UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
Fecha: 07/04/13 Hora: 05:43 PM
Nombre:
Se trata de paciente femenino de 50 años de edad que ingresa por los siguientes
problemas básicos:
Problemas: 1: costra sobre pezón y areola de la mama izquierda
2: prurigo leve en el área
Db (datos básicos) (antecedentes de importancia para padecimiento actual).
La paciente refiere antecedentes de cáncer de mama por parte de su
abuela, madre, y 2 tías. Menarca a los 14 años de edad, menopaúsica FUM
10/01/12, 1 G, 0 P, 1 C, 0 A, no se ha realizado nunca una mamografía, ultimo
papanicolau 06/12/11, vida sexual activa, cartilla completa, no está utilizando
ninguna medicamento.
S: (subjetivo) padecimiento actual
La paciente refiere tener dermatosis localizada a pezón y areola
izquierdo constituida por una placa eritematosa–escamosa con costras
hemáticas, de ocho meses de evolución, se acompaña con prurito leve,
no se atenúa con nada, se ha agravado con el paso de los meses.
El prurigo el localizado en el área de la lesión, inicio insidioso de los
mismos meses de evolución de la dermatosis, es leve pero ha
aumentado en los últimos días se agravo con el tiempo y se atenúa al
rascarse el área.
O (objetivo) Exploración física
SIGNOS VITALES
Presión arterial Temperatura Pulso Frecuencia
cardiaca
120/80 37° C 70 70
Frecuencia Peso Talla IMC
respiratoria
22 78 kg 1.60 cm 30.46
O: HABITUS EXTERIOR
Paciente femenino de 50 años con edad similar a la cronológica, constitución
fuerte, conformación medio línea, fascie normal, marcha sin anormalidades,
posición libremente escogida, estado de hiper nutrición, hidratación y
coloración adecuada a piel y tegumentos excepto la mama izquierda que
esta eritematosa y con descamación en la zona del pezón, orientada en las 3
esferas (tiempo, espacio y persona), con buen olor vestida adecuadamente
para la ocasión , se muestra cooperadora en la elaboración de esta nota.
Exploración física del área afectada:
Inspección:
Se observa un área de descamación y eritema en el pezón y areola de la
mama izquierda, con ligera retracción y erosión del pezón. No hay secreción
(aun) amarillenta ni sanguinolenta, mamas simétricas y de igual tamaño.
Palpación:
Se palpan nódulos dolorosos indurados en el cuadrante superior externo a las
11 e interno de la mama izquierda a la 2 (de acuerdo a las manecillas del
reloj), el pezón y la areola se encuentran engrosados y pezón izquierdo
hipersensible.
A: (análisis)
- Dx nosológico: Enfermedad de Paget del pezón, Obesidad tipo I
- Dx diferenciales: cáncer ductal in situ, cáncer lobulillar in situ
- Dx etiológico: la enfermedad de Paget de la mama es un carcinoma
intra epitelial, se asocia a un carcinoma subyacente, en ocasiones a un
tumor sub epitelial o submucoso acompañante que tiene su origen en
una estructura anexial, típicamente glándulas sudoríparas.
- Está causada por la extensión de un carcinoma ductal in situ, por los
conductos galactóforos y la piel contigua al pezón.
- el aspecto clínico suele ser exudado costroso sobre el pezón y piel de la
areola, placa infiltrada unilateral con eritema, escamas y en etapas
avanzadas secreción del pezón o retracción del mismo.
- En la mayoría de los casos, la enfermedad de Paget afecta a una sola
mama, no a las dos.
- Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen
también uno o dos tumores en el interior del mismo seno.
- La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse erróneamente
al principio debido a que los primeros síntomas son semejantes a los
causados por una afección benigna de piel.
- La situación de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget
de seno depende de una variedad de factores que incluyen la
presencia o ausencia de cáncer invasor en el seno afectado y, en caso
de haber cáncer invasor presente, si este se ha diseminado o no a los
ganglios linfáticos cercanos. (extra)
- Pronostico:
- Se basa en si hay o no un carcinoma subyacente, porque si hay puede
haber ya metas atizado y la mastectomía puede ser total o abarcar a
mas ganglios, si se logra hacer a tiempo es muy probable que la
paciente se recupere favorablemente.
- Resultados de Exámenes de laboratorio
- Biopsia del ganglio linfático centinela, aun si no parece haber cáncer
debajo del pezón.
- Una mamografía para controlar el área del pezón y también para
buscar indicios de cáncer en otras áreas de la mama.
- Ecografía o IRM de mamas para obtener imágenes adicionales de la
mama y revisar si hay otras áreas de cáncer.
P: (plan de tratamiento):
a. Médico ¿? No sé si aplica
1. Quirúrgico:
Mastectomía simple pero siempre dependiendo el grado del
cáncer de mama subyacente
La extirpación del pezón o de la areola más una lumpectomía
(del seno si el cáncer no es invasivo y está cerca del pezón).
2. Radioterapia – después de la cirugía,
ALEJANDRA GUADALUPE PUERTA MARTINEZ
Nombre y firma del responsable de esta H.C
Bibliografía
Patología humana, Robbins; 8va edición, págs. 728, 729, 759
Guía de exploración física e historia clínica, Bates 10ma edición págs.402- 406,
414
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