Hemoderivados (III): albúmina
Características técnicas
Indicaciones, criterios de utilización
Seguridad, complicaciones del tratamiento
Lourdes Pastó. Servei de Farmàcia
Hospital Universitari de Bellvitge
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
albúmina comercial: características técnicas (I)
• solución acuosa coloidal monodispersa,
estéril y apirógena, pH fisiológico
• clara-opalescente, amarillo-verdosa
• obtención a partir del plasma humano:
método de Cohn-Oncley con etanol en frío
variables: concent etanol, pH, Tª, tiempo;
en la facción V: albúmina 14%
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
albúmina comercial: características técnicas (II)
• al 5% isooncótica, al 20% hiperoncótica
• inactivación viral: pasteurización (10 h a 60 ºC)
HV, VIH, bacterias, parásitos; parvovirus B19 ?
• aditivos: acetiltriptofanato, caprilato
no antimicrobianos
citratos: unión al Ca2+ sérico, niveles
de Al 3+ durante almacenamiento
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
albúmina comercial: características técnicas (III)
niveles máximos (FEuropea 4ªEd)
• Al3+ 200 µg/L, K+ 0,05 mmol/g proteína,
Na+ 130-160 mEq/L
• activador de pre-calicreína, 35 UI/mL
• polímeros, agregados moleculares 5% del
área del cromatograma
• hemo, absorbancia 0,15
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albúmina comercial: características técnicas (IV)
• 95% Alb: baja antigenicidad y sensibilización
• antes PPL 83% albúmina, riesgo reacciones
anafilactoides, 17% globulinas (IgG< 1%)
• caducidad: 3 años Tª ambiente, 5 años nevera
en la etiqueta constará (FE 4ªEd)
• nombre, volumen, proteínas g/L, Na+ mmol/L,
caducidad, conservación
• “no usar si turbidez o precipitados”
• aditivos: concentración
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albúmina comercial: condiciones de uso
• comprobar transparencia
• una vez empezado el vial, usar antes de 4 h
• infundir a temperatura ambiente o corporal
• no congelar
• lote; se registrará en el historial del enfermo
para asegurar la trazabilidad
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Solución albúmina compatibles con:
• sangre total, plasma
• Glucosado 5% y 10%, SF, lactato sódico
• NP, durante 24 h compatibilidad visual
pero oclusión de filtro casi inmediata:
se recomienda administrar por separado
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incompatible con:
• soluciones de aa e hidrolizados protéicos
• soluciones que contengan alcohol
• verapamilo, vancomicina, midazolam (ClH)
• emulsiones lipídicas
interacciones
• fármacos que se unen a Alb, IECAs
• concentrac Ca2+ y fenitoína: se recalculan
en función de la albuminemia
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albúmina endógena: características biológicas
• síntesis hepática aproximada 14 g/día
- 50% de la producción protéica hepática
- controlada por p oncótica intersticio hepático
• catabolismo en endotelio vascular: 14g/día
• distribución: 40% vascular, 60% intersticial
• concentración normal: 35-48 g/L
(aprox 60% de las proteínas plasmáticas)
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albúmina endógena: características biológicas
• Pm 69.000; vida media 21 dias
• escape capilar: 5% por hora (normal)
• catabolismo: 14 g/día
• escape transcapilar aumenta hasta 60 veces
en cirugía, shock, sepsis: mediado citoquinas
capillary leak syndrome
• Alb intersticial, drenaje linfático pero en
menor extensión
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albúmina endógena: características biológicas
• polipéptido, todos los aa esenciales (Trp e Ile)
• carga negativa aunque unión débil a cationes,
aniones y substancias neutras
• transporta medicamentos:
fenitoína, warfarina, digoxina,
• transporta substancias endógenas:
Glu, Galac, Ca2+, bilirrubina libre, enzimas,
NO, hormonas, metales, lípidos, tiroxina
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albúmina endógena: características biológicas
• elimina radicales libres y previene la peroxidación
lipídica: nº radicales sulfhidrilo en la molécula
• modula la permeabilidad capilar
• modula la función leucocitaria
• mantiene la presión osmótica del plasma
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movimiento de fluidos a través de la membrana
capilar, semipermeable: equilibrio de STARLING
• depende de la presión hidrostática y oncótica del
intersticio i y del plasma p: Phi, Php, Poi, Pop
• ecuación Starling: Kf (Php-Phi)- (Pop-Poi)
constante
simplificando: Php-Pop
Php se mide: p arterial pulmonar en el extremo
Pop 25 mm Hg en condiciones de salud;
se calcula: conc Alb y proteínas totales
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equilibrio de Starling (capilar muscular)
extremo arterial extremo venoso
P hp = 37 mm Hg P hp = 17 mm Hg
Pop = 25 mm Hg
8 mm Hg
12 mm Hg
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indicaciones, criterios de utilización
• como expansor en:
shock hipovolémico, fallo hepático, ascitis,
cirrosis, plasmaféresis, quemados, nefrosis
• en hipoalbuminemia: procesos gudos
• en hiperbilirrubinemia del recién nacido
y eritroblastosis fetal
• como excipiente: vacunas, conc factores de
coag (reunirá requisitos de medicamento)
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indicaciones, criterios de utilización
• concentración proteínas en plasma, equilibrio:
síntesis, distribución, catabolismo, pérdidas
• hiperhidratación, insuficienc hepática, nefrosis,
quemados, estrés: hipoalbuminemia
• a los 3-7 días del inicio de procesos críticos:
marcada disminución de la albuminemia
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indicaciones, criterios de utilización
en estados críticos:
síntesis Alb: P oncótica no proporcional
proteínas de fase aguda síntesis:
fibrinógeno, globulinas, haptoglobina
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indicaciones, criterios de utilización
• t½ Alb endógena = 21 dias
• se observa de 10-15 g/L a los 3-7 dias
de inicio de procesos críticos, atribuible al
catabolismo y a la redistribución corporal
conclusión:
• hipoalbuminemia: normal en el paciente
en estado crítico
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indicaciones, criterios de utilización: cinética
En salud
• el 10% de la Alb administrada abandona el
espacio vascular a las 2 h
• el 75% de la Alb administrada abandona el
espacio vascular a los 2 días
En estrés el equilibrio está acelerado:
• el 66% de la Alb exógena abandona el
compartimento vascular a las 4 horas (sepsis)
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indicaciones: criterios de utilización
hipoalbuminemia fluidos del plasma al
intersticio
hipovolemia
terapia de edema
reemplazamiento:
cristaloides
coloides (Alb)
transportadores de oxígeno
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
Reemplazamiento, expansión plasmática
1. coloides:
albúmina 5% y 20%, dextrano, gelatina,
plasma, hidroxietilalmidón
2. cristaloides:
SF, SG5%, lactato ringer, ClNa 20%
3. transportadores de oxígeno:
hemoderivados: sangre total, hematíes
no hemoderiv: perfluorocarbonados,
hemoglobina polimerizada / liposomal
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
coloides, cristaloides, o transportadores oxígeno?
coloides:
acumulación, efectos sobre la hemostasia,
anafilaxis, cambios reología sangre y orina
cristaloides:
pasan libremente al espacio intersticial
poca capacidad expansora
coloides y cristaloides consiguen = objetivo
terapéutico, pero con cristaloides > volumen
hemoderivados transportadores de oxígeno:
si hematocrito < 30%, o hemorragia > 25%
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
indicaciones: enfermedad hepática
hipoalbuminemia fluidos del plasma al
+ hipertension portal intersticio
Liberacion local esplácnica
vasodilatadores: NO, ...
Hipotension arteria: hipovolemia
Edema peritoneal: ascitis
Activacion renina-angioten-aldosterona + SNS
vasoconstricción renal, en fases avanzadas SHR
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Grupo de hepatologia del H Clínic de Barcelona ha
realizado estudios de referencia a nivel mundial en
cirróticos (Sort, Arroyo, Ginés y otros):
• administración de albúmina + antibióticos:
previene el síndrome hepatorenal (SHR) en
peritonitis bacteriana espontánea:
• administración de albúmina + vasoconstrictor
(terlipresina, ...) disminuye la mortalidad en SHR
• paracentesis en ascitis refractaria a diuréticos
menor disfunción circulatoria si expansión con Alb
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
Otras aplicaciones en enfermedad hepática:
detoxificación de la sangre
• sistema MARS, molecular adsorbent recirculating
system:
diálisis membrana impregnada con Alb
contra una solución de albúmina. Se utiliza en:
• insuficiencia hepática aguda o crónica
• encefalopatia hepática
• prurito intratable asociado a colestasis
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Inconvenientes coloides
• reacciones anafilácticas:
dextrano 40 > gelatina > almidHE > albúmina
• alteraciones hemostasia: todos, dextrano 40
• reología desfavorable: gelatina viscosid sang
• contenido en ClNa:
todos son isotónicos incluida albúmina al 20%
• derivados del almidón: pocas reacc anafiláctic,
duración según PM y ISM, respeto hemostasia
si respeto dosis (< 33 ml/kg)
• riesgo transmisión enferm: gelatina, albúmina
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monitorización expansores
• signos de anafilaxis
• hematocrito
• balance de líquidos
• osmolaridad en suero y orina
• albúmina y proteínas séricas (caso Alb)
• sobrecarga de líquidos: edema pulmonar,
fallo cardíaco congestivo, HTA
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
monitorización expansores
se suspenderá el tratamiento:
- ante una reacción anafiláctica
- niveles > 30 g/L (caso Alb)
- incremento considerable creatinina
- sobrecarga líquidos
- hematocrito < 30%
- alteraciones de la coagulación
- cuando haya respuesta terapéutica
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infusión intravenosa de albúmina
hipoalbuminemias con normovolemia:
• albúmina 20% < 1-2 ml/min o diluida con
SF o SG 5%, nunca con agua (hemólisis)
• albúmina 5% < 5-10 ml/min
como expansor del plasma (hipovolemia):
• al 20% y al 5%, lo más rápido posible
• al normalizar la volemia:
al 20% < 1 ml/min, al 5% 2-4 ml/min
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seguridad, complicaciones tratamiento (I)
riesgos :
• reacciones anafilácticas (0,011%)
• náuseas, eritema, escalofríos, hipotensión,
fiebre: relacionados frecuentemente con la
rapidez de la infusión
• efectos hematológicos: actividad heparina-like
( TP y TTPa) y agregación plaquetar
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seguridad, complicaciones tratamiento (II)
• hipocalcemia (depresión miocárdica)
• enmascaramiento niveles endógenos de alb
• oliguria, poliuria
• hiperhidratación, sobrecarga circulatoria
• riesgo de transmisión de patógenos
• acúmulo metales pesados (diálisis, prematur)
• alto coste: hasta >10% gasto medicamentos
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seguridad, complicaciones tratamiento (III)
• no la estancia hospitalaria, ni en UCI
ni el tiempo de respiración asistida
• no mejora la diarrea ni la tolerancia a dieta
• no transfusiones ni el aporte de factores
de coagulación
• no la incidencia de edema pulmonar
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seguridad, complicaciones tratamiento (IV)
metaanálisis en pacientes críticos:
1998 Cochrane Libr: mortalidad en el grupo
de la Alb
2001, Wilkes y Navickis concluyen que no hay
aumento de la mortalidad
2004, SAFE: no diferencias mortalidad
2004, Vincent, Wilkes y Navickis: disminuye la
morbilidad en el grupo de la albúmina
• marcador pronóstico de mortalidad y morbilidad
IX Curso Hemoderivados; Abril 05
ventajas de la albúmina como expansor (I)
• hipernatremia severa: Alb diluida con SG 5%
• hipoalbuminemia severa < 20 g/L prolongada,
asociada a un defecto de síntesis:
resección hepática > 70%, trasplante hepático
• enfermedades hepáticas:
- cirrosis avanzada (evitar SHR)
- peritonitis bacteriana espont (evitar SHR)
- paracentesis > 5L
- MARS
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ventajas de la albúmina como expansor (II)
- en general, cristaloides son de 1ª elección;
- si no corrección volemia: coloides sintéticos;
- si se ha superado dosis máxima: albúmina
grandes quemados, sd. nefrótico refrac diurétic
• hipovolemia en embarazo: evita reacc anafilac
del feto hacia los coloides artificiales
- plasmaféresis (sustitución del plasma por Alb
separando los elementos formes)
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Protocolo del uso de albúmina H. U de Bellvitge (revi si ón 2001)
patolog ía tratami ento ini ci al tratami ento secund ario tratami ento t er ci ari o
hipovol em ia ag uda: gel ati na polim erizada 4%
PA< 90mmHg ; PVC<5c m H2 O cristal oides : 250ml por c ada 500ml de
cristal oides máxi mo
PW<10mmHg ; CO< 4 l / min; 250 ml en 15 mi n; hast a 1500 ml 2000ml/ día
FC>110 puls/mi n
col oides/crist aloi des
hipovol em ia + fallo mu ltiorg án ico PEEP ópti ma + i notrópos
1º PEEP
hipovol em ia + sínd rom e d e di strés resp irato rio 2º Si PVC< 8 mmHg ,
PW< 10 mmHg , C O< 4 L/ mi n:
del ad ulto
col oides hast a
PW 15- 18, PVC 12- 15 y C O> 4, 5
inicial : 100ml de al búmina 20%
hipotensión d ur ante l a h em odi áli si s suero fisiol ógico gel ati na polim erizada 4% a c ontinuaci ón: 50 ml de al búm
por cada 250 ml de crist aloi des
perit oniti s b acteri ana espo ntán ea 50 mL al búmina al 20% cada 12
en cir ro si s h ep ática hor as durant e 48-72 h
50 mL de al búmi na 20% por c ada 2
par acent si s > 1, 5 L en asciti s refr actar ia
L de líqui do ascí tico
hipo alb umi nemi a < 25 g/L con:
- r esección h epát ica> 70% ó
albúmi na
- ed em a d el síndro m e n efróti co
r efract ario a diu rét ico s
PA: presión arteri al / PEEP: presión posi ti va expi ratori a final / PVC: presión venosa central / PW: presión capilar pul monar / CO:
gasto cardíaco (cardiac output) / FC: frecuencia cardíaca
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