Apendicitis Aguda

TRUJILLO HIGINIO ROSARIO

 Concepto
• La apendicitis consiste en la inflamación /
infección aguda del apéndice causada por un
problema obstructivo:
- 60% hiperplasia de los folículoslinfoides.
- 30-40% fecalitos o apendicolitos.
- 4% cuerpos extraños.
- <1º tumores apendiculares.

• Patología quirúrgica aguda del abdomen

más común.
 Apéndice normal
O Esun residuo subdesarrollado
del ciego, voluminoso.

O Mide de 2–20 cm de
longitud, de media 9 - cm
en adultos, implantado en la
parte inferior interna del
ciego, a 2–3 cm por
debajo del ángulo
ileocecal.
3
O Irrigación: arteria apendicular, rama
de la arteria ileocólica que a su vez
esramadelaarteriamesentérica superior.

O Drenaje venoso: acompaña

arterias, las desemboca
vena
porta. enla

4
 Epidemiologia
O Aproximadamente el 8% de los habitantes de los países
occidentales desarrollan apendicitis en algún momento de
su vida, observándose la incidencia máxima entre los 10 y los 30
años de edad
O . En todo el mundo, la apendicitis perforada es la
principal causa quirúrgica general de muerte.
O La posición más frecuente es la retrocecal, pero dentro de
la cavidad peritoneal. Ocupa una posición pélvica en el
30% de las personas y retroperitoneal en el 7%.Es muy
probable que esta posición variable del extremo del
apéndice explique la gran variedad de síntomas que se
atribuyen al apéndice inflamado.

5
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
 Etiopatogenia
APENDICITIS FASE SUPURATIVA APENDICITIS
PERFORACIÓN
FOCAL AGUDA AGUDA GANGRENOSA

Obstrucción de la luz ↑ edema, secreción ↑↑↑ edema, secreción

y la infección y la infección
Acúmulo secreción
mucosa Invasión bacteriana Compromiso flujo
se extiende a pared arterial
Distensión apéndice apéndice

Compromiso drenaje Apéndice contacta

venoso y linfático peritoneo parietal

Dolor visceral Dolor somático

Mal localizado Muy localizado ↑↑↑ Dolor en FID
(periumbilical) (FID)

Mínimos signos de ↑↑↑ signos de ↑↑↑ Signos de irritación peritoneal

irritación peritoneal irritación peritoneal
Blumberg +/- Blumberg +++ Blumberg +++
 Bacteriología
O Los principales microorganismos en el
aislados
apéndice normal, una apendicitis aguda y la
apendicitis perforada son:
O Escherichia coli.
O Bacteroides fragilis .

9
 Microorganismos comunes que seencuentran en
pacientes con apendicitis aguda

Aero bios y fac ultativ os Anae rob io

s
Bacilos Gramnegativos Bacilos Gramnegativos
E. Coli Bacteroides Fragilis
Pseudomonas Aeruginosa Otras especies de Bacteroides

Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium

Cocos Grampositivos Cocos Grampositivos
Streptoccocus Anginosus Especies de Peptostreptococcus
Otras especies de Streptococcus Bacilos Grampositivos
Especies de Enterococcus Especies de Clostridium
10
Curso Clínico

11
 CUADRO CLINICO
SINTOMAS
O 50% de los ptes presentan la clásica secuencia
visceral-somática.
O Fase visceral o prodrómica (1º fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
O Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y
contínuo.
O Anorexia.
O Náuseas.
O Vómitos.
O Fiebre (elevación  1º C en ausencia de
perforación).
O Fase somática (2ª Fase):

O Seinicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.

O Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen
(pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
O Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al
testículo.
O Dolor debido al contacto del apéndice inflamado
con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
O Dolor que seacentúa con el movimiento, la tos,
etc.
O Náuseas y vómitos (más frec. en niños).
O Constipación.
Síntomas
 Dolor migrante fosa ilíaca 1 punto
 Anorexia
derecha 1 punto
 Náusea y vómitos 1 punto
Signos
 Dolor en la fosa ilíaca derecha2
puntos
 Fiebre 1 punto
Dolor de rebote a la palpación1
Laboratorio
punto
 Leucocitosis 2 puntos
 Neutrófilos inmaduros 1 punto
Puntaje total 10 punto

Escala de Alvarado 7 o mas puntos

sugestivo de apendicitis
O Las variaciones en la posición anatómica del
apéndice permiten variaciones en el sitio de la
fase somática del dolor:
O Apéndice en FID  Dolor en FID.
O Apéndice retrocecal  Dolor en flanco
o dorso.
O Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico.
O Apéndice retroileal  Dolor testicular.
 SIGNOS

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO

LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS.

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL.

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY

DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL.
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO.

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION

INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-

CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
 DIAGNOSTICO

O Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico.

O Unico signo constante esdolor en FID.
O Sólo serealiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía.
O Pruebas de laboratorio:
O Leucocitosis  10,000/ mc l, con (95% de los casos),
neutrofilia. desviacion a la izquierda
O Urinálisis: <30células/campo(leucocitosyeritrocitos).
O Pruebas de Gabinete:
O Serie de abdomen agudo.
O Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular).
O Laparoscopía.
 No olvidar Tacto Rectal
Siendo importante en la exploración física, sin
excepciones a este examen, ayuda en el
diagnóstico de los pacientes con
sintomatología dudosa.

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco

rectal, abombamiento y/o presencia de una
masa muy sensible.
 Dx diferencial: Mujeres
1. Cistitis aguda. 7. Embarazo ectópico.
2. ITU. 8. Endometriosis.
3. Patología 9. Ruptura de quiste
tuboováric ovárico.
a.
4. Eclosión del folículo de
Graff.
5. Enfermedad
pélvic 20

a inflamatoria.
 Dx diferencial: hombres
1. Torsión testicular.
2. Epididimitis.
3. Adenitis mesentérica.
4. Calculo renal derecho.
5. Traumatismos.
6. Mononucleosis.
7. Gastroenteritis.

21
 Dx diferencial: adulto mayor
1. Diverticulitis.
2. Colecistitis aguda.
3. Obstrucción
intestinal.
4. Carcinoma de
colon
5. complicado.
Oclusión vascula
mesentérica. r
6. Ulcera duodenal
22
perforada.
 Complicaciones
1. Perforación
2. Peritonitis
3. Flemón apendicular
4. Piletromboflebitis
supurativa
5. Obstrucción intestinal
6. Infección de la herida
operatoria

23
 Tratamiento: Apendicectomía
O Preoperatorio:

1. Hidratación endovenosa (líquidos y

electrolitos).
2. Abordar padecimientos(cardiacos,
pulmonares y renales
preexistentes).
4. Bajar la temperatura.
3. Colocación de sondas naso gástrica y de Foley.
5. Antibiótico 1 hora antes de
quirúrgica. intervención 24
 TRATAMIENTO

O El Tx es quirúrgico.
O Apendicitis aguda sin perforación:
Apendicectomía inmediata.
O A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía.
Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq.
Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración
nasogástrica.
O A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía.
Preparación más prolongado (rara vez más de 3
horas).
O A. perforada con absceso periapendicular:
Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de
la masa.

O TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios).
Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más
aminoglicósido o un agente único como el
metronidazol.
26
TRATAMIENTO QUIRURGICO: INCISION

–Incisión transversal o de Apendicectomia

Rocky-Davis. Abierta
–Incisión oblícua o de Mc
Burney.
–Incisión infraumbilical en la
línea media.
–incisión paramediana
derecha.
28
 Apendicectomía
laparoscópica
O Se notificó por primera vez el de la
éxito Apendicectomía
laparoscópica en 1983.
O La apendicectomía laparoscópica requiere
3 puertos.

O Secoloca un trocar en el ombligo (10mm), con un

segundo trocar en posición suprapúbica.
29
30
 PRONOSTICO

FACTORES QUEINFLUYEN EDAD DEL PACIENTE

EN LA MORTALIDAD
PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DEMORTALIDAD
APENDICITI 47 % DE
S AGUDA COMPLICACIONES
O.1 % SEDANTRASLA
PERFORACION
APENDICITIS
APENDICITIS PERFORADA EN
PERFORADA ANCIANOS
3- 5% 15 %
 TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

Apendicitis aguda simple: La mayoría de los

pacientes serecuperan al 3º o 4º día.
–Apendicitis supurativa y complicada:
Cuidados intensivos hasta que haya cedido
la sepsis, el íleo paralítico, etc.

32
 CRITERIOS DE ALTA

O Buena tolerancia oral.

O Paciente a febril y asintomático.
O Transito intestinal adecuado.
O Ausencia de complicaciones postoperatorios.
Peritonitis
 Peritone
o
Es una membrana que
envuelve la mayor parte de los
órganos situados en el
abdomen.

Compuesto por doscapas:

Cavidad peritoneal, espacio
✓ Capa externa: Peritoneo parietal
entre ambas capas, donde
(en contacto conpared
hay una pequeña cantidad de
abdominal)
líquido que permite el
✓ Capa interna: Peritoneo visceral
deslizamiento entre las dos
(en contacto directo con los
capas.
órganos abdominales)
 Definición
La peritonitis es la inflamación del peritoneo o la cavidad peritoneal
debida a una infección intraabdominal, a traumatismos,
contusiones directas o a irritantes químicos como los jugos
pancreáticos, intestinales, o la bilis.
 Causas
La infección del peritoneo ocurre debido a varias razones. Algunas
de las causas comunes son lassiguientes:
La diálisis peritoneal que utiliza catéteres que pueden causar
infección debido a un entorno impuro, mala higiene o equipo
contaminado.
Complicación de la cirugía gastrointestinal, el uso de tubos de
alimentación, o paracentesis.
Complicación de la endoscopia o colonoscopia.
Ruptura de apéndice, úlcera de estómago o colon perforado permite
que las bacterias entren al peritoneo.
 Causas
La pancreatitis complicada por una infección podría extenderse al
peritoneo.
Ruptura en diverticulitis puede causar derrame de residuos intestinales
en la cavidad abdominal.
Un trauma puede abrir el camino para la entrada de bacterias o
productos químicos de otras partes del cuerpo en el peritoneo.

La peritonitis espontánea puede desarrollarse sin ninguna rotura abdominal

como complicación de la cirrosis. La cirrosis avanzada conduce a
ascitis en donde se es más susceptible a la infección bacteriana.
 Sintomatología
1. Dolor o sensibilidad abdominal: suele ser brusco e intenso,
y su localización depende de la causa que genere la
inflamación en el peritoneo. Empeora con el movimiento y
la tos
2. Fiebre
3. Náuseas y vómitos
4. Fatiga
5. Sed
6. Pérdida de apetito
7. Diarrea
8. Baja producción de orina
9. Hinchazón o sensación de plenitud en el abdomen
10. Incapacidad para pasar las heces o gases
 Diagnóstico
Se establece a partir de:
✓ Historia clínica
✓ Identificación de los factores de riesgo (ascitis, diálisis
peritoneal, apendicitis, perforación de cualquier porción del
tubo digestivo, odiverticulitis).
✓ Examen físico: abdomen sensible altacto
✓ Paracentesis: En paciente con diálisis peritoneal, la
presencia de líquido turbio, sugiere peritonitis

de Internet
En los casos de peritonitis secundaria o peritonitis espontánea se
realizan las
siguientes pruebas para confirmar eldiagnóstico:
✓ Prueba de sangre: Elevado recuento de leucocitos es indicativo de
infección. También se realiza hemocultivo para determinar si hay bacterias
en la sangre.
✓ Pruebas de imagen:
Radiografías simple de abdomen → determinar cualquier agujero u otras
perforaciones en el tracto gastrointestinal.
Ultrasonido abdominal
Tomografía computarizada o CAT→para obtener una mejor resolución.

Radiografía-
presencia de
líquido peritoneal
✓ Análisis del líquido peritoneal: Se presentara aumento del
recuento de leucocitos (más de 100 leucocitos/ml). Un
cultivo del fluido también revela la presencia de bacterias, y
puede iniciarse un tratamiento apropiado
 Clasificaciones
I. Por su extensión: locales odifusas.
II. Por su agente causal: sépticas oasépticas.
III. Por su evolución: agudas ycrónicas.

Clasificación de la cual se discutirá en este trabajo:

✓ Peritonitis microbiana primaria
✓ Peritonitis microbiana secundaria
✓ Peritonitis terciaria
 Clasificación
Peritonitis microbiana primaria
Ocurre cuando los microbios invaden los confines habituales estériles de la
cavidad peritoneal por diseminación hematógena de una fuente distante
de infección o inoculacióndirecta.
Son infecciones monomicrobianas y pocas veces requieren una
intervención quirúrgica.
Pacientes sin factores de
Es más comúnen riesgos, organismos más
pacientes con: frecuentes:
✓ ascitis ✓ E.coli
✓ Diálisis peritoneal ✓ K. pneumoniae
✓ Neumococos

Referencia: Brunicardi, F. Charles, Dana K., Andersen, Timothy R., Billiar, David L., Dunn, John
G., Hunter, Jeffrey B., Matthews, Raphael E., Pollock. Schwartz principios de cirugía 9na
edición.
o Peritonitis microbiana
secundaria
Es consecutiva a una contaminación de la cavidad peritoneal por
perforación o inflamación e infección de un órgano intraabdominal y
generalmente espolimicrobiana.
La causa de mayor morbilidad de este proceso patológico es la perforación
del colon por la presencia por la presencia de un gran número de
microbios.

Referencia: Brunicardi, F. Charles, Dana K., Andersen, Timothy R., Billiar, David L., Dunn, John
G., Hunter, Jeffrey B., Matthews, Raphael E., Pollock. Schwartz principios de cirugía 9na
edición.
 Se pueden encontrar ✓ E. faecalis y faecium
microorganismos ✓ S. epidermidis
✓ C. albicans
como:
✓ P. aeruginosa
Casi siempre combinados.

Antes, la presencia de un absceso intraabdominal se debe solicitar estudio

de imágenes como Tomografía computarizada de abdomen, exploración
quirúrgica y drena por vía percutánea.

Referencia: Brunicardi, F. Charles, Dana K., Andersen, Timothy R., Billiar, David L., Dunn, John
G., Hunter, Jeffrey B., Matthews, Raphael E., Pollock. Schwartz principios de cirugía 9na edición.
 Tratamiento

Retirar Drenaje
Hospitalizar
percutáneo
Antibióticos dispositivos Tratamiento
(inmedia- (si
De 14 a 21días para evitar quirúrgico
tamente) hay de
presencia
recurrencias abscesos)
Puntos
importantes:
✓ Antibióticos (al que sea sensible el microorganismo) por un
tiempo de 14-21días
✓ Para evitar infecciones recurrentes: puede ser necesario extraer
dispositivo permanentes (ejemplo: catéter para diálisis peritoneal
o derivación peritoneovenosa).
✓ En el caso de las secundarias o terciarias, la
quirúrgica es urgente, para intentar reparar lo antes posible la
intervención
causa. Es imprescindible el uso concomitante de antibióticos de
mayor potencia que en la peritonitis primaria porque los
gérmenes implicados suelen ser másvirulentos.
].
 El tratamiento quirúrgico adecuado consiste en:
laparotomía con exploración completa de la
cavidad abdominal, exéresis del foco séptico,
desbridamiento de colecciones, limpieza de
esfacelos, lavado peritoneal con suero salino,
drenaje de la cavidad del absceso y cierre
seguro de la pared abdominal, con colocación
de drenajes estratégicos.
 La indicación del tratamiento quirúrgico es clara en los siguientes casos:
a) cultivo de líquido ascítico que muestra flora aeróbica y anaeróbica.
b) Salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal.
c) Si hay aire libre en rayos X simple de abdomen.
d) Si el paciente no mejora con tratamiento médico y persiste una alta
sospecha de que sea secundaria.

Tres principios fundamentales deben tenerse en cuenta en el manejo

quirúrgico de la peritonitis secundaria:
•Eliminar la fuente de contaminación bacteriana actuando sobre el proceso
patológico causal.
• Reducir el grado de contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal.
• Prevenir la infección recurrente.

en
 Complicaciones
Las complicaciones de peritonitis pueden ser graves y potencialmente
mortales, y ocurren si la infección se extiende más allá del peritoneo.
Incluyen:
Bacteriemia
Sepsis
La encefalopatía hepática →
Síndrome hepatorrenal

Absceso intraabdominal
Adherencias intraperitoneales causadas por bandas de tejido
fibroso que conducen al bloqueo intestinal.