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Entrevista para Historia Clínica Completa

Este documento presenta una plantilla para registrar la historia clínica de un paciente. Incluye secciones para recopilar información sobre los antecedentes personales, familiares y médicos del paciente, así como sobre su desarrollo, educación, relaciones e historia laboral. El objetivo es desarrollar habilidades para realizar evaluaciones psicológicas completas e informes a través de este proceso de recopilación sistemática de datos.

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Entrevista para Historia Clínica Completa

Este documento presenta una plantilla para registrar la historia clínica de un paciente. Incluye secciones para recopilar información sobre los antecedentes personales, familiares y médicos del paciente, así como sobre su desarrollo, educación, relaciones e historia laboral. El objetivo es desarrollar habilidades para realizar evaluaciones psicológicas completas e informes a través de este proceso de recopilación sistemática de datos.

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ENTREVISTA PARA HISTORIA CLINICA

Fecha de entrevista:
Hora de entrevista:

FICHA DE IDENTIFICACION TECNICA

Nombre del paciente: *Solo iniciales * MDG

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Ocupación actual:

Nivel socioeconómico y cultural:

Estado civil:

Escolaridad, Profesión:

Con quien vive:

DESCRPCION DEL PACIENTE:

Eje. Paciente de edad aparente a la cronológica referida. Mide 1.65, aprox. pesa 70 kg,
aprox. Cabello negro chino, tés clara, ojos grandes color café, nariz mediana y boca
mediana. En buenas condiciones de higiene y aliño.

Eje. Paciente de edad aparente a la cronológica referida. Mide 1.60, aprox. pesa 63 kg,
aprox. Cabello negro lacio largo, tés morena, ojos pequeños color café claro, nariz
grande y boca grande, usa maquillaje discreto. En deficientes condiciones de higiene y
aliño.

1
MOTIVO DE CONSULTA:

OBJETIVOS DEL REPORTE:


 Desarrollo de habilidades teórico – practicas en el uso de las técnicas
psicológicas,
 En la integración del estudio psicológico y
 Elaboración del reporte psicológico.

HISTORIA DEL DESARROLLO

Desarrollo del embarazo, nacimiento, infancia, adolescencia etc. (la adolescencia termina a los
21 años)

Eje. Serio, platicador, sociable, triste, solo. Con quien jugaba, a que jugaba, como se recuerda
en esa época o que le han dicho de cómo era. Como era la relación con sus padres etc.

Atmosfera familiar:

HISTORIA FAMILIAR

N° de embarazo: ¼

Padre:

Madre:

Hermanos
1
2
3

Medios hermanos
1
2
3

HISTORIA MÉDICA

Enfermedades (sarampión, paperas, viruela, escarlatina):


Cirugías
Golpes
Accidentes
Hospitalizaciones:
Uso de tabaco, alcohol, o droga que use para alterar el estado de conciencia. Cual y con qué
frecuencia:

Antecedentes Psiquiátricos:
Medicamentos psiquiátricos o de algún otro tipo, cuáles y dosis:

2
Discapacidades o retardos en el desarrollo:

HISTORIA ACADEMICA

Desempeño escolar, calificaciones, materias reprobadas, materias preferidas, cambios de escuela


y porque

DESARROLLO SEXUAL:

N° de parejas sexuales:

Eje. Alguien le hable de sexualidad, quien y cuando, que pensó y que sintió.

Abortos

Menarca, síndrome premestrual (cólicos, dolor en otra parte del cuerpo, inflamación):

Método de protección contra ETS:


Metodo anticonceptivo:

RELACIONES INTERPERSONALES

Amigos

Parejas (s)

HISTORIA LABORAL

TIEMPO LIBRE Y METAS

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