Se desconoce la incidencia que tienen las hormonas sexuales sobre la formación

de cálculos biliares. no obstante, las estadísticas muestran que la incidencia de

cálculos es mayor en las mujeres que en los varones, sobre todo en multíparas,
y entre las que toman anticonceptivos. Estos datos sugieren que las hormonas
sexuales femeninas pueden favorecer la formación de cálculos biliares
Más del 90% de los casos de colecistitis se deben a los cálculos biliares. Otros
factores etiológicos son bacterias, irritantes químicos, torsión del cuello de la
vesícula biliar obstrucción mucosa, ayuno y traumatismos. La colecistitis aguda
es más frecuente en la edad media de la vida, mientras que la crónica se detecta
ms entre los ancianos.
FISIOPATOLOGIA
Hay dos tipos de cálculos biliares, los cálculos de colesterol y los pigmentos. Los
de colesterol son mucho más frecuentes en Estado Unidos que los de pigmentos.
Los primeros están formados totalmente o en su mayor parte por colesterol. Su
color es claro (por lo general amarillento) y con radiotransparentes. Los cálculos
de pigmento están formados por la bilirrubina polimerizada o bilirrubina cálcica,
y son negros o marrones y radioopacos. Los cálculos de colesterol. Se produce
entonces la nucleación y precipitación de cristales de colesterol monohidratado.
Los cristales comienzan a unirse, aumentar de tamaño y forman cálculos
macroscópicos
La patogenia de los cálculos de pigmentos es mucho menos conocida. Los
pacientes con estos cálculos tienden a presentar concentraciones elevadas de
bilirrubina conjugada. Los cálculos de bilirrubina cálcica se asocian con
infecciones. Sin embargo, se desconoce el mecanismo exacto por el que se
forman los cálculos de pigmentos.
Casi todos los casos de colecistitis se inician con la formación del cálculo. El
cálculo encajado bloquea el drenaje de bilis de la vesícula biliar, que se inflama,
se edematiza y se distiende. El aumento de tamaño produce congestión venosa
y altera la normal circulación de la vesícula biliar.
La bilis atrapada en la vesícula actúa como irritante, provocando a los 3-4 días
un infiltrado celular en la pared de la vesícula. La oclusión vascular, junto con la
estasis biliar, hace que el revestimiento mucoso de la vesícula se necrose. Al
principio, la bilis de la vesícula biliar es estéril. El crecimiento bacteriano es
secundario a la isquemia y se suele producir en pocos días.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares están asintomáticos. Los
cálculos pueden detectarse durante una exploración por otro problema, por
ejemplo, una TC abdominal o durante alguna cirugía abdominal no relacionada
con la vesícula. Estos cálculos  silencioso  nunca causan problemas.
Los pacientes con colelitiasis sintomática o colecistitis aguda acostumbran a
presentar los mismos síntomas básicos. Suele está presente en antecedente de
indigestión tras a ingestión de alimentos ricos en grasa. Al producirse un ataque,
el paciente presenta dolor e hipersensibilidad en la región subcostal derecha o
en la epigástrica. El dolor comienza poco a poco y en alrededor de 30 min se
transforma en un dolor intenso, que suele irradiar hacia la espalda, escapula u
hombro. El dolor que puede prolongarse varias horas, suele ir acompañado de
anorexia, náuseas, vómitos y flatulencia. El paciente presenta aumento de la
frecuencia cardiaca y respiratoria, así como diaforesis. El afectado cree a veces
que está sufriendo un ataque cardiaco. Se suele palpar la vesícula biliar, aunque
el dolor aumenta con la palpación, haciendo que el paciente detenga
transitoriamente la inspiración. Esta reacción se conoce como signo de Murphy
positivo. El paciente puede presentar fiebre moderada (38°C). Los leucocitos
pueden estar ligeramente elevados (10.000-15.000 células/mm3). Si el numero
supera con mucho las 20.000 células/mm3, se debe sospechar un empiema
(vesícula llena de pus) o una perforación de la vesícula biliar.
El paciente con calculo en clavado en el conducto biliar común presentara
ictericia leve. Las heces pueden contener grasa(esteatorrea) y tener un color
claro a causa de la falta de bilis en el intestino. Los riñones intentan eliminar el
exceso de bilirrubina de la sangre, produciendo una orina de color ámbar oscuro
debido a la presencia de urobilinógeno
Los pacientes con colecistitis crónica pueden sentirse menos enfermos que
aquellos con colecistitis aguda. Por tanto, puede suceder que no busquen
atención medica hasta que aparecen los síntomas de obstrucción de las vías
biliares, por ejemplo, ictericia. El paciente comienza a no tolerar las especias o
los alimentos ricos en grasa y los evita. El dolor es mas de tipo sordo, en la región
epigástrica o en el cuadrante superior derecho del abdomen. Suele durar uno
pocos minutos y desaparece, quedando en la zona una molestia residual. Las
náuseas, los vómitos y la flatulencia no son tan habituales en la colecistitis
crónica como lo son en la forma aguda o en la colelitiasis.
TRATAMIENTO
A los pacientes con cálculos biliares  silencioso  se les suele informar de su
presencia. Se les enseña reconocer los síntomas de un ataque u obstrucción y
a solicitar atención medica en caso de que aparezcan. En ocasiones, algunos
pacientes son sometidos a colecistectomía electiva o a la extirpación de a
vesícula biliar
A los pacientes con colestitiasis sintomática y colecistitis aguda se les debe
mantener en cama. Se inserta una sonda nasogástrica conectada a succión
suave; no se administra nada por la boca para mantener en reposo el tubo
digestivo, y por tanto la vesícula biliar. Se establece una vía intravenosa y se
administran sueros para rehidratar al paciente y reponer lo drenando por la sonda
nasogástrica. Si hay problema de náuseas, se administran antieméticos.
Se administran analgésicos y antiespasmódicos para disminuir el dolor del
paciente. El fármaco de elección en el hidroclorato de meperidina, ya que la
incidencia de espasmo del esfínter de Oddi es menor que con los opiáceos. Se
administra profilácticamente ampicilina, una cefalosporina o una tetraciclina para
prevenir la infección de las vías biliares o como tratamiento para una infección
ya existente. Si se produce empiema o perforación, se administran gentamicina,
tobramicina y clindamicina
El resto del tratamiento de depende del estado del paciente y de la opinión
médica. Si la situación del paciente mejora con el reposo gastrointestinal, el
tratamiento es conservador, con algunas restricciones dietéticas, por ejemplo,
evitar las especias y los alimentos ricos en grasas.
Es frecuente recomendar la eliminación d los cálculos biliares, que se puede
realizar de forma precoz o bien posponerla. Existen numerosos métodos
aceptados para eliminar los cálculos biliares y otros están en estudio.
ELIMINACIÓN NO QUIRÚRGICA DE LOS CÁLCULOS
Los métodos no quirúrgicos son el tratamiento de disolución, la
colangiopancreatografia retrograda endoscopia (CPRE) y la litotripsia
extracorpórea con ondas de coche. El tratamiento de disolución es un método
no quirúrgico para eliminar lo cálculos biliares. se realiza administrado al paciente
sales biliares, por ejemplo, ursodiol (ácido ursodeoxicolico) oral, para disolver los
cálculos.
El paciente debe reunir ciertas condiciones para que pueda recibir este
tratamiento. Los cálculos biliares han de ser de colesterol y medir menos de 15
mm de diámetro. Los de pigmentos y los de gran tamaño no se disuelven
adecuadamente con este tratamiento. La vesícula biliar debe presentar una
adecuada circulación de la bilis antes de iniciar el tratamiento con ursodiol. El
paciente tomara ursodiol durante 6 a 24 meses y se debe comprometer a
mantener el tratamiento durante ese tiempo. Pueden volver a formarse cálculos,
incluso después de un tratamiento prolongado con ursodiol está contraindicado
durante el embarazo y la lactancia.
Las colangiopancreatografia retrograda endoscopia (CPRE) es otro método no
quirúrgico para diagnosticar y tratar los cálculos biliares en el conducto biliar
común. El paciente recibe lidocaína para evitar las náuseas y se le pide que
trague el extremo de un endoscopio. El medico guía la cánula endoscópica hasta
el conducto biliar común. Se inyecta contraste y se realizan radiografías para
localizar el este. Si el cálculo se halla en el conducto biliar común, se puede
realizar una papilotomía endoscopia(PTE). Se sustituye la cánula del endoscopio
por un bisturí eléctrico. El tamaño del esfínter de Oddi se puede aumentar
cortándolo(esfinterotomia). Se introduce un centrillo a través del endoscopio para
retirar el cálculo (fig. 67-8). A continuación, se puede dejar el cálculo en el
duodeno, desde donde pasara a las heces, o bien extraerlo con el cestillo. El
cestillo. El conducto biliar presentara una nueva anchura, permitiendo el paso de
cálculos del mismo tamaño o menores en el supuesto d que vuelvan a formarse.
 FIGURA (67-8) colangiopancreatografia retro grada
endoscopia (CPRE) para la extracción de un cálculo
biliar
La litotricia extracorpórea de ondas de choque se realiza en Estados Unidos
desde 1988. Esta técnica ambulatorio no invasiva emplea ondas de choque para
romper los cálculos biliares en partículas arenosas, lo bastante pequeñas como
para atravesar el conducto biliar común hasta el intestino. Las ondas de choque
las produce un maquina denominada litotriptor (fig. 67-9). Se coloca una bolsa
de agua sobre el cuadrante superior derecho del paciente. El agua de la bolsa
amplifica las ondas de choque. Pueden administrarse analgésicos y sedantes
para relajar al paciente y reducir las molestias derivadas de las ondas. Se aplica
al abdomen un gel conductor y se coloca al paciente en decúbito prono sobre la
bolsa de agua. Se aplican varias ondas de choque hasta que los cálculos sean
los bastante pequeños como para atravesar el tubo digestivo. El paciente puede
comer, beber y continuar con su actividad normal inmediatamente después de la
intervención. Este tipo de tratamiento no elimina la causa de la colelitiasis, de
modo que los cálculos pueden recidivar.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La colecistectomía laparoscopia con láser es un método para extraer la vesícula
biliar sin realizar cirugía abdominal mayor. Este método evita la gran cicatriz, las
complicaciones
 FIGURA (67-9) Litotripsia extracorpórea de ondas de choque
Complicaciones post operaciones y el largo periodo de recuperación inevitable
con la colecistectomía abierta. No se administra nada por boca al enfermo hasta
la medianoche del día de la cirugía. Una vez que se ha anestesiado al paciente,
se establece una vía intravenosa y se colocan una sonda nasogástrica y una
sonda de Foley. Se prepara el abdomen. El cirujano realiza una punción de 10
mm por encima del ombligo. Se hincha la cavidad abdominal con dióxido de
carbono. Por este punto, se introduce una laparoscopía dotado con una cámara
de video microscópica. Se realizan otras dos punciones de 5 mm, una en la línea
axilar anterior derecha y otra en la línea medio clavicular. A continuación, se
insertan pinzas a través de estos puntos para sujetar la vesicular biliar. Se realiza
una última punción de 10 mmm a la derecha de la línea media, por donde se
introduce al láser de disección. Controlando la intervención mediante la cámara
de video, el cirujano disecciona la vesícula biliar con el láser y la extrae con la
pinza a través de la punción en la línea media. Se evacua el dióxido de carbono,
se cierran los puntos de punción y se aplican apósitos. A continuación, se retiran
la sonda nasogástrica y la sonda de Foley, pasando el paciente a la zona pos
anestesia. Cuando se despierta, recibe líquido y si los tolera se le retira la vía
intravenosa y se le ofrece una dieta normal. Se aconseja la deambulación más
precoz posible.
El paciente debe presentar constante vital estables, tolerar alimentos y caminar
sin problema antes de ser dado de alta. Los consejos que se dan con el alta
consisten en realizar una actividad moderada los siguientes 2 0 3 días y contactar
con el médico si se observan molestias o signos de infección (fiebre,
enrojecimiento, supuración).
El tratamiento de elección suele ser la colecistectomía (extirpación de la vesícula
biliar); la extirpación se puede llevar a cabo mediante colecistectomía
laparoscopía o de la forma tradicional, es decir, con una colecistectomía
abdominal.
Cuando se realiza una colecistectomía abdominal, se extirpa la vesícula y se
ligan el conducto, la vena y la arteria císticos. Se mantiene una sonda
nasogástrica profiláctica para reducir la distensión abdominal y prevenir los
vómitos, retirándosele por lo general a las 36-48 horas de la cirugía, cuando
reaparezcan los ruidos intestinales y si el paciente no presenta náuseas ni
vómitos.
Se pueden insertar un catéter de Jackson-Pratt o un catéter de Penrose. Estos
catéteres deben recoger menos de 50ml de líquidos sanguinolento por turno, El
catéter se retira cuando el drenaje es mínimo.
Si los cálculos están localizados en el conducto biliar común y existe edema, se
inserta una sonda de drenaje biliar o tubo en T para mantener abierto el conducto
y poder drenar la bilis hasta que desaparezca la inflamación. El extremo corto
del tubo se introduce en el conducto biliar común y el extremo largo se lleva a la
superficie a través de una incisión (fig. 67-10). El extremo largo se conecta a un
sistema cerrado de drenaje (bolsa de biliar) situada a menor altura que el
conducto biliar común. Al principio, el líquido es sanguinolento. La herida suele
drenar 500 ml durante las primeras 24 horas, cantidad que disminuye al ir
desapareciendo el edema del conducto biliar común. Hay que medir
exactamente la cantidad. Si el drenado es excesivo, el paciente puede necesitar
bilis. Si así sucede, la bolsa de bilis se puede mantener con hielos.

FIGURA (67-10) Tubo en T

Se camufla y se administra preferentemente a través de una sonda nasogástrica.
Si el paciente no recibe su propia bilis, se le administran sales biliares por vía
oral, por ejemplo, floran tirona o ácido deshidrocóllico. El tubo en T se pinza
durante 1 o 2 horas antes de las comidas y se descampa 1 0 2 horas después
de las mismas. Ello permite el paso de bilis desde el hígado al duodeno. La bilis
facilita la digestión. El paciente puede presentar molestias durante el
pinzamiento, como dolor abdominal, náuseas, vómitos, orina de color ámbar y
heces claras. Si aparecen molestias, se abre inmediatamente el tubo en T en la
medida en que el paciente tolera el procedimiento, se aumenta el tiempo de
pinzamiento del tubo en T. Alrededor de 7 días después de la intervención, el
médico inyecta contraste en el conducto biliar común (col angiografía) y
comprueba que no haya obstrucciones. Veinticuatro horas después de la col
angiografía, se retira el tubo en T, siempre que el edema haya desaparecido y
los conductos biliares parezcan normales. Esta estera de 24 horas permite
drenar el contraste de los conductos. Si el conducto sigue edematoso y la bilis
no drena adecuadamente, se envía a la paciente a su casa con el tubo en t; en
cuyo caso, se le dan las necesarias instrucciones para el cuidado del mismo. El
tubo se retira en la siguiente visita al cirujano.
Los pacientes con elevado riesgo de no sobrevivir a la colecistectomía pueden
requerir colecistectomía (formación de una apertura en la vesícula biliar a través
de la pared abdominal). La intervención puede hacerse con anestesia local. La
apertura facilita la eliminación de pus y a veces del cálculo; también permite
drenar la bilis.
CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON CALCULOS BILIARES
VALORACIÓN
La valoración de enfermería del paciente con colelitiasis o colecistitis debe ser
minuciosa para diferenciar las manifestaciones clínicas producidas por los
cálculos biliares de las ocasionadas por otras enfermedades con síntomas
similares por otras enfermedades con síntomas similares, como las
hepatopatías. El primer paso es obtener la historia del paciente. El personal de
enfermería debe obtener información sobre cuándo comenzaron los síntomas.
Hay que averiguar los factores precipitantes, por ejemplo, los alimentos rocos en
grasa. Se debe registrar cualquier relación entre intolerancia alimentaria, dolor y
la aparición de anorexia, náuseas, vómitos o flatulencia. La descripción exacta
de la calidad e intensidad del dolor es muy útil en la valoración del paciente con
cálculos biliares.
Se realizan una exploración física: Se toman las constantes vitales, anotando
cualquier alteración de la normalidad, como hipertermia, taquicardia o taquipnea.
El personal de enfermería anotara cualquier signo de ictericia. Deben
conservarse piel, escleróticas, mucosas, orina y heces, que se alteran cuando
existe bilirrubina. Se documenta cualquier hipersensibilidad, hinchazón o dolor,
así con la presencia de un signo de Murphy positivo y de ruidos intestinales.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Los diagnósticos de enfermería de los pacientes con colelitiasis o colecistitis son
los siguientes:
 Déficit de volumen de líquidos en relación con anorexia, náuseas, vómitos
y drenaje por sonda nasogástrica. Alteración de la integridad cutánea en
relación con la incisión quirúrgica y secreciones por tubo de drenaje. Patrón
de respiración ineficaz en relación con la dificultad respiratoria post
operatoria secundaria a la incisión y distensión abdominal.
 Mantenimiento de la salud alterado en relación con un déficit de
conocimiento sobre la colelitiasis o colecistitis, sus tratamientos y
complicaciones.
 Incumplimiento del tratamiento prescrito en relación con falta de voluntad
para modificar los hábitos alimenticios.
 Nutrición alterada, inferior a los requerimientos corporales en relación con
náuseas y vómitos secundarios a colecistitis y dieta absoluta mientras se
mantiene a la vesícula en reposo.
 Nutrición alterada, superior a los requerimientos corporales en relación con
la falta de conocimiento sobre la nutrición adecuada.
 Dolor relacionado con inflamación de la vesícula biliar, obstrucción del
drenaje biliar y espasmos de las vías.
 Trastorno del patrón de sueño relacionado con prurito y dolor.

PLANIFICACIÓN
Los objetivos ante el paciente con colelitiasis y colecistitis son los siguientes:
 Que el paciente no tenga dolor ni molestias.
  Que su equilibrio hidroelectrolítico sea correcto.
 Que no presente manifestaciones clínicas de ictericia.
 Que verbalice las medidas dietéticas correctas para evitar nuevos ataques
de colelitiasis o colecistitis.
 Que el paciente quirúrgico no presente complicaciones postoperatorias
 Que el paciente obeso reduzca peso.

EJECUCIÓN
Se administran analógicos para aliviar el dolor. Como siempre, el personal de
enfermería debe observar la aparición de efectos secundarios y reacciones
adversas derivados de la medicación. Se anotará la respuesta a la medicación
(alivio del dolor). El personal de enfermería mantendrá al paciente con nutrición
NPO. Se inserta una sonda nasogástrica y se sujeta adecuadamente para evitar
irritación o necrosis nasal. La sonda nasogástrica se conecta a succión suave y
se monitoriza la cantidad, color y consistencia del producto obtenido. Si las
náuseas persisten tras insertar la sonda nasogástrica, se pueden administrar
antieméticos.
Se establece una vía intravenosa para reponer los líquidos y electrolitos perdidos
por los vómitos y a través de la sonda nasogástrica. La vía intravenosa se utiliza
asimismo para administrar antibióticos. Se controlan las ingestas y excretas de
líquidos, registrando el color de la orina y las heces.
Otras asistencias de enfermería se basan en la respuesta del paciente a los
tratamientos. Si al paciente se le trata de forma conservadora, el personal de
enfermaría le comunicara los factores que causan la colelitiasis y los ataques de
colecistitis, así como la forma de evitarlos, sobre todo mediante la restricción
dietética de alimentos ricos en grasa, colesterol y especias. A los pacientes
obesos se les recomendara que pierdan peso. El personal de enfermería
organizará una entrevista con un bromatólogo para que aconseje al paciente
sobre la nutrición adecuada.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Los pacientes sometidos a cirugía requieren educación preoperatoria. Se les
debe enseñar formas para prevenir las complicaciones postoperatorias. El
personal de enfermería enseñara el paciente cómo emplear un espirómetro de
incentivo. También se le indicara que debe darse la vuelta, toser y realizar
inspiraciones profundas al menos cada 2 horas después de la cirugía. Las
instrucciones al paciente sobre cómo proteger al abdomen al toser y posiciones
y técnicas de ambulación que eviten la sobre carga de los músculos abdominales
ayudan a evitar molestias posoperatorias. El personal de enfermería informara
al paciente que dispone de analgésicos en caso necesario. Actualmente, se
utiliza mucho la anestesia controlada por el paciente (ACP), por lo que necesitan
instrucciones sobre cómo manejar los aparatos. El paciente debe conocer los
catéteres de drenaje que portará. También se le dará información sobre técnicas
postoperatorias, como cambios de apósito e irrigaciones de la sonda
nasogástrica. Se puede administras vitamina K preoperatoria para prevenir las
hemorragias durante la cirugía.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Los pacientes sometidos a cirugía de vesícula biliar requieres ciertos cuidados
postoperatorios de rutina, como valoración respiratoria, cardiovascular y
neurológica frecuente y control de la zona operada. Se avisará inmediatamente
al médico si se produjera cambios importantes en las constantes vitales o en el
estado neurológico del paciente o si la cantidad de líquido que sale por el drenaje
es excesiva.
El paciente vuelve de la cirugía con una sonda nasogástrica como medio
profiláctico para disminuir la dimensión abdominal y prevenir los vómitos. El
personal de enfermería es el responsable de verificar la situación de la sonda
nasogástrica, mantener abierta, controlar las salidas y prevenir complicaciones
derivadas del sondaje. En la incisión, habrá un catéter de Jackson-Pratt o de
Penrose. Se coloca el paciente en posición de fowler baja, lo cual facilita el
drenaje de bilis, evita el acumulo de líquido presión baja el diafragma. El personal
de enfermería controlara la cantidad y el color del líquido que drena por los
catéteres al principio debe salir menos de 50ml de líquido sanguinolento por
turno. se informará al cirujano si el líquido es excesivo contiene bilis pues
claramente rojo.
Si se ha colocado un tubo en T, su bolsa de drenaje se situará a nivel del
conducto biliar común para evitar el reflujo de bilis. Hay que tener un cuidado
especial de no doblar o estirar el tubo. Se colocará un rollo de gasa bajo el mismo
fijándolo al abdomen del paciente. el personal de infería es el responsable de
controlar la cantidad y las características del líquido drenado por el tubo T y de
comunicar inmediatamente cualquier alteración al cirujano. El líquido drenado
puede ser ligeramente sanguinolento durante las primeras horas. Volviéndose
verde más adelante el tubo en T recogerá hasta 500ml durante las primeras 24
horas. La cantidad debe disminuir al desaparecer el edema y comenzar el flujo
de la bilis por el conducto biliar común. Si el drenaje de bilis es excesivo, puede
ser necesario que el personal de enfermería reponga la bilis oralmente o a través
de una sonda nasogástrica con lo que se facilita la digestión del paciente a bilis
se debe camuflar con zumos, por ejemplo, de tomate o uva. Si el paciente no
recibe bilis, se administra sales biliares por vía oral, como floran tirona o ácido
deshidrocólico.
Puede haber drenaje de la zona operada incluso con un tubo en T colocado. El
personal de enfermería debe controlar el drenaje en este punto. Ya que la salida
de bilis puede resultar muy irritante para la piel. Los apósitos deben cambiar
siempre que se observe drenaje; las cintas de Montgomery facilitan esta tarea
cada vez que se cambie al apósito, ay que lavar bien la piel. Se aplica un agente
anti microbiano, por ejemplo, la povidona yodada (Betadine), alrededor del unto
de inserción para evitar su infrecuencia. Puedes colocarse berreras cutáneas,
como la karaya, sobre la piel para protegerla de la digestión por la bilis. La sonda
nasogástrica retira cuando reaparecen los ruidos intestinales y el paciente no
presenta nauseas. Esto suele producirse 36 a 48 horas después dela operación.
El paciente comienza a beber líquidos pobres en grasas y continua con una dieta
blanda. El personal de enfermería observar el color de las deposiciones del
paciente. Las heces claras y la esteatorrea deben hacer sospechar falta de bilis
en el intestino, que puede deberse a obstrucción estos hallazgos se pondrán
reconocimiento de cirujano.

CAMBIO DE APOSITO EN EL PACIENTE CON UN TUBO EN T

 Evitar que el tubo se doble; pegar con esparadrapo un rollo de gasa al

abdomen en el punto de inserción del tubo en T; colocar el tubo en T sobre
el rollo de gasa y fijarlo con esparadrapo.
 Mantener la bolsa de drenaje de bilis más baja que el punto de inserción
para evitar el flujo inverso de la bilis.
 Vaciar cuidadosamente el recipiente colector, sin contaminar las aberturas.
 Anotar la cantidad y el color del líquido drenado.
 Lavarse bien las manos.
 Retirará el apósito viejo, sujetando la piel al tirar el esparadrapo.
 Inspeccionar el apósito viejo por si se aprecian signos de infección: calcular
la cantidad de líquido drenado en el apósito
 Inspeccionar el punto de inserción, por si muestra tumefacción, inflamación,
eritema, calor, drenaje de líquido, de hiscencia o evisceración.
 Ponerse unos guantes estériles.
 Limpiar la zona alrededor del punto de inserción con 4 x 4 estériles
humedecidos con suero fisiológico; comenzar en el punto de inserción y
avanzar en círculos concéntrico
 Aplicar un antimicrobiano, por ejemplo, Betadine, alrededor del punto de
inserción.
 Aplicar un protector, por ejemplo, karaya, sobre la piel para protegerla de la
irritación por la bilis.
 Hacer un corte en la gasa de 4 x 4 y colocarle alrededor del tubo en T.
 Aplicar otros 4 x 4 sobre el tubo en T, teniendo cuidado de no ocluir el tubo.
 Sujetar el apósito con cinta hipo alérgica o tiras de Montgomery.
 Hacer constar todos los hallazgos en las notas de enfermería.

El personal de enfermería es el responsable de cuidar el tubo en T (recuadro).

Los cambios de apósito proseguirán hasta que se retire el mismo. El personal de
enfermería pinzará el tuno en T1 o 2 horas antes delas comidas y lo abrirá 1 o 2
horas después de la misma. Ay que controlar la porción de complicaciones al
pinzar el tubo T; si surge algún se avisar inmediatamente al médico.
El catéter de Jackson-Pratt o de Penrose se retira cuando el drenaje es mínimo.
El tubo T se retira si ha desaparecido el edema y se ha iniciado el flujo biliar. A
los pacientes enviados a casa con un tubo en T, se les encelara como cuidarlo,
Hay que tener especial cuidado de que le tubo no se salga. La zona que rodea
el tubo se limpiara siempre que sea necesario. El personal de enfermería puede
organizar visitas de seguimiento por el personal de enfermería comunitaria, que
debe ser capaz de controlar el drenaje del tubo y de responder a cualquier
pregunta que le puede hacer el paciente. El paciente volverá a la consulta del
cirujano para que le retiren el tubo.
Los pacientes sometidos a colecistectomía suelen ser dados de alta en 5 a 7
días. El personal de enfermería dará al paciente las instrucciones de alta, que
incluyen cuidados de la línea de sutura y de los tubos de drenaje que aún se
mantengan a actividad del paciente dependerá de su estado; puede retomar sus
actividades normales, pero no debe levantar objetos pesados al menos durante
6 semanas.
No existen restricciones dietéticas después del alta, pero la mayoría del paciente
mantendrán una dieta pobre en grasa durante alrededor de 6 meses. El paciente
debe saber que sigue produciendo bilis pero que ésta ya no se almacena, porque
se a extirpado la vesícula biliar. Dado que la bilis se sigue produciendo, el
paciente puede presentar de nuevo síntomas de enfermedad de las vías biliares,
por lo que se le aconsejara que solicite asistencia media se reaparecieran los
síntomas.

EVALUACION
Conforme el paciente se recupera de un episodio de dolor agudo el personal de
enfermería evaluara su respuesta a la ingesta de alimentos. El paciente no debe
tener dolor después de comer, el personal de enfermería monitorizara la
selección de alimentos que hace el paciente y observara si cumple la dieta
prescrita. Ante un paciente tratara quirúrgicamente, se evaluara la cicatrización
de la herida, los signos de complicaciones respiratorias y la capacidad para
recuperar el nivel de actividad preoperatorio:

DOCUMENTACION
Es imprescindible documentar con presión el relato de paciente cobre su en
enfermedad y síntoma actuales para evitar confundir la colecistitis y la colelitiasis
con otras enfermedades gastrointestinales. El personal de enfermería
documentara así misma las entradas y salidas de líquidos y la respuesta al
tratamiento. Esta documentación facilitara el adecuado cuidado de cada
paciente.

ASISTENCIA CONTINUADA
Los pacientes con tratamientos conservadores deben restringir los alimentos
grasos. Han de evitar alimentos fritos, cremas. Leche entera, mantequilla,
margarina, mantequilla de cacahuetes, frutos secos, chocolates, pasteles y
salsas. Los pacientes con tratamiento quirúrgico presentaran a veces nuevos
calculo en otras partes del sistema biliar, conducto biliar común. Los enfermos
deben conocer esta posibilidad y de saber que deben solicitar asistencia médica
si reaparecen los síntomas.

PANCREATITIS
DEFINICION:
La pancreatitis es una inflamación aguda o crónica del páncreas.
ETIMOLOGÍA / EPIDEMIOLOGÍA:
Se desconoce la etiología exacta de la pancreatitis. Sin embargo, se cree que
son muchos los factores que predisponen a la misma. El alcoholismo y las
enfermedades de las vías biliares son los dos factores que más frecuentemente
se asocian con pancreatitis. Los pacientes cuyo factor precipitante son las
enfermedades biliares suelen ser mujeres, mientras que aquellos cuyo factor
precipitante es el alcoholismo son por lo general varones.
FISIOPATOLOGÍA:
Proceso fisiológico de la pancreatitis es el mismo, sea cual sea el factor
predisponente. Se produce una estimulación del páncreas que provoca la
secreción de enzimas digestivas. Las enzimas no pueden seguir su camino
normal a causa del bloqueo de los conductos por los edemas o cálculos. Las
enzimas pancreáticas se acumulan y aumentan la presión en el conducto, que
se rompe, liberando las enzimas. Estas comienzan a digerir el páncreas
mediante un mecanismo que se desconoce. En la pancreatitis crónica son
precipitados proteicos los que taponan el conducto pancreático. El conducto se
dilata provocando atrofia del tejido acinar, que es sustituido por tejido fibrótico.
Se produce necrosis del páncreas. En ocasiones aparece un seudoquiste como
complicación de la pancreatitis. Después de la autodigestión el páncreas y a
veces los órganos circundantes forman tabiques alrededor del líquido quístico y
de los residuos necróticos. El quiste también contiene enzimas pancreáticas.
Estos seudoquistes se pueden convertir en abscesos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y dependen de la gravedad del
ataque. Algunos pacientes están casi asintomáticos, mientras que otros
presentan una gran afectación. Suelen utilizarse los indicadores pronósticos de
Ranson para distinguir las pancreatitis severas. Estos indicadores y su relación
con la morbilidad y mortalidad se recogen en el recuadro derecho de la página
1807. El dolor abdominal es la principal manifestación de la pancreatitis aguda.
El problema se plantea al intentar distinguir el dolor abdominal que ocasiona la
pancreatitis del que se experimenta a causa de otras enfermedades
gastrointestinales. La pancreatitis produce un dolor continuo en el epigastrio o
cuadrante superior izquierdo. Este dolor se debe a la distensión de la cápsula
pancreática, a obstrucción o a la irritación química producida por las enzimas. Si
el dolor se mantiene, se hace más difuso e irradia a la espalda y costados. El
dolor de espalda se debe a la irritación retroperitoneal, pudiendo prolongarse
durante varios días; este tipo de dolor disminuye al flexionar el tronco, por lo que
los pacientes tienden a adoptar la posición fetal. La ingestión de alimento
exacerba el dolor.
El 70 – 90 % de los pacientes con pancreatitis presentan vómitos. Los vómitos
alivian inicialmente el dolor, peto terminan por aumentarlo si continúan. El
abdomen es doloroso a la palpación, pero apenas existe rigidez abdominal o
defensa. En los espacios retroperitoneal y peritoneal, puede acumularse una
gran cantidad de sangre y plasma (tercio espacio), lo que a veces produce
hipovolemia y shock.
Pueden aparecer otros síntomas, como febrícula, taquicardia, malestar general
y agitación, aunque no son específicos de la pancreatitis. Los análisis muestras
un incremento de la amilasa sérica y urinaria.

La amilasa sérica aumenta en poicas horas y comienza a disminuir despues de

2 dias. La amilasa se excreta en la orina por los riñones. Los pacientes que no
solicitan atención médica hasta 2 o 3 dias despues pueden tener una amilisa
sérica normla o la amilasa urinaria elevada. Tambien aumentan la lipasa sérica,
el hematócrito y los leucocitos, y disminuyen el calcio y la albúmina séricos. Si la
pancreatitis afecta los islotes de langerhans, el paciente puede desarrollar
hiperglucemia. La TC abdominal y la ecografía muestran un páncreas
aumentado de tamaño.

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PANCREATITIS

 Alcoholismos
 Enfermedades de las vías biliares
 Traumatismos
1. Posquirúrgicos
2. Traumatismo abdominales
 Carcinoma pancreático
 Fármacos
1. Inmunosupresores: corticoides
2. Diuréticos: tiacidas, furosemida
3. Opiáceos
 4. Anticonceptivos orales
 Infecciones
1. Parotiditis
2. Coxsackivirus B
3. mycoplasma
 Alteraciones metabólicos
1. Embarazo
2. Hiperlipidemia
3. Hiperparatiroidismo (hipercalcemia)
 Ulceras duodenales
 Enfermedades vasculares
1. Lupus eritematosos
 Herencia
 Causas idiopáticas

El paciente con pancreatitis crónica presenta los sintomas antes descritos, así
como esteatorrea derivada de la menor producción de lipasa por parte del
páncreas lesionado. Las grasas no se absorben adecuadamente en el tubo
digestivo y se expulsan con las heces.

Los pacientes con seudoquistes pequeños pueden estar asintomáticos. Los que
presentan quistes mayores presentan hipertermia, molestias abdominales y
dolorimientos abdominal. La masa es palapable en aproximadamente la mitad
de los casos. El doagnostico se establece mediante TC o ecografía.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los pacientes con pancreatitis se centra en evitar la causa

precipitanre (si elo es posible), aliviar los sintomas y prevenir a tratar las
complicaciones. Puede estar indicada la colecistectomia si el factor precipitantes
es una enfermedad de las vías biliares; de lo contrario, el tratamiento es médico.
Al paciente se le debe aliviar el dolor, lo que se suele conseguir con la
administración de 50 – 100 mg de meperidina cada 4 -6 horas. La morfina puede
producir espasmo del esfínter de Oddi y debe evitarse.
El shock es la principal causa de muerte entre los pacientes con pancreatitis, por
lo que deben tomarse medidas para evitar esta complicación. Los pacientes
inestables pueden requerir que se inserte una toma de presión venosa central
para valorar mejor su situación hemodinámica. Todos los pacientes deben tener
una vía intravenosa períferica. Se administran coloides o sangre fresca para
reponer los líquidos perdidos en las cavidades peritoneal o retroperitoneal. Se
administra bicarbonato sódico si el paciente está en acidosis metabólica. Los que
presentan hiperglucemia por lesión de las células de los islotes deben recibir
insulina. Es posible insertar una sonda de Foley para valorar mejor la diuresis y
conocer las necesidades de líquidos.

Hay que tomar medidas para disminuir la actividad del páncreas, su primiendo
así su secreción. No se administra nada al paciente por via oral. Se puede
insertar uan sonda nasogástrica para trartar o prevenirlas náuseas y los vómitos
y para reducir la distensión abdominal. Los anticolinérgicos parenterales, como
atropina o propantelina, ayudan a reducir la actividad pancreática. Los pacientes
mantenidos en dieta absoluta durante un período prolongado requiere
hiperalimentación.

INDICADORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS

Signos detectados al ingreso

Edad >55 años

Leucocitos >16.000 / mm3

Glucemia >200 mg / dl.

Lactato deshidrogenasa sérica (LDH) > 350 UI/I.

SGOT >250 UI /I.

Signos que aparecen en las primeras 48 horas

Descenso del hematocrito > 100%

Aumento de BUN > 5 mg /dl

Calcio sérico < 8 mg /dl

Déficit de bases >4 mEq / I.

PO2 arterial < 60 mm Hg.

Líquido secuestrado calculado > 6 l.

Relación entre los indicadores y la morbilidad / mortalidad

Mortalidad 0,9 % cuando existen cero a dos indicadores.

Mortalidad 15% cuando existen tres o cuatro indicadores.

Mortalidad 40 % cuando existen cinco o seis indicadores.

Mortalidad 100 % cuando existen siete o más indicadores.