Anotaciones de Enfermería orientadas al problema (SOAPIE).
Modelo SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas
del registro de la enfermera.
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la
variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido
ahora en Estados Unidos como “ROP”.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del
paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se
descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el
código de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la
enfermera que atendió al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O: temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia R/C proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos, administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informo al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
Anotaciones narrativas.
La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los
cuidados de enfermaría, es el más conocido por las enfermeras, se trata
simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la
información específica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se
registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del
paciente al tratamiento.
Ventajas:
· Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación
de cada disciplina.
· Como método más antiguo de creación de graficas, es el que resulta mas
familiar a la enfermera.
· No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia
sino que está organizado en el tiempo.
Desventajas:
· La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según
quien sea al prestador de la misma.
· La documentación dispersa de la enseñanza, cuando es realizada por varias
disciplinas, como la enfermería, nutrición y otros.
· Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte
difícil recuperar datos sobre un determinado problema.
· Tendencias a larguísimas graficas, que a menudo duplican la información
ofrecida en las hojas de curso clínico.
