciones texturales, técnica quirúrgica engorrosa o
lenta, recurrencia y extirpación incompleta de la lesión.

La primera ventaja de los láseres ablativos para la eliminación de estas lesiones son su
precisión extrema dejando un daño térmico residual mínimo a las estructuras adyacentes y
mediante la magnificación de la visualización intraoperatoria, su capacidad de lograr un control
microscópico de la región anatómica vaporizada. Además, la velocidad del tratamiento de múl-
tiples lesiones, un campo operatorio exangüe, la disminución o ausencia de dolor postoperato-
rio y de edema son ventajas definitivas. Como se ha reportado por Wheeland y cols; Apfelberg
y cols, la utilización del láser de CO2 ultrapulsado maximiza estos beneficios, personalmente
también me atrevería a decir junto al láser de erbio:YAG. De hecho, los láseres ablativos (CO2
UP y Er:YAG) son el tratamiento de elección para la mayoría de estas condiciones.

Debido a que existe una gran variedad de Tumores Cutáneos Benignos (TCB) que
los médicos y cirujanos normales no podemos reconocer en todos los casos y en todas las situa-
ciones, debido a que al menos en nuestro caso tratamos con mucha frecuencia TCB en nuestras
consultas o clínicas, también debido a que hay multitud de clasificaciones con nombres enume-
rados dependiendo de su origen, he creído que posiblemente lo mejor se hacer una clasifi-
cación ilustrativa de estas tumoraciones, recordando que ante cualquier tipo de duda, lo
mejor siempre sea realizar un diagnóstico previo anatomopatológico.

Procedimientos de Restauración Cutánea

La capacidad del láser de CO2 para vaporizar un tumor cutáneo de tamaño discreto con
precisión, al igual que tratar superficies cutáneas mayores de enfermedades como la psoriasis
(Morselli y cols, 1988; Railand y cols 2008) y la enfermedad de Hailey-Hailey, con resultados
cosméticos excelentes ha llevado su utilización para varios tratamientos de restauración cutánea
con propósitos estéticos.

Desde hace muchos años se ha informado acerca del tratamiento de las irregularidades
focales y discretas como las cicatrices de acné, cicatrices hipertróficas, traumáticas, quirúrgicas y
las de los injertos de piel total con excelentes resultados cosméticos mediante la vaporización de
los láseres ablativos (erbio:YAG y CO2, en el láser de CO2 especialmente con el modo ultrapulsa-
do). La capacidad limitada para obtener una profundidad uniforme y lisa sobre grandes áreas ha
desalentado la utilización del láser de CO2 de emisión continua como método de restauración
cutánea con propósitos cosméticos. Se ha descrito la utilización de escáneres computarizados
con el láser de CO2 cw pero no se ha considerado su uso en general, hace muchos años utiliza-
mos el escáner CPG Surescan® mediante la emisión continua y posteriormente la superpulsada
que al menos aquí en España fue muy cuestionada, imponiéndose posteriormente debido a
sus mejores resultados, menor tasa de efectos secundarios, recuperación, dolor para el pacien-
te postoperatoriamente y más tarde la utilización de los escáneres (CPG - Computer Pattern
Generator, mediante láseres de CO2 ultrapulsados. Estos mismos resultados pueden lograrse
216
 Tumores Epidérmicos

Figura 175. Verrugas seborreicas (queratosis sebrreica). Lesiones básicas: Verrugosidades; Queratosis.
Causas: ninguna específica.

Figura 176. Nevo epidérmico verrugoso. El nevo epidérmico se presenta en forma de relieves pápulocerrugosos,
rugosos al tacto, en ocasiones difuminados. Se suele presentar en bandas lineales continuas que siguen las clásicas
líneas de Blaschko, para interrumpirse en la línea medial. La coloración corresponde a la de la piel normal y a veces
es grisáceo o parduzca. Lesiones básicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna específica.

Figura 177. Nevo epidérmico verrugoso. Lesiones básicas: Verrugosidades; Queratosis.

Causas: ninguna específica.

217
 Tumores Epidérmicos

Figura 178. Nevo epidérmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL aparece en forma de placas erite-
matoescamosas, psoriasiformes, a veces liquenoides o verrugosas, que se disponen en bandas lineales siguiendo las
líneas de Blaschko. Pueden aparecer brotes inflamatorios, que causan una exacerbación del prurito, excoriaciones
más o menos intensas, eccematización secundaria e incluso zonas de necrosis.

Figura 179. Nevo epidérmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). Lesiones básicas: Mácula eritematosa; Ve-
rrugosidades; Pústulas; Escamas; Gangrena.
Causas: ninguna específica.

Figura 180. Nevo de Becker (nevo epidérmico pigmentado y piloso). Placa hiperpigmentada unilaeral que se sitúa
preferentemente sobre el tórax o la espalda y está recubierta a veces de pelos. Suele aparecer en el adulto joven
después de una exposición al sol. Corresponde a un nevo epitelial (epidérmico y pilar) tardío con hipermelanosis
epidérmica secundaria. Lesiones básicas: Máculas pigmentadas. Causas: ninguna específica.

218
 Tumores Epidérmicos

Figura 181. Acantoma de células claras. Pequeño tumor generalmente aislado, redondeado, en forma de cúpula,
consistente, de color rosado, con una superficie que suele ser húmeda. El diagnóstico es esencialmente histopatoló-
gico. Leisones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 182. Queratoacantoma. Nódulo muy bien delimitado, rematado por un tapón córneo central. Su creci-
miento es rápido. El tamaño máximo de la lesión se alcanza en algunas semanas. La evolución suele discurrir hacia
la regresión espontánea en algunos meses. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: Radiación, ultravioleta, sol (rays).

Figura 183. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). Papulonódulo retroauricular de 1 a 2 cm de diá-

metro, muy circunscrito, de color rosa pálido y rodeado de un halo inflamatorio. Un surco divide la lesión en dos
partes (plegado). Lesiones básicas: Nódulos; Fisuras. Causas: factores mecánicos.

219
 Tumores Epidérmicos Tumores Pilares y Sebáceos (fig 185)

Figura 184. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). El acantoma aparece al cabo de semanas o meses
consecutivos al uso de gafas con monturas nuevas. Lesiones básicas: Nódulos; Fisuras. Causas: factores mecánicos.

Figura 185. Quiste epidermoide. Nódulo subcutáneo, inflamado a menudo centrado por un orificio puntiforme a
través del cual puede exprimirse un material blanquecino o amarillento, de olor fétido. Simple o múltiple, aparece
sobretodo en regiones seborreicas, dentro del marco de un acné vulgar o noduloquístico. El quiste epidermoide
recibe a veces el nombre de quiste sebáceo. Lesiones: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 186. Quiste tricolémico (quiste pilar). Localizado generalmente en el cuero cabelludo, se presenta en forma
de nódulo subcutáneo, recubierto en forma de piel rosa y lampiña, no adherente. Los quistes son en ocasiones múl-
tiples de tamaño variable, fluctuando entre el tamaño de un guisante y el de un huevo. Se denomina vulgarmente
“lupias”. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

220
 Tumores Pilares y Sebáceos

Figura 187. Granos miliares. Los granos miliares son pequeñas elevaciones blancas, muy superficiales, que apare-
cen en diversas circunstancias. En el recién nacido, se caracteriza por la presencia de una infinidad de pequeños
puntos blancos sobre la cara, debido a una retención sebácea transitoria. Desaparecen espotáneamente en algunas
semanas. En el adolescente y en el adulto, corresponden a un proceso trivial localizado sobre las mejillas, los pár-
pads y la nariz, causados por una obturación del canal piloso. Pápulas dérmicas. Causas: ninguna específica.

Figura 188. Tricoepiteliomas. Formaciones papulosas translúcidas, aplanadas o globulosas, de 2 a 5 mm, rosas o
blancas, en ocasiones rematadas por finas telangiectasias que se localizan electivamente en en la cara (nariz, surcos
nasogenianos, frente, barbilla). Se trata generalmente de lesiones múltiples y hereditarias que aparecen a partir de
la infancia o en la adolescencia. Causas: ninguna específica.

Figura 189. Adenomas sebáceos seniles. Pequeñas formaciones amarillentas, umbilicadas, de 3-6 mm de diámetro,
que aparecen en ambos sexos en las regiones seborreicas de la cara (frente, sienes, mejillas) después de los 50 años
de edad. Estos adenomas son hiperplasias adenomatosas seniles de las glándulas sebáceas. Causas: Radiación, ul-
travioleta, sol (rays).
221
 Tumores Pilares y Sebáceos Tumores Sudorales (Fig. 192)

Figura 190. Adenomas sebáceos seniles. Lesiones básicas: Pápulas. Causas:Radiación, ultravioleta, sol (rays).

Figura 191. Nevo sebáceo de Jadassohn. Es un tumor a menudo congénito, que se localiza en el cuero cabelludo o
en la cara. El aspecto se modifica con la edad. Durante la infancia, se presenta como una placa alopécica ovalada
o rosada, ligeramente elevada. A partir de la pubertad, la superficie se vuelve a menudo mamelonada, verrugosa
y adopta la coloración amarillo anaranjada característica. En la edad adulta, puede generar excepcionalmente un
carcinoma basocelular. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 192. Siringomas. Pequeñas lesiones siempre múltiples, cuyo diámetro mide de 1 a 3 mm. Forman pápulas
lisas, de color carne, que aparecen generalmente sobre la cara, especialmente sobre los párpados, el tórax, el cuello
y las axilas. Lesión: Pápulas dérmicas. Causas: ninguna específica.

222
 Tumores Sudorales

Figura 193. Poroma ecrino. Tumor solitario y benigno, sanguinolento, congestivo, cuya base larga está rodeada por
un collar de queratina. Se localiza preferentemente en las regiones plantares contiguas a los talones. El diagnóstico
diferencial debe efectuarse con un botriomicoma o con un melanoma acrómico maligno. Lesiones básicas: Nódu-
los. Causas: ninguna específica.

Figura 194. Poroma ecrino. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 195. Cilindromas. Tumores múltiples y benignos, a menudo familiares, que aparecen sobre el cuero cabellu-
do, que se vuelve mamelonado y adquiere un aspecto abollado (tumores en turbante). La superficie de los tumores
es lisa, lampiña, de color normal o rosa, con telangiectasias. No se adhiere a los planos profundos. Lesiones básicas:
Nódulos. Causas: ninguna específica.

223
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 196. Histiocitofibroma. Formación nodular intradérmica de 5 a 6 mm de diámetro, consistente a la palpa-

ción, que se suele localizar en las extremidades inferiores. Su superficie es más o menos pigmentada y a menudo
ligeramente queratósica. Em algunos casos, el histiocitofibroma podría deberse a picaduras de insectos. Una varie-
dad particular es el fibroma en pastilla, nódulo rosa de superficie lisa, brillante, rodeado por un collarín escamoso
muy fino, separado del tumor por un surco.

Figura 197. Histiocitofibroma. Lesiones básicas: Nódulo. Causas: factores mecánico.

Figura 198. Fibroqueratoma digital adquirido. Peque a tumefacción situada sobre los dedos de las manos o de los
pies, y más raramente en las palmas y las plantas. Lo mismo que el fibroma en pastilla, se trata de una lesión solitaria
cupuliforme, en ocasiones alargada y pediculada, finamente delimitado. La superficie es ligeramente verrugosa. La
lesión suele ser consecutiva a un traumatismo. Lesiones básicas: Verrugosidades. Causas: factores mecánicos.

224
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 199. Queloide. Tumor fibroso, de superficie lisa, rojo y tenso, algo abollado, que en ocasiones presenta en
su periferia expansiones pseudopódicas, llamadas en patas de cangrejo. Son con mucha frecuencia pruriginosos y
dolorosos al tacto o espontáneamente. Se distinguen los queloides consecutivos a lesiones, secundarios a heridas,
quemaduras, vacunaciones o lesiones inflamatorias de la piel, como el acné juvenil, de los queloides espontáneos,
más frecuentes en personas de raza negra. Lesiones básicas: Cicatriz. Causas: factores mecánicos.

Figura 200. Molusco péndulo. Peque a masa carnosa, muy blanda con diámetro medio de 3 a 5 mm implantado
sobre la piel mediante un pedículo estrecho. Estas lesiones a menudo múltiples se localizan preferentemente en los
plieques axilares e inguinales, en la región cervical y en la región orbitopalpebral. Lesiones básicas: ninguna espe-
cífica. Causas: ninguna específica.

Figura 201. Xantogranuloma juvenil. Lesión papulonodular, única o múltiple, de color amarillo, anaranjado o par-
do, de consistencia blanda, que se localiza habitualmente sobre la cara, cuello, el tronco y la raíz de las extremidades.
Suele aparecer más frecuentemente en el recién nacido o en el lactante, pero también pueden observarse en el niño
o incluso en el adulto. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

225
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 202. Xantomas tuberosos. Pequeñas pápulas semiesféricas, de algunos milímetros a 1 cm de diámetro, de
color rosa o anaranjado, en ocasiones muy amarillo a la vitropresión. Las localizaciones preferentes son los codos,
las rodillas y las nalgas. Lesiones básicas: Pápulas dérmicas. Causas: ninguna específica.

Figura 203. Xantomas tuberosos. Se detecta una variedad particular (xantomas eruptivos) en el curso de hipertro-
gliceridemias. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 204. Xantelasmas. Placas amarillentas o anaranjadas, aplanadas y bien delimitadas, que se situan alrededor
del ojo. Se trata de una de las variedades de xantomas planos. Lesiones básicas: Pápulas dérmicas. Causas: ninguna
específica.

226
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 205. Lipoma. Tumores benignos cuyo color es el de la piel, únicos o múltiples, que se desarrollan a partir del
tejido adiposo subcutáneo. Su consistencia es blanda y pueden llegar a alcanzar un tamaño considerable. Lesiones
básicas: Nódulo. Causas: ninguna específica.

Figura 206. Leiomiomas. tumores cutáneos que tienen su origen en los músculos lisos ligados a los folículos pilo-
sos (arrector pili), a los órganos genitales, a los pezones y a los vasos sanguíneos. Los leiomiomas son formaciones
nodulares únicas o múltiples, contráctiles, de coloración roja, rosada o parduzca. Lesiones básicas: Nódulo. Causas:
ninguna específica.

Figura 207. Mastocitosis cutánea - Mastocitoma. Bajo el término de mastocitosis se agrupan todas las lesiones
consecutivas a la proliferación de los mastocitos en la piel. Urticaria pigmentaria: Es la forma más frecuente que se
observa a cualquier edad. Cursa con una erupción bastante monomorfa con máculas o maculopápulas prurigino-
sas, lisas de coloración rojo violácea o parda. La reactividad de las lesiones ante determinados estímulos, como el
frotamiento es muy característica (signo de Darier). Lesiones básicas: Mácula eritematosa; Máculas pigmentadas;
Pápulas dérmicas. Causas: ninguna específica.
227
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 208. Mastocitosis cutáneas - Mastocitoma. Lesión tumoral única, de consistencia dura y de color anaran-
jado que sólo aparece en el niño. Lesiones básicas: Mácula eritematosa; máculas pigmentadas; pápulas dérmicas.
Causas: ninguna específica.

Figura 209. Neurocristopatías - Neurofibromas. Nódulos cuyo color es el de la piel normal o rosado, que pueden
ser más o menos consistentes. Su característica esencial es la posibilidad de poder deprimirlos fácilmente. Lesiones
básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 210. Neurocristopatías - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Se trata de la forma más frecuente de
las neurocristopatías sistematizadas. Se caracteriza principalmente por la asociación de manchas café con leche,
manchas lenticulares y neurofibromas cutáneos de tamaño variable. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna
específica.

228
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 211. Neurocristopatías - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. El “tumor real” es un neurifobroma

de tamaño muy grande en comparación con todos los que le rodean. Esta afección herditaria es de transmisión
autosómica dominante con una intensa penetrancia y con una peculiaridad variable. Lesiones básicas: Nódulos.
Causas: ninguna específica.

Figura 212. Neurocristopatías - Esclerosis tuberosa de Bourneville (epiloia). La epiloia es una afección de trans-
misión autosómica dominante, caracterizada por diversas manifestaciones clínicas aisladas o asociadas. Angiofi-
bromas: pequeños nódulos salientes, de color rojo o rosa, recubiertas de telangiectasias finas. Se distribuyen simé-
tricamente por la cara en los surcos nasogenianos, mejillas y región perioral. Lesión: Nódulos. Causas: ninguna.

Figura 213. Neurocristopatías - Tumores de Koenen. angiofibromas córneos específicos de los dedos de los pies.
Lesiones básicas: Verrugosidades. Causas: ninguna específica.

229
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 214. Neurocristopatías - Placa en piel de zapa. Placas de contornos y de superficies irregulares, en relieve,
recubierta de una piel en naranja bastante pálida. Se localiza electivamente en la región lumbosacra. Manchas
acrómicas: Máculas de a 10 cm de diámetro, más o menos regulares, ovaladas, redondeadas o, en forma de hoja de
serbal. Son de dolor blanco y carecen de de halo hiperémico o pigmentado. Lesión y Causas: ninguna específica.

Figura 215. Angiomas - Angioma estrellado. Estrella vascular formada por un punto rojo central, en ocasiones en
relieve y pulsátil, de donde parten arborizaciones centrífugas. La vitropresión hace desaparecer las arborizaciones.
Lesiones básicas: Mácula vascular. Causas: ninguna específica.

Figura 216. Angiomas - Enfermedad de Rendu-Osler. Enfermedad autosómica dominante, caracterizada por te-
langiectasias mucocutáneas, que no suelen aparecer antes de la pubertad. Las máculas telangiectásicas están mal
delimitadas, con arborizaciones asimétricas, lo que las distingue del angioma estrellado. Predomina en la cara , en
las manos, en la mucosa bucal, en los labios y en la lengua. Lesiones básicas: Mácula vascular. Causas: ninguna.

230
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 217. Angiomas - Angioma plano. Mácula eritematosa, congénita, de intensidad, extensión y forma variables
. Su color fluctúa entre el rosa pálido y el rojo oscuro. Se localiza preferentemente en la cara y en las extremidades.
Puede extenderse a las mucosas. A partir del cuarto decenio, el angioma adquiere mayor grosor y pueden aparecer
nódulos violáceos superficiales. Lesiones básicas: Mácula vascular. Causas: ninguna específica.

Figura 218. Angiomas - Angioma tuberoso. Angioma escarlata del lactante, de bordes netos, en relieve, saliente con
respecto al tegumento normal contíguo. Su crecimiento es rápido y puede sangrar o ulcerarse. La mayoría de estos
angiomas desaparecen espontáneamente en la infancia sin dejar secuelas. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: no.

Figura 219. Angiomas - Angioma subcutáneo. Tumefacción saliente bajo una piel normal, azulada o telangiectásica.
Esta lesión no experimenta involución espontánea. Lesiones básicas: Mácula vascular. Causas: ninguna específica.

231
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 220. Angiomas - Anguiqueratoma. Telangiectasias papulosa cuya superficie es hiperqueratósica. Los más
frecuentes son los angioqueratomas del escroto y de la vulva, que suelen ser benignos. Sin embargo, si se diseminan
por la región de las nalgas, obligan a verificar la posible presencia de una enfermedad de Fabry.
Lesiones básicas: Queratosis. Causas: ninguna específica.

Figura 221. Angiomas - Tumor glómico. Pequeño tumor azulado intradérmico, característico por el dolor que
provoca. Se localiza sobre todo en la periferia, en las manos y en los pies y más raramente en los antebrazos o en
las nalgas. Una localización frecuente y característica es la región subungueal. Lesión: Nódulos. Causas: ninguna.

Figura 222. Angiomas - Tumor glómico. Lesiones básicas: Nódulos. Causas: ninguna específica.

232
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 223. Angiomas - Botriomicoma (granuloma piogénico). Botón carnoso, vascular, consecutivo a traumatis-
mo mínimo o desapercibido. Su superficie erosionada sangra con facilidad. El botriomicoma puede quedar estran-
gulado en su base por un surco característico que lo separa de la piel contigua. Lesiones básicas: Nódulos. Causas:
ninguna específica.

Figura 224. Angiomas - Manchas de color rubí (angiomas seniles. Pequeñas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser múltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesión: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 225. Linfangioma. Elevaciones pseudovesiculosas de 1 a 5 mm de diámetro, agrupadas en ramilletes o en

placas irregulares. Son translúcidas, tensas, pero depresibles. Las lesiones pueden asentar en cualquier lugar sobre
la piel, pero son más frecuentes en el tronco y en la raíz de las extremidades. Los linfangiomas se asocian frecuen-
temente a angiomas. Lesiones básicas: Vesículas. Causas: ninguna específica.

233
 Tumores del Tejido Conectivo Nevos Melanocíticos (fig. 228)

Figura 226. Nódulo doloroso de la oreja. Nódulo inflamatorio del caracol, doloroso espontáneamente o a la pre-
sión, cuyo centro es queratósico o crateiforme. Actualmente se considera un condrodermatitis cuya etiopatogenia
no está todavía aclarada. Lesiones básicas: Nódulo; Queratosis. Causas: factores mecánicos.

Figura 227. Pseudoquiste mucoide. Pequeño nódulo translúcido, consistente, de color de la carne, localizado sobre
el dorso de los dedos, en la proximidad de las articulaciones, interfalángicas distales. Es a menudo responsable de
una deformación característica de la uña que presenta estrías longitudinales. Es consecutiva a la acumulación de
una sustancia mucoide en la dermis Lesión: Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 228. Nevos melanocíticos. Máculas hiperpigmentadas, de pequeño tamaño (1-3 mm), de coloraci´´ón par-
da o negra, que pueden estar distribuidos por toda la superficie del tegumento y/o de las mucosas. Los léntigos
se presentan a menudo aislados y en ocasiones, aparece un proceso generalizado (lentiginosis) que se integra en
síndromes complejos deexpresión multivisceral. Corresponde a una hipermelanosis epidérmica. Lesiones básicas:
Máculas pigmentadas. Causas: ninguna específica.
234
 Nevos Melanocíticos

Figura 229. Manchas mongólicas. Máculas de color gris azulado, cuyo tamaño varía entre algunos milímetros y
varias decenas de centímetros. Suelen aparecer más frecuentemente sobre los lomos y las nalga. Son especialmente
frecuentes en personas de piel amarilla. Estas manchas corresponden a una hipermelanocitosis dérmica. Lesiones
básicas: Máculas pigmentadas. Causas: ninguna específica.

Figura 230. Angiomas - Manchas de color rubí (angiomas seniles. Pequeñas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser múltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesión: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 231. Nevos melanocíticos (nevos nevocelulares). Los nevos melanocíticos son lesiones muy circunscritas,
que manifiestan una gran diversidad de color, forma, grosor, consistencia y tamaño, fluctuando este último entre
algunos milímetros y algunos centímetros de diámetro. Pueden ser planos o en relieve, lenticulares o discoides y su
coloración fluctúa entre el amarillo pardo negruzco. Las formas en cúpula pueden no estar pigmentadas Lesiones
básicas: Máculas pigmentadas; Pápulas dermoepidérmicas; Nódulos. Causas: ninguna específica.

235
 Nevos Melanocíticos

Figura 232. Nevos melanocíticos pilosos. A partir de la pubertad, algunos nevos melanocítícos se cubren de pelos.
Lesiones básicas: Máculas pigmentadas; Pápulas dermoepidérmicas; Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 233. Nevo pigmentario congénito. Los nevos pigmentarios congénitos son de tamaño variable. Debido a su
gran extensión, algunos reciben el nombre de “gigantes”. Su superficie no es homogénea (plana papulosa, nodular o
verrugosa) y su coloración suele fluctuar entre el pardo claro y el negro. Están recubiertos frecuentemente de pelos
espesos. Lesiones básicas: Máculas pigmentadas; Pápulas dermoepidérmicas; Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 234. Nevo juvenil de Spitz. Tumor pápulonodular, aislado, que se localiza frecuentemente en la cara y en las
extremidades y cuya coloración es rosácea. Se trata de un nevo melanocítico cuyo aspecto histopatológico es muy
característico. En muy raras ocasiones los nevos de Spitz pueden ser múltiples. Lesiones básicas: Máculas pigmen-
tadas; Pápulas dermoepidérmicas; Nódulos. Causas: ninguna específica.

236
 Nevos Melanocíticos

Figura 235. Nevo azul. Pequeño nódulo cuyo diámetro es a menudo inferior a 1 cm, de coloración gris azul a azul
negro, localizado sobre todo en la cara dorsal de las manos y de los pies, en ocasiones en la cara. Su coloración está
vinculada a la localización dérmica y profunda de los conglomerados melanocíticos. Lesiones básicas: Máculas
pigmentadas; Nódulos. Causas: ninguna específica.

Figura 236. Nevo de sutton (halonevo). El nevo de Sutton es un nevo melanocítico rodeado de una corona despig-
mentada. En el curso de su evolución natural, el componente névico desaparece progresivamente y el halo blanco se
repigmenta gradualmente. Este fenómeno evolutivo es presumiblemente autoinmunitario. Lesiones básicas: Mácu-
las pigmentadas; Máculas acrómicas. Causas: ninguna específica.

Figura 237. Nevo de sutton (halonevo). Lesiones básicas: Máculas pigmentadas; Máculas acrómicas. Causas: nin-
guna específica.

237
 Nevos Melanocíticos

Figura 238. Nevo ungueal. Presencia de una lámina ungueal de una banda longitudinal de color pardo más o menos
oscuro (melanoniquia), expresión clínica de la existencia de un nevo melanocítico en la región matricial. Lesiones
básicas: Máculas pigmentadas. Causas: ninguna específica.

Tumores del Tejido Conectivo

Figura 239 y 240. Dermatofibroma. También llamado histiocitoma fibroso benigno, histiocitoma solitario, hemangio-
ma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis nodular subepidérmica, es un tumor benigno de origen fibroblástico o
histiocítico, muy frecuente, único o en número escaso, aunque a veces puede ser múltiple, como ocurre en pacientes
inmunodeprimidos por tratamientos inmunosupresores prolongados o VIH. Se ha descrito una variante familiar
de dermatofibromas múltiples. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo más frecuente es en adultos entre la 3.a- 5.a
década. Es más común en mujeres de mediana edad y localiza, sobre todo, en extremidades inferiores.

Como sus diferentes nombres indican se le considera un supuesto origen fibroblástico o histiocítico, con
carácter tumoral o reactivo. Aunque lo más frecuente es que aparezca espontáneamente, en el 20% de los pacien-
tes existe un antecedente previo de traumatismo o picadura de insecto. En su histogénesis se pueden diferenciar
varias etapas: a) Tejido de granulación con numerosos eritrocitos extravasados. b) Inflamación granulomatosa. c)
Fibrosis. Se podría concluir que el dermatofibroma, histogénicamente, es un tipo diferenciado de inflamación gra-
nulomatosa y fibrosante que ocasiona un tumor.

Clínicamente se presenta como un tumor a modo de pápula o nódulo dérmico, pequeño, único o múltiple
y de coloración variable entre marrón, rojiza y negro-azulada (Fig. 1). Generalmente es asintomático, de crecimien-
to lento y mide pocos milímetros de diámetro aunque puede llegar a tener un tamaño entre 2 y 3 centímetros. Se
han descrito formas gigantes y polipoideas. También existen dermatofibromas múltiples y agrupados.

Como claves clínicas diagnósticas podemos considerar su presentación con forma papulosa rosada o nó-
dulos marrones grisáceos en extremidades inferiores, de pequeño diámetro y que la compresión lateral origina un
hoyuelo característico (signo del hoyuelo).

238
mediante los láseres de erbio:yag, antes considerados como más superficiales y sin capacidad
retráctil, pero hoy día pueden emular a un láser de CO2 y conseguir los mismos efectos, como
ya se hablará en la sección correspondiente a estos láseres. En cualquier caso, el desarrollo de
los láseres de CO2 pulsados ha revolucionado este procedimiento, hoy día realizado con mayor
frecuencia en modo fraccional, y ha resultado ser el procedimiento de elección para el tratamiento
del fotodaño/fotoenvejecimiento con fines tanto médicos como cosméticos.

Otras lesiones superficiales

Otra área donde el láser pulsado de CO2 puede ofrecer una ventaja clínica singular en
el tratamiento de varias enfermedades limitadas a la epidermis y a la dermis superficial en las
localizaciones quirúrgicas difíciles. Se han publicado múltiples estudios científicos sobre la efi-
cacia del láser de CO2 en el tratamiento de la enfermedad de Hailey-Hailey, liquen escleroso y
atrófico, balanitis de Zoon (eritroplasia), balanitis xerótica obliterante, liquen plano genital, la
papilomatosis oral florida y la psoriasis. Estas condiciones se localizan principalmente en los
grenitales, párpado y en las superficies intertriginosas (zonas del cuerpo donde dos áreas de piel
están en contacto o se frotan una a la otra, por ejemplo, las axilas, los glúteos o el interior de los
dedos de los pies). La psoriasis generalmente no se trata mediante métodos quirúrgicos, pero
la vaporización de las placas crónicas de la psoriasis ha logrado buenos resultados a largo plazo
(Morselli y cols, 1988; Bekassy y cols, 1986; Asawanonda P y cols, 2000). Esto puede deberse
a la obliteración secundaria de la epidermis y de la dermis papilar. La utilización del láser de
CO2 para la psoriasis es limitada y puede dar lugar a la posibilidad de curación con cicatrices
residuales, por lo que debe ser abordado con cautela hasta que se haya más datos. La utilización
del láser de CO2 para las otras condiciones listadas ha producido excelentes resultados en su
mayor parte, otros tratamientos no han sido lo suficientemente eficaz para ser considerado el
tratamiento de elección. En cada una de estas condiciones el tratamiento con láser de CO2 ha
mostrado sus resultados a largo plazo, la posibilidad de control permanente de una condición
que generalmente no tenía un tratamiento satisfactorio. La promoción del uso del láser de CO2
en estas condiciones se ha traducido en las recomendaciones que esta modalidad de tratamiento
pueda ser el tratamiento de elección, particularmente con los láseres de CO2 ultrapulsados (UP).

• Láser de monóxido de carbono - CO: El láser de monóxido de carbono (CO) opera en

modo cw y cuenta con líneas de emisión entre 5 y 6 micras. La luz en esta región de longitud de
onda es fuertemente absorbida por los tejidos, y el láser se ha utilizado para la soldadura térmica
de los vasos.

• Láser de iones de argón y criptón: A diferencia de los láseres de óxido de carbono, los
gases de estos láseres deben ser ionizados por una descarga eléctrica para operar. No son muy
eficientes y una gran fracción de la energía de entrada se pierde en forma de calor, lo que requie-
re sistemas de refrigeración eficientes. Los láseres de iones de Ar tiene sus principales longitudes
de onda de 488 y 514.5 nm, mientras que los láseres de criptón emiten a 530.9, 568.2 y 676.4 nm.
Mientras que el láser de iones de argón puede dar salidas de más de 20 W, la salida en cada una
de las líneas de criptón (Kr) es inferior a los 10 W. La emisión de estos láseres es principalmente
en el rango visible, puede ser transmitida a través de fibras ópticas y es absorbida por numerosos
cromóforos tisulares. En particular, la hemoglobina absorbe fuertemente las longitudes de onda
del láser de argón. Por lo tanto, el láser tiene excelentes propiedades coagulantes y se puede uti-
lizar para la vaporización de lesiones pigmentadas en la piel, lesiones endometriales, en cirugía
de digestivo (páncreas) y en la retina.

239
 • Láser de helio neón (HeNe): Los componentes básicos de este láser son helio y neón.
Se opera de un modo continuo y tiene una irradiancia media de unos pocos milivatios. El láser

Figuras 241-242. Cicatrices de acné.

240
Figuras 243-244. Resurfacing perioral.

241
Figuras 245-246. Resurfacing (RCAF - restauración cutánea ablativa fraccional) perioral. Un solo tratamiento me-
diante láser de CO2 Ultra Pulsado (UP), parámetros: spot 1.3 mm (punto focal), densidad de energía 100 mJ, den-
sidad 3, igual al 82% de la superficie cutánea.

242
Figuras 247-248. Resurfacing perioral.

243
Figuras 249-250. Resurfacing perioral.

244
Figuras 251-252. Tumoración cutánea benigna en maxilar inferior y disminución del tamaño de los poros de la piel.

245
se puede hacer para que emita a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineación y fines analíticos.

Se opera de un modo continuo y tiene una producción media de unos pocos milivatios.
El láser se puede hacer que emiten a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineación y fines analíticos.

• Láser de helio cadmio (HeCd): Es una clase de láseres de gas utilizando helio en con-
junción con un metal que se vaporiza a una temperatura relativamente baja. Es débil y tiene una
baja eficacia (<0,05%) y una salida de baja potencia de alrededor de 50 mW y 150 mW a las dos
longitudes de onda principales 325 nm y 442 nm, respectivamente.

• Láser de fluoruro de cadmio: Estos tipos de láser son llamados láseres químicos, ya
que generan una inversión de la población a partir de reacciones químicas exotérmicas entre el
flúor e hidrógeno libre para producir flúor hidrógeno excitado. Se pueden conseguir emisiones
de más de 100 W en los modos de pulsos en nanosegundos. Durante su funcionamiento que
consumen SF6, O2, He y H2, y generan la radiación en la región de longitud de onda de 2,6-3,0
micras, donde el agua tiene una fuerte absorción (figura 253). Por lo tanto, son interesantes para
la aplicación quirúrgica de tipos similares como se ha mencionado para los láseres de CO2 y CO.

• Láser de excímeros - láser excímer: En 1971 se descubrió el primer láser de excímeros

por la utilización de un dímero de xenón (Xe2) estimulado por un haz de electrones para produ-
cir la emisión estimulada de una longitud de onda de 172 nm. Excímer es una forma abreviada
de la expresión ”dímeros excitados”. Algunas moléculas, tales como haluros de gases raros (ArF,
KrF, XeCl, XeF), son estables sólo en sus estados excitados, y no en su estado fundamental. El
medio del láser se compone de estas moléculas en un gas tampón (helio o neón). Tienen una
baja eficiencia (~ 2%), producen impulsos cortos (10-100 ns) y emiten en la región UV.

Un excímero es una molécula que consta de un átomo de halógeno combinado con un

átomo de un gas noble, y que existe únicamente cuando los átomos constituyentes
están en un estado estimulado, ionizado. Después de que está molécula transitoria emita radi-
ación, se descompone en sus partes atómicas, la cuales están en sus estados basales. Debido a
que la molécula de excímero tiene una vida media que se mide en nanosegundos y que los ex-
címeros son sistemas de energía de dos niveles, incluso para una salida pulsada, debería igualar
la potencia de salida deseada dividida por la eficiencia del proceso de bombeo pulsado. Para
esta molécula no hay un nivel láser superior metaestable, de tal forma que cuando no hay acu-
mulación de dímeros excitados, a bajas potencias de bombeo puede ocurrir que sean liberadas
súbitamente en un pulso gigante de potencia radiante. La eficiencia de este proceso de bombeo
pulsado es baja, a menudo por debajo del 1%. Experimentos han mostrado que un láser XeCl
puede entregar 180 milijulios (mj) de energía radiante en un pulso de 30 nanosegundos (ns) con
excitación de una descarga eléctrica de 150.000 amperios a 48.000 voltios. La eficencia de este
proceso es alrededor del 0.08%. De esta forma, si se quisiera una entrega de onda contínua de
láser XeCl de 10 vatios (w), la potencia de entrada eléctrica requerida al tubo del láser debería
ser de 12.500 vatios. Aunque esto es físicamente posible, es prácticamente muy dificultoso por
razones de tamaño, enfriamiento, etc., por lo que los excímeros están confinados a operaciones
pulsadas.

246
 Las longitudes de onda típicas son de
193 nm (ArF), 249 nm (KrF), 308 nm (XeCl) y
de 351 nm (XeF). La penetración de la radia-
ción en estas longitudes de onda en los tejidos
es baja, lo que hace que los láseres adecuados
para muchas aplicaciones quirúrgicas. La ra-
diación UV, especialmente a 193 y 249 nm,
puede ionizar las moléculas en el tejido, rom-
per los enlaces y dar lugar a reacciones abra-
sivas. Su alta energía (potencia media de hasta
200W) y pulsos cortos son los más indicados
Figura 253. Espectro de absorción del agua, hemoglobi- para estas reacciones incluyendo algunas apli-
na, melanina y proteínas junto a su dispersión en el tejido. caciones en el campo de la oftalmología. De-

bido a que estas tasas altas de flujo de medios de baja energía cuántica son necesarias para que
los rayos láser puedan cortar sin producir calentamiento. Por lo que a veces se clasifican como
“láseres fríos”. El láser excímer no causa ningún daño significativo al tejido subyacente debido a
que el haz de luz producida es frío. Elimina el tejido o produce “ablación” por el haz de luz de tan
solo unas cuantas capas moleculares a la vez, en vez de calentarlo o estallarlo. El láser excímer es
tan preciso que puede eliminar tejido 0,25 micras a la vez. (Una micra = una milésima parte de
un milímetro; 50 micras es menor que el espesor de un cabello humano. Se deben entregar más
de 200 pulsos de láser para grabar a través de la anchura de un cabello humano). En 1983, los
oftalmólogos determinaron que debido a su precisión y ausencia de daño al tejido subyacente,
el láser excímer se podría utilizar para remodelar la córnea. Altamente automatizado, el láser de
excímeros moderno es controlado por un ordenador programado específicamente por el ciru-
jano para la corrección de cada paciente para calcular la intensidad y duración del haz de láser.
El cirujano debe diseñar el tratamiento y dirigir el haz de láser de modo que se cambia la forma
de la curvatura de la córnea para que los rayos de luz se enfoquen correctamente en la retina
para una visión nítida y clara. La habilidad y experiencia del cirujano es también crucial en la
creación y manipulación del “flap” LASIK.

Figura 254. Láser de excímeros, empleado en cirugía oftalmológica para tratamientos

LASIK. Equipamiento de la marca WaveLight.

247
 Como ya se ha mencionado, además de sus
aplicaciones industriales (fotolitografía en el ultravio-
leta profundo, longitudes de onda muy cortas), en la
medicina, la elevada potencia de salida de del láser ex-
címer de luz ultravioleta también los hace útiles para
la cirugía (especialmente la cirugía del ojo) y para tra-
tamientos dermatológicos (como la psoriasis, vitíligo).
La luz del láser de excímeros se suele absorber en la
primera mil millonésima de metro (nanómetro) del te-
jido sobre el que incide. En 1980-1983, Samuel Blum en
colaboración con Rangaswamy Srinivasan y James Wy-
nne, en el TJ Watson Research Center de IBM, obser-
Figura 256. La longitud de onda de un láser de varon el efecto del láser excímer ultravioleta sobre los
excímeros depende de las moléculas utilizadas, materiales biológicos. Tras adicionales investigaciones,
y por lo general cae en el ultravioleta.

encontraron que el láser hacía cortes limpios y precisos, lo que resultaba ideal para cirugías de-
licadas. Esto dio lugar a una patente fundamental y los Dres. Blum, Srinivasan, y Wynne fueron
premiados en el Salón de la Fama de Inventores Nacionales en 2002. Los trabajos posteriores
introdujeron el láser excímer para su uso en la angioplastia. La Universidad Estatal de Kansas
fue pionera en el estudio del láser excímer, lo que hizo posible la cirugía LASIK. El láser excímer
de cloruro de xenón (308 nm) también puede tratar una variedad de enfermedades dermatoló-
gicas, como psoriasis, vitiligo, dermatitis atópica, alopecia areata y leucoderma.

Láseres de Vapor de Metal

• Láseres de vapor de cobre y oro: El medio de emisión láser de este tipo de láseres es
una mezcla de neón y el vapor de un metal, generalmente de cobre o de oro. Son excitados por
descarga eléctrica, tienen eficiencias más bien bajas (menos del 1%), emiten unas pocas decenas
de vatios a 511 y 578 nm (de cobre) y 628 nm (oro). Para mantener los metales en estado vapo-
rizado la temperatura debe estar por encima de los 1500 ºC. Estos láseres de vapor de oro, se han
utilizado para la terapia fotodinámica (TFD), ya que los fotosensibilizadores de porfirina (me-
til-éster del ácido aminoleculínico - MAL) que se utilizan con mayor frecuencia en esta terapia
en Europa, tienen una absorción alrededor de los 630 nm (en la banda roja). El láser de vapor
de cobre se ha utilizado como fuente de bombeo para láseres de colorante o para la cirugía y la
destrucción del tejido, ya que sus líneas se superponen en los picos de absorción de la hemoglo-
bina. Ambos láseres se pulsaron con tasas de repetición de alrededor de los 5-10 kHz.

Láseres de Estado Sólido

Los láseres de estado sólido utilizan medios sólidos de alta densidad como materiales
de láser activos. Los iones se introducen como una impureza en materiales huésped, que puede
ser cristalino o vidrio. Los semiconductores se excluyen ya que sus niveles de energía son muy
diferentes. Los iones de elementos de transición, en particular elementos de tierras raras (Nd,
Yb, Er, Ho, etc) o de los metales de transición (Cr, Ti, etc) son los más utilizados como dopantes.
Los materiales huésped incluyen cristales como el zafiro (Al2O3), YLF (YLiF4), YAG (Y3Al5O12),
LiSAF (LiSrAlF6), LICAF (LiCaAlF6), así como vidrios de silicato (SiO2) y fosfato (P2O5). Todas
las transiciones relevantes ocurren dentro de los estados 4f (RE) y 3d (TM). Estos típicamente
son los dipolos eléctricos no permitidos por lo que tienen un tiempo de vida muy largo.

248
 Tabla 11. Láseres de emisión continua cw/oc usados comúnmente en medicina.

• Láser de rubí: El láser de rubí fue el primer láser, desarrollado en 1960 por Theodo-
re Maiman. La luz de 694 nm roja, dentro del espectro visible (400-700 nm) proviene de una
pequeña cantidad de cromo (0,01-0,5%) en un cristal de óxido de aluminio. En 1962, el der-
matólogo, Leon Goldman, fue el primer médico en probar el láser de rubí en la piel humana.
La ablación de una metástasis de melanoma con el láser de rubí fue reportado por primera vez
por McGuff et al en 1964. Al mismo tiempo, se informó de la capacidad para vaporizar la placa
aterosclerótica en los vasos de cadáver con el láser. El láser de rubí fue utilizado por primera vez
por los oftalmólogos en 1964 para la fotocoagulación de la retina. Al estar fuera de la banda de
absorción de la hemoglobina, la luz pulsada de un láser de rubí es absorbido principalmente por
las estructuras de tejido que contienen melanina. Se puede lograr la destrucción de los folículos
pilosos profundos sin alteraciones cicatriciales importantes en los fototipos de piel clara. Del
mismo modo, se puede minimizar la cicatrización dérmica en la eliminación de los tatuajes. El
láser de rubí es un láser de tres niveles, no es particularmente fácil de manejar. En el pasado, los
láseres de rubí se han utilizado para aplicaciones de procesamiento de materiales. En la actuali-
dad se utilizan muy poco.

Algunos materiales láser tienen características que previenen el funcionamiento

en onda continua. El rubí, por ejemplo, es un material de tres niveles, en el cual el bombeo excita
los iones de cromo a un primer nivel que se encuentra por encima del nivel superior del láser.
Los indivíduos excitados caen al nivel superior del láser mediante una transición no radiativa, la
energía de esta transición se transforma en calor. El nivel superior del láser es metas-
table, de tal forma que es posible la acumulación de indivíduos excitados en este nivel. Sin em-
bargo, el nivel láser inferior es el basal. Consecuentemente, para conseguir una población inver-
sa, al menos la mitad de la población del nivel basal (p.e., casi completamente la mitad del total
del número de iones cromo en el cristal) se debería bombear al primer nivel. Esto requiere la
entrada de una muy alta volumen-densidad del umbral de energía: al menos 3.8 J/cm3. Una frac-
ción significante de esto se pierde como calor en la transición no radiativa a el nivel superior del
láser. Ya que el tiempo de relajación de los iones de cromo es constante, desde el nivel superior
del láser es de 3 milisegundos, el umbral de la potencia de entrada en el cual la acción del láser
comienza es de 1,27 kilovatios/cm3. La potencia de entrada térmica es enorme, elevando la tem-

249
 Tabla 12. Láseres de emisión pulsada usados comúnmente en medicina.

peratura del cristal a valores destructivos. Por lo tanto, el láser debe funcionar en modo pulsado
para permitir el tiempo suficiente para el enfriamiento del cristal entre los disparos.

A modo complementario para explicar que láseres pueden funcionar en emisión conti-
nua o están restringidos a operar de una forma pulsada, se hace el siguiente apartado:

Modos de Funcionamiento Temporales de los Láseres

Si un láser entrega radiación contínuamente, se dice que opera en el modo de onda con-
tínua. La mayoría de los láseres son capaces de funcionar en modo de onda contínua (c.w.). Sin
embargo, algunos, como los láseres de rubí y neodimio: láseres sólidos (cristales), únicamente
pueden funcionar de forma pulsada. En el láser de rubí, el funcionamiento en modo contínuo
(c.w.) se previene por los problemas de la creación de una población inversa contínua. En el
láser de Nd:cristal, está prohibido por la baja conductividad térmica del cristal. En la cirugía
efectuada mediante láseres, hay situaciones en las que se requiere que la luz del láser se en-
tregue de una forma pulsada. Se dispone de varios medios para lograr una salida pulsada de la
luz de un láser contínuo (c.w.). A estos medios se les conoce como modo de bloqueo (locking),
Q-switched (conmutación, q de quality), vaciado de cavidad (cavity dumping) y el bombeo pul-
sado (pump-pulsing). Es posible producir también la salida intermitente desde un láser con-
tínuo si se abre y se cierra cíclicamente el obturador (shutter) que se proporciona en todos los
láseres médicos para cortar el haz de luz cuando no está en uso. La primera de éstas tres técnicas
puede producir pulsos muy cortos, desde picosegundos (1 ps = 1x10-12 segundos) a microse-
gundos (1 ms = 1x10-6 segundos). El bombeo pulsado puede producir salidas de luz desde un
microsegundo a grandes fracciones de segundo. La actuación cíclica sobre el obturador puede
producir pulsos desde 10 milisegundos (1 milisegundo = 1x10-3 segundos) a medio segundo o
más, como se están configurando en alguna casa fabricante de láseres la duración de pulsos, en
los láseres sólidos, concretamente los de neodimio:YAG, duraciones de pulso que llegan a 4-5
segundos de duración.

El modo de bloqueo, la conmutación-Q y el bombeo pulsado, pueden producir pulsos

cuyos picos de potencia son mucho más altos que la media de potencia disponible en el mismo

250
 Figura 257. Tabla periódica de los elementos.

láser cuando opera en el modo de onda continua.

Modo de Bloqueo (Mode-Locking)

El modo de bloqueo es un método de acortar la avalancha de ondículas, reflejadas atrás y

adelante entre los espejos del láser, en sincronización con el viaje reciprocante de estas ondículas
en la cavidad óptica, de tal forma que sólo se transmiten las ondículas cuya intensidad está por
encima de cierto umbral. Produce emisiones de luz láser en pulsos de picosegundos, duración
estrechamente espaciada en el tiempo bajo un sobre exponencial de la amplitud de duraciones
de nanosegundos. Los pulsos más altos de la cadena alcanzan muchos millones de vatios en su
pico de potencia, aunque la energía por pulso es de solo unos pocos milijulios. Estos pulsos de
luz láser tienen una pureza espectral muy alta.

Conmutación Q (Q-switching)

Esta es una técnica de estropear cíclicamente o intermitentemente la resonancia de la

cavidad óptica por medio de un aparato interruptor electro óptico mientras se mantiene una
gran población inversa por un fuerte bombeo. Mientras el interruptor mantiene la cavidad en
una condición de no resonancia, el láser no produce emisión alguna. Sin embargo, cuando el
interruptor permite una resonancia, repentinamente se desarrolla una corta pero poderosa ex-
plosión de luz que emerge desde el láser a través del cristal que transmite parcialmente.

Inundación de la Cavidad (Cavity-Dumping)

Como su propio noombre indica, este método crea una gran población inversa y una
condición de fuerte resonancia en la cavidad óptica, pero que no permite el escape de luz coher-
ente alguna del resonador excepto cuando se activa un interruptor electro óptico. La luz entonc-
251
es emerge del láser en un pulso de corta duración y de alta intensidad.

Bombeo Pulsado (Pump-Pulsing)

Como el nombre sugiere, este es un método de interrupción cíclica o intermitente del

flujo de potencia desde la fuente de bombeo en el resonador del láser, mediante un interruptor
mecánico, eléctrico, electrónico o electro óptico, según la forma de energía utilizada para el
bombeo del medio láser activo. Puede producir emisiones de pulsos de luz de 10 a 100 veces más
altos que el máximo de la potencia contínua obtenible del mismo láser. Esta clase de pulsado es
la más comúnmente utilizada en los láseres quirúrgicos.

La Figura 258 muestra el rango de duraciones de pulso factibles por cada uno de los
medios precedentes de producir salida pulsada de láseres que también pueden operar en onda
continua de modo temporal.

• Láser de neodimio: cristales de óxido de itrio y aluminio granate (Nd:YAG): El láser

de Nd:YAG es probablemente el más utilizado. El medio de emisión láser es del 1-2% de neo-
dimio (Nd3+) dopado en un cristal de óxido de itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de
granate, para la amplificación de su radiación. El láser puede emitir en varias longitudes de onda
en el infrarrojo cercano (700-1400 nm), y la longitud de onda más frecuentemente utilizada es la
de 1.064 nm. Dado que su eficiencia por lo general es inferior al 2%, se necesita la refrigreación
por un circuito de agua. Puede funcionar en modo continuo (CW) o pulsado. Puede aplicarse
la conmutación Q (Q-switched - Qs) para generar pulsos ultracortos (en nanosegundos, 10-9
segundos). Una muy buena característica que tienen algunos de los modelos de láseres médicos
comercializados, es su capacidad de poder generar anchuras de pulsos cortos (<1 ms), largos
(>100 ms) y continuos (>1 seg), con lo que pueden aplicarse a una variedad muy importante de
patologías o producir efectos tisulares diferentes. El Nd: YAG es uno de los mejores láseres jamás
construidos. Se utiliza en muchas aplicaciones.

Fundamentalmente, son dos tipos de láseres los que han dominado las aplicaciones qui-
rúrgicas, excepto en la oftalmología, desde hace más de 20 años y son los láseres de CO2 y el
neodimio:YAG. En los últimos años, el Neodimio:YAG ha aumentado el número de aplicaciones
en la medicina, cirugía cutánea y estética (tanto en el tratamiento de lesiones vasculares, tanto
faciales como en los miembros inferiores, restauración cutánea no ablativa, depilación láser en
todos los fototipos de piel y fundamentalmente en los fototipos de piel oscura, semiablativa con

Figura 258. Modo temporal de los láseres.

252
modificiaciones en la cavidad de resonancia en cuanto a las emisiones de longitudes de onda
1440 para restauración cutánea semiablativa y de longitudes de onda de 1320 nm, laserlipólisis
a través de la introducción de fibras ópticas a través de cánulas de diferentes tamaños), como en
oftalmología para corregir la opacificación capsular posterior, una condición que puede ocurrir
después de una cirugía de cataratas, y por iridotomía periférica en pacientes con glaucoma agu-
do de ángulo cerrado, donde ha superado iridectomía quirúrgica. El Nd de frecuencia doblada:
YAG (longitud de onda 532 nm) se utilizan para la fotocoagulación pan-retinal en pacientes con
retinopatía diabética. Los láseres de Nd: YAG que emiten luz a 1064 nm han sido más amplia-
mente utilizados para la termoterapia inducida por láser, en la que se realiza ablación tisular en
las lesiones benignas o malignas en varios órganos. En oncología, láseres de Nd: YAG se pueden
utilizar para eliminar cánceres de piel. También se utilizan para reducir los nódulos tiroideos be-
nignos, y para destruir las lesiones hepáticas malignas primarias y secundarias. En ginecología
en la ablación de tumoraciones intrauterinas (miomas) con la utilización del histeroscopio, con-
seguir hemostasia en metrorragias de diferentes etiologías. Para el tratamiento de la hiperplasia
prostática benigna (HPB), el Nd: YAG puede ser utilizado para la cirugía láser de la próstata,
una forma de la resección transuretral de la próstata. En la cirugía vascular para la abación
endovascular de las venas varicosas del sistema venoso superficial (safena interna, externa, co-
laterales insuficientes). En la cirugía odontológica mediante fibras ópticas y aplicadores como la
gingivectomía, refracción tisular por impresión, desbridamiento, curetaje, incisión y drenaje de
abcesos, biopsias excisionales, exéresis de fibromas, frenectomía, frenotomía, vestibuloplastia,
úlceras aftosas, excisión y vaporización de herpes simples I y II, herpes simple facial, hemosta-
sia, pulpotomía. En podología, el Nd: YAG láser se utiliza para tratar la onicomicosis, que es la
infección por hongos de las uñas de los pies (dermatofitosis).

Este láser, Nd:YAG tiene aplicaciones, como se ha mencionado a su longitud de onda

original 1064 nm y en su longitud de onda doblada de 532 nm, denominado láser de KTP (KTP
es el acrónimo de potassium-titanyl-phosphate (fosfato potásico de titanilo, (KTiOPO4)), un ma-
terial no lineal óptico desarrollado en USA por E. I. DuPont de Nemours y cols). También es
posible triplicar la frecuencia puede entregar longitudes de onda de 355 nm, en el rango de la
luz ultravioleta, ahora dominado por láseres excímeros de fluoruro de xenon, para el desarrollo
de futuras aplicaciones médico-quirúrgicas. El láser de KTP ha ido aumentando el número de
aplicaciones previamentes realizadas por el láser de argón, ya que el KTP posee una eficiencia
más alta, mayor confiabilidad y la capacidad para cambiar desde una longitud de onda de 1064
nm a 532 nm al doblar la frecuencia, con tan sólo en los láseres actuales presionando un inter-

Figura 259. Láseres de neodimio.

253
ruptor. Sus aplicaciones principales en la cirugía cutánea son las lesiones vasculares superficia-
les, debido a que tiene una fuerte absorción por la oxihemoglobina, cromóforo competente la
melanina, en la restauración cutánea no ablativa solo o en conjunción con otros láseres como el
neodimio:YAG, ver capítulo 7, libro láser II - Aplicaciones en Patología Cutánea y Estética del
Láser, Dr. Hilario Robledo), y en la fotovaporización de la próstata a través de un cistoscopio,
investigación realizada en la Clínica Mayo, Rochester Minnesotta, USA, en 1996.

Triplicando la frecuencia de un láser de Nd:YAG se puede obtener una longitud de onda

de 355 nm, en el rango de la radiación ultravioleta, hoy día dominada por el láser excímer, flu-
oruro de xenon.

El YAG como un material huésped para los elementos del láser, tiene muchas
ventajas: una buena resistencia mecánica, alta conductividad térmica, buena transmisión óptica,
estabilidad dimensional y una alta potencia de salida c.w. desde pequeños cristales. Un cristal de
Nd:YAG de 1 cm de diámetro y 10 cm de longitud puede entregar 150 W de potencia radiante
c.w. a 1064 nm. Se han explorado una variedad de tierras raras dopantes para producir varias
longitudes de onda. En el caso del láser de Ho:YAG, la motivación ha sido que los 2100 nm
es una longitud de onda que está enre las más altas que puede ser transmitida eficientemente
por fibras de cuarzo quirúrgicas. El láser Er:YAG a 2940 nm podría ser casi el láser ideal para
la realización de una cirugía precisa y atraumática si estuviesen disponibles fibras quirúrgicas
adecuadas para esta longitud de onda.

Los detalles esenciales dela construcción de un láser típico de CO2 y Nd:YAG se mues-
tran en la figuras 260. Debe observarse que los láseres de CO2 que están en los 100 W o menos
de potencia con casi universalmente hechos con tubos sellados, prellenados con la mezcla CO2-
N2-He, de modo que no es necesaria una fuente de gas y no se requiere ninguna bomba de vacío.
La eliminación de estas piezas permite un tamaño total más pequeño para el montaje de un láser
que uno con un sistema de flujo de gas con la misma salida de potencia. Sin embargo, la vida de
funcionamiento de un tubo sellado de un láser de CO2 es menor que la de un sistema con tubo
de flujo de gas de la misma energía y el tubo sellado será considerablemente más largo.

La figura 261 muestra, de forma idealizada, la irradiación del tejido blando por
los rayos de un láser de Nd:YAG mediante una fibra óptica de cuarzo sin contacto perpendicular
al tejido. Note que el volumen iluminado (el volumen dentro del contorno tridimensional de
extinción a pz = 0.0001po) es de sobre 1 cm en profundidad y diámetro. El volumen penetrado
(definido por la necrosis coagulativa tisular) puede ser mucho mayor si la energía total del haz
es de 100 W o más. Dentro de la forma de medio melón del volumen penetrado, la masa total
de tejido puede ser coagulada si la exposición en el tiempo es lo suficientemente larga. Por lo
tanto, no es aconsejable la aplicación del haz de luz láser de un Nd:YAG mediante una fibra sin
contacto con el tejido de forma contínua, a menos que el objetivo quirúrgico sea el de producir
coagulación.

El mayor peligro de esta forma de iradiación es el efecto popcorn (palomita) que es una
explosión sumergida a 2-3 mm debajo de la superficie tisular, donde el punto de máxima energía
se desplaza por una dispersión potenciada hacia delante después de la necrosis térmica del teji-
do. Este efecto es más probable que suceda después de irradiaciones largas, durante periodos de
unos 30 segundos con una baja densidad de energía. Con densidades de energía más altas (de
10.000 a 20.000 W/cm2), la necrosis térmica progresiva en la superficie liberará el carbón libre
suficiente, mucho antes de la carbonización visible, de modo que el haz láser producirá un ori-
254
ficio que se extenderá rápidamente. En la cirugía transcutánea mediante un láser de neodimio
YAG, cuando se observa que la piel se vuelve grisácea después de la exposición (que a las 24-48
horas es de color negro), la mayor necrosis sucede en el interior del tejido, es el efecto iceberg,
la zona de mayor daño térmico y necrosis está a unos milímetros por debajo de la superficie
cutánea.

Observe que la reflexión y la retrodispersión del haz láser de un Ng:YAG desde la primera
superficie en la figura 262 es de aproximadamente un 50% de la energía total del haz. Note igual-
mente que los rayos reflejados han sido idealizados como un cono simétrico de luz, en realidad
la reflexión desde los tejidos blandos es mucho más difusa.

El láser de Nd:YAG, si su haz se entrega sin contacto con el tejido desde una fibra óptica
con su extremo distal plano, es el láser que produce mayor coagulación de todos los láseres.
Si su haz se entrega mediante una fibra afilada o mediante un zafiro en contacto con el tejido,
puede ser un láser que produzca un corte eficaz con una moderada necrosis térmica del tejido
adyacente (sobre 1 mm de extensión), combinando de esta forma su habilidad incisiva con he-
mostasia en un solo pase.

Valores de Absorción y Coeficientes de Dispersión

Existen varios absorbentes principales de la luz láser en el tejido vivo, entre los más im-
portantes están:

Figura 261. Destrucción de tejido vivo como una función de temperatura histológica y su duración en el tiem-
po de 1.0 a 1000 segundos. La curva inclinada hacia abajo a través del diagrama es la zona de transición entre
muerte y supervivencia. Trazado por Fisher JC con los datos de Henriques FC Jr.

255
1. Agua, que constituye del 75% al 85% en los tejidos blandos.

2. Pigmentos, como la bilirrubina, melanina, hemoglobina y xantofilina, especialmente impor-

tantes en las longitudes de onda visibles (400-700 nm).
3. Grasas y lípidos, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infrarrojas medias (700-
1400) nm y lejanas (1.400-20.000 nm).

4. Otras moléculas orgánicas complejas, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infra-

rrojas medias y lejanas.

5. Carbono, un constituyente abundante de todo tejido vivo, que es un producto final de la pi-
rolisis y un gran absorbente de la luz a todas sus longitudes de onda.

Mientras que tenemos una información importante sobre los coeficientes de absorción
de sustancias biológicas, hay poco conocimiento sobre el coeficiente de dispersión en esos ma-
teriales. Entre las pocas fuentes disponibles son los estudios de Halldorsson and Langerholc,
Gijsbers, Breederveld y cols; y van Gemert, Cheong y cols. En la búsqueda de la literatura hemos
aprendido los siguientes hechos generales:

1. Coeficientes de dispersión, como podría esperarse, son más altos en las longitudes de onda

Figura 262. Diagrama esquemático de un rayo de luz mono-

cromática por la absorción y la dispersión en el tejido vivo. Este
proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una frac-
ción constante de su intensidad en la dirección de propagación
en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante.
Las figuras estrelladas representan la dispersión omnidireccional.

256
más cortas. Esto es así por varias razones. Primero, los índices de refracción de todos los materi-
ales, excepto en las bandas de absorción cercanas, so más altos para las longitudes de onda más
cortas. Segundo, la dispersión de Rayleigh aumenta inversamente con el cuarto de la energía de
la longitud de onda. Tercero, la dispersión de Mie aumenta inversamente con la 1/2-energía de
la longitud de onda.

2. La dispersión de Rayleigh es menos importante que la dispersión de Mie en los tejidos bi-
ológicos y la reflexión difusa y la refracción en las interfaces histológicas que intervienen en el
cambio de la dirección de los rayos lumínicos.

3. En la totalidad del rango del espectro que se encuentra entre los 200 a los 11.000 nm, los co-
eficientes de dispersión de todos los materiales biológicos está en un arco entre 50/cm a 1/cm.

4. La dispersiónn es más importante que la absorción en lan longitudes de onda que están entre
los 600 y los 2.200 nm, esto es debido a que el coeficiente de absorción α ≥ que el coeficiente de
dispersión σ para la mayoría de los tejidos en esta parte del espectro.

Principios Quirúrgicos Óptimos

El objetivo de cualquier cirugía, independientemente de los instrumentos utilizados

para realizarla, debería ser la exéresis del tejido no deseado con una hemostasia adecuada y una
mínima destrucción del tejido adyacente sano. Cuando un láser es el instrumento quirúrgico
primario, la hemostasia es automática para los vasos de hasta 1 mm de diámetro, excepto en el
caso de los excímeros que producen sangrado al igual que la incisión practicada mediante un
escalpelo. Por lo tant el cirujano láser debería dirigir su atención a la exéresis precisa del tejido
enfermo y a la minimización del daño térmico a las estructuras adyacentes.

Exéresis Precisa del Tejido Enfermo

Esto depende primariamente de la habilidad del cirujano de ver lo que él o ella hacen y
controlar la forma y el tamaño del tejido excindido en tres dimensiones. El primer requisito es
una completa visualización del campo quirúrgico. El segundo es una magnificación adecuada.
Es sorprendente los pocos cirujanos que utilizan el microscopio o las gafas de aumento para
realizar su cirugía, cuando un poco de magnificación puede revelar detalles que pasan inadver-
tidos a simple vista. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía endoscópica está forzando a más
y más cirujanos a utlizar las vídeo cámaras y monitores en la cirugía. El campo magnificado de
esta forma en el quirófano es inmensamente superior a la imagen limitada a simple vista a través
de una incisión o espéculo. Incluso el abordaje a la cavidad abdminal que se ha realizado tradi-
cionalmente a través de una laparotomía tradicional, la cirugía endoscópica es hoy ya la técnica
preferida. Esto exige más destreza manual y conocimiento técnico por parte del cirujano, pero
sus ventajas a los pacientes son tan grandes que los cirujanos del siglo veintiuno se verán obliga-
dos a adaptarse o a retirarse.

Minimización del Daño Térmico al Tejido Adyacente

Empezamos afirmando un principio de la cirugía termolítica ya sea mediante un dispos-

itivo electro-quirúrgico o mediante un láser: la hemostasia y la minimización del trauma térmico
adyacente son objetivos intrínsecamente antagonistas. Aquello que se haga para aumentar uno,
disminuirá el otro. El resultado final siempre será un compromiso. En la mayoría de los casos
257
este compromiso no es crítico. En el crítico final del espectro quirúrgico, el cuidado extremo se
debe ejercer para la exéresis precisa del tejido (como en la estapedectomía en el oido), en el otro
extremo, como en la excisión de una verruga plantar, la exéresis de algún exceso de tejido puede
ser beneficiosa y simultáneamente la hemostasia puede ser un objetivo deseable para prevenir la
extensión del virus causante, o en la cirugía oncológica la diseminación de las células cancerosas
por una manipulación grosera.

Cuando un cirujano láser trata con una lesión que debe extirparse meticulosamente (ej.:
un tumor en el nervio óptico), a diferencia con uno que puede destruido con menos cuidado
(ej.: un fibroma uterino en una mujer postmenopaúsica), el primer objetivo debería ser la exére-
sis precisa de la lesión con el menor trauma térmico. La hemostasia se puede considerar todavía
una preocupación secundaria, pero se puede lograr mediante otras formas que la coagulación de
vasos sanguíneos por un haz láser. En esta situación, conviene subrayar el primer principio de
la cirugía láser: el cirujano debería utilizar siempre la densidad de energía más alta del haz láser
que sea compatible con su coordinación visual, mental y manual, sin la exéresis no intencionada
del tejido adyacente. De esta forma se reduce el tiempo total de exposición a la luz láser.

Para conseguir este objetivo, el láser debería ser extrictamente de modo pulsado o un
láser de onda continuo usado en un modo pulsado. La superpulsación, como se ha definido en
la sección anterior, está disponible actualmente sólo en ciertos lásers CO2, pero podría ser adap-
tada también a otros lásers c.w. (onda contínua).

Cuando el objetivo quirúrgico es una lesión que puede extirparse con menos exactitud,
como un hemangioma cavernoso en una nalga, donde el control del sangrado puede ser el prob-
lema primario, entonces la necrosis térmica puede ser adecuada. El láser de elección en este caso
es el Nd:YAG, utilizado en onda continua con un sistema de entrega sin contacto con el tejido.
Cuando el objetivo es la necrosis térmica masiva, entonces la técnica apropiada es aplicar una
densidad de energía baja durante periodos largos de tiempo mientras se vigila el blanqueamiento y
la retracción de la lesión sin vaporización. El cirujano en estas situaciones no debe ser impaciente
y tratar de causar una necrosis total inmediatamente. Las lesiones que han sido irradiadas por
un láser de Nd:YAG continúan necrosándose durante minutos, horas e incluso días después de la
exposición.

Utilización del Láser Correcto para el Procedimiento

No existe un solo láser (longitud de onda) que pueda ser utilizado óptimamente en todos
los tipos de cirugía. Los cirujanos que ejercen en hospitales o clínicas pequeñas y que disponen
de uno o dos láseres pueden tener la tentación de utilizarlos para casi todos los procedimien-
tos. Mientras que esto puede hacerse sin tener grandes problemas, posiblemente no producirá
los mejores resultados. Los dos pilares de la cirugía general láser son aún el láser de CO2 y el
Nd:YAG, este último con contacto o sin contacto con los tejidos. Los láseres visibles, Ho:YAG y
Tm:YAG pueden ser la elección apropiada en aplicaciones especiales como la cirugía articular,
debido a que pueden ser enregados mediante fibra óptica (308-2.200 nm). Para la cirugía precisa
y segura los láseres excímer, CO2 y Er:YAG son los mejores. Para la cirugía coagulativa o terapia
fotodinámica los láseres Nd:YAG, He-Ne, vapor de cobre, etc, son los más apropiados.

Siempre que un cirujano láser trate de evitar la lesión térmica al tejido o intente causar
la necrosis termal, el o ella deberían ser conscientes que hay una zona de transición entre la

258
muerte y la supervivencia de los sistemas biológicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado gráfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo como se muestra en la figura 261. Este trazado muesra que cualquier
combinación de temperatura y tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima
de la zona de transición que causará la muerte del tejido y que cualuier combinación que se en-
cuentre por debajo de esta zona permitirá la recuperación del tejido. La definición de esta línea
de transición puede hacerse aproximadamente mediante esta ecuación

Tc = 37 + 31.5t-0.164 ºC

dnde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en

segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos ≤ t ≤ 1000 segundos.
Observe que en la figura no se aplica exactamente para cada tejido vivo, pero indica las regiones
generales de supervivencia y muerte en términos de la temperatura y del tiempo.

Figura 263. Diagrama esquemático de la irradiación del tejido blando por los rayos de un láser de
Nd:YAG mediante una fibra óptica de cuarzo sin contacto con el tejido. Una gran dispersión en el
tejido hace que el volumen de penetración (basado en la coagulación térmica) sea mucho más grande
en anchura y en profundidad que el diámetro eficaz del haz de luz láser. Las isotermas a 60º C aumen-
tan con el tiempo después del comienzo de la irradiación. La rotura térmica del tejido produce una
dispersión creciente hacia delante desplazando el punto de densidad de energía máxima histológica
varios milímetros bajo la superficie. Esto puede producir una explosión. Los contornos que se mues-
tran se han idealizado y los números se basan en los datos de Halldorsson y Langerholc. Reimpresión
de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shapshay SM, ed.
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:122.

259
 Aplicaciones Clínicas Prácticas del Láser Nd:YAG

Tabla 13. PARÁMETRO VASCULARES. Estos parámetros de tratamiento recomendados tienen por ob-
jeto lograr la fotocoagulación y la hemostasia de lesiones pigmentadas y vasculares. Estas lesiones incluyen
las manchas de vino de Oporto de nacimiento, hemangiomae manchas, verrugas, telangiectasias, rosácea,
lesiones venosas lago, venas de las piernas y arañas vasculares.

Cuando re realiza el tratamiento de los vasos sanguíneos más pequeños (1 a 2 mm) y de los va-
sos sanguíneos faciales comenzar a menor fluencia y una configuración de anchura de pulso más bajos.
Después de la administración de 2 a 3 pulsos de láser al vaso, comprobar si existe blanqueamiento de la
epidermis. Si no se observa ningún cambio, la configuración de fluencia pueden aumentar en incrementos
de hasta 10 J/cm2 observándose el aclaramiento de los vasos sanguíneos. Utilice estos ajustes finales para
tratar vasos de tamaño similar en el mismo paciente. En nuestra experiencia a largo plazo, una vez que la
configuración final de tratamiento se ha definido, una pasada sobre el vasos generalmente será suficiente
para cerrar el vaso y alcanzar el punto final clínico deseado.

Se recomienda el uso de refrigeración epidérmica durante el tratamiento. El enfriamiento con

aire frío es atmosférico una manera de proporcionar un medio eficaz de refrigeración dérmica. Utilice un
dispositivo de aire frío con el objetivo de la minimización del dolor y lesión térmica durante la utilización
del láser y tratamientos dermatológicos, tales como la Cryo v6.0 a Zimmer (510 (K), para llevar a cabo
enfriamiento.

Para los vasos sanguíneos más profundos, cuyos límites están inicialmente mal delimitados, el cri-
terio de valoración clínica se alcanza cuando el color cambia de tono más claros de azul-verde a tonos más
oscuros, más borrosos 5-10 minutos después del tratamiento. No hay blanqueamiento visual con los vasos
sanguíneos profundos. En este caso, nuestros parámetros de tratamiento, en vasos de 1-2 mm de diámetro,
son mediante el spot (punto focal) de 5 mm, 170-175 J/cm2 con una anchura de pulso de 20-30 ms, 0.8 Hz,
es decir, siguiendo la nomenclatura: 170-175/20-30/5/0.8. En venas reticulares de los miembros inferiores
≤ 3 mm (2-3 mm. d.)de diámetro, los parámetros de tratamiento son: 120-140/40-50/6. No olvide de en-
friar la piel antes, durante y después de la exposición al láser. En los vasos mayores de 3 mm, la esclerosis
es el método de elección, incluso pueden esclerosarse vasos de 1.5 mm de diámetro o menores, se pueden
combinar las dos técnicas, para la obtención de mejores resultados y con menos molestias para el paciente.
La escleroterapia sigue siendo el gold estándar de tratamiento en vasos de los miembros inferiores.

En el tratamiento de grupos de vasos sanguíneos, compruebe la alimentación del flujo de los vasos
sanguíneos (vena feeding) de forma manual mediante presión, visualización con un venoscopio o median-
te ecografía con sonda de alta resolución. Marque los puntos de alimentación invisibles y de flujo de salida
de los vasos sanguíneos con una marcador, nosotros lo hacemos mediante un rotulador de tinta fácilmente
eliminable, de color rojo o naranja (no utilice colores de tinta oscuros) y tratar sobre el contorno con el
láser. A medida que aumenta el tamaño del vaso, la configuración y anchura de pulso se pueden aumentar
y la configuración de fluencia se disminuyen para asegurar la eliminación de los vasos tratados, según los
parámetros anteriormente indicados, la comodidad del paciente y la protección de la piel.

260
 En algunas ocasiones, cuando se tratan vasos sanguíneos de mayor diámetro con puntos focales
pequeños, como se muestran en la tabla, donde se utilizan generalmente una mayor anchura de pulso y
configuración de fluencia, puede estar indicado un segundo pase con los mismos ajustes. Una indicación
del resultado clínico de la pasada inicial a través de los vasos más grandes puede ser en la sensación que
experimenta el paciente durante un segundo pase. Cuando el paciente no experimenta ninguna sensación
durante el segundo pase, se indica que el vaso no está absorbiendo ninguna energía y ha sido completa-
mente cerrado. Otras áreas a lo largo de la embarcación todavía pueden absorber la energía para cerrar, en
cuyo caso el paciente experimentará una sensación. Nosotros, a las fluencias indicadas anteriormente para
los vasos de mayor diámetro, no indicamos la realización de un segundo pase, creemos firmemente que los
pulsos en un láser de Nd:YAG no se deben superponerse o como mucho un 13% para tratar la superficie
completa del vaso al trazar el mismo con el láser. Si no se observa oscurecimiento o blanqueamiento al
inicio del vaso tratado, se aumenta la fluencia (densidad de energía - “dosis”) y la anchura de pulso en los
2-3 primeros pulsos hasta conseguir el efecto deseado sobre el mismo.

Mientras que algunos pacientes pueden querer que sus vasos sanguíneos desaparezcan completa-
mente (en nuestro casos es la mayoría de los pacientes), otros solo quieren que sean menos visibles o menos
evidentes en la vida cotidiana. Debe hablarse detenidamente con el paciente acerca de las expectativas y
limitaciones de tratamiento, esto le ayudará a establecer unas metas realistas y evitar cualquier decepción
después. Siendo realistas, los pacientes deben esperar varias sesiones de tratamiento, si se desea una limpie-
za completa de los vasos sanguíneos antiestéticos, en algunos casos, existen vasos de casi imposible elimi-
nación, de nuevo, los mejores resultados se consiguen mediante la combinación de las técnicas (esclerote-
rapia y láser per o transcutáneo). Mientras que muchas personas pueden necesitar uno o dos tratamientos,
la mayoría de los pacientes estarán completamente libres de los vasos sanguíneos antiestéticos después
del tercer tratamiento. Es importante hacer hincapié en que la reabsorción de tejido de vaso sanguíneo es
diferente de persona a persona y que el período para completar la recuperación puede durar desde un par
de días a semanas e inclusos meses hasta que exista reabsorción completa de los mismos.

Es muy importante tener en cuenta que las personas que han desarrollado venas antiestéticas
pueden llegar a desarrollarlas de nuevo. Los vasos sanguíneos faciales son los más propensos a volver a
desarrollarse con el tiempo, también los de los miembros inferiores, en los que siempre hay que sdesacrtar
hipertensión venosa con estudio ecográfico más doppler previo al tratamiento. Es recomendable planear
tratamientos de mantenimiento para evitar recaídas.

Un programa de tratamiento / mantenimiento puede ser propuesto del siguinte modo:

• Tratamiento primario inicial

• El tratamiento de seguimiento en 6-8 semanas (si es necesario)

• Tratamiento secundario 6 meses después del tratamiento de seguimiento (si es necesario)

• Seguimientos según lo determine el paciente o el médico para obtener los resultados deseados.

Instrucciones postratamiento:

• En los vasos de los miembros inferiores (venulectasias, vasos de 1-2 mm de diámetro, telan-
giectasias, vasos de hasta 1 mm de diámetro), nosotros recomendamos cura oclusiva mediante pomada
antibiótica, gasa vaselinada, gasa normal fijada con esparadrapo hipoalergénico, posteriormente aplicar:

• Vendaje elástico (medias elásticas terapeúticas de 35 mm Hg) durante 3 días después del trata-
miento inicial para obtener mejores resultados y hacer participar activamente al paciente en la evaluación
de sus resultados después del tratamiento.

• Evitar los baños calientes durante al menos 3 días. El paciente puede ducharse (se recomiendan
temperaturas más bajas, agua templada), el vendaje o medias elásticas se vuelve a aplicar después.

• Evite hacer ejercicio durante 3 días. El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo y pueden recanali-
zarse los vasos sanguíneos.

261
 • Después de los tres días, se puede aplicar un gel o una crema hidratante para calmar la piel.

• Utilizar factor de protector solar durante un mínimo de 6 semanas después del tratamiento.

• Después de tratar los vasos sanguíneos faciales de la piel en las mejillas puede estar hinchada y
dolorida durante 4 a 5 días. Tratar la piel con un gel de aloe vera o basada en aloe vera y un 0,5% de corti-
sona durante 3 a 4 días para calmar la piel, pomada antibiótica con corticoides, aplicándola 2-3 veces al día.
Posteriormente, utilizar pantalla solar ≥ 35.

Figuras 264 y 265: Hemangioma labio inferior.

Figuras 266 y 237: Telangiectasias miembros inferiores, en la cara interna del tercio inferior del muslo derecho.
Parámetros de tratamiento con láser de neodimio:YAG: 170-180 J/cm2, 10-15 ms, punto focal de 3 milímetros
(180/15/3), cin una frecuencia de pulso de 1 hercio (Hz).
Láser utilizado: Fotona®, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

262
Tabla 14. Clasificación de las Lesiones Vasculares Cutáneas (LVC).

Figuras 268-269. Telangiectasias en alas nasales.

263
Figuras 270-276. Rosácea. Nd:YAG 14/0.3/5.

264
Figuras 277-278. Telangiectasias faciales tratadas mediante láser Nd:YAG, parámetros en tabla.
Figuras 279-280. Venas reticulares del PVLS, parámetros: 140/40-50/6
Láser utilizado: Fotona®, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

265
Figuras 281-282. Insuficiencia del plexo venoso lateral subdérmico (PVLS, no conexión con territorio de las venas
safena interna ni externa, conexión en ocasiones directas con el sistema venoso prfundo).
En este caso se ha tratado única y exclusivamente mediante láser de neodimio:YAG, parámetros: 140/40/6, es decir
con una densidad de energía de 140 J/cm2, 40 milisegundos de anchura de pulso y punto focal de 6 mm, repetición
de pulsos = 0.8 Hz.
Es muy importante refrigerar la piel (sistema de refrigeración epidérmica), antes, durante y des´pu´és del
procedimiento, con un sistema de contacto en la pieza de mano (cristal de zafiro enfriado con un sistema de cir-
cuito de agua cerrado a 5 ºC) y en nuestro caso, también utilizamos de forma adicional un flujo de aire atmosférico
enfriado a 4 ºC, con un flujo de aire de 500 litros por minuto (Zimmer, Cryo 5 o Cryo 6).
Inmediatamente después del tratamiento se realiza cura oclusiva mediante pomada antibiótica y antiinfla-
matoria, gasa vaselinada, gasa de tela encima de la anterior, sujeta mediante esparadrapo hipoalergénico (de papel)
y se colocan medias elásticas de compresión 35 mm Hg que se mantiene al menos durante 48-72 horas.
Las revisiones se hacen a las 24-48 horas de efectuado el tratamiento cambiando la cura oclusiva. Solemos
dejar la compresión 7 días, pudiendo ser retiradas durante la noche a partir del 3º día, colocándolas de nuevo du-
rante el día. Aplicación de pomada antibiótica/antiinflamatoria 2 veces día, posteriormente un heparinoide.,

266
Figuras 283-286. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4.
En el segundo caso, úlcera potesclerosis, extravasación, en la que se ha efectuado desbridamiento con láser de er-
bio:YAG y estimulación de la cicatrización con láser Nd:YAG (50/40/6).

267
Figuras 287-288. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

268
Figuras 289-290. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

269
Figuras 291-292. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

270
Figuras 293-294. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

271
Figuras 295-296. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

272
Figuras 297-298. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

273
Figuras 299-300. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

274
Figuras 301-302. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensión venosa del cayado de la safena interna, tratada con láser Nd:YAG, parámetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del diámetro del vaso

275
Figuras 323-324. Anatomía y nomenclatura de venas en los miembros inferiores.

276
Figuras 303-304. Nódulo hemorroidal trombosado solitario, previamente al tratamiento se ha explorado el canal
anal con anuscopio. Tratamiento único mediante láser Nd:YAG con parámetros 125/50/6.

277
Figuras 305-306. Verrugas plantares. Tratamiento mediante láser Nd:YAG. Entregar un solo pulso en el centro de
la verruga seguido de pulsos de láser alrededor de la circunferencia, que termina con otro pulso individual adicio-
nal en el centro de la verruga, según los parámetros que se indican más abajo (cortesía de Fotona®).

Figuras 307-308. Restauración cutánea no ablativa mediante láser de Nd:YAG. Las arrugas son uno de los sínto-
mas del envejecimiento de la piel. Las principales causas del envejecimiento de la piel son la disminución de la acti-
vidad de los fibroblastos en el tejido conectivo y la estanqueidad y la disminución de grosor de las fibras de colágeno
en la capa dérmica papilar. Por consiguiente, las técnicas más comunes para el tratamiento de las arrugas se basan
en la estimulación de un proceso de restauración en la dermis papilar. Los peelings químicos y dermoabrasión
han sido las opciones más populares para el tratamiento de las arrugas. Sin embargo, ambos de estos tratamientos
tienen una eficacia relativamente baja junto con el alto riesgo de daños papilar y de cicatrización. La idea de usar
productos químicos, los efectos visibles inmediatos de ambos tratamientos y el tiempo de inactividad son factores
que no desean los pacientes. El láser no invasivo de Nd:YAG para el tratamiento de las arrugas representa una
buena alternativa a las exfoliaciones químicas y a la dermabrasión. Parámetros de pulso largo y corto en recuadros
inferiores.

278
279
Figuras 313-314. Acné Inflamatorio leve-moderado. El láser Nd: YAG es una modalidad terapeútica muy eficaz
en el tratamiento del acné inflamatorio de leve a moderado. El paciente debe tener una rutina de cuidado de la piel
adecuada.

El acné inflamatorio leve y moderado es una enfermedad inflamatoria e infecciosa en el que hay un au-
mento de la vascularización. Por lo que la energía láser de absorbe bien en las áreas infectadas, por tanto, se genera
calor que llega a la destrucción bacteriana y la inflamación, por lo general, irá disminuyendo en 1-2 días.

Los parámetros sugeridos se indican en las dos tablas inferiores, tanto con pulso largo (milisegundos)
como con pulso corto (microsegundos).

280
281
Figuras 317-322. Acné inflamatorio grado leve-moderado. Tratamiento mediante láser de neodimio:YAG.

282
Láser endovenoso - LEV/EVLT con láser de Nd:YAG.

Intoroducción - Generalidades

Las venas varicosas se producen cuando las venas insuficientes no retornan correcta-
mente la sangre de los miembros inferiores hasta el corazón. Todas las venas tienen válvulas que
se abren para permitir el flujo de sangre al corazón (del sistema venoso superficial: vena safena
interna hacia la vena femoral, venas ilíacas, cava inferior, superior; vena safena externa hacia la
vena poplítea) y cerrarse posteriormente para evitar el flujo de retorno (conocido como “reflujo
venoso retrógrado”) de la sangre a los pies. Cuando las válvulas no funcionan adecuadamente,
la sangre se filtra a través de ellos y fluye hacia abajo en las piernas en la dirección equivocada.
La sangre llena y distiende las venas superficiales debajo de la piel, lo que resulta en la dilatación
que se observa en las venas varicosas.

Las paredes y las válvulas de las venas son delgadas y elásticas, y pueden estirar debido a
una variedad de condiciones que incluyen el embarazo, la herencia y la edad. Un caso grave de
las venas varicosas se conoce como insuficiencia venosa crónica. Los síntomas de la insuficien-
cia venosa crónica incluyen dolor, fatiga fácil, parestesias, prurito y pesadez en las piernas, los
síntomas empeoran a medida que avanza el día. Si no se trata, la insuficiencia venosa crónica
puede causar ulceraciones, que pueden ser muy difíciles de tratar.

Aproximadamente la mitad de la población tiene algún tipo de enfermedad venosa, las

venas varicosas afectan a aproximadamente a una de cada dos personas mayores de 50 años y
aproximadamente el 15 a 25% de todos los adultos, afectación en mujeres 4:1. Las venulectasias
en las pierna ocurren del 29-41% de las mujeres y del 6-15% de los hombres en los países desa-
rrollados.

Ligadura y extirpación venosa (felbectomías, stripping):

Hasta hace poco, el tratamiento estándar de las venas varicosas grandes o de las venas
perforantes (Hünter, Dodd, Boyd, Cockett), fue
la ligadura y extirpación venosa. En la ligadura se
realizan una-dos o múltiples incisiones a través
de las venas varicosas y las venas se ligan. Si en
la ligadura se puede aislar una válvula y la vena

Figura 323. Flujograma que ilustra las consecuencias

tisulares de la estasis venosa. Tomado de Felobología
Práctica, Pizano ND, 2003. Figura 324. Prevalencia de las varices en los MI.

283
defectuosa y el resto están sanas, la vena restante puede dejarse en su lugar para que continúe la
sangre circulante, esta situación ocurre en la minoría de los casos. Si varias válvulas en la vena y
la vena en sí están muy dañadas, la vena (o la parte enferma de la vena) por lo general se elimina
(flebectomía, stripping). Para extirpar a una vena, se hace una incisión por debajo de la vena
dañada y la vena se diseca y se extirpa quirúrgicamente. La extirpación venosa, en las insuficien-
cias venosas complejas, puede tardar varias horas, requiere anestesia general, epidural, raquídea
y un máximo de seis semanas de recuperación, en la técnica convencional (fleboextracror de
Müller).

Debido a que la cirugía tradicional (stripping, fleboextracción) de las venas varicosas

es un procedimiento invasivo que tiene los mismos riesgos que la cirugía general, incluyendo
infección, sangrado y los riesgos de la anestesia. Si se elimina una de las venas más grandes de
la pierna (la gran vena safena, o GSV, del sistema venoso superficial) por debajo de la rodilla,
puede ocurrir un adormecimiento, pérdida de la sensibilidad, en algunas de las series, con un
porcentaje de hasta el 16%, debido a la lesión del nervio safeno interno que en ese 16% de las
personan está literalmente pegado a la vena, en circunstancias normales a una distancia de 1 cm
o menos de la vena safena interna. Los efectos secundarios comunes de la cirugía tradicional
de ligadura y arrancamiento (stripping) pueden incluir dolor o malestar temporal, moretones,
hematomas, entumecimiento, y, con menor frecuencia, infección de la herida.

La extirpación venosa es un procedimiento invasivo y no se debe realizar en los adultos

mayores para los que la cirugía representa un alto riesgo debido a otras condiciones médicas.
Tampoco es una opción apropiada para las personas que tienen problemas circulatorios de las
piernas, infecciones de la piel, defectos de coagulación sanguínea o un pasaje anormal entre y
la arteria y la vena (shunts arterio-venosos). Las mujeres embarazadas también son candidatas
inapropiados para extirpar una vena. Ya que la extracción de las venas es un procedimiento qui-
rúrgico, algunos pacientes suelen quedar con cicatrices residuales que no desaparecerán.

Figura 325. Prevalencia en España de las venas varicosas.

284
 Escleroterapia

La escleroterapia surgió después de la ligadura y fleboextracción de las venas varicosas.

La escleroterapia se realiza mediante la inyección de una solución en las venas dañadas que cau-
san que se colapsen (formación de una trombosis segura y fibrosis posterior en el interior de las
venas), se peguen entre sí, y, finalmente, se descomponen de forma natural en el organismo. El
flujo normal de la sangre en la pierna se desvía a través de las venas profundas.

Una sesión de escleroterapia típica tiene una duración de 15 minutos a una hora. Apro-
ximadamente una inyección del esclerosante se administra por cada 2.5-10 cm de vena. Al
finalizar siempre deben utilizarse medias de compresión elástica o vendajes compresivos, el
procedimiento se denomina “escleroterapia-compresión”. A pesar de que la aguja utilizada para
administrar el esclerosante es de pequeño calibre, algunos pacientes manifiestan dolor durante
el procedimiento. Este procedimiento se puede realizar mediante esclerosante en forma líquida
o microespuma.

Los efectos secundarios o complicaciones que pueden originarse como consecuencia de

la realización de tratamientos esclerosantes pueden ser las descritas en la bibliografía médica:
inflamación, alteraciones en la coloración de la piel (hiperpigmentación temporal: 25-30% (6-24
meses, el 50% de ellas desaparacen sin la necesidad de tratamiento, en los otros casos hay que
utilizar algún tipo de tratamiento preferentemente láser Q-Switched, formación de hematomas
que se resuelven de forma espontánea, formación de cordones venosos (propios de la esclerosis
y que desaparecen con el tiempo), en algunas ocasiones se requiere trombectomía (retirar los

285
 Figura 326. Acción del láser en el interior de la vena.

trombos del interior de la vena esclerosada, esto no es una complicación sino que forma parte
del tratamiento de las venas) mediante un sencillo procedimiento a las 1-2 semanas de haber
realizado la esclerosis, formación de matting (manchas vasculares, neotelangiectasias (múltiples
venas de menos de 0.1 mm de diámetro), es decir, la aparición de nuevas venas que antes no
tenía y que no guarda relación con la técnica utilizada hasta en el 15-20% de los casos, que se
resolverán espontáneamente al cabo de 3-12 meses, pero que en el 10 a 20 % de los casos son
permanentes, las que no desaparecen, necesitarán sesiones de láser vascular para ser elimina-
das, foliculitis (infección de pelos por compresión que es raro y leve, ampollas alrededor de las
almohadillas de compresión (pads de compresión) que es normal y desaparecen por si solas al
retirar las mismas, reacciones alérgicas, flebitis, úlceras (necrosis cutánea localizada por extra-
vasación del esclerosante), necesidad de nuevos tratamientos por revascularización de alguna
de las venas esclerosadas 20-100% a los 5 años, especialmente si no ha habido compresión (ven-
das, medias después del tratamiento), y en casos raros pero descritos en la literatura: trombosis
venosa profunda (1/10.000), tromboflebitis, embolismo pulmonar (1/40.000), inyección arterial
(extremadamente rara y grave).

Figura 327. Anatomía y formación del sistema venoso superficial. Las venas superficiales pequeñas drenan los ple-
xos venosos subpapilares y reticulares de la piel y el tejido celular subcutáneo para formar tributarias más grandes,
las cuales eventualmente conectan todas con las venas safenas.

286
 Tratamientos Láser

La utilización del láser para el tratamiento

de las venas varicosas se inició hace más de una
década y recibió aprobación de la FDA en 2000.

Como funciona el láser endovenoco - LEV

Tratamiento láser endovenoso (LEV) fun-

ciona por medio de destrucción térmica de los te-
jidos venosos. La energía del láser desde el láser de
Nd: YAG, láser de 1064 nm se entrega en el interior
de la ubicación deseada dentro de la vena con una
fibra ópica de láser. Cuando se acciona el láser, se
deposita la energía térmica en la sangre venosa y se
transmite a los tejidos adyacentes de forma localiza-
Figura 328. Anatomía y nomenclatura de las venas
tributarias en el CSI. La vena safena accesoria me- da, a la pared venosa, causando daño al tejido veno-
dial, también se denomina anterolateral (AM) y la so específicamente e irreversible, resultando en la
vena safena accesoria anterior o posteromedial (PI destrucción de la vena enferma, dilatada avalvular
- Giacomini cuando está dilatada). No se contem- y que funciona de forma anómala produciendo el
plan las variaciones anatómicas. reflujo venoso retrógrado, que produce el estanca-
miento de la sangre que puede dar lugar a la formación de los síntomas mencionados, aparición
de úlceras varicosas, flebitis, trombosis en el sistema venoso superficial, trombosis en el sistema
venoso profundo, embolismos pulmonares y la muerte. El 80% de las trombosis venosas se for-
man en los miembros inferiores.

El láser se acciona varias veces (generalmente cada 0.5 cm) según se va retirando la fibra
óptica progresivamente desde la unión safeno-femoral (USF) en caso de insuficiencia del cayado
de la vena safena interna (CSI) (a 1-2 cm bajo control ecográfico), en la unión safeno-poplítea
en el caso de insuficiencia de la vena safena externa, a lo largo del trayecto de la vena hasta tratar
toda su trayecto. Se origina una oclusión permanente de las venas afectas por lesión térmica en
toda la circunferencia de los vasos insuficientes.

Contraindicaciones para el tratamiento de láser endovenoso - LEV

Además de las contraindicaciones generales. Las siguientes contraindicaciones específi-

cas se aplican también al tratamiento con láser endovenoso:

• Tromboflebitis activa o TVP (trombosis venosa profunda).

• Alteraciones de la coagulación en tratamiento con terapia antocoagulante.
• Enfermedades cardíacas o pulninares severas.
• Isquemia arterial o enfermedad periférica oclusiva arterial

Contraindicaciones generales (Láser):

- Historia de alteraciones de la cicatrización (para nosotros, relativa, salvo tratamiento

estético).
- Infección activa en el área de tratamiento.

287
- Historia de infección por herpes simple en el área de tratamiento.
- Exposición solar excesiva.
- Utilización de suplementos o terapia anticoagulante.
- Historia de alteraciones fotosensibilizantes (incuidas medicaciones: isotretinoína).
- Embarazo.
- Radioterapia en la región de las gónadas.
- Diabetes (no controlada).
- Estado febril.
- Hipertensión incontrolable.
- Epilepsia incontrolable.

288
 Figura 330. Algoritmo de decisión clínica de la terapia con láser para las venas varicosas.

Creemos que está fuera del ámbito de este capítulo realizar una explicación exhaustiva
de la técnica que se utiliza en el láser endovenoso (ver libro láser II - Aplicaciones en patología
cutánea y estética del láser, Dr. H Robledo), así como de los parámetros, excepto un esbozo
para el láser de neodimio:YAG, ya que otras casas fabricantes de láseres de diferentes longitudes
de onda, generalmente láseres de diodo, la anchura de pulso es en segundos. Aunque si una
explicación esquemática de esta técnica LEV debido al gran número de pacientes con afección
varicosa y su imposición a las técnicas tradicionales, que hoy representa la técnica de elección
y una técnica miniinvasiva que pueden realizarla varias especialidades médicas. Tampoco cree-
mos hacer referencia a los estudios que muestran alguna diferencia en la misma técnica de láser
endovenoso, ya que práctica y clínicamente son semejantes, no así, como se muestra en la figura
anterior con la cirugía convencional de ligadura alta de la safena interna (LASI) junto a desco-
nexión de las venas tributarias y fleboextracción craneo-caudal de la misma. Si se mostrarán
en las siguientes páginas ilustraciones de los resultados obtenidos con esta técnica, que una vez
más, ha revolucionado el tratamiento de la insuficiencia venosa del sistema venoso superficial.

Figura 331. Parámetros láser neodimio:YAG en el trata-

miento de láser endovenoso para varices de los miem-
bros inferiores con fibra óptica de 600 µ de diámetro.
Obsérvese que la anchura de pulso es en microsegun-
dos. Figura 332. Técnica LEV.

289
 Técnica Láser Endovenoso - LEV

La técnica LEV consiste en la introducción de una fibra óptica de sílice conectada a un

generador láser de una longitud de onda preferentemente de 940, 980, 1064, 1470 nm dentro de
la variz a tratar consiguiendo una obliteración y posterior fibrosis de la misma.

Es una técnica mínimamente invasiva que puede asociarse a la flebectomía ambulatoria,

esclerosis líquida o microespuma y/o láser percutáneo en un ámbito completamente ambulato-
rio, junto a la asepsia requerida en todo procedimiento quirúrgico, en este caso mini-invasivo.

Las indicaciones de tratamiento son:

1. Vena safena interna.

2. Vena safena externa.
3. Varices tronculates (venas colaterales dependientes de ellas).

En el preoperatorio, además de realizar una analítica (en nuestro caso realizamos profi-
laxis antibiótica con amoxicilina y clavulánico, azitromicina si el paciente tiene alergia, también
indicada la cefuroxima, junto a heparina cálcica o sódica subcutánea), es imprescindible realizar
un estudio eco-doppler (Duplex Scan) para realizar el diagnóstico y la cartografía de las venas.
Material:

1. Introductor - Seldinger.
2. Guía de teflón.
3. Catéter angiográfico 5.5 F.
4. Fibra óptica 600 µ.
5. Bomba de perfusión (anestesia tumescente).
6. Instrumental para flebectomía.

Las fluencias o parámetros para lograr

la obliteración venosa dependen de cada casa
Figura 333. ecografía venosa diagnóstica de reflujo veno- fabricante, en el caso del láser de Nd:YAG, son
so preoperatoria. las que se han ofrecido en recuadro anterior.

Figura 334. Técnica LEV safena interna, acceso percutáneo premaleolar (maleolo interno).

290
Figuras 335-337. LEV - vena safena interna. Introducción de la guía de teflon, posteriormente, introducción del
catéter angiográfico; se retira la guía de teflon, se comprueba la existencia de reflujo venoso y a continuación se
introduce la fibra óptica que lleva luz guía hasta la región inguinal, que mediante comprobación ecográfica, debe
quedar alojada a 1-2 cm de la unión safeno-femoral.

291
Figuras 338-342. LEV - vena safena interna. Introducción de la fibra óptica hasta región inguinal que debe sobre-
salir 1 cm del catéter angiográfico y colocación de la misma a 1-2 cm de la unión safeno-femoral. Comprobación
ecográfica de la localización exacta midiendo distancia de la válvula terminal a la punta de la fibra óptica, en este
caso, medida de 1.3 cm.

292
293
Figuras 343-350. Una vez colocada y fijada la fibra óptica a que sobresale 1 cm del extremo distal del catéter angio-
gráfico, se comienza la perfusión mediante bomba de anestesia tumescente (fórmula de Klein, 0.1% de lidocaína
con una ampolla de bicarbonato sódico 1 Molar (10 cc) y 1 ampolla de adrenalina de 1 cc (1 mg/ml) disueltos en un
litro de suero fisiológico 0.9% (solución salina 0.9 NaCl), generalmente no es necesario más de esta cantidad para
anestesiar toda la cara interna del miembro inferior, creando al mismo tiempo un espacio enter la piel y el trayecto
venoso que tiene alojado la fibra óptica que en su accionamiento sirve para producir protección dérmica además
de anestesia para la difusión térmica. Generalmente la vía de abordaje a la vena safena interna se realiza de forma
percutánea bajo control ecográfico, otra posibilidad es la disección de la vena en la cara interna del maleolo interno
mediante una mini-incisión que posteriormente se cierra con un punto de nylon (Ethilon 4/0), a través de esta inci-
sión se diseca la vena safena interna distal en el tobillo, mediante un corte con tijera fina de disección se introduce
el introductor 5F y a través del cual la guía de teflon y posteriormente el catéter angiográfico 5F, hasta la distancia
previamente marcada con el ecógrafo o midiendo desde el punto de inserción hasta el pliegue inguinal. Posterior-
mente se retira la guía de teflon, es importante comprobar el reflujo de sangre a través del catéter angiográfico, se
introduce a través de él la fibra óptica de 600 micras de diámetro que debe sobresalir 1 cm del extremo distal del
catéter angiográfico en su extremo distal y comprobar su situación exacta mediante ecografía y placa de comproba-
ción de la unión safeno-femoral. Una vez colocada la fibra, se perfunde la anestesia tumescente, se espera unos 15
minutos y se acciona el láser a los parámetros de la casa fabricante del sistema láser, retirando la fibra junto al catéter
angiográfico (normalmente en los sistemas de entrega de pulsos en segundos cada 0.5 cm). Posteriormente, si es
necesario se pueden realizar flebectomías de las venas colaterales dilatadas. Existen casos en los aque no progresa la
guía y catéter angiográfico, en estos realizamos incisión inguinal, ligadura alta de la safena interna (LASI) sección
de las venas tributarias e introducción de fibra óptica en sentido retrógrado, sutura intradérmica.

294
Figuras 351-353. Láser endovenoso - LEV de la safena externa. Abordaje en la cara posterior del maleolo externo,
técnica igual a la descrita para la vena safena interna, fibra óptica de 400 micras, control ecográfico.

295
296
Figuras 354-361. Resultadis de láser endovenoso - LEV, según técnica descrita anteriormente, superior a los resul-
tados a corto, medio y largo plazo que la cirugía tradicional, también descrito en tabla previa.
En la última ilustración, tratamiento de telangiectasias mediante láser Nd:YAG percutáneo.

297
Figuras 362-365. Mujer de 65 años con tromboflebitis en cara interna pierna derecha, arco anterior y posterior
de pierna derecha en progresión a pesar de tratamiento médico (TF suprapatelar - indicación de heparina IV). Se
practica LEV mediante abordaje por vía inguinal para impedir TVP o migración del trombo por técnica Seldinger
a nivel distal. Ligadura alta safena interna y tributarias, introducción fibra óptica por vía retrógrada.

298
Figuras 366-370. Úlcera varicosa. Cara externa pierna. Paciente que en la ecografía previa se le había detectado
signos de éstasis grado IV/IV en el cayado safena interna. Ligadura alta safena interna y LEV colaterales.

299
300
Figuras 366-370. Úlcera varicosa crónica, signos de dermatolipoesclerosis, de años de evolución en curas ambulato-
rias con cierres episódicos con recidiva de la ulceración. Hipertensión venosa, insuficiencia importante del cayado
de la vena safena interna (CSI) con válvulas morfológica y funcionalmente alteradas, reflujo venoso mayor de tres
segundos. LEV con acceso en el tercio superior de la cara interna pierna (infrapatelar).

301
 Laserlipólisis

Introducción

La lipólisis láser es un tratamiento efectivo para la reducción del tejido graso. En la laser-
lipólisis se utiliza la luz para generar una reacción inflamatoria y la ruptura de los adipocitos.

La energía láser se entrega al tejido adiposo a través de una fibra óptica (600-1.000 µ).
La fibra óptica se inserta a través de una cánula fina intersticialmente en la hipodermis y tejido
graso. Se aplica energía lumínica de alta energía directamente al tejido graso y es absorbida por
los adipocitos que la convierten en calor, por lo que se produce inflamación y desestructuración
de los mismos.

Cuando se trata una pequeña cantidad de grasa (100-200 cc) mediante laserlipólisis
puede no aspirarse la grasa fluidificada. En estos casos se deja la grasa deshecha para que sea
absorbida por el organismo.. El tratamiento de volúmenes mayores requieren liposucción (aspi-
ración) de la grasa fluidificada además de la laserlipólisis, a este procedimiento se le denomina
Liposucción Asistida mediante Láser (LAL).

Liposucción

La liposucción es un procedimiento quirúrgico utilizado para eliminar el exceso de te-

jido adiposo del cuerpo con fines estéticos. Se popularizó a principios de 1980 y con el tiempo
se ha convertido en uno de los procedimientos estéticos más populares. Al principio se llevó
a cabo con el denominado régimen seco (sin ninguna adición de anestesia tumescente) con
cánula roma y una bomba de aspiración. Debido a la pérdida de sangre relativamente alta, la
técnica seca fue reemplazado con una técnica »húmeda« (anestesia tumescente de Klein, que ha
cambiado radicalmente la técnica de la lipoaspiración, sin necesidad de sedación intravenosa).
La técnica húmeda causa mucha menos pérdida de sangre.

La técnica más utilizada hoy liposucción es una técnica húmeda: La liposucción con
anestesia tumescente en la que se inyecta la solución salina con solución de lidocaína general-
mente en una concentración del 0.05-0.1% (1 litro de suero salino fisiológico 0.9%, 1 ampolla de
adrenalina 1 mg/1cc, 1 ampolla de bicarbonato sódico 10 cc 1 molar), en la región a tratar.

También hay una técnica súper húmeda. La técnica súper húmeda es similar a la técnica
de húmeda, pero se inyecta solución menos tumescente. En esta técnica se inyecta un volumen
de solución que es aproximadamente igual al volumen de grasa extraída.

También se puede utilizar la técnica de liposucción asistida mediante ultrasonidos

(LAU) para la eliminación del tejido adiposo. Esta técnica utiliza ondas ultrasónicas de alta fre-
cuencia para excitar las partículas de agua, o cualquier otras partículas de fluido, haciendo que
se hiervan y se rompa el tejido graso. Si no se controla adecuadamente esta técnica puede causar
quemaduras después de la operación.

Otra de las técnicas en el mercado es la liposucción asistida con (PAL o Técnica de Mi-
croAire). PAL es una técnica más reciente donde la cánula facilita a través del tejido graso (in-
cluso fibrosa), con menos trauma que las técnicas tradicionales y sin los riesgos de quemaduras
asociadas con las técnicas ultrasónicas. Esta máquina realiza la liposucción utilizando una cánu-
302
la especial de alta velocidad, aspiración “lineal alternativo” que facilita el trabajo para el cirujano
y acelera el procedimiento.

Anestesia tumescente

La lipólisis láser se realiza generalmente con anestesia tumescente infiltrada, con o sin
sedación oral. La composición de un fluido tumescente típico será de 0,1% de lidocaína y epin-
efrina de 1 a 1 millón. Típicamente, esta solución se hizo mediante el uso de 50 cc de lidocaína al
2% ó 2 ampollas de 10 cc al 5%; 1 ml de epinefrina 1 a 1.000; 10 ml de bicarbonato sódico 0.84 g,
solución al 8.4% contiene 1 mEq por ml y 1 L de solución salina normal. Cuando se mezcla, esto
proporcionará un fluido tumescente de 0,1% de lidocaína y 1-1.000.000 epinefrina. Los fluidos
típicos para la anestesia tumescente variará de esta concentración a la mitad de esta concentra-
ción de 0,05% de lidocaína.

El líquido de la anestesia tumescente sirve para varios propósitos en la laserlipólisis. La

primera es, obviamente, para lograr una analgesia y anestesia. Además, la infiltración de anesté-
sico local disminuye la densidad del tejido en el área, por lo que el paso de la cánula es algo más
fácil. El líquido también actúa como un disipador del calor, la distribución de calor lejos de la
superficie del tejido o la difusión de calor antes de que alcance el tejido de la superficie, creando
un entorno más seguro para la dermis y la epidermis.

La dosis segura máxima de la anestesia tumescente infiltrada como la lidocaína es de

aproximadamente 55 mg por kilogramo de peso corporal. Este es un número absoluto y nunca
debe ser excedido. Si las áreas previstas de la lipólisis son tales que se prevé un volumen de lido-
caína mayor que 55 mg por kilogramo, el procedimiento debe ser dividido en diferentes días, la
metabolización de la lidocaína mayoritariamente hepática, citocromo P450, es de 24 horas. Al-
ternativamente, se podría utilizar una concentración más diluida como del 0,05% de lidocaína
en el fluido tumescente para las áreas que son menos sensibles y utilizar lidocaína más concen-
trada para aquellos lugares que tienden a ser más inervadas. Normalmente, el abdomen, muslo,
pecho y flancos tienden a estar entre las zonas más sensibles tratados con la lipólisis. Otras áreas
tienden a ser menos sensible y se puede utilizar con frecuencia una concentración más baja.

Una vez que la anestesia tumescente se ha infiltrado, se debe esperar el tiempo suficiente
para ver un blanqueamiento de la piel. Este es el indicador clave de que la epinefrina ha causado
vasoconstricción y que la administración de lidocaína ha sido eficaz.

303
 La anestesia tumescente generalmente tiene una duración de 45 a 60 minutos después
de los cuales será necesario la reinfusión. Por esta razón, se recomienda la infiltración a los pa-
cientes de una manera que permita al cirujano completar la intervención a mano dentro de los
45 minutos a 60 minutos.

La anestesia tumescente se puede aplicar a pequeñas áreas con una aguja espinal o hi-
podérmica tipo abocat y una jeringa y a las áreas más grandes con un sistema de cánulas con
bomba de perfusión.

Laserlipólisis o Liposucción Asistida mediante Láser

En este apartado se darán las normas generales para una laserlipólisis. Los parámetros o
dosis son aconsejadas por cada una de las casas fabricantes dependiendo del sistema, longitud
de onda, anchura de pulso, diámetro de la fibra óptica y frecuencia. El láser de neodinio:YAG
(1064 nm), entre otros neodimios dopados como la longitud de onda de 1320 nm, así como las
longitudes de onda combinadas, y otros láseres de absorción agua no específica (diodos: 924,
975 nm) se utilizan para la liposucción asistida mediante láser. Independientemente de las cur-
vas de absorción por el agua o por el tejido graso, la energía láser se entrega en el compartimento
graso, mediante una fibra óptica de 600 µ hasta 1.000-1.500 micras de diámetro directamente en
el lugar donde se desea ejercer la acción del láser, que en este caso es la de emulsionar la grasa, en
el caso del láser endovenoso, en el interior de las venas, también independientemente de que se
absorba en mayor o menor grado por la hemoglobina o por el agua (figura 374), por lo que no se
pretende realizar una discusión exhaustiva de que longitud de onda determinada tiene los ma-
yores picos de absorción en determinados ácidos grasos y que de esta forma pueda influir en la
elección de un sistema en especial de los que están disponibles comercialmente para decantarse
por uno u otro, sino únicamente poner de manifiesto que esta longitud de onda, 1064 nm, tiene
la posibilidad de emulsionar con eficacia la grasa. Es importante la potencia que tenga el sistema
utilizar, debido a que los láseres capaces de entregar una densidad de energía alta pueden emitir
pulsos energéticos importantes con una anchura de pulso en microsegundos en una fibra ópti-

Figura 374. Relación de los coeficientes de absorción en el tejido graso humano. Mainstein D, L Surg Med, 2001.

304
ca con un diámetro mayor para conseguir una menor difusividad térmica al tejido superficial,
también son importantes los sistemas de seguridad para el paciente que lleve integrados un
determinado sistema, disponibilidad de las fibras ópticas, cánulas, servicio técnico, etc, como se
verá más adelante en las consideraciones en la selección de un equipo.

Preoperatorio

Como en todos los procedimiento quirúrgicos láser y en general, excepto para los pro-
cedimientos percutáneos en los que se requiere de forma adicional evitar la exposición reciente
a la radiación ultravioleta, el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones:

ANTES de la Intervención:

EN LOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCION:

1. Recuerde NO TOMAR ningún medicamento, sin consultarlo previamente con su cirujano.
[Incluidos los utilizados para dolores o catarros y los que lleven ASPIRINA (ácido acetilsalicíli-
co o derivados)].
2. Notifíquenos cualquier cambio de salud (resfriados, infecciones).
3. Adviértanos si toma o ha tomado alguna medicación para regular la tensión sanguínea o la
coagulación de la sangre, para el corazón, para tratar la diabetes, reuma, nervios, depresión,
enfermedades mentales, píldoras anticonceptivas o cualquier infusión o “hierbas”, complejos
vitamínicos o drogas.
4. Los resultados de su Estudio Preoperatorio deberán haber sido revisados previamente por su
cirujano, para confirmar que su estado de salud le permite someterse a la Intervención Quirúr-
gica.
5. No debe fumar durante las dos semanas previas a la Intervención y las dos semanas posteri-
ores, como mínimo.
6. No consuma bebidas alcohólicas durante una semana antes de la cirugía. El alcohol y en es-
pecial el vino tinto puede causar hemorragias y puede interferir con otras medicaciones que esté
tomando o se le vaya a administrar (lidocafna, anestésico local).

EL DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIÓN:

1. Coma alimentos ligeros y evite bebidas alcohólicas.
2. Extremar la higiene (baño completo y esmerado) contribuye a prevenir las infecciones post-
operatorias.

EL DIA DE LA INTERVENCIÓN:
1. Debe dirigirse a Recepción situado en la planta baja de la Clínica:
el día: a las horas.

• En Recepción, le solicitaran sus datos de filiación, y le acompañarán a la sala de espera de

Cirugía Ambulatoria (Planta 1), donde se encontrará con el Dr. ________________________.

DESPUES de la Intervención:
Las siguientes indicaciones son muy importantes para su tratamiento; lea completamente toda
la hoja.
DESPUÉS de la Intervención y/o Tratamiento:

¡ SIN INGRESO EN LA CLINICA (Cirugía Ambulatoria):

305
1. Al llegar a su domicilio, póngase ropa cómoda y descanse.
2. La aplicación de frío seco encima de la zona operada ayuda a disminuir la hinchazón.
3. Si ha sido operado/a o tratado en la cara o la cabeza, no se agache ni coloque la cabeza más
baja que el corazón, y duerma con la cabeza ligeramente elevada con una almohada grande, sin
flexionar el cuello, o si ha sido en las piernas (miembros inferiores), duerma con las piernas
elevadas.
4. - 1 vaso de agua o zumo cada hora las primeras 24 horas, excepto cuando duerma.
(Nota: Es normal tener sensación de naúseas y/o vómitos después de la intervención y ocurre
más frecuentemente en las realizadas en la región abdominal, si ocurriesen es en las primeras
12-24 horas, desapareciendo posteriormente, no es necesario poner ninguna medicación).
5. Reposo relativo las 24 horas siguientes a la intervención.
6. Caminar 1,5 Km al día después de las primeras 24 horas.
7. Faja o prendas de compresión durnate 23 horas al día, durante: ______________ días. La
ducha la realizará al día siguiente de la intervención, en la hora que no lleva faja. El primer día
que se duche debe estar acompañada/o.
8. Revisión a las 24 y 48 horas para realizar curas de las mini-incisiones. Comenzará con los
masajes postliposucción al cabo de los 5-7 días, en días alternos durante las dos primeras sem-
anas, para drenaje linfático, con el fin de disminuir los trayectos que puedan dejar las cánulas y
deshacer algunos nódulos grasos que no hayan podido ser aspirados.
9. Es absolutamente normal el drenaje abundante por las mini-incisiones que se le han practica-
do para la introducción de la anestesia local y las cánulas de la laserlipólisis y se dejan abiertas
para este fin. Este drenaje sero-hemático será muy abundante las primeras 24-72 horas y puede
ser normal durante los 7 primeros días. No se preocupe. Deberá cambiar los apòsitos tantan
veces como sea necesario. La primera noche, ponga un empapador sobre la cama que le facili-
taremos en la clínica.

EN SU DOMICILIO:

'HEHHPSH]DUDWRPDUORVVLJXLHQWHVPHGLFDPHQWRVHOPLVPRGtDGHODOWD
1RPEUHGHOPH- 'RVLV Cada 'XUDQWH )XQFLyQ
GLFDPHQWR
†
†
†
†

5HFXHUGH12720$5QLQJ~QRWURPHGLFDPHQWRVLQFRQVXOWDUORSUHYLDPHQWHFRQHOVX
FLUXMDQR'UDBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1RGHEHIXPDUGXUDQWHODVGRVVHPDQDVSRVWHULRUHVFRPRPtQLPR
3URFXUHQRPRMDUODVKHULGDVKDVWDSDVDGRVBBBBBGtDV(QWRQFHVSRGUiGXFKDUVHHYLWDQGR
IULFFLRQDUODViUHDVLQWHUYHQLGDV\DOÀQDOL]DUODGXFKDGHEHUiDSOLFDUVROXFLyQ\RGDGDVREUH
ODVLQFLVLRQHVSDUDPDQWHQHUODVVHFDV
1RHVH[WUDxRWHQHUDOJXQDVGpFLPDVGHÀHEUHGXUDQWHXQRRGRVGtDV
'HEHQVHUHYLWDGRVWRGRVORVHVIXHU]RVGXUDQWHXQDVHPDQD6LSDGHFHHVWUHxLPLHQWRSXHGH
WRPDUOD[DQWHV
ligeros.
'HEHHYLWDUODVDFWLYLGDGHVGHSRUWLYDVSRUXQSHULRGRGHWUHVDVHLVVHPDQDV

306
(QQLQJ~QFDVRSXHGHWRPDUHOVRORUD\RV89$
$QWHFXDOTXLHUGXGDOODPHDVXPpGLFR\RDO&HQWUR0pGLFRWHOpIRQRVHQPHPEUHWH
'(%($&8',5$/$&2168/7$(/'Ì$BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBD
ODVBBBBBBBBBKRUDV
1. Después de la intervención, podrá volver a su domicilio, y guardar reposo completo durante
el resto del dia.
2. Antes de abandonar la Clínica, se le indicará el tratamiento que deberá seguir en su domicilio
y el día que debe
acudir a la consulta del Dr. ____________________________ para efectuar los controles nece-
sarios (llamar para confirmar la hora).
3. Al comunicársele el alta quirúrgica, el paciente o su acompañante deberá contactar con la
Administración de la Clínica

Planificación del procedimiento y Técnica de Laserlipólisis

Se deben marcar las zonas a tratar en bipedestación, definiendo el número de regiones

anatómicas a tratar y los puntos de entrada para la introducción de la anestesia tumescente y de
las cánulas del láser y de la succión posterior a la emulsión de la grasa. Realizar toda la iconogra-

Figura 375. Marcaje de las áreas anatómicas previas a la laserlipólisis.

fía correspondiente para archivar en su historia clínica y poder valorar los resultados obtenidos
posteriormente.

Se prepara al paciente en la mesa quirúrgica, se monitorizan las constantes vitales (ECG,

Sat O2, PA, frecuencia cardíaca, es aconsejable imprimir tiras de constantes), se desinfectan
completamente y se colocan los paños quirúrgicos estériles. Se anestesia el sitio donde se van a
insertar las cánulas (las de anestesia tumescente, laserlipólisis y las de la aspiración), nosotros
utilizamos una aguja hipodérmica de insulina de calibre 27G y el punto de inserción los reali-
zamos con la punta de una hoja de bisturí del número 11, jeringa de 10 cc y la solución de la
misma preparación con la que posteriormente se realizará la infiltración de anestesia tumescen-
te mediante un bomba de infusión o jeringas en las zonas más pequeñas a través de los puntos
que se han seleccionado previamente (figuras 376-380). Se dilata o se diseca ligeramente esta

307
mini-incisión de 2-3 mm con un mosquito hasta llegar al tejido celular subcutáneo para que las
cánulas puedan penetrar con una mayor facilidad. Además de su efecto anestésico, el líquido
anestésico hincha y se propaga en el tejido graso permitiendo una penetración de la cánula más
fácilmente.

Se prepara el set quirúrgico láser que consiste en: la cánula, la pieza de mano y la cánula.
Debido a que cada sistema varía ligeramente dependiendo de la casa fabricante, no se va a co-
mentar con detalle el ensamblaje de estas piezas, además alguno de ellos no necesitan cánulas y
disponen de fibras ópticas flexibles que se introducen directamente sin la necesidad de pasar la
fibra óptica y fijarla a la pieza de mano cuando sobresalga por orificio distal de la cánula; tam-
poco los parámetros utilizados en la liposucción asistida mediante láser, ya que es dependiente

Figura 380. Cánulas de perfusión 1 mm d. e inserción de la fibra óptica en la laserlipólisis.

308
 Figura 382. Laserlipólisis. Accionamiento del láser mientras se mueve en ambas direcciones.

igualmente y varía con los diferentes láseres

existentes en el mercado y figuran en los ma-
nuales clínicos de los mismos. Al encender el
láser, siempre se debe comprobar que el haz
es completamente circular, es decir, la inte-
gridad de la fibra óptica antes de introducirla
en el paciente (figura 383).

Utilizando los mismos puntos de en-

trada de las incisiones anteriores para la infil-
tración tumescente, introducir la cánula con
la fibra en el tejido graso subcutáneo y activar
el láser. Cuando se activa el láser (presionan-
do el pedal) mover la cánula con la fibra en
un movimiento de adelante-atrás suavemen-
Figura 383. Laserlipólisis. Comprobación de la fibra ópti- te, primero linealmente y luego radialmente,
ca del láser ya colocada en el interior de una cánula de 1
para cubrir toda la región tratada. Si la región
mm de diámetro antes de su inserción en el área que va a
tratarse. El punto focal debe ser completamente circular tiene una capa de grasa gruesa, repetir el pro-
cedimiento en una capa más profunda para

Figuras 384 y 385. Inserción de la cánula de perfusión para infiltrar la anestesia tumescente. Control de
la punta de la fibra óptica por transiluminación del haz guía, si el equipo no lleva incorporado sensor de
temperatura, se mide de forma externa mediante un termómetro láser con atención a que no se sobre-
pasen los 40 ºC. Última figura mostrando la grasa emulsionada sin prácticamente contenido hemático.

309
lograr la fusión uniforme de la grasa a través de toda la profundidad de la zona tratada. Cuando
se enciende el láser se activa la luz guía, que se ilumina en normalmente en color rojo y es visible
a través de la piel la punta de la fibra óptica, si el láser no dispone de medidor de la temperatura
debe realizarse percutáneamente, además de la palpación manual (figura 386).

Figura 386. Visualización del extremo de la fibra óptica por la luz que genera el haz guía y
medición de la temperatura.

Durante el emisión del láser se puede oír un ruido característico como de pequeñas ex-
plosiones o como se ha llamado efecto de palomitas de maíz, que también puede palparse con la
mano sobre la superficie de la piel y que sugiere la rotura de los adipocitos.

El ablandamiento uniforme de la región tratada indica la finalización del tratamiento.

En la mayoría de los casos (≥ 100-200 cc), después de la laserlipólisis se efectúa la aspiración de
la grasa emulsionada con una cánula de 2 mm conectada a un aspirador. Después de la succión
algunos cirujanos uno o más pases de irradiación intersticial láser para coagular los vasos san-
guíneos rotos por la aspiración y para retraer o tensar la piel.

El procedimiento se finaliza con la limpieza de la piel y la aplicación de gasas con desin-

fectante (povidona yodada generalmente), en nuestro casos, como se ha comentado en las ins-
trucciones postoperatorias, las heridas siempre las dejamos abiertas para procurar el drenaje del
líquido anestésico que no puede ser aspirado con la succión y para que la absorción sistémica de
lidocaína sea la menor posible, posteriormente se aplican la compresión bimodal (empapadores
o prendas que hoy se comercializan con la forma anatómica de la región tratada con la misma
misión que los empapadores y la aplicación de las prendas de compresión.

La profilaxis antibiótica, ya se ha comentado en las instrucciones preoperatorias y en la

tablas 15 y 16. La mayoría de los pacientes vuelven a sus actividades normales en 24-48 horas.
La compresión se mantiene durante 2 semanas y después de estas es opcional. Los controles
postoperatorios se recomiendan al mes, 3 y 6 meses.

310
 Tabla 15

Tabla 15. Profilaxis antibiótica recomendada para diferentes procedimientos quirúrgicos. SRGS 2013.
Profilaxis antibiótica NO recomendada en los Profilaxis antibiótica OPCIONAL en los
sigyientes procedimientos siguientes procedimientos

• Cirugía Estética CON inclusiones de • Cirugía Estética CON inclusiones de

prótesis, materiales exógenos o grandes prótesis, materiales exógenos o grandes
despegamientos de piel y tejido despegamientos de piel y tejido
subcutáneo subcutáneo

Procedimiento Esquema de Elección

Cesalotina 1 gramos en
Cirugía estética CON la preinducción, como
inclusiones de prótesis, Cefazolina 1 gramos en la Monodosis única dosis
materiales exógenos o grandes preinducción, como Única dosis. Alergia a B-lactarnicos:
Clindamicina 600 mg
despegamientos de piel y
,monodosis en
tejidos subcutáneo. preinducción.

Comentarios Generales
En estos procedimientos no se recomienda el uso sistemático de profilaxis, siendo opcional su indicación. Su uso en
cirugías con inclusiones de prótesis, materiales exógenos o grandes despegamientos de piel y tejido subcutáneo es
controvertida. En caso de indicarse, se recomienda en la preinducción anestésica como monodosis.

Tabla 16. Profilaxis antibiótica recomendada en cirugía estética.

311
Figura 390-391. En la liposucción asistida mediante láser existen multitud de casos que se pueden mostrar. En esta
sección se van a poner algunos ejemplos, además de las figuras anteriormente expuestas, de una región anatómica
compleja, en los que se han combinado varias técnicas para conseguir los resultados que se muestran: 1. laserlipó-
lisis cervical a través de mini-incisiones retroauriculares y a través de la incisión en el mentón ; 2. técnica de Cook
modificada (incisión en el plieque cervical del mentón de unos 4 cm de longitud, disección de la grasa y exéresis,
junto a:; 3. diseeción cervical hasta manubrio esternal con plicatura del platisma o musculo cutáneo del cuello,
sutura de la herida y 4. aplicación de la faja cervical de compresión.

312
Figuras 392-393. Liposucción cervical e incisión en pliegue de mentón de 4 cm, con exéresis de bolsa grsasa y 1-1.5
cm de anchura (en elipse) del exceso cutáneo, que se muestra en las siguientes figuras.

313
Figuras 394-395. Exéresis de 1-1.5 de exceso cutáneo, disección cervical por encima del músculo cutáneo del cuello
hasta manubrio esternal con plicatura del platisma.

314
Figuras 396-397. Plicatura de la musculatura mediante sutura absorbible (Vicryl 4/0 detach, Ethicon) y cierre inci-
sión mediante puntos sueltos en U (Mattress) para una mayor hemostasia.

315
Figuras 398-399. Resultados obtenidos hemilado izquierdo mediante la combinación de técnicas. La paciente ha
sido intervenida única y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedación oral ni intravenosa.

316
Figuras 400-401. Resultados obtenidos hemilado derecho mediante la combinación de técnicas. La paciente ha sido
intervenida única y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedación oral ni intravenosa.

317
Figuras 402-403. Segundo caso de mujer de 66 años a la que se ha efectuado una terapia combinada igual que a la
paciente anterior con la adición de un lifting hemicara inferior y cervical. La liposucción asistida mediante láser, en
nuestra opinión, no hubiese sido suficiente para lograr sus expectativas.

318
Figuras 404-405. En las figuras anteriores se ha mostrado el marcaje del área donde se va a realizar la entrada de la
cánula para la laserlipólisis, dentro de la incisión en el pliegue del mentón y lipoaspiración de la grasa emulsionada.
Exéresis de la cuña de piel y disección de las bolsas grasas submentonianas.

319
Figuras 406-407. Disección cervical hasta maleolo esternal y sutura de la exéresis cutánea mediante puntos sueltos
de sutura monofilamente de 4/0.

320
Figuras 408-409. Lifting hemicara inferior para corrección flacidez en esta región anatómica y aumentar los con-
seguido por la técnica de Cook y la laserlipólisis. La liposucción asistida mediante láser tiene alguna capacidad
retrátil, pero no la suficiente para conseguir los siguientes resultados.

321
Figuras 410-411. Resultados en hemilado derecho después de las técnicas combinadas (laserlipólisis, técnica de
Cook y lifting de rápida recuperación en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedación intravenosa.

322
Figuras 410-411. Resultados en hemilado izquierdo después de las técnicas combinadas (laserlipólisis, técnica de
Cook y lifting de rápida frecuperación en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedación intravenosa. El
láser ablativo fraccional en la región cervical tampoco, aunque es una buena técnica, no hubiese sido suficiente en
esta paciente para lograr este grado de retracción, debido al poco espesor dermo-epidérmico.

323
Láser de Nd:YAG en Odontología (aplicaciones clínicas prácticas del láser de neodimio:
YAG)

En los últimos 20 años, el láser de Nd: YAG se ha usado en una amplia variedad de apli-
caciones dentales. Debido a su efecto termocoagulador, fue el primer láser utilizado en la prácti-
ca dental para procedimientos quirúrgicos. El láser de Nd: YAG se pueden utilizar en la escisión
de condiciones patológicas, o para esterilizar y sellar tejidos a bajas densidades de potencia.

La absorción de la luz que emite el láser de Nd: YAG en el agua es aproximadamente

10.000 veces más pequeño que el láser de Er:YAG. Por tanto, puede utilizarse para extirpar los
tejidos dentales duros. En los tejidos blandos sin embargo, la profundidad de penetración de la
luz del láser de Nd: YAG en el tejido es óptima para la coagulación y el corte simultáneo, ajus-
tando la densidad de energía y la anchura de pulso (figuras 415 y 416) . La longitud de onda del
láser de neodimio:YAG, 1064 nm, se absorbe principalmente por compuestos orgánicos como
la hemoglobina, la melanina y otros. Afecta al tejido a través de un efecto foto-térmica. Cuando
se aplica la energía suficiente, el tejido se vaporiza y se elimina por ablación.

Figura 414. La longitud de onda del láser de neodimio:YAG es la que más profundidad de
penetración tiene en los tejidos (ventana óptica: 350-1300 nm).

Debido a su efecto de esterilización y de coagulación en los procedimientos en los teji-

dos blandos, pueden llevarse a acabo con más facilidad y de manera más eficiente que con los
instrumentos convencionales. El láser Nd:YAG puede entregarse a través de una fibra de cuarzo
flexible (unidades de entrega de haces de fibras ópticas). Con el extremo de contacto, el odontó-
logo tiene sentido táctil cuando el láser está en funcionamiento. Cuando se utilizan otras piezas
de mano para procedimientos estéticos, la pieza de mano no está en contacto con el tejido.

Ya que la luz emitida por el láser de neodimio:YAG es invisible (espectro de radiación

electromagnética en el infrarrojo cercano), es necesaria una luz guía que se emite de forma si-

324
multánea por el sistema de entrega a través de un láser de diodo en el rango de los 635 nm, luz
roja, para permitir al operador ver la posición del tratamiento en el tejido diana. La proyección
del haz de luz visible se efectúa donde se va emitir el láser de neodimio:YAG. El diámetro de esta
luz roja visible coincide con el tamaño del diámetro focal (spot).

El área de la superficie expuesta al láser depende del diámetro de la fibra óptica en la

unidad de entrega de la fibra óptica, la distancia del extremo de la fibra óptica al tejido y de la
velocidad de movimiento de la unidad de entrega de haz de fibra óptica. Generalmente para
estas aplicaciones, se utilizan fibras ópticas de 300 µ de diámetro y la entrega se efectúa con una
anchura de pulso en microsegundos que están en el rango de los 100-300 µs, con densidades de
potencia comprendidas entre los 2-5 vatios y en trenes de pulsos (hercios) de 20-50 hercios.

Cuanto menor sea el diámetro, mayor es su intensidad por unidad de superficie. Cuanto
más lejos esté la fibra del tejido, más grande es el diámetro del haz, y menor será la intensidad
por unidad de superficie. Cuanto más rápido sea el movimiento de administración, menos po-
tencia se transfiere a la superficie expuesta, que se traduce en un efecto de eliminación más pe-
queño. Sobre la base de estas características, todos los parámetros del láser sólo tienen un valor
relativo. Esto mismo sucede en otros procedimientos realizados en los tejidos blandos bien sean
estéticos o quirúrgicos.

La configuración estándar de las piezas de mano quirúrgicas de los láseres de Nd:YAG

suelen albergar fibras ópticas de un diámetro
de 200-300 µ. Para garantizar una transmisión
óptima del haz láser al tejido, es importante
que el extremo de la fibra esté limpio antes
de cada tratamiento y se debe cortar y pelar,
con los instrumentos que suelen ir incluidos
en los sets quirúrgicos: cortador y pelador de
fibras ópticas), y cada vez que se carboniza la
fibra.

Está fuera del ámbito de este capítu-

lo describir cada uno de los procedimientos
Figura 415. Coeficiente de absorción y penetración tisu-
lar por longitud de onda odontológicos, pero se enumeran los más uti-
lizados con el láser de Nd:YAG, que son los
siguientes: procedimientos periodontales,
gingivoplastia, reducción de la hipertrofia
gingival, reducción de la hiperplasia dental,
gingivectomía, papilectomías, retracción tisu-
lar para la impreión, recuperación de implan-
tes, exposición de dientes no erupcionados,
operculectomía, alargamiento de la corona,
desbridamiento del surco o curetaje de tejidos
blandos, incisión y drenaje de abcessos, biop-
sias incisionales o excisionales, exéresis de fi-
bromas, frenectomía, frenotomías, uvuloplas-
tias, vestibuloplastias, tratamiento de úlceras
Figura 416. Pieza de mano quirúrgica. Fibra óptica de
200-300 micras de diámetro. aftosas, vaporización y excisión de herpes

325
simples tipo I y II, hemostasia, endodoncia, pulpotomía y pulpotomía como complemento de
la terapia del conducto radicular y eliminación de material de relleno como las amalgamas o
resinas.

• Láser de erbio:YAG (Er:YAG): El láser de erbio:YAG, dopado en un cristal de óxido de

itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de granate, para la amplificación de su radiación.
Su longitud de onda de 2940 nm está cerca del pico de absorción principal del agua 20 veces
mayor que un láser de CO2 y 10.000 veces mayor que un láser de neodimio:YAG, por lo que su
profundidad de penetración en el agua es muy pequeña y el mecanismo de acción del láser es
a través de la evaporación y de la ablación. Los minerales óseos absorben también fuertemente
esta longitud de onda por lo que tienen una gran capacidad de hacer procedimientos odontoló-
gicos. Este láser tiene grandes aplicaciones estéticas y dermatológicas, tanto para la restauración
cutánea ablativa total, fraccional, exéresis de tumoraciones cutáneas y con el empleo de pulsos
largos, subpulsos por debajo del umbral de la ablación para conseguir una hemostasia aceptable,
su capacidad para realizar procedimientos como el láser de CO2 se solapa.

Es un sistema de cuatro niveles de energía, pero el nivel láser inferior tiene una vida
media muy larga, lo que produce los iones de erbio se acumulen en este nivel inferior después
de la emisión de radiación. Esta acumulación interrumpe la población inversa y limita el láser a
operaciones pulsadas.

Un tipo ligeramente diferente de láser de erbio se obtiene cuando se dopa en un cristal

de granate de itrio y aluminio escandio (YSAG-YSGG), con una longitud de emisión de 2780-
2790 nm con una absorción en agua (μa = 7000 cm-1), pero alrededor del 55% en comparación
con el Er: YAG (μa = 13000 cm-1).

A diferencia con el Nd:YAG, el láser Er:YAG no puede accionarse en modo con-

tínuo a temperatura ambiente, debido a que su vida media en el estado láser inferior es demasi-
ado larga para permitir a los iones de erbio relajarse rápidamente de nuevo al estado basal. Ya
que su longitud de onda es de 2.940 nm, está más allá del rango de transmisión de las fibras de
cuarzo, por lo que para su entrega queda relegado a los brazos articulados. El sistema usual de
bombeo de este láser es mediante una lámpara de flash pulsada de xenón o criptón de alta inten-
sidad, que puede entergar cientos de vatios de energía radiante, pero con una eficiencia limitada
alrededor del 2%, por lo que necesita gran cantidad de líquido refrigerante para evitar el daño
térmico al tubo de flash.

Una barra de cristal de Nd:YAG con unas medidas de un centímetro de diámetro y 10

cm de longitud puede entregar 200 vatios de energía radiante de onda contínua. Debido a que la
barra es corta, firme y dimensionalmente estable, el resonador es simple y robusto. En la figura
7-24 se muestra un resonador típico bombeado mediante una lámpara de flash. Para aumentar
la absorción en el cristal de la luz emitida por la lámpara, el eje de la lámpara se sitúa en el eje
focal de un recinto cilíndrico que tiene una sección transversal elíptica y el eje del cristal en el
otro. La superficie interna del recinto elíptico es altamente reflectiva. Los cristales del láser se
montan en el exterior del recinto, por el que circula un flujo de de agua refrigerante, para evitar
la distorsión óptica de la trayectoria del haz por las turbulencias y las burbujas en el líquido.

En el modo de operación denominado free-spiking (aumento repentino en picos), el lás-

er [Link] entrega una secuencia de muchos pulsos cortos, en forma de punta de radiación láser
en cada pulso de luz del bombeo producido por la lámpara de flash. Cada secuencia completa de
326
picos láser suceden dentro de la anchura en el tiempo del pulso de bombeo. A cada pico láser se
le denomina micropulso y a la secuencia completa de micropulsos, macropulso. La duración de
cada macropulso puede variar dentro de un rango moderado de 100 a 300 µs. Cada micropulso
tiene unos cuantos microsegundos en longitud. La estabilidad energética del macropulso está en
el orden de ± 2%. En la figura 418 se muestra un macropulso típico con 20 micropulsos.

Un modo operacional alternativo para un láser de erbio:YAG es mediante la com-

mutación Q (Q-switching), en el cual la resonancia de la cabeza del láser se interrumpe medi-
ante algún medio óptico mientras se continúa el bombeo a potencia completa y posteriormente
la resonancia de la cabeza se restablece repentinamente. El pulso resultante de la energía de
salida es contínuo para una duración de alrededor de los 100 nanosegundos y el TEM (modo
temporal) del haz es más gausiano que en modo casi en meseta o rectangular. La variación del
pico de potencia de pulso a pulso en el modo Q-switched puede ser tan grande como el 50%. La
duración corta del pulso y el pico de potencia alto pude originar fotoplasmolisis, especialmente
cuando se ablaciona tejido óseo. Esto es indeseable ya que el plasma absorbe totalmente el haz
de luz incidente en todas las longitudes de onda y protege con eficacia a todos los objetos distales
de la irradiación adicional.

El fotoplasma podría utilizarse para ablacionar la epidermis, pero la densidad de energía

que se nece-sita para producir el fotoplasma es de sobre 10 billones de vatios/cm2. Para producir
tal intensidad es necesario enfocar el haz de un láser a un diámetro focal (spot) muy pequeño
y que tenga una anchura de pulso alrededor de los 100 nanosegundos. Para lograr la fluencia
requerida en un diámetro focal de 3 mm con un pulso de 100 ns (para un láser Q-switchado)
se necesitaría una energía de más de 70 julios por pulso, correspondiente a un pico de potencia
que excedería los 700 millones de vatios. Por consiguiente, la fotoplasmolisis no es un proceso
factible en la destrucción tisular para utilizarla en la restauración cutánea (resurfacing).

Figura 417. Forma de onda en el tiempo de salida de la energía radiante de un láser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duración del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reimpresión
de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during Er:YAG
ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996; 19: 274. Ob-
serve que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energía por macropulso en cualquier
láser.

327
Figura 418. Forma de onda en el tiempo de salida de la energía radiante de un láser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duración del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reim-
presión de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during
Er:YAG ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996;
19: 274. Observe que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energía por macropulso en
cualquier láser.

Efectos Biofísicos Especiales de los Láseres Er:YAG

Walsh y Deutsch publicaron en 1989 que el láser de erbio:YAG fabricado por Schwartz
Electro-Optics funcionaba en el modo free-spiking con una frecuencia de 2 macropulsos por
segundo, cada uno de los cuales contenía un tren de 20 micropulsos con una duración de un mi-
crosegundo. Midieron el índice de ablación en hueso, piel de cerdo y en aorta bovina. EL TEM
de este láser era aproximadamente en mesesta. Los cálculo efectuados por el autor utilizando
sus datos de la ablación en la piel del cerdo de guinea se muestran en la tabla 1. Si los valores
de excesos de la fluencia, )f, en la tabla 1 se dividen por los valores correspondientes de za los
cocientes son valores aparentes del calor latente de vaporización, hvw, de la piel de los cerdos de
guinea (que incluye la dermis y la epidermis en este modelo experimental). La tabla 1 muestra
que los valores de )f/za alcanzan valores altos de 4.396 julios/cm3 a excesos de fluencia inferi-
ores a valores bajos de 1.805 julios/cm3 en el rango más alto de )f. El trazado de f en relación a
za mostrado en la figura 3a de su publicación expone una curvatura que es cóncava superior-
mente. Ya que el valor actual hvw para su espécimen de piel podría no haber variado excepto
una deshidratación lenta durante el experimento, es evidente que algún grado mayor de efectos
físicos estuvo presente. Como así es a menudo en el caso de experimentos episódicos como este,
su discusión de los datos no explica tales efectos.

Como se indicó en la introducción de este capítulo, los resultados de cualquier experi-

mento fragmentario como éste, dependen del diseño del experimento, así como los fenómenos
físicos investigados. Walsh y Deutsch no tuvieron en cuenta el hecho de que cada uno de los 20
micropulsos en un macropulso de 200 µs tenía una longitud promedio de un µs y el tiempo medio
328
entre los micropulsos sucesivos era de 10 µs.

Cuando se activa un láser Er:YAG en el modo free-spiking, con una fluencia por pico
de hasta 4 julios/cm2 y una media de duración por pico de un microsegundo, la densidad de
energía correpondiente es de 4.000.000 vatios/cm2. En tales condiciones transitorias en cada
micropulso, la ebullición histológica del agua no es un proceso constante como se basan las
tablas de vapor, si no en el que los parámetros como la presión y la temperatura pueden variar
de un punto a otro dentro y encima del líquido. Cuando se desarrolla el vapor en la superficie
del líquido a índices muy altos de volumen por unidad de tiempo, se acumula en el espacio por
encima de la superficie de ebullición y puede incrementar momentáneamente la presión en esa
superficie muy por encima del valor que prevaleció justa antes de que comenzase la ebullición.
Una subida tan abrupta de la presión crea una onda expansiva que se propaga lejos de la su-
perficie de ebullición a una velocidad bastante por ecima de la del sonido. El ruido que hace
un erbio:YAG cuando ablaciona la epidermis es una evidencia de que se están emitiendoondas
expansivas en miniatura desde la superficie irradiada. En 1996 Rose, Haase y cols. demostraron
empíricamente la existencia de ondas expansivas producidas por un láser de erbio:YAG cuando
se ablacionaba el tejido ateroesclerótico.

En contraste, cuando un láser WYSIWYG (What You See Is What You Get, lo que ve es
lo que consigue), láseres para los cuales el coeficiente de absorción (α) es mayor que 500/cm y la re-
lación entre el coeficiente de absorción y el de dispersión (σ), α/σ sea 10 o mayor, son buenos escal-
pelos y abrasores pero son malos coaguladores (también los denominaremos “láseres ablativos”
y su longitud de onda es mayor de los 2.500 nm), entrega pulsos que son cientos de microsegndos
o una radiación de onda contínua a densidades de energía menores de 100.000 vatios/cm2, el
vapor que se forma encima de la ebullición tarda un tiempo en difundirse lejos de la superficie y
la presión permanece allí muy cerca del valor que existió antes de que comenzara la ebullición.

Es evidente por la figura 418 que la amplitud de un micropulso a otro varía notable-
mente, aún cuando la energía total del macropulso sea estable de uno al próximo. Para poder
analizar cuantitativamente los efectos de los cortos y altamente variables micropulsos, es útil
aproximar la forma de la onda del macropulso actual que se muestra en la figura 418 a la de
un macropulso idealizado en el cual la longitud de cada micropulso se fija a un µs, la altura de
cada pulso en términos de energía es constante, el período de repetición de pulsos es uniforme
a 10 µs y cada uno de los micropulsos tenga la forma de un rectángulo delgado que comienza
y termina a una energía de cero y que entrega el 0.05% de la energía ttoal del macropulso. Una
idealización alternativa podría ser la de superimponer 20 micropulsos de una altura algo más
pequeña (energía) y las mismas dimensiones en el tiempo en un rectángulo bajo de energía con
una dimensión vertical igual a la altura media de la “joroba” de energía contínua en la figura 418
sobre la cual se basan los micropulsos actuales. Para el propósito de análisis, es más fácil utilizar
la representación previa.

Se puede ganar algo de conocimiento en los fenómenos biofísicos originados por esta
forma de onda idealizada de la energía del láser mediante un cálculo aproximado del radio,
velocidad y una presión frontal de la onda expansiva generada cundo un micropulso libera su
energía. Si se asume que un micropulso libera una energía total E en una fracción de un mi-
crosegundo en un punto en el aire libre a temperatura y a presión atmosférica normal, la distan-
cia radial atravesada por la onda expansiva resultante desde este punto en un tiempo t después
de la explosión es R: (Note que en la figura 418 no se dibuja la forma de la onda del pulso en el
experimento de Walsh y Deutsch, la cual no se muestra explícitamente en su estudio)
329
 R = 0.97(Et2/r)0.2 [LONGITUD]

donde r es la densidad de la masa del aire (1.25 kg/m3 a 15º C y a una atmósfera) bien por delan-
te del frontal de la onda expansiva. La velocidada de la onda expansiva es vs:

vs = dR/dt = (0.388/t0.6)(E/r)0.2 [LONGITUD] / [TIEMPO]

La presión en la parte frontal de la onda de expansión es Ps:

Ps = 0.17(r3E2/t6)0.2 [FUERZA]/[ÁREA]

329
 Tal onda de expansión en este caso es un fino escudo de vapor comprimido que viaja
radialmente lejos del punto del cual ocurrió la explosión. En el caso del experimento del haz
láser de Walsh y Deutsch, la explosión ocurrió en un diámetro focal de 1.1 mm de diámetro y la
liberación de energía sucedió durante 1 microsegundo. No obstante, después de un lapso de ti-
empo de 10 microsegundos, a distancias de varios milímetros del diámetro focal del láser sobre
la superficie.

Con excesos de fluencia bajos en la tabla 1, la energía es de 2.120 milijulios por micropul-
so, la presión inicial en el frontal de la onda expansiva es de 2.59 atmósferas, la velocidad inicial
del frontal de la onda expansiva es de 431.000 mm/segundo y la distancia de la onda expansiva
del diámetro focal de impacto a los 10 microsegundos es de 2.708 mm. A la energía máxima
(34.31 milijulios/micropulso), los valores correspondientes son: 7.89 atmósferas, 753.000 mm/
segundo y 4.726 mm. Los números Mach respectivos son: 1.25 y 2.19.

En el interior de la onda expansiva, detrás del frente de choque, sólo hay vapor de agua.
Este vapor, como el agua líquida de la cual se originó, absorbe energía radiante del haz láser de
erbio:YAG. El coeficiente de absorción, av, del vapor es proporcional a la densidad del vapor, rW:

av = (rv / rW) aw 1/[LONGITUD]

donde rW es la densidad del agua líquida (0.9582 x 10-3 g/mm3 a 100º C y una atmósfera de
presión) y aw es el coeficiente de absorción del agua líquida (820/mm) a esa densidad y una lon-
gitud de onda de 2.940 nm. El vapor de agua en el interior de la onda expansiva atenúa el rayo
láser entrante y baja el exceso de fluencia absorbida en el sitio de impacto en el tejido. La fluencia
absorbida por el vapor añade energía al vapor expansor en el interior de la onda de choque. El
exceso reducido de fluencia en la superficie epidérmica se corresponde con una profundidad de
ablación menor. Por lo tanto, cuando Walsh y Deutsch registraron un profundidad de ablación
reducida y lo trazaron contra la fluencia entrante fuera del frente de choque, sus valores corre-
spon-dientes de calor latente aparente de vaporización eran demasiado altos en cada caso. Los
valores dados en la tabla 1 son representaticos de las profundidades de ablación actuales que
se esperan cuando un láser de erbio:YAG en el modo free-spiking se utiliza para ablacionar la
epidermis. Sólo en el exceso alto de fluencia hace que la profundidad actual de ablación de cor-
responda con un calor latente de vaporización de 1.514 julios/cm3.

El escudo de vapor que explosiona producido por el primer pico de cada macropulso se
espande durante 10 microsegundos (de media) hasta la mitad del segundo pico, cuya fluencia
entonces se atenúa por el vapor en ese escudo. El tercer pico, en cambio, se atenúa por el vapor
en movimiento del segundo escudo. El factor medio de atenuación requerido para producir un
calor latente constante de vaporización de 1.514 julios/cm3 en cada fila de la tabla 1 se muestra
en la columna derecha de la misma.

A la energía máxima por micropulso (0.03431 julios), el radio de la onda expansiva es

de 4.726 mm a 10 microsegundos después del primer pico. La masa de agua vaporizada de la
piel del cerdo de guinea por el primer pico es de 12.75 x 10-6 g y el volumen dentro de una onda
expansiva hemisférica de 10 microsegundos posterior es de 221.1 m3, dando una densidad de
vapor de 5.92 x 10-8 g/mm3. El coeficiente de absorción medio correspondiente detrás del frente
de choque es de 4.938 x 10-2/mm y el producto de este coeficiente y el radio de la onda expansiva
330
es de 0.2334, dando un factor de atenuación de 0.7919, muy cercano al valor tabulado de 0.8388.

A la energía más baja por micropulso (2.120 x 10-3 julios), un factor de atenuación de
0.3444 requiere que el producto del coeficiente de la absorción de vapor y la distancia al frontal
de la onda de choque (2.708 mm) sea 1.066. Este puede ser el caso si la forma de la burbuja de
vapor detrás del frontal de la onda de choque no es una hemiesfera, sino más bien un esferoide
achatado que es más largo en la dirección z (R = 2.708 mm)que en el diámetro lateral, que tiene
un volumen más pequeño que un hemisferio y así una densidad de vapor más alta.

El análisis previo demuestra que la atenuación del micropulso por las ondas de choque
llenas de vapor pueden explicar con exactitud los valores bajos de la profundidad de ablación
por macropulso que se observa en los láseres de erbio:YAG cuando se comparan con los láseres
de CO2 como el UltraPulse® de Coherent (Lumenis) o el Silktouch y Feathertouch® de Sharplan.

La figura 3A de Walsh y Deutsch muestra que el umbral de fluencia para el láser de

erbio:YAG utilizado para la ablación de la epidermis es de 0.928 julios/cm2/macropulso, o de
0.0464 julios/cm2/micropulso. La última figura es 1.50 veces el valor dado por la ecuación 7
para un láser Er:YAG: 0.0309 julios/cm2. La discrepancia puede explicarse por la duración y el
factor duty de cada micropulso en la forma de onda idea-lizada postulada anteriormente: 1.0
µs es el 35% del tiempo de relajación térmica para el láser de erbio:YAG, como se ha calculado
en la ecuación anterior y la media del factor duty (ciclo de trabajo) del tren de micropulsos en
cada macropulso es de un 10%. Bajo esas condiciones el volumen tisular calentado puede perder
calor durante cada micropulso y enfriarse entre un micropulso y el siguiente, perdiendo así una
fracción significante del calor impartido por cada micropulso y elevando el umbral de fluencia
aparente.

La figura 420 muestra la variación de za con f por macropulso de un láser de

erbio:YAG vaporizando piel que tiene una supuesta hidratación del 70% por volumen. Esta fig-
ura se ha trazado utilizando los datos de Walsh y Deutsch de la ablación de la piel de cerdos de
guinea por un láser de erbio:YAG en el modo free-spiking con 20 micropulsos, teniendo cada
uno una duración media de un microsegundo y un periodo entre los pulsos de 10 microsegundos,
dentro de un macropulso de 200 microsegundos de longitud. Debe resaltarse que el trazado de la
profundidad de ablación en relación a la fluencia total por macropulso puede variar significati-
vamente de un fabricante de láser de erbio:YAG a otro, debido a las posibles diferencias entre las
formas de las ondas real de los macropulsos. La forma de la onda de un macropulso que tiene
más energía en su parte convexa y menos en sus puntas (como el Ho:YAG) será más efectivo en
la ablación tisular que otro que tenga mayor energía en sus puntas.

La forma espigada (spiking) durante una operación pulsada es la característica de los

láseres sólidos además del Er:YAG, rubí y Nd:YAG, por ejemplo. Se origina por las oscilaciones
de relajación en las cuales se intercambia la energía entre los estados excitados de los iones y la
radiación resonante en la cavidad óptica. El tiempo que se requiere para que estas oscilaciones
se debiliten es aproximadamente igual al tiempo de vida del láser en el estado superior, que es
de cientos de microsegundos en el caso de los iones de Er3+. La limitación del número de modos
amplificables en la cavidad óptica del láser pueden reducir los picos de los micropulsos.

331
 Figura 420. Curva de la profundidad de ablación por macropulso en
UHODFLyQ FRQ OD ÁXHQFLD SRU PDFURSXOVR GH XQ OiVHU (U<$* IDEUL-
cado por Schwartz Electro-Optics, en el momento de la ablación en
la piel (modelo experimental en cerdos de guinea por Walsh JT y
Deutsch TF. Er:YAG laser ablation of tissue: measurement of abla-
tion rates. Lasers Surg Med, 1989; 9:330.

Resumen y conclusiones del láser de erbio:YAG

1. El láser de erbio:YAG ofrece unas ventajas significantes sobre el láser de CO2 en la restaura-
ción cutánea: reduce considerablemente la necesidad de anestesia, cicatrización más rápida, dis-
minuye el eritema postoperatorio y reduce el riesgo de hiper o hipopigmentación yatrogénica.
Estos beneficios son el resultado de una profundidad mucho menor de necrosis térmica inevita-
ble que la causada por el CO2: 9.4%.

2. Con un láser de erbio:YAG se tarda más tiempo en tratar un área epidérmica a mano alzada
que con un láser de CO2 con un escáner (CPG), si el diámetro del haz y la superficie tisular son
las mismas.

3. Hoy día existe una disponibilidad de escáneres para los láseres de erbio:YAG, pero la uti-
lización de estos accesorios requiere anestesia adicional a tasas de repetición de pulsos igual o
mayor de 5 hercios, disminuyendo de esta forma gran parte de la ventaja del Er:YAG de la no
necesidad de un anestesiólogo y de una sala de vigilancia postoperatoria monitorizada.

4. Debido a la naturaleza del modo free-spiking de la radiación de salida, los efectos biofísicos
del láser de erbio:YAG son más complejos que aquellos del CO2, excepto para los láseres TEA
(presión atmosférica excitada transversalmente - transversely excited atmospheric-pressure),
que son intrínsecamente de pulso muy corto ya que la naturaleza de la descarga eléctrica en
el tubo del láser ([Link]. en el True-Pulse® de Tissue Technologies, ahora parte de Lumenis). Los
Er:YAG producen una profundidad de ablación más pequeña por unidad de fluencia que los
láseres de CO2 de pulso más largo (> 500 µsegundos), porque cada micropulso del láser [Link]
produce una onda expansiva de vapor creciente que atenúa la fluencia del siguiente micropulso.

5. Walsh y Deutsch hallaron que una fluencia total de 10 julios/cm2/macropulso, la profundi-

dad de ablación media por pulso del Er:YAG es de 21.0 µ (sin superposición de impactos adya-

332
centes). La energía correspondiente por pulso para un diámetro focal (spot) en modo meseta de
3 milímetros es de 707 milijulios. A la misma fluencia total media de un spot gausiano de 3 mm,
el láser de CO2 UltraPulse® produce una profundidad de ablación media de 63.9 µ durante un
pulso de un milisegundo, pero el fondo del cráter tiene un perfil gausiano, con una profundidad
máxima de 2.32 veces del promedio.

6. La ablación poco profunda por pulso y por unidad de fluencia del Er:YAG no es una des-
ventaja, ya que los datos recogidos por Walsh y Deutsch mostraron que se pueden ablacionar
50 µ (la mitad del grosor epidérmico medio) en una pasada con un láser de erbio:YAG con un
diámetro focal de 3 mm con una energía por macropulso de 1.297 milijulios. La gran mayoría de
los láseres comercialmente disponibles hoy día tienen esta capacidad energética (incluso hasta
200 µ de ablación - grosor medio de epidermis y dermis papilar juntas, con un tamaño focal de
5 mm en un láser de erbio:YAG que tenga una potencia de 100 vatios). Debe recordarse que para
cubrir el 100% de una superficie tisular como la piel con un punto focal circular, la superposición
debe ser del 13%.

7. El modo TEM casi en meseta de los láseres de erbio:YAG permite al cirujano ablacionar la epi-
dermis a una profundidad más uniforme de lo que es posible con un perfil de fluencia gausiano
que es común para todos los láseres de CO2 para restauración cutánea, excepto para el Encore
UltraPulse®/Surgitouch® de Lumenis.

8. Debido a que el coeficiente de absorción para la longitud de onda del Er:YAG es mucho menor
en los tejidos deshidratados que la longitud de onda del CO2, no es necesario retirar el resíduo
disecado después de cada pase del láser de erbio:YAG. Por la misma razón, el láser de erbio:YAG
tiene menos peligro de incendio que el láser de CO2 cuando se utiliza cerca de la ropa o campos
quirúrgicos.

En la opinión de varios autores importantes como Fisher JC, Carniol PJ, el láser de
Er:YAG reemplazará al láser de CO2 en los procedimientos de restauración cutánea, pero el lás-
er de CO2 continúa dominando las aplicaciones incisivas, en las cuales el Er:YAG proporciona
una hemostasia significativamente menor debido a su mucha menor necrosis térmica inevitable.
Aunque esto se logra hoy día mediante la combinación de subpulsos, anchura de pulso mayor
en los macropulsos y una fluencia menor (fluencia subablativa), añadiendo por tanto un mayor
efecto térmico y logrando una hemostasia mayor en detrimento de su efecto puramente ablati-
vo, pero se consige de esta forma emular la acción de láseres de longitud de onda de 10.600 nm,
2.780/2790 nm, que actualmente se utilizan en restauración cutánea.

En mi opinión, tanto los láseres de CO2 UP, como los Erbio:YAG, seguirán siendo la refe-
rencia en restauración cutánea en su forma semiablativa o fraccional, así como las longitudes
de onda emergentes recientemente 1550 nm (Fraxel® de Reliant Technologies Inc), 1440 nm y la
combinación de esta última con la de 1320 nm, patentada por Cynosure y denominada Multiplex
en su modelo Affirm®. Es decir, los procedimientos semiablativos en los que se ablaciona un por-
centaje de la superficie de la piel, permitiendo una rápida recuperación del paciente, menor tasa
de efectos secundarios y la posibilidad de efectuarlos mediante anestesia tópica y dependiendo
de la profundidad graduable tanto en los láseres de de CO2 (Encore Ultrapulse Active FX, Deep
FX, Scaar FX y Total FX de Lumenis), como en los de erbio:YAG (Profile® de Sciton, modelo
ProFractional XC; Lux2940™ Fractional Laser Handpiece de Palomar, XP Dynamis de Fotona) la
adición únicamente de una sedación oral (lorazepam 1mg, carente de inhibición respiratoria) y
333
la no necesidad de vigilancia monitorizada postoperatoria, siendo un procedimiento puramente
ambulatorio pudiendo realizarse tanto en quirófano como en salas preparadas especialmente
para la realización de estas intervenciones mínimamente invasivas, fraccionales, subablativas,
dominarán en el futuro próximo los procedimientos en restauración cutánea.

Notas adicionales sobre el spot, diámetro focal, punto focal, foco

Prácticamente todos los médicos y cirujanos láser estamos acostumbrados a denominar

spot al “foco” del láser o punto focal, diámetro focal, que en realidad es la distancia focal efectiva
(figura 421) que en la mayoría de los láseres que utilizamos la pieza de mano está provista de un
distanciador para mostrar está distancia focal efectiva al tejido objeto, no en los escáneres coli-
mados como el UltraSacn de Lumenis® o el escáner de restauración cutánea ablativa fabricado
por Sciton®, o en aquellas piezas de mano de 2 mm en los láseres que en su día fabricó Coherent®
(ahora Lumenis®) de 2 mm de diámetro. El diámetro obtenido depende de la distancia focal de
la óptica y de la calidad de esta. A mayor distancia focal se aumenta más el diámetro del láser. La
fluencia que emite un láser es la densidad de energía y está en relación con la potencia (energía)
que emite el láser y se mide en vatios, el tiempo t y la superficie irradiada (área del círculo irra-
diada en milímetros), S, por el haz de luz láser. Esta fluencia se mide en julios = vatios/cm2, y se
calcula mediante la siguiente fórmula:

De = Potencia * tiempo*100
4/π * diámetro2

El factor de 100 se emplea a efectos prácticos de cálculo, en realidad de 110, es una cons-
tante para convertir los milímetros cuadrados del denominador en centímetros cuadrados de la
expresión final de la densidad de energía. En otras palabras, la fluencia aumenta con los mismos
ajustes de energía si el tamaño del diámetro focal disminuye de forma exponencial. A la inversa,
la fluencia disminuye con los mismos ajustes de energía si se incremente el tamaño del spot, para
un tamaño de foco del doble (ej.: de 2 a 4 mm de diámetro), se necesita una densidad de energía
cuatro veces mayor. Es importante recordar que la densidad de energía varía inversamente con
el cuadrado del diámetro focal del haz (spot). De tal forma, que si el diámetro focal del haz se
reduce por un factor de 2, la densidad de energía aumenta por un factor de 4 y viceversa. El área
de un círculo es 4/π x [diámetro]2. La fluencia es un parámetro muy útil para el practicante del

Figura 421. Distancia focal efectiva (DFE).

334
 Figura 422. Distancia focal efectiva (DFE).

láser, ya que elimina la necesidad de considerar el tamaño del punto a la hora de determinar el
efecto clínico que tendrá el láser. Por ejemplo, cuando se configura la fluencia a 60 J/cm2 el efecto
clínico será el mismo (si todos los demás parámetros son idénticos), independientemente de si
se está utilizando un 6 mm u 8 mm de tamaño de punto. Tenga en cuenta que este es un ejemplo
teórico en el que no se tiene en cuenta el efecto de la dispersión.

Figura 423. La profundidad de penetración en los láseres dentro de la ventana óptica de la piel (350-1300 nm) la
domina fundamentalmente la longitud de onda. El tamaño del punto focal es importante desde el punto de vista
de la dispersión del haz de luz láser cuando penetra en el tejido. Pero no hay que olvidar que para toda longitud
de onda, a partir de un tamaño determinado de diámetro focal no hace que profundice más en el tejido, puede
resultar más cómodo a la hora de efectuar tratamientos que lo requieran con una mayor rapidez. Tampoco se
debe olvidar que para poder mover el doble del tamaño del punto focal es necesaria una densidad de energía
cuatro veces mayor, en otras palabras un láser capaz de entregar cuatro veces esa potencia.

334
Figuras 424-425. Resultados obtenidos mediante láser de erbio:YAG. Los parámetros utilizados mediante el
láser de erbio:YAG que utilizamos son: superficie total mediante escáner a 20-50 micras de profundidad (3.8-6
J/cm2); fraccional con escáner, 22% de la superficie de la piel, 50 micras en profundidad. Existen diversas expli-
caciones de la mala cicatrización del área cervical. Hay una disminución significativa en el número de folículos
pilosos terminales en el cuello, la principal fuente de regeneración epidérmica. También hay una disminución
de las estructuras anexiales en el cuello en comparación con la cara. La epidermis es más delgada y la vascular-
ización es menor, lo que también puede contribuir a la diferencia de la cicatrización. El espesor total medio de la
epidermis facial es de 122 µ, mientras que en el cuello es de 87 µ. La dermis papilar en el cuello también es más
delgada 81 µ, mientras que en la cara es de 113 µ. Por último, el aumento de la superficie de los factores de estrés
relacionados con la movilidad del cuello puede jugar un papel, así como el compromiso de la piel al músculo
cutáneo del cuello subyacente.

335
Figuras 431-432. Paciente a la que se ha efectuado resurfacing facial haciéndose más evidentes los signos de fo-
todaño en el área cervical y torácica superior anterior. Inmediatamente antes del tratamiento de estas zonas se ha
realizado tratamiento con láser de colorante pulsado (dosis subpurpúricas en ela región cervical y torácica ante-
ro-superior).Se muestran los cambios antes, a los 7 días y a los 3 meses de tratamiento combinado con láser de
colorante pulsado y restauración cutánea de estas áreas mediante láser erbio:YAG.

Figuras 433-434. Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulación.

336
Figuras 435-438. Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulación.

337
Figuras 439-442. Miniablación con láser erbio:YAG, 3.6 J/cm2 = 15 micras de profundidad, coagulación = 0, super-
posición del 30%. En las imágenes inferiores, región cervical y escote, fraccional con escáner, 22% de la superficie
de la piel, 50 micras en profundidad.

338
Figuras 426-427. Inmediato después de exéresis TCB ala nasal con erbio:YAG, spot 2-3 mm, 10 J/cm2, ablación
por pulso de 20 micras, coagulación 16 µ (anchura de pulso VLP = very long pulse, control hemostasia.

339
Figuras 428-430. Miniablación, 20-25 micras, 5.0-6.3 J/cm2, coagulación = 0, (quiere decir que el láser de erbio
emite a pulso corto o muy corto, 200-250 µs, sin subpulsos de energía entre los pulsos que están por encima del
umbral de la ablación para esta longitud de onda de 2940 nm = 0.8 J/cm2), superposición del 30%, mediante escáner
colimado con punto focal de 5 mm de diámetro.

340
Figuras 431-438. Resultados con láser de erbio:YAG en región periocular. Restauración cutánea fraccional 50-100
micras de ablación, 22% de la superficie de la piel tratada con 50 micras de daño térmico residual.
El mejor método que se consigue en la restauración cutánea, también llamado rejuvenecimiento facial, es mediante
la ablación, que sigue siendo el gold estándar de tratamiento. El láser de Er:YAG, tiene el inconveniente que en la
región periocular puede originar hematomas postoperatorios, debido su menor capacidad hemostática, que se re-
absorben de forma espontánea, pero en ocasiones son llamativos y producen preocupación al paciente y un mayor
tiempo de recuperación.

341
Figuras 439-440. Xantelasma párpado inferior. Vaporización, fotografía del antes y del postoperatorio in-
mediato.

342
Figuras 441-442. Xantelasma párpado inferior. Vaporización, fotografía del postoperatorio y del y resultado
a las dos semanas.

343
Figuras 443-444. Vaporización nevus piloso en cara anterior de muslo. Vaporización con resul-
tados al 1.5 meses del tratamiento, en algunas ocasiones representan un verdadero reto quirúr-
gico láser.

344
Figuras 445-447. Nevus verrugoso en espalda. Vaporización y resultado láser ablativo.

345
Figuras 448-451. Resultados obtenidos mediante la combinación de láseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.
Ver sección sobre “notas adicionales sobre la anchura de pulso, pág. 343 “Fototermólisis Fracional”.

346
Figuras 452-453. Resultados obtenidos mediante la combinación de láseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.

347
 Notas adicionales sobre la anchura de pulso (Fototermólisis Tridimensional)

1. Tras la irradiación con una anchura de pulso adecuadamente corta, la energía se de-
posita en la estructura diana antes de que se transfiera demasiado calor al tejido adyacente me-
diante conductividad térmica.

2. La elevación de la temperatura resultante en una estructura óptica y térmicamente

homogénea es directamente proporcional al calor absorbido que a su vez es proporcional a la
fluencia del láser (J/cm2) en el objeto. Sin embargo, una fracción significante del calor deposita-
do se puede transferir de la estructura durante la exposición láser que reduce el pico de tempe-
ratura y afecta a la selectividad del calentamiento espacial, incluso cuando la longitud de onda
proporciona una absorción selectiva de la energía láser.

3. La selección de una duración de pulso que determina la selectividad del confinamien-

to para el calentamiento espacial de las estructuras absorbentes, es muy importante. Sólo los
pulsos del láser τp que son significativamente más cortos que el tiempo de relajación térmica τ
son capaces de conseguir una elevación térmica máxima en la estructura objeto.

4. Por tanto el tiempo de relajación térmica τ representa el intervalo de tiempo en el que

una elevación hipotética de la temperatura disminuya aproximadamente por un factor de 2 de-
bido a la difusión del calor en las estructuras adyacentes.

5. Aproximadamente, el tiempo de relajación térmica depende del diámetro de la estruc-

tura de la piel (d) y de la difusividad térmica de la piel (α = 0.11 mm2/):

τ = d2/20 α

6. La fórmula exacta depende de de la forma de la estructura de la piel. La selectividad

del calentamiento ocurre cuando la duración del pulso es dos veces más pequeña que el tiempo
de relajación térmica

7. La duración del pulso más segura y eficaz para el rejuvenecimiento mínimamente

invasivo están entre los 100-400 µs. La vaporización explosiva de la hemoglobina puede suceder
cuando los pulsos son más cortos de 10 µs. Los melanosomas epidérmicos pueden no ser sobre-
calentados uniformemente por encima de los 25 µs.

8. Cuando un láser Nd:YAG emite pulsos en el rango de 0.1 – 0.4 ms (100-400 µs) ocurre
un calentamiento selectivo de las imperfecciones e inhomogeneidades de la piel irradiada. Se
forman islas de estructuras térmicamente afectadas en la piel de tres dimensiones que son la
base del abordaje de la restauración cutánea mínimamente invasiva (Teoría de la fototermólisis
tridimensional).

Hay muchos mitos sobre el láser de erbio:YAG, tales como la ausencia de enro-
jecimiento prolongado, un mayor tiempo de recuperación, ausencia de alteraciones cicatriciales
o efectos secundarios, con resultados similares a los láseres de CO2. Estos conceptos son falsos.
Las complicaciones están directamente relacionadas principalmente con el grado de ablación y
en nuestra experiencia tenemos regularmente pacientes con un eritema de tres meses de evo-
lución y en casos más raros hasta nueve meses. Los pacientes tratados mediante una mínima
abrasión curan muy rápidamente con un tiempo de eritema mínimo. Sin embargo, esos resulta-

348
dos son muy similares a los que se obtienen con láseres de CO2 donde la abrasión es muy super-
ficial. Hay múltiples y excelentes indicaciones para los láseres de erbio:YAG y sería muy difícil
la práctica de la cirugía estética láser sin disponer de uno de estos sistemas. Cuando se compara
con las nuevas modalidades de restauración cutánea no ablativa, este autor cree que no existe
comparación con los resultados obtenidos. La ablación sigue siendo la mejor opción para lograr
los mejores resultados.

La restauración cutánea ablativa (RCA) considerada el gold standard de tratamiento,

excepto en algunos casos, se ha hecho cada vez más impopular entre los pacientes y los médi-
cos debido al tiempo de recuperación prolongado y a los riesgos efectos adversos como las al-
teraciones de la pigmentación, infecciones y riego de alteraciones cicatriciales residuales. La
restauración cutánea no ablativa (RCNA) se ha convertido en el tratamiento de elección del
fotorejuvenecimiento leve y moderado. La RCNA ofrece un tratamiento elegante, eficaz y no
invasivo para los problemas relacionados con el fotodaño y la edad.

La restauración cutánea no ablativa es para el paciente con fotodaño de leve a moderado

y con signos de envejecimiento de la piel. Esta modalidad no es para el paciente que quiere con-
seguir un grado superior de mejora y está dispuesto a aceptar los riesgos adicionales asociados
con las opciones quirúrgicas más agresivas. Las tecnologías no ablativas estimulan la síntesis de
fibras de colágeno para reducir las arrugas y la piel laxa. El efecto final es claramente más sutil que
el que se observa con tratamientos cosméticos invasivos. Sin embargo la restauración cutánea
no ablativa, prácticamente no requiere ningún tiempo de recuperación. Con los tratamientos
no ablativos, se evita el riesgo de la anestesia general, trocular, sedación (oral o intravenosa),
y la mayoría de los tratamientos se llevan a cabo con anestesia tópica. Con estos tratamientos
también se evita el riesgo de infección, la principal causa de morbilidad y las complicaciónes
que pueden observase después de la cirugía cosmética invasiva láser. Los tratamientos de reju-
venecimiento no ablativo de la piel se realizan fácil y rápidamente de forma ambulatoria. Los
resultados de estos tratamientos no son tan espectaculares como los observados después de los
procedimientos quirúrgicos estándar. De hecho, los pacientes que en última instancia, planean
hacerse una cirugía estética más amplia a menudo optan por comenzar con los tratamientos no
ablativos de restauración cutánea. Los procedimientos invasivos como la restauración cutánea
ablativa fraccional y total ya han sido explicados en otro volumen “Aplicaciones en patología
cutánea y estética del láser”, Dr. Hilario Robledo, capítulos 9 y 10.

El primer láser no ablativo que fue comercializado (CoolTouch Varia, 1999, poste-
riormente el modelo Trio-Breeze, 2009) y de utilización exclusivamente médica fue el neod-
imio:YAG. El objetivo de este sistema, similar a la de todos los dispositivos de restauración
cutánea no ablativos, es la mejora de las arrugas sin la creación de una herida epidérmica mac-
roscópica. La ventaja de su longitud de onda, para estas aplicaciones es la de su alto coeficiente
de dispersión. De esta forma, la luz emitida por el láser se dispersa por toda la dermis después de
una absorción no específica por el agua dérmica, produciendo un calentamiento homogéneo. La
lesión térmica resultante teóricamente provoca el daño vascular, desnaturalización del coláge-
no y una cascada de eventos que conduce a la remodelación del colágeno dérmico y la mejoría
clínica de las arrugas y un efecto en el tensado de la piel. Este proceso se resume a continuación:
Cuando se consigue una temperatura en la superficie epidérmica de 40-42º C, se ha logrado una
temperatura de 70º C en la dermis, temperatura a la cual se desnaturaliza el colágenos y se inicia
la respuesta inflamatoria con la remodelación posterior de la herida. El proceso de cicatrización
de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Inflamación (y/o Exudativa); 2. Proliferación; y 3.
Maduración y Remode-lación. La fase de inflamación comienza una vez que se produce la lesión

349
 Figura 454. Paithankar DT, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Graham BS. Lasers in Sugery
and Medicine, 2002.

junto con la activación del coágulo y la cascada del complemento. La liberación de factores qui-
miotácticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimulan
la migración de las células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células ini-
cian el desbridamiento de la herida y los macrófagos liberan citoquinas y factores de crecimiento
tales como factores de crecimiento transformantes (TGF-ß) y factor de crecimiento derivado
de plaquetas (en inglés, PDGF, por platelet derived growth factor) (es uno de los numerosos
factores de crecimiento, o proteínas que regulan el crecimiento y la división celular. El PDGF
juega un papel significativo, en especial para la angiogénesis, que implica el crecimiento de vasos
sanguíneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la formación de la
matriz de la herida provisional. La fase de proliferación se caracteriza por la migración de los
fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos tienen un
papel fundamental en la formación de la matriz extracelular que está compuesta de colágeno III
y I, fibroconectina, elastina y proteoglicanos. Los queratinocitos comienzan la reepitelización
de la herida con reconstitución de la membrana basal. La presencia de células endoteliales en
el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiogénesis como los

Figura 455. La longitud de onda 1320 nm se absorbe de forma uniforme en el agua con
poco efecto sobre la melanina y la hemoglobina. La l.o. de 1064 nm, se absorbe por los
tres cromóforos (agua, melanina y hemoglobina), pudiendo ser dirigida preferentemen-
te por alguno de ellos mediante la variación de la anchura de pulso (desde nanosegun-
dos, microsegundos, milisegundos e incluso en emisión contínua - bioestimulación).

350
factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fibroblas-
tos (FGF, por fibroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el índice de
actividad mitótica y síntesis de ADN facilitando la proliferación de varias células precursoras,
como el condroblasto, colagenoblasto, osteoblasto, etc... que forman el tejido fibroso, de unión
y soporte del cuerpo), resulta en la formación de nuevos vasos. Durante la fase de maduración
se remodela la red de colágeno y proteoglicanos. Durante este proceso, el ácido hialurónico es
reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de condroitina y sulfato
de dermatán. Los dos tipos de colágeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrización de
la herida; sin embargo, como la cicatriz continúa madurando y remodelándose, la proporción
de colágeno tipo III disminuye.

Las aplicaciones futuras de la restauración cutánea no ablativa prometen avan-

zar de manera siginificativa en el campo de la medicina y cirugía cutánea y estética láser. De
hecho, el campo de la RCNA es bastante nuevo. Actualmente hay muchos médicos expertos
que sugieren que la tecnología no ablativa no ofrece resultados clínicos consistentes. También es
verdad que los datos histológicos de neocolagénesis no siempre se corresponden con la mejoría
clínica. Sin embargo, la mayoría cree que la remodelación dérmica no ablativa juega un papel
importante en el tratamiento estético no invasivo de los pacientes. Con la mejora continua de
la tecnología, la estandarización de los estudios clínicos y el establecimiento de parámetros de
tratamiento óptimos, mejorarán los resultados.

Un abordaje más avanzado en la restauración cutánea no ablativa combina la

utilización de más de una longitud de onda de forma secuencial. Igualmente, la combinación de
láseres infrarrojos cercanos (1064 nm) con longitudes de onda en el espectro del infrarrojo me-
dio (1970, 2940 nm) a fluencias subablativas para el calentamiento de la dermis papilar y generar
la remodelación del colágeno. Al paciente se le debe explicar que aunque no se cree una herida
epidérmica con las tecnologías no ablativas, estos sistema crean una herida intencionada en la
dermis. Los láseres en el infrarrojo medio se pueden utilizar en el mismo día con otros sistemas
no ablativos. Del mismo modo, para redes vasculares se pueden utilizar en conjunción láseres
de KTP, de colorante pulsado o neodimio:YAG, para eliminación de vasos en el surco paranasal.
Cuando se usan varios sistemas en la misma sesión, deben utilizarse parámetros conservadores
y aquí se aconseja un cirujano expero en la tecnología láser para no causar efectos secundarios.

Otra sección importante que se ha aprobado en el año 2012 con respecto a los l´´áseres

Figura 456. Diagrama esquemático mostrando los diferentes métodos utilizados en la restauración cutánea ablativa
(RCA) y la restauración cutánea no ablativa (RCNA).

351
 Figuras 457-458. Otro ejemplo de la combinación de láseres no ablativos (Nd:YAG) y ablativos (Er:YAG).

de erbio:YAG, es el de las técnicas endocavitarias, procedimientos no invasivos, realmente muy

interesante y que está dando resultados significativos en los cuales estamos participando en los
mismos, fundamentalmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y el síndrome de re-
lajación vaginal (SRV) o vaginoplastia mediante las piezas de mano ginecológicas, al igual que
sus láseres, desarrolladas en esta ocasión por una casa fabricante europea (Fotona™, Eslovenia,
Ljubljana), de las cuales se dan los detalles de las mismas en este capítulo en la sección de anexo,
al final del mismo.

• Láser de holmio:YAG (Ho:YAG). El holmio es un elemento químico de la tabla pe-

riódica cuyo símbolo es Ho y su número atómico es 67. El holmio:YAG (Ho: YAG) emite una
radiación en el infrarrojo medio a 2100 nm y opera tanto en onda continua como pulsada. Este
láser se utiliza en un procedimiento de cirugía refractiva llamada queratoplastia térmica con
láser (LTK) para corregir los casos leves de hipermetropía y algunos casos de astigmatismo mo-
derados.

En la longitud de onda del holmio:YAG (2100 nm), espectro del infrarrojo medio, tiene
una absorción moderada por el agua y también una dispersión significante en los tejidos blan-
dos. La absorción del agua está en torno a los 35/cm, en este grupo del infrarrojo medio el láser
de talio (Tm:YAG, 2010 nm) la absorción en el agua está en torno a los 65/cm. La dispersión de
estas longitudes de onda está en el orden de los 5/cm a los 8/cm. Por lo tanto, estos láseres no
son unos excelentes cortadores ni coaguladores, pero combinan una ablación moderada con
una hemostasia igualmente modesta. En medicina, son estrictamente pulsados (300-400 micro-
segundos) y de esta forma no pueden causar una necrosis térmica extensa en el área adyacente
a la zona de impacto.

El láser Holmium ha alcanzado un importante rol en las aplicaciones a las enfermedades

urológicas, debido principalmente a sus funcionalidades únicas. Es una herramienta versátil que
puede fragmentar todo tipo de cálculos y posee la capacidad de cortar, coagular y ablacionar
tejido blando. Estas características lo hacen particularmente útil para ser utilizado en muchas
aplicaciones quirúrgicas, especialmente para cirugías endoscópicas, ya que el láser se transmi-

352
tirse a través de fibras de sílice de cuarzo.

El láser Holmium es un láser pulsado cuyo mecanismo de acción es de fotovaporización.

Produce muy altas temperaturas a nivel celular (por encima de 100ºC) provocando la vaporiza-
ción del agua y por lo tanto la vaporización tisular.

Existen varios modelos del láser Holmium diseñados en función de sus aplicaciones, los
cuales, se clasifican en función de la máxima potencia que desarrollan. El láser que aborda to-
das las posibles aplicaciones, es el láser de Holmium VersaPulse®PowerSuiteTM de 100 W, cuyas
características son las siguientes: la energía por pulso está comprendida entre 0.2 y 4 Julios, la
frecuencia entre 5-50 Hz, la potencia entre 0 y 100 W, y la duración del pulso está limitada a un
máximo de 600 µs.

Para vaporizar el agua (piel, tejido), la energía láser tiene que ser producida con sufi-
ciente intensidad, con el objeto de alcanzar temperaturas por encima del punto de ebullición y
suficientemente rápido, con el objeto de prevenir pérdidas energéticas a través de la conducción
térmica.

La difusión de la energía térmica producida con el láser holmio es mínima, debido a que
la duración del pulso del láser no supera los 600 µsec. (0.60 ms), y la estimación del tiempo de
relajación térmica[1] para el tejido blando, es de aproximadamente de 310 ms.

El láser de holmio:YAG es un láser de estado sólido, cuyo medio activo es el elemento

químico de las tierras raras: “Holmio (Ho)”, el cual se encuentra en el interior de un cristal YAG,
compuesto de los elementos Ytrio-Aluminio- Granate.

Efectos Tisulares del Láser holmio:YAG

El efecto de incisión, vaporización, o coagulación, que el láser holmio produce sobre el

tejido, se debe principalmente a la distancia entre el extremo de la fibra (figuras 459 y 460) y el
tejido, y al fenómeno físico denominado “Moses Effect”. El cual, consiste en que el pulso de la
energía láser causa la formación en el extremo la fibra de una burbuja de vapor de agua, que se
expande y alarga con la duración del pulso (Vídeo 1). Al emitirse la última parte de la energía
del pulso mientras la burbuja todavía se está formando, el haz láser pasa a través del vapor de
agua que se encuentra dentro de la burbuja, y debido a que el coeficiente de absorción del láser
en vapor de agua es bajo, la mayoría de la energía láser se deposita en el extremo distal de la
burbuja.

Si la punta de la fibra se encuentra a 5 mm. o más de la superficie del tejido, la burbuja

de vapor colapsa, el agua absorbe la energía láser y no se produce efecto alguno sobre el tejido.
Conforme el extremo de la fibra avanza, la burbuja de vapor entra en contacto con el tejido o
cálculo. Conforme más cerca se encuentre la fibra, más dramático será el efecto. Si la punta de la
fibra se encuentra a menos de 5 mm, pero no en contacto con el tejido, el efecto de coagulación
del láser es más prominente. Cuando se encuentra en contacto, el efecto de vaporización, corte
o fragmentación es el que domina.

• Láser de Titanio-Zafiro. El láser de zafiro-titanio (Ti: Al2O3) fue desarrollado por

Moulton en la década de 1980 y por primera vez por él en 1986. El medio de emisión láser de
este láser de estado sólido es de titanio-zafiro dopado. Se puede ajustar entre aproximadamen-

353
 te 660 nm en el rojo intenso (espectro visible) y 1160 nm en el
infrarrojo cercano. Esta capacidad de ajuste se obtiene mediante
la introducción de un elemento selectivo de la longitud de onda
en la cavidad, separando de este modo la banda de longitud de
onda más corta de la gama de longitud de onda más amplia en el
láser. Una utilización importante del láser de titanio-zafiro es la es-
pectroscopia de dos fotones. En la espectroscopia de fluorescencia
tradicionales los fotones excitantes deben tener mayor energía que
la misma fluorescencia emitida. En el caso de los estudios de fluo-
rescencia de los tejidos, la longitud de onda excitada generalmente
es la parte ultravioleta o azul/verde del espectro con la emisión en
la región visible amarilla/roja. Estas longitudes de onda excitadas
se absorben principalmente por la hemoglobina y otras proteínas.
Esto hace que sea muy difícil el estudio de las estructuras más pro-
fundas, ya que la luz de excitación se reduce de forma importante,
así como la luz retrodispersada está dominada por la fluorescencia
en las capas superiores. Sin embargo, hay una pequeña probabili-
dad de que dos fotones se combinen en las moléculas asimétricas,
generando así el doble de la energía de un solo fotón. Este proceso
Figuras 459 y 460. Vaporización está estrechamente relacionado con el segundo proceso de gene-
de láser de holmio:YAG a través ración de armónicos como se dijo en los láseres de KTP. Debido a
de un cistoscopio en la vejiga y que la probabilidad es muy pequeña sólo ocurrirá en densidades
modelo de láser de holmio.

de fotones muy altas, es decir, para los campos eléctricos muy elevados.

La generación de dos fotones se puede obtener en la región altamente enfocada de una

alta intensidad del haz en el infrarrojo cercano, por lo que la fluorescencia se genera solo en
esta región. Además, dado que los fotones incidentes se encuentran en la región del infrarrojo
cercano, pueden inducir fluorescencia más profunda en el tejido de lo que es posible para la luz
ultravioleta, azul y verde. Para maximizar el campo eléctrico sin una energía excesiva, se genera
un tren de pulsos muy cortos en lo que se denomina modo bloqueado en la operación del láser
de titanio-zafiro.

• Láser de Alejandrita. Este láser de estado sólido se puede ajustar en el rango de lon-
gitudes de onda comprendidas entre 700 y 830 nm (espectro del infrarrojo cercano), pudien-
do operar en modo pulsado y continuo. El medio del láser es el cromo dopado de crisoberilo
(alejandrita) (Cr: BeAl2O4). La tasa media de potencia puede ser de hasta 100 vatios. Ya que la
luz emitida en esta región de longitudes de onda, se absorbe por la melanina y los colorantes,
pudiendo utilizarse para la destrucción de aquellas estructuras que contienen melanina o pig-
mentos como los folículos pilosos, lesiones pigmentadas, eliminación de tatuajes y la fragmen-
tación de cálculos renales (litotripsia). Los medios de accionamiento de los láseres de estado
sólido habitualmente se bombean ópticamente utilizando lámparas de flash, lámparas en arco
o mediante láseres de diodo. El bombeo mediante láseres de diodo es mucho más eficiente y se
ha convertido o se convertirá en el medio más común que el coste de las lámparas de flash en el
que habitualmente se fabrican los láseres médicos destinados a la eliminación del folículo piloso,
fragmentación de lesiones pigmentadas y tatuajes.

• Láseres de Colorante. Los colorantes fluorescentes, por lo general como una solución
orgánica líquida, se pueden utilizar como medio del láser dentro de la banda de emisión del

354
colorante. Algunos de los colorantes utilizados en los láseres de colorante son rodamina 6G,
fluoresceína, cumarina, estilbeno, umbeliferona, tetraceno y verde de malaquita. Los láseres de
colorante fueron descubiertos independientemente por PP Sorokin y FP Schäfer en 1966.

Los elementos ópticos se pueden utilizar para seleccionar una banda de longitud de onda
estrecha. Otros láseres, los denominados “láseres de bombeo” (a menudo láseres de Ar) para ex-
citar el colorante y por lo tanto generar la inversión de la población. Debido a la gran capacidad
de ajuste en el rango visible estos láseres tienen una serie de aplicaciones médicas y biológicas.
Los láseres de colorante se utilizan generalmente en la TFD (terapia fotodinámica).

Los láseres de colorante son muy versátiles. Además de la amplia gama de longitudes de
onda (espectro de la luz visible) pueden entregar grandes energías en modo pulsado o potencias
medias muy altas. Los láseres de colorante bombeados por lámparas de flash (destellos) pueden
producir cientos de julios por pulso los láseres de cobre bombeados por láseres de colorante
pueden producir potencias medias en el régimen de los kilovatios.

En la medicina láser, los más conocidos por los médicos son los láseres de colorante
pulsado (PDL - pulsed dye laser), para el tratamiento fundamentalmente de las lesiones vascu-
lares, restauración cutánea no ablativa, tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloideas,
eliminación de tatuajes, lesiones pigmentadas, tumoraciones cutáneas benignas producidas por
el virus del papiloma humano, aplicaciones ginecológicas y fragmentación de cálculos renales.

Los láseres médicos comercializados que utilizan la rodamina como medio del láser son
los fabricados por ICN/USA Photonics, Chromogenex, Candela y Cynosure).

Historia del desarrollo del láser en el tratamiento de las lesiones vasculares:

Se han descrito muchos láseres para el tratamiento de las alteraciones vasculares cutáneas
con una eficacia y seguridad que han sido variables. El primer mayor avance en en tratamiento
mediante láser para las lesiones vasculares fue el láser de argón de emisión contínua, con una
longitud de onda de 488 y 514 nm en la década de los 70. Los informes iniciales eran muy pro-
metedores. La luz de color azul-verde emitida por el láser de argón se absorbe bien por la oxi-
hemoglobina. Desafortunadamente, la onda contínua del sistema láser, produciendo un haz de
luz contínuo con poca o ninguna variación en la potencia de salida en el tiempo, causaba coagu-
lación no específica, necrosis de la dermis superficial que con frecuencia originaba alteraciones
cicatriciales y despigmentación. El 21% de los pacientes adultos y el 38% de los niños por debajo
de los 12 años tenían hipopigmenación permanente y cicatriz residual.

El láser de argón ajustable bombeado con colorante pulsado, con longitudes de onda
acopladas a la banda amarilla (577 o 585 nm), era más selectivo para los vasos sanguíneos. Es
un láser en modo de onda contínua con longitudes de onda alcanzando desde los 488 a los 638
nm, que podía ser operado en el rango de los 577-585 nm. El láser podía ser modificado para
entregar anchuras de pulso de 20 ms, pero la mayoría de las aplicaicones clínicas requieren una
duración de pulso mayor de 100 ms. Tenía una incidencia de púrpura e hiperpigmentación post
procedimiento mínimas comparado con el láser tradicional de colorante pulsado, pero desafor-
tunadamente, el riesgo de cicatriz atrófica o hipertrófica era alto, alrededor del 25% en algún
gupo de tratamientos.

Comercialmente disponibles en 1981, los láseres de vapor de cobre y bromuro de cobre

355
tenían un modo de emisión casi contínuo, láseres que entregaban luz amarilla con una longitud
de onda de 578 nm. También disponibles a 510 nm, podían ser utilizados para el tratamiento de
las lesiones cutáneas pigmentadas. La luz se emitía en pulsos de 20 ns con una tasa de repetición
de 6.000-15.0000 pulsos por segundo. Se han tratado varios tipos de lesiones vasculares, como
telangiectasias faciales, angiomas en cereza y granulomas piogénicos, con una buena eficacia
por estos láseres de vapor de metales pesados. Sin embargo, la energía se absorbe también por
la melanina epidérmica y dérmica por lo que deben ser restringidos a tratamientos en pacientes
con fototipos de piel clara (I y II) (Figura 461). Los pacientes con tipos de piel más oscura tienen
un alto riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria y no deberían ser tratados con estos siste-
mas láser. Otros efectos adversos incluyen la formación de costras y ampollas.

Figura 461. Diagrama del coeficiente de absorción de los diferentes láseres según su longitud de onda.

La introducción de los láseres de colorante pulsado (PDL) en 1986 revolucionó el tra-

tamiento de las lesiones vasculares. Rápidamente llegaron a ser el tratamiento de elección para
las manchas de vino oporto, hemangiomas y telangiectasias debido a su seguridad y eficacia.
El primer láser PDL emitía luz láser a 577 nm, coincidiendo con el último pico del espectro de
absorción de la oxihemoglobina, con anchuras de pulso de 0.35 ms (350 microsegundos - µs).
Mediante el alargamiento de la longitud de onda a 585 nm, el PDL ganó mayor profundidad de
penetración en la dermis sin compromiso de la selectividad vascular. Los sistemas actuales de
colorante pulsado (PDL) emiten a longitudes de onda de 585 o 595 nm con duraciones de pulso
más largas. Aunque hay una mayor profundidad de penetración de energía a 595 nm compara-
do con el de 585 nm, la absorción de la oxihemoglobina es menor que a 585 nm. Para compensar
esta disminución de absorción, las longitudes de onda más largas (595-600 nm) necesitan un
aumento en la fluencia - energía por unidad de área, medida en julios/cm2 - del 20-50% com-
parado con los sistemas PDL de 585 nm.

Los estudios clínicos de port wine stains - PWS (manchas de vino oporto) con el PDL
(pulsed dye laser - láser de colorante pulsado) con 595 nm, han mostrado una excelente eficien-
cia clínica que se compara favorablemente con los resultados de los PDL a 585 nm, y mejoran
el aclaramiento de las manchas de vino oporto resistentes que han sido tratados previamente

356
con los PDL de 585 nm. Este efecto se mejora aún más con los sistemas de enfriamiento que
protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento. El enfriamiento de la
piel permite también la entrega de una mayor energía a los vasos diana y proporciona un efecto
anestésico que alivia las molestias durante el tratamiento.

Cuando se determinó que el tiempo de relajación térmica de los vasos sanguíneos en

las manchas de vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificación en la an-
chura de pulso de los sistemas de láser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms
(ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela®, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585,
590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de una mayor fluencia con picos de
energía más bajos, por consiguiente con una disminución de efectos adversos y un aumento de
la eficacia clínica. La mayoría de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda de
595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo
de la casa comercializadora - Candela®/Cynosure®). De esta forma, los operadores pueden elegir
duraciones de pulso más cortas para los vasos de diámetro menores o anchuras de pulso más
largas para telangiectasias de mayor diámetro. Como se expondrá posteriormente, utilizando
anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento efectivo de telangiectasias faciales sin
púrpura.

Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetración. Los estudios histológi-

cos han mostrado una pobre coagulación en los vasos dérmicos que tienen una profundidad
dérmica mayor de 1.16 mm después de la exposición al haz de luz láser de 585 nm. Los láseres
con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco más aunque con frecuencia sin una pro-
fundidad suficiente.

En la actualidad se emplean otros sistemas láser y de luz para el tratamiento de las le-

Figura 462. Picos de absorción máxima a la oxihemoglobina - 418 - 542 y 577 nm.

357
siones vasculares, como la luz pulsada intensa (IPL), láser de fosfato potásico de titanilo de 532
nm (KTP), diodo de 800 nm, alejandrita - 755 nm, y láseres de itrio dopados con neodimio-alu-
minio-granate (Nd: YAG) de 1064 nm. Las longitudes de onda más largas, penetran más profun-
damente para afectar a los vasos sanguíneos más profundos, pero se asocian con una absorción
por la oxihemoglobina menor. Por lo tanto, son necesarias fluencias más elevadas para compen-
sar esta disminución de absorción.

Los láseres de colorante pulsado cumplen la teoría de la fototermolisis selectiva es la

capacidad de alcanzar un objetivo específico llamado cromóforo en la piel con un daño mín-
imo a las estructuras adyacentes a través de la selección adecuada de una longitud de onda,
duración del pulso y fluencia. Por lo tanto, los parámetros de tratamiento pueden optimizarse
permitiendo el tratamiento preciso de la estructura que se desea mientras se minimiza el daño
colateral a otros tejidos. El cromóforo diana en el tratamiento de las lesiones vasculares es la ox-
ihemoglobina. Los picos principales de la absorción de luz por la oxihemoglobina son: 418 nm,
542 nm y 577 nm, así como una absorción menor en la anchura de banda comprendida entrte
los 800 a 1.000 nm (Figura 462). Aunque los 418 nm representa el pico de absorción más alto,
esta longitud de onda no penetra en la piel suficientemente para alcanzar la vasculatura cutánea
clínicamente significativa. Por otro lado, las otras longitudes de onda tieenen una utilización
clínica actualmente.

Cuando se alcanza selectivamente la oxihemoglobina, se absorve la luz y se transforma

en calor . El calor producido en la oxihemoglobina en los glóbulos rojos se transfiere a la pared
de los vasos y de esta forma termocoagulación y como consecuencia, siendo más importante,
el cierre de la pared de los vasos. Para disminuir la lesión térmica a las estructuras adyacentes,
la duración del pulso láser, conocido como anchura de pulso, se debe mantener igual o inferior
al tiempo de relajación térmica del objeto diana, en este caso el diámetro de los vasos que se
pretenden tratar. El tiempo de relajación térmica (TRT) es el tiempo de enfriamiento (50%)
de la estructura y es proporcional al cuadrado del diámetro de la estructura (Figura 462). Por
ejemplo, una mancha de vino oporto - port wine satin (PWS), contiene vasos con una media en
el diámetro de los mismos de 50-100 µm, tiene un tiempo de relajación térmica de aproximada-
mente 1-10 ms. Las duraciones de pulso más largas que el tiempo de relajación térmica pueden
originar difusión térmica con el resultado de daño a otras estructuras. Por lo tanto, los vasos de
pequeño calibre pueden ser selectivamente alcanzados con duraciones de pulso más cortas que
los vasos de diámetros mayores (Figura 463).

358
Figuras 464-465. Malformación vascular nasal deformante con dificultad respiratoria. Paciente tratada mediante
la combinación de láseres de neodimio:YAG para poder llegar a las porciones más profundas del tumor y láser de
colorante pulsado. Seguimiento durante más de 10 años.

Figuras 466-467. Rosácea tratada mediante láser de colorante pulsado 595 nm, 4 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1.5 meses; parámetros láser: dos pases: 1. 7/6/10 superposición 30%; 2. 5/0.5/10, superposición 13%.

359
Figuras 468-469. Rosácea tratada mediante láser de colorante pulsado 595 nm, 5 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1-1.5 meses; parámetros láser: dos pases: 1. 7/6/10 superposición 30%; 2. 5/0.5/10, superposición 13%.

Figuras 470-471. Telangiectasias múltiples en miembros inferiores. Segundo tratamiento con láser PDL.

360
Figuras 472-473. Paciente con PWS com-
plejo, que acudió a nuestra clínica des-
pués de siete tratamientos con láser de
colorante pulsado e intento de exéresis
de mucosa que se tuvo que suturar por
hemorragia incontrolable en hemilabio
superior derecho con cicatriz granulo-
matosa resultante. La figura siguiente
muestra los reultados obtenidos después
de 6 tratamientos en los que se han com-
binado láseres de colorante pulsado con
un spot de 10 mm, 7 J/cm2 y 6 ms junto a
pulsos cortos de 0.45 ms con un diáme-
tro focal de 10 mm a energías de 7.5-8.5
J/cm2.

Se han combinado otros láse-

res vasculares como el neodimio:YAG y
de frecuencia doblada a 532 nm (KTO)
con los siguientes parámetros: 9/10/10.
Antes de la exéresis quirúrgica de la mu-
cosa labial redundante y con tumoracio-
nes granulomatosas debidas a la misma
malformación vascular y al intento de
resección quirúrgica previa, se ha reali-
zado restauración de la mucosa del labio
superior y coagulación con láser de CO2
con microescáner a 25-27.5 mJ, profun-
didad de penetración de 750-825 micras,
tamaño del punto focal de 0.12 mm diá-
metro (120 µ), densidad del 25%, para
posteriormente poder realizar exéresis
de la mucosa redundante mediante ciru-
gía convencional, como se mostrará en
las siguientes imágenes.

La paciente ha mejorado de
forma notable ya en esta imagen. En la
actualidad, sigue en tratamiento para
eliminar la alteración vascular residual
y confirmar los resultados de la cirugía
realizada en el labio superior.

En ocasiones, se necesitan dife-

rentes abordajes combinados tanto láse-
res como métodos tradicionales para lo-
grar los resultados que desean conseguir
los pacientes. También se ha realizado
exéresis mediante láser de CO2 UP de la
tumoración benigna en mentón.

361
Figuras 474 y 475. Colocación de escudo corneal metálico no reflectante con lubricante (pomada antibiótca oftal-
mológica) para poder tratar mediante láser el área intraorbitaria sin lesión al globo ocular.

362
Figuras 476 y 477. Anestesia troncular, en este caso del nervio infraorbitario por vía trnansmucosa con carpules
(lidocaína 1%, adrenalina 1:100.0000, 1 cc, también se ha anestesiado el nervio supraortitario. Utilización del láser
de CO2 UP con microescáner, punto focal 120 micras, densidad del 25%, 25-27.5 mJ, frecuencia de 250 Hz.

363
Figuras 478 y 479. Combinación de láseres, en este caso neodimio:YAG y de frecuencia dobladad KTP (532 nm) a
los parámetros que se han mencionado y evolución posterior de la paciente.

364
Figuras 480-483. Exéresis quirúrgica de mucosa excedente en labio superior, cirugía en la que la paciente tuvo un
intento previo sin poder resecarse por hemorragia incontrolable, realizándole sutura hemostática con persistencia
de la tumoración vascular. En esta ocasión, resección exitosa por la acción de los láseres previos (PDL y CO2).

365
 • Láseres de Diodo (LD). Es un dispositivo semiconductor similar a los led pero que
bajo las condiciones adecuadas emite luz láser. Las bandas en los semiconductores reemplazan
el discreto hueco entre los diferentes niveles de energía atómica que se utiliza en la mayoría
del resto de los láseres. Un electrón excitado en la banda de conducción de un semiconductor
puede recombinarse con un agujero positivo en la banda de valencia y emitir un fotón con una
energía correspondiente a la energía del hueco de la banda. Este es el proceso inverso de la que
tiene lugar en una célula solar. Los láseres de diodo son muy eficientes y fiables, y probablemente
producirán una revolución silenciosa en las aplicaciones médicas. Se están construyendo LD
muy potentes, con una densidad de potencia de más de 50 vatios. Estos láseres pueden actuar a
través de una serie de reacciones tisulares, como la hiperemia, la coagulación y la evaporación.
Un ejemplo típico es láser de GaAs (arseniuro de galio) a 904 nm. Mediante la sustitución del
aluminio por el galio en la cuadrícula (Ga1-xAlxAs) se incrementa el hueco en la banda y en
consecuencia se reduce el ancho de banda. Los diodos típicos disponibles comercialmente son
los diodos de AlGaAs (arseniuro de galio-aluminio) con una longitud de onda de 805nm. Se
pueden obtener longitudes de onda más largas con la sustitución del In, ej.: InGaAs con una
longitud de onda de 1000 nm. La descompresión percutánea del disco con láser (DPDL) con
este último láser parece ser un método muy eficaz para el tratamiento de las hernias discales
torácicas. Los láseres de diodo se pueden utilizar como fuentes de excitación para otros láseres,
sustituyendo las lámparas de fluorescencia. Se pueden obtener longitudes de onda en el ultra-
violeta al infrarrojo, la fluorescencia diagnóstica y la terapia fotodinámica (TFD) son ejemplos
clásicos de sus aplicaciones.

• Láseres de electrones libres (LEL/FEL). El láser de electrones libres fue inventado

por John Madey, el primer prototipo fue construido en la universidad de Stanford en 1976. Los
electrones libres emiten radiación cuando se ven obligados a cambiar de rumbo por los campos
magnéticos. Cuando los electrones acelerados a la velocidad relativista (es decir, una velocidad
cercana a la de la luz) de maniobra a través de una matriz periódica de los campos magnéticos
de direcciones alternantes, se produce la emisión. La emisión coherente, que es principalmente
en la dirección de avance, es de la misma clase que la emisión no coherente de ciclotrones. En
principio, se pueden obtener longitudes de onda de radiación desde los rayos X a la región de
los microondas, con duraciones de pulso que van desde casi infinita (CW) a la de los sub-pico-
segundos. Son posibles un buen número de aplicaciones médicas como la ablación en oftalmo-
logía, otorrinolaringológica, e incluso se han propuesto aplicaciones de curaciones heridas. Sin
embargo, ya que las operaciones láser requieren un acelerador electrónico de partículas, no es
posible una amplia difusión en las utilizaciones médicas.

Comparación de los Láseres con las Fuentes de Luz

Las características especiales de los láseres son una alta potencia de radiación con un alto
grado de monocromaticidad y de colimación. También se puede conseguir un alto grado de co-
limación y de monocromaticidad haciendo pasar la luz de los tubos fluorescentes, lámparas de
descarga y lámparas incandescentes a través de monocromadores y pequeños poros estrechos.
En este proceso de filtrado, se reduce de forma importante la potencia, como toda radiación no
deseada (las longitudes de onda que no interesan para una aplicación concreta). La cantidad
óptica que distingue a los láseres de todas las otras fuentes de luz se llama radiancia espectral, es
decir, el poder emisor por la sección transversal unidad de superficie del haz de luz, por unidad
de ángulo sólido de la unidad de apertura y por la longitud de onda. Más aún, la capacidad de
poder emitir en pulsos muy cortos en la región de los picosegundos (ps = 10-9) o de los femtose-

366
gundos (fs = 10-15), es una característica única de los láseres. Sin embargo, debe señalarse que los
pulsos muy cortos de luz donde la duración de del pulso es comparable o más corta que el pe-
riodo (c/λ) donde c es la velocidad de la luz (por definición una constante universal/contante de
Einstein, de valor de 299.792.458 m/s c 3*108 m/s), en principio, no son monocromáticos, por
ejemplo, un pulso infinitamente breve de energía finita, contiene todas las longitudes de onda
con la misma potencia. La alta radiancia de la radiación láser de alta potencia permite enfocarla
a pequeños diámetros focales de dimensiones cercanos a su longitud de onda. Por lo tanto, se
pueden conseguir unas altas tasas de flujo locales extremadamente altas, donde puede llevarse
a cabo una cirugía de muchísima precisión. Además, grandes potencias pueden introducirse en
fibras ópticas delgadas para llevar a cabo aplicaciones endoscópicas e intersticiales. Por último,
focalizando la alta potencia de radiación del láser pulsado permite la espectroscopia de los foto-
nes y la capsulotomía posterior del ojo.

La interferencia entre dos haces de láser es el resultado de una adición constructiva o

destructiva del campo eléctrico resultante de campos con la misma fase o de 180º fuera de fase,
respectivamente. Si la fase fluctúa aleatoriamente en los haces de la interferencia constructiva
se destruye porque fluctúa rápidamente de una manera constructiva y un modo destructivo.
El intervalo de tiempo entre la llegada de dos fotones con fase aleatoria se denomina tiempo de
coherencia y la distancia recorrida a lo largo del haz durante este intervalo se denomina longitud
de coherencia. Respectivamente, la distancia a través del haz correspondiente a la fase al azar se
conoce como coherencia espacial. La longitud de coherencia de la luz solar o la luz de una bom-
billa incandescente es del orden de 1 μm. Los valores correspondientes para un diodo emisor
de luz súper brillante (LED) y un láser de HeNe son 10 micras y de 300 mm, respectivamente,
mientras que la longitud de coherencia puede ser de varios metros de láser especialmente cons-
truidos (láseres monomodo).

La técnica denominada de coherencia óptica representa una modalidad muy interesante

para el estudio de detalles más finos de la retina y la parte superior capas de la piel. Esta técni-
ca es la versión moderna de la técnica del interferómetro de Michelson-Morley, donde un haz
de luz se divide en dos partes, que interfieren cuando se unen de nuevo a condición de que la
diferencia de los caminos recorridos es menor que la longitud de coherencia de la fuente. Esta
técnica se puede utilizar para la digitalización de los objetos por debajo de la superficie del
tejido. La luz de la trayectoria de referencia y la luz de retorno de una región subsuperficial se
interfiere sólo cuando viene de una región de medida igual a la longitud de coherencia, y me-
diante la variación de la longitud de la trayectoria de referencia de distintas profundidades en el
tejido será escaneada. Por lo tanto se obtiene la mejor resolución espacial de una fuente con una
longitud de coherencia corta, es decir, con una muy amplia fuente de bandas tal como un LED
super-radiante. La técnica se denomina correctamente “tomografía de baja coherencia”, cuando
se presentó a principios de 1990, mientras que el actual término “Tomografía de Coherencia”
puede ser muy engañoso.

La colimación de un haz de láser se pierde rápidamente cuando se propaga a los tejidos.

A excepción de los medios oculares, la estructura no homogénea del tejido en el nivel celular
o subcelular inicia la dispersión del haz y en la región en el interior del tejido se irradia desde
todas las direcciones por múltiples fotones dispersados. Se puede obtener una estimación del or-
den de magnitud de la dispersión suponiendo un evento de dispersión por célula. La dispersión
generalmente se dirige hacia adelante , pero la polarización y la dirección son completamente
al azar después de cinco a diez eventos de dispersión , es decir, después de alrededor de 0,1-0,2
mm . Los principales dispersores en el tejido son las fibras de colágeno y elastina , eritrocitos ,

367
orgánulos subcelulares (melanosomas especialmente pigmentados , núcleos y mitocondrias ) y
las membranas celulares.

Si bien la dispersión es un proceso sin pérdidas, que mejora la absorción de la luz. La

razón de esto es que el camino en zig-zag de los fotones dispersados aumenta su probabilidad
de absorción. Los principales absorbentes en el tejido son, como se ha mencionado, los ácidos
nucleicos, proteínas y moléculas aromáticas en las proteínas UV, melanina y hemo en el rango
visible y agua en el rango infrarrojo, es decir, que el láser de Er:YAG o el láser de CO2. La absor-
ción produce biomoléculas electrónicamente excitadas, que se desactivan principalmente por
los procesos térmicos. Por lo tanto, la desactivación da energía vibracional y traslacional, que se
manifiesta en forma de calor. La transformación de la energía electrónica a la energía térmica
tiene lugar en la escala de tiempo de los picosegundos.

Bajo ciertas condiciones los pulsos ultracortos pueden viajar más profundamente en los
tejidos que la radiación continua (cw). Esto es debido a que la primera parte de un pulso de gran
alcance puede contener suficientes fotones para tomar todas las moléculas de cromóforos en la
capa de tejido superior a estados excitados, y, por lo tanto, hacer que sea más o menos transpa-
rente para el resto del pulso. El pulso, literalmente, puede abrir un camino para sí mismo en el
tejido.

Los LEDs (diodos emisores de luz) son semiconductores complejos que convierten la
corriente eléctrica en luz incoherente de espectro estrecho. El proceso de conversión es bastante
eficiente en el que se genera poco calor en comparación con las lámparas incandescentes. Las
longitudes de onda de la luz emitida depende de la composición de semiconductores y están
disponibles a partir de 247 a 1300 nm. Los LED se han utilizado con frecuencia para emitir una
potencia baja, luz de amplio espectro de anchos de banda de 25-30 nm, pero en los últimos años
la mejora en la tecnología de semiconductores ha aumentado sustancialmente la salida de luz
de chips LED. Aunque los LEDs no se puede utilizar en las aplicaciones necesarias para un haz
altamente colimado, ofrecen una alternativa eficaz a los tratamientos con láser donde se dirigen
a grandes áreas. Por ejemplo, la terapia de bajo nivel basada en LED (LEDLLT) puede producir
un efecto bioestimulante para promover la cicatrización de las heridas y la reversión de fotoen-
vejecimiento. De hecho, las propiedades coherentes de luz láser no son importantes cuando se
irradia una fina capa de superficie de tejido. Esto es debido a que la luz coherente y no coherente
con la misma longitud de onda, intensidad y dosis induce la misma respuesta biológica. Por lo
tanto, los dispositivos LED bien diseñados deben tener un gran futuro en la fototerapia y terapia
fotodinámica (TFD).

Modelos de interacciones láser-tejido

• Exposiciones y tasas de exposición.

Básicamente, la radiación láser puede interactuar con los tejidos biológicos de seis ma-
neras, como se indica en la figura 464. Los modos de acción se extienden sobre más de 12 órde-
nes de magnitud con respecto al tiempo de exposición, pero sólo alrededor de dos órdenes de
magnitud con respecto a la exposición total. Esto se hace aún más claro cuando los modos están
ajustados aproximadamente en una figura con el tiempo de exposición a lo largo de la abscisa y
la tasa de exposición a lo largo de la ordenada (figura 464 (b)). En referencia a esta figuras se va
a hablar sobre los diferentes modos.

368
 • Modo electromecánico (foto-
mecánico o fotodisruptivo).

Este modo, también conocido

como modo fotomecánico o fotodisrupti-
vo, requiere anchuras de pulso en nanose-
gundo e incluso más cortas con muy alta
densidad espacial de los fotones, que tie-
nen que ser coherente, de manera que sus
campos eléctricos pueden añadirse de ma-
nera constructiva. A continuación, puede
producirse un proceso no lineal de origen
prácticamente no térmico. El enfoque pue-
de resultar en tasas de exposición locales
de 1010 - 1012 W cm-2 correspondiente a los
campos eléctricos locales de 106-107 V cm-
1
. Estos campos son comparables en fuerza
a los campos de Coulomb intramolecula-
res y por tanto la molécula pueden ser des-
truida. Esto se conoce como rotura óptica
y genera pequeños puntos de microplas-
ma, regiones ionizadas de muy alta densi-
dad de electrones del orden de 1021 cm-3.
A medida que el microplasma se expande,
se produce una onda de choque mecáni-
ca que viaja a velocidades supersónicas, lo
que puede conducir a la ruptura mecánica
del medio. Con la alta densidad de carga
Figura 464. Los diferentes tipos de interacción láser-tejido de- en el punto focal, se origna una temperatu-
pende de la exposición total y tiempo de exposición. (b) Los ra superior a 20.000 ºC y el pequeño volu-
diferentes tipos de interacción láser-tejido dependen de la tasa men literalmente explota. A continuación,
de la exposición y el tiempo de interacción (la figura es una
se producen ionizaciones secundarias. El
adaptación de Boulnois JL 1986).
umbral de potencia para la descomposición óptica es mayor para los pulsos de picosegundos (~
1012 Wcm-2) que para los pulsos de nanosegundos (~ 109 W cm-2). La producción secundaria de
electrones puede ser clasificada como una reacción en cadena o una formación de avalanchas
de electrones. La reacción básica puede ser descrita como una transferencia de energía entre los
electrones en la vecindad de un ion o un átomo neutro. La sección transversal de la reacción
aumenta con la disminución de la energía del fotón inicial. Por lo tanto, una sustancia capaz de
absorber la radiación fuera de su espectro de absorción: la luz roja puede originar agujeros en el
vidrio transparente o en la córnea y en las lentes. El principal campo de aplicación de la moda-
lidad fotomecánica es oftalmología, por ejemplo, en el tratamiento no invasivo de las iridecto-
mías, la eliminación de hebras vítreas y capsulectomías para la eliminación de las opacidades de
la cápsula posterior secundarias a la cirugía de cataratas.

• Ablación.

La ablación es la evaporación seguida de la expulsión del material evaporado. La ab-

sorción de los fuertes pulsos de láser provoca pequeñas explosiones. La energía cinética de las

369
moléculas y fragmentos moleculares se produce por el exceso de la energía del pulso después de
la evaporación y/o fragmentación que se ha originado. El proceso depende de las propiedades de
absorción y de las propiedades elásticas del tejido y de su viscosidad. Además, la focalización y la
longitud de onda de la radiación láser son importantes. El láser de excímeros produce una radia-
ción UV de alta energía. A 193 nm (el láser ArF, láser de fluoruro de argón) la energía cuántica
es de 6,4 eV, que es más que suficiente para romper los enlaces peptídicos (3,0 EV) y los enlaces
de carbono-carbono de las cadenas de los polipéptidos como los del colágeno (3,5 eV). En algu-
nos casos, el calor se puede difundir desde el cráter de la ablación y puede causar daño térmico a
las estructuras adyacentes, mientras que en otros casos, en particular, con la ablación mediante
láser UV, se genera muy poco calor. Esto hace que el proceso sea limpio y altamente focalizado,
lo que es a veces muy deseable, fundamentalmente en este tipo de cirugía. El volumen del tejido
interaccionado está determinado por el diámetro focal y por la profundidad de penetración óp-
tica. Si la energía depositada en este volumen es menor que la necesaria para evaporar el tejido,
es decir, por debajo del umbral de ablación, la energía simplemente se convierte en energía tér-
mica y dan como resultado a efectos térmicos tales como la coagulación y el daño hipertérmica.
La baja penetración de la radiación UV hace que la ablación sea un proceso probable del láser
de excímeros.

La ablación es un importante modo de acción en oftalmología (queratotomía, quera-

tofaquia de refracción, epiqueratofaquia y la ablación corneal), la cirugía de las articulaciones,
la angioplastia y la litotricia. En este último caso, las piedras se fragmentan poco a poco en los
procesos de ablación.

• Procesos fototérmicos (coagulación y vaporización).

La difusión de las partículas se caracteriza por la ecuación de Einstein-Smoluchowski:

L = 4Dτ, donde L es la longitud de difusión, D es la constante de difusión y τ es el tiempo de
2

relajación térmica. El coeficiente de auto-difusión del agua es 2,3 × 10-9 m2 s-1 y la del O2 y el de
la hemoglobina en agua son, respectivamente, 2 × 10-9 m2 s-1 y 7 × 10-11 m2 s-1. La difusión de
calor está dada por una expresión correspondiente donde D se interpreta como la difusividad
térmica. La difusividad térmica del agua es de 1,6 × 10-7 m2 s-1, y el tejido está en el rango de (1.2
a 1.4) × 10-7 m2 s-1. Esto implica que en 1 s la longitud de difusión para el O2 en agua a tempera-
tura ambiente es de 90 μm. La distancia que corresponde a las moléculas de hemoglobina es de
17 µ, mientras que la distancia de difusión de calor es de 800 micras. Por lo tanto, un pulso de
láser corto puede depositar una energía térmica en las regiones de alta absorción, como en los
microvasos y en los melanosomas, y el calor se aleja más rápido de las moléculas difusas.

Se obtendrá un calentamiento selectivo de una región de alta absorción de dimensión L

cuando el láser entrega pulsos cuya duración es inferior al tiempo de difusión térmica τ a través
de esa región, es decir, τ <L2/4D. La Tabla 19 muestra anchuras de pulso láser típicos que no
deben sobrepasarse cuando se intenta un calentamiento selectivo. Un ejemplo típico es la foto-
termólisis de vasos ectásicos de las mancha en vino de Oporto. La longitud de onda se selecciona
para alta absorción en la sangre, por ejemplo, 585 o 595 nm. La duración del pulso se elige el
tiempo suficiente para permitir que el calor se difunda a la pared del vaso desde el sitio de ab-
sorción dentro de los eritrocitos, pero lo suficientemente pequeño para evitar el calentamiento
de tejido perivascular.

Por lo tanto la pared del vaso se puede calentar selectivamente a 70 ºC, que es el calor
necesario para producir necrosis térmica del mismo. Se necesitan anchuras de pulso en la región

370
de los 0,5-10 ms. Sin embargo, estos pulsos largos se pueden obtener a partir lámparas pulsadas
fluorescentes de Xe. De hecho, el tratamiento no requiere un láser, a pesar de que los láseres
de colorante de pulso largo (LPDL) son las herramientas más convenientes. En el caso de la
exposición continua (cw), se debe tener en cuenta la eficacia de la refrigeración por perfusión
de la sangre, así como la contribución de la perfusión de la sangre se convierte en el mecanismo
de transporte de calor predominante en los tiempos de exposición más largos que el tiempo de
perfusión de la sangre, es decir, el tiempo requerido para la perfusión de un volumen de tejido
con la misma cantidad de sangre. El tiempo normal para la perfusión sanguínea está en el rango
de los 20 s para la corteza del riñón, 120-400 s para la piel, 800-3000 s para el músculo y 4000
a 5000 s para el tejido adiposo. Si la energía se deposita en un volumen mayor que la perfusión
sanguínea puede eliminar, la temperatura puede elevarse hasta el umbral de la hipertermia (~ 42
ºC) al el umbral de la coagulación (50-60 ºC) o hasta el umbral de la vaporización (por encima
de 100 ºC). La Tabla 19 resume las reacciones celulares y tisulares más importantes. La relación
entre la fluencia y el tiempo de exposición para los diversos mecanismos se ilustra en la figura

Tabla 19. Tiempo de relajación térmica (τ) de los

cromóforos láser más importantes.

424 a y b.

El daño fototérmico de los tejidos puede inducirse por la irradiación pulsada a través de
la absorción en cualquiera de los cromóforos endógenos (aminoácido en 200-300nm, NADH
a 250 a 400 nm, colágenos a 300-700 nm, 340-500 nm en flavinas, porfirinas en 380-650 nm,
hemoglobina a 400-650 nm y la melanina con absorción no selectiva) o en tintes añadidos exter-
namente (metalo-porfirinas, colorantes azoicos, derivados de trifenilmetano). El daño depende
del coeficiente de absorción del objeto y de su tiempo de relajación térmica. El daño fototérmi-
co selectivo selectiva de las macromoléculas u orgánulos subcelulares requieren una excitación
pulsada en anchuras de pulso en la región de los picosegundos o nanosegundos, mientras que
los microsegundos o milisegundos son eficaces en el caso de las células o estructuras similares.
Se pueden utilizar los colorantes que pueden convertir la energía electrónica de los estados ex-
citados a la energía térmica.

La aplicación de la interacción de la radiación láser con nanopartículas absorbentes,

tales como los nanotubos de carbono, nanoesferas, nanocápsulas de metal u otros es una zona
de rápida expansión en la medicina láser. La absorción de la energía láser por las nanopartículas
provoca una vaporización muy localizada del líquido que rodea estas partículas, lo que lleva a
la generación de burbujas de vapor transitorias (microcavitación). La muerte celular por mi-
crocavitación es un proceso selectivo, restringido a las células que contienen las nanopartículas,
dejando por lo tanto las otras células no afectadas.

Hay varias aplicaciones de estos nuevos sensibilizadores fototérmicos (nanopartículas)

371
 Tabla 20. Interacciones láser tejidos: efectos fototérmicos.

calentados con pulsos cortos de láser: (a) objetivos de células cancerosas selectivos mediante
la conjugación de las partículas absorbentes (por ejemplo, las nanopartículas de oro) con anti-
cuerpos específicos, (b) la destrucción del tumor localizado sin peligro de efectos al tejido sano
adyacente, (c) absorción de la radiación a longitudes de onda más largas, es decir, en el centro de
la ventana de la transparencia de la mayoría de los tejidos, (d) se esperan pocos o ningún efecto
secundario no deseado (por ejemplo, la citotoxicidad).

La inmunoterapia con láser es un enfoque novedoso para el tratamiento de los tumores

metastásicos. Combina una interacción selectiva de láser-tejido fototérmica para la destrucción
directa del tumor y una estimulación inmunoadyuvante dirigida de la respuesta inmune. Esto
implica la administración intratumoral de un colorante absorbente (verde de indocianina) y un
inmunoadyuvante (quitosano glucosilado) seguido por la exposición no invasiva al láser infra-
rrojo.

• Reacciones fotoquímicas (fotodinámicas).

Se pueden utilizar tasas de flujo por debajo del umbral de la hipertermia (42-45 ºC) para
la terapia fotodinámica (TFD) que es una modalidad de dos pasos en que se aplica un fotosen-
sibilizante activado por la luz y la lesión localizada se sigue por una irradiación de luz a dosis
bajas, no térmicas. Casi todas las reacciones fotoquímicas de relevancia biológica dependen
de la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS). Fuera de estos ROS oxígeno singletes
(nota: El oxígeno molecular singlete u oxígeno singlete, es el nombre común utilizado para las
formas energeticamente excitadas del oxígeno molecular (O2), con dos electrones apareados en
los orbitales de energía más alta (orbital antienlazante), π* 2p), el 1O2, es con mucho el más im-
portante. El 1O2, se cree que es el principal agente citotóxico involucrados en la TFD. La energía
de una molécula de 1O2 es de aproximadamente 1 eV por encima del estado fundamental. Por
lo tanto, en condiciones favorables de fosforescencia a 1.270 nm se puede observar cuando la
entidad oxígeno excitado vuelve al estado fundamental. Sin embargo, las concentraciones útiles
de 1O2 no pueden ser generados por la exposición a 1.270 nm, ya que la generación requiere la
transferencia de energía a partir de una molécula de sensibilizador en el estado triplete excitado
más bajo (nota: oxígeno singlete (atómico), un átomo de oxígeno en un estado excitado [single-
te], representado por alguna de las formas 1S o 1D, en vez del estado fundamental triplete, 3P).
Teniendo en cuenta que este estado de triplete tiene una energía significativamente más bajo que
el estado singlete excitado más bajo desde el que se origina (debido a las interacciones electró-

372
nicas), no es posible generar 1O2 por luz de longitudes de onda mayores de aproximadamente
800 nm. Por tanto, para la TFD se debe utilizar la radiación en el rango UV o visible. Debido a
la ventana óptica de tejido “entre” 620 y 1100 nm, obteniéndose profundidades de penetración
óptimas (~ 1-3 mm a 630 nm), la luz roja se utiliza con mayor frecuencia para el PDT. Las porfi-
rinas, clorinas y ftalocianinas todos absorben más allá de los 620 nm, la banda roja de proteínas
hemo, y se utilizan para la TFD láser. Se pueden aplicar varios láseres, en particular, los láseres
de colorante y láser de diodo. Se puede utilizar la TFD tópicas tradicionales para las fuentes de
luz tradicionales fluorescentes, incandescentes y de vapor, así como los LEDs, mientras que para
TFD de los órganos internos son necesarios los láseres a través de fibras ópticas. La figura 465
muestra un esquema de los procesos involucrados en la TFD, de absorción de la luz, a través de
la formación del estado triplete, para la transferencia de energía al oxígeno y la formación de
oxígeno singlete. Las figuras 485 y 486 muestran un esquema de los procesos involucrados en la
TFD, de absorción de la luz, a través de la formación del estado triplete, para la transferencia de
energía al oxígeno y la formación de oxígeno singlete. La absorción de cuantos de luz 10 puede
dar hasta seis moléculas 1O, por lo que el proceso es extremadamente eficiente, y las tasas de
flujo subhipertérmicos pueden ser eficientes. Sin embargo, para evitar tiempos de exposición
muy largos (> 30 min) hay que acercarse al límite de la hipertermia si se aplican concentra-
ciones bajas de sensibilizador en el tejido diana. Con frecuencia este es el caso para la TFD

con ácido 5-aminolevulínico (ALA) ge-

nerado protoporfirina IX (PpIX). Una hi-
pertermia leve durante la exposición a la
luz puede dar buenos resultados, tal vez
incluso de la naturaleza sinérgica. Se cree
que el sinergismo puede estar relacionado
con los efectos de la hipertermia en la re-
paración de los daños TFD subletales, y la
vía de señalización celular también puede
estar implicado.

El oxígeno singlete tiene un tiem-

po de vida corto de 10-40 ns en células
y tejidos. Por lo tanto, su radio de acción
es de sólo 10-20nm. Esto significa que la
TFD actúa selectivamente sobre los ob-
jetivos con altas concentraciones de sen-
sibilizador. La selectividad tumoral de la
TFD se basa en este principio. La selec-
tividad tumoral de la acumulación del
sensibilizador puede estar en relación con
una serie de factores: un tumor de bajo
pH (varios sensibilizadores protonar y
obtener más lipófilo por debajo de pH 7),
una alta concentración de receptores de
lipoproteínas en los tumores (la mayoría
Figuras 485 y 486. Diagramas modificados de Jablonski. Exci- de los sensibilizadores están unidos a las
tación y emisión de fluorescencia de bandas de un tipo de fo- lipoproteínas en la sangre), la presencia
tosensibilizador de porfirina se muestran en la esquina inferior
de microvasos con fugas de bajo drenaje
izquierda.

373
linfático en los tumores, y una alta concentración de macrófagos (tomando hasta sensibilizado-
res agregados) en los tumores.

La exposición a la luz poco después de la aplicación del sensibilizador conduce predo-

minantemente a un daño vascular en los tumores, en particular si los sensibilizadores no son
demasiado lipófilos. En tiempos de aplicación más largos las células tumorales se destruyen.
Además, la TFD afecta el sistema inmunológico. Esto puede explicar porqué a veces se producen
un menor número de metástasis después de la TFD que después de la extirpación quirúrgica de
los tumores.

• Bioestimulación y cicatrización de la herida.

La bioestimulación y la cicatrización de heridas se han reportado aún a más bajas tasas

de flujo de luz CW y dosis que las utilizadas en la TFD. Dado que la polarización y la colima-
ción se pierden dentro de unas pocas décimas de milímetro de penetración en los tejidos, no se
necesitan rayos láser para tales aplicaciones. Sin embargo, están siendo utilizados, y los trata-
mientos a menudo se llaman “terapias láser de bajo nivel bajo”, TLBNs, también conocido como
fotobiomodulación, terapia de láser frío y bioestimulación láser. Cabe destacar que en los países
de Europa del Este TLBN parece aceptarse hasta cierto punto.

Se han propuesto las siguientes aplicaciones: tratamiento de tumores, el tratamiento del

tinnitus o acúfenos, la epilepsia, el dolor, la trombosis, el alivio de la hipersensibilidad a la luz,
la reducción del tiempo de recuperación después de traumas o de la cirugía, el tratamiento de
la hiperlipidemia y el fortalecimiento del sistema inmunológico. Los cromóforos de los posibles
efectos biostimulative son desconocidos, y también lo son las reacciones celulares. Se han noti-
ficado espectros de acción para la bioestimulación de las células en cultivo. Ellos tienen muchos
picos y no apuntan a ningún cromóforo bien definido y conocido. Se han propuesto Efectos
sobre las enzimas mitocondriales implicadas y respiratoria. Se puede concluir que la bioestimu-
lación y la cicatrización de heridas por las bajas tasas de flujo de luz siguen siendo polémica y no
ha sido probada científicamente.

Consideraciones Prácticas en la Medicina Láser

Las utilidades de los láseres en los tratamientos médicos consisten principalmente en

la terapia fototérmica TFT y TDF. Hoy en día, el láser se aplica en ambos casos a casi todas las
disciplinas de la medicina como la dermatología, oftalmología, odontología, otorrinolaringolo-
gía, gastroenterología, urología, ginecología, sistema cardiovascular, neurocirugía y ortopedia
(figura 488). Aunque la terapia fototérmica todavía juega un papel importante en el tratamiento
con láser médico, la TFD se ha establecido como una modalidad de tratamiento para un número
de enfermedades no oncológicas y oncológicas. Al menos se han aprobado siete fotosensibili-
zantes y precursores de porfirina por las agencias reguladoras de salud en muchos países de
TFD y fotodetección de enfermedades (tabla 5). Además, varios fotosensibilizadores de segunda
generación se están investigando en estudios clínicos (tabla 21). La principal ventaja de la TFD
sobre la terapia fototérmica es el efecto selectivo sin hipertermia, de modo que los tejidos sanos
circundantes no se dañan (tabla 21).

• Factores que influencian la elección de un láser.

374
 Figura 487. Terapia láser. Aplicaciones terapéuticas y diagnósticas de los láseres médicos. Steiner H 2003.

La elección de un láser apropiado para una aplicación dada depende de:

(a) las características de absorción del tejido a ser destruido,

(b) la longitud de onda de la radiación emitida,
(c) los parámetros temporales de la energía suministrada, incluyendo el nivel de poten-
cia aplicada (densidad de potencia), la energía total suministrada durante un área determinada,
superficie, (densidad de energía) y la velocidad y duración de la exposición (repetición de pul-
sos) y,
(d) el modo de entrega de la energía del haz a un tejido diana (es decir, la energía pulsada
y continua versus contacto directo o sin contacto con el tejido diana).

• Sistemas de entrega del láser.

El sistema de suministro de láser transmite el haz de láser al objetivo de un tejido (diana,

cromóforo, superficie). Se dispone de varios sistemas de entrega y su elección depende de la lon-
gitud de onda, potencia de operación, tamaño de punto focal deseado y la accesibilidad del sitio
de tratamiento, y la transmisión/características de los elementos ópticos de la absorción. En ge-
neral, los sistemas se pueden clasificar en dos tipos: sin contacto y de contacto. En el tipo de no
contacto sólo con el haz láser interactúa con el tejido objeto con un efecto óptico predominante.

Hay principalmente tres diferentes sistemas de este tipo:

375
 Tabla 21. Fotosensibilizadores aprobados y precursores de porfirina en FD y en TFD.

Tabla 22. Fotosensibilizadores y precursores de porfirina usados en los ensayos clínicos FD y TFD.

1. El brazo articulado y sistema de lentes : un brazo articulado es una serie de tubos

huecos y espejos. El haz de láser se transmite a través de un tubo y luego se refleja en el siguiente
tubo por un espejo en ángulo apropiadamente . Este sistema puede ser adaptado a un micros-
copio de operación (micromanipuladores, micoescáner) o pieza de mano proporcionando una
excelente precisión.

Un haz de luz láser de casi cualquier longitud de onda se puede transmitir con éxito des-
de la salida de apertura de la cavidad del láser hasta su objetivo a través de una secuencia de es-
pejos planos, posicionados de tal forma que reflejen el haz de luz láser en el centro del siguiente
espejo. Es más fácil transmitir un haz de luz colimado de esta forma, debido a que el tamaño de
los espejos es el mismo para todos. En la figura 2-7 se muesra esquemáticamente dicho sistema.

376
 Figura 488. Diagrama esquemático de un brazo articulado típico que trans-
mite el haz de luz de un láser de CO2. Reimpresión de Fisher JC, Basic laser
physics and interactions of laser light with the soft tissue. In: Shapshay, ed,
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987, 52.

Si la reflectancia de cada espejo es R y el número de espejos es nm, la relación de la po-

tencia radiante reflejada al final de la secuencia de espejos de la luz que entra en el extremo
proximal es:

Po/Pi = Rnm

La importancia de una alta reflectancia puede verse en esta ecuación. Si la reflectancia de

cada espejo es de 0.90 y el número de espejos es 7, la relación Po/Pi es de solamente el 47.8%. Sin
embargo, si la reflectancia de cada espejo es de 0.99, la eficiencia transmitida alcanza un 93.2%.

La secuencia de los espejos puede ser fija permanentemente, como en los láseres ut-
lizados en oftalmología, o se pueden montar en varias estructuras tubulares unidas mediante
múltiples codos, con una movili-dad comparable a la de un brazo humano. A este sistema trans-
misor se le denomina brazo articulado. En la figura 488 se muestra de forma esquemática los
elementos esenciales de un brazo articulado típico. El ensamblaje consiste de siete codos rígidos,
metálicos, a 90º, cada uno con un espejo plano en su vértice colocado a 45º de su eje, y dos tubos
largos y rectos. Los primeros cuatro codos están conectados en dos pares conectados y cerrados,
los últimos tres están conectados como un trío. Cada codo puede rotar 360º respecto al próximo
y manteniendo una alineación coaxial de todos los tubos. En la figura 2-8, se indica mediante
una flecha circular la libertad rotatoria de cada segmento del brazo.

Un brazo articulado puede transmitir cualquier haz de luz láser colimado o un haz que
sea ligeramente convergente a un foco más allá del extremo distal del brazo. Para que la trans-
misión del haz de luz sea apropiada, la alineación exacta de los espejos es crítica. Los brazos
articulados se sirven con tornillos para que sea posible alinearlos después de su ensamblaje. A
los espejos se les aumenta sus propiedades reflexivas mediante silicona fundida o cobre. Los
rodamientos que proporcionan la libertad rotacional, impiden el desplazamiento axial o radial
de los codos y de los tubos mientras permiten su rotación con una fricción mínima. La alin-

377
 Figura 489. Diagrama esquemático de un haz de luz láser transmitido a su
objetivo mediante una secuencia de espejos planos. Esta método de entrega
se utiliza en los láseres de neodimio:YAG de pulso ultracorto - Q-switched,
debido a que la densidad de potencia del haz de luz es demasidado alta para
SRGHUVHUWUDQVPLWLGDDWUDYpVGHXQDÀEUDySWLFD3DUDTXHHOKD]GHOX]
OiVHUSXHGDWHQHUXQDWUDQVPLVLyQHÀFLHQWHODUHÁHFWDQFLDGHORVHVSHMRV
adquiere una importancia crítica.

eación de un brazo articulado es delicada. Es importante evitar golpear el brazo para que todo
este sistema de espejos no se desplace y se puedan desalinear todo este sistema de espejos, ya
que para que tenga la mayor eficacia transmisora, el haz de luz se debe reflejar en el centro de los
espejos.

El extremo distal del brazo acaba en la pieza de mano con una lente focalizadora para
que se pueda utilizar como un instrumento quirúrgico. El brazo articulado se puede acoplar
también a un micromanipulador para su utilización con un microscopio quirúrgico, o a un
HQGRVFRSLR WDQWR UtJLGR FRPR ÁH[LEOH ODSDURVFRSLR EURQFRVFRSLR DUWURVFRSLR HWF (VWRV
aparatos se discutirán en detalle en las secciones siguientes.

Las principales desventajas de un brazo articulado son: su sensibilidad a impactos con

REMHWRVGXURV\VXÁH[LELOLGDGUHODWLYDPHQWHOLPLWDGDFXDQGRVHFRPSDUDFRQXQDÀEUDySWLFD
6XVPD\RUHVYHQWDMDVVRQXQDWUDQVPLVLyQGHDOWDHÀFDFLDGHOKD]OiVHUGHXQDJUDQYDULHGDG
de longitudes de onda, una preservación de la coherencia, TEM del haz y la capacidad de trans-
mitir millones de vatios de potencia radiante en forma de pulsos o miles de vatios en modo
contínuo. Se puede controlar la densidad de potencia del haz colimado en el interior del brazo
articulado mediante la elección del diámetro del haz de luz láser, que está en la discreción del
diseñador.

2. La fibra óptica: Para aquellos láseres cuyas longitudes de onda se encuentran en el

rango de los 300 a los 2.100 nm, el sistema de entrega que se utiliza en la cirugía, con la exclusión
virtual de todos los otros, es la fibra óptica de cuarzo. Esta es un monofilamente delgado de
dióxido cristalino de silicio que puede tener una extensión de 4-6 metros de longitud, y que está
cubierto con una capa delgada adherente de otro material que se llama revestimiento (cladding)
y que tiene un índice de refracción menor que el de la base del cuarzo. Las fibras para utilización

378
a pulso en cirugía general tienen también una envoltura externa con un espacio anular pequeño
entre esta y el revestimiento de la fibra para permitir la transmisión de gas o líquido para re-
frigerar la fibra y su dispositivo final. Ambos, el revestimiento (cladding) y la envoltura (jacket)
pueden fabricarse a base de materiales poliméricos adecuados. Las fibras que están diseñadas
para utilización en el interior de arterias no suelen incorporar la envoltura o funda para que el
diámetro externo sea el menor posible.

Una de las mejores combinaciones de material para la fabricación de fibras quirúrgicas,

es un núcleo de cuarzo de alta pureza y un revestimiento de teflon FEP, copolímero de tetraflu-
oroetileno-hexafluoropropileno. Este copolímero tiene el índice de refracción más bajo (en el
orden de 1.35) que cualquier otra sustancia fácilmente disponible que se pueda utilizar como
revestimiento.

Las fibras ópticas son fibras ópticas delgadas , flexibles recubiertas con nylon opaco o
carcasas de metal , que puede transmitir la radiación visible e infrarrojo cercano por la reflexión
fuera de la carcasa opaca . Las fibras ópticas se pueden utilizar en conjunción con alcances rí-
gidos o flexibles para proporcionar la cirugía mínimamente invasiva . Recientemente flexibles
biocompatibles sílice , fibras ópticas con disparo lateral y difundir consejos para la entrega de
alta potencia de la irradiación con láser ha demostrado ser prometedor para una serie de indi-
caciones médicas .

3. Guías Ópticas Reflexivas Huecas. En la última mitad de la década de los años ochen-
ta, varias compañías introdujeron tubos huecos para la transmisión de la luz que emite un láser
de CO2. Dichas guías tubulares huecas se pueden fabricar de cualquier material metálico como
acero inoxidable o aluminio, con la superficie interna altamente pulida, o de una superficie

Figura 490. Diagrama esquemático de una fibra óptica mostrando el núcleo

(core) y revestimiento (cladding). Los rayos del haz de luz láser que entran
en el extremo proximal de la fibra dentro del ángulo de aceptación (a) serán
totalmente reflejados internamente en cada incidencia de la interfaz nú-
cleo-revestimiento. En cualquier plano que contenga el eje de la fibra (cualqui-
er plano diamétrico), el ángulo de incidencia del rayo de luz sobre la interfaz
núcleo-revestimiento (ej.: el ángulo entre el rayo y el radio al punto de inci-
dencia) debe ser siempre mayor que el ángulo crítico para que no suceda una
reflexión total interna. Este ángulo crítico se da en la siguiente fórmula: sin fc
= n1/n2. Esto es siempre verdad para los rayos que entran en una fibra recta
dentro del ángulo de aceptación. Sin embargo, cuando un rayo entra exacta-
mente en el ángulo de aceptación choca con la interfaz núcleo-revestimiento
en el interior de una curva de la fibra, el ángulo de incidencia será menor que el
ángulo crítico y se perderá algo de su intensidad por la transmisión a través de
la interfaz. De esta forma, los rayos más externos del cono de luz que entran en
la cara proximal de la fibra se atenuarán por las curvas a lo largo de la longitud
de la fibra. Nótese que n0<n1<n2.

379
externa metálica alineada con un material dieléctrico. La sección transversal de estos tubos es
circular habitualmente, aunque también se han utilizado rectangulares.

Varios metales, principalmente el aluminio, pulidos hasta que todas las micro-irregular-
idades superficiales sean mucho menores que la longitud de onda de la luz, tienen una reflec-
tancia alta en el subespectro que va desde los ultravioletas medios a los infrarrojos medios, para
los rayos que normalmente inciden en la superficie. Su reflectancia se eleva hasta el 100% para
los rayos que que inciden en la superficie con una incidencia rasante (q - 90º). Los materiales
dieléctricos tienen una reflectancia baja para una incidencia normal ((q = 0º) en las superficies
pulidas, normalmente entre el 2% y el 8%, pero para incidencias rasantes, su reflectancia se
aproxima al 100%. Por lo tanto, un tubo metálico, cilíndrico, delgado, hueco o dieléctrico con
su superficie interna pulida puede transmitir un haz de luz con una eficacia entre el 40 y el 90%,
siempre y cuando se cumplan las condiciones siguientes:

A. Que el haz de luz sea colimado o ligeramente convergente cuando entra en el tubo y que el
diámetro del haz sea ligeramente más pequeño que el diámetro interior del tubo.

B. La sección transversal del haz debe ser de la misma geomertría que el tubo (ej.: circular).

C. Que la longitud del tubo sea igual o menor de un metro.

Estos tubos huecos transmiten un haz láser convergente por múltiples reflexiones ras-
antes de los rayos desde su superficie interna. El haz emergente en el extremo distal tendrá siem-
pre una divergencia cónica, incluso en los hace perfectamente colimados, como resultado de la
difracción. Para los haces de luz láser que entran de forma convergente, el haz saliente tendrá
una divergencia debido a las reflexiones rasantes de los rayos externos en el interior del tubo.
Esta divergencia está típicamente entre 4º y 10º.

Un tubo recto es el que tiene una eficiencia de transmisión más alta para un diseño dado.
Si está ligeramente curvado la eficiencia desciende bruscamente, porque el número de reflex-
iones internas aumenta para cada rayo y la reflexión en cada choque disminuye abruptamente
para ángulos de incidencia ligeramente menores de 90º. En el plano de curvatura de un tubo,
cada ángulo de incidencia se reduce por una cantidad que es inversamente proporcional al
radio de la curvatura.

Los tubos metálicos pulidos internamente son los mejores para la transmisión de luz
láser, ya que la reflexión total en ángulos de incidencia entre 60º y 90º es mucho más alta para
los materiales metálicos que para materiales dieléctricos de igual superficie. Sin embargo, las
dificultades prácticas de pulimiento de tubos metálicos huecos, largos, cilíndricos y el man-
tenimiento de estas superficies libres de contaminación y de corrosión no son triviales. Ya que
los materiales dieléctricos son relativamente fáciles de diseñar, extrudir o modelar en los tubos
delgados y huecos con superficies internas lisas y son químicamente inertes a la contaminación
atmosférica y biológica, estos tubos largos se hacen comúnmente de acero inoxidable en el exte-
rior para darle resistencia mecánica, alineados con tubos dieléctricos en el interior.

Para una geometría fija, un haz láser tendrá una atenuación de su intensidad que es ex-
ponencial a su longitud, pero el factor de atenuación es mucho más alto que para una fibra óp-
tica de la misma longitud y diámetro del núcleo. Desafortunadamente, algunas compañías que
ofrecen tubos como sistema de transmisión, con el propósito de venta, se refieren a ellos como

380
firas. Mientras puede qe esto no sea una decepción deliberada por parte de los fabricantes, da
lugar a confusiones a los usuarios de dichos aparatos.

Varios fabricantes de láseres de CO2 ofrecen tubos quirúrgicos para su venta, incluyendo
Luxar Corporation (Bothell, WA), Heradeus Lasersonics (Milpitas, CA), Surgilase, Incorporat-
ed (Warwick, RI), and Laser Engineering, Incorporated (Milford, MA). El líder en el desarrollo
de tubos huecos durante años ha sido Luxar, la única compañía que ofrece un láser quirúrgico
con un tubo largo de 1.5 metros flexible, en lugar de un brazo articulado y una variedad de tu-
bos rígidos y flexibles como piezas de mano para los brazos articulados de otras compañías de
láseres.

Se deberían hacer algunas reflexiones finales respecto a los tubos huecos transmisores
del haz láser. Primero, debido a que es necesaria una corriente de gas purgante a través del cal-
ibre de un tubo hueco para mantener fuera del tubo distal el humo y los detritus tisulares, se
utiliza habitualmente gas de dióxido de carbono, el nitrógeno es peligroso porque puede produ-
cir embolismos de gas en el torrente circulatorio del paciente. Una gran flujo de gas de dióxido
de carbono absorbe la radiación a la característica longitud de onda del láser de CO2, 10.600
nm. Por lo tanto, con una utilización prolongada una luz de pipa quirúrgica puede tener su ex-
tremo distal caliente por la corriente de gas emergente calentado. Esto no es normalmente un
problema, ya sea en términos de la temperatura distal o en términos de atenuación del haz láser
transmitido. Segundo, una pipa de luz hueca, extremo distal del brazo quirúrgico, por donde se
entrega la energía láser a los tejidos, a igual que una fibra óptica, distorsiona el TEM del haz de
luz láser. Cualquier instrumento colocado en el extremo distal del foco del haz emergente no es
capaz de producir un diámetro focal mucho más pequeño que el diámetro interno de la pipa de
luz. La densidad de potencia resultante en el objetivo quirúrgico, por tanto, estará controlada
por potencia total trasmitida, que puede ser de hasta 20 vatios con el diseño apropiado.

4. Instrumentos Finales para los Sistemas de Entrega de Luz Láser En general, los in-
strumentos finales de entrega de un sistema láser se utilizan para guiar, para enfocar, o de alguna
otra manera para condicionar el haz láser de tal forma que tenga el efecto quirúrgico deseado
en el tejido. Los instrumentos finales básicos son de seis tipos: (1) el extremo distal sencillo del
sistema de entrega láser (fibra óptica o tubo hueco); (2) una pieza de mano focalizada de un bra-
zo articulado; (3) una sonda corta, portátil, adherida por un acoplador óptico al final del brazo
articulado; (4) un micromanipulador para guiar y enfocar el haz desde un brazo articulado; (5)
una sonda al final de la fibra óptica conectable < > desmontable en contacto con el tejido; y (6)
el extremo distal de una fibra óptica contorneada especialmente para ser colocada en contacto
con el tejido diana. Estos instrumentos finales se discutirán en las secciones siguientes.

Habitualmente se utiliza una fibra óptica para la entrega de un haz láser directamente al
objetivo quirúrgico sin añadir ningú instrumento de entrega en el extremo distal. En tal caso,
es necesario que la cara distal de la fibra esté pulida y sea perpendicular al eje del plano de la
superficie, de tal foma, que el haz de luz emergente sea divergente cónicamente y que la distri-
bución transversa de la densidad de potencia sea simétrica a cualquier plano que se encuentre
a través del eje de la fibra, sin ninguna distorsión local. Es fácil juzgar que esto es así pues, al
menos en una primera aproximación teniendo el extremo distal de la fibra perpendicular a una
superficie plana, blanca, a una distancia de 1 cm y observar el patrón de la luz reflejada de la luz
guía del láser mientras el haz quirúrgico del láser está apagado. Si el extremo distal de la fibra
está propiamente cortado y pulido, la luz reflejada solamente variará en su intensidad con la
distancia radial del centro del spot, teniendo una intensidad máxima cerca del centro que dis-

381
minuye gradualmente en la periferia de la circunferencia sin irregularidades o asimetrías de su
intensidad.

Un patrón de luz reflejada que no es circular, es un signo de irregularidad en el extremo

distal de la fibra. Además, cuando se aumenta la distancia entre el extremo distal de la fibra de la
superficie reflectante blanca, el patrón reflejado normal debería ser uniformemente más ténue
sin otros cambios en la geometría que el de tener un mayor diámetro (figura 491).

El extremo distal de una fibra óptica correctamente cortada y pulida es el que se utiliza
normalmente para entregar un haz de luz quirúrgico de láseres de argón, neodimio:YAG, KTP,
colorante (rodamina), al objetivo, sin contacto. Esto permite al cirujano variar la densidad de po-
tencia en la superficie del tejido simplemente acercando o alejando el extremo distal de la fibra.
Una distancia de trabajo típica es de un centímetro. El diámetro del spot (diámetro focal) del
láser en el objetivo deberá ser aproximadamente proporcional a la distancia entre la fibra óptica
y dicho objetivo, y la densidad de potencia variará inversamente al cuadrado de l diámetro del
spot. Este modo de entrega se utiliza frecuentemente en procedimientos quirúrgicos directos,
guiados visualmente y en los endoscópicos.

El extremo distal de una fibra de cuarzo, en algunas ocasiones, se pone en cntacto con
el tejido deli-beradamente o inadvertidamente. Si esto sucede con el láser encendido, el tejido
puede ser vaporizado o coa-gulado, dejando detritus adheridos en la punta de la fibra. El pro-
ducto final de la combustión (rotura térmica) de un material orgánico, es el carbón, el cual tiene
una potente absorción de todas las longitudes de onda. El carbón es un material refractario que
sublima de estado sólido a vapor a temperaturas de alrededor de los 3.000 ºC. Por lo tanto, una
irradiación continuada del detritus tisular va a producir finalmente una incandescencia del car-
bón que terminará fundiendo la punta de la fibra óptica a temperaturas cercanas a los 1.750ºC,
cambiando la forma de la punta a una masa esférica que prácticamente inutilizará la fibra para
continuar la intervención. Cuando esto sucede, se debe retirar la fibra óptica, volver a cortar y a
pulirla para utilizarla de nuevo.

Figura 491. Diagrama esquemático donde se muestra una fibra óptica transmitiendo un haz de luz láser a través de
un plano perpendicular (A) con una cara plana en el extremo, y la misma fibra transmitiendo el mismo haz de luz
láser a través de un plano dentado e irregular (B). El plano irregular en el extremo origina un patrón de luz reflejada
que tendrá una geometría distorsionada y una intensidad irregular.

382
 Piezas de Mano Focalizadoras

Este instrumento se utiliza prácticamente con los láseres de acción percutánea y nor-
malmente se acopla en el extremo distal del brazo articulado del láser o se enrosca en la fibras
óptica. Estas piezas de mano se suelen suministrar por el fabricante del láser, en longitudes
focales de 75, 125 y 150 milímetros, que se corresponden con el spot focal (diámetro del haz de
luz láser emergente) con un diámetro eficaz de 0.17, 0.28 y 0.33 mm. Una pieza de mano típica
suele tener un lente positiva (biconvergente) simple hecha de selénido de zinc, montado inter-
namente cerca de su extremo proximal, de forma cilíndrica, encajada en aluminio anonizado,
conectada permanentemente o desmontable, a una porción distal cónica que está fa-bricado de
aluminio anonizado o de un polímero rígido. Al extremo distal de este cono, se suele conectar
un distanciador con una de las longitudes mencionadas anteriormente, de forma para-axial,
donde el haz de luz láser después de atravesar la lente convergente o focalizadora, adquiere su
mayor intensidad (plano focal), en el siguiente capítulo se hablará del diámetro eficaz del haz
láser. El plano focal se obtiene cuando la punta de este dispositivo toca la superficie del tejido a
tratar, este tejido estará en el plano focal de la lente. Un tubo pequeño metálico entra en la pieza
de mano justo distal a la lente al cual se le conecta un tubo plástico flexible que emite un flujo
de dióxido de carbono con el propósito de enfriar la lente y mantenerla en lo posible, fuera del
alcance de los detritus tisulares y de la corriente de humo que genera la acción del láser sobre el
tejido. Estos detalles se muestran esquemáticamene en la figura 492.

Para los procediemintos que requieran esterilidad, las lentes y sus alojamientos pueden
ser esterilizados mediante gas, generalmente óxido de etileno, y la porció distal cónica se puede
esterilizar en autoclave. El brazo articulado se puede cubrir con mangos estériles hasta donde se
inserta la pieza de mano.

Micromanipuladores

Figura 492. Diagrama esquemático de los detalles de una pieza de mano típica quirúrgica de un láser de CO2. El
tubo flexible insertado en el extremo superior de la pieza de mano y emite un flujo de gas de CO2 para evitar que
el detritus tisular salpique en la superficie distal de la lente y también contribuye al enfriamiento de la misma.

383
 Como su nombre sugiere, un micromanipulador permite al cirujano dirigir el haz del
láser con una alta resolución de movimiento mientras mira el objetivo quirúrgico a través de un
microscopio. En este contexto, una alta resolución de movimiento significa que, el más pequeño
desplazamiento controlable del spot focal sobre el objetivo, es considerablemente más pequeño
que el diámetro del spot focal. En los micromanipuladores modernos se puede ajustar el diámet-
ro del spot focal al igual que la longitud focal del instrumento. Desde los microscopios quirúr-
gicos binoculares, como los fabricados por Zeiss y Wild, tienen longitudes focales que alcanzan
de los 200 a los 500 mm, casi todos los fabricantes de láseres de CO2 ofrecen longitudes focales
ajustables ya sea escalonada o continuamente, cubriendo la mayoría de la escala. La gama com-
pleta de diámetros focales disponibles, no siempre en el mismo micromanipulador, está alrede-
dor de 0.2 mm a 4mm. En general, los haces focales más pequeños están disponibles solamente
en las longitudes de onda más cortas: la ecuacuón 1-13 en el capítulo 1, muestra que el diámetro
efectivo mínimo de un haz de luz láser gausiano es directamente proporcional a la longitud focal
de la lente. Un micromanipulador bien diseñado para un láser de CO2 podría tener un diámetro
focal mínimo de 0.50 mm a 30 mm, que es la longitud focal que se utiliza con más frecuencia en
ginecología.

No es aconsejable considerar solamente el diámetro mínimo eficaz como una figura de

mérito. Como se muestra en el capítulo 4, el diámetro de ebullición de un haz láser de CO2 au-
menta con la elevación de la potencia total del haz.
Un micromanipulador típico desvía el haz láser hacia la superficie del objetivo me-
diante un espejo dirigido que está montado entre las trayectorias binoculares de la visión del
microscopio, de tal forma, que el eje del haz, cuando el spot focal está centrado en el campo de
visión, está en el medio enre los dos ejes visores. En un micromanipulador bien diseñado, el
espejo no debería ser visible nunca para el cirujano como una sombra en su imagen del objetivo.

Aunque se han utilizado múltiples diseños desde que la American Optical Company
construyó el primer micromaniopulador quirúrgico en 1.966, el mecanismo que se utiliza ha-
bitualmente en la actualidad es una variante del esquema siguiente. Se monta un espejo plano,
pequeño, circular, en el plano medio de un hemisferio, por resorte al resto dentro de un tronco
cónico corto que es fijo entre los ejes ópticos de visión del microscopio. Una varilla con des-
viación radial unida a un hemisferio, opuesto y perpendicular, el extremo del tronco cónico y
estrecho se extiende hacia fuera, y se acopla con otra barra que pasa diametralmente a través de
otra, una esfera completa similarmente montada en un segundo tronco cónico y coaxial co el
primero. El extremo distal de la varilla que pasa a través de la segunda esfera, tiene una longitud
libre de varios centíme-tros y se la denomina palanca de control o mando, denominado común-
mente en anglosajón por el término de joystick. La presión que sostiene la segunda esfera en su
tronco cónico es ajustable apretando o aflojando un collar con estrías en la base de la palanca, fi-
jando el arastre friccional del mando. La ventaja mecánica del acoplamiento es tal, que el manejo
del extremo libre de la palanca, entre los dedos pulgar e índice del cirujano, se mueve con una
dislocación mucho más grande que el punto focal (spot) del rayo láser en el objetivo quirúrgico.
Este mecanismo se muestra esquemáticamente en la figura 493.

• Seguridad Láser.

Como los láseres son herramientas potencialmente peligrosas y con el uso indebido de
los mismos pueden ocurrir lesiones térmicas devastadoras. Tanto las agencias reguladoras en
todo el mundo han propuesto lineamientos de seguridad para el funcionamiento de los láseres
mediante el establecimiento de límites de exposición al láser y la exposición máxima permisible

384
 Figura 493. Diagrama esquemático del mecanismo bola-barra que se utiliza en los micromanipuladores
mecánicos modernos.

(MPE/EMP). Como diversos tejidos toleran diferentes niveles de potencia del láser a diferentes
longitudes de onda, se han hecho varios estándares MPE para diferentes tejidos tales como la
piel y los ojos. Basado en el estándar error máximo permitido para un láser específico con un
diámetro de haz conocido y divergencia, la distancia de trabajo de seguridad para el haz de láser
específico en clínicas y laboratorios se puede calcular como un documento de seguridad del
láser. Todo el personal involucrado debe estar plenamente familiarizado con el documento de
seguridad, así como obtener la seguridad de una formación práctica con láser. Aunque las nor-
mas de seguridad láser no se aplican a la exposición del paciente en el sitio diana, la exposición
accidental al paciente por una mala dirección del haz que pueda dañar debe evitar la piel y los
ojos.

Generalmente, la piel es un blanco fácil para un haz de láser debido a su alta probabilidad
de exposición al láser. Una vez dañada, el efecto térmico de colagenización del láser inducido en
la dermis puede durar varios meses, que además retrasa la cicatrización y promueve la fibrosis.
Antes de que comience el proceso de reepitelización el calor que daña el tejido epitelial debe ser
remodelado, ya sea por desprendimiento de la necrosis coagulativa o reparación bioquímica de
las células lesionadas sub-letalmente. Mientras que la dermis se expone al aire, los fibroblastos
se activan cada vez más, lo que resulta en un aumento en la deposición de colágeno. Afortuna-
damente, la piel es relativamente resistente a la luz debido a la protección de la capa epidérmica
pigmentada.

El órgano más vulnerable del cuerpo humano es el ojo. A diferencia de la piel, la córnea
del ojo no tiene la capa protectora externa de las células pigmentadas. En particular, la lente
ocular enfoca el haz láser incidente en la retina con un punto muy pequeño para producir una
alta densidad de potencia. Esto puede producir un agujero por quemadura en la retina. Puesto
que la irradiancia del haz láser en la retina se puede multiplicar por un factor de 100.000 en
comparación con la irradiancia sobre la córnea, incluso un láser de baja potencia puede resultar
en daños a la retina sin dañar la córnea y a otros tejidos oculares. Cabe señalar que sólo los rayos
láser visibles e infrarrojos cercanos pueden dañar la retina, como la luz de estas longitudes de
onda puede penetrar en las capas acuosas delante de la retina y finalmente, alcanzar el epitelio
pigmentado de la retina. Los láseres UV e infrarrojo lejano, por otro lado, pueden ser absorbidos
por la córnea dando lugar a daño de la córnea cuando la densidad de potencia de un láser esté

385
sobre el umbral. Por lo tanto, el estándar de error máximo permitido para la retina es diferente
de los de la córnea y otros tejidos del ojo. Hoy en día, están disponibles las gafas de seguridad de
láser para un láser específico y la utilización de gafas protectoras es obligatoria, ya que el reflejo
de parpadeo de los ojos no es lo suficientemente rápido para evitar que la luz del láser alcance
la delicada retina. Además, las ventanas de la sala de láser deben estar cubiertas y las puertas se
bloquean durante el uso del láser. Deben colocarse las señales de advertencia de peligro apropia-
das en las proximidades de la sala de láser.

Los láseres pueden producir contaminantes aerotransportados potencialmente peligro-

sos de la fotovaporización de tejido. El tejido vaporizado ha sido referido como penacho o humo
de láser. Los productos pirolíticos inducidos por el láser son similares a las que resultan de una
barbacoa. Contienen productos tóxicos y carcinógenos conocidos como las nitrosaminas. Un
sistema de ventilación de escape local debería ser necesario en el quirófano o en la sala de un
láser para reducir el riesgo de la respiración crónica del humo generado por el láser. (Nota: ver
capítulo cinco de utilización segura de los láseres en cirugía y clasificación de los láseres en el
libro láser 1 - Guía médica básica de la ciencia del láser, Dr. Hilario Robledo).

Aplicaciones Terapéuticas de los Láseres

• Láseres en dermatología y cirugía estética láser.

Los láseres se introdujeron en la especialidad de dermatología a mediados de la década

de 1960. Debido a la accesibilidad de la piel para el examen y el estudio por los láseres, los der-
matólogos y los cirujanos láser juegan un papel muy importante en la definición de la utilidad
clínica y las limitaciones de los sistemas de láser. También han ayudado a definir la especificidad
de la interacción láser-tejido que mejora aún más la utilidad de estos dispositivos. En el capítu-
lo de consideraciones éticas en la cirugía cosmética láser se abundará más en el concepto que
para poder realizar procedimientos láser es imperativo el conocimiento de la física láser y su
interacción tisular, que como se ha dicho en el preámbulo de este libro, no es exclusivo de nin-
guna especialidad y creo firmemente que la cirugía láser debería ser considerada una verdadera
especialidad, de hecho, en la actualidad, ya forma parte al menos de las formaciones postgrado
específicas de algunas universidades en España con el reconocimiento europeo, al igual que las
titulaciones específicas láser existentes en Estados Unidos.

Cuando las características de absorción de un tejido objetivo se corresponden precisa-

mente con una longitud de onda de láser ideal, se puede producir la máxima especificidad de
la interacción láser-tejido. La propiedad óptica de la piel es un determinante importante para la
selectividad de efectos láser. Hay dos cromóforos principales en la piel: hemoglobina oxigenada
con tres picos de absorción a 418, 542 y 577 nm; y la melanina que tiene una gama muy amplia
de absorción. Además, el agua es el componente clave del tejido de la piel que puede afectar a la
calidad de los efectos térmicos que van desde los cambios estructurales de las proteínas a tempe-
raturas de 42-45 ºC, a la coagulación a 50-60 ºC y vaporización a por encima de 100 ºC.

Hay un gran número de láseres que se utilizan para diversos tipos de indicaciones en
la medicina y en la cirugía cutánea láser incluyendo longitudes de onda visibles de colorante
pulsado, rubí, KTP, diodo, alejandrita y longitudes de onda infrarrojas de CO2, Nd: YAG. El
efecto principal de los láseres en tejido de la piel es la fototermólisis y las indicaciones comunes
de la piel tratadas con láser son lesiones vasculares, tumores benignos y malignos, lesiones in-
fecciosas, lesiones pigmentadas y tatuajes y un número de condiciones cosméticas. En general,

386
los láseres utilizados correctamente causan efectos secundarios limitados con pocas molestias,
existen riesgos menores que en otros procedimientos no láser de infecciones, alteraciones de la
pigmentación y de alteraciones cicatriciales.

Una de las lesiones vasculares cutáneas más comúnmente tratada con láser es la man-
cha de vino de Oporto (PWS). El PWS tiene una incidencia de alrededor del 0,4% de los recién
nacidos son marcas de nacimiento vasculares benignas compuestas de una dilatación de los
capilares en la piel superficial y profunda que resulta en un color rojizo a decoloración púrpura.
La mancha de vino Oporto pueden causar traumas psicológicos significativos y una reducción
en la calidad de vida. El tratamiento de los PWS incluye la radiación ionizante, la criocirugía,
injertos de piel, pero los láseres proporcionan el tratamiento de elección para la mayoría de los
pacientes hoy en día. La absorción por la oxihemoglobina intravascular en el rango de luz visible
de un láser puede inducir fototermólisis para destruir los vasos sanguíneos enfermos de forma
selectiva sin afectar a los tejidos circundantes y causar cicatrices, las alteraciones vasculares más
profundas o en los PWS del adulto es necesario utilizar longitudes de onda más largas en el in-
frarrojo cercano como el láser de neodimio:YAG. Se han utilizado varios tipos de láseres para el
tratamiento de los PWS, pero el láser de colorante pulsado (PDL) es el tratamiento de elección
con las longitudes de onda de 585-595 nm. El láser de KTP con una longitud de onda menor de
532 nm todavía se utiliza para el tratamiento PWS con la ventaja de causar menos púrpura. La
TFD se aplica ahora también para el PWS. A diferencia de la coagulación inducida por el PDL,
la TFD utiliza irradiación continua con poca luz sin efecto fototérmico para activar un fotosen-
sibilizador que se ha acumulado en los vasos enfermos y por lo tanto destruye selectivamente los
vasos.

Aunque la terapia con láser térmico se utiliza para el tratamiento de tumores de la piel,
la TFD con ALA o su éster metílico se ha aplicado recientemente para el tratamiento de las le-
siones premalignas y malignas cutáneas. El principio de ALA-TFD es que en la etapa inicial de
la vía de biosíntesis de hemo en células de ALA se forma a partir de glicina y succinil CoA. El
último paso es que la enzima limitante de la velocidad, ferroquelatasa, cataliza la inserción de
hierro ferroso en la PpIX (un potente fotosensibilizador) en la mitocondria. Mediante la adición
de ALA exógeno, la PpIX origen natural se acumula con un alto grado de selectividad en los
tumores posiblemente debido a la limitada capacidad y/o baja actividad de ferroquelatasa. Por
consiguiente, esta selectividad se ha explotado para su aplicación en fotodetección y la TFD de
tumor como una alternativa a la administración de fotosensibilizadores exógenos. Los benefi-
cios de la TFD basada en el ALA incluyen la reducción de fotosensibilidad de la piel (1 ó 2 días
en comparación con 1 o 2 meses con algunos otros fotosensibilizadores), fácil administración
(tópica u oral) y el uso de repetición si fuera necesario. La TFD con la aplicación tópica de ALA
o su éster metílico (MAL) ya ha sido aprobado por las agencias reguladoras de muchos gobier-
nos para el tratamiento de la queratosis actínica y de de los carcinomas de células basales.

Los láseres Qs (Q-switched/Q-conmutados) y ahora los láseres Ps (picosegundos) con

una intensidad de pico energético alto y de pulso corto, se utilizan para la fragmentación de los
pigmentos de los tatuajes no deseados, lesiones pigmentadas benignas (melanosomas). El láser
de excímeros de 308 nm es eficaz en el tratamiento de la psoriasis, vitíligo. Además, el láser se
aplica para muchas otras lesiones vasculares tanto faciales como en los miembros inferiores,
exéresis de tumoraciones cutáneas. restauración cutánea ablativa y no ablativa, como se ha ex-
plicado en las secciones previas de los láseres tanto ablativos como los no ablativos, depilación y
en la cicatrización de las heridas o en el tratamiento de las alteraciones cicatriciales.

387
• Láseres en oftalmología.

Ningún campo ha sido testigo de los grandes logros con los láseres que en la oftalmo-
logía. La ventaja en este campo es la capacidad de un rayo láser para entrar en el ojo sin causar
lesión. En la década de 1940 , Gerd Meyer- Schwickerath , un oftalmólogo alemán, fue pionero
en utilizar la energía del sol para “soldar“ la retina del epitelio subyacente. Esta fue la primera
cirugía ocular mediante la coagulación por la luz de la retina. La oftalmología fue quizás la
primera subespecialidad en medicina en utilizar la luz láser para tratar a los pacientes . Inme-
diatamente después de la invención del primer láser en 1960 , Campbell utilizó un sistema de
transmisión láser confocal para la primera coagulación con láser de la retina en 1961. Hoy en día
, los láseres son indispensables para la microcirugía eficaz y mínimamente invasiva del ojo. El
sistema de enfoque de la córnea (cirugía refractiva) y el cristalino utiliza rayos láser para un en-
foque nítido en el interior del ojo. En realidad, esto conlleva un riesgo de lesiones, pero también
tiene considerables posibilidades terapéuticas . En general, la energía láser tiene cuatro efectos
diferentes de interacción luz - tejido en el ojo : fotodisrupción , fotoablación , fotocoagulación y
las reacciones fotoquímicas.

La fotodisrupción utiliza la energía mecánica de un láser para crear microexplosiones, la

formación de plasma expandido, ondas acústicas y cavitaciones con el fin de cortar las estructu-
ras intraoculares con un mínimo daño térmico. El láser Nd: YAG, que puede inducir un efecto
fotodisruptivo para hacer pequeños agujeros, se aplica para iridotomía en el glaucoma pupilar
causado por aumento de la presión en el ojo, y también para la capsulotomía.

La fotoablación implica un daño térmico mínimo. La hipermetropía, la miopía y el as-

tigmatismo pueden corregirse mediante queratectomía fotorrefractiva (PRK/QFR) con ablación
no térmica mediante un láser excímer en el ultravioleta lejano. La queratomileusis in situ asis-
tida por láser (LASIK) es un tipo común de la PRK y se realiza en el lecho estromal mediante la
creación de un colgajo plano-con bisagras con un microqueratomo.

La fotocoagulación utiliza la energía térmica de un láser para sellar fugas de los vasos
sanguíneos. El láser de argón es una modalidad estándar para la coagulación de la retina de en-
fermedades tales como la retinopatía diabética y las enfermedades vasculares. En el tratamiento
del glaucoma, la coagulación focal puede ser inducida dentro de la malla trabecular del ángulo
antero-cámara con el láser de argón utilizando una alta energía para hacer que el flujo de salida
del humor acuoso, lo que disminuye la presión intraocular. Los láseres excímer y de Er-YAG,
también pueden utilizarse para producir unos pequeños orificios en la malla trabecular.

El efecto fotoquímico generado por TFD con verteporfina y un láser de baja energía se
utiliza para el tratamiento de la neovascularización coroidea (NVC) secundaria a degeneración
macular relacionada con la edad (AMD). Hasta hace poco, el único tratamiento que había pro-
bado ser beneficioso era la fotocoagulación con láser térmico. Sin embargo, los daños a la retina
con láser térmico que recubre la CNV, por lo que es problemático para las lesiones que afectan
el centro foveal. La aplicación fotoquímico ha demostrado reducir el riesgo de pérdida de visión
moderada y severa en pacientes con NVC subfoveal predominantemente clásica secundaria a la
degeneración macular (DMAE).

El oftalmoscopio láser de barrido es una herramienta diagnóstica para los trastornos

oculares. El principio es que un haz de láser de bajo nivel de centrado se utiliza para explorar
el fondo del ojo para proporcionar una imagen digital y de fluorescencia de la retina, en el que

388
puede medirse la profundidad de la copa óptica y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la
retina.

• Láseres en odontología.

Los láseres más comunes que se utilizan hoy en día en los diferentes campos de la odon-
tología clínica son: argón, KTP, HeNe, diodo, Nd: YAG, ERCR: YSGG, Er: YAG y CO2. Entre
ellos el láser de He-Nel y el láser de diodo (LD, 632 nm), de baja potencia se aplican a fotodetec-
ción y TFD. Estos campos incluyen principalmente periodoncia, endodoncia, aplicaciones sobre
el tejido duro, la cirugía de los tejidos blandos y la odontología estética.

Las enfermedades periodontales se encuentran entre las enfermedades infecciosas más

prevalentes, con el 75% de las personas de edades comprendidas entre los 35 y 44 años, y el 95%
de la población mayor de 65 años están afectados. La mayoría de las bacterias patógenas en la
cavidad oral están presentes en forma de agregados complejos (biofilms) en las superficies de los
dientes (conocida como placas dentales). La acumulación de estas biopelículas bacterianas so-
bre la superficie del diente por encima del nivel del margen gingival provoca la disolución pro-
gresiva del esmalte y la dentina subyacente para inducir la caries. Los tratamientos de lesiones de
las caries incluyen la eliminación de la dentina infectada mediante perforación y la restauración
del diente por el llenado con una variedad de materiales. Sin embargo, en lugar de la eliminación
de los microorganismos que infectan por perforación, un enfoque alternativo más atractivo es
matar las bacterias in situ. Estudios recientes han demostrado que las bacterias presentes en
la placa dental y la caries son susceptibles a la fotosensibilización letal del fotosensibilizador
azul de toluidina O o al disulfonado ftalocianina de aluminio a un láser. Esto ayudaría no sólo
en prevenir la caries dental sino también en eliminar la dentina infectada. La periodontitis es
una inflamación crónica debida a la acumulación de biopelículas bacterianas sobre la superficie
de la raíz del diente por debajo del nivel del margen de la encía (placa subgingival). El biofilm
bacteriano induce a la destrucción del ligamento periodontal y un espacio entre el diente y la
encía (bolsa periodontal), lo que resulta en la relajación y finalmente, la pérdida del diente. La
eliminación física de los biofilms subgingivales combinados con la aplicación tópica de agentes
antimicrobianos a la bolsa periodontal es la terapia convencional. Sin embargo, es difícil mante-
ner concentraciones terapéuticas de los agentes antimicrobianos debido a la dilución por la sali-
va y fluido crevicular gingival. La TFD es factible, ya que se puede aplicar un fotosensibilizador
directamente a la bolsa periodontal seguido de irradiación de luz ya sea a través de los tejidos
gingivales finos o a través de una fibra óptica colocada en el bolsillo. Un número de estudios han
demostrado que la TFD puede matar con eficacia las bacterias periodontopatogénicas.

En el caso del sistema del conducto radicular infectado los procedimientos de tratamien-
to de endodoncia son de rutina para agrandar mecánicamente los canales seguidos de riego con
un agente antibiótico y el llenado del espacio afectado. Sin embargo, la compleja anatomía de
los canales de la raíz hace que sea difícil o prácticamente imposible para los procedimientos
rutinarios eliminar por completo las bacterias. La TFD puede ofrecer una alternativa eficaz para
desinfectar y esterilizar los canales debido a la facilidad de acceso de un fotosensibilizador y la
luz.

En general, las ventajas de la TFD más la de los agentes antimicrobianos convencionales

son: (a) un proceso más rápido de matar las bacterias (de minutos a segundos), (b) puede repe-
tirse sin inducir resistencia a los fármacos, y (c) afectar los tejidos circundantes. Los láseres de
argón y los láseres de diodo con una baja potencia se utilizan para excitar a los subproductos

389
de hidroxiapatita y de las bacterianas para la detección de fluorescencia y cuantificación de las
lesiones cariosas oclusales y dentales incipientes en fosas y fisuras. Esta técnica de fluorescencia
tiene una mayor sensibilidad que los métodos convencionales visuales y táctiles. Dado que la
exposición al láser carece de los riesgos de la radiación ionizante, esto permite su uso frecuente
para el seguimiento de las lesiones dentales. Al parecer, lo mejor es la combinación de un siste-
ma de detección de fluorescencia con un láser terapéutico para permitir el diagnóstico y trata-
miento de enfermedades dentales en un solo dispositivo.

Los lásers de ERCR:YSGG y Er:YAG, que funcionan a las longitudes de onda de 2780
nm y 2940 nm, respectivamente, se utilizan para los tejidos dentales duros, incluyendo la eli-
minación de caries y la preparación de la cavidad sin efectos térmicos importantes, los daños
colaterales a la estructura dental y la incomodidad del paciente. Esto se debe a que el esmalte
dental normal contiene agua suficiente y estas longitudes de onda basados en el láser de erbio se
corresponden al pico de absorción de agua, de modo que puedan lograr una ablación efectiva a
temperaturas muy por debajo de las temperaturas de fusión y la vaporización del esmalte. Por
ejemplo, el componente más incómodo en el tratamiento dental es probablemente el taladro
(pieza de mano, fresas). Los láseres de Er:YAG y CRER:YSGG puede perforar en el esmalte y la
dentina, y puede reemplazar al taladro dental con las ventajas de un mínimo de dolor y sin ruido
o vibración. El láser de CO2 también es altamente absorbido por los tejidos dentales duros, pero
no es adecuado para la perforación y el corte del esmalte y de la dentina debido a que su absor-
ción térmica más profunda puede dañar la pulpa dental.

Se pueden realizar mediante láser numerosos procedimientos quirúrgicos para los teji-
dos blandos incluyendo la gingivectomía, la gingivoplastia, la eliminación de la pigmentación
gingival, la frenectomía, la vestibuloplastia, la eliminación aftosa, la escisión de tumoraciones,
etc. Los láseres de argón, KTP, Nd:YAG, ERCR:YSGG y Er:YAG son los que generalmente se uti-
lizan para la cirugía menor de los tejidos blandos, mientras que los láseres de CO2 son adecua-
dos para los principales procedimientos de tejidos blandos por su mayor capacidad de hemos-
tasia. Esto se debe a la absorción eficiente de muchos láseres dentales comúnmente utilizados
por agua y hemoglobina en los tejidos orales. Las principales ventajas de la cirugía láser de los
tejidos blandos reducen el sangrado y el dolor.

Los láseres también se pueden utilizar para la odontología estética como el blanquea-
miento dental. Los láseres de diodo (de 810 a 980 nm) y el CO2 (10600 nm) se usan para inducir
blanqueamiento fototérmico, mientras que el láser de argón (514,5 nm) y el láser de KTP (532
nm), se utilizan para la fotoquímica de blanqueo debido al hecho de que sus longitudes de onda
se adaptan bien a la absorción máxima (510-540 nm) de los compuestos de quelatos formados
entre apatitas, porfirinas y compuestos de tetraciclina.

• Láseres en otorrinolaringología (ORL).

Experimentalmente, el primer láser en otorrinolaringología fue el láser de rubí que se

utilizó en el oído interno de las palomas en 1965. Un láser de Nd:YAG se aplicó entonces a la pla-
ca para las placas otoescleróticas en 1967 y un láser de argón a la cápsula ótica en 1972. Hoy en
día, la tecnología láser se utiliza en casi todas las áreas de la especialidad del oído, nariz y laringe.
Aunque en la actualidad existen y están disponibles comercialmente varios láseres incluyendo
el láser de CO2, como los láseres de argón, KTP, Ho:YAG, Nd: YAG, láseres de diodo, solamente
el láser de CO2 es de uso rutinario como el caballo de batalla en otorrinolaringología debido a
sus excelentes propiedades de corte con poco daño colateral a los tejidos adyacentes. La princi-

390
pal ventaja del láser sobre un escalpelo es, por ejemplo, que cualquier daño a las cuerdas vocales
mediante la cirugía convencional de la laringe puede afectar gravemente al habla, mientras que
el láser permite que las lesiones sean vaporizadas sin daños adicionales a la laringe. Los láseres
también se han utilizado para tratar los ronquidos por el recorte de la distancia de parte de la
úvula o por la remodelación de la misma mediante láseres de erbio:YAG.

El láser de CO2, con la ayuda de un microlaringoscopio, así como un sistema de entrega,

ofrece una clara ventaja en el manejo de los pólipos, nódulos, quistes, leucoplasia, estenosis sub-
glóticas, napas, hemangiomas capilares, etc en laringología. El tratamiento de estas condiciones
necesita una atención cuidadosa para preservar el mecanismo fonatorio, ya que el ligamento vo-
cal puede estar implicado. Los micromanipuladores de última generación de los láseres de CO2
tienen una excelente precisión en el tratamiento de ciertas condiciones tales como los pólipos
hemorrágicos y el edema de Reinke. Con el ajuste de las densidades de energía apropiadas en un
modo pulsado, los capilares se sellan durante la cirugía obteniendo una hemostasia que facilita
la incisión y la disección. La parálisis bilateral de las cuerdas vocales, un trastorno neuromuscu-
lar que causa disnea, se puede tratar con láser para obtener unas vías respiratorias satisfactorias
y aptas para la fonación. El tratamiento de los tumores de la laringe con láser ha sido objeto de
muchos debates y controversias, a pesar de que los láseres son el método de elección para el
tratamiento de la papilomatosis respiratoria recurrente.

En rinología, casi cualquier lesión en la cavidad nasal puede ser tratada con un láser.
La mucosa nasal es muy vascular y los procedimientos quirúrgicos convencionales (pinzas de
agarre, concótomos, ganchos de mucosa, curetas) en la nariz causan sangrado profuso, que
oscurece la visión quirúrgica y hace que los procedimientos se vuelven un poco “a ciegas”. El
campo relativamente sin sangre ofrecido por un láser y un dispositivo de aplicación endoscópi-
co proporciona un procedimiento quirúrgico con un mejor control visual del campo quirúrgico
y de las estructuras circundantes. En general, la descongestión preoperatoria eficaz de la mucosa
nasal con un láser es casi universalmente útil. Los beneficios de la administración nasal de láser
dependen de la naturaleza de la lesión, la energía láser, así como la longitud de onda, la técnica
quirúrgica y la experiencia del operador.

En la otología, las aplicaciones del láser para la cirugía del oído son todavía muy limi-
tadas. La intervención quirúrgica en el oído implica en gran medida la eliminación de hueso
bruto. La energía proporcionada por un láser puede ser utilizado para llevar a cabo ciertos pasos
del procedimiento en el que se requiere un grado extremo de finura o donde los procedimientos
convencionales puede producir efectos no deseados. Con una intensidad baja, la radiación láser
de argón penetra a través del hueso sin alterarlo, y puede por lo tanto utilizarse para desvitalizar
las extensiones del colesteatoma dentro de los espacios de las celdas de la apófisis mastoides.
Con una alta energía, se vaporiza el hueso, y se ha utilizado para llevar a cabo la fenestración de
la placa en la otosclerosis.

Con la TFD se ha intentado tratar el cáncer de cabeza y cuello durante más de dos dé-
cadas, y el Foscan® como fotosensibilizador que contiene temoporfina se ha aprobado recien-
temente para dicho tratamiento de TFD, en octubre del 2001 en la Unión Europea, Noruega
e Islandia como un tratamiento local para el tratamiento paliativo de pacientes con cáncer de
cabeza y cuello avanzado que han fracasado tratamientos previos y no son adecuados para la
radioterapia, la cirugía o la quimioterapia sistémica.

391
 • Láseres en gastroenterología.

La gastroenterología fue una de las primeras especialidades en examinar el uso del láser
en la década de 1970 para la detención de la hemorragia gastrointestinal. Debido a los avances
en las técnicas endoscópicas gastrointestinales y las fibras ópticas insertadas a través de los ca-
nales de instrumentos de endoscopios, la luz laser se puede entregar con facilidad a las zonas
superior e inferior gastrointestinal de una manera segura y relativamente no invasiva.

El láser más importante que se utiliza hoy en día en gastroenterología es el Nd: YAG.
Los pulsos cortos a partir de este láser obtienen una buena hemostasia debido a la contracción
térmica de los tejidos blandos. Los pulsos con anchuras de pulso más largos a altas potencias
pueden vaporizar el tejido y coagular las capas subyacentes para la citorreducción eficaz de
tumores avanzados, mientras que los que están en potencias mucho más bajas puede coagular
un volumen más grande de tejido sin vaporización. Los láseres térmicos en la práctica actual se
utilizan para el tratamiento paliativo de los cánceres avanzados, inoperables del tracto gastroin-
testinal superior e inferior. Bajo visión directa con la fibra láser fuera de la superficie del obje-
tivo, se pueden vaporizar los nódulos de los tumores exofíticos y coagular el tumor subyacente,
bien para aliviar la obstrucción o para reducir la pérdida de sangre. La terapia con láser puede
mejorar la disfagia en pacientes con cáncer de esófago y cardias gástrico, pero generalmente son
necesarios diversos tratamientos como la introducción de expansores (stents) son necesarios
con frecuencia para lograr una óptima recanalización de la vía digestiva.

También se puede insertar la punta de una fibra óptica directamente en un tejido objeto
con densidades de baja energía y tiempos prolongados durante varios minutos. A este método se
le denomina fotocoagulación intersticial con láser (ILP/FIL). La ILP se puede utilizar para el tra-
tamiento percutáneo de pequeñas metástasis hepáticas bajo la guía de la ecografía, tomografía
computarizada o resonancia magnética en pacientes que no son adecuadas para la hepatectomía
parcial. Debido a que la escleroterapia es simple y barata para realizar hemostasia, los láseres no
se utilizan a menudo para el control de la hemorragia hoy, pero todavía desempeñan un papel
importante en el control de la pérdida de sangre en las lesiones vasculares como las telangiec-
tasias hereditarias y angiodisplasias. El láser El Q-conmutado:YAG se usa a menudo para frag-
mentar los cálculos biliares.

Posiblemente las nuevas aplicaciones más importantes del láser en la gastroenterología

sea la TFD que se está desarrollando para el tratamiento del esófago de Barret (lesión prema-
ligna, que predispone al adenocarcinoma esofágico, patología neoplásica que ha aumentado su
incidencia en los últimos años, incluso desplazando al carcinoma epidermoide por reflujo gas-
tro-esofágico) y de pequeños tumores en el tracto gastrointestinal. Las aplicaciones potenciales
de la terapia fotodinámica también incluyen los tumores del páncreas y de las vías biliares. La
principal ventaja de la TFD sobre la terapia láser térmica es el efecto selectivo sobre la capa de
la mucosa del tracto gastrointestinal con poco daño a los tejidos conectivos y musculares subya-
centes, lo que conduce a un riesgo mínimo de perforación.

• Láseres en urología.

Desde la primera publicación sobre la utilización del láser de rubí para fragmentar cál-
culos urinarios en 1968 (William P. Mulvaney), esta tecnología se ha aplicado ampliamente por
los urólogos. La litotricia con láser en la década de 1980 y ahora la prostatectomía con láser han
dominado el uso del láser en urología. Debido a las mejoras en la endourología, nefroscopia,

392
perinefroscopia, laparoscopia, pelviscopia y retroperitoneoscopia, casi todos los órganos uroló-
gicos han convertido visualmente accesibles a través de la entrega del láser de fibra óptica. Las
aplicaciones del láser en urología se basan en varios mecanismos de las interacciones láser de
tejidos, incluidos los efectos fotomecánicos, fototérmicos y fotoquímicos.

Las aplicaciones clínicas de la litotricia con láser comenzaron a mediados de la década de

1980 con la introducción del láser de colorante pulsado. El láser funcionaba con un pulso corto
de 1 ms a una longitud de onda de 504 nm y se basa en un mecanismo fotomecánico. La fibra
óptica se coloca en contacto directo con el cálculo y se entrega un pulso de láser corto que re-
sulta en una onda de choque en la superficie del cálculo para fragmentar la mayoría de los tipos
de ellos. Sin embargo, debido a su gran tamaño y su alto coste, así como el mantenimiento, el
láser de colorante ha sido reemplazado por el láser de holmio (Ho:YAG). A diferencia del láser
de colorante, el láser de Ho: YAG, funciona con un tiempo de pulso de aproximadamente 500 µs,
se genera un mecanismo fototérmico de fragmentación de los cálculos con la descomposición
química de los componentes de los cálculo irradiados.

El láser de Ho:YAG con una longitud de onda de 2120 nm (infrarrojo medio), se absor-
be fuertemente por el agua en el tejido lo que permite al láser realizar incisiones y coagulación
(como se ha explicado anteriormente, este láser junto al láser de talio, Ta:YAG (2010 nm), no es
un excelente escalpelo como los láseres ablativos de erbio:YAG o CO2, ni un excelente coagu-
lador como el neodimio:YAG, pero se puede transmitir mediante fibra óptica y son adecuados
para su utilización endoscópica), deja una pequeña zona de daño térmico residual de 0.3-0.4
mm.

Esta propiedad hace que el láser también es ideal para una amplia gama de procedimien-
tos de tejidos blandos como la hiperplasia prostática benigna (HPB) y los tumores de vejiga, así
como estenosis. La HPB, o hipertrofia de la glándula de la próstata, es una enfermedad benigna
común que se produce al aumentar la edad en la población masculina. Recientemente, la fre-
cuencia doblada del láser de Nd:YAG y los láseres de KTP de alta potencia se han introducido
para la vaporización de la HBP. La longitud de onda láser de KTP de 532 nm es fuertemente
absorbida por la hemoglobina y por lo tanto proporciona excelentes propiedades hemostáticas
durante la vaporización y para la coagulación de la próstata, aunque con una zona de mayor
daño térmico (1-2 mm) que la del Ho: YAG. Por lo tanto, el láser de KTP (532 nm) de alta
potencia es un láser menos costoso y una alternativa más fiable de láser en estado sólido. Los
láseres visibles como el KTP (láseres cuya longitud de onda es inferior a los 625 nm) pueden ser
producir un corte y una abrasión muy eficaz si existe el pigmento adecuado que cause una fuerte
absorción (>100 cm), sin embargo tienen una absorción débil en el agua (0.006/cm a 0.02/cm).
El mecanismo primario de la ablación tisular para los láseres visibles es la absorción de los rayos
láser por el pigmento orgánico, conversión de la luz absorbida en calor y transferencia del calor
por conductividad térmica desde los cromóforos (partículas de pigmentos) al agua histológica y
vaporización de la misma formando vapor que se expande rápidamente.

Otras aplicaciones comunes del láser en urología incluyen al láser de Ho:YAG (2120 nm)
para la incisión de las estenosis uretrales causadas por el trauma tisular de la cirugía, ablación
del carcinoma de células transicionales superficial de la vejiga, la ablación mediante láseres de
Nd:YAG y CO2 para el carcinoma de pene y los láseres de Ho:YAG y Nd:YAG para la incisión de
ureteroceles.

Aunque la TFD está todavía en desarrollo clínico, ha mostrado resultados prometedores

393
en el tratamiento de cáncer de vejiga, próstata pequeña y cáncer de pene con varios fotosensibi-
lizadores que incluyen el Photofrin y el Tookad. El Hexvix, un precursor de la porfirina, ha sido
recientemente aprobado por la Unión Europea para la fotodetección del cáncer de vejiga.

• Láseres en ginecología.

Desde que se utilizó el láser de CO2 por primera vez en ginecología hace más de 25 años,
se han utilizado otros láseres en este campo incluyendo el Nd:YAG, KTP, láseres de colorante
y láseres de diodo. Como los procedimientos ginecológicos son cada vez más por vía laparos-
cópica, colposcópica e histeroscópica, sigue aumentando la utilización del láser en estos pro-
cedimientos. Los avances en la técnica de láser han mejorado la precisión y minimiza el daño
térmico. Esto hace que sea posible el uso de un láser para la incisión, excisión, la resección, la
ablación, la vaporización, la coagulación y la hemostasia de tejidos blandos en el campo de la
ginecología. Con la colposcopia y la ablación con láser de CO2 pueden tratarse, por ejemplo, los
condilomas, la leucoplasia cervical de alto grado, junto a las neoplasias intraepiteliales vulvares y
vaginales (siglas en anglosajón: CIN, VIN y VAIN). Varios estudios científicos han demostrado
que este láser es eficaz en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) con una tasa
de éxito de alrededor del 85%.

Mediante laparoscopia e histeroscopia, la fotovaporización del tejido enfermo o en exce-

so, los láseres de CO2 y de KTP también se han utilizado para el tratamiento de embarazos ectó-
picos, dismenorreas, endometriosis, quistes ováricos, etc. Además, los láseres se han empleado
para realizar histerectomías y para reconstruir las trompas de Falopio dañadas o estenosadas,
permitiendo así a las mujeres infértiles la concepción. La principal ventaja del tratamiento con
láser es la erradicación de cualquier volumen de epitelio enfermo, con un riesgo mínimo de ci-
catrices. Recientemente, se ha demostrado que las muestras de tejido teñido con un fluorescente
con precursores de la porfirina revelan células anormales, displásicas o neoplásicas cuando se
excitan por la luz láser, lo que lleva a la detección precoz del cáncer. También otro área impor-
tante es la corrección, incluida en las técnicas endocavitarias, a través de un colposcopio, de la
incontinencia urinaria de esfuerzo y del síndrome de relajación vaginal.

• Láseres en el sistema cardiovascular.

La radiación láser se puede transmitir a través de las fibras ópticas a cualquier lugar del
sistema cardiovascular. Por este motivo las modalidades basadas en láser se hacen atractivas y
hoy en día la tecnología láser está disponible para el sistema arterial, ventricular, arritmias su-
praventriculares, miocardiopatía hipertrófica y para las cardiopatías congénitas. El primer em-
pleo del láser para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares fue realizado por McGuff y
cols. en 1963 para vaproizar las placas ateroscleróticas.

Choy y cols. utilizaron la radiación del láser de argón para el tratamiento de la trombosis en ani-
males de experimentación y posteriormente llevaron a cabo la primera angioplastia clínica con
láser de argón a través de una fibra desnuda en 1983. En contraste con la angioplastia coronaria
con balón en el que se fractura el material de la placa, se comprime o se desplaza, la angioplas-
tia con láser vaporiza el material de la placa y por lo tanto tiene una alta tasa de éxito para el
tratamiento de obstrucciones arteriales coronarias crónicas. Este enfoque se refiere a menudo
como angioplastia con láser térmico, ya que las puntas de las fibras ópticas pueden convertir la
energía de la luz láser en energía térmica para lograr la recanalización por compresión mecá-
nica y la vaporización del tejido del material de la placa. Los resultados reportados con el láser

394
de excímeros en la angioplastia muestran tasas de éxito del 82-85%, con importantes tasas de
complicaciones de sólo el 5-7%. Los fallos de la angioplastia con láser se producen a menudo
debidos a la incapacidad para avanzar el catéter a la lesión debido a la tortuosidad preestenótica.

El láser también puede ablacionar trombos y émbolos por fotovaporización. Esto se debe
a que la absorción de la luz por la hemoglobina en los trombos es mayor que por el tejido vas-
cular a 482 nm, proporcionando así un grado de ablación con láser selectiva de los trombos sin
daño a las paredes vasculares. Gregory y cols. reportaron la trombolisis selectiva por láser de la
trombosis coronaria en 17 de los 18 pacientes con una mejora significativa del flujo sanguíneo
coronario.

La revascularización transmiocárdica con láser es una técnica para el tratamiento de

pacientes con angina de pecho crónica. En este procedimiento se utiliza un láser para crear
múltiples canales transmiocárdicos en las áreas isquémicas. El procedimiento también se puede
realizar por láser con revascularización miocárdica percutánea con la ventaja de su menor in-
vasividad. Los ensayos clínicos han demostrado una mejora significativa en el tipo de la angina
de pecho, pero es demasiado pronto para sacar una conclusión clara, ya que las técnicas aún no
han mostrado un aumento significativo de la supervivencia y de la función miocárdica.

La ablación con láser se ha estudiado en el tratamiento de las arritmias ventriculares y

supraventriculares. Saksena y cols. e Isner y cols. utilizaron los láseres de y de CO2 para alcanzar
la vaporización superficial de tejido endocárdico responsable de la taquicardia ventricular. En
comparación con los láseres d argón y los de CO2 para la vaporización del tejido, el láser de Nd:
YAG se ha propuesto para la terapia antiarrítmica por fotocoagulación in situ del foco incitante.
Una de las ventajas de la fotocoagulación mediante láser de Nd:YAG es que los tejidos tratados
se dejan intactos con preservación de la integridad estructural del miocardio. El mayor beneficio
en contraste con la crioablación es que la fotocoagulación con láser Nd: YAG se puede realizar
en el corazón que late normotérmicamente durante la taquicardia ventricular.

Aunque la tecnología láser ha sido evaluada en el tratamiento de una serie de trastornos

cardiovasculares durante varias décadas, no se ha realizado tan bien como se esperaba. El proce-
dimiento puede crear coágulos de sangre peligrosos y perforación de la pared vascular debida a
la ablación con láser. Los catéteres pueden causar un trauma mecánico y también son demasiado
rígidos para pasar a través de los vasos sanguíneos tortuosos. La investigación adicional tanto en
la tecnología láser como en la de sus aplicaciones cardiovasculares pueden encontrar en el láser
una herramienta valiosa para el tratamiento de este tipo de patologías.

• Láseres en neurocirugía.

Desde los estudios experimentales iniciales en animales de experimentación sobre los

efectos de los láseres de rubí, argón y del CO2 sobre el sistema nervioso central (SNC) en los
años comprendidos entre 1965 y 1970, se han hecho progresos notables en lo que respecta tan-
to a las técnicas como a sus aplicaciones quirúrgicas en los tejidos cerebrales y nerviosos. El
principal efecto de un láser sobre el tejido neural es térmico . Hoy en día , los láseres de CO2 y
Nd : YAG , quizás también los nuevos láseres de diodo de alta potencia , son eficaces en el trata-
miento de tumores del SNC y malformaciones vasculares . Generalmente , la vaporización del
tejido inducida por láser es adecuado para la resección de tumores intracerebrales , extraaxiales,
la base del cráneo y tumores de la médula espinal incluyendo los neuromas acústicos, tumores
pituitarios, neuromas la médula espinal, gliomas intracerebrales y metástasis y también para

395
la disección intracraneal, de la médula espinal y de meningiomas intraorbitales , mientras que
la coagulación del tejido inducida por láser se utiliza para la resección de las malformaciones
vasculares tales como las malformaciones arteriovenosas y cavernomas. Los beneficios de esta
terapia con láser son debidos a los instrumentos precisos y sin contacto que pueden reducir el
trauma quirúrgica del cerebro.

Cabe señalar que los tejidos normales y anormales del cerebro pueden tener muy dife-
rentes propiedades ópticas. Por ejemplo, la mayoría de los tumores cerebrales (meningiomas,
neurinomas, gliomas de alto grado, metástasis) están altamente vascularizados con un nivel alto
de hemoglobina, con lo que demuestran altos coeficientes de absorción en la banda de las lon-
gitudes de onda entre 400-800 nm. Esto indica que los láseres de argón y de diodo pueden ser
efectivos para estos tipos de tumores.

Las técnicas estereotáctica se utilizan con mayor frecuencia para la neurocirugía por
sus aberturas más pequeñas, menor lesión cerebral, disminución de la morbilidad y un posto-
peratorio más corto. De hecho, cualquier láser de fibra óptica guiada puede utilizarse para los
procedimientos de neurocirugía estereotáxica incluyendo la guiada por imágenes (RMN, TC,
o por angiografía), resección de tumores superficiales y profundos y las lesiones vasculares o la
resección endoscópica de los tumores y quistes en los ventrículos. La termoterapia inducida por
láser intersticial (LITT) es también un enfoque de neurocirugía mínimamente invasivo para el
tratamiento de tumores estereotácticos en regiones poco accesibles. La RMN sirve como la téc-
nica más prometedora para el seguimiento directo de las técnicas LITT.

La TFD es una técnica relativamente nueva que se ha utilizado para el tratamiento de los
tumores cerebrales con HDP, Photofrin (Porfimer, porfímero sódico) o Foscan (temoporfina).

• Láseres en traumatología.

Los pacientes que sufren de hernias de disco y que no pueden recuperarse con la terapia
física, ahora se pueden tratar con láser. Más de 500.000 estadounidenses se someten a trata-
miento para el dolor lumbar con láser cada año. Los láseres pueden vaporizar el tejido de un
disco creando un vacío. Esto hace que el disco se reduzca en tamaño disminuyendo la distancia
del nervio presionado y produciendo el alivio del dolor. Esta cirugía elimina la necesidad de las
incisiones, de cicatrices, de hospitalizaciones, la inestabilidad postoperatoria, la inmovilidad e
incluso de la anestesia general.

• Terapia láser de baja intensidad/Bajo nivel (TLBI) y antiálgica.

El láser de baja intensidad, con una energía de menos de 10 a 100 W, recientemente se ha

analizado como una posible herramienta terapéutica. Aunque la evidencia es confusa y creemos
que no existen evidencias científicas contundentes demostrables, la terapia con láser de bajo
nivel, la (TLBI) puede ser útil en la curación de heridas cutáneas y alivio del dolor. Aunque su
uso no está muy extendido en los Estados Unidos, el láser de baja intensidad es ampliamente uti-
lizado en otros países para el tratamiento de trastornos dermatológicos, dentales, neurológicos,
y quiroprácticos.

Los pulsos cortos de los láseres de argón, CO2, Nd:YAG y otros) se han utilizado en es-
tudios experimentales y clínicos para inducir dolor en los animales de experimentación y en
los seres humanos. La activación de los de los nociceptores de la piel o los receptores del dolor

396
(proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estímulos potencialmente dañi-
nos para los tejidos. Se trata de la actividad aferente producida en el sistema nervioso periférico
y central por los estímulos que tienen potencial para dañar los tejidos) con calor, proporciona
datos sobre la investigación respecto a los mecanismos de la lesión, la sensibilización y los efec-
tos terapeúticos de diversas intervenciones.

Aplicaciones Diagnósticas de los Láseres

La “biopsia óptica” o el “diagnóstico óptico” es una técnica mediante la cual se utiliza la

energía de la luz para obtener información sobre la estructura y función de los tejidos sin alte-
rar su estructura. Hoy en día, esta técnica emplea un número de métodos espectroscópicos y
formación de imágenes, incluyendo la absorción, la fluorescencia, la reflectancia, la dispersión
elástica y la dispersión Raman para distinguir el tejido maligno del benigno, supervisar el estado
metabólico y medir el flujo sanguíneo local, así como la concentración de los fármacos. (Figura
494).

Figura 494. El espectrómetro de Raman puede utilizarse para conseguir las frecuencias de vibración
característicos de los átomos que proporcionan la huella digital por la cual se puede indentificar la
composición química y la estructura del material, la orientación cristalográfica de la muestra, la
identificación de las partículas en la variación de dimensiónes micrométricas en su composición se
puede asignar para proporcionar imágenes basadas en la distribución de la composición molecular.

Las técnicas de la fluorescencia inducida por láser (LIF) y la espectroscopia de formación

de imágenes se basan en los hallazgos de que los patrones espectroscópicos/formación de imá-
genes de autofluorescencia endógenas difieren entre los tejidos normales y premalignas o malig-
nas. Para la aplicación de la LIF a lesiones superficiales en órganos huecos internos se insertan
fibras ópticas a través de un endoscopio y la autofluorescencia del tejido pueden ser excitada
por láser y capturada para los análisis espectroscópicos y de la imagen. Por ejemplo, para ver
anomalías de la mucosa o de tumores en la tráquea y de los bronquios, las imágenes del pulmón
mediante la fluorescencia inducia por láser endoscópico (LIFE) utiliza un endoscopio de fibra
óptica con una fuente de luz láser azul para estimular la fluorescencia natural de los tejidos. Los
tejidos normales y anormales responden a esta iluminación de forma diferente, de esta forma

397
las imágenes de fluoresecencia endoscópica (LIFE siglas en anglosajón de laser induced fluores-
cence endoscopic) revelan anomalías menores que de otro modo permanecerían invisibles. La
técnica LIFE puede detectar cánceres de pulmón iniciales o lesiones precancerosas tan pequeñas
como un milímetro de ancho antes de que se conviertan en cánceres de pulmón invasivos. Sin
embargo, debido a la compleja estructura del tejido biológico, la baja intensidad de las señales
de fluorescencia naturales y los artefactos de dispersión y fluorescencia de la reabsorción, foto-
detección y la interpretación de la autofluorescencia del tejido puede ser complicado, particular-
mente en el caso de condiciones inflamatorias que pueden causar falsos resultados positivos. Es-
tas técnicas de diagnóstico ópticas pueden ser mejoradas significativamente por los compuestos
fluorescentes administrados exógenamente o sus precursores que se localizan selectivamente en
lesiones específicas, tales como los fotosensibilizadores utilizados para TFD. ALA o su derivados
de la PpIX que inducen fluoresecencia endógenamente ya han demostrado su potencial de dis-
criminación mejorada de la espectroscopia de fluorescencia y formación de imágenes. Por otra
parte, la PpIX endógena puede servir como un agente fotosensibilizante potente para la TFD.
Lo más importante, como resultado de los rápidos avances en la metodología y la tecnología de
imágenes de fluorescencia y de la TFD de los tejidos, los endoscopistas probablemente en los
próximos años con un nuevo arsenal de herramientas de diagnóstico y terapéuticos para la de-
tección y el tratamiento de las lesiones premalignas superficiales y de los tumores malignos de
los órganos huecos internos durante un solo procedimiento. Un endoscopio estándar equipado
con un sistema de formación de imágenes y un sistema de iluminación terapéutico puede satis-
facer tal requisito para la fotodetección inicial y posterior TFD de las lesiones en una sola sesión
de tratamiento después de emplear los precursores de la PpIX u otros fotosensibilizadores. La
combinación de la endoscopia con las técnicas de fotodetección junto a la TFD pueden revolu-
cionar la tecnología endoscópica.

La microscopía confocal es un herramienta novedosa y no invasiva que permite la forma-

ción de imágenes en tiempo real del tejido in vivo o ex vivo en biopsias en fresco sin la fijación,
corte y tinción de rutina necesaria para histopatología. Un microscopio confocal se compone
de una fuente de luz láser que ilumina una pequeña mancha en el tejido. La luz reflejada o
fluorescente desde el punto iluminado del tejido se forma la imagen a continuación, a través de
una pequeña abertura del tamaño del agujero de un alfiler, produciendo una imagen solamente
del plano en foco del tejido. La microscopía confocal proporciona una resolución rápida y alta
(axial) y la imagen de alto contraste de tejido vivo que tiene potenciales aplicaciones de diagnós-
tico para las lesiones.

La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método prometedor de diagnóstico que

utiliza la interferometría de baja coherencia para producir una imagen de dos dimensiones de
dispersión óptica de microestructuras de tejidos internos de una manera que es análoga a la
formación de imágenes obtenidas por la ultrasonografía. Las imágenes en sección transversal de
tejido pueden obtenerse in vivo con una mejor resolución espacial que la microscopía confocal.
Esta técnica es potencialmente útil para el diagnóstico no invasivo de la retina y tumores de piel
con una profundidad de penetración de 0,5-1,5 mm.

La velocimetría doppler láser (LDV), también llamada la flujometría doppler láser (LDF),
es un método sencillo y no invasivo que permite el seguimiento del flujo sanguíneo microvas-
cular, un marcador muy importante de la salud del tejido. En principio, un haz de luz láser
monocromático se dirige a la superficie de la piel. La luz que se refleja en el tejido estacionario
no sufre ningún cambio, mientras que la luz que se reflejaba en las células móviles (como las
células rojas de la sangre) sufre un desplazamiento doppler. El grado de desplazamiento doppler

398
aumenta con la velocidad de las células. Esta luz es reflejada de nuevo al azar a partir del tejido
a un fotodetector que calcula la velocidad media de las células dentro del tejido.
Como la biotecnología evoluciona, una serie de nuevas técnicas que utilizan un láser

Figura 495. Ablación de una única mitocondria en una célula con un láser pulsado en femtosegun-
dos. (a) Imagen de fluorescencia que muestra múltiples mitocondrias antes de la aplicación del láser
pulsado en femtosegundos. (b), (flecha) y después de los pulos láser(c), (flecha), debe observarse
que las mitocondrias cercanas no están afectadas. Cortesía de Dr Eric Mazur, Department of Phy-
sics, Harvard University.

como la citometría de flujo y la espectrometría de masas se aplica con más frecuencia para
descubrir nuevos biomarcadores para la detección de enfermedades, así como para evaluar los
resultados de los tratamientos.

Nanocirugía Láser en Biología Celular

Durante los últimos 10 años la calidad y disponibilidad de los láseres pulsados han me-
jorado significativamente. Se pueden entregar intensidades muy altas de luz en tiempos ultra-
cortos que van desde los nanosegundos (10-9 s) de femtosegundos (10-15 s). Mediante un láser
con anchuras de pulso en fem, es posible lograr la ablación en el nivel de una sola célula o un
compartimiento subcelular con una precisión en el rango de cientos de nanómetros sin dañar
las estructuras circundantes. Desde 1995, cuando Konig y cols. los primeros que demostraron la
disección de los cromosomas humanos aislados, los picosegundos UV y los femtosegundos IR
de los láseres pulsados se han empleado cada vez más para la cirugía celular y subcelular en la
ablación de orgánulos sin afectar la viabilidad celular. La figura 495 muestra, por ejemplo, toda
la ablación de una sola mitocondria por un láser de femtosegundo con una precisión de focali-
zación.
Otros objetivos subcelulares son los filamentos de la actina y los microtúbulos. Los láseres de
femtosegundos incluso han mejorado la eficacia de transfección de ADN en las células para
la terapia génica, introducción de material genético externo en células eucariotas. De hecho,
el láser de femtosegundos pueden funcionar como unas nanotijeras en la cirugía subcelular y
tienen aplicaciones potenciales en un solo orgánulo o disección cromosómica, la inactivación
de las regiones genómicas específicas en los cromosomas individuales, en los genes altamente
localizados y en la transferencia molecular. La principal ventaja de láser pulsado nanoquirúrgi-

399
co (nanocirugía) es su capacidad bien controlada y no invasiva de la ruptura de las estructuras
subcelulares con una alta precisión en el tiempo y en el espacio tridimensional.

Direcciones Futuras

El futuro en el desarrollo de los láseres médicos va a depender en gran medida de la de-

manda de los pacientes, de los médicos y de métodos que sean rentables. Aunque los láseres han
encontrado su lugar en el diagnóstico y en el tratamiento médico (tabla 23), desde su creación
a mediados del siglo pasado, van a encontrar muchas más aplicaciones médicas gracias a los
avances en la tecnología óptica y a cada vez una mejor comprensión de las interacciones entre la
radiación láser y el tejido.
Un estudio reciente de mercado realizado por Frost & Sullivan, una firma de investi-
gación londinense, predice que el mercado europeo de los láseres médicos casi se triplicará en
el 2013 a 862 millones de dólares desde los 329 millones en 2006. La fuerza motriz para este
crecimiento se debe a las aplicaciones oftalmológicas, las cardiovasculares, las urológicas y po-

Tabla 23. Tipos comunes de láseres y sus mayores indicaciones.

400
siblemente también a la expansión de las aplicaciones ginecológicas.

En el horizonte se están investigando una serie de nuevos tipos de láseres para posibles
utilizaciones médicas. En general, los nuevos láseres son cada vez más pequeños, más flexibles,
más económicos y con funciones específicas. Los láseres de femtosegundos pulsados de alta
potencia y bajo consumo de energía permitirá a los cirujanos realizar microcirugías precisas
sin un calentamiento significativo del tejido. Se desarrollarán nuevos láseres de fibra con dife-
rentes longitudes de onda con emisiones continuas y pulsadas sin la necesidad de una cavidad
de resonancia convencional. Aquellos que dispongan de esta, podrán emitir en una o varias
longitudes de onda con diferentes anchuras de pulso (desde los nanosegundos, pasando por los
microsegundos, milisegundos, llegando a la emisión continua) para realización de diferentes e
interesantes efectos tisulares. Los láseres de estado sólido bombeados tendrán mayor potencia y
cubrir todas las regiones del espectro visible e infrarrojo cercano. Los láseres semiconductores
en el infrarrojo medio con capacidad de determinación de la especificidad química exacta pro-
bablemente permitirán la caracterización óptica de una enfermedad. Las fuentes de luz pulsada
intensa y los LEDs reemplazarán al láser en algunas aplicaciones. Como pensamos posiblemente
mucho hace bastantes años, tal vez el futuro del láser podrá incluir en una unidad sistemas de
longitudes de onda múltiples en una sola unidad compacta o con múltiples aplicaciones. En
particular, las instalaciones de láseres para el diagnóstico que incluyen sistemas de formación de
imágenes in vivo espectroscópicas y se puedan combinar con los procedimientos láser terapéu-
ticos utilizando fotosensibilizadores efectivos.

Conclusión

La medicina y la cirugía láser se considera una disciplina con entidad propia a escala
internacional, practicada en las diferentes especialidades, con un cuerpo de doctrina unitario y
reglamentado.

Las aplicaciones médicas del láser comenzaron hace ya más de medio siglo, poco des-
pués de la invención del láser. Hoy en día, los láseres se aplican a casi todos los campos de la
medicina, proporcionando beneficios considerables a los médicos y pacientes, tanto para fines
diagnósticos y terapéuticos. La terapia con láser se compone principalmente de la terapia fo-
totérmica y la TFD, esta última es una combinación de un fotosensibilizador localizado en la
lesión con la irradiación con láser no térmico. En la terapia de los láseres térmicos, las princi-
pales ventajas son la precisión, la hemostasia, esterilización del sitio tratado, la reducción del
edema, menos cicatrices , menos dolor y una recuperación mayor a corto plazo. Su utilización
es complicada, lo que requiere una formación adecuada que puede ser la principal desventaja.
Los beneficios de la terapia fotodinámica incluyen una alta selectividad y sin la toxicidad del fo-
tosensibilizador, de utilidad tanto en el diagnóstico como en la terapia y de su posible repetición
si es necesario, a pesar de que tiene una limitada penetración de la luz en el tejido y puede causar
fotosensibilización de la piel a la luz. El tratamiento láser con éxito depende de la comprensión
exhaustiva de las interacciones entre la irradiación óptica y el tejido biológico y en el láser apro-
piado que se utilice para una determinada patología, por un médico completamente entrenado
de una manera segura en este tipo de tecnología. Además, en la TFD es esencial la utilización de
un fotosensibilizador efectivo. No obstante, debe señalarse que los láseres deben utilizarse sola-
mente cuando ofrezcan una ventaja clara sobre las modalidades convencionales que cada vez
más son mayores, más amplias y que serán parte o reemplazarán en gran medida a las prácticas
convencionales.

401
Bibliografía

1. Einstein A. Über einen die Erzeugung und Verwandlung des Lichtes betreffenden heuristischen Gesichtspunkt
Ann. Phys. 17 132, 1905.

2. Bose SN. 1924Plancks Gesetz und Lichtquantenhypothese. Z. Phys. 26:178, 1924.

3. Einstein A 1924 Quantentheorie des einatomigen idealen

Gases Sitz. Preussischen Akad. Wiss, 22:261, 1924.

4. Einstein A. Quantentheorie des einatomigen idealen. Gases, Zweite Abhandlung Sitz. Preussischen Akad. Wiss.
83 , 1925.

5. Basov NG, Prochorov AM. Application of molecular beams for the radiospectroscopic study of rotational mo-
lecular spectra J. Exp. Theor. Phys. 27 431, 1954.

6. Gordon JP, Zeiger HJ, Townes CH. Molecular microwave oscillator and new hyperfine structure in the mi-
crowave spectrum of NH3. Phys Rev 95:282, 1954.

7. Schawlow AL and Townes CH. Infrared and optical masers Phys. Rev. 112:1940, 1958.

8. Maiman TH. Simulated optical radiation in ruby. Nature 187:493, 1960.

9. Javan A, Bennett WR and Herriott DR. Population inversion and continuous optical maser oscillation in a gas
discharge containing a He–Ne mixture Phys. Rev. Lett. 6:106, 1961.

10. Johnson LF. Opticalmasercharacteristicsofrare-earth ions in crystals J. Appl. Physiol. 34:897.1961.

11. Fisher JC. A short glossary of laser terminology for physician and surgeons. J Clin Laser Med Surg 10:345,
1991.

[12. Bennett WR, Faust W L, McFarlane RA, Patel CKN. Dissociative excitation transfer and optical maser osci-
llation in Ne–O2 and Ar–O2 rf discharges Phys. Rev. Lett. 8:470, 1962.

13. Patel CKN. Selective excitation throughv ibrational energy transfer and optical maser action in N2–CO2 Phys
Rev Lett 13:617, 1964.

14. Choy DS. History of lasers in medicine. Thorac Cardiovasc Surg 36 (Suppl.):114, 1988.

15. Kirschner RA, Unger M. Introduction to laser surgery Surg Clin North Am 64:839, 1984.

16. van Gemert, MJC, Welch AJ. Clinical use of laser-tissue interactions. IEEE Eng Med Biol Mag 8:10, 1989.

17. Knappe V, Frank F, RohdeE. Principlesof lasers and biophotonic effects. Photomed Laser Surg 22:411, 2004.

18. McKenzie AL, Carruth JA. Lasers in surgery and medicine. Phys Med Biol 29:619, 1984.

19. Eichler J and Gonçalves O. A review of different lasers in endonasal surgery: Ar-, KTP-, dye-, diode-, Nd-, Ho-
and CO2-laser. Med Laser Appl 17:190, 2002.

20. Fitzpatrick RE, Goldman MP. Advances in carbon dioxide laser surgery. Clin Dermatol 13:35, 1995.

21. Rodrigues LK, dos Santos MN, Pereira D, Assaf AV, Pardi V. Carbon dioxide laser in dental caries prevention J
Dent, 32:531, 2004.

22. Fitzpatrick RE. The ultrapulse CO2 laser: selective phototermolysis od epidermal tumors. Lasers Surg Med
5:56, 1993.

402
23. Gillis TM, Strong MS. Surgical lasers and soft tissue interactions, Otolaryngol Clin North Am 16:775, 1983.

24. Stellar S. The carbon dioxide surgical laser, decubitus ulcers and burns, Lasers Surg Med 1:15, 1980.

25. Hall RR. The healing of tissues incised by a carbon dioxidee laser, Br J Surg 58:222, 1971.

26. McKenzie AL. How far does thermal damage extend beneath the surface of CO2 laser incisions? Phys Med
Biol 28:905, 1983.

27. Henriques FC, Moritz AR. Studies of thermal injury. II. The relative importance of time and surface tempera-
tures in the causation of cutaneous burns, Am J Pathol 23:695, 1947.

28. Trost MD, Zacherl RN, Smith MFW. Surgical laser properties and their tissue interaction. In Smith MFW,
McElveen JT Jr, editors: Neurological surgery of the ear, St Louis, 1992, Mosby.

29. Hambley R, Hebda PA, Abell et al. Wound healing of skin incisions produced by ultrasonocally vibrating
knife, scalpel, electrosurgey, and carbon dioxide laser, J Dermatol Surg Oncol 14:1213, 1988.

30. HamiltonMM. Carbon dioxide laser resurfacing, Facial Plast Surg Clin North Am 12:289, 2004.

31. Weinstein C, Scheflan M. Simultaneously combined ER : YAG and carbon dioxide laser (derma K) for skin
esurfacing Clin Plast Surg 27:273, 2000.

32. Jacobson D, Bass LS, VanderKam V, Achauer BM. Carbon dioxide and ER : YAG laser resurfacing: results Clin
Plast Surg 27:241, 2000.

33. Miyamoto A, Sakurada M, Arai T, Mizuno K, Kurita A, Nakamura H, Kikuchi M. Efficacy of carbon monoxi-
de laser in selectively intimal thermal welding-implications for laser balloon angioplasty, Japan Circ J 57:825,
1993.

34. Walbarsht ML. Laser surgery CO2 or HF? IEEE J Quantum Electron, 20:1427, 1984.

35. Walsh JT, Flotte TJ, Anderson RR et al. Pulsed CO2 laser tissue ablation: effects of tissue type and pulse dura-
tion on thermal damage, Lasers Surg Med 8:108, 1988.

36. Reid R. Physical and surgical principles governing carbon dioxide laser surgery of the skin, Dermatol Clin
9:297, 1991.

37. Glover JL, Bendick PJ, Link WJ. The use of thermal knives in surgery: electrosurgery,lasers, palsma scalpel. In
Ravitch M, editor: Current problems in surgery, Chicago, 1978, Mosby.

38. McKenzie AL. A three zone model of soft tissue damage by a CO2 laser, Phys Med Biol 31:967, 1988.

39. Schoemaker KT, Walsh JT, Flotte TJ et al. Thermal damage produced by high-irradiance continous wave CO2
laser cutting of tissue. Lasers Surg Med, 10:74, 1990.

40. Green HA, Burd E, Nishioka NS et al. Middermal wound healing: a comparisson between dermatomal exci-
sion and pulsed carbon dioxide laser ablation, Arch Dermatol 128:639, 1992.

41. Basov NG,Danilychev VA, Popov Yu M. Stimulated emission in the vacuum ultraviolet region Sov J Quantum
Electron, 1:18, 1971.

42. Shortt AJ, Allan BD. Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK)
for myopia Cochrane Database Syst Rev, 2006.

43. Procedures in cosmetic dermatology. Laser and lights, Vol. 1. with DVD David Goldberg (ed.) Elsevier. Saun-
ders; 2008.

403
44. Maurice A, Adatto, MD, Leg vein treatment with long pulse Nd-YAG 1064 nm laser LYRA, SkinPulse Derma-
tology Centre CH - 1205 Geneva Switzerland.

45. Groot D, Rao J, Johnston P, Nakatsui T., Algorithm for using a long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of
deep cutaneous vascular lesions. Dermatol Surg. Jan;29(1):35-4, 2003.

46. From application procedure used by dr. Jasna Blaha (Nd:YAG Applications in Dermatology, 2006.

47. Putterman AM, Scalpel Nd:YAG laser in oculoplastic surgery, [Link].; 109:581-584, 1990.

48. Apfelberg DB, Maser MR et al, Sapphire tip technology for YAG laser excisions in plastic surgery, Plast Re-
constr Surg, 84:273-279, 1989.

49. Maiorana C, Salina S, Censi R, Fontana F, Borgonovo A, Nd:YAG laser in Soft Tissue Surgery: A two year
retrospective study on 130 patients, J Oral Laser Applications; 1(1):21-27, 2001.

50. Schmults CD, Phelps R, Goldberg DJ.. Nonablative facial remodeling: erythema reduction and histolo-
gic evidence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-nm Nd:YAG laser. Arch Dermatol,
Nov;140(11):1373-6, 2004.

51. Dayan SH, Vartanian AJ, Menaker G, Mobley SR, Dayan AN. Nonablative laser resurfacing using the
long-pulse (1064-nm) Nd:YAG laser. Arch Facial Plast Surg. Jul-Aug; 5(4):310-5, 2003.

52. Procedures in cosmetic. dermatology: Laser and lights, Vol. 2. with DVD David Goldberg (ed.) Elsevier. Saun-
ders; 2007.

53. D. Groot, K. Smith, Non-Ablative Skin Therapy with CoolGlide Vantage Sub-Millisecond 1064 nm Laser
Treatments, Altus Medical, October, D0074 Rev. B, 2002.

54. M. Gorjan, L. Grad, M. Lukac., Three Dimensional Fractional Laser Skin Rejuvenation, IMCAS 2008 Abs-
tracts Booklet, P28. Also: M. Lukac, J. Zabkar, M. Gorjan, T. Sult, FRAC3: Three Dimensional Non- Ablative
Fractional Laser Skin Rejuvenation, Journal of the Laser and Health Academy, 5/1, 2008.

55. Groot D., Smith K. Non-Ablative Skin Therapy with CoolGlide Vantage Sub-Millisecond 1064 nm Laser
Treatments. Published by Cutera, Inc., October, 2002.

56. Schmults CD, Phelps R, Goldberg DJ.. Nonablative facial remodeling: erythema reduction and histologic evi-
dence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-nm Nd:YAG laser. Arch Dermatol, 140(11):1373-
6, 2004.

57. Edward V. Ross, Yacov Domankevitz: “Laser Treatment of Leg Veins: Physical Mechanisms and Theoretical
Considerations”, Lasers in Surgery and Medicine, 36:105-116, 2005.

58. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD.« Endovenous laser treatment of the incompetent greater sa-
phenous vein«. J Vasc Interv Radiol; 12:1167-1171, 2001.

59. Goldman MP: »Endovenous Laser Treatment of the Greater Saphenous Vein: Continuous vs. Pulsed Treat-
ment«. Dermatol Surg, 2002.

60. Thomas M. Proebstle, Thomas Moehler, Doendue Gül, Sylvia Herdemann: »Endovenous Treatment of the
Great Saphenous Vein Using a 1,320 nm Nd:YAG Laser Causes Fewer Side Effects than Using a 940 nm Diode
Laser« Dermatologic Surgery, Dermatol Surg;31:1678–1684, 2005.

61. Jorge Enrique Soracco, Jorge Lopez D’Ámbola, José Luis Ciucci, José Maria Pereira de Godoy, Cleusa Ema
Quilici Belczak: »Complications evidenced in the endovascular laser treatment for varicose veins«, J Vasc Br;
4(4):333-5, 2005.

62. Neira R, Ortiz-Neira C. “Low level laser assisted liposculpture: clinical report in 700 cases” Aesthetic Surg J,

404
22:451, 2002.

63. Fistonic I, Findri-Gustek S. Fistonic N. Minimaly invasive laser procedure for early stages of stress urinary
incontinence (SUI), J. LAHA, 1: 67-74, 2012.

64. Garcia V, Gonzalez A, Lemmo A, Herrera S, Rodriguez Z. Laser Vaginal Tightening & Sexual Gratification,
oral presentation at XXVIII Congreso Nacional de Obstetrica y Ginecologia, Caracas, Venezuela, 6-9 March 2012.

65. Kunzi-Rapp K, Dierickx CC, Cambier B, Drosner M. Minimally invasive skin rejuvenation with Erbium: YAG
laser used in thermal mode, Lasers in Surg. and Med. 38, 899-907, 2006.

66. Bansal AK, Veenashree MP. Laser refractive surgery: technological advance and tissue response Biosci Rep
21:91, 2001.

67. Spencer JM, Hadi S M. The excimer lasers J. Drugs Dermatol. 3 522. 2004.

68. Wong BJ, Dickinson MR, Berns MW, Neev J. Identification of photoacoustic transients during pulsed laser
ablation of the human temporal bone: an experimental model, J Clin Laser Med Surg 14:385, 1996.

69. Maiman TH. Optical and microwave-optical experiments in ruby, Phys Rev Lett 4:564, 1960.

70. Goldman L, Blanet DJ, Kindet DJ Jr, Richfield D, Franke EK. Pathology of the effect of the laser beam on the
skin Nature, 197:912, 1963.

71. McGuff PE, Deterling R A Jr, Gottlier LS, Fahimi HD, Bushnell D, Roeber F. The laser treatment of experi-
mental malignant tumours Can Med Assoc J, 91:1089, 1964.

72. Nanni CA, Alster TS. A practical review of laser-assisted hair removal using the Q-switched Nd : YAG,
long-pulsed ruby, and long-pulsed alexandrite lasers, Dermatol Surg, 24:1399, 1998.

73. BernsteinEF. Laser treatment of tattoos, Clin Dermatol, 24:43, 2006.

74. Kuperman-Beade M, Levine VJ, Ashinoff R. Laser removal of tattoos, Am J Clin Dermatol, 2:21, 2001.

75. RaulinC, Schonermark MP, GreveB, Werner S. Q-switched ruby laser treatment of tattoos and benign pig-
mented skin lesions: a critical review Ann Plast Surg, 41:555, 1998.

76. Adrian RM, Griffin L. Laser tattoremoval, Clin Plast Surg, 27:181, 2000.

77. Ellis DL, Weisberg NK, Chen JS, Stricklin GP, Reinisch L. Free electron laser infrared wavelength specificity
for cutaneous contraction. Lasers Surg Med 25:1, 1999.

78. Bradley PF. A review of the use of the neodymium YAG laser in oral and maxillofacial surgery Br J Oral Max-
illofac Surg 35:26, 1997.

79. Myers TD, McDaniel JD. The pulsed Nd:YAG dental laser: review of clinical applications J Calif Dent Assoc
19:25, 1991.

80. Fankhauser F, Kwasniewska S. Clinical effects of the Nd:YAG laser operating in the photodisruptive and ther-
mal modes: a review Ophthalmologica, 217:1, 2003.

81. Gossner L ,May A,Stolte M, Seitz G, HahnE G, Ell C. KTP laser destruction of dysplasia and early cancer in
columnar-lined Barrett’s esophagus, Gastrointest Endosc, 49:8, 1999.

82. Smith J A Jr, Landau S. Neodymium:YAG laser specifications for safe intravesical therapy, J Urol 141:1238,
1989.

83. Bhatta KM. Lasers in urology, Lasers Surg Med 16:312, 1995.

405
84. Mackety CJ. Lasers in urology, Nurs Clin North Am, 25:697, 1990.

85. Rainoldi R, Candian P, Virgilis G et al. Connective tissue regeneration ofter laser CO2 therapy, Int Surg 68:167,
1983.

86. Buell BR, Schuller DE. Comparison of tensile strength in CO2 laser and scalpel skin incisions. Arch Otholary-
gol 109:465, 1983.

87. Falanga V, Zitelli JA, Eaglstein WH. Wound healing, J Am Acad Dermatol 19:559, 1988.

88. Van Gemert MJC, Welch AJ. Time constants in thermal laser medicine, Lasers Surg Med 9:405, 1989.

89. Brugmans MJP, Kemper J, Gijsbers GHM et al. Temperature response of biological material to pulsed non-ab-
lative CO2 laser irradiation, Lasers Surg Med, 11:587, 1991.

90. Schoemaker KT, Walsh JT, Flotte TJ et al. Thermal damage produced by high-irradiance continous wave CO2
laser cutting of tissue, Lasers Surg Med 10:74, 1990.

91. Kamat BR, Tang SV, Arndt RA et al. Low-fluence CO2 laser interaction: selective epidermal damage to human
skin. J Invest Dermatol 85:247, 1985.

92. Sacknoff EJ. Laser advances in urology. J Clin Laser Med Surg 11:173, 1993.

93. Bailin PL, Ratz JL. Use of the carbon dioxide laser in dermatologic surgery. In Ratz JL, editor: Lasers in cuta-
neous medicine and surgery, Chicaho, Mosby, 1986.

94. Sakamoto FH, Jalian, HR, Anderson RR. Fundamentos sobre luz, láseres e interacciones tisulares. In Dover JS,
Alam M, editors: Laserterapia, Elsevier España, 2013.

95. Welch AJ, Motamedi M, Gonzalez A. Evaluation of cooling techniques for the protection of epidermis during
neodymium:YAG laser irradiation of the skin. In Joffe SN, editor: Neodymium YAG laser in medicine and sur-
gery. New York, Elsevier, 1983.

96. Beacon JP, Ellis H. Surgical removal of tattoos by carbon dioxide laser, J R Soc Med, 73:298, 1980.

97. Bailin PL, Ratz JL, Levine HL. Removal of tattoos by CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol 6:997, 1980.

98. Reid R, Muller S. Tattoo removal by CO2 laser dermabrasion. Plast Reconstr Surg 65:717, 1980.

99. Dixon J. Laser treatment od decorative tattoos. In Arndt KA, Noe JM, Roden M, editors, Cutaneous laser
therapy: principles and methods, New York, Wiley & Sons, 1983.

[Link]. BDG. Tattoss, Br Med J 3:34, 1974.

101. Ruiz-Esparza J, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Tattoo remova: selecting the right alternative, Am J Cosmetic
Surg 9:171, 1992.

102. Ruiz-Esparza J, Godlman MP, Fitzpatrick RE. Tattoo removal with minimal scarring: the cemo-laser tech-
nique, J Dermatol Oncol 14:1372, 1989.

102. Taylor CR, Gange RW, Dover JS et al. Treatment of tattoos by Q-switched ruby laser: a dose response study,
Arch Dermatol 126:893, 1990.

103. Kilmer SL, Lee MS, Grevelink JM et al. The Q-switched Nd:YAG laser (1064 nm) effectively treats tattoo: a
controlled, dore-response study, Arch Dermatol 8:971, 1993.

104. Fitzpatrick RE, Goldman MP. Tattoo removal using the alexandrite laser (755 nm, 100 ns), Arch Dermatol
130:1508, 1994.

406
105. Anderson RR, Geronemus R, Kilmer SL et al. Cosmetic tattoo ink darkening, Arch Dermatol 120:1010, 1993.

106. Herbich GJ. Ultrapulse carbon dioxide laser treatment of an iron flesh-colored tattoo, Dermatol Surg 23:60,
1997.

107. Brauer JA, Reddy KK, Anolik R et al. Successful and rapid treatment of blue and green tattoo pigment with a
novel picosecond laser, Arch Dermatol, 148:7, 2012.

108. Saedi N, Metelitsa A, Petrell K et al. Treatments of tattoos with a picosecond alexandrite laser: a prospective
trial, Arch Dermatol, 1148:12, 2012.

109. Hanke CW. Key moments in the history of dermatologic surgery (1952-2000), Semin Cutan Med Surg, 31:2,
2012.

110. Minton JP. The laser in surgery. A 23 year perspective, Am J Surg 151:6, 1986.

111. Absten G T. Physics of light and lasers, Obstet Gynecol Clin North Am, 18 :07, 1991.

112. Ito Y, Kasugai T. Use of endoscopic laser in gastroenterology, Ann Acad Med Singapore, 16:290, 1987.

113. Caniglia RJ. Erbium:YAG laser skin resurfacing, Facial Plast Surg Clin North Am, 12:373, 2004.

114. Papadavid E, Katsambas A. Lasers for facial rejuvenation: a review, Int J Dermatol, 42:480, 2003.

115. Papadopoulos NT, Balidis M, Brazitikos PD, Androudi S, Fotiadis K, Kalinderis KA, Stangos NT. Non-con-
tact holmium : YAG laser thermal keratoplasty for hyperopia: two-year follow-up, J Refract Surg,. 21:82, 2005.

116. RochaG, Castillo JM, Sanchez-Thorin JC, Johnston J, Cartagena RG. Two-year follow-up of noncontact hol-
mium laser thermokeratoplasty for the correction of low hyperopia Can J Ophthalmol, 38:385, 2003.

117. Haedersdal M, Wulf HC. Evidence-basedreviewof hair removal using lasers and light sources J Eur Acad
Dermatol Venereol, 20:9, 2006.

118. Liew SH. Laser hair removal: guidelines for management, Am J Clin Dermatol, 3:107, 2002.

119. Sanchez LA, Perez M, Azziz R. Laser hair reduction in the hirsute patient: a critical assessment, Hum Reprod
Update 8:169, 2002.

120. Wanner M. Laser hair removal, DermatolTher, 18;209, 2005.

121. Nair LG. Dye lasers, Prog Quantum Electron, 7:153, 1982.

122. Alexiades-Armenakas M. Laser-mediated photodynamic therapy Clin Dermatol, 24:16 , 2006.

123. Kauvar AN, Khrom T. Laser treatment of leg veins, Semin Cutan Med Surg, 24:184, 2005.

124. Kelly KM, Choi B, McFarlane S, Motosue A, Jung B, Khan M H, Ramirez-San-Juan JC, Nelson JS. Descrip-
tion and analysis of treatments for port-wine stain birthmarks, Arch Facial Plast Surg, 7:287, 2005.

125. Nouri K, Ballard CJ. Laser therapy for acne, Clin Dermatol, 24:26, 2006.

126. Rokhsar CK, Lee S, Fitzpatrick RE. Review of photorejuvenation: devices, cosmeceuticals, or both? Dermatol
Surg, 31:1166, 2005.

127. Hammer-Wilson MJ, Sun CH, Ghahramanlou M, Berns MW. In vitro and in vivo comparison of agon-
pumped and diode lasers for photodynamic therapy using second-generation photosensitizers, Lasers Surg Med
23:274, 1998.

407
128. O’Shea P G, Freund HP. Free-electron lasers: status and applications, Science 292:1853, 2001.

129. Niemz MH. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals and Applications (Berlin: Springer), 2003.

130. Lui H et al . Photodynamic therapy of multiple nonmelanoma skin cancers with verteporfin and red
light-emitting diodes: two-year results evaluating tumor response and cosmetic outcomes Arch Dermatol, 140:26,
2004.

131. Babilas P, Kohl E, Maisch T, Backer H, Gross B, Branzan AL, Baumler W, Landthaler M, Karrer S, Szeimies
RM. In vitro and in vivo comparison of two different light sources for topical photodynamic therapy, Br J Derma-
tol. 154:712, 2006.

132. Babilas P, Travnik R, Werner A, Landthaler M Szeimies RM. Split-face-study using two different light sources
for topical PDT of actinic keratoses : non-inferiority of the LED system, J Dtsch Dermatol Ges, 6:25, 2008.

133. Whelan H T et al. Effect of NASA light-emitting diode irradiation on wound healing, J Clin Laser Med Surg,
19:305, 2001.

134. Al-Watban FA, Andres BL. Polychromatic LED therapy in burn healing of non-diabetic and diabetic rats J
Clin Laser Med Surg, 21:249, 2003.

135. Whelan HT et al. Effect of NASA light-emitting diode irradiation on molecular changes for wound healing
in diabetic mice, J Clin Laser Med Surg, 21:67, 2003.

136. Vladimirov YA, Osipov AN, Klebanov GI. Photobiological principles of therapeutic applications of laser
radiation Biochemistry, 69:81, 2004.

137. Seidman DS, Moise J, Ergaz Z, Laor A, Vreman HJ, Stevenson DK, Gale R. A new blue light-emitting photo-
therapy device: a prospective randomized controlled study, J Pediatr 136:771, 2000.

138. LeeSY, ParkK H, Choi JW,Kwon JK,Lee DR, Shin MS, Lee JS, You CE, Park MY. A prospective, randomized,
placebo-controlled, double-blinded, and split-face clinical study on LED phototherapy for skin rejuvenation:
clinical, profilometric, histologic, ultrastructural, and biochemical evaluations and comparison of three different
treatment settings, J Photochem Photobiol B 88:51, 2007.

139. Corazza AV, Jorge J, Kurachi C, Bagnato VS. Photobiomodulation on the angiogenesis of skin wounds in rats
using different light sources, Photomed Laser Surg 25:102, 2007.

140. Weiss RA , Weiss MA, Geronemus RG, McDaniel DH. A novel non-thermal non-ablative full panel LED
photomodulation device for reversal of photoaging: digital microscopic and clinical results in various skin types,
J Drugs Dermatol 3:605, 2004.

141. Weiss RA, McDaniel DH, Geronemus RG, Weiss MA. Clinical trial of a novel non-thermal LED array for
reversal of photoaging: clinical, histologic, and surface profilometric results, Lasers Surg Med.36:85, 2005.

142. Boulnois JL. Photophysical processes in recent medical laser developments: a review Laser Med Sci 1:47,
1986.

143. Krause MH, D’Amico DJ. Ablation of vitreous tissue with a high repetition rate erbium : YAG laser ,Eur J
Ophthalmol, 13:424, 2003.

144. Leccisotti A. Bioptics: where do things stand? Curr. Opin Ophthalmol, 17:399, 2006.

145. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, Naoumidi II. Advances in subepithelial excimer refractive
surgery techniques: Epi-LASIK Curr Opin Ophthalmol, 14:207, 2003.

146. Koster R, Kahler J, Brockhoff C, Munzel T, Meinertz T. Laser coronary angioplasty: history, present and
future, Am J Cardiovasc Drugs, 2:197, 2002.

408
147. Dahm JB. Excimer laser coronary angioplasty (ELCA) for diffuse in-stent restenosis: beneficial
long-term results after sufficient debulking with a lesion-specific approach using various laser catheters, Lasers
Med Sci, 16:84, 2001.

148. Tcheng JE, Volkert-Noethen AA. Current multicentre studies with the excimer laser: design and aims, Lasers
Med Sci, 16:122, 2001.

149. Welch AJ, Kang HW, Lee H, Teichman JM. Calculus fragmentation in laser lithotripsy, Minerva Urol Nefrol
56:49, 2004.

150. Camerin M, Rodgers MA, Kenney M E, Jori G. Photothermal sensitisation: evidence for the lack of oxygen
effect on the photosensitising activity Photochem Photobiol Sci, 4:251, 2005.

151. Kaplan I. The CO2 laser in plastic surgery, Lasers Surg Med 6:385, 1986.

152. Baker SS, Muenzler WS, Small RG et al. Carbon dioside lase in blepharoplasty, Ophthalmology, 91:238, 1984.

153. Lask G. Laser may be faster and better than scalpel for blepharoplasty, Skin Allergy News, May 1992.

154. Street ML, Roenigk RK. Recalcitrant periungual verrucae: the role of carbon dioxide laser vaporization, J Am
Acad Dermatol, 23:115, 1990.

155. Bar-Am A, Shilon M, Peyser MR et [Link] of male genital condylomatous lesions by carbon dioxide
laser after failure of previous nonlaser methods, J Am Acad Dermatol, 24:87, 1991.

156. Apflerberg DB, Druker D, Maser MR et al. Benefits of CO2 laser for verruca resistant to other modalities of
treatment, J Dermatol Surg Oncol, 15:371, 1989.

157. Wheeland RG, Walker NPJ. Lasers-25 years later, Int J Dermatol 25:209, 1986.

158. McBurney E, Rosen D. Carbon dioxide laser treatment of verrucae vulgaris, J Dermatol Surg Oncol, 10:45,
1984.

159. Leavitt KM. CO2 laser surgery for verrucae: a technique, Laser Lett Int Soc Podiatr Laser Surg, 23, 1991.

160. Persky MS. Carbon dioxide laser treatment of oral florid papillomatous, J Dermatol Surg Oncol, 10:64, 1984.

161. Baggish MS, Potesz BJ, Joret D et al. Presence of human immunodeficiency virus DNA in laser smoke, Lasers
Surg Med, 11:197, 1991.

162. Gianella M, Hahnloser D, Rey JM, Sigrist MW. Quantitative chemical analysis of surgical smoke generated
during laparoscopic surgery with a vessel-sealing device, Surg Innov Jun 26, 2013.

163. Stuermer KJ, Ayachi S, Gostian AO, Beutner D, Hüttenbrink KB. Hazard of CO2 laser-induced airway fire in
laryngeal surgery: experimental data of contributing factors, Eur Arch Otorhinolaryngol 270:10, 2013.

164. Stuermer KJ, Ayachi S, Gostian AO, Beutner D, Hüttenbrink KB. Hazard of CO2 laser-induced airway fire in
laryngeal surgery: experimental data of contributing factors, Eur Arch Otorhinolaryngol 270:10, 2013.

165. Jacques A. The laser plume: is it a health hazard? Can Oper Room Nurs J, 7:3, 1989.

166. Walker NPJ, Matthews J, Newsom SWM. Possible hazards from irradiation with the carbon dioxide laser.
Lasers Surg Med, 6:86, 1986.

167. Mullarky MR, Norris CW, Goldberg ID. The efficacy of the CO2 laser in the sterilization of skin seeded with
bacteria: survival at the skin surface and in the plume emission, Laryncoscope, 95: 186, 1985.

168. Garden JM, O’Banion K, Shelnitz LS et al. Papillomavirus in the vapro of carbon dioxide laser-treated verru-

409
cae, JAMA 259:1199, 1988.

169. Sawchuk WS, Weber PJ, Lowy DR et al. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbon
dioxide laser or electrocoagulation: detection and protection, J Am Acad Dermatol 21:41, 1989.

170. Andre P, Orth G, Evenous P et al. Risk of papillomatous infection in carbon dioxide laser treatment of genital
lesions, J Am Acad Dermatol 1:131, 1990.

171. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Human papillomatous DNA in CO2 laser-generated plume of smoke
and its consequences to the surgeons, Obstet Gynecol 75:114, 1990.

172. Grussendorf-Cohen E, Gissman L, Holters J. Correlation between content of viral DNA and evidence of ma-
ture viral particles in HPV-1, HPV-4 and HPV-6 induced virus acanthomata, J Invest Dermatol 81:511, 1983.

173. Jemson AB, Sommer S, Payling-Wright C et al. Human papillomavirus frecuency and distribution in plantar
and common warts, Lab Invest 47:491, 1982.

174. Gissman L, Wolnik L, Ikenberg H et al. Human papillomavirus types 6 and 11 sequences in genital and
laryngeal papillomas and in some cervical cancers, Proc Natl Acad Sci USA, 80:560, 1983.

175. Smith JP, Topmiller JL, Shulman S. Factors affecting emission collection by surgical smoke evacuators, Lasers
Surg Med 10:224, 1990.

176. Trevor M. Presence of virus in CO2 laser plumes raise infection concern, Hosp Infect Control 166, 1987.

177. Starr JC, Kilmer SL, Wheeland RG. Analysis of teh carbon dioxide laser plume for simian immunodeficiency
virus. J Dermatol Surg Oncol, 8:297, 1992.

178. Greenbaum S, Glogau R, Stegman S et al. Carbon dioxide laser treatment of erythroplasia of Queyrat, J Dem-
raol Surg Oncol 15:747, 1989.

179. Blatstein LM, Finkelstein LH. Laser surgery for the treatment of squamous cell carcinoma of the penile, J
Am Osteopathol Assoc 90:338, 1990.

180. Holstetter A, Frank F. The neodymium-YAG laser in urology. Basel, 1980, Hoffman La Roche.

181. Baggish M, Dorsey J. CO2 laser for the treatment of vulvar carcinoma in situ, Obstet Gynecol 57:371, 1981.

182. Townsend D, Levine R, Richast R. Management of vulvar intraepithelial neoplasia by carbon dioxide laser,
Obstet Gynecol 60:49, 1982.

183. Gorden KB, Robison J. Carbon dioxide laser vaporization for Bowen’s disease of the finger, Arch Dermatol
130:1250, 1994.

184. McCullough TL, Lesher JL. Porokeratosis of Mibelli: rapid recurrence of a large lesion after carbon dioxide
laser treatment, Pediatr Dermatol 11:267, 1994.

185. Pinheiro ALB, Frame JW. Surgical management of premalignant lesions of the oral cavity with the CO2 laser,
Braz Dent J, 7:103, 1996.

186. Cheisa F, Sala L, Costa L et al. Excision or oral leukoplasia by CO2 laser on an outpatient basis: a useful pro-
cedure and early detection of oral carcinomas, Tumori 72:307, 1986.

187. Flynn MB, White M, Tabah RJ. The use of carbon dioxide laser for the treatment of premalignant lesions of
the oral mucosa, J Surg Oncol 37:232, 1988.

188. Horch HH, Gerlarch KL, Schaefer HE. CO2 laser surgery of oral premalignant lesions, Int J Oral Maxillofac
Surg, 15:19, 1986.

410
189. Goldschmidt H, Breneman JC, Breneman DL. Ionizing radiation therapy in dermatology, J Am Acad Derma-
tol, 30:157, 1994.

190. Kopera D. Treatment of lentigo maligna with the carbon dioxide laser, Arch Dermatol 131:735, 1995.

191. Kartama MK, Reitamo S. Treatment of lichen sclerosus with carbon dioxide laser vaporization, Br J Derma-
tol, 136:356, 1997.

192. Rosenberg SK. Carbon dioxide laser treatment of external genital lesions, Urology, 25:555, 1985.

193. Wheeland RG, Bailin PL, Ratz JL et al. Carbon dioxide laser vaporization and curettage in the treatment of
large or multiple superficial basal cell carcinoma, J Dermatol Surg Oncol, 13:119, 1987.

194. Roenigk RK, Ratz JL, Bailin PL et al. Trends in the presentation and treatment of basal cell carcinomas, J
Dermatol Surg Oncol 12:860, 1983.

195. Dubin N, Kopf AW. Multivariate risk score for recurrence of cutaneous basal cell carcinoma, Arch Dermatol
119:373, 1983.

196. Knox JM, Lyles TW, Shapiro EM et al. Curettage and electrodesiccation in the treatment of skin cancer, Arch
Dermatol, 82:197, 1960.

197. Edens BL, Bartlow GA, Haghighi P et al. Efectiveness of curetagge and electrodesiccation in the removal of
basal cell carcinoma, J Am Acad Dermatol, 120:1456, 1983.

198. Torre D, Lubritz RR, Graham GF. Cryosurgical treatment of basal cell carcinomas, Prog Dermatol, 12:11,
1978.

199. Kuflik EG. Cryosurgical treatment for large malignancies of the upper extremities, J Dermatol Surg Oncol,
12:11, 1986.

200. Sierra H, Larson BA, Chen CS, Rajadhyaksha M. Confocal microscopy to guide Erbium:yttrium aluminum
garnet laser ablation of basal cell carcinoma: an ex vivo feasibility study, J Biomed Opt. 18:9, 2013.

201. Shokrollahi K, Javed M, Aeuyung K, Ghattaura A, Whitaker IS, O’Leary B, James W, Murison M. Combined
carbon dioxide laser with photodynamic therapy for nodular and superficial basal cell carcinoma: almost scarless
cure with minimal recurrence, Ann Plast Surg, Mar 13, 2013.

202. Shokrollahi K, Marsden NJ, Whitaker IS, James W, Murison MS. Basal cell carcinoma treated successfully
with combined CO2 laser and photodynamic therapy in a renal transplant patient: a case report. Cases J, 11:2,
2009.

203. Nouri K, Chang A, Trent JT, Jiménez GP. Ultrapulse CO2 used for the successful treatment of basal cell carci-
nomas found in patients with basal cell nevus syndrome, Dermatol Surg, 28:3, 2002.

204. Massey RA, Eliezri YD. A case report of laser resurfacing as a skin cancer prophylaxis. Dermatol Surg, 25:6,
1999.

205. Stratigos AJ, Tahan S, Dover JS. Rapid development of nonmelanoma skin cancer after CO2 laser resurfacing,
Arch Dermatol, 138:5, 2002.

206. Fulton JE, Rahimi AD, Helton P, Dahlberg K, Kelly AG. Disappointing results following resurfacing of facial
skin with CO2 lasers for prophylaxis of keratoses and cancers, Dermatol Surg, 25:9, 1999.

207. Shelley WB, Wood MG. Nodular superficial pigmented basal cell epitheliomas, Arch Dermatol 118:928,
1982.

208 Levin NS, Salisbury RE, Peterson HD et al, Clinical evaluation of the carbon dioxide laser for wound exci-

411
sions: a comparison of the laser, scalpel, and electrocautery, J Trauma 15:800, 1975.

209. Fidler JP, Law E, MacMillan et al. Comparison of carbon dioxide laser excision of burns with other thermal
knives, Ann NY Acad Sci 267:254, 1976.

210. Lapind J, Marcusson JA, Emstestam L. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa: CO2 laser
stripping-secondary intention technique, Br J Dermatol, 131:551, 1994.

211. Hazen PG, Hazen BP. Hidradenitis suppurativa: successful treatment using carbon dioxide laser excision and
marsupialization. Dermatol Surg, 36:2, 2010.

212. Madan V, Hindle E, Hussain W, August PJ. Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidrad-
enitis suppurativa with carbon dioxide laser, Br J Dermatol, 159:6, 2008.

213. Sherman AI, Reid R. CO2 laser for suppurative hidradenitis of the vulva, J Reprod Med, 36:2, 1991.

214. Arndt KA, Noe JM, Rosen S, editors: Cataneous laser therapy: principles and methods, New York, Jhonn
Wiley & Sons, 1983.

215. Murray JC, Pollack SV, Pinnell SR. Keloids: a review, J Am Acad Dermatol, 4:461, 1984.

216. Dragoni F, Bassi A, Cannarozzo G, Bonan P, Moretti S, Campolmi P. Successful treatment of acne keloidalis
nuchae resistant to conventional therapy with 1064-nm ND:YAG laser, G Ital Dermatol Venereol, 148:2, 2013.

217. Eke U, Diaz C, Abdullah A. Keloid scars in type VI skin successfully treated with combined surgery and
pulsed dye laser therapy, Br J Dermatol, 168:6, 2013.

218. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non-laser-based, mini-
mally invasive approaches, Am J Clin Dermatol, 13:5, 2012.

219. Granstein RD, Rook A, Flotte TJ et al. A controlled trial of intralesional recombinant interferon-J in the
treatment of keloidal scarring, Arch Dermatol 126:1295, 1990.

220. Khan AM, Cohen MJ. Vitiligo: treatment by dermabrasion and epithelial sheet grafting, J Am Acad Dermatol
33:646, 1995.

221. Sanchez-Conejo_Mir J, Perez Bernal AM, Moreno Gimenez JC et al. Follow-up of vermilionectomies: evalu-
ation of the technique. J Dermatol Surg Oncol, 12:180, 1986.

222. Robinson JK. Actinic cheilitis: a prospective study comparing four treatment methods, Arch Otolaryngol
Head Neck Surg, 115:848, 1989.

223. Wurman LH, Adams GL, Meyerhoff WL. Carcinoma of the lip, Am J Surg, 130:479, 1975.

224. Knabel MR, Koranda FC, Olejko TD. Surgical management of primaty carcinoma of the lower lip, J Derma-
tol Surg Oncol, 8:979, 1982.

225. Defresne RG, Garrett AB, Bailin PL et al. Carbon dioxide laser treatment of the chronic actinic cheilitis, J Am
Acad Dermatol, 19:876, 1988.

226. David LM. Laser vermillion ablation for actinic cheilitis, J Dermatol Surg Oncol, 11:605, 1985.

227. Whitaker DC. Microscopically proven cure of actinic cheilitis by CO2 laser, Lasers Surg Med, 7:520, 1987.

228. Stanley RJ, Roenigk RR. Actinic cheilitis. Treatment with the carbon dioxide laser, Cancer 65:1307, 1990.

229. Johnson TM, Sebastien TS, Lowe L et al. Carbon dioxide laser treatment of actinic cheilits: clinicohistopatho-
logic correlation to determine the optimal depth of destruction, J Am Acad Dermatol, 27:237, 1992.

412
230. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Diedrickx C. Laser ablation of facial cosmetic tattoos, Aesthetic Plast Surg,
18:91, 1994.

231. Albom M. Electrosurgical treatment of rhinophyma, J Dermatol Surg Oncol, 2:189, 1976.

232. Staindl O. Surgical management of rhinophyma, Acta Otolaryngol 92:137, 1981.

233. Cheney ML, Graves TA, Blair PA. Rhinophyma a surgical management, J La State Med Sec 139:13, 1987.

234. Fulton JE. Modern dermabrasion techniques: a personal appraisal, J Dermatol Surg Oncol, 13:780, 1987.

235. Fisher WJ. Rhinophyma: its surgical treatment, Plasr Reconstruct Surg 45:466, 1970.

236. Gursel B, Yalciner G. Rhinophyma : treatment by excision and silver impregnated amniotic membrane, Rhi-
nology 26:63, 1988.

237. Verde SE, Oliveira ADS, Picoto ADS et al. How we treat rhinophyma, J Dermatol Surg Oncol, 6:560, 1980.

238. Nolan JO. Cryosurgical treatment of rhinophyma, Plast Reconstr Surg 52:437, 1973.

239. Greenbaum SS, Krull EA, Watnick K. Comparison of CO2 laser and electrosurgery in the treatment of rhino-
phyma, J Am Acad Dermatol, 18:363, 1988.

240. Ali KM, Callari RH, Mobley DL. Resection of rhinophyma with CO2 laser, Laryngoscope 99:453, 1989.

241. Bohigian RR, Shapsay SM, Hybels RL. Management of rhinophyma with carbon dioxide laser: Lahey clinic
experience, Lasers Surg Med, 8:397, 1988.

242. Roenigk RK. CO2 laser vaporization for treatment of rhinophyma, Mayo Clin Proc 62:676, 1987.

243. Wheeland RG, Bailin PL, Ratz JL. Combined carbon dioxide laser excision and vaporization in the treatment
of rhinophyma, J Dermatol Surg Oncol 13:172, 1987.

244. Amedee RG, Routman MH. Methods and complications of rhinophyma excision, Laryngoscope, 97:1316,
1987.

245. Hassard Ad. Carbon dioxide laser treatment of acne rosacea and rhinophyma: How I do it, J Otolaryngol,
17:336, 1988.

246. Hallock GG. Laser treatment of rhinophyma, Aesth Plast Surg 12:171, 1988.

247. Haas A, Wheeland RG. Treatment of massive rhinophyma with the carbon dioxide laser, J Dermatol Surg
Oncol, 16:645, 1990.

248. Greenbaum SS, Krull EA, Watnick K. Comparison of CO2 laser and electrosurgery in the treatment of rhino-
phyma, J Am Acad Dermatol 18:363, 1988.

249. el-Azhary R, Roenigk RR, Wang TD. Spectrum of results after treatment of rhinophyma with carbon dioxide
laser, Mayo Clin Proc 66:899, 1991.

250. Kilty S, Brownrigg P. Surgical treatment of rhinophyma, J Otolaryngol Head Neck Surg. 37:2, 2008.

251. Cravo M, Miguel Canelas M, Carlos Cardoso J, Vieira R, Figueiredo A. Combined carbon dioxide laser and
bipolar electrocoagulation: another option to treat rhinophyma, J Dermatolog Treat 20:3, 2009.

252. Vojinović M, Bilić M, Kovac L, Persić-Vojinović S, Basta-Juzbasić A. Treatment of massive rhinophyma by

combined electrosurgery and CO2 laser, Acta Dermatovenerol Croat 17:1, 2009.

413
253. Moreira A, Leite I, Guedes R, Baptista A, Mota G. Surgical treatment of rhinophyma using carbon dioxide
(CO2) laser and pulsed dye laser (PDL), J Cosmet Laser Ther, 12:2, 2010.

254. Tahery J, Zakaria R, Natt RS. Diode laser treatment of rhinophyma, Clin Otolaryngol, 35:5, 2010.

255. Little SC, Stucker FJ, Compton A, Park SS. Nuances in the management of rhinophyma, Facial Plast Surg,
28:2, 2012.

256. Garden JM, Geronemus RG. Dermatologic laser surgey, J Dermatol Surg Oncol, 16:156, 1990.

257. Wheeland RG, Ashley JR, Smith DA et al. Carbon dioxide laser treatment of granuloma faciale, J Dermatol
Surg Oncol 10:730, 1984.

258. Karam F, Bauman T. Carbon dioxide treatment of chondrodermatitis nodularis helicis, Ear Nose Throat J
67:757, 1988.

259. Taylor MB. Chondrodermatitis nodularis helicis: succesful treatment with the carbon dioxide laser, J Derma-
tol Surg Oncol, 17:862, 1991.

260. Morselli M, Anselmi C, Farinelli F et al. CO2 laser peelings for psoriasis, Lasers Surg Med, 7:97, 1987.

261. Don PC, Carney PS, Lynch WS et al. Carbon dioxide laserabrasion: a new approach to management of famil-
ial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease), J Dermatol Surg Oncol, 13:1187, 1987.

262. Henahan JF. CO2 laser used to correct facial defects, Dermatol Times, April 1992.

263. Wheeland RG. Revision of full-thickness skin grafts using carbon dioxide laser. J Dermatol Surg Oncol,
16:737, 1988.

264. McElroy JA, Mehregan DA Roegnick RK. Carbon dioxide laser vaporization of recalcitrant symptomatic
plaque of Hailey-Hailey disease and Darier’s disease, J Am Acad Dermatol 23:893, 1990.

265. Alster TS, West TB. Ultrapulse CO2 laser ablation of xanthelasma, J Am Acad Dermatol, 34:484, 1996.

266. Baldwin H, Geronemus R. Carbon dioxide laser vaporization of Zoon’s balanitis: a case report, J Dermatol
Surg Oncol, 15:491, 1989.

267. Bekassy Z, Astedt B. Carbon dioxide laser vaporization of plaque psoriasis, Br J Dermatol, 114:489, 1986.

268. Zharov VP, Letfullin RR, Galitovskaya EN. Microbubbles-overlapping mode for laser killing of cancer cells
with absorbing nanoparticle clusters J Phys D: Appl. Phys 38:2571, 2005.

269. Pitsillides CM, Joe EK, Wei X, Anderson RR Lin CP. Selective cell targeting with light-absorbing microparti-
cles and nanoparticles Biophys J 84:4023, 2003.

270. Lapotko DO. Laser-induced bubbles in living cells, Lasers Surg Med 38:240, 2006.

271. Huang X, Jain PK, El-Sayed IH, El-Sayed MA. Determination of the minimum temperature required for se-
lective photothermal destruction of cancer cells with the use of immunotargeted gold nanoparticles, Photochem
Photobiol 82:412, 2006.

272. Chen WR, Carubelli R, Liu H, Nordquist RE. Laser immunotherapy: a novel treatment modality for meta-
static tumours Mol. Biotechnol. 25:37, 2003.

273. Chen WR, Liu H, Ritchey JW, Bartels KE, Lucroy MD, Nordquist RE. Effect of different components of laser
immunotherapy in treatment of metastatic tumours in rats, Cancer Res. 62:, 2002.

274. Chen WR, Korbelik M, Bartels KE, LiuH, SunJand Nordquist RE. Enhancement of laser cancer treatment by

414
a chitosan-derived immunoadjuvant Photochem Photobiol 81:190, 2005.

275. Bayir H. Reactive oxygen species, Crit Care Med 33 S498–501, 2005.

276. Devasagayam TP, Kamat JP. Biological significance of singlet oxygen Indian, J Exp Biol, 40:680, 2002.

277. Brancaleon L, Moseley H. Laserandnon-laser light sources for photodynamic therapy, Lasers Med Sci
17:173, 2002.

278. Kelty CJ, Brown NJ, Reed MW, Ackroyd R. The use of 5-aminolaevulinic acid as a photosensitiser in photo-
dynamic therapy and photodiagnosis, Photochem. Photobiol. Sci. 1:158, 2002.

279. Morton CA. The emerging role of 5-ALA-PDT in dermatology: is PDT superior to standard treatments? J.
Dermatol. Treat. 13 (Suppl) S25–9, 2002.

280. Szeimies RM, Landthaler M, Karrer S. Non-oncologic indications for ALA-PDT J. Dermatol. Treat. 13 (Sup-
pl) S13–8, 2002.

281. Peng Q, Warloe T, Berg K, Moan J, Kongshaug M, Giercksky KE, Nesland JM. 5-Aminolevulinic acid-based
photodynamic therapy: clinical research and future challenges Cancer 79:2282, 1997.

282. Moan J, van den Akker JTHM, Juzenas P, Ma LW. On the basis for tumour selectivity in the 5-aminolevulinic
acid-induced synthesis of protoporphyrin IX J. Porphyrins Phthalocyanines, 5:170, 2001.

283. Chen B, Xu Y, Agostinis P, de Witte PA. Synergistic effect of photodynamic therapy with hypericin in combi-
nation with hyperthermia on loss of clonogenicity of RIF-1 cells Int. J. Oncol. 18:1279, 2001.

284. Chen B, Roskams T, de Witte PA. Enhancing the antitumoural effect of hypericin-mediated photodynamic
therapy by hyperthermia Lasers Surg. Med. 31:158, 2002.

285. Mang TS. Combination studies of hyperthermia induced by the neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd:
YAG) laser as an adjuvant to photodynamic therapy Lasers Surg. Med. 10:173, 1990.

286. Yanase S, Nomura J, Matsumura Y, Nagai K, Kinoshita M, Nakanishi H, Ohnishi Y, Tokuda T, Tagawa T.
Enhancement of the effect of 5-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy by simultaneous hyperthermia
Int. J. Oncol. 27:193, 2005.

287. Peng Q, Nesland JM. Effects of photodynamic therapy on tumour stroma Ultrastruct. Pathol. 28:333, 2004.

288. Canti G, De SA, Korbelik M. Photodynamic therapy and the immune system in experimental oncology Pho-
tochem. Photobiol. Sci. 1:79, 2002.

289. Moshkovska T, Mayberry J. It is time to test low level laser therapy in Great Britain Postgrad. Med. J. 81:436,
2005.

290. Chow RT, Barnsley L. Systematic review of the literature of low-level laser therapy (LLLT) in the manage-
ment of neck pain Lasers Surg. Med. 37:46, 2005.

291. Posten W, Wrone DA, Dover JS, Arndt K A, Silapunt S, Alam M. Low-level laser therapy for wound healing:
mechanism and efficacy Dermatol. Surg. 31:334, 2005.

292. Sun G and Tuner J. Low-level laser therapy in dentistry, Dent. Clin. North Am. 48:1061, 2004.

293. Lucas C, Criens-Poublon LJ, Cockrell CT, de Haan RJ. Wound healing in cell studies and animal model
experiments by low level laser therapy; were clinical studies justified? a systematic review Lasers Med. Sci. 17:110,
2002.

294. Navratil L, Kymplova J. Contraindications in noninvasive laser therapy: truth and fiction J. Clin. Laser Med.

415
Surg. 20:341, 2002.

295. Greguss P. Low-level laser therapy—reality or myth? Opt. Laser Technol. 16:81, 1984.

296. Steiner H. Interactions of laser radiation with biological tissue Applied Laser Medicine ed H P Berlien and
G J Muller (Berlin: Springer) p 101, 2003.

297. Thomas RJ, Rockwell BA, Marshall WJ, Aldrich RC, Gorschboth MF, Zimmerman SA, Rockwell RJ. Proce-
dure for the computation of hazards from diffusely scattering surfaces under the Z136.1-2000 American National
Standard for Safe Use of Lasers J. Laser Appl. 19:46, 2007.

298. Lumbert S. Seven-year update drives national laser safety standard forward, Photonics Spectra 41:60, 2007.

299. ParkerS. Laser regulation and safety in general dental practice Br. Dent. J. 202:523, 2007.

300. Teirlinck CJPM, Vaartjes SR. DutchCommittee on Laser Safety in Health Care Laser Safety in Health Care
Proc. SPIE 4156:102, 2001.

301. Gabay S. Laser safety aspects for medical applications, Proc. SPIE 5287:1, 2003.

302. Zuclich JA, Lund DJ, Stuck BE. Wavelength dependence of ocular damage thresholds in the near-IR to far-IR
transition region: proposed revisions to MPEs Health Phys. 92:15, 2007.

303. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed
radiation, Science 220:524, 1983.

304. Wheeland RG. Clinical uses of lasers in dermatology, Lasers Surg. Med. 16:2, 1995.

305. Reinisch L. Laser physics and tissue interactions, Otolaryngol. Clin. North Am. 29:893, 1996.

306. Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: four decades of progress, J. Am. Acad. Dermatol.
49:1, 2003.

307. Fritsch C, Ruzicka T. Fluorescencediagnosisand photodynamic therapy in dermatology from experimental

state to clinic standard methods J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 25:425, 2006.

308. Anderson RR. Lasers in dermatology-a critical update, J. Dermatol. 27:700, 2000.

309. Wood S et al. An in vitro study of the use of photodynamic therapy for the treatment of natural oral plaque
biofilm formed in vivo, J. Photochem. Photobiol. B 50:1, 1999.

310. Rovaldi C R et al. Photoactive porphyrin derivative with broad-spectrum activity against oral pathogens in
vitro, Antimicrob. Agents Chemother. 44:3364, 2000.

311. Lussi A et al. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions, Eur.
J. Oral Sci. 109:14, 2001.

312. Walsh JT, Flotte TJ, Deutsch TE. Er : YAG laser ablation of tissue: effect of pulse duration and tissue type on
thermal damage, Lasers Surg. Med. 9:314, 1989.

313. Nishloka NS. Application of lasers in gastroenterology, Lasers Surg. Med. 16:205, 1995.

314. Fleischer D, Kesseler F, Haye O. Endoscopic Nd : YAG laser therapy for carcinoma of the esophagus: a new
palliative approach Am. J. Surg. 143 280, 1982.

315. Bown SG. Palliation of malignant dysphagia-surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination,
Gut 32:841, 1991.

416
316. Amin Z, Donald JJ, Masters A, Kant R, Steger AC, Bown SG. Hepatic metastases interstitial laser photocoa-
gulation with real-time US monitoring and dynamic C T evaluation of treatment, Radiology 187:339, 1993.

317. Marks AJ, Teichman JM. Lasers in clinical urology: state of the art and new horizons, World J. Urol. 25:227,
2007.

318. Chan KF, Pfefer TJ, Teichman JMH, Welch AJ. A perspective on laser lithotripsy: the fragmentation process,
J. Endourol. 15:257, 2001.

319. Chan KF et al. Holmium:YAG laser lithotripsy: a dominant photothermal ablative mechanism with chemical
decomposition of urinary calculi, Lasers Surg. Med. 25:22, 1999.

320. Syed HA, Biyani CS, Bryan N, Brough S J, Powell CS. Holmium:YAG laser treatment of recurrent superficial
bladder carcinoma: initial clinical experience, J. Endourol. 15:625, 2001.

321. Van Bezooijen BP, Horenblas S, Meinhard W, Newling DW. Laser therapy for carcinoma in situ of the penis,
J. Urol. 166:1670, 2001.

322. Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, Jori G, Kessel D, Korbelik M, Moan J, Peng Q. Photodynamic
therapy, J. Natl Cancer Inst. 90:889, 1998.

323. Peng Q. Photodynamic therapy and detection, [Link]. Pathol. Toxicol. Oncol. 25:1, 2006.

324. Reid R et al. Superficial laser vulvectomy. IV. Extended laser vaporization and adjuvant 5-fluorouracil therapy
of human papillomavirus associated vulvar diseases, Obstet. Gynecol.76:439, 1990.

325. Campion MJ, Singer A. Vulvar intraepithelial neoplasis: a clinical review, Genitourin. Med. 63:147, 1987.

326. Chafee W, Ferguson K, Wilkinson EJ. Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN): principles of surgical therapy
Colposc. Gynecol. Laser Surg. 4:125, 1988.

327. Choy DSJ et al. Human coronary laser recanalization, Clin. Cardiol. 7:377, 1984.

328. Margolis JR, Mehta S. Excimer laser coronary angioplasty, Am. J. Cardiol. 69:3F, 1992.

329. Bittl JA, Sanborn TA. Excimer laser-facilitated coronary angioplasty, Circulation 86:71, 1992.

330.] Holmes D R et al. Coronary perforation after excimer laser coronary angioplasty: the excimer laser coronary
angioplasty registry experience J. Am. Coll. Cardiol. 23:330, 1994.

331. Bittl J A et al. Clinical success, complications and restenosis rates with excimer laser coronary angioplasty
Am. J. Cardiol. 70:1553, 1992.

332. Lamuraglia GM et al. Selective laser ablation of venous thrombus: implications for a new approach in the
treatment of pulmonary embolus, [Link]. 84:86, 1988.

333. Tasse J, Arora R. Transmyocardialrevascularization: peril and potential J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 12:44,
2007.

334. Saksena S et al. Intraoperative mapping-guided argon laser ablation of malignant ventricular tachycardia
Am. J. Cardiol. 59:78, 1987.

335. Stellar S. Effects of laser energy on brain and nervous tissue, Laser Focus 1:3, 1965.

336. Stellar S. Experimental studies with the carbon dioxide laser as a neurosurgical instrument, Med Biol Eng,
8:549, 1970.

337. Kelly PJ, Alker GJ Jr. A sterotactic approach to deep-seated CNS neoplasm using the carbon dioxide laser,

417
Surg Neurol, 15:331, 1981.

338. Kahn T, Bettag M, Ulrich F, Schwarzmaier HJ, Schober R, Furst G, Modder U. MRI-guided laser-induced
interstitial thermotherapy of cerebral neoplasm, J Comput Assist Tomogr 18:519, 1994.

339. Schwarzmaier H J, Yaroslavsky I, Yaroslavsky A, Fiedler V, Ulrich F, Kahn T. Treatment planning for
MRI-guidedlaser-inducedinterstitialthermotherapy of brain tumours-the role of blood perfusion, J Magn Reson
Imaging 8:121, 1998.

340. Stylli SS, Howes M, MacGregor L, Rajendra P, Kaye AH. Photodynamic therapy of brain tumours: evaluation
of porphyrin uptake versus clinical outcome, J Clin Neurosci 11:584, 2004.

341. Muller P, Wilson B, Lilge L, Yang V, Hetzel F, Chen Q, Fullager T, Fenstermaker R, Selker R, Abrams J. Photo-
frin-photodynamic therapy for malignant brain tumours, Proc SPIE 4248:34, 2001.

342. Kostron H, Obwegeser A, Jakober R. Photodynamic therapy in neurosurgery: a review, J Photochem Photo-
biol B 36:157, 1996.

343. Madsen SJ, Hirschberg H. Photodynamic therapy and detection of high-grade gliomas, J Environ Pathol
Toxicol Oncol, 25:453, 2006.

344. Nishioka NS. Laser-induced fluorescence spectroscopy, Gastrointestinal Endoscopy Clin 4:313, 1994.

345. Cheng L, Zhang X, Zhang Z, Chen H, Zhang S, Kong J. Multifunctional phenylboronic acid-tagged fluo-
rescent silica nanoparticles via thiol-ene click reaction for imaging sialic acid expressed on living cells, Talanta,
15:115, 2013.

346. Blazkova I, Nguyen HV, Dostalova S, Kopel P, Stanisavljevic M, Vaculovicova M, Stiborova M, Eckschlager T,
Kizek R, Adam V. Apoferritin modified magnetic particles as Doxorubicin carriers for anticancer drug delivery,
Int J Mol Sci, 14:7, 2013.

347. Madani SY, Tan A, Naderi N, Seifalian AM. Application of OctaAmmonium-POSS functionalized single
walled carbon nanotubes for thermal treatment of cancer, J Nanosci Nanotechnol, 12:12, 2012.

348. Kozikowski RT, Smith SE, Lee JA, Castleman WL, Sorg BS, Hahn DW. Comparative evaluation of differential
laser-induced perturbation spectroscopy as a technique to discriminate emerging skin pathology, J Biomed Opt,
17:6, 2012.

349. Andersson-Engels S, Klinteberg C, Svanber K, Svanberg S. In vivo fluorescence imaging for tissue diagnosis,
Phys Med Biol 42:815, 1997.

350. Lovat LB, Bown SG. Lasers in gastroenterology, World J Gastroenterol 7:317, 2001.

351. Huttmann G, Yao C, Endl E. Newconceptsinlaser medicine: towards a laser surgery with cellular precision,
Med Laser Appl 20:135, 2005.

352. Vogel A, Venugopalan V. Mechanisms of pulsed laser ablation of biological tissues, Chem Rev. 103:577, 2003.

353. ShenN, Datta D, Schaffer CB, LeDuc P, Ingber DE, Mazur E. Ablation of cytoskeletal filaments and mito-
chondria in cells using a femtosecond laser nanoscissor,Mech Chem Biosys 217, 2005.

354. Tirlapur UK, Konig K. Targeted transfection by femtosecond laser, Nature 418:290, 2002.

355. Fischer AL. Medical laser market on the rise, Biophotonics Int 14:40, 2007.

418