Codeína
La codeína es un agonista opiáceo, similar a otros derivados de fenantreno como la
morfina. Está disponible como fosfato o sulfato, pudiéndose administrar por vía
subcutánea, intramuscular u oral. La codeína tiene menos actividad analgésica, y tiene
menos efectos secundarios que la morfina, incluyendo la depresión respiratoria, pero es
un agente antitusivo más eficaz. La codeína en dosis de 60 mg produce efectos
analgésicos similares a los de 600 mg de paracetamol
Mecanismo de acción: La codeína es un agonista opiáceo débil en el SNC. La
actividad analgésica de la codeína es debida a su conversión a la morfina. Los
receptores de opiáceos están acoplados con la proteína-G ( proteína de unión al
nucleótido de guanina) de unión ) y funcionan como moduladores, tanto positivos como
negativos, de la transmisión sináptica a través de proteínas G que activan proteínas
efectoras. Los sistemas proteína G de los opioides incluyen ciclasa adenilato-
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y fosfolipasa3-C (PLC) y el intositol 1,4,5
trifosfato.
Farmacocinética: La codeína se administra por vía oral o parenteral. La
farmacocinética de la codeína es independientemente del tipo de sal, ya sea fosfato o
sulfato. La codeína es bien absorbida después de la administración oral o parenteral. El
inicio de acción se produce dentro de los 10-30 minutos después de la administración
intramuscular y 30-60 minutos después de la administración oral. Los efectos
analgésicos máximos se alcanzan después de 30 a 60 minutos después de la
administración intramuscular y 60 a 90 minutos después de la administración oral y se
mantienen durante 4-6 horas. Actividad antitusiva pico se alcanza a las 1-2 horas de la
administración oral y puede durar 4-6 horas.
Indicaciones
Las indicaciones aprobadas para la codeína son:
tos: es eficaz a bajas dosis.3
diarrea
dolor leve a severo
síndrome de colon irritable
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a codeína o derivados; EPOC, ataques agudos de asma, depresión
respiratoria; pacientes con íleo paralítico o en riesgo; diarrea asociada a colitis
pseudomembranosa causada por cefalosporinas, lincomicinas o penicilinas, ni en diarrea
causada por intoxicación hasta que se haya eliminado el material tóxico del tracto
gastrointestinal; niños < 12 años ; pacientes < 18 años que vayan a ser intervenidos de
amigdalectomía/adenoidectomía por síndrome de apnea obstructiva del sueño, debido al
incremento de riesgo de presentar reacciones adversas graves
Para el tratamiento del dolor dolor leve a moderado tales como artralgia, dolor de
espalda, dolor de huesos, dolor dental, dolor de cabeza, migraña, mialgia y dolor
quirúrgico:
Administración oral:
Adultos: 15 a 60 mg por vía oral cada 4-6 horas durante todo el día. La dosis máxima
diaria no debe exceder de 360 mg/24 horas.
Ancianos: pueden requerir dosis reducidas (Ver dosis para adultos).
Niños > 1 año: 0,5-1 mg / kg o 15 mg/m2 PO cada 4-6 horas.
Niños < 1 año: dosis segura no se ha establecido.
Administración parenteral:
Adultos: 15 a 60 mg SC o IM cada 4-6 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder
de 360 mg / 24 horas
Ancianos: puede requerir dosis reducidas (Ver dosis para adultos).
Niños > 1 año: 0,5-1 mg/kg o 15 mg / m2 (máx: 60 mg) SC o IM cada 4-6 horas.
Niños < 1 año: dosis segura no se ha establecido.
Para el tratamiento de la tos no productiva:
Administración oral:
Adultos: 10 a 20 mg PO cada 4-6 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder de 120
mg / 24 horas.
Ancianos: pueden requerir dosis reducidas (Ver dosis para adultos).
Niños > 1 año: 1-1,5 mg / kg / día PO en dosis divididas cada 4-6 horas, según sea
necesario. Por otra parte, los niños de 2-5 años de edad pueden recibir 2,5-5 mg PO
cada 4-6 horas, según sea necesario (max = 30 mg / día), y los niños de 6-12 años de
edad pueden recibir 5-10 mg PO cada 4 -6 horas, según sea necesario (max = 60 mg /
día).
Niños < 1 año: la dosis segura no se ha establecido.
Para el tratamiento de la diarrea:
Administración oral:
Adultos: 30 mg PO hasta cuatro veces al día.
Ancianos: pueden requerir dosis reducidas (Ver dosis para adultos).
Niños > = 1 año: 0,5 mg / kg PO hasta cuatro veces por día.
Niños < 1 año: la dosis segura no se ha establecido.
Interacciones
Disminución del efecto anlagésico con: agonistas-antagonistas morfínicos (nalbufina,
naltrexona, buprenorfina, pentazocina)
Aumento de excitabilidad con: IMAO, antidepresivos tricíclicos.
Potenciación de la depresión central: antidepresivos, sedantes, antihistamínicos H1
sedantes, ansiolíticos, hipnóticos neurolépticos, clonidina y relacionados, talidomida,
analgésicos narcóticos, antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, hidroxizina,
alcohol.
Riesgo mayor de depresión respiratoria con: otros analgésicos morfínicos, barbitúricos,
benzodiacepinas.
Íleo paralítico y/o retención urinaria con: anticolinérgicos.
Estreñimiento y obstrucción intestinal con: antiperistálticos.
Aumenta acción de: analgésicos.
Acción aumentada por: cimetidina, quinidina, fluoxetina.
Embarazo
No se recomienda durante el 1 er trimestre. No administrar durante el embarazo a
menos que los beneficios superen los riesgos potenciales.
Lactancia
La codeína está contraindicada en mujeres durante la lactancia. A las dosis terapéuticas
habituales la codeína y su metabolito activo pueden estar presentes en la leche materna a
dosis muy bajas y es improbable que puedan afectar al bebé lactante. Sin embargo, si el
paciente es un metabolizador ultra rápido de CYP2D6, pueden encontrarse en la leche
materna a niveles más altos del metabolito activo, morfina, y en muy raras ocasiones
esto puede resultar en síntomas de toxicidad opioide en el bebé, que pueden ser
mortales.
Efectos sobre la capacidad de conducir
La codeína puede producir somnolencia alterando la capacidad mental y/o física
requerida para la realización de actividades potencialmente peligrosas, como la
conducción de vehículos o el manejo de máquinas. Se debe advertir a los pacientes que
no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, hasta que se compruebe que
la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.
Codeína
Mareos, somnolencia, convulsiones; estreñimiento, náuseas, vómitos; prurito;
erupciones cutáneas en pacientes alérgicos; confusión mental, euforia, disforia. A dosis
elevadas: trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, depresión respiratoria.
Sobredosificación
Antagonista opiáceo: naloxona.
Oxicodona
La oxicodona (en forma de clorhidrato) es un analgésico opioide que se utiliza en
monoterapia o en combinación con paracetamol, ibuprofen o naloxona para el
tratamiento del dolor entre moderado y severo.
Mecanismo de acción: la oxicodona es un agonista opioide puro y es relativamente
selectivo para el receptor mu, aunque puede interactuar con otros receptores opioides
con las dosis más altas. La acción terapéutica principal de oxicodona es la analgesia.
Como todos los agonistas opioides puros, no hay efecto techo a la analgesia
Farmacocinética: La farmacocinética de la oxicodona después de su administración
oral se caracteriza por concentraciones plasmáticas máximas que se producen en
promedio dentro de 1.2 a 1.4 horas de la primera dosis en condiciones de ayuno. A
partir de entonces, las concentraciones de oxicodona disminuyen con una semi-vida
promedio que oscila entre 3-4 horas. La farmacocinética de la oxicodona es lineal
dentro del rango de dosis de 5 a 15 mg. En los comprimidos de oxicodona de liberación
sostenina, la liberación del analgésico es independientee del pH y la biodisponibilidad
es del 60% al 87%, si bien es del 100% en comparación con los comprimidos de
liberación inmediata. La alta biodisponibilidad oral de oxicodona (en comparación con
otros opioides por vía oral) es debido a la menor pre-sistémica y/o metabolismo de
primer paso de oxicodona en comparación con otros opioides orales. La semi-vida de la
oxicodona en comprimidos de liberación sostenida aumenta hasta las 4.5 horas en
comparación con las 3.2 horas de la oxicodona en comprimidos de liberación inmediata.
La dosis de oxicodona debe ajustarse individualmente de acuerdo a la gravedad del
dolor, y la respuesta del paciente, el peso, la edad, y el tratamiento analgésico anterior.
Si bien no es posible enumerar todas las condiciones que sean importantes para la
selección de la dosis inicial de oxicodona, se debe prestar atención
La dosis diaria, potencia y características de un agonista puro o
agonista/antagonista mixto que el paciente haya estado tomando previamente
la fiabilidad de la estimación de potencia relativa para calcular la dosis de
oxicodona HCl necesaria
el grado de tolerancia a los opioides
la condición general y el estado médico de la paciente
el equilibrio entre el manejo del dolor y las reacciones adversas
el tipo y la gravedad del dolor del paciente
Los factores de riesgo para el abuso o la adicción, incluyendo antecedentes de
abuso o adicción
Administración oral (oxicodona de liberación inmediata)
Adultos: deben comenzar con dosis de 5 a 15 mg cada 4 a 6 horas según sea necesario
para el dolor. La dosis debe ajustarse en base a la respuesta individual de la paciente a la
dosis inicial
Administración oral (oxicodona de liberación sostenida)
Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 10 mg cada 12 horas
Pacientes previamente tratados con analgésicos opioides (pacientes no tolerantes a
opioides):
Se definen como pacientes tolerantes a opioides aquellos que han recibido durante una
semana o más al menos 60 mg/dia de morfina oral , 25 mcg fentanil transdérmico/horar,
30 mg/dia de oxicodona oral, y, 8 mg/dia de hidromorfona oral, 25 mg/dia de
oximorfona oral o de una dosis equianalgésica de otro opioide.
Para pasar a los pacientes de oxicodona estandar a oxicodona de liberación sostenida,
dividir por dos la dosis diaria de la primera dando dosis de 10 mg cada 12 horas de la
segunda
IV (en bolus): diluir hasta 1 mg/ml en solución de ClNa al 0,9%, dextrosa al 5% o en
agua para preparaciones inyectables. Administrar una dosis de 1-10 mg lentamente
durante 1-2 min. No se debe administrar con una frecuencia > de 4 h.
IV (perfusión): diluir hasta 1 mg/ml en solución de ClNa al 0,9%, dextrosa al 5% o en
agua para preparaciones inyectables. Dosis inicial: 2mg/h.
IV (analgesia controlada por el paciente PCA): diluir hasta 1 mg/ml en solución de
cloruro sódico al 0,9%, dextrosa al 5% o en agua para preparaciones inyectables. La
dosis en bolus de 0,03 mg/kg se debe administrar en un tiempo mínimo de 5 min.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a oxicodona, depresión respiratoria grave con hipoxia, niveles
elevados de dióxido de carbono en sangre (hipercarbia), traumatismo craneal, íleo
paralítico, abdomen agudo, retraso en el vaciado gástrico, EPOC, asma bronquial grave,
cor pulmonale, sensibilidad conocida a la morfina u otros opioides.
Advertencias y precauciones
Niños y ads.< 20 años: no recomendado, ancianos debilitados, con un grave deterioro de
la función pulmonar, deterioro de la función hepática o renal, mixedema,
hipotiroidismo, enf. de Addison, psicosis tóxica, insuf. adrenocortical, hipertrofia de
próstata, traumatismo craneoencefálico (por el riesgo de aumento de la presión
intracraneal), trastornos convulsivos, delirium tremens, trastornos de la consciencia,
hipotensión, hipovolemia, en dependientes a opioides, con enf. del tracto biliar, cólico
uretérico o biliar, pancreatitis, trastornos inflamatorios y obstructivos del intestino, enf.
obstructiva crónica de las vías respiratorias, reserva respiratoria reducida, alcoholismo,
concomitante con IMAO.
Insuficiencia hepática
Precaución. Reducir dosis inicial en un 50% y se deberá evaluar cada paciente para
controlar de manera adecuada el dolor según su situación clínica.
Insuficiencia renal
Precaución. Reducir dosis inicial en un 50% y se deberá evaluar cada paciente para
controlar de manera adecuada el dolor según su situación clínica.
Interacciones
Potenciación efecto depresor del SNC con: fenotiazinas, antidepresivos, anestésicos,
hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, otros opioides, neurolépticos,
antihipertensivos e ISRS. alcohol
Aumento de los efectos adversos anticolinérgicos con: sustancias con actividad
colinérgica (por ej. antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos, relajantes
musculares, antiparkinsonianos).
Crisis hipertensiva o hipotensora con: IMAO.
Concentraciones plasmáticas aumentadas por: inhibidores del CYP3A4, tales como
antibióticos macrólidos (ej. claritromicina, eritromicina, telitromicina), agentes
antifúngicos azoles (ej. ketoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol)
Embarazo
No recomendado en embarazo por producir problemas en la contractibilidad uterina y
riesgo de depresión respiratoria neonatal.
Lactancia
La oxicodona se excreta en la leche materna y puede causar depresión respiratoria en el
recién nacido. No deberá, por lo tanto utilizarse en madres en período de lactancia, o de
lo contrario deberá interrumpirse la lactancia.
Reacciones adversas
Cuerpo en general: dolor abdominal, lesiones accidentales, reacciones alérgicas, dolor
de espalda, escalofríos y fiebre, fiebre, síndrome gripal, infección, dolor de cuello,
dolor, reacción de fotosensibilidad, y la sepsis.
Sistema cardiovascular: tromboflebitis venosa profunda, insuficiencia cardiaca,
hemorragia, hipotensión, migraña, palpitaciones y taquicardia.
Sistema digestivo: anorexia, diarrea, dispepsia, disfagia, gingivitis, glositis, náuseas y
vómitos.
Sistema hematopoyético y linfático: anemia y leucopenia.
Metabolismo y Nutrición: edema, gota, la hiperglucemia, la anemia por deficiencia de
hierro, y edema periférico.
Sistema musculoesquelético: artralgia, artritis, dolor de huesos, mialgia y fractura
patológica.
Sistema nervioso: agitación, ansiedad, confusión, boca seca, hipertonía, hipoestesia,
nerviosismo, neuralgia, trastornos de la personalidad, temblores y vasodilatación.
Sistema respiratorio: bronquitis, aumento de la tos, disnea, epistaxis, laringismo,
trastorno pulmonar, faringitis, rinitis y sinusitis.
Piel y anexos: el herpes simplex, rash, sudoración y urticaria.
Órganos de los sentidos: la ambliopía.
Sistema urogenital: infección del tracto urinario.
Buprenorfina
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores morfínicos mû y antagonista de
los receptores morfínicos kappa. Posee una actividad analgésica muy superior a la de la
morfina (0,2 a 0,6 mg de buprenorfina im equivalen a 5 a 15 mg de morfina im.).
Además, los efectos analgésicos de la buprenorfina son más prolongados que los de la
morfina.
Mecanismo de acción: la buprenoprfina es un potente agonista de los receptores
opiáceos µ. Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu), k (kappa), y d (delta), todos
ellos acoplados a los receptores para la proteína G y actuando como moduladores, tanto
positivos como negativos de la transmisión sináptica que tiene lugar a través de estas
proteínas. Los sistemas opioides-proteína C incluyen el AMP-cíclico y el fosfolipasa-
3C-inositol-1,4,5-trifosfato. Los opioides no alteran el umbral del dolor de las
terminaciones de los nervios aferentes a los estímulos nociceptivos, ni afectan la
transmisión de los impulsos a lo largo de los nervios periféricos. La analgesia se debe a
los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los
receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los receptores m1 y k3. La morfina, al
igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico.
Farmacocinética: después de su administración oral, el fármaco se absorbe lentamente,
observándose las concentraciones plasmáticas pico a las dos horas. Por vía intravenosa,
las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 5 minutos. La buprenorfina
se une en un 96% a las proteínas del plasma-
El fármaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilación y conjugación. Se elimina
principalmente por vía fecal, recuperándose en las heces aproximadamente el 70% de la
dosis administrada. Un 20% se elimina por vía renal en forma de conjugados
Tratamiento de los dolores moderados o intensos de cualquier etiología:
Administración oral:
Adultos: se administrará inicialmente un comprimido cada 8 horas, que podrá
aumentarse, según la intensidad de dolor, a 1-2 comprimidos cada 6-8 horas. Los
comprimidos se dejarán disolver debajo de la lengua. No deben ser masticados ni
tragados.
Administración parenteral:
Adultos: se administrará por vía intramuscular o intravenosa una o dos ampollas de
Buprenorfina de 0,3 mg según la intensidad del dolor. Esta dosis puede ser repetida, si
es necesario, cada 6-8 horas.
Indicaciones
La buprenorfina está indicada en los siguientes casos:
En el tratamiento del dolor moderado o severo.
Como analgesia pre o post-operatoria.
En el manejo de la dependencia a otros opiáceos como la heroína.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios que más frecuentemente se han observado son:
Estreñimiento.
Cefalea.
Insomnio.
Astenia.
Somnolencia.
Náuseas y vómitos.
Lipotimia y vértigo.
Hipotensión.
Sudoración.
Depresión respiratoria.
Alucinaciones.
La aparición de estas manifestaciones dependerá también del tipo de paciente y del
nivel de tolerancia con los opioides.
Dependencia
Al interrumpir su administración se genera síndrome de supresión, con un retraso que
varía de dos días a dos semana; dicho síndrome consiste en signos y síntomas parecidos
a los de la supresión de morfina, pero por lo general no muy graves, y persiste durante
una a dos semanas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Niños < 15 años. I.H. o insuf. respiratoria graves. Intoxicación
alcohólica aguda o delirium tremens. Asociación con metadona o analgésicos opioides
para estadio III.
Advertencias y precauciones
I.H., I.R., traumatismo craneoencefálico, aumento de presión intracraneal, hipotensión,
hipertrofia prostática, estenosis uretral, asma, insuf. respiratoria. Riesgo de depresión
respiratoria y dependencia. La retirada, tras tto. largo, puede causar abstinencia.
Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave. Precaución en I.H.
Insuficiencia renal
Precaución.
Interacciones
Aumento de depresión sobre el SNC con: otros opioides, ciertos antidepresivos,
antagonistas de receptores H1 sedantes, barbitúricos, ansiolíticos distintos de
benzodiazepinas, neurolépticos, alcohol, clonidina. Con benzodiazepinas puede resultar
en muerte por depresión respiratoria.
Efecto aumentado por: inhibidores CYP3A4.
Efecto disminuido por: inductores CYP3A4.
Riesgo de síndrome de abstinencia con: naltrexona.
Posible intensificación de los efectos de opiáceos con: IMAO.
Embarazo
Dosis altas al final de embarazo, pueden inducir depresión respiratoria en neonatos.
Lactancia
Dado que la buprenorfina pasa a la leche materna y debido a sus propiedades
morfínicas, se encuentra contraindicada en la lactancia. Se ha observado que en ratas,
buprenorfina inhibe la lactancia.
