HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Y MALIGNA
La próstata es una glándula pequeña del tamaño de una nuez que se sitúa debajo de
la vejiga, delante del recto y forma parte del tracto reproductivo masculino, ya que
produce un líquido que combina con el esperma para formar el semen.
Al nacer, la glándula de la próstata es pequeña. Cuando los niveles de testosterona
aumentan durante la pubertad, la próstata crece de manera rápida, doblando su
tamaño a los 20 años de edad. El crecimiento se ralentiza durante las próximas dos
décadas y la próstata no suele causar problemas durante muchos años.
LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)
La hiperplasia prostática benigna, también
llamada «agrandamiento de la glándula
prostática», es una afección frecuente a
medida que los hombres envejecen. El
agrandamiento de la glándula prostática
puede provocar síntomas urinarios molestos,
como el bloqueo del flujo de orina de la vejiga.
También puede provocar problemas de vejiga,
vías urinarias o riñón.
Etiología
En la etiología de la HBP se ven implicados los siguientes factores:
a) la edad avanzada;
b) el aumento de los estrógenos y de algunos metabolitos de la
testosterona;
c) el aumento de la actividad de la 5-αreductasa, que es la encargada del paso
de testosterona a dihidrotestosterona (DHT), y d) otros factores
de crecimiento.
A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, el incremento
de los receptores para la DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento
de la síntesis de DHT, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata.
Fisiopatología
El tamaño de la próstata es variable, tiene forma de «castaña» de consistencia
elástica, con superficie lisa y con un surco que la divide. Sólo palpable
parcialmente por su cara posterior a través de la pared rectal mediante el tacto
rectal. Hay presencia de receptores α-adrenérgicos entre los componentes del
músculo liso de la cápsula y del estroma, así como en el cuello vesical.
En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición
de la próstata. Los síntomas están causados por dos mecanismos:
a) obstrucción «mecánica»
b) obstrucción «dinámica».
En el estadio inicial hay una obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra
prostática que dificulta la salida de la orina, por lo que se produce una hipertrofia
del músculo detrusor de la vejiga como mecanismo compensador, siendo la
consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio. En este estadio
dominan los síntomas obstructivos. En una segunda fase el detrusor no es capaz
de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece
hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos. En la fase más
avanzada, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil,
apareciendo la retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria
secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso
de insuficiencia renal.
SÍNTOMAS:
La gravedad de los síntomas varía, pero tienden a empeorar gradualmente con
el tiempo. Algunos signos y síntomas frecuentes de la hiperplasia prostática
benigna son los siguientes:
Aumento de la frecuencia de la orina por la noche (nicturia)
Dificultad para comenzar a orinar
Flujo de orina débil o que se detiene y vuelve a comenzar
Goteo después de orinar
Imposibilidad de vaciar la vejiga por completo
Los signos y síntomas menos frecuentes comprenden los siguientes:
Infección urinaria
Imposibilidad de orinar
Sangre en la orina
Estos síntomas en general son evolutivos, es decir van empeorando.
En algunos pacientes parte de la orina queda retenida en la vejiga (orina
residual). Cuando este proceso avanza, se produce una distensión de la vejiga
y posteriormente una afectación de las vías urinarias altas (uréteres) y del riñón
que puede desembocar en una insuficiencia renal. Es importante no llegar a esta
fase de distendido crónico y tratar el problema antes.
FACTORES DE RIESGO:
Envejecimiento
Antecedentes familiares. Tener un pariente consanguíneo, como un
padre o un hermano, con problemas de próstata significa que es más
probable que tengas problemas.
Diabetes y enfermedad cardíaca. Los estudios demuestran que la
diabetes, así como la enfermedad cardíaca y el uso de betabloqueantes,
podrían aumentar el riesgo de hiperplasia prostática benigna.
Estilo de vida. La obesidad aumenta el riesgo de hiperplasia prostática
benigna, mientras que el ejercicio puede reducirlo.
DIAGNÓSTICO:
Tacto rectal.
Análisis de orina y urocultivo.
Concentración de antígeno prostático específico.
A veces, uroflujometría y ecografía de la vejiga.
Los síntomas de HPB en el tracto urinario inferior también pueden estar
causados por otros trastornos, entre ellos, infecciones y cáncer prostático.
Además, la HPB y el cáncer prostático pueden coexistir. Aunque el dolor a
la palpación de la próstata indica infección, los hallazgos del tacto rectal a
menudo se superponen en la HPB y el cáncer. Aunque el cáncer puede
generar una próstata aumentada de tamaño de forma irregular, endurecida,
nodular, la mayoría de los pacientes con cáncer, HPB o ambos tienen una
próstata de tamaño aumentado que parece benigna. Por lo tanto, la prueba
debe considerarse para los pacientes con síntomas o anomalías prostáticas
palpables.
Típicamente, se realizan análisis de orina y urocultivos y determinación de
las concentraciones plasmáticas de antígeno prostático específico (PSA).
Los hombres con síntomas moderados o graves de obstrucción pueden ser
estudiados también mediante uroflujometría (una prueba objetiva del
volumen de orina y de la velocidad de flujo), con mediciones del volumen
residual pos-micción mediante ecografía de la vejiga.
TRATAMIENTO:
Terapia farmacológica.- En la obstrucción parcial con síntomas muy
molestos, debe interrumpirse la administración de todos los fármacos
anticolinérgicos, simpáticomiméticos y opiáceos, y toda infección debe
tratarse con antibióticos.
Administración de bloqueantes alfa-adrenérgicos (como terazosina,
doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa
(finasterida, dutasterida) o, si hay una disfunción eréctil concomitante, el
inhibidor de la fosfodiesterasa-5 tadalafilo.
Resección transuretral de la próstata o un procedimiento menos invasivo.
Cirugía.- La cirugía se realiza cuando los pacientes no responden a la
terapia farmacológica o desarrollan complicaciones, como infecciones
urinarias recurrentes, cálculos urinarios, disfunción vesical grave o
dilatación del tracto superior.
LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente del varón, aunque debido a su
crecimiento lento, constituye la tercera causa de mortalidad por cáncer, por
detrás de los de pulmón y digestivo. Entre el 30 y 40% de los varones de 50 a 80
años pueden tener cáncer de próstata sin síntomas clínicos (latente). En estos
casos, sólo una revisión prostática diagnosticará dichos cánceres. La frecuencia
del cáncer de próstata aumenta con la edad y este cáncer más frecuente en
varones con familiares que han tenido cáncer de próstata.
Cáncer de próstata son muy parecidas a las de la HBP y por la clínica no puede
diferenciarse entre un cáncer y un crecimiento benigno.
SÍNTOMAS DEL CÁNCER DE PRÓSTATA:
En estadíos tempranos, el cáncer de próstata generalmente crece lentamente,
sin causar síntomas detectables. Se puede hacer una prueba para ver si se tiene
riesgo de padecer cáncer de próstata durante los estadíos tempranos de la
enfermedad antes de que aparezcan los síntomas, con una prueba de PSA en
sangre. Gracias al test de PSA, muchos cánceres son detectados antes de que
se tengan síntomas.
Una vez el cáncer ha avanzado, puede causar estos síntomas:
Problemas para comenzar y mantener un flujo constante de orina
Flujo de orina más débil de lo habitual
Aumento de las ganas de orinar durante la noche
Dolor al orinar
Sangre en la orina o semen
Hinchazón en las piernas
Dolor o incomodidad en la región pélvica
Dolor de huesos
Dificultad en la erección
Eyaculación dolorosa
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista etiológico, se considera que el cáncer de próstata es una
enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores
hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta y una historia
familiar de cáncer prostático.
La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos
epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento
epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales,
neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos. En el acino prostático predominan las
células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el PSA y la
fosfatasa ácida, los cuales son excretados con el líquido de la eyaculación. Estás
células dependen de la acción androgénica.
El crecimiento y la maduración del epitelio prostático dependen de los niveles
periféricos de testosterona y de la conversión de la misma a dihidrotestosterona,
por acción de la enzima 5-alfa reductasa, a nivel celular, dentro de la glándula.
Dentro de la célula prostática, la dihidrotestosterona se liga al receptor de
andrógeno y forma un complejo (dihidrotestosterona-receptor androgénico) que
interactúa con secuencias específicas de ADN, alterando la regulación celular.
El cáncer prostático se origina por el crecimiento clonal de una célula epitelial
alterada en su genoma; no obstante, se han identificado múltiples clonas
malignas dentro de la misma glándula, como consecuencia de la inestabilidad
genética de la próstata.
EPIDEMIOLOGÍA
Según las estadísticas epidemiológicas, el cáncer de próstata ocupa, en países
occidentales, el tercer lugar en frecuencia y mortalidad entre las enfermedades
malignas que afectan a los varones. En España no existe, en este momento, un
registro nacional sobre la incidencia del cáncer de próstata, aunque sí se han
recogido datos sobre la incidencia de tumores en algunas Comunidades
Autónomas. Las estimaciones realizadas con estos datos revelan que el cáncer
de próstata ocuparía el tercer lugar en nuestro país después del cáncer de
pulmón y el cáncer color rectal.
El cáncer de próstata ha registrado un progresivo aumento de su incidencia en
los últimos 25 años. Desde el principio de los años 90 se ha producido un
incremento extraordinario del número de casos detectados en muchos países,
incluido España. Este fenómeno coincide con el empleo rutinario del PSA
(Antígeno Prostático Específico) como test de diagnóstico, así como, la
proliferación de las campañas de información y de diagnóstico precoz para
cáncer de próstata.
En la Unión Europea se diagnostican anualmente 85.000 nuevos casos, lo cual
representa el 13% de todos los tumores malignos. Sin embargo, la incidencia del
cáncer de próstata es muy variable según las distintas zonas geográficas y
etnias. Por ejemplo, en Europa la frecuencia es mucho mayor en los países
escandinavos que en los de la zona sur del continente.
El cáncer de próstata es una enfermedad que aumenta su frecuencia con la
edad, correspondiendo el 75 % de los casos a varones mayores de 65 años. Sin
embargo, la incidencia registrada recientemente en varones comprendidos entre
50 y 60 años de edad ha crecido notablemente.
FACTORES DE RIESGO:
En primer lugar, la edad. El cáncer de próstata se produce generalmente
a partir de los 50 años y su frecuencia aumenta con la edad.
Antecedentes familiares: los varones con padre o hermanos que han
sufrido un cáncer de próstata tienen un riesgo tres veces mayor. Si en la
misma familia hay 3 varones afectados el riesgo es 10 veces mayor. Si
los familiares que han tenido cáncer de próstata lo han padecido en
edades jóvenes (45, 50, 60 años) mayor riesgo de cáncer de próstata
tienen los varones de la familia.
Raza: Los afroamericanos tienen el mayor riesgo de cáncer de próstata.
A continuación se sitúan los blancos y los hispanos. Los asiáticos son los
que menos riesgo presentan de sufrir cáncer de próstata.
Alimentación: El cáncer de próstata es más frecuente en hombres con
una alimentación con alto contenido en grasas. El déficit de Vitamina D
favorece la aparición de cáncer de próstata.
TRATAMIENTO
CIRUGÍA
El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata se
encuentran en función directa de la etapa en el momento del diagnóstico.
Para la enfermedad temprana, la etapificación utilizando la determinación
del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e idealmente la
resonancia magnética endorrectal son de gran utilidad para determinar la
localización del tumor, la presencia o no de factores pronóstico adversos como
son la invasión extraprostática de las vesículas seminales y/o las metástasis
ganglionares. Estos factores, además del grado de diferenciación histológico de
Gleason, nos ayudan a discernir qué pacientes pueden ser candidatos a
prostatectomía radical y los posibles resultados de la misma. Actualmente, los
mejores candidatos para prostatectomía radical son pacientes con una
expectativa de vida de 10 años o más, con tumor no palpable, de grado bajo o
intermedio en la escala de Gleason, confinado a la próstata.41-48
RADIOTERAPIA
El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a la próstata, aún es
motivo de controversia. Para pacientes con enfermedad temprana, de bajo
riesgo, los resultados con radioterapia externa, radioterapia conformacional
tridimensional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido similares en la
mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15 años o mayor.
TERAPIA HORMONAL
La primera evidencia de que el cáncer de próstata es un tumor hormonosensible,
fue publicada por Huggins y cols., en 1941. Ellos demostraron respuesta en el
tumor y sus metástasis, así como una disminución de los niveles séricos de
fosfatasa ácida después de orquiectomía bilateral o de la administración de
estrógenos.
Actualmente, la castración quirúrgica o médica con análogos de la hormona
liberadora de la hormona luteinizante, combinados con antiandrógenos no
esteroideos como la flutamida y bicalutamida, es el tratamiento de elección para
pacientes que debutan con enfermedad metastásica. En pacientes con
enfermedad más temprana considerados candidatos a prostatectomía radical.
Aún está en debate quiénes son candidatos a hormonoterapia neoadyuvante, ya
que a pesar de influir en los límites quirúrgicos, no se ha observado beneficio en
sobrevida ni en intervalo libre de enfermedad.
QUIMIOTERAPIA
En pacientes con cáncer de próstata avanzado, durante algún momento de su
evolución la enfermedad llega a ser resistente a la terapia hormonal. Es entonces
cuando surge la necesidad de otra alternativa terapéutica eficaz.
Durante muchos años se intentó mejorar la supervivencia y calidad de vida de
estos pacientes utilizando quimioterapia paliativa. Fue hasta 1996 en que se
demostró un beneficio con esta modalidad terapéutica, utilizando la combinación
de mitoxantrona-prednisona. Desde entonces ésta fue considerada como la
primera línea de quimioterapia para cáncer de próstata avanzado refractario a
terapia hormonal. Recientemente, se han mejorado los resultados utilizando
docetaxel combinado con prednisona o con fosfato de estramustina y se ha
propuesto como primera línea una combinación que contenga docetaxel.
NOMOGRAMAS
En la actualidad, el grupo de Urología del Memorial Sloan Kettering Cancer
Center en Nueva York, ha estado desarrollando una serie de tablas logarítmicas
que predicen con alta precisión la posibilidad de recaída,invasión extraprostática,
ganglios positivos, malignidad en función del nivel del PSA, etc., en pacientes
con enfermedad prostática.
Estas tablas predictivas llamadas nomogramas cada vez ganan más aceptación
en la comunidad médica urológica y oncológica. Desafortunadamente muchos
nomogramas se basan en resultados de estudios retrospectivos y actualmente
se están realizando estudios prospectivos para definir su valor real.
