LUGAR:
FECHA DE ELABORACIÓN:
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL
DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
BANCO NACIONAL DE CRÉDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL J-30984132-7
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO:
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE: FUENTE DE INGRESOS:
SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:
PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: DATOS DEL DOCUMENTO:
REFERENCIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS
BANCARIAS
NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
PERSONALES
INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
CATEGORIA ESPECIAL: SELECCIONE
SELECCIONE
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SELECCIONE
SELECCIONE NEGOCIO PROPIO: SELECCIONE
SELECCIONE OTRAS FUENTES DE INGRESO: SELECCIONE
SELECCIONE
NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO:
DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:
NEGOCIO PROPIO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN:
ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:
OTROS INGRESOS
SELECCIONE
SELECCIONE
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN: PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL
SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: MONEDA:
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
SELECCIONE
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE SELECCIONE
SELECCIONE
DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:
1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:
NOMBRE Y APELLIDO:
PM-UNIF-001/022018
