FORMULARIO P-8 Para registro de
SOLICITUD OACID
Señor (a)
Director (a) General de Asuntos Ambientales Agrarios
Presente. -
El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo:
(Marcar con X el espacio sombreado. Solo aplica para solicitar un procedimiento
administrativo)
Proc. N° 16: Evaluación de Declaración de Impacto Ambiental (DIA)
Proc. N° 17: Evaluación de Estudios de Impacto Ambiental Semidetallado EIA-sd.
Proc. N° 18: Evaluación de Estudios de Impacto Ambiental Detallado EIA-
d
Proc. N° 19: Evaluación de Informe de Gestión Ambiental (IGA)
Proc. N° 20: Evaluación de Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA)
Proc. N° 21: Evaluación de Declaración Ambiental de Actividades en curso
(DAAC)
Para lo cual se detalla la siguiente información:
I. DATOS DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta)
1.1 Datos de la persona natural o jurídica
Nombres y Apellidos o Razón Social: Municipalidad Distrital De Santa Rosa
DNI / RUC Habilitado: 20199907451
Plaza de Armas N°. S/n (palacio municipal)
Domicilio Legal:
Apurímac - Grau - Santa Rosa
Distrito, Provincia y Departamento: Santa Rosa – Grau - Apurímac
Correo Electrónico de contacto:
[email protected] Teléfono de contacto: 917246438
1.2 Datos del representante legal de la persona natural o jurídica
Nombres y Apellidos del
Danilo Pocco Contreras
representante Legal:
Documento de Identidad del
31543612
representante legal:
Domicilio Legal: Comunidad Santa Rosa S/N
Distrito, Provincia y Departamento: Santa Rosa – Grau - Apurímac
Correo electrónico de contacto:
Teléfono de contacto 973274841
N° de Partida en Registros Públicos o
Resolución de Designación de titular:
(1)
1.3 Datos adicionales
Para los Procedimientos N° 17: Evaluación de Estudios de Impacto Ambiental
Semidetallado EIA-sd y Procedimientos N° 18: Evaluación de Estudios de Impacto
Ambiental Detallado EIA-d
Indicando el número de Resolución Directoral
que aprobó la Clasificación y los Términos de
Referencia.
II. DETALLE DE LO SOLICITADO
SOLICITO: “CERTIFICACIÓN AMBIENTAL”, por ser uno de los requisitos para la
aprobación del expediente técnico denominado, “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE
SERVICIO DE AGUA DEL SISTEMA DE RIEGO HUAYLLA HUAYLLA, TUCCARHUAYNIYOC,
PARCCA PUQUIO Y CECCORUME DE LOS SECTORES DE RIEGO DE SANTA ROSA Y
PALCCA, DISTRITO DE SANTA ROSA - GRAÚ - APURÍMAC”.
III. REQUISITOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD
1. 01 EJEMPLAR IMPRESO DEL INFORME DE GESTIÓN AMBIENTAL (IGA)
2. 01 CD, CONTENIENDO LA VERSIÓN DIGITAL DEL EJEMPLAR IMPRESO
3. FORMULARIO P - 9
4. PLANO CLAVE DEL SISTEMA DE RIEGO.
5. FORMATO 8 - RIEGO
IV. DECLARACIONES JURADAS
Manifiesto con carácter de Declaración jurada que:
1. Autorizo al MINAGRI, se sirva notificarme el acto administrativo o documento
que se origine como respuesta a mi solicitud, a mi domicilio o al domicilio de mi
representante legal en el Perú, de ser el caso, y/o al correo electrónico antes
señalado, conforme lo establece el artículo 20º de la Ley N° 27444-Ley del
Procedimiento Administrativo General modificada por el Decreto Legislativo N°
1029.
2. Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos
presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y/o normas complementarias.
3. Brindaremos las facilidades del caso para la evaluación del estudio.
Por lo tanto, solicito a usted acceder a lo solicitado.
____________________de_______________________ de 2019
__________________________________________
Firma del Solicitante o representante legal
Nombre y apellido: ___________________________
DNI: _______________________________________
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