Úlcera de Marjolin
Marjolin’s ulcer
William A. Hurtado Ríos *
Alicia Taranto Ortíz **
Resumen Summary
En ocasiones, generalmente cuando la herida granula y Sometimes when a wound granulates and it heals for
cura por segunda intención así como en las secuelas second intention as well as in the sequels of burns, the
por quemaduras, la cicatriz experimenta una intensa scar experiments an intense fibroplasia that debilitates
fibroplasia que empobrece la participación capilar the capillary participation, producing some level of
provocando cierto grado de isquemia. El epitelio de ischemia. The cover epithelium suffers identical
cobertura sufre idénticas consecuencias, tornándose consequences becoming fragile or incomplete. For this
frágil o incompleto. Por ello, la cicatriz quedará en reason the scar will remain in part without this
parte sin cubierta epitelial, o ésta desaparece de epithelium, or it disappears in a intermittent way, with
manera intermitente ante la menor agresión, the most little aggression, developing a recidivant or
desarrollándose una úlcera crónica o recidivante. chronic ulcer, it can develop in an epidermoid
Incluso, pero a más largo plazo, en ella puede terminar carcinoma derived of this irritate situation more
implantándose un carcinoma epidermoide derivado de common in post burn scars and it is known as Marjolin
esta situación irritativa y tórpida, hecho más común en ulcer, in honor of its author in 1828. For these
las cicatrices postquemadura y que en ella recibe el persistent cicatricial ulcers, surgical procedures should
nombre de úlcera de Marjolin, al haber sido descrita be recommended, which would completely extirpate the
por este autor en 1828. Ante estas úlceras cicatriciales ulcerated ground that has to be replaced by transplant
persistentes deberá procederse mediante cirugía, a or graft of skin.
extirpar por completo la zona ulcerada que debe ser
sustituida mediante transplante o injerto de piel.
Palabras claves: carcinoma epidermoide, úlcera de
Marjolin, úlcera crónica, cicatriz postquemadura.
Introducción Pack (1). En 1970 Margolis fue capaz de
recolectar 123 reportes de úlcera de Marjolin de la
Observadas originalmente por Celso y descritas literatura mundial (1).
con precisión por Jean-Nicolas Marjolin en 1828,
estas úlceras son carcinomas que se originan en las Se estima que 2% de todos los carcinomas
cicatrices, particularmente en las áreas quemadas epidermoides se presentan en antiguas cicatrices
(14). de quemaduras; la frecuencia con que las cicatrices
de quemaduras se tornan malignas se desconoce.
El nombre de Marjolin fue primero relacionado al La causa supuesta es la persistencia de la
fenómeno que describió en el año de 1850 Robert estimulación de la epitelización marginal para el
William Smith, un profesor de cirugía del Colegio crecimiento y la reparación repetidos en áreas
Trinidad en Dublín en su ensayo “Observaciones irritadas. El tejido cicatrizal está especialmente
de las úlceras verrucosas de Marjolin” (15). expuesto a los traumatismos, ya que sobresale, está
tenso y es relativamente avascular y es incapaz de
El epónimo fue posteriormente establecido con los deslizarse en el tejido subyacente.
escritos de DaCosta, Fordice y otros autores a
principios del presente siglo y por los reportes de
la primera serie significativa en 1930 por Treves y
* Médico Postgradista de Cirugía General Universidad de Guayaquil – Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil 307
** Médico Postgradista de Pediatría Universidad de Guayaquil - Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil - Ecuador
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La edad de la cicatriz es más importante que la bordes necróticos y presencia de secreción sero-
edad del paciente, con un intervalo promedio de 35 hemática, no fétida (foto 1 y 2).
años, aunque se han observado carcinomas agudos
en un lapso de 2 a 12 meses después de la Foto 1
quemadura.
Las úlceras de Marjolin se presentan con mayor
frecuencia en las extremidades inferiores y en el
cuero cabelludo, y tienen una elevada frecuencia
de metástasis regional (35%) cuando se ven por
primera vez. Aunque la verdadera frecuencia se
desconoce, los principales hospitales de la
especialidad que tratan quemaduras, declara una
frecuencia de aproximadamente un caso nuevo
cada año (12). Foto 1: Presencia de cicatrices retráctiles en cara producidas
por injuria térmica antigua.
Es muy evidente en los casos publicados que las
cicatrices de quemaduras que son descuidadas, son Foto 2
las más propensas a desarrollar carcinomas. La
evidencia de que hay caída de la piel o irritación
constante hace obligatorio el recubrimiento
adecuado de la piel.
Relato de caso
Femenina, 65 años de edad, raza mestiza, viuda,
ama de casa. Paciente relató que a la edad de 15
años presentó trauma térmico con agente físico
Foto 2: aspecto macroscópico de lesión úlcero-vegetante en
(flama), de tercer grado, en cuero cabelludo, cara, cráneo, asentada en antigua cicatriz por trauma térmico.
cuello tórax, anterior y ambos brazos. Fue tratada
en unidad hospitalaria y luego con sustancias
“caseras” (utilización de petróleo), la cicatrización Se solicitaron exámenes de laboratorio y
completa llevó dos años. radiológicos no encontrándose alteraciones
significativas. La paciente fue programada para
En 1997 acude al Hospital Teodoro Maldonado intervención quirúrgica para la exéresis
Carbo de la ciudad de Guayaquil, por presentar correspondiente de dicha lesión y de la tabla
lesión en cuero cabelludo, según refiere la externa en ambos huesos parietales sobre los
paciente, de aproximadamente un año de cuales se encontraba la lesión.
evolución. En el examen físico se observó
cicatrices hipertróficas y retráctiles en las áreas El reporte de patología indicó la presencia de
antes mencionadas; en la región de la cabeza carcinoma epidermoide bien diferenciado con
correspondiente al área interparietal se observó límites quirúrgicos libres de neoplasia.
presencia de lesión vegetante con áreas ulceradas,
la piel alrededor de esta lesión era de color negro Se realizó injerto de piel para cubrir el área
en aproximadamente 10 centímetros de diámetro y cruenta. La paciente evolucionó satisfactoriamente
ausencia de cabello por injuria térmica antigua. permaneciendo bajo control ambulatorio de su
patología durante tres años.
La lesión vegetante se localizaba en la región
bregmatica, sobre cicatriz de quemadura, medía Discusión
3,5 centímetros de diámetro, habían áreas de
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Para que un cáncer sea originario de una cicatriz la irritación crónica era el factor de inicio del
de quemadura debe presentar las siguientes carcinoma, la literatura abundante evidencia esta
características: situación; algunos autores toman en consideración
la predisposición genética o humoral, alteraciones
1. Situarse dentro de la cicatriz originada por una de las células epiteliales en relación con el
quemadura. ambiente y el trauma térmico, y una diferencia
2. No presentar indicios de degeneracón previa. vascular del tejido cicatrizal.
3. Que el tipo histológico sea compatible con las
estructuras vecinas. La malignización se puede presentar de manera
4. Que haya intervalo de tiempo entre la agresión aguda o crónica. Se considera aguda cuando está
térmica y el aparecimiento del tumor. dentro de un año posterior a la agresión térmica;
esto ocurre en aproximadamente 15 a 20% de los
El caso relatado presenta las cuatro características casos. Es crónica o tardía cuando ocurre después
arriba descritas. de un año de la agresión y, como regla,
compromete todo el espesor de la piel (2, 7, 9).
Aunque la mayoría de los casos de úlcera de
Marjolin están asociados con cicatrices de antiguas Existen tres tipos histológicos de neoplasias
quemaduras, múltiples orígenes han sido malignas siendo el primero el más común y el
reportados que incluyen úlceras por remanso último el más raro:
venoso, lesiones por congelamiento, úlceras por
presión, osteomielitis, seno pilonidal, área de 1. espinocelular o carcinoma epidermoide
vacunación, fístula urinaria, hidradenitis 2. basocelular
supurativa, área donadora de injerto de piel y rash 3. sarcoma
de lupus (2, 3, 4, 6, 10, 11, 13).
En relación con el aspecto clínico, la mayoría de
En 1930 Treves y Pack reportaron que la estas lesiones se presentan como lesiones planas,
incidencia de cáncer del tejido cicatrizal era 1,1% ulceradas, con un fondo granuloso, bordes
de todos los cánceres de piel en una serie de 2465 engrosados o elevados de base indurada. Es más
pacientes. El cáncer basocelular escamoso es frecuente la infección secundaria de estos tumores
encontrado en el 2%; el cáncer basocelular en el debido a la presencia de necrosis. El tamaño varía
0,3% de todas las cicatrices por quemaduras; el de centímetros a decímetros. Varias úlceras
melanoma, adenocarcinoma, fibrosarcoma, pueden estar presentes, cuando la cicatriz es muy
liposarcoma y sarcoma osteogénico también han extensa.
sido descritos en casos de úlcera de Marjolin (8).
La biopsia es la herramienta diagnóstica definitiva
En la población que poseen este tipo de úlcera la y debería incluir especímenes tisulares tanto del
proporción entre hombres y mujeres es de 3 a 1, y centro como de los márgenes de las lesiones
la ulceración ocurre en un rango de edad de 53 a sugestivas. La simple biopsia por punción
59 años. El intervalo de tiempo de la injuria a la usualmente proporciona tejido adecuado para el
aparición de la neoplasia es típicamente de 25 a 40 diagnóstico. Una biopsia por punción negativa,
años, aunque intervalos tan grandes como 70 años debe ser interpretada con cuidado debido a que
han sido reportados. puede ocurrir un error al sacar la muestra o
deberse a una infección secundaria (16).
Lesiones en las extremidades inferiores
corresponden aproximadamente al 40% de las Aunque algunos aspectos del tratamiento de la
úlceras de Marjolin, en las extremidades úlcera de Marjolin permanecen en controversia, la
superiores 20%, en la cabeza y cara 30% y en el mayoría de los autores están de acuerdo con
tronco 10%. Algunos investigadores han algunos principios básicos. El cuidado preventivo
observado que mientras más joven es el paciente, es de suma importancia. En todas las lesiones, las
al momento de la injuria, es más largo el intervalo infecciones deberían ser tratadas tempranamente.
hacia el cambio maligno (2, 5). Virchow creyó que El drenaje adecuado debe ser proporcionado
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cuando sea necesario y el resultado del cultivo al cerebro, hígado, pulmón, riñones y nódulos
debe ser usado para escoger los antibióticos linfáticos distantes.
apropiados.
Conclusión
En general las úlceras recurrentes deberán ser
extirpadas aunque no sean malignas y los injertos La escisión local amplia es requerida en casos de
de piel o colgajos deberían ser usados para cubrir y úlcera de Marjolin y la amputación puede ser
facilitar la curación completa, tan pronto como sea necesaria para obtener un adecuado margen. La
posible. disección de los nódulos linfáticos regionales
debería ser hecha si son palpables. La disección
La escisión local amplia, con un margen de por lo electiva de los nódulos linfáticos es controvertida
menos 1 centímetro de tejido sano debería ser pero debería ser considerada si el tumor está
hecha en casos de úlcera de Marjolin. La pobremente diferenciado. La metástasis nodular
amputación está indicada cuando la escisión local linfática y el grado de gran tumor indican un pobre
amplia está impedida por invasión profunda, por pronóstico. Los clínicos deberían estar diligentes
compromiso del espacio articular u óseo, en la vigencia a largo plazo de todas las cicatrices
infección, hemorragia o cuando la escisión significativas o áreas de inflamación crónica.
empeoraría la función y afectara la estabilidad del
paciente. Bibliografía
Desde el punto de vista oncológico la amputación 1. Barr LH, Menard JW: Marjolin’s Ulcer, the LSU
no es probablemente superior a la escisión local experience. Cancer, USA 52: 173-175, 1983
amplia (5). La disección de los nódulos linfáticos
regionales está indicada donde quiera que los 2. Bostwick J, Pendergrast WJ Jr, Vasconez JO:
Marjolin’s Ulcer. An Inmunogically Privileged
nódulos sean palpables. Sin embargo, la disección
Tumor?. Plas Reconstr Surg USA 57: 66-69, 1976
de los nódulos linfáticos en ausencia de nódulos
palpables es controversial. Bostwick y 3. Digeldein P: Complicaciones del Traumatismo
colaboradores recomiendan la disección de los Térmico. En Salisbury R, et al: Manual de
nódulos linfáticos de todos los pacientes con tratamiento en las quemaduras.2ª reimp, Salvat
úlcera de Marjolin, debido a que encontraron que Editores, Barcelona – España 103-105, 1989
estos tumores recurren localmente en una forma
agresiva. 4. Goodwin C, et al: Quemaduras. En Schwartz:
Pricipios de Cirugía. 6ª ed, Ed Interamericana SA,
Lifeso y Bull demostraron que la clasificación México II: 541-544, 1995
histológica puede ser útil en decidir cuál paciente
5. Hill B, Sloand, et al: Marjolin’s Ulcer of the foot
se beneficiará con la disección nodal, ellos caused by nonburn trauma. South Med J, USA 89
evaluaron pacientes de acuerdo con la (7): 707-710, 1996
clasificación de la OMS y encontraron que las
lesiones moderadas y pobremente diferenciadas 6. Hoffmann C, Nielsen E, et al: Ulcera de Marjolin.
(grados II y III), tenían alta incidencia de Relato de un caso. Anais Brasileiros Dermatol 64
metástasis nodular linfática, una marcada (3): 185-188, 1989
tendencia hacia el crecimiento tumoral agresivo y
un rango significativamente más alto de 7. Landazuri H: Cirugía de la piel: cicatrización
normal y patológica. En Coiffman: Cirugía Plástica,
mortalidad, que las lesiones bien diferenciadas
Reconstrucción y Estética. 1ª ed, Masson – Salvat,
(grado I) (2). España 53-54, 1986
El seguimiento a largo plazo es recomendado en
todos los casos de úlcera de Marjolin. Lifeso y 8. Lifeso RM, Bull CA: Squamous Cell Carcinoma of
Bull citados por Brad han reportado que el 98% de the Extremities. Cancer, USA 55: 2862-2867, 1985
todas las recurrencias fueron vistas a los tres años
de la escisión. La mayoría de las recurrencias 9. Méndez J: Contusiones y heridas. Proceso de
son regionales, pero han sido reportadas metástasis cicatrización (transplantes cutáneos. Patología de la
cicatriz). En Tamanes Escobar. Cirugía:
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Panamericana SA, Madrid – España 109-123, 1997 ed, Ed Interamericana SA, México 656-657, 1977
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McGraw-Hill, México 2: 1897-1899, 1991 Dr. William Hurtado Ríos
Teléfono:390677 - 397216
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